Download - Accidentes en endodoncia
1CD. Jorge Luis Armando Alamo Palomino
ACCIDENTE
Diccionario Manual de la Lengua Española Vox. © 2007 Larousse Editorial, S.L. 2
3JAMES GUTMANN SOLUCIONES DE PROBLEMAS EN ENDODONCIA 2007
Acceso cameral
El objetivo principal de abrir un acceso endodóntico es
crear un paso libre al espacio pulpar y foramen apical, sin obstáculos para facilitar su
desinfección y limpieza, conformación y obturación
adecuadas
4
Acceso cameral
5
Factores importantes en el aislamiento dental Colocar el dique antes de realizar la apertura bien
ajustado y desinfectado (alcohol).
El dique debe proteger los tejidos del paciente
El dique sella la boca frente a los irrigantes y desinfectantes del conducto radicular
El dique protege al paciente de la deglución de irrigantes y la aspiración de instrumentos o materiales durante el tratamiento endodónticos
El dique facilita el tratamiento al crear un campo limpio y seco
El dique aumenta el control de la infección local
6
7
8
perforaciones
9
Desgaste excesivo y deficiente
10
Desconocimiento de la anatomía cameral
11
CDC
POSICIÓN HISTOLÓGICA NO CLÍNICA
NO SIEMPRE PRESENTA CONSTRICCIÓN
NO COINCIDEN APICE CON FORAMEN APICAL
12
PBM
Es obtener un acceso directo y franco a las
proximidades de la unión cemento dentina
conducto . Esa preparación se realiza por
medio de la limpieza químico mecánica para
darle conformación cónica en sentido ápice corona con el propósito de hacer a la obturación
fácil y hermética
13
Leonardo M.R, Endodoncia, 2005
Etapas PBM
14
Preparación biomecánica
Determinación de la longitud de trabajo CDC
Variaciones del foramen y el
ápice radiográfico (limpieza,
conformación y obturación)
15
Accidentes
16JAMES GUTMANN, SOLUCIONES DE PROBLEMAS EN ENDODONCIA 2007
Preparación de conductos curvos y estrechos. II Parte: Manejo de errores y complicaciones
Durante la instrumentación de los conductos radiculares con curvaturas abruptas y diámetros estrechos se aumenta el grado de complejidad endodóntico y, por ende, se compromete el éxito del tratamiento de conductos radiculares; ya que hay un alto índice de ocurrencia de errores de procedimiento y complicaciones. Los fracasos endodónticos debido a estos errores pueden presentarse por iatrogenias como: perforaciones, transportación del conducto, escalones, deformación del conducto (zip y acodamiento), pérdida de longitud de trabajo o sobreinstrumentación; también se pueden acontecer accidentes como fractura de limas; por dificultades y deficienciasntécnicas. Estas complicaciones se pueden prevenir siguiendo el cumplimiento de ciertos principios básicos; tales como: la correcta preparación coronal, el uso continuo de irrigantes y agentes quelantes, el mantenimiento de la permeabilidad, el limado anticurvatura y la doble conicidad, entre otros. Sin embargo, en caso de producirse alguno de ellos el clínico debe estar preparado para solventar el problema de la manera idónea y profesional.
17
CONCLUSIONES
El mejor tratamiento para los errores durante la preparación de conductos curvos y estrechos, es su prevención. Se han enumerado varios principios básicos para el manejo de estos conductos, su cumplimiento ayuda a evitarlos y a lograr un mayor éxito en el tratamiento endodóntico
18
Perdida de la longitud de trabajo
Error común y frustrante Se evidencia
radiográficamente o clínicamente
Se debe a bloqueos, escalones, fractura de instrumentos , perdida de puntos de referencia estables, errores en la técnicas radiográficas y mala técnica de instrumentación.
19JAMES GUTMANN SOLUCIONES DE PROBLEMAS EN ENDODONCIA 2007
Mantenimiento de la LTUso de puntos de referencia
conocidos y reproducibles
Colocar topes de goma firmes y seguros
Curvar todos los instrumentos para compensarla perdida por curvatura
Observar constantemente la dirección del tope
Aplicación de irrigación copiosa y recapitulación constante
Uso de calibres secuenciales entre lima y lima
Uso de tomas anguladas para verificar la posición del instrumento.
20JAMES GUTMANN SOLUCIONES DE PROBLEMAS EN ENDODONCIA 2007
Bloqueo de conductosEliminar antes de
realizar la apertura toda la caries y estructuras no soportadas como
restauraciones.
Modificar los accesos cuando haya cualquier estructura que impida su la entrada directa a
estos.
Uso de irrigación en la apertura cameral
Utilizar instrumentos en conductos húmedos
Colocar obturación temporal.
21
tratamiento Uso de instrumento pequeño pero rígido (lima K N°15)
Para desprender obturaciones metálicas se usa un instrumento fino con una curvatura de 45° en los 3mm apicales del instrumento , la lima debe ingresar y se debe rotar circunferencialmente para detectar algún espacio, una vez detectado girar en sentido horario de adentro hacia afuera, radiografiarla y no se debe retirar, los movimientos deben ser de reducida amplitud.
Cuando se ha logrado esto se debe introducir una lima H con movimientos de tracción.
Para ingresar a detritos y virutas de dentina se debe emplear quelantes.
Si no se puede sobrepasar se debe trabajar en una nueva medida y obturar según diversas técnicas y evaluar periódicamente si será necesario el tratamiento quirúrgico.
22JAMES GUTMANN SOLUCIONES DE PROBLEMAS EN ENDODONCIA 2007
23
24
Manejo de accidentes endodónticos por parte de odontólogos generales del Área Metropolitana de Costa Rica
Buscó conocer si existe relación entre el número de accidentes endodónticos identificados por los odontólogos y su perfil laboral
MetodologíaEste estudio es de carácter descriptivo, pues especifica el manejo de los accidentes
endodónticos; además, tiene un componente correlacional que busca saber si existe relación
entre el número de accidentes endodónticos identificados por los odontólogos y su perfil laboral.
La muestra quedó determinada por 111 odontólogos, distribuidos proporcionalmente en la
población
ConclusionesLa investigación determinó que los accidentes endodónticos que ocurren con mayor frecuencia son escalones, daño a tejido blando, sobreobturación, sobreinstrumentación y fractura de instrumentos; además, se determinó que las variables del perfil laboral no muestran relación con el número de accidentes endodónticos identificados.
25
Revista Rhombus ISSN 1659-1623 Vol. 1, N° 3. Mayo - Agosto 2005
Escalones
Son irregularidades en la superficie de la pared del conducto que impide la
colocación del instrumento en el ápice del conducto, que por lo
demás es permeable
26
causasInterpretación inexacta de la Rx.
PreoperatoriaDesconocimiento de la morfología de los
conductos
Falta de atención por parte del operador Acceso inapropiado con escasa amplitud
Empleo de instrumentos rectos en conductos curvos
Falta de secuencialidad de los instrumentos
Acumulación de restos de dentina con inadecuada irrigación y aspiración.
27
Conducto en S
Conductos en C
ANTONIO RODRÍGUEZ PONCE ENDODONCIA 2003
tratamiento Escalones creados por limas 30 y 35 son mas
difíciles de rebasar Uso de instrumentos de pequeño calibre N°10
curvándolo en 45° de manera que su extremo se deslice sobre la pared del escalón. El limado se realizara por impulsos cortos con movimientos de vaivén circunferenciales lo cual ayudara a sobrepasar el escalón, uso abundante irrigación
Si no se puede rebasar los escalones es necesario establecer inmediatamente una nueva longitud de trabajo
Obturar usando gutapercha reblandecida y una fina mezcla de sellador de conductos radiculares.
28JAMES GUTMANN SOLUCIONES DE PROBLEMAS EN ENDODONCIA 2007
29
Instrumentos fracturados
30
causas
31
tratamiento Tratar de sobrepasarlos con instrumentos de pequeño
calibre N°15 instrumentando lateralmente el conducto para su ensanchamiento sobre todo en conductos ovalados o irregulares, facilitando su paso, así como el uso de irrigantes(EDTA). Esto permitirá su eliminación por irrigación aspiración.
Uso de ultrasonido
Uso de extractores: Masserann (MicroMega) y EndoExtractor Brasseler (Brasseler, inc)
obturación
32JAMES GUTMANN SOLUCIONES DE PROBLEMAS EN ENDODONCIA 2007
33
El impacto de la fractura de instrumentos sobre el resultado del tratamiento endodóntico
La frecuencia de fractura del instrumento y su impacto en los resultados del tratamiento se determina a partir de un análisis de los registros de especialista en la práctica endodóncica: participación(8.460 casos). Casos y controles
146 dientes con un fragmento de instrumento conservado (además de 146 controles de la misma), seguimiento un año
En el estudio de casos y controles, las tasas globales de curación fueron del 91,8% de los casos con un instrumento fracturado y el 94,5% para los controles (p> 0.05, prueba exacta de Fisher).
La curación en ambos grupos fue menor en los dientes con una radiolucidez periapical preoperatorio (86,7% frente a 92,9%, p> 0,05).
Conclusiones: En las manos de endodoncistas expertos el pronóstico no se vio afectado significativamente por la presencia de un instrumento conservado fracturado.
34
The Impact of Instrument Fracture on Outcome of Endodontic TreatmentJournal of EndodonticsVolume 31, Issue 12 , Pages 845-850, December 2005
35
Aplicaciones del microscopioen la Endodoncia actual
Los microscopios operatorios (MO) actualmente son una herramienta importante para los profesionales dedicados a la endodoncia. Hasta ahora las lentes de aumento y las lámparas frontales eran la opción más eficaz como recurso de iluminación y ampliación del campo de trabajo, no solamente son incómodos de usar, sino que el clínico se encuentra, además, limitado a realizar todo el proceso bajo un único aumento.
La utilización del MO va de la mano de la tecnología ultrasónica, y una aplicación común es la recuperación de instrumentos rotos. Antes se utilizaban diferentes técnicas para eliminar los instrumentos, pero según se iba avanzando apicalmente, las posibilidades de recuperarlos se volvían cada vez menores porque el dentista no podía ver y debía confiar en su propia intuición. Por supuesto siguen confiando en su propia intuición, pero combinando el uso del MO con puntas ultrasónicas, pueden eliminar esos instrumentos de modo más seguro. También el MO es un instrumento de indudable valor para la reparación de las perforaciones iatrogénicas donde el pronóstico depende de la calidad del sellado.
Conclusiones
El empleo del MO no cambia las técnicas endodóncicas del operador, pero sin embargo aporta una precisión en las mismas que facilitan el objetivo de la excelencia en la terapéutica endodóntica. La iluminación y la ampliación son especialmente importantes en endodoncia porque se realizan muchos procedimientos en lo más recóndito del diente o del hueso, que por tradición, se han llevado a cabo mediante sentido táctil, y dicha iluminación y ampliación bien concentrada no son una ayuda, sino más bien, una necesidad visual.
36RCOE v.7 n.3 Madrid mayo-jun. 2002
37RCOE v.7 n.3 Madrid mayo-jun. 2002
Pronostico
38
39
Zip con o sin perforación apical o laceración lateral
Se refiere a la deformación o a la transposición de la porción apical del conducto, el conducto normalmente curvo se endereza a nivel del tercio apical (gota de lagrima)
40
Elbow
41
Causas
42
Prevención
Curvado de las limas 3-4mm antes de introducirlas al conducto, introducirlas al conducto en dirección de la curvatura con movimientos cortos de adentro hacia afuera.
Evitar la rotación o cambio de orientación, preparar los conductos curvos y estrechos con limas de menor calibre (limas NiTi)son indicadas.
Limado anticurvatura (zona de seguridad) o inverso evita la eliminación excesiva del diente en zonas peligrosas
43
tratamiento
Obturación del conducto (termoplastificada) ya deformado
Selladores a base de hidróxido de calcio para favorecer la formación de tejido calcificado ayudando a formar la barrera de tejido duro en contacto con el periodonto.
Si el codo evita la compactación de la porción apical entonces se convertirá en el nuevo asiento apical
Apicectomía
44JAMES GUTMANN SOLUCIONES DE PROBLEMAS EN ENDODONCIA 2007
Estudio comparativo in vitro entre la instrumentación manual con limas de acero inoxidable y la instrumentación rotatoria con limas de níquel-titanio en cuanto al transporte apical en conductos curvos.
Objetivo: En este estudio pretendio valorar el grado de enderazamiento de los conductos radiculares que se obtiene tras la instrumentación de éstos con limas manuales de acero y con limas rotatorias de Ni-Ti
Material y Métodos: 30 molares inferiores y calculó el grado de curvatura de cada uno de los dos conductos mesiales mediante la técnica de Schneider. A continuación se instrumentó el conducto mesiovestibular con limas K de acero inoxidable y técnica de step-back; y el mesolingual con el sistema rotatorio de limas Ni-Ti Hero Shaper según indicaciones del fabricante. Tras la instrumentación se volvió a calcular la angulación de los conductos con la misma técnica.
Resultados: Los resultados mostraron que hubo menor transporte apical en el grupo de limas Ni-Ti que en el grupo de limas de acero con una diferencia estadísticamente significativa (p< 0, 05).
Conclusiones: Por ello, pese a que ambas técnicas provocan una deformación del conducto, se recomienda usar en conductos curvos una instrumentación rotatoria con limas Ni-Ti.
45UCM, Rev.Endodoncia, 2008 JUL-SEPT; 26 (3)
46
Stripping (desgarro) o perforaciones laterales
Adelgazamiento de la pared radicular lateral
con una eventual perforación que
comunica el conducto con el periodonto.
Se produce por una instrumentación
exagerada en las zonas mediorradiculares de
determinados dientes(molares) de
raíces curvas
47
48
Zona de seguridad
Zona de peligro
Zonas de seguridad
Diagnóstico
49
Causas
Escalón y PBM incorrecta
Ensanchar por exceso un conducto cuando hay difícil acceso a este.
Obstrucciones internas, desarrollando excesivas fuerzas por sobrepasarlos.
Desobturación para pernos o postes
Traumatismos
50
51
Tratamiento Eliminar la contaminación de la perforación
Reparar la perforación con MTA
Llevar el MTA con una lima que se hace rotar en sentido antihorario para empujar el material, compactarlo con un espaciador contra la pared(proteger contra la saliva) sellándolo
Empaquetar hidróxido de calcio en el conducto por 6 semanas hasta que desaparezcan los síntomas , comprobar que no hayan indicios de exudados. evitar penetrar en el defecto, uso de irrigantes suaves como H2O2
Obturación de conductos luego realizar una buena restauración oclusal sin filtraciones
Reparación quirúrgica o resección de la raíz implicada (radicectomía) o una hemisección radicular o finalmente la exodoncia.
52JAMES GUTMANN SOLUCIONES DE PROBLEMAS EN ENDODONCIA 2007
Prevención
Uso secuencial de limas para PBM
Evitar el uso de GG y Peeso en tercio medio del conducto, especialmente en preparación apicocoronal al dar conicidad a la conformación.
Si se identifica un desgarro se debe evitar la posterior lesión del defecto
53
Perforaciones apicales
Se presenta en el tercio apical de conductos curvos donde hay riesgo de crear una nueva salida por la presencia de un escalón o una transportación incontrolada.
Presencia de dolor durante la PBM, perdida de tope apical creado, hemorragia
54
55
tratamiento
Determinar una nueva longitud de trabajo y crear un nuevo stop apical y realizar una correcta obturación
Apicectomía (MTA, ionómero de vidrio, amalgama de plata)
56JAMES GUTMANN SOLUCIONES DE PROBLEMAS EN ENDODONCIA 2007
Uso clínico del agregado de trióxido mineral (MTA) en el tratamiento de lesiones periapicales y perforaciones radiculares
El presente es un estudio clínico, longitudinal, descriptivo, que se llevó a cabo en la Clínica Central de la Facultad de Odontología UNMSM
Se trataron con cemento MTA, 2 casos de perforaciones ocurridas como complicaciones del tratamiento endodóntico: Pza 4,7 perforación en piso de cámara a nivel del conducto mesiovestibular y Pza 4,3 perforación a nivel del tercio coronario en la zona mesial, Luego de realizarles el tratamiento de conductos se obturo las perforaciones con MTA
Se trataron 7 casos, en las piezas: 1,2– 1,1 – 2,2 – 2,3 - 2,4 - 2,2 - 1,2 En todos los casos eran piezas portadoras de tratamiento radicular asociados con lesiones periapicales crónicas tipo granulomas. Se realizaron apicectomías colocando MTA como material de obturación retrograda
Se hicieron controles clínico radiográficos en el postoperatorio inmediato, y a los 60 días. Ausencia sintomatología
Conclusiones: Su uso clínico efectivo esta supeditado a la correcta manipulación del material.
El cemento MTA debido a sus componentes, estimuló el proceso de cicatrización y reparación de tejidos circundantes a una perforación o apicectomías
57Odontologia San Marquina 2007; 10(1): 21-24
58
Preparación inadecuada del conducto
Conformación del conducto mas allá de su extremo (sobreinstrumentación) lo cual lesiona al periodonto, creándose un ápice abierto con mayor probabilidad de sobreobturación, falta de sellado apical y malestar para el paciente.
Se evidencia por la hemorragia en la zona apical con o sin malestar
59
Eliminación excesiva de dentina radicular La sobrepreparación (V-L o M-D) puede dar lugar al
debilitamiento de la raíz, la preparación debe corresponder con el tamaño, forma y curvatura del diente
Se puede refinar con limas rotatorias
Se debe tener cuidado al momento de obturarlos
60
JAMES GUTMANN SOLUCIONES DE PROBLEMAS EN ENDODONCIA 2007 61
tratamiento Establecer un nuevo tope apical 1-2mm antes, con 3
calibres mayores a la primera lima utilizada
colocar apicalmente tapón de viruta dentinaria (lima H) o hidróxido de calcio de pureza máxima para controlar el movimiento de la gutapercha y el sellador durante los procedimientos de compactación
Uso de MTA
62JAMES GUTMANN SOLUCIONES DE PROBLEMAS EN ENDODONCIA 2007
Accidentes relacionados con las soluciones irrigantes
Las diferentes soluciones irrigadoras independientemente de sus toxicidad pueden causar accidentes no graves pero si espectaculares cuando alcanzan los tejidos perirradiculares creando angustia para el paciente-dentista
63A RODRIGUEZ PONCE, ENDODONCIA 2003
causas
Inyección forzada de la solución antiséptica
Irrigación en piezas con foramen apical grande o con resorción
Diente con ápice inmaduro
64
clínica
Dolor agudo prolongado, incluso en zonas anestesiadas
Inflamación difusa rápida acompañada de destrucción de
tejido
EdemaEquimosis
Hemorragia intersticialParestesia e infección secundaria
65ANTONIO RODRIGUEZ PONCE ENDODONCIA 2003
Tratamiento
Tranquilizar al paciente
Antibioticoterápia y analgésicos
Antihistamínicos
Compresas de hielo en las primeras horas luego cambiar por solución
salina tibia
Posibilidad de realizar drenaje para controlar edema
Dejar el diente abierto durante 24 horas tras el accidente.
66
El accidente Hipoclorito de Sodio: La experiencia de Diplomados de la Junta Americana de Endodoncia De 314 diplomados que respondieron, 132 refirieron haber sufrido un
accidente de hipoclorito de sodio. Se formularon preguntas sobre la edad y el sexo del paciente, así como el diente a tratar, signos preoperatorio, síntomas, diagnóstico, y la apariencia radiográfica.
Mayor de mujeres con experiencia accidentes de hipoclorito de sodio en comparación con los hombres; Más dientes superiores que los dientes inferiores (p <0,0001) y más posterior que los dientes anteriores (p <0,0001) fueron involucrados. El diagnóstico de necrosis pulpar con los hallazgos radiográficos de radiolucidez perirradicular se asoció positivamente con este tipo de accidentes
La mayoría de los encuestados informó que los signos y síntomas del paciente completamente resuelto dentro de un mes. La ocurrencia de un accidente, por sí mismo, no afectó el pronóstico de endodoncia del diente implicado. Las variaciones anatómicas pueden contribuir significativamente a la ocurrencia de un accidente de hipoclorito de sodio.
67
The Sodium Hypochlorite Accident: Experience of Diplomates of the American Board of EndodonticsJournal of Endodontics Volume 34, Issue 11 , Pages 1346-1350, November 2008
68
Accidente por hipoclorito de sodio en endodoncia
Protocolo de atención
El propósito del presente estudio es dar a conocer las complicaciones frecuentes que pueden presentarse durante el tratamiento de endodoncia con el uso del hipoclorito de sodio como irrigante intraconducto, y el manejo adecuado para cada una de ellas.
Una mala colocación del dique de hule, puede provocar que el líquido escape y entre en contacto ya sea con la piel o con la mucosa oral y, dependiendo del tiempo de exposición a la solución, puede ocasionar dolor, ardor y enrojecimiento del área afectada, teniendo como resultado una quemadura química.
69Publicación Científica Facultad de Odontología • UCR • Nº7 • 2005
El protocolo de atención de un accidente por hipoclorito de sodio es: (Caliskan, 1994)
1. Anestesiar al paciente de forma inmediata
2. Lavar abundantemente el conducto con solución salina.
3. Inyectar infiltrativamente un corticosteroide como Celestone Cronodoce (Betametasona) 1 ml en la mucosa vestibular del diente tratado. En molares inferiores intraligamentariamente
4. Administrar por vía oral un analgésico- antialérgico como : Medrol (Metilprednisolona) 16mg. Una tableta cada 12 horas por 5 días (Rosenstein, 2000).
5. Para evitar una infección secundaria prescribir un antibiótico (Cohen, 1999) como Amoxicilina de 500 mg. Una cápsula cada 8 horas por 7 días. En caso de que el paciente sea alérgico a las penicilinas se podría prescribir: Azitromicina de 500 mg. Una tableta al día por 3 días.
70Publicación Científica Facultad de Odontología • UCR • Nº7 • 2005
71JAMES GUTMANN SOLUCIONES DE PROBLEMAS EN ENDODONCIA 2007
Conclusiones Los accidentes endodónticos se pueden prevenir pero no se
pueden evitar en la práctica diaria.
La falta de conocimiento en el uso del instrumental endodóntico hace que sea común los accidentes durante el tratamiento de conductos sobre todo en clínicos de práctica general y en menor proporción en endodoncistas.
Los accidentes de mayor dificultad son las separaciones de instrumentos ya que condicionan el tratamiento al éxito o fracaso en caso de que no se pueda realizar la PBM adecuada.
Las técnicas termoplastificadas actuales favorecen las obturaciones en aquellos defectos que provocan deformaciones del conducto.
Tranquilizarnos y tranquilizar a nuestro paciente si es que sucediera un accidente durante la apertura cameral , PBM y obturación de los conductos radiculares
72
Preguntas?
Para volver a ingresar nuestra lima en conductos que presentan escalones, Qué angulación que se les debe dar a las limas de pequeño calibre?
a) 90°
b) 0°
c) 45°
d) 60°
73
En cuál de los siguientes accidentes se forma la pata de elefante o gota de lagrima en la zona apical por uso inadecuado de las limas durante la PBM?
a) Elbow
b) Stripping
c) Codo
d) Zip
74
Cuando es mas favorable una separación del instrumento en un conducto?
a) Conducto preparado tercio apical
b) Conducto no preparado tercio apical
c) Conducto no preparado-fuera del ápice
d) Conducto preparado –sobrepase del ápice
75
El desgaste exagerado de las paredes de la cámara pulpar puede hacernos perder nuestra longitud de trabajo por:
a) Bloqueos con virutas dentinarias
b) Escalones, fractura de instrumentos
c) Perdida de puntos de referencia estables
d) Formación de elbow.
76
Paciente que llega a la consulta presentando equimosis palpebral y edema de la lado izquierdo de la cara, dolor agudo además de presentar clínicamente hemorragia a través del conducto en la pieza 26, podemos pensar de que se trata de:
a) Stripping de la pieza 26 raíz palatina
b) Introducción de material séptico a través de la raíz palatina pieza 26
c) Accidente con hipoclorito durante la irrigación de la pieza 26
d) Pulpitis de la 26
77
78