7/17/2019 ALIMS Formular

http://slidepdf.com/reader/full/alims-formular 1/1

Агенција за лекове и медицинска средства Србије

Војводе Степе 458, 11152 БеоградТел: 011 39 51 145 Факс: 011 39 51 130И-ејл: ncf@alims.!".#s

!!!"#$%&'"()*"+'

Број:

ат:

./Ф р: р:

$егионални центар за %армаковигиланц&

'бразац за (ријав)ива*е +,-,,+/0 $,А12/3А +А 4,1 5+$46 за (ацијента

Уколико сумњате да је примена лека довела до нежељене реакције, попуните овај образац и пошаљите га

поштом, факсом или и-мејлом.

7. 8'9А2/ ' 8А2/3,+:; / +,-,,+/< $,А12/3А<А +А 4,1 5+$46

И6јал7 ат роеа Старост7 Теа ;ол7 ;<=Т>? .@A7 >В@B=Т>? .@A+$4 је била:

 ереа

 епрјата, ал јет6ала а свакодевеактвост

 таква да је т6ала асвакодеве актвост

 таква да је Cроковала(осет& лекар&

 таква да је Cроковалаболни=ко ле=е*е

 таква да је Cроковалате>ко обо)е*е

 таква да је Cроковаласмрт

 дрго DавестE:

 

F  G

да есе6 года да есе6 года 

'8/С $,А12/3А? DCа6 л спто, кHIјJ податке лаораторјскK тестоваE:

 

;колико немате дово)но (ростора молимо Aас да (рилоBите додатне стране овом обрасц&.

/С0'9

+$4C

  опоравак, еавLе сптоа

  опоравак ток

  јоL век с прстспто .@A

  погорLаестаа

  срт   епоCато

D. 8'9А2/ ' 4,1'A/<А EА 1'3, С;<FА:, 9А С; 9'A,4/ 9' +$4

4,1'A/ 8'9 С;<F'<?DаCв лека, проCвоаI6

.аIпрее

@едоCраа

@>AM ;@ИN=.= A=?> ;<=Т>? ;@ИN=.= ?@>O ;@ИN=.=

 

.=P=Q=.> @=>?/ИO> O= 8$,С:А4А .>?. БRСТ>В= ;@ИN=.= A=?>:

  > .= .=;.>Т

.=P=Q=.> @=>?/ИO> С= 8'+'A' 3АA/4А ;СA= ;.В.=;@ИN=.= A=?>:

  > .= .=;.>Т

G. 8'9А2/ ' /С:'A$,<,+' 8$/<,F/AА+/< 4,1'A/<А

'С:А4/ 8$/<,F/AА+/ 4,1'A/DаCв лека, проCвоаI6

.аIпрее

@едоCраа

@>AM ;@ИN=.= A=?> ;<=Т>? ;@ИN=.= ?@>O ;@ИN=.=

 

H. AА-+/ 9'9А:+/ 8'9А2/ ' 8А2/3,+:;

 Dалергје, дрге олест, трдоJа са дато последе естра6је, алкоKол, пLее сл"E

 

I. 8'9А2/ ' 'С'J/ 1'3А 8$/3АA;3, С4;KА3 +$4

/ме и (резиме?C

Адреса?C

:еле%онC /LмејлC 8от(исC  9ат&мC

.@A се споHла:

 Ваа

 ВаLе детет

 .еко дрго

DавестE: 

;колико Bелите &(и>ите контакт (одатке Aа>ег изабраног

лекараC

Ие преCе:

Rстаова:

>дреса:

ТелеSо:

?'бавезно навести (одатке  Хвала што сте пријавили нежељену реакцију на лек.