Anesthésie de la femme enceinte
Anne SalengroDAR Tenon
Introduction
• 1 à 2% de femmes enceintes subissent une anesthésie pour chirurgie non obstétricale
• Possible grossesse méconnue:– Date des dernières règles– +/- bHCG
Introduction (2)
• Prise en charge double:• Patiente enceinte
modifications physiologiques• Fœtus SFA par hypoxie fausse couche ou
accouchement prématuré tératogénicité
Types de chirurgie
• Non obstétricale: – Digestive: appendicectomie,
cholécystectomie– Gynécologiques: kyste ovaire, torsion
d’annexes– Traumatismes– Neurochirurgie, chirurgie cardiaque
• Obstétricale– Cerclage– IVG
Modifications physiologiques: conséquences sur l’anesthésie
(1)
• Respiratoires: consommation d’O2, VR, CRF réserve en O2
Hypoxie plus rapide lors de l’apnée
ventilation minute
hypocapnie de base
Modifications physiologiques: conséquences sur l’anesthésie
(2)
• Intubation:– Taille des seins– Œdème laryngé– Prise de poids affectant tissus mous
du cou
Modifications physiologiques: conséquences sur l’anesthésie
(2)
• Intubation:– Taille des seins– Œdème laryngé– Prise de poids affectant tissus mous
du cou
• Intubation difficile x 8
Modifications physiologiques:conséquences sur l’anesthésie
(3)
• Digestif:– tonus du sphincter inférieur de
l’œsophage– pression intra gastrique– ouverture de l ’angle de His– sécrétion de gastrine placentaire
Modifications physiologiques:conséquences sur l’anesthésie
(3)
• Digestif:– tonus du sphincter inférieur de
l’œsophage– pression intra gastrique– ouverture de l ’angle de His– sécrétion de gastrine placentaire
• Estomac plein
Modifications physiologiques: conséquences sur l’anesthésie
(4)• Circulatoires:
– résistances vasculaires systémiques hypoTA lors 1re partie de grossesse
– débit cardiaque par volume d ’éjection systolique et fréquence cardiaque
Modifications physiologiques:conséquences sur l ’anesthésie
(5)• Circulation utérine:
– débit sanguin utérin: 10 % du débit cardiaque à terme
– non autorégulée– sensible aux drogues vasoactives et à la
PaCO2– syndrome de compression aorto cave
débit sanguin utérin SFA
Modifications physiologiques:conséquences sur l’anesthésie
(6)• Hypercoagulabilité• Diminution de l’activité fibrinolytique
plasmatique• Gène au retour veineux par l’utérus
gravide• Risque thromboembolique +++
Risque foetal
• Hypoxie liée à:
– hypoTA maternelle– hypocapnie maternelle– hypoxie maternelle– hypertonie utérine
Risque foetal
• Naissance prématurée:
– rôle de l’anesthésie ? – indication de la chirurgie (sepsis)– localisation de la chirurgie ?
Mazze, Am J Obstet Gynecol. Nov 1989
Risque foetal• Mazze:
– 5405 suédoises enceintes opérées de chirurgie non obstétricale entre 1973 et 1981 (rétrospectif)
– augmentation d’enfants de bas poids de naissance par RCIU et prématurité (6.6 % vs 3 %)
– augmentation de la mortalité néonatale précoce (6 vs 3%)
– non liée à l ’AG– aucune chirurgie particulièrement incriminée– pas d ’anomalie congénitale liée à l’inhalation de
N20 notamment lors du 1er trimestre
Risque foetal
• Tératogénicité:– effet tératogène chez l ’animal
• protoxyde d ’azote (Mazze)• benzodiazépines (Koren N Engl J Med 1998 )
– Halogénés– Propofol: pas d’étude sur la tératogénicité
– Aucune étude clinique chez l ’humain n ’a démontré d ’effet tératogène
En pratique: prémédication
• chirurgie pdt grossesse = source d ’angoisse pour la patiente+++
• benzodiazépine, hydroxysine• anti-acide: cimétidine 200mg +
citrate de Na+0,3M (TagametR effervescent) avant l ’induction, à partir de 12 SA
En pratique: induction
• Installation en DD, avec inclinaison en DLG de 15°
• Pré oxygénation: pendant 3 à 5 min
• 4 inspirations profondes moins efficace • à réserver à l ’urgence extrême
Nimmagadda Anesth Analg 2001
En pratique: induction
• Pento: – nécessité de doses moindres ( 5 mg/kg) en début de grossesse – ( 18% liée à l ’hypoalbuminémie?)
• Propofol: – pas d’AMM – nombreuses études concernant la césarienne: absence de
retentissement fœtal particulier– pas d’étude sur la tératogénicité au 1er trimestre
En pratique: induction
• Succinylcholine: 1,5mg/kg• Manœuvre de Sellick• IOT avec sonde de calibre moindre
( 6,5 ou 7 )• Matériel d ’intubation difficile à
proximité• Aspiration à portée de main
En pratique: entretien
• Morphiniques:– sufentanil, remifentanil
• Halogénés: – MAC de l ’isoflurane, enflurane et
halothane en début de grossesse– effet tocolytique
En pratique: entretien
• Curares:– monitorage– acétylcholine stimule le tonus utérin
décurarisation titrée (monitorage)
En pratique: post op
• Analgésie+++– Paracetamol– AINS: CI au 3°trimestre (canal artériel,
HTAP, I Rénale)– Morphine– Néfopam: études cliniques insuffisantes– Tramadol: études cliniques insuffisantes– Anesthésiques locaux
• Prophylaxie thromboembolique (HBPM)
Anesthésie Loco-Régionale
• A privilégier• sensibilité aux anesthésiques locaux• blocs centraux:
– remplissage vasculaire avec cristalloïdes– prévention du syndrome aorto cave +++
DLG de 15°– drogues vasoactives (éphédrine, phényléphrine)
Anna Lee, Anesth Analg 2002
Ephédrine versus Phényléphrine
Surveillance foetale
• A partir de 24 SA • Si chirurgie mineure: RCF préop et
postop• Si chirurgie majeure, enregistrement RCF
perop• Si impossible, échographie transvaginale• Prise en charge multidisciplinaire
– analyse du tracé– traitement de la MAP
Coeliochirurgie
• Longtemps considérée comme CI car:
– pression intra abdo débit cardiaque débit sanguin utérin
– pression artérielle par des résistances vasculaires
– acidose respiratoire liée au CO2 chez l ’animal– difficultés techniques liées à l ’utérus gravide
Coeliochirurgie
• Steinbrook, Anesth Analg 2001
Coeliochirurgie
• Reedy, Am J Obstet Gynecol 1997– comparaison de 2181 laparoscopies vs
1522 laparotomies entre 4 et 20SA (de 1973 à 1993)
– pas de différence entre les 2 groupes concernant les poids de naissance, les RCIU, la prématurité ( augmentés / population générale)
– pas d ’augmentation des malformations
Coeliochirurgie
• Avantages:– petites incisions mobilisation
précoce diminution du risque thromboembolique
– reprise du transit plus rapide– diminution des adhésions post op et
des occlusions– durée moindre d ’hospitalisation
Coeliochirurgie: conclusion
• Meilleure période: 2è trimestre (<30SA)
• Pression d ’insufflation < 15mmHg• Ventilation maternelle adaptée• Surveillance fœtale par échographie
transvaginale• Conversion rapide si difficulté per op• Praticien entraîné
Chirurgie obstétricale
• Cerclage:– Début 2è trimestre estomac plein– ALR (rachi)
• IVG tardive ( 14 SA)– estomac plein ?– Pas de prise en charge foetale
GEU• Coelioscopie• Pas de prise en charge fœtale• Rompue: urgence vitale
estomac pleinhémodynamique instable ( Etomidate)troubles de coagulation ( CIVD…)CTS prévenu
• Non rompue:estomac plein car douleur++
• Prévention allo immunisation anti D
Interruption thérapeutique de grossesse
• Consultation d’anesthésie 48h avant en un lieu différent des cs d’obstétrique:– ITG pour cause maternelle
( cardiopathie grave, Hellp syndrome précoce…)= cause foetale
– Proposer analgésie– Présenter péridurale ( si absence de CI)– Proposer sédation pour le foeticide– Proposer sédation ou anesthésie générale
pour l’expulsion– Informer des risques de l’AG
Interruption thérapeutique de grossesse
• > 14SA: expulsion en salle de travail• Péridurale en place avant tout geste foetal ( si
nécessaire) ou avant début du travail• Ne pas hésiter à injecter des benzodiazépines
(surveiller sédation et FR)• Si CI à APD, proposer PCA sufentanil• Si AG à l’expulsion, IOT en séquence rapide
Conclusion (1)
• Plusieurs problèmes:– Estomac plein– Intubation difficile– Hypoxie plus fréquente– Hypotension délétère– Risque d’accouchement prématuré
• Mais:– Pas de risque tératogène concernant les
drogues anesthésiques employées ponctuellement
Conclusion (2)
• PréO2 pdt > 3min ( si possible)• IOT en séquence rapide • Maintien de l’hémodynamique• Eviter l’hypoventilation• Préférer l’ALR• Prise en charge multidisciplinaire
Cas clinique
• Patiente de 30 ans, enceinte de 37SA
• Abcès de la marge anale• A jeun depuis la veille• CAT ?
• Prise en charge multidisciplinaire: obstétricien sur place, monitorage des CU et du RCF en per op.
• Estomac plein• Rachianesthésie:
– Bupivacaïne (10mg)– Sufentanil (5µg)– Morphine (100µg)