3
เอกสารการดแลรกษาผปวยโรคไตเรอรง สาหรบโรงพยาบาลชมชน
จดทาโดย อายรแพทยโรคไต เขตบรการสขภาพท 4 และ Regional RRT Technology and Training Center ศนยการแพทยสมเดจพระเทพรตนราชสดาฯสยามบรมราชกมาร
4
คานา เอกสารการดแลรกษาผ ปวยโรคไตเรอรงสาหรบโรงพยาบาลชมชน จดทาขนโดยอายรแพทยโรคไตในเขตบรการสขภาพท 4 เพอใหบคลากรทางการแพทยในโรงพยาบาลชมชนมเอกสารประกอบการดแลผ ปวยโรคไตเรอรงทงาย เหมาะสมกบบรบทของโรงพยาบาลชมชน เปนเครองมอทสรางความเขาใจในการดแลผ ปวยรวมกนระหวางโรงพยาบาลในระดบตตยภม ระดบทตยภม และระดบปฐมภม โดยไมไดเปนเอกสารทเอาไปอางองในทางราชการ และไมควรถอเอาเปนขอบงคบในกรณทไมสามารถปฏบตตามเอกสารนได เนองจากสถานพยาบาลแตละแหงอาจมขอจากดทแตกตางกน หรอมเหตอนๆ ทไมสามารถปฏบตได โดยการดแลรกษานนเพอใหเกดประโยชนแกผ ปวยเปนสาคญ
นายแพทยจรายทธ จนทรมา รองศาสตราจารยแพทยหญงสรภา ชางศรกลชย บรรณาธการเอกสาร
5
สารบญ หนา 1.บทสรปการดแลรกษาผ ปวยโรคไตเรอรง ในระดบรพ.ชมชน 6 2. หวขอการดแลผ ปวยโรคไตเรอรง หวขอท 1 การคดกรองความผดปกตทางไตในผ ปวยเบาหวานและความดนโลหตสง 9
หวขอท 2 การใชยาในการยบยงระบบ Renin Angiotensin Aldosterone System (RAAS) 12 เพอชะลอการเสอมของไต หวขอท 3 หลกการวนจฉยแยกโรคไตวายเฉยบพลนออกจาก โรคไตเรอรง 15 หวขอท 4 เปาหมายการรกษาเพอชะลอการเสอมของโรคไตในผ ปวยเบาหวานและ 17 ความดนโลหตสง หวขอท 5 การใหความรเรองอาหารเพอชะลอไตเสอมและปองกนภาวะทพโภชนาการ 19 ในผ ปวยโรคไตเรอรง หวขอท 6 การสอนผ ปวยโรคไตเรอรงเพอชะลอไตเสอม 21 หวขอท 7 การใหคาแนะนาเรองการบาบดทดแทนไตและขอบงชทควรเรมการบาบดทดแทนไต 28 หวขอท 8 การสงผ ปวยตอจากโรงพยาบาลชมชนไปพบอายรแพทยโรคไตและการรบผ ปวย 29 โรคไตเรอรงกลบมาดแลตอในโรงพยาบาลชมชน 3. เอกสารอางอง 32 4. รายนามคณะผจดทา 33
6
บทสรปการดแลรกษาผปวยโรคไตเรอรงในระดบโรงพยาบาลชมชน
หวขอท 1 การคดกรองความผดปกตทางไตในผปวยเบาหวานและความดนโลหตสง
1. นยามของโรคไตเรอรง ผ ปวยโรคไตเรอรงหมายถงผ ปวยทมลกษณะอยางใดอยางหนงดงตอไปน
1. ผ ปวยทมภาวะไตทผดปกตนานตดตอกนเกน 3 เดอน โดยอาจจะมอตรากรองของไตผดปกตหรอไมกได 2. ผ ปวยทมอตรากรองของไต<60 มล./นาท/1.73 ตรม.ตดตอกนเกน 3 เดอน
2. การแบงระยะของโรคไตเรอรง โรคไตเรอรงแบงไดเปน 5 ระยะโดยแบงตามอตราการกรองของไตเปนระยะท 1-5 ดงน ระยะของ GFR GFR (ml/min/1.73 m2) คานยาม(Terms)
G1 > 90 ปกต หรอ สง
G2 60-89 ลดลงเลกนอย
G3a 45-59 ลดลงเลกนอยถงปานกลาง
G3b 30-44 ลดลงปานกลางถงมาก
G4 15-29 ลดลงมาก
G5 < 15 ไตวายระยะสดทาย
หมายเหต ถาไมมหลกฐานของภาวะไตผดปกต ระยะG1 และ G2 จะไมเขาเกณฑการวนจฉยโรคไตเรอรง 3. การประเมนคาอตราการกรองไต
ผ ทมความเสยงสงตอการเปนโรคไตเรอรงควรไดรบการประเมนคาอตราการกรองไตอยางนอยปละ 1 ครงดวยการตรวจคาซรมครอะตนนและคานวณคาอตราการกรองไตดวยสตร CKD-EPI
หวขอท 2 การใชยาในการยบยงระบบ Renin Angiotensin Aldosterone System (RAAS) เพอชะลอการเสอมของไต
ผ ปวยโรคไตเรอรง โดยเฉพาะหากมความดนโลหตสงรวมดวย ควรใชยา Angiotensin Converting
Enzyme Inhibitor (ACEI) หรอ Angiotensin II Receptor Blockade (ARB) เปนอนดบแรกหากไมมขอ
หาม เพอหวงผลลดความดนโลหตและเพอชะลอการเสอมของไตทงนควรตดตามดวยการวดความดนโลหต
7
ตรวจอตรากรองไตและระดบโปตสเซยมในเลอด เพอเฝาระวงภาวะแทรกซอนของ ACEI หรอ ARB ใน
ผ ปวยไตเรอรง
หวขอท 3 หลกการวนจฉยแยกโรคไตวายเฉยบพลนออกจาก โรคไตเรอรง
มความจาเปนทตองวนจฉยแยกโรคไตวายเฉยบพลนออกจากโรคไตวายเรอรง เนองจากทงสอง
โรคมการพยากรณโรคและความรบดวนในการรกษาแตกตางกน โดยเปาหมายในการรกษาโรคไตวาย
เฉยบพลนคอการทางานของไตกลบมาเปนปกต ในขณะทการรกษาโรคไตเรอรงมเปาหมายคอเพอชะลอ
การเสอมของไต
หวขอท 4 เปาหมายการรกษาเพอชะลอการเสอมของโรคไตในผปวยเบาหวานและ ความดนโลหตสง
1. เปาหมายของระดบนาตาลในผ ปวยเบาหวานเพอชะลอการเสอมของโรคไตคอ HbA1c ประมาณ 7.0% แตควรระวงในผ ปวยกลมทมความเสยงตอภาวะนาตาลในเลอดตา
2. เปาหมายของระดบความดนโลหตในผ ปวยโรคไตเรอรงทมความดนโลหตสงคอ Systolic Blood
Pressure(SBP )≤130มม.ปรอท และ Diastolic Blood Pressure (DBP) ≤80 มม.ปรอท
หวขอท 5 การใหความรเรองอาหารเพอชะลอไตเสอมและปองกนภาวะทพโภชนาการในผปวยโรคไตเรอรง
ผ ปวยโรคไตเรอรงควรไดรบพลงงาน โปรตนและเกลอแรจากอาหารในปรมาณทเหมาะสมตาม
ระยะของโรคไตเรอรง เพอชวยชะลอการเสอมของไตและปองกนการเกดภาวะทพโภชนาการ
หวขอท 6 การสอนผปวยโรคไตเรอรงเพอชะลอไตเสอม
ผ ปวยโรคไตเรอรงควรไดรบการสอนเกยวกบโรคไตเรอรง และการปฏบตตวเพอชะลอการเสอมของ
ไต ในเรองตอไปนคอ ความเสยงของการเกดโรคไตเรอรง อาการและระยะของโรคไตเรอรง การควบคม
ความดนโลหตสง การควบคมอาหาร และหลกเลยงยาหรอสารทมผลทาใหไตเสอมลง โดยเฉพาะยากลม
NSAIDs
หวขอท 7 การใหคาแนะนาเรองการบาบดทดแทนไตและขอบงชทควรเรมทาการบาบดทดแทนไต
ผ ปวยโรคไตเรอรงระยะท 4 (อตรากรองไต 15-30 มล./นาท/1.73ตรม.) ควรไดรบทราบขอมลทางเลอกในการบาบดทดแทนไตแบบตางๆและการเตรยมตวในเรองการบาบดทดแทนไต
8
หวขอท 8 การสงผปวยตอจากโรงพยาบาลชมชนไปพบอายรแพทยโรคไตและการรบผปวยโรคไตเรอรงกลบมาดแลตอในโรงพยาบาลชมชน
ผ ปวยโรคไตเรอรงจากโรงพยาบาลชมชนควรสงไปพบอายรแพทยโรคไตเมอมขอบงช พรอมกบขอมลและแบบฟอรมขอรบคาปรกษา ผ ปวยโรคไตเรอรงบางรายสามารถดแลและรกษาตอทโรงพยาบาลชมชนไดเองภายใตคาแนะนาของอายรแพทยโรคไต
9
หวขอท 1 การคดกรองความผดปกตทางไตในผปวยเบาหวานและความดนโลหตสง
1. นยามของโรคไตเรอรง
ผปวยโรคไตเรอรงหมายถงผปวยทมลกษณะอยางใดอยางหนงดงตอไปน
1. ผปวยทมภาวะไตผดปกตนานตดตอกนเกน 3 เดอน โดยอาจจะมอตรากรองของไตผดปกตหรอไมกได 2. ผปวยทมอตรากรองของไต<60 มล./นาท/1.73 ตรม.ตดตอกนเกน 3 เดอน
คาอธบาย ผ ปวยโรคไตเรอรง (Chronic Kidney Disease: CKD) หมายถงผ ปวยทมลกษณะความผดปกตของไตอยางใดอยางหนงในสองขอตอไปน 1. ผ ปวยทมภาวะไตผดปกตนานตดตอกนเกน 3 เดอนทงนผ ปวยอาจจะมอตรากรองของไต (estimated Glomerular Filtration Rate, eGFR) ผดปกตหรอไมกไดโดยทภาวะไตผดปกตหมายถงมลกษณะตามขอใดขอหนงดงน 1.1ตรวจพบความผดปกตจากการตรวจปสสาวะอยางนอย 2 ครงในระยะเวลา 3 เดอน ดงตอไปน - ผ ปวยเบาหวานทตรวจพบ microalbuminuria หรอ - ผ ปวยทไมไดเปนเบาหวานทตรวจพบ proteinuria มากกวา 500 มก./วนหรอตรวจพบ urine protein creatinine ratio (UPCR) >500 mg/g หรอ protein dipstick ≥ 1+ หรอ - ตรวจพบเมดเลอดแดงในปสสาวะ (hematuria) 1.2 ตรวจพบความผดปกตทางรงสวทยาเชน อลตราซาวดพบถงนาในไต, นว, ไตพการหรอไตขางเดยว 1.3 ตรวจพบความผดปกตทางโครงสรางหรอพยาธสภาพจากผลการตรวจชนเนอไต 2. ผ ปวยทมอตรากรองของไต<60 มล./นาท/1.73 ตรม.ตดตอกนเกน 3 เดอนโดยทอาจจะตรวจพบหรอไมพบวามรองรอยความผดปกตของไตกได 2. การแบงระยะของโรคไตเรอรง
โรคไตเรอรงแบงไดเปน 5 ระยะโดยแบงตามอตราการกรองของไตเปนระยะท 1-5
คาอธบาย โรคไตเรอรงแบงไดเปน 5 ระยะตามอตราการกรองของไตเปนระยะท 1-5 ดงตารางท 1
10
ตารางท 1 การแบงระยะของโรคไตเรอรง ระยะของ GFR GFR (ml/min/1.73 m2) คานยาม(Terms)
G1 > 90 ปกต หรอ สง
G2 60-89 ลดลงเลกนอย
G3a 45-59 ลดลงเลกนอยถงปานกลาง
G3b 30-44 ลดลงปานกลางถงมาก
G4 15-29 ลดลงมาก
G5 < 15 ไตวายระยะสดทาย
หมายเหต ถาไมมหลกฐานของภาวะไตผดปกต ระยะG1 และ G2 จะไมเขาเกณฑการวนจฉยโรคไตเรอรง
3. การประเมนคาอตราการกรองไต ผทมความเสยงสงตอการเปนโรคไตเรอรงควรไดรบการประเมนคาอตราการกรองไต
อยางนอยปละ 1 ครงดวยการตรวจคาซรมครอะตนนและคานวณคาอตราการกรองไตดวยสตร CKD-EPI คาอธบาย 3.1 ผ ทมความเสยงสงตอการเปนโรคไตเรอรง (ตารางท 2) ควรไดรบการประเมนคาอตราการกรองไตอยางนอยปละ 1 ครงดวยการตรวจคาซรมครอะตนน (serum creatinine, S.Cr) ตารางท 2 โรคหรอภาวะทมความเสยงสงตอการเปนโรคไตเรอรง
1.โรคเบาหวาน 2. โรคความดนโลหตสง 3.มประวตโรคไตเรอรงในครอบครว 4.อายมากกวา 60 ปขนไป 5.โรคแพภมตนเองทอาจกอใหเกดไตผดปกตไดแก vasculitis, SLE 6.โรคหลอดเลอดหวใจโรคหวใจลมเหลวโรคอมพฤกษหรอเสนเลอดหวใจตบ 7.โรคตดเชอระบบทางเดนปสสาวะสวนบนซาหลายครง (> 3 ครง/ป) 8.ตรวจพบนวในระบบทางเดนปสสาวะ 9.มไตพการตงแตกาเนดหรอมไตขางเดยวหรอมประวตโรคไตในอดต 10.ผ ทไดรบยาแกปวดกลม NSAIDS หรอสารททาลายไตเปนประจา (nephrotoxic agents) 11.มโรคเกาทหรอมระดบยรคในเลอดสง
11
3.2 ควรใชคาระดบซรมครอะตนนทวดดวยวธ enzymatic method เพอเพมความแมนยาในการประเมนคาอตราการกรองไตในกรณทโรงพยาบาลไมสามารถตรวจดวยวธดงกลาวไดสามารถใชคาระดบซรมครอะตนนทวดดวยวธ modified kinetic Jaffe reaction ได 3.3 การรายงานผลคาระดบซรมครอะตนนควรรายงานผลเปนคาทศนยม 2 ตาแหนง เชน คาซรมครอะตนนเทากบ 1.01 mg/dl 3.4 คานวณคาอตราการกรองไตดวยสตร CKD-EPI (Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration) (ตารางท 3) ตารางท 3 การคานวณคาอตราการกรองไตดวยสตร CKD-EPI*,
*สตรคานวณทใชประเมนอตราการกรองไตควรใช CKD-EPI โดยไมคานงถงวธตรวจวด ในผ ปวยทอายนอยกวา 18 ป
ควรใชสตรการคานวณ eGFR สาหรบผ ปวยเดก
อนง ในการวนจฉยภาวะไตเรอรงจากเบาหวาน (diabetic nephropathy) มขอพจารณาคอผ ปวย
โรคเบาหวานทมระดบอตราการกรองไตทตาลงมกจะม albuminuria และมกจะพบวาม diabetic
retinopathy (DR) รวมดวย หากม albuminuria แตไมม DR ควรทาการหาสาเหตอนททาใหม
albuminuria หรอมภาวะอตราการกรองไตทลดลง
เพศ Serum Creatinine (mg/dL) Equation
หญง ≤0.7 GFR = 144 × (Scr/0.7)-0.329 × (0.993)Age
>0.7 GFR = 144 × (Scr/0.7)-1.209 × (0.993)Age
ชาย ≤0.9 GFR = 141 × (Scr/0.9)-0.411 × (0.993)Age
>0.9 GFR = 141 × (Scr/0.9)-1.209 × (0.993)Age
12
หวขอท 2 การใชยาในการยบยงระบบ Renin Angiotensin Aldosterone System (RAAS )เพอชะลอการเสอมของไต
ผปวยโรคไตเรอรง โดยเฉพาะหากมความดนโลหตสงรวมดวย ควรใชยา Angiotensin Converting Enzyme Inhibitor (ACEI) หรอ Angiotensin II Receptor Blockade(ARB)เปนอนดบแรกหากไมมขอหาม เพอหวงผลลดความดนโลหตและเพอชะลอการเสอมของไต ทงนควรตดตามตรวจวดความดนโลหต, อตรากรองไต และระดบโปตสเซยมในเลอด เพอเฝาระวงภาวะแทรกซอนของยา ACE Iหรอ ARB ในผปวยไตเรอรง
คาอธบาย การใชยายบยงระบบ RAAS ทใชโดยทวไป มยาอย 2 กลม คอ Angiotensin Converting
Enzyme Inhibitor(ACEI) ตวอยางเชน enalapril และ Angiotensin II Receptor Blockade (ARB) ตวอยางเชน losartan เพอปองกนการเสอมของไต ซงยาในกลมนมผลด 2 ดาน คอ
1. ผลตอการไหลเวยนของเลอด (hemodynamic effect) โดยทาใหลดความดนโลหต ลดระดบ glomerular capillary pressure รวมทงลด proteinuria ซง hemodynamic effect นนบเปนสงสาคญทสดในการชะลอการเสอมของไต
2. ผลอน (non-hemodynamic effect) พบวาการยบยง RAAS จะสงผลใหยบยงการสราง extracellular matrix, macrophage monocyte infiltration, การสราง cytokine และ growth factor ซงทาใหชวยยบยงการเกดพงผด (fibrosis ) ของไต มการศกษามากมายซงแสดงวา ACEI หรอ ARB ไดผลดในการชะลอการเสอมของไตในผ ปวยโรคไตเรอรงชนดตางๆทงทเปนโรคไตเรอรงจากเบาหวานและทไมใชจากเบาหวาน
แนวทางการใชยากลม ACEI และ ARB มขอแนะนา ดงน 1.ควรตดตามระดบความดนโลหตอตรากรองไตและระดบโปตสเซยมในเลอด เพอเฝาระวงผลภาวะแทรกซอนของ ACEI หรอ ARB ในผ ปวยไตเรอรง (ตารางท 4)
13
ตารางท 4 แนวทางการตดตามตรวจวดความดนโลหตอตรากรองไตและระดบโปตสเซยมในเลอด เพอเฝาระวงผลภาวะแทรกซอนของ ACEIหรอARB ในผปวยไตเรอรง*
คาทวดได คาความดนซสโตลค (มม.ปรอท) > 120 110 – 119 < 110 GFR (mL/min/1.73m2) > 60 30 - 59 < 30 GFR ทลดลงในชวงแรก (%) < 15 15 - 30 > 30 ระดบโปแตสเซยมในเลอด (mmol/L) < 4.5 4.6 - 5.0 > 5 ชวงเวลาทแนะนาในการตดตาม หลงจากเรมใชยาหรอเพมขนาดยา 4-12 สปดาห 2-4 สปดาห < 2 สปดาห หลงจาก BP ถงเปาหมายและขนาดยาคงท 6-12 เดอน 3-6 เดอน 1-3 เดอน *ขอควรระวง
1. หากมภาวะสญเสยนาจากรางกายเชน อจจาระรวง ควรหยดการให ACEI, ARB ชวคราว 2. ระมดระวงในการใชยากลมนในผ ปวยอายมากกวา 70 ป
2. การเปลยนแปลงในการดแลรกษา โดยพจารณาจากการลดลงของอตรากรองไตในชวงแรกๆของการใช
ยา ACEI และ ARB (ตารางท 5)
14
ตารางท 5 แนวทางการดแลผปวยโรคไตเรอรง โดยพจารณาจากการลดลงของอตรากรองไตในชวงแรกๆของการใชยา ACEI และARB**
**ในทางปฏบต เพอลดจานวนครงทผ ปวยมาโรงพยาบาล สามารถปรบยา ACEI, ARB กอนนด 1 สปดาห
กอนมาพบแพทย แลวตรวจซรมครเอตนนและโปตสเซยมในวนนด
GFR ทลดลง 0-15% 15-30% 30-50% >50% การปรบขนาดยา ACE-I และ ARB
ไมปรบ ไมปรบ ลดยา หยดยา
ระยะเวลาทพจารณา ปรบขนาดยา
ตามผลของอตรากรองไต
1 ครงหลงจากใชยาแลว 10-14 วน ถาระดบอตรากรองไตทวดซายงคงอยในพสย 15-30% ตาลงจากคาพนฐานใหตรวจตดตามอตรากรองไตเปนระยะ
ทกระยะ 5-7 วน จนกระทงอตรากรองไตอยในพสยไมเกน 30% ทลดลงจากคาพนฐาน
ทกระยะ 5-7 วนจนกระทงอตรากรองไตอยในพสยไมเกน 15% ทลดลงจากคาพนฐาน
ใหประเมนหาสาเหตของอตรากรองไตทลดลง (รวมทงพจารณาวามโรคหลอดเลอดไตหรอไมดวย)
ไมจาเปน ไมจาเปน จาเปน จาเปน
15
หวขอท 3 หลกการวนจฉยแยกโรคไตวายเฉยบพลน (Acute Kidney Injury: AKI ) ออกจาก โรคไตเรอรง (Chronic Kidney Disease: CKD)
มความจาเปนทตองวนจฉยแยกโรคไตวายเฉยบพลนออกจากโรคไตเรอรง เนองจากทงสองโรคมพยากรณโรคและความเรงรบในการรกษาทแตกตางกน โดยทเปาหมายการรกษาโรคไตวายเฉยบพลนคอทาใหการทางานของไตกลบมาเปนปกต ในขณะทการรกษาโรคไตเรอรงมเปาหมายคอชะลอการเสอมของไต
คาอธบาย ขนตอนการวนจฉยแยก โรคไตวายเฉยบพลนออกจาก โรคไตเรอรงมดงน
1. สบคนหาขอมลจากเวชระเบยนของผ ปวย โดยเฉพาะระดบซรมครเอตนนกอนหนาน
2. หากไมมหรอไมสามารถหาขอมลจากเวชระเบยนได ใหใชประวต การตรวจรางกาย และการ
ตรวจทางหองปฏบตการ โดยอาศยลกษณะทสนบสนนภาวะ โรคไตวายเฉยบพลนและโรคไตเรอรง
ดงน
ลกษณะอาการทางคลนกทสนบสนนวาเปนไตวายเฉยบพลน
1. ตรวจพบระดบซรมครเอตนนเพมขน โดยทผ ปวยอาจยงไมมความผดปกตอนๆ
2. ปรมาณปสสาวะลดลงอยางเฉยบพลน เชน นอยกวา 400 มลลลตรตอวน (oliguria) หรอนอย
กวา 100 มลลลตรตอวน (anuria) แตในผ ปวยไตวายเฉยบพลนบางราย ปรมาณปสสาวะอาจไม
ลดลง (non-oliguric renal failure) โดยเฉพาะทเกดจาก nephrotoxic หรอ ischemic acute
tubular necrosis ทไมรนแรง
3. อาการทางคลนก เชน ภาวะบวม เหนอยหอบ ซม เบออาหาร คลนไส อาเจยน และความ
ผดปกตของผลการตรวจทางหองปฏบตการอนๆ เชน hyperkalemia, metabolic acidosis,
hyperphosphatemia, และ hyperuricemia
4. มปจจยเสยงหรอภาวะเสยงตอการเกดไตวายเฉยบพลนเชน มภาวะ hypovolemia หรอไดยา
nephrotoxic agent หรอ contrast media ,sepsis, multi-organ failure เปนตน
5. ในกรณ post renal cause อาจมประวตปสสาวะขด เคยปสสาวะเปนเลอดหรอมกอนนว
ปสสาวะลาบากตองเบง ประวตเลอดออกทางชองคลอดหรอโรคมะเรงในองเชงกรานในสตร เคย
ผาตดหรอฉายแสงในบรเวณใกลกระเพาะปสสาวะ ตรวจรางกาย อาจคลากระเพาะปสสาวะได
ตรวจทางทวารหนกพบตอมลกหมากโต ตรวจภายในพบกอนในองเชงกราน เปนตน
16
ลกษณะอาการทางคลนกทสนบสนนวาเปนโรคไตเรอรง
1. มประวตเปนโรคไตมากอน โดยเฉพาะอยางยงถาเคยพบระดบยเรยไนโตรเจนในเลอด (BUN)
และซรมครเอตนนสงมากอนนานกวา 3 เดอน หรออาศยประวตอาการเรอรงอนๆ เชน บวม
ปสสาวะเปนเลอด และอาการ uremia นอกจากนนอาจมประวตโรคเรอรงทเปนสาเหตของโรคไต
เรอรง ไดแก เบาหวาน ความดนโลหตสง เกาท รวมทงประวตโรคถงนาในไตในครอบครว
2. ตรวจรางกายพบซด ผวคลา (hyperpigmentation) ความดนโลหตสง นอกจากนผ ปวยมกมอาการไมมากเมอเทยบกบระดบยเรยไนโตรเจนในเลอดและซรมครเอตนนทสงมาก 3. การตรวจทางหองปฏบตการทสาคญคอ
3.1 ตรวจปสสาวะพบ broad cast (คอ cast ทมขนาดเทากบหรอมากกวาขนาดของเมดเลอดขาว 3 ตวเรยงตอกน) ซงบงชวาหนวยไตถกทาลายมาเปนเวลานานจนหนวยไตทเหลอขยายขนาด (compensated hypertrophic tubule) 3.2 การทา plain KUB หรอ ultrasonography ของไตจะพบไตมขนาดเลกลงทงสองขาง
(ขนาดไตตามยาวเลกกวา 8.5 เซนตเมตร) และการเปลยนแปลของเนอไต (parenchymatous
change) อยางไรกตามมบางภาวะทเปนโรคไตเรอรงแตขนาดไตไมเลกได เชน diabetic
nephropathy, polycystic kidney disease, obstructive uropathy หรอ infiltrative disease
ทไต
3.3 ตรวจCBC พบระดบฮโมโกลบน (hemoglobin;Hb)<13 กรม/ดล ในเพศชายหรอ <12
กรม/ดล ในเพศหญงโดยทขนาดและรปรางของเมดเลอดแดงปกต
17
หวขอท 4 เปาหมายการรกษาเพอชะลอการเสอมของโรคไตในผปวยเบาหวานและ ความดนโลหตสง
1. เปาหมายของระดบนาตาลในผปวยเบาหวานเพอชะลอการเสอมของโรคไตคอ HbA1c ~7.0% แตควรระวงในผปวยกลมทมความเสยงตอภาวะนาตาลในเลอดตา 2. เปาหมายของระดบความดนโลหตในผปวยโรคไตเรอรงทมความดนโลหตสงคอ Systolic Blood Pressure(SBP )≤130มม.ปรอทและ Diastolic Blood Pressure (DBP)≤80 มม.ปรอท คาอธบาย
ผ ปวยโรคเบาหวานมความสยงตอการเกดโรคไตเรอรง โดยปจจยเสยงตอการเกดโรคไตจากเบาหวานมดงน
1. ระยะเวลาของการเปนเบาหวานมานาน 2. การควบคมระดบนาตาลในเลอดไมด 3. การควบคมระดบความดนโลหตสงไมด 4. การรบประทานอาหารประเภทโปรตนมาก 5. ภาวะไขมน (โคเลสเตอรอล) ในเลอดสง 6. การสบบหร 7. ปจจยทางพนธกรรม
เปาหมายของการรกษาปองกนและชะลอการเสอมของโรคไตจากเบาหวาน
แสดงในตารางท 6
18
ตารางท 6 เปาหมายของการรกษาเพอปองกนและชะลอการเสอมของโรคไตจากเบาหวาน
*โดยควรตรวจเมอระดบนาตาลกอนอาหารเชา (หลงงดอาหาร 8 ชวโมง) ไดคาเปาหมายแลว และควรตรวจ HbA1C อยางนอยทก 6 เดอน ** ในผ ปวยกลมทมความเสยงตอภาวะนาตาลในเลอดตา (hypoglycemia) อายมากหรอ มโรครวมหลายโรคอาจไมจาเปนตองลดให HbA1C< 7 % เปาหมายการรกษาเพอชะลอการเสอมของโรคไตในผปวยความดนโลหตสง
ผ ปวยโรคความดนโลหตสงมความเสยงตอการเกดโรคไตเรอรง นอกจากนผ ปวยโรคไตเรอรงเองมกจะมความดนโลหตสงรวมดวย ดงนน การรกษาเพอชะลอการเสอมของโรคไตในผ ปวยกลมน ประกอบดวย การควบคมความดนโลหตใหไดตามเปาหมายและการลดปรมาณโปรตนในปสสาวะโดยคาเปาหมายของระดบความดนโลหตทหวงผลชะลอการเสอมของไตในผ ปวยโรคไตเรอรงคอ SBP≤130 และ DBP≤80 มม.ปรอท
เปาหมายของการดแลผปวยโรคเบาหวาน เปาหมาย
Hemoglobin A1c (HbA1c) * ~7.0%**
ระดบนาตาลกอนอาหารเชา(หลงงดอาหาร 8
ชวโมง)
70-130 มก./ดล.
ระดบความดนโลหต SBP≤130 และ DBP≤80 มม.ปรอท
Urine dipstick albumin negative
ระดบไขมน LDL <100 มก./ดล. (<70 ในกรณมโรคหวใจและหลอดเลอดรวมกบ
โรคเบาหวาน)
ระดบไขมน HDL >40 มก./ดล.ในผชาย >50 มก./ดล.ในผหญง
ระดบไขมน Triglyceride <150 มก./ดล.
19
หวขอท 5 การใหความรเรองอาหารเพอชะลอไตเสอมและปองกนภาวะทพโภชนาการในผปวยโรคไตเรอรง
ผปวยโรคไตเรอรงควรไดรบพลงงานโปรตนและเกลอแรจากอาหารในปรมาณทเหมาะสมตามระยะของโรคไตเรอรง เพอชวยชะลอการเสอมของไตและปองกนการเกดภาวะทพโภชนาการ
คาอธบาย
ผ ปวยโรคไตเรอรงควรไดรบพลงงานโปรตนและเกลอแรจากอาหารในปรมาณทเหมาะสมตามระยะของโรคไตเรอรง ดงน
1.1.โรคไตเรอรงระยะท 1-3
- พลงงานจากอาหารทผ ปวยควรไดรบตอวน 35 กโลแคลลอร ตอนาหนกทควรจะเปน 1 กโลกรม (35 kcal/kg IBW) ในผ ปวยอาย < 60 ป
-พลงงานจากอาหารทผ ปวยควรไดรบตอวน 30 กโลแคลลอร ตอนาหนกทควรจะเปน 1 กโลกรม (30 kcal/kg IBW)ในผ ปวยอาย ≥ 60 ป - โปรตนทผ ปวยควรไดรบตอวน 0.8-1.0 กรมตอนาหนกตวทควรเปน 1 กโลกรม (0.8-1.0 g/kg IBW) โดยเปนโปรตนทมคณภาพสง (high biological value protein) โปรตนทมกรดอะมโนจาเปนครบถวนไดแกโปรตนจากเนอสตว ไขขาวเปนตน
1.2.โรคไตเรอรงระยะท 4-5
- พลงงานจากอาหารทผ ปวยควรไดรบตอวน 35 กโลแคลลอรตอนาหนกทควรจะเปน 1 กโลกรม (35 kcal/kg IBW) ในผ ปวยอาย<60 ป -พลงงานจากอาหารทผ ปวยควรไดรบตอวน 30 กโลแคลลอรตอนาหนกทควรจะเปน1 กโลกรม (30 kcal/kg IBW) ในผ ปวยอาย ≥ 60 ป - โปรตนทผ ปวยควรไดรบตอวน 0.6-0.8 กรมตอนาหนกตวทควรเปน 1 กโลกรม (0.6-0.8 g/kg IBW) โดยเปนโปรตนทมคณภาพสง (high biological value protein) โปรตนทมกรดอะมโนจาเปนครบถวนไดแกโปรตนจากเนอสตว ไขขาว เปนตน
2. ปรมาณและความตองการเกลอแรในผ ปวยโรคไตเรอรง ดงตารางท 7
20
ตารางท 7 ปรมาณและความตองการเกลอแรในผปวยโรคไตเรอรง
เกลอแร ปรมาณและความตองการตอวน โซเดยม 2,000 มก โปตสเซยม 2,000 มก ฟอสเฟต 800 มก
* นาหนกตวทควรจะเปน( Ideal body weight; IBW) ของผ ปวยคานวณไดจาก นาหนกทควรจะเปนของผชาย = สวนสง (เซนตเมตร) - 100 นาหนกทควรจะเปนของผหญง = สวนสง (เซนตเมตร) - 105
21
หวขอท 6 การสอนผปวยโรคไตเรอรงเพอชะลอไตเสอม
ผปวยโรคไตเรอรงควรไดรบการสอนเกยวกบโรคไตเรอรง และการปฏบตตวเพอชะลอการเสอมของไตไดแก ความเสยงของการเกดโรคไตเรอรง อาการและระยะของโรคไตเรอรง การควบคมความดนโลหตสง การควบคมอาหาร และหลกเลยงยาหรอสารทมผลทาใหไตเสอมลง โดยเฉพาะยากลม NSAIDs คาอธบาย โรคไตเรอรงคออะไร
ไตเปนอวยวะทสาคญของรางกาย มขนาดเทากาปน รปรางคลายถวแดง อยดานหลงทงสองขางของลาตว ในแนวระดบของกระดกซโครงลาง หรอเหนอระดบสะดอ มหนาทคอขบถายของเสยอนเกดจากการเผาผลาญอาหารประเภทโปรตน (มมากในเนอสตวและอาหารจาพวกถว) ควบคมปรมาณนาและเกลอแร และควบคมการทางานของฮอรโมน ดงนน เมอไตมความบกพรอง หนาทการขจดของเสยและดแลความสมดลกจะบกพรองไปดวย ซงผ ปวยบางรายจะมอาการทแสดงวาไตผดปกต แตบางรายจะแสดงอาการเมอเปนโรคไตในระยะรนแรงแลว บคคลทมโอกาสเสยงตอการเกดโรคไตเรอรง
1. โรคเบาหวาน 2. ความดนโลหตสง 3. มสมาชกในครอบครวเปนโรคไต 4. โรคอวน 5. การสบบหร 6. อายเกน 60 ปขนไป
อาการแรกเรมไตวายเรอรง อาการออนเพลยซมๆมนงง นอนไมหลบ คนตามรางกาย เบออาหาร คลนไส อาเจยน ความรสกรบ
รสของลนเปลยนไป นาหนกลด ชาปลายมอปลายเทา รสกหนาวงาย ปวดแสบปวดรอนบรเวณเทา ปวดศรษะ เปนตน แตอาการเหลานยงไมใชอาการเฉพาะของโรคไต เพราะอาจพบในโรคอนๆได ระยะของโรคไต
โรคไตเรอรงแบงเปน 5 ระยะ ตามระดบความรนแรง ดงแสดงในตารางท 8
22
ตารางท 8 ระยะโรคไตเรอรงแบงตามระดบความรนแรง
ระยะของ GFR GFR (ml/min/1.73 m2) คานยาม(Terms)
G1 > 90 ปกต หรอ สง
G2 60-89 ลดลงเลกนอย
G3a 45-59 ลดลงเลกนอยถงปานกลาง
G3b 30-44 ลดลงปานกลางถงมาก
G4 15-29 ลดลงมาก
G5 < 15 ไตวายระยะสดทาย
หมายเหต ถาไมมหลกฐานของภาวะไตผดปกต ระยะG1 และ G2 จะไมเขาเกณฑการวนจฉยโรคไตเรอรง
คาแนะนาเพอชะลอการเสอมของไตในผปวยไตเรอรง การรกษาความดนโลหตสง
ผ ปวยไตเรอรงราวรอยละ 80 จะตรวจพบความดนโลหตสง ซงภาวะความดนโลหตสงถอเปนปจจยสาคญทสดททาใหไตเสอมเรว เปาหมายการรกษาคอการรกษาใหคาความดนโลหตไมเกน 130 และ
80 มม.ปรอท ดวยยาลดความดนโลหตรวมกบการปฏบตตวทถกตอง ในบางครงผ ปวยทมอาการบวมจะไดรบยาขบปสสาวะรวมดวยเพอเพมประสทธภาพการลดความดนโลหต การไมรบประทานอาหารทมเกลอโซเดยมสง และการรบประทานยาอยางตอเนองเปนสวนสาคญททาใหควบคมความดนโลหตได การควบคมอาหาร
ถอเปนสวนสาคญทจะประคองใหไตเสอมชาลง ใหเรมอธบายจากหมวดอาหารและความสาคญไดแก แปงและนาตาล ซงรบประทานเพอใหกาลงงาน หมวดเนอสตว (โปรตน) ชวยเสรมสรางกลามเนอ หมวดเกลอแร
ทควรรจกคอเกลอโซเดยม หรอทเรยกวาเกลอแกง เกลอโปตสเซยมซงมมากในผลไม ในรายทมการสญเสยหนาทไตมากจะขบเกลอโปตสเซยมไมออก ทาใหระดบโปตสเซยมในเลอดสงเกน จะเกดปญหาทางหวใจได เกลอฟอสฟอรสทมากเกนไปกอใหเกดกระดกบางและเสนเลอดเสอม การใหคาแนะนาเพอจากดอาหารในผปวยไตเรอรง 1. จากดอาหารทมเกลอโซเดยมมากไดแกอาหารทมรสเคม ทงเกลอนาปลาซอสหรอพวกดองเคม ดอง เปรยว หรอทมรสหวานจด (อานเพมเตมในภาคผนวก) 2. จากดอาหารทมโปรตน ไดแก พวกเนอสตวตางๆ เครองในสตว ไข นม และโปตสเซยม ไดแก หวผกกาดสแสด ผกช ผกทมสเขยวเขม ถว ผลไมแหงทกชนด เชน ลกเกด ลกพรน และกากนาตาล ชอกโกแลต
23
มะพราวขด อนง คาวาจากดโปรตนไมไดแปลวารบประทานไมได แตใหรบประทานในปรมาณทพอเหมาะตามระยะโรคไตเรอรง 3. จากดไขมนภาวะไขมนสงททาใหเสยงตอการเกดโรคหวใจ แนะนาใหตรวจสอบคาดชนมวลกาย กรณทพบวามภาวะโภชนาการเกน ควรปรกษาแพทยเพอแกไข 4. สาหรบผ ปวยทเปนไตวายขนรนแรง จะตองจากดปรมาณนาดมในแตละวนใหเหมาะสมตามวธการคานวณงายๆ คอ ปรมาณนาดมแตละวน = ปรมาณปสสาวะของเมอวาน + 500 มลลลตร การหลกเลยงภยนตรายตอไต สงททาใหการทางานของไตลดลงไดอยางฉบพลนทพบบอยไดแก 1. การเสยเลอด เชน จากอบตเหต เลอดออกจากทางเดนอาหาร เปนตน 2. ทองเสย พบวาอาหารทไมสะอาดยงคงเปนปญหาในบานเรา เมอเกดทองเสยรางกายจะสญเสยนา ถา ชดเชยไมทนจะตามมาดวยภาวะไตวายทรนแรงขน 3. การฉดสารทบแสงในการตรวจทางรงส (บางรายการ) 4.การใชยาคลายเสน ยาแกปวดกลมเอนเซด (NSAIDS) (อานคาแนะนาเพมเตมในภาคผนวก เรองการใชยาแกปวด)
24
ภาคผนวก
โซเดยม โซเดยมคอเกลอแรชนดหนง มหนาทควบคมสมดลของเหลวในรางกาย โดยปกตไตสามารถขบโซเดยมสวนเกนออกทางปสสาวะ หากรางกายไดรบปรมาณโซเดยมเกน อาจมผลทาใหความดนโลหตสง มภาวะนาเกน บวมนา นาทวมปอด และอาจเกดภาวะหวใจลมเหลวได ในผ ปวยโรคไตควรจากดปรมาณโซเดยมไมเกนวนละ 2,000 มลลกรม ผ ปวยควรหลกเลยงอาหารและเครองปรงทมปรมาณโซเดยมสง ทงทมรสเคมและไมเคม โซเดยมพบไดในเกลอแกง นาปลา ซอว ซอสปรงรส หลกเลยงอาหารสาเรจรปทมเกลอสง ผงชรส ผงปรงรส รวมถงผงฟในเบเกอร และควรใชเครองเทศ สมนไพร มะนาว และนาตาลในการชวยชรสอาหาร
ปรมาณโซเดยมทควรบรโภคใน 1 วน = 2,000 มลลกรม (หรอเทากบเกลอ 1 ชอนชา) ถาบรโภคอาหารตามธรรมชาตโดยไมไดปรงรส จะไดโซเดยมไมเกน 1,000 มลลกรม ดงนนผ ปวยจะใชเครองปรง เชน นาปลาไดไมเกน 3 ชอนชาตอวน (นาปลา 1 ชอนชามโซเดยม 400 มลลกรม) โซเดยมในอาหารสามารถแบงออกเปน 3 ระดบ ดงน อาหารโซเดยมตา คออาหารทมปรมาณโซเดยมตงแต 6-60 มลลกรมตอหนงสวนอาหารแลกเปลยน หรอหนงหนวยบรโภค อาหารโซเดยมปานกลาง คออาหารทมปรมาณโซเดยมตงแต 61-120 มลลกรมตอหนงสวนอาหารแลก เปลยนหรอหนงหนวยบรโภค
อาหารโซเดยมสง คออาหารทมปรมาณโซเดยมมากกวา 120 มลลกรมตอหนงสวนอาหารแลกเปลยนหรอหนงหนวยบรโภคตารางท 9 และ 10 ตารางท 9 หมวดอาหารปรมาณโซเดยมเฉลยตออาหารหนงสวน(มลลกรม)
หมวดอาหารปรมาณโซเดยมเฉลยตออาหารหนงสวน มลลกรม หมวดผก 15
หมวดเนอสตว 25
หมวดไขมน 55
หมวดผลไม 61 - 120
หมวดขาวแปง 80
หมวดนมและผลตภณฑจากนม 80
หมวดเครองปรง 250
ในผ ปวยโรคไตควรจากดปรมาณโซเดยมไมเกนวนละ 2,000 มลลกรม
25
ตารางท 10 ปรมาณโซเดยมแยกตามชนดเครองปรง
ชนด ปรมาณโซเดยม (มลลกรม) เกลอ 1 ชอนชา (2,000) นาปลา 1 ชอนชา (400) ผงปรงรส 1 ชอนชา (500) ผงชรส 1 ชอนชา (490) ซอวขาว 1 ชอนชา (400) ซอสปรงรส 1 ชอนชา (400)
ผงฟ 1 ชอนชา (340) ซอสหอยนางรม 1 ชอนโตะ (450)
นาจมสก 1 ชอนโตะ (280) ซอสพรก 1 ชอนโตะ (220) นาจมไก 1 ชอนโตะ (210)
ซอสมะเขอเทศ 1 ชอนโตะ (140)
การใชยาของผปวยโรคไต
ยาสวนใหญขบออกจากรางกายทางไต สวนใหญขบทงออกมาพรอมกบนาปสสาวะประมาณกวา รอยละ 80-90 ของยาทมใชกนอย การทยาถกขบออกทางปสสาวะนเปนผลใหระดบยาในรางกายลด ตาลงและหมดฤทธยา ผ ปวยโรคไตจะตองระวงการใชยาเมอมภาวะไตเสอมหมายถงไตจะทางานไดนอยลงปรมาณยาทเมอกนเขาไปยอมจะถกขบทงไดนอยลงไปดวยเปนผลใหยาอยในรางกายไดนานขน หรอมปรมาณสงขนจนอาจทาใหเกดพษเปนอนตรายกบผ ปวยได จงควรมาเรยนรวายาชนดใดเปนพษตอไต ยาทมอนตรายตอไต
กลมยาเอน-เซด (NSAIDs) แตจะมชอยาหลายตว ยาพวกนมฤทธแกปวดลดไขลดการอกเสบ ไดด จงมการนาไปใชแพรหลายในกรณทมอาการปวดหว ปวดเมอย ปวดตว ปวดขอ ปวดฟน หรอใช แกตวรอน และใชลดการอกเสบบวมแดงรอนจากภาวะขออกเสบและกลามเนอตางๆ ถามอาการปวดผ ปวยโรคไตเสอมควรแจงแพทยทกครงวามโรคไตเพอทจะไดหลกเลยง เพราะยากลมนจะลดเลอดไปเลยงไต ทาใหเกดภาวะไตวายเฉยบพลนได ปจจบนมทางเลอกในการใชยาแกปวดอนๆทไมกระทบไต เชน ยา พาราเซตตามอล ยาทรามอล ยานอรเจซก เปนตน ไมควรใชยาชดเพราะมกผสมยาแกปวด ยาแกอกเสบ ยาคลายกลามเนอ ยาคลายกงวล ยาสเตยรอยด
นอกจากน การใชยาชดและยาสมนไพรนมอนตรายมากถามการใชตดตอกนนานๆ โดยเฉพาะยา
26
สเตยรอยด เพราะจะทาใหเกดการกดภมคมกนตดเชองาย เกดการคงของเกลอและนาในรางกายสงผลใหบวม เกดแผลในกระเพาะอาหาร เปนตน ในยาชดบางครงจะมยาเอน-เซดอยดวยกจะสงผลเสยมากยงขนดงนน จงไมควรใชยาชดทจดรวมอยในซองเดยวกนเพราะมอนตรายมากไมคมคาทจะเสยง ยาแกปวดแกอกเสบกลามเนอทใชบอย โวล–ทา-เลน
อน-โด-ซด
นาโปรเซน
อา-คอก-เซย
27
ไอ-บ-โปร-เฟน
พอน-สะ-แตน
โม-บค
ซ-ร-เบค
ยาแกปวดในกลมทสามารถรบประทานได พา-รา-เซต-ตา-มอล ยาแกปวดทา-มา-ดอล ยานอรเจซค หมายเหต ถาผ ปวยไมมนใจใหเกบแผงยาเกบยาไว เพอนามาใหเภสชกรชวยดและตรวจสอบ
28
หวขอท 7 การใหคาแนะนาเรองการบาบดทดแทนไตและขอบงชทควรเรมการบาบดทดแทนไต
ในผปวย โรคไตเรอรงระยะท 4 (อตรากรองไต 15-30 มล./นาท/1.73 ตรม.) ทกคนควรได
รบทราบขอมลทางเลอกในการบาบดทดแทนไตแบบตางๆ รวมทงคาแนะนาการเตรยมตวรบการบาบดทดแทนไต คาอธบาย
ในผ ปวย โรคไตเรอรงระยะท 4 (อตรากรองไต 15-30 มล./นาท/1.73 ตรม.) ทกคนควรไดรบทราบขอมล ดงน 1) ทางเลอก ในการบาบดทดแทนไตแบบตางๆ (CAPD, hemodialysis, kidney transplantation) 2) คาแนะนาการเตรยมตวรบการบาบดทดแทนไต ไดแก 2.1 Vascular access surgery: ในกรณเลอกฟอกเลอดดวยเครองไตเทยม (hemodialysis: HD) 2.2 Tenckhoff catheter insertion: ในกรณเลอกลางไตทางชองทอง (peritoneal Dialysis: PD) 3) ผ ปวยโรคไตเรอรงระยะท 5 (อตรากรองไต<15 มล./นาท/1.73 ตรม.) ควรสงผ ปวยพรอมญาตทมอานาจในการตดสนใจ มาทโรงพยาบาลระดบตตยภม เพอพบอายรแพทยโรคไต ถายงอาการปกตและไมมขอบงช ทรบดวนในการบาบดทดแทนไต อายรแพทยโรคไตสามารถพจารณาสงกลบไปรกษาทโรงพยาบาลชมชน แลวนดพบอายรแพทยโรคไต 3 เดอน/ครงและพบแพทยทวไปทโรงพยาบาลชมชนเดอนละ 1 ครง ขอบงชทควรสงพบอายรแพทยโรคไตกอนกาหนดนด ไดแก
1. มอาการ uremia 2. มปญหา volume overload ทไมตอบสนองตอยาขบปสสาวะ 3. มปญหาความดนโลหตสงทไมตอบสนองตอยาลดความดนโลหตมากกวา 3 ชนดขนไป
29
หวขอท 8 การสงผปวยตอจากโรงพยาบาลชมชนไปพบอายรแพทยโรคไต และการรบผปวยโรคไตเรอรงกลบมาดแลตอในโรงพยาบาลชมชน
ควรสงตอผปวยโรคไตเรอรงจากโรงพยาบาลชมชนไปพบอายรแพทยโรคไตเมอมขอบงช
พรอมกบขอมลและแบบฟอรมขอรบคาปรกษา ทงนผปวยโรคไตเรอรงบางรายสามารถดแลและรกษาโดยแพทยทวไปทโรงพยาบาลชมชนได ภายใตคาแนะนาของอายรแพทยโรคได คาอธบาย
แพทยทวไปสามารถใหการดแลผ ปวยโรคไตเรอรงไดรวมกบอายรแพทยโรคไต โดยแพทยทวไปและ
อายรแพทยโรคไตควรมการตกลงกนและทาความเขาใจในระบบสงตอการดแลผ ปวยเพอใหผ ปวยไดรบการ
ดแลทเหมาะสม แนวทางการสงตอผปวยโรคไตเรอรงจากโรงพยาบาลชมชนไปพบอายรแพทยโรคไต ประกอบดวย
1) การวนจฉยผ ปวยโรคไตเรอรง และแยกผ ปวยตามระยะจากอตรากรองไต (คานวณจากCKD- EPI) และ
ตรวจโปรตนในปสสาวะ โดยสงผ ปวยพบอายรแพทยโรคไตเมอ
1. มภาวะไตวายเฉยบพลนหรอมคาการทางานของไตลดลงเรวภายในระยะเวลาเปนวนหรอ
สปดาห (ดบทความหวขอท 3 ประกอบ)
2. Persistent microscopic hematuria (RBC ≥3 cell/HPF) และ proteinuria 2+ (by dipstick)
หางกน 2 สปดาหตดตอกน
3. ตรวจพบโปรตนในปสสาวะดวยแถบส (dipstick) มคา proteinuria 4+ หลงไดรบการควบคม ความดนโลหตไดตามเปาหมายแลวมากกวา 3 เดอน 4. ระดบโปตสเซยมในเลอด> 5.5 mEq/L ตรวจพบอยางนอย 2 ครงหลงจากมการตรวจซาและ
ยนยนผลแลว
2) ขอมลทควรสงมาพรอมกบผ ปวยเมอสงตออายรแพทยโรคไตพรอมแบบฟอรมขอรบคาปรกษา ไดแก
1. ประวตทวไป โดยเฉพาะอาการทางระบบทางเดนปสสาวะ ความดนโลหตระหวางการรกษา
2. ประวตยาผ ปวย ทงยาทผ ปวยเคยไดรบและยาปจจบนทใชอย (ใหผ ปวยนายาพรอมฉลากยาทก
ชนดรวมทงยาและสมนไพรทซอมารบประทานเองมาดวย)
3. การตรวจรางกาย
4. ผลการตรวจทางหองปฏบตการ
4.1 ผลการตรวจเลอด: BUN, creatinine, electrolyte, fasting blood sugar (FBS) ทไดรบการ
30
ตรวจครงลาสด ยอนไปถงคาการทางานของไตปกตทผ ปวยเคยม หรอคาการทางานของไต
ครงแรกทผ ปวยมารบการตรวจรกษา
4.2 ผลการตรวจปสสาวะ (urinalysis) แนวทางการรบผปวยโรคไตเรอรงกลบมาดแลตอในโรงพยาบาลชมชน
ผ ปวยโรคไตเรอรงสามารถสงกลบมาดแลตอเนองในโรงพยาบาลชมชน ไดแก
1) ผ ปวยโรคไตเรอรงระยะท 4 (G4) (eGFR 15-30 ml/min/1.73m2) ทมคาการทางานของไตคงท (eGFR
ลดลงไมมากกวา 5 ml/min/1.73m2/ป) หรอลดลงจากคาการทางานของไตเรมตนไมเกนรอยละ 25 เมอ
เทยบกบคาหนาทไตพนฐานของผ ปวย (baseline eGFR)
2) ผ ปวยโรคไตเรอรงระยะท 4 หรอระยะท 5 (G 4, 5; eGFR<30 ml/min/1.73m2) และปฏเสธการบาบด
ทดแทนไต หลงจากทไดพบกบอายรแพทยโรคไตแลว
3) ผ ปวยทมโปรตนในปสสาวะปรมาณมาก (A3; urine ACR>300 mg/g) และไมมอาการของ nephrotic
syndrome ไมบวม สามารถควบคมความดนโลหตไดด (อยางนอย 130/80 mmHg)
ทงน จะมการสงตอผ ปวยกลบโรงพยาบาลชมชน โดยอายรแพทยโรคไตพรอมคาปรกษา ไดแก
1. แนวทางการดแลตอเนองตามระยะของโรคไตเรอรง
2. การปรบยาทผ ปวยจาเปนตองไดรบ
3. การสงผ ปวยกลบมาพบอายรแพทยโรคไตเมอมขอบงช แนวทางการดแลรกษาผปวยโรคไตเรอรงระยะท 4
เปาหมายการดแลรกษาผ ปวยโรคไตเรอรงระยะท 4
1. เพอชะลอการเสอมของไต
2. มการเฝาระวงและแกไขภาวะแทรกซอนจากคาการทางานของไตทลดลง
3. มการปรบขนาดยาใหเหมาะสมกบการทางานของไต
4. มการสงผ ปวยพบอายรแพทยโรคไตเมอมขอบงชตามเกณฑ
การตรวจตดตามผ ปวยผ ปวยโรคไตเรอรงระยะท 4 ควรนดตรวจตดตามทก 1-3 เดอน โดยควรม
องคประกอบในการตดตาม ดงน
1. การซกถามประวต อาการทวไป
2. การตรวจรางกายควรวดความดนโลหต ชงนาหนก ตรวจดอาการบวม
3. การตรวจทางหองปฏบตการประกอบดวย
3.1 การตรวจปสสาวะ (urine examination) urine ACR (ถาทาได)
3.2 การตรวจเลอด ไดแก CBC, BUN, Creatinine (eGFR), Electrolyte, FBS (สาหรบ
31
ผ ปวยเบาหวาน) ในกรณท สามารถตรวจได ควรตรวจ HbA1c, serum albumin,
lipid profile รวมดวย แนวทางการดแลผปวยโรคไตเรอรง 5 ทปฏเสธการลางไต
แพทยทวไปของโรงพยาบาลชมชน สามารถดแลรกษาผ ปวยและรบยาตอเนองไดทโรงพยาบาล
ชมชนภายใตคาแนะนาจากอายรแพทยโรคไต เปาหมายการดแลผปวยโรคไตเรอรง 5 ทปฏเสธการลางไต
1. เฝาระวงและแกไขภาวะแทรกซอนจากคาการทางานของไตทลดลง
2. ปรบขนาดยาใหเหมาะสมกบการทางานของไต
3. สงผ ปวยพบอายรแพทยโรคไตเมอมขอบงชตามเกณฑ
4. End of life care ตามความเหมาะสม การตรวจตดตามผปวยโรคไตเรอรง 5 ทปฏเสธการลางไต
1. ควรตดตามผ ปวยทก 1 เดอน โดยตดตามประวต อาการทวไป
2. วดความดนโลหต ชงนาหนก ตรวจดอาการบวม
3. การตรวจทางหองปฏบตการประกอบดวย CBC, BUN, Creatinine (eGFR), Electrolyte, FBS
(สาหรบผ ปวยเบาหวาน)
32
เอกสารหลกทใชในการอางอง
1. Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) CKD Work Group. KDIGO 2012 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease.Kidney inter., Suppl. 2013; 3: 1–150. 2. National Kidney Foundation. KDOQI Clinical Practice Guideline for Diabetes and CKD: 2012 update. Am J Kidney Dis. 2012;60(5):850-886. 3. สมาคมโรคไตแหงประเทศไทย .คมอการจดการดแลผ ปวยโรคไตเรอรงระยะเรมตน. กรงเทพฯ; 2555. 4. สมาคมโรคไตแหงประเทศไทย.แนวทางเวชปฏบตสาหรบโรคไตเรอรงกอนการบาบดทดแทนไตพ.ศ. 2552.กรงเทพฯ; 2555. 5. N. Cano, E. Fiaccadori, P. Tesinsky, G. Toigo, W. Drumle,M. Kuhlmann et al ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: Adult Renal Failure Clinical Nutrition .2006; 25: 295–310.
33
รายนามคณะผจดทา 1. นายแพทยณรงคศกด วชโรทน
2. นายแพทยชาญณรงค รจระชาตกล
3. นายแพทยกมพล ปยะศรศลป
4. นายแพทยธรพล เมองไพศาล
5. นายแพทยสดเขตต ดวงชนะ
6. แพทยหญงพมพชญาภา ชยสวรรณรตน
7. แพทยหญงเสาวลกษณ ชาวโพนทอง
8. แพทยหญงธตยา พววไล
9.นายแพทยอศวน รงพฒนะกจชย
10.นายแพทยณธตธ ตอบญศภชย
11. นายแพทยวศษฎ ประสทธกล
12.นายแพทยวชย โสพศสถตย
13. แพทยหญงปยาภรณเลาหอทยวฒนา
14.นายแพทยจรายทธ จนทรมา
15. แพทยหญงสรภา ชางศรกลชย
