Download - Antibiotici stud
History and uses The first lincosamide to be discovered was lincomycin which is a true
antibiotic (one occurring naturally rather than being synthetic) from Streptomyces lincolnensis
Lincomycin has been superseeded by clindamycin which exhibits improved antibacterial activity Clindamycin also exhibits some activity against parasitic protozoa and has been used in toxoplasmosis and malaria
They are normally used to treat staphylococci and streptococci and have proved useful in treating Bacteroides fragili and some other anaerobes
lincosamidilincosamidi
Clindamicina7-Cloro-7-deossi-lincomicina
SPETTRO DI AZIONE - LINCOSAMIDI GRAM + germi anaerobi (clindamicina farmaco di elezione)
MECCANISMO DI AZIONE-Sito di attacco sulla
SUBUNITArsquo 50S (macrolidi =lincosamidi)
-Blocco del legame tra aminoacidie RNAt
-Impedita lettura del codice diRNAt-Arrestata formazione dellacatenapeptidica-AZIONE BATTERIOSTATICA
bullLINCOSAMIDI via orale scarso per lincomicina molto rArrbuono per clindamicina
via intramuscolare ottimo per Entrambe
bull LEGAME ALLE PROTEINE medio-scarsa
ASSORBIMENTO
DISTRIBUZIONE
-buona diffusione tessutale
- buona capacitagrave di penetrare nelle cellule eucariote (elevataattivitagrave contro batteri intracellulari)
-lincosamidi elevata affinitagrave per osso (soprattutto spugnoso)rArr
- superamento filtro mammario e placentare
RESISTENZA (di tipo plasmidico)
- modificazione di RNA (metilazione in posizione 23S) che non aggancia piugrave i macrolidi e le lincosamidi[resistenza crociata]
lincosamidi (epatico) egrave parzialerArr
METABOLISMO
- lincosamidi prevalentemente biliarerArr- via fecale (quota somministrata per os e non assorbita)- via mammaria- via salivare importante per spiramicina (infezioni batterichedel cavo orale)
ESCREZIONE
Adverse Reactions
Systemic Frequency not defined Cardiovascular Cardiac arrest (rare IV administration) hypotension (rare IV administration) Dermatologic Erythema multiforme (rare) exfoliative dermatitis (rare) pruritus rash Stevens-Johnson
syndrome (rare) urticaria Gastrointestinal Abdominal pain diarrhea esophagitis nausea pseudomembranous colitis vomiting Genitourinary Vaginitis Hematologic Agranulocytosis eosinophilia (transient) neutropenia (transient) thrombocytopenia Hepatic liver function test abnormal Local Indurationpainsterile abscess (IM) thrombophlebitis (IV) Neuromuscular amp skeletal Polyarthritis (rare) Renal Renal dysfunction (rare) Miscellaneous Anaphylactoid reactions (rare)
TOSSICITArsquoDismicrobismo intestinaleCLINDAMICINA rari fenomeni di neurotossicitagravedepressione del miocardioparalisi flaccida muscolareLINCOMICINAbuona maneggevolezza
bull Colitis [US Boxed Warning] Can cause severe and possibly fatal colitisProlonged use may result in fungal or bacterial superinfection including C difficile-associated diarrhea (CDAD) and pseudomembranous colitis CDAD has been observed gt2 months postantibiotic treatment Use with caution in patients with a history of gastrointestinal disease Discontinue drug if significant diarrhea abdominal cramps or passage of blood and mucus occurs
Concerns related to adverse effects
LINCOMICINA E CLINDAMICINALINCOMICINA E CLINDAMICINA
La lincomicina possiede uno spettro simile a quello della clindamicina ma egrave meno attiva e non viene assorbita altrettanto bene per via orale La clindamicina egrave dunque da preferirsi
Clindamicina7-Cloro-7-deossi-lincomicinaClindamicina7-Cloro-7-deossi-lincomicinaaminoglicoside semisintetico derivato dalla aminoglicoside semisintetico derivato dalla
lincomicina Brevettato nel 1968lincomicina Brevettato nel 1968Antibiotico derivato semisintetico della lincomicina Antibiotico derivato semisintetico della lincomicina
appartenente al gruppo delle lincosamidi con attivitagrave appartenente al gruppo delle lincosamidi con attivitagrave batteriostatica o battericida a seconda della batteriostatica o battericida a seconda della concentrazioneconcentrazione
La clindamicina egrave piugrave attiva della lincomicina sui La clindamicina egrave piugrave attiva della lincomicina sui batteri Gram-negativi egrave attiva sui cocchi Gram-batteri Gram-negativi egrave attiva sui cocchi Gram-positivi sui batteri anaerobi obbligati positivi sui batteri anaerobi obbligati (Bacteroides spp) e su Plasmodium spp (Bacteroides spp) e su Plasmodium spp
Lo spettro di attivitagrave antimicrobica e il meccanismo dazione sono simili a quelli della eritromicina Viene assunto per via orale e parenterale lescrezione egrave biliare e in minor grado renale Trova indicazione in clinica nel trattamento di infezioni gravi sostenute da batteri anaerobi (setticemie ascessi polmonari e addominali peritoniti) infezioni da cocchi Gram-positivi resistenti ad altri antibiotici e nella terapia della malaria resistente alle 4-aminochinoline Effetti collaterali possono insorgere a carico dellapparato gastroenterico (colite pseudomembranosa)
Use Labeled Indications
Treatment of susceptible bacterial infections mainly those caused by anaerobes streptococci pneumococci and staphylococci bacterial vaginosis (vaginal cream vaginal suppository) pelvic inflammatory disease (IV) topically in treatment of severe acne vaginally for Gardnerella vaginalis
Use DentalUse Dental
Alternate oral antibiotic for prevention of infective endocarditis in individuals allergic to penicillins or ampicillin when amoxicillin cannot be used alternate IM or IV antibiotic for prevention of infective endocarditis in patients allergic to penicillins or ampicillin and unable to take oral medication alternate oral antibiotic for prophylaxis for dental patients with total joint replacement who are allergic to penicillin alternate IV antibiotic for prophylaxis for dental patients with total joint replacement who are allergic to penicillin and unable to take oral medications alternate antibiotic in the treatment of common orofacial infections caused by aerobic gram-positive cocci and susceptible anaerobes treatment of periodontal disease
Pregnancy ConsiderationsBecause adverse effects were not observed in animals
clindamycin is classified as pregnancy category B Clindamycin crosses the placenta throughout pregnancy and at term but use during pregnancy has not been shown to cause adverse fetal effects Clindamycin pharmacokinetics are not affected by pregnancy Clindamycin therapy is recommended in certain pregnant patients for prophylaxis of group B streptococcal disease in newborns prophylaxis and treatment of Toxoplasma gondii encephalitis or for the treatment of Pneumocystis pneumonia (PCP) bacterial vaginosis or malaria
Clindamicina ndash G01AA10 - J01FF01Antibiotico Lincosamide aminoglicoside semisintetico derivato dalla lincomicina Brevettato nel 1968Studi caso-controllo aspecifici1048766 Czeizel et al (2000) Hungarian CCSCA (1980-1996) casi 22865 nati con difetti congeniti controlli 38151 nati sani Esposti in vari periodi della gravidanza complessivamente 5 tra i casi e 7 tra i controlli OR di difetti congeniti per esposizione in ogni periodo della gravidanza= 12 (IC 95 04-38) Soltanto 2 casi erano stati esposti nel primo trimestreStudi di coorte retrospettivi con controlli interni1048766 Rosa (1993) Michigan MSS 647 esposti nel 1deg trimestre 31 nati con difetti maggiori 28 attesi RR = 11 (IC 95 07-16)Effetti feto-neonatali non effetti negativi in esposti nel 2deg e 3deg trimestre (Mc Cormack et al1987) Diminuzione significativa nellrsquoincidenza del parto prematuro nelle donne con vaginiti aspecifiche trattate con clindamicina in crema nel 2deg trimestre (Lamont et al 2003)
ContraindicationsHypersensitivity to clindamycin lincomycin or
any component of the formulationTopical and vaginal products Additional
contraindications Previous pseudomembranous colitis regional enteritis ulcerative colitis
bull Colitis [US Boxed Warning] Can cause severe and possibly fatal colitisProlonged use may result in fungal or bacterial superinfection including C difficile-associated diarrhea (CDAD) and pseudomembranous colitis CDAD has been observed gt2 months postantibiotic treatment Use with caution in patients with a history of gastrointestinal disease Discontinue drug if significant diarrhea abdominal cramps or passage of blood and mucus occurs
Concerns related to adverse effects
Adverse Reactions
Systemic Frequency not defined Cardiovascular Cardiac arrest (rare IV administration) hypotension (rare IV administration) Dermatologic Erythema multiforme (rare) exfoliative dermatitis (rare) pruritus rash Stevens-Johnson
syndrome (rare) urticaria Gastrointestinal Abdominal pain diarrhea esophagitis nausea pseudomembranous colitis vomiting Genitourinary Vaginitis Hematologic Agranulocytosis eosinophilia (transient) neutropenia (transient) thrombocytopenia Hepatic liver function test abnormal Local Indurationpainsterile abscess (IM) thrombophlebitis (IV) Neuromuscular amp skeletal Polyarthritis (rare) Renal Renal dysfunction (rare) Miscellaneous Anaphylactoid reactions (rare)
Drug Interactions Erythromycin Lincosamide Antibiotics may diminish the therapeutic
effect of Erythromycin Risk X Avoid combination Kaolin May decrease the absorption of Lincosamide Antibiotics Risk
D Consider therapy modification Neuromuscular-Blocking Agents Lincosamide Antibiotics may enhance
the neuromuscular-blocking effect of Neuromuscular-Blocking Agents Risk C Monitor therapy
Typhoid Vaccine Antibiotics may diminish the therapeutic effect of Typhoid Vaccine Only the live attenuated Ty21a strain is affected Risk D Consider therapy modification
Mechanism of ActionReversibly binds to 50S ribosomal subunits
preventing peptide bond formation thus inhibiting bacterial protein synthesis bacteriostatic or bactericidal depending on drug concentration infection site and organism
PharmacodynamicsKinetics Absorption Topical solution phosphate Minimal Oral hydrochloride Rapid (90) Vaginal
cream phosphate ~5 Vaginal suppository phosphate ~30 Distribution High concentrations in bone and urine no significant levels in CSF even with
inflamed meninges Vd ~2 Lkg
Metabolism Hepatic forms metabolites (variable activity) Clindamycin phosphate is converted to clindamycin HCl (active)
Half-life elimination Neonates Premature 87 hours Full-term 36 hours Children ~2 hours Adults ~2-3 hours Elderly 4 hours (range 34-51 hours) Vaginal cream 15-26 hours following repeated dosing Vaginal suppository 11 hours (range 4-35 hours limited by absorption rate)
Time to peak serum Oral Within 60 minutes IM 1-3 hours Vaginal cream ~10-14 hours (range 4-24 hours) Vaginal suppository ~5 hours (range 1-10 hours)
Excretion Urine (10) and feces (~4) as active drug and metabolites
Campagna di comunicazioneldquoAntibiotici usali con cautelardquo
LE REAZIONI AVVERSE AGLI ANTIBIOTICI
Nel 2008 il numero totale di reazioni avverse (ADR) da farmaci antibiotici egrave stato pari a 1303 e ha costituito lrsquo112 delle ADR presenti nella Rete Nazionale di Farmacovigilanza Le categorie per le quali si osservano maggiori segnalazioni sono
penicilline con 506 segnalazioni (388 del totale) macrolidi e lincosamidi con 142 (223 del totale) cefalosporine con 225 (173 del totale )chinoloni con 291 (109 del totale )
Tra il 2002 e il 2008 sono state segnalate 7266 segnalazioni di sospette ADR da farmaci antibiotici I tre principi attivi antibiotici piugrave segnalati sono
amoxicillina + acido clavulanicolevofloxacina ceftriaxone
Campagna di comunicazioneldquoAntibiotici usali con cautelardquo
lrsquoappropriatezza prescrittiva
lrsquouso consapevole e responsabile degli antibiotici
Conclusioni
Importante egrave
Lrsquouso corretto degli antibiotici tutela la salute individuale e collettiva
Terapia antibioticaTerapia antibiotica
Mirata
Miglior rapporto
costo-beneficio spettro ristretto farmacocinetica adeguata compliance tollerabilitagrave economicitagrave
Empirica
Conoscenza di epidemiologia generale
nazionale locale inter- ed intra-ospedaliera
proprietagrave microbiologiche farmacocinetiche tossico-logiche e farmacoecono-miche degli antibiotici
TERAPIA EMPIRICA (RAGIONATA) TERAPIA EMPIRICA (RAGIONATA) ==
BASATA SULLA CONOSCENZA DIBASATA SULLA CONOSCENZA DIepidemiologia generale e locale (eziologia delle infezioni
patterns di chemiosensibilitagrave batterica)proprietagrave microbiologiche farmacocinetiche cliniche
tossicologiche ed economiche degli antibiotici
Il ricorso ad essa egrave inevitabileIl ricorso ad essa egrave inevitabilequasi invariabilmente in ambito domiciliarespesso anche in ospedale (sempre allrsquoinizio)
TERAPIA MIRATA (TERAPIA MIRATA (gold standardgold standard))
Possiamo utilizzare lrsquoantibiotico dotato del miglior rapporto costo-beneficio per quanto riguarda spettro drsquoazione tollerabilitagrave e costi economici
ProblemiProblemideficienze tecniche nei prelievi e nelle indagini deficienze tecniche nei prelievi e nelle indagini batteriologichebatteriologicheprecedenti trattamenti antibioticiprecedenti trattamenti antibioticiobiettiva difficoltagrave di isolare un patogeno sicuramente obiettiva difficoltagrave di isolare un patogeno sicuramente responsabile dellrsquoinfezioneresponsabile dellrsquoinfezione
FATTORI IMPORTANTI NELLA FATTORI IMPORTANTI NELLA SCELTA DELLrsquoANTIBIOTICOSCELTA DELLrsquoANTIBIOTICO
Meccanismo drsquoazione (battericida selettivo)Meccanismo drsquoazione (battericida selettivo) Spettro antibattericoSpettro antibatterico Stabilitagrave agli enzimi inattivantiStabilitagrave agli enzimi inattivanti Farmacocinetica legame farmaco-proteico emivita Farmacocinetica legame farmaco-proteico emivita
diffusibilitagrave tissutale via drsquoeliminazionediffusibilitagrave tissutale via drsquoeliminazione TollerabilitagraveTollerabilitagrave Interazioni con altri farmaciInterazioni con altri farmaci CostoCosto
Definizione di MIC e MBCDefinizione di MIC e MBC
MIC (concentrazione minima inibente)ndash Minima concentrazione drsquoantibiotico capace drsquoinibire il
50 (MIC50) od il 90 (MIC90) degli stipiti batterici
MBCndash Minima concentrazione drsquoantibiotico capace di uccidere
il 100 degli stipiti battericindash Richiesta solo in particolari situazioni (endocardite)
Definizione di batteriocidia e Definizione di batteriocidia e batteriostasibatteriostasi
Antibiotico battericidandash Antibiotico che determina rapidamente la morte della
cellula battericandash Preferibile sempre obbligatorio nelle infezioni gravi
Antibiotico batteriostaticondash Antibiotico che si limita ad arreastare la moltiplicazione
dei batteri senza causarne la mortendash Effetto terapeutico lento non usare nelle infezioni gravi
Antibiotici battericidi e batteriostaticiAntibiotici battericidi e batteriostaticiBattericidi
Beta-lattamine Aminoglucosidi Chinoloni Glicopeptidi Rifamicine Fosfomicina Cotrimossazolo Quinupristinadalfopristina Colistina Metronidazolo
Batteriostatici Tetracicline Cloranfenicolo Macrolidi Lincosamidi Acido fusidico Sulfamidici Trimetoprim Oxazolidinoni
Meccanismo drsquoazione degli antibioticiMeccanismo drsquoazione degli antibiotici
Azione selettivandash Agiscono su strutture o vie metaboliche peculiari della
cellula batterica (parete cellulare DNA-girasi)ndash Non tossici per le cellule eucariote sigrave in gravidanza
Azione non selettivandash Agiscono su strutture o vie metaboliche non esclusive
della cellula battericandash Tossici per le cellule eucariote no in gravidanza
Antibiotici ad azione selettiva e nonAntibiotici ad azione selettiva e nonSelettivi
Beta-lattamine Chinoloni Glicopeptidi Fosfomicina
Non selettivi Aminoglucosidi Tetracicline Cloranfenicolo Macrolidi Lincosamidi Acido fusidico Rifamicine Sulfamidici Trimetoprim Quinupristinadalfopristina Metronidazolo
Siti drsquoazione degli antibioticiSiti drsquoazione degli antibiotici
Inibizione sintesi della parete cellulare
Inibizione sintesi proteica
Inibizione sintesi degli acidi nucleici
Beta-lattamine Aminoglucosidi Rifampicina
Fosfomicina Macrolidi Sulfamidici
Glicopeptidi Lincosamidi Trimetoprim
Tetracicline Chinoloni
Cloranfenicolo
Oxazolidinoni
Quinuprdalfopr
Colorazione di GramColorazione di Gram
1 Colorazione con violetto di genziana per 2-3rsquo
2 Allontanamento del colorante
3 Mordenzatura con liquido di Lugol per 1rsquo
4 Decolorazione con acetone per 1-2rsquo
5 Colorazione di contrasto con fucsina per 1-2rsquo
Risultato batteri Gram+ in viola batteri gram- in rosso
Motivo diversa permeabilitagrave degli involucri cellulari (maggiore nei Gram- minore nei Gram+)
Classificazione dei batteriClassificazione dei batteri
Cocchi gram+
Cocchi gram-
Bacilli gram+
Bacilli gram-
Spirochete (Borrelia Treponema Leptospira)Micoplasmi (Mycoplasma Ureaplasma)Rickettsie (Rickettsia Coxiella Ehrlichia)Clamidie
CocchiCocchi
Gram+ aerobi Aerococcus Enterococcus Gemella Leuconostoc Pediococcus Staphylococcus Streptococcus
Gram+ anaerobi Peptococcus Peptostreptococcus
Gram-
Moraxella (Mcatarrhalis) Neisseria meningococco
gonococco Veillonella (anaerobio)
Bacilli gramBacilli gram++
Sporigeni anaerobindash Clostridium (Cbotulinum
Ctetani)
Sporigeni aerobindash Bacillus (Banthracis)
Asporigeni anaerobindash Eubacterium
Asporigeni aerobindash Actinomyces (Aisraeli)ndash Bifidobacteriumndash Gardnerella (Gvaginalis)ndash Corynebacteriumndash Micrococcusndash Mycobacteriumndash Nocardia (Nasteroides)ndash Rhodococcus (Requi)ndash Propionibacterium (Pacnes)ndash Streptomycesndash Listeria (Lmonocytogenes)ndash Erysipelothrixndash Lactobacillus
Bacilli aerobiBacilli aerobigramgram-- fermentanti fermentanti
Enterobacteriaceae Citrobacter Enterobacter Escherichia Hafnia Klebsiella Morganella Proteus Providencia Salmonella Serratia Shigella Yersinia
Altri Aeromonas Cardiobacterium Capnocytophaga Kingella Haemophilus Pasteurella Plesiomonas Vibrio Streptobacillus
Bacilli aerobi gramBacilli aerobi gram-- non fermentanti non fermentanti
Methylobacterium Acinetobacter Burkholderia Pseudomonas Sphyngomonas Stenotrophomonas Brucella Francisella
Alcaligenes Bordetella Bartonella Campylobacter Legionella Eikenella Brevundimonas Helicobacter
Bacilli anaerobi gramBacilli anaerobi gram--
BacteroidesFusobacteriumLeptotrichiaPorphyromonasPrevotella
Spettro drsquoazione degli antibiotici - 1Spettro drsquoazione degli antibiotici - 1
Tipo Comprende Impiego
Ampio Gram+ e Gram- Infezioni domiciliari infezioni nosocomiali ad eziologia ignota
Selettivo Molti Gram- Infezioni nosocomiali da Gram- infezioni urinarie
Ristretto Spec Gram+ Infezioni domiciliari ad eziol nota (faringotonsillite) terapia mirata
Mirato Una specie Terapia ospedaliera con isolamento del microrganismo
Spettro drsquoazione degli antibiotici - 2Spettro drsquoazione degli antibiotici - 2Spettro ampio
Penicilline semisintetiche Cefalosporine Carbapenemici Aminoglucosidi Tetracicline Fluorochinoloni Cloranfenicolo Cotrimossazolo Rifampicina Fosfomicina
Spettro mirato Azlocillina Spectinomicina
Spettro selettivo Ceftazidime Monobattami Chinoloni I-II generazione
Spettro ristretto Penicillina G Macrolidi Lincosamidi Glicopeptidi Colistina Metronidazolo
Meccanismi di resistenza agli Meccanismi di resistenza agli antibiotici - 1antibiotici - 1
Beta-lattamine -Enzimi inattivanti endo- (Gram-) ed eso- (Gram+) beta-lattamasi
-Impermeabilitagrave della parete cellulare (Gram-)
-Modifica delle PBP
Aminoglucosidi -Enzimi inattivanti acetilasi adenilasi fosforilasi
-Impermeabilitagrave della parete cellulare
Cloranfenicolo -Enzimi inattivanti acetiltransferasi
-Impermeabilitagrave della parete cellulare
Tetracicline -Impermeabilitagrave della parete cellulare
Meccanismi di resistenza agli Meccanismi di resistenza agli antibiotici - 2antibiotici - 2
Macrolidi -Metilazione della subunitagrave ribosomiale 50S
-Pompe drsquoefflusso
Chinoloni - Modifica target per lrsquoantibiotico (DNA-girasi)
-Impermeabilitagrave della parete cellulare
Lincosamidi -Perdita dei recettori per lrsquoantibiotico
Rifamicine -Modifica dellrsquoRNA-polimerasi DNA-dipendente
Glicopeptidi -Modifica target per lrsquoantibiotico (D-ala-D-ala)
Sulfamidici -Sviluppo di via metabolica alternativa nella tappa dei folati
Diffusibilitagrave tissutale degli antibiotici - 1Diffusibilitagrave tissutale degli antibiotici - 1Vie urinarie Vie biliari Polmoni Orecchioseni Prostata
szlig-lattamine Ampicillina Macrolidi szlig-lattamine Aztreonam
Aminogluc Ureidopenic Rifampic Macrolidi Cotrimoss
Chinoloni Cefoperaz Cloranf Rifampicina Fluorochin
Cotrimossaz Ceftriaxone Cotrimos Cotrimossaz Macrolidi
Cefotaxime Fluoroch Fluorochinol
Pefloxacina
Rufloxacina
Macrolidi
Rifampicina
Inadatti per spettro drsquoazione
Diffusibilitagrave tissutale degli antibiotici - 2Diffusibilitagrave tissutale degli antibiotici - 2
Intracellulari Osso Sierose Cute Pancreas
Lincosamidi Lincosamidi Quasi tutti Clindamicina Cefotaxime
Macrolidi Tetracicline Tetracicline Cefoxitina
Chinoloni Fluorochinol Netilmicina
Rifampicina Rifampicina
Tetracicline Cotrimossaz
Cloranfenic Linezolid
Trimetoprim
Penetrazione osteoarticolare degli Penetrazione osteoarticolare degli antibioticiantibiotici
Ottima Media ScarsaAcido fusidico Aminoglucosidi Aminopenicilline
Cotrimossazolo Cefalosporine 2-3^ Cefalosporine 1^
Fluorochinoloni Glicopeptidi
Lincosamidi
Linezolid
Rifampicina
TetraciclineTeicoplanina gt Vancomicina lt
Influenza del riempimento gastrico Influenza del riempimento gastrico sullrsquoassorbimento degli antibioticisullrsquoassorbimento degli antibiotici
Assorbimento aumentato Acido fusidico Chetoconazolo Itraconazolo Metronidazolo Nitrofurantoina Spiramicina
Assorbimento rallentato eo ridotto
Molti macrolidi Molte cefalosporine Molte penicilline Rifampicina Tetracicline
Legame farmaco-proteicoLegame farmaco-proteico
Estremamente variabile generalmente basso per gli aminoglucosidi assai vario per le beta-lattamine
Da valutare con gli altri parametri farmacocinetici in particolare lrsquoemivita antibiotici con emivita prolungata hanno in genere un elevato legame
Da considerarsi favorevole un legame lt50 altrimenti egrave ridotta la quota drsquoantibiotico libero ed attivo
Emivita plasmaticaEmivita plasmatica
Tempo in cui la concentrazione drsquoantibiotico si dimezza
Da valutare con gli altri parametri farmacocinetici ad unrsquoemivita breve si ovvia con somministrazioni frequenti
A paritagrave drsquoefficacia preferibili gli antibiotici ad emivita prolungata
Antibiotico ideale emivita gt3 ore dosaggio bi- od addirittura mono-giornaliero
ComplianceCompliance media di alcuni ritmi media di alcuni ritmi di dosaggio giornalieri ()di dosaggio giornalieri ()
8781
77
39
uid bid tid qid
Cramer et al JAMA 1989 261 3273-7
Vie drsquoeliminazioneVie drsquoeliminazione
Via renalendash Mediante filtrazione glomerulare o secrezione tubularendash Netta maggioranza degli antibiotici
Via biliarendash Macrolidi alcune cefalosporine (cefixime cefoperazone
cefamandolo ceftriaxone) lincosamidi ureidopenicilline rifampicina alcuni chinoloni (ciprofloxacina) minociclina
Via intestinalendash Tetraciclina ldquoclassicherdquo
Associazioni antibiotiche - 1Associazioni antibiotiche - 1
RAZIONALE
1 Ampliamento dello spettro antibatterico per effetto di sommazione infezioni miste gram+gram- aerobianaerobi o piogeni comuniintracellulari
2 Sinergismo di potenziamento cotrimossazolo -lattamina + aminoglucoside tetraciclina + rifampicina (o streptomicina)
3 Ritardo nella comparsa di ceppi resistenti in specie nelle terapia di lunga durata anti-TB anti-Hpylori
Associazioni antibiotiche - 2Associazioni antibiotiche - 2
SVANTAGGI
1 Rischio di tossicitagrave (aminoglucoside + cefalotina)
2 Possibilitagrave di antagonismo (penicillina + tetraciclina)
3 Aumento dei costi
4 Emergenza di resistenze
Associazioni antibiotiche - 3Associazioni antibiotiche - 3
REGOLE FONDAMENTALI
1 In linea generale non usare associazioni nelle infezioni domiciliari
2 Impiegare i due componenti a dosi piene
3 Non usare associazioni in dosi fisse precostituite
Unica eccezione ai punti 1 e 3 cotrimossazolo
Associazioni antibiotiche - 4Associazioni antibiotiche - 4EsempiEsempi
szlig-lattamina + aminoglucoside
szlig-lattamina + antianaerobio
szlig-lattamina + aminoglucoside + antianaerobio
szlig-lattamina + aminoglucoside + glicopeptide
Associazioni antibiotiche - 5Associazioni antibiotiche - 5
Tubercolosi RIF + INH + PZA + ETB
Endocardite szlig-lattamina + aminoglucoside
Brucellosi Doxiciclina + streptomicina
Cotrimossazolo + rifampicina
Infezioni addomino-pelviche szlig-lattamina + antianaerobio
Sepsi neutropenia febbrile szlig-lattamina + aminoglucoside
Meningite batterica dellrsquoanziano Ceftriaxone + ampicillina
Effetti collaterali degli antibioticiEffetti collaterali degli antibiotici
Sovrinfezione
Tossicitagrave diretta
Ipersensibilitagrave
Interazioni farmacologiche
Effetti collaterali degli antibiotici ndash 1Effetti collaterali degli antibiotici ndash 1SovrinfezioneSovrinfezione
Esempi di alterazione della normale flora battericaProliferazione di Candida sp infezioni
opportunisticheProliferazione di Cdifficile nel tratto gastro-
enterico diarrea da antibiotici (5-25 dei pazienti)
Effetti collaterali degli antibiotici ndash 2Effetti collaterali degli antibiotici ndash 2Tossicitagrave direttaTossicitagrave diretta
Cardiotossicitagrave (prolungamento del tratto Q-T)ndash Fluorochinoloni macrolidi
Mielosoppressionendash Cloranfenicolo cotrimossazolo
Ototossicitagravendash Aminoglucosidi
Nefrotossicitagravendash Iperkaliemia da cotrimossazolondash Insufficienza renale non oligurica da aminoglucosidi
Effetti collaterali degli antibiotici ndash 3Effetti collaterali degli antibiotici ndash 3IpersensibilitagraveIpersensibilitagrave
Reazioni IgE-mediate manifestantisi conndash orticariandash pruritondash ipotensionendash broncospasmondash edema della glottide
Tipiche dindash beta-lattamine (eccetto aztreonam)
Effetti collaterali degli antibiotici ndash 4Effetti collaterali degli antibiotici ndash 4Interazioni farmacologiche (P450 3A)Interazioni farmacologiche (P450 3A)
Eritromicina livelli di ciclosporina carbamazepina lovastatina triazolam digossina warfarina tacrolimus
Rifampicina livelli di glucocorticoidi fluconazolo contraccettivi orali verapamile nifedipina inibitori della proteasi di HIV midazolam
La diagnosi microbiologica si basa sulla dimostrazione della presenza dellrsquoagente eziologico nel campione per lo piugrave mediante isolamento in coltura e successiva identificazione attraverso lo studio delle sue caratteristiche fenotipiche (morfologiche biochimiche sierologiche ecc)
Sistema automatico
Sistema semi-automatico
Mini-Api
Vitek System II
Colonie batteriche
Lrsquoisolamento di ceppi batterici in coltura egrave generalmente seguito dal saggio in vitro delle caratteristiche di sensibilitagraveresistenza degli isolati agli antibiotici Antibiogramma sistemi manuali
K B E-test
Clindamicina7-Cloro-7-deossi-lincomicina
SPETTRO DI AZIONE - LINCOSAMIDI GRAM + germi anaerobi (clindamicina farmaco di elezione)
MECCANISMO DI AZIONE-Sito di attacco sulla
SUBUNITArsquo 50S (macrolidi =lincosamidi)
-Blocco del legame tra aminoacidie RNAt
-Impedita lettura del codice diRNAt-Arrestata formazione dellacatenapeptidica-AZIONE BATTERIOSTATICA
bullLINCOSAMIDI via orale scarso per lincomicina molto rArrbuono per clindamicina
via intramuscolare ottimo per Entrambe
bull LEGAME ALLE PROTEINE medio-scarsa
ASSORBIMENTO
DISTRIBUZIONE
-buona diffusione tessutale
- buona capacitagrave di penetrare nelle cellule eucariote (elevataattivitagrave contro batteri intracellulari)
-lincosamidi elevata affinitagrave per osso (soprattutto spugnoso)rArr
- superamento filtro mammario e placentare
RESISTENZA (di tipo plasmidico)
- modificazione di RNA (metilazione in posizione 23S) che non aggancia piugrave i macrolidi e le lincosamidi[resistenza crociata]
lincosamidi (epatico) egrave parzialerArr
METABOLISMO
- lincosamidi prevalentemente biliarerArr- via fecale (quota somministrata per os e non assorbita)- via mammaria- via salivare importante per spiramicina (infezioni batterichedel cavo orale)
ESCREZIONE
Adverse Reactions
Systemic Frequency not defined Cardiovascular Cardiac arrest (rare IV administration) hypotension (rare IV administration) Dermatologic Erythema multiforme (rare) exfoliative dermatitis (rare) pruritus rash Stevens-Johnson
syndrome (rare) urticaria Gastrointestinal Abdominal pain diarrhea esophagitis nausea pseudomembranous colitis vomiting Genitourinary Vaginitis Hematologic Agranulocytosis eosinophilia (transient) neutropenia (transient) thrombocytopenia Hepatic liver function test abnormal Local Indurationpainsterile abscess (IM) thrombophlebitis (IV) Neuromuscular amp skeletal Polyarthritis (rare) Renal Renal dysfunction (rare) Miscellaneous Anaphylactoid reactions (rare)
TOSSICITArsquoDismicrobismo intestinaleCLINDAMICINA rari fenomeni di neurotossicitagravedepressione del miocardioparalisi flaccida muscolareLINCOMICINAbuona maneggevolezza
bull Colitis [US Boxed Warning] Can cause severe and possibly fatal colitisProlonged use may result in fungal or bacterial superinfection including C difficile-associated diarrhea (CDAD) and pseudomembranous colitis CDAD has been observed gt2 months postantibiotic treatment Use with caution in patients with a history of gastrointestinal disease Discontinue drug if significant diarrhea abdominal cramps or passage of blood and mucus occurs
Concerns related to adverse effects
LINCOMICINA E CLINDAMICINALINCOMICINA E CLINDAMICINA
La lincomicina possiede uno spettro simile a quello della clindamicina ma egrave meno attiva e non viene assorbita altrettanto bene per via orale La clindamicina egrave dunque da preferirsi
Clindamicina7-Cloro-7-deossi-lincomicinaClindamicina7-Cloro-7-deossi-lincomicinaaminoglicoside semisintetico derivato dalla aminoglicoside semisintetico derivato dalla
lincomicina Brevettato nel 1968lincomicina Brevettato nel 1968Antibiotico derivato semisintetico della lincomicina Antibiotico derivato semisintetico della lincomicina
appartenente al gruppo delle lincosamidi con attivitagrave appartenente al gruppo delle lincosamidi con attivitagrave batteriostatica o battericida a seconda della batteriostatica o battericida a seconda della concentrazioneconcentrazione
La clindamicina egrave piugrave attiva della lincomicina sui La clindamicina egrave piugrave attiva della lincomicina sui batteri Gram-negativi egrave attiva sui cocchi Gram-batteri Gram-negativi egrave attiva sui cocchi Gram-positivi sui batteri anaerobi obbligati positivi sui batteri anaerobi obbligati (Bacteroides spp) e su Plasmodium spp (Bacteroides spp) e su Plasmodium spp
Lo spettro di attivitagrave antimicrobica e il meccanismo dazione sono simili a quelli della eritromicina Viene assunto per via orale e parenterale lescrezione egrave biliare e in minor grado renale Trova indicazione in clinica nel trattamento di infezioni gravi sostenute da batteri anaerobi (setticemie ascessi polmonari e addominali peritoniti) infezioni da cocchi Gram-positivi resistenti ad altri antibiotici e nella terapia della malaria resistente alle 4-aminochinoline Effetti collaterali possono insorgere a carico dellapparato gastroenterico (colite pseudomembranosa)
Use Labeled Indications
Treatment of susceptible bacterial infections mainly those caused by anaerobes streptococci pneumococci and staphylococci bacterial vaginosis (vaginal cream vaginal suppository) pelvic inflammatory disease (IV) topically in treatment of severe acne vaginally for Gardnerella vaginalis
Use DentalUse Dental
Alternate oral antibiotic for prevention of infective endocarditis in individuals allergic to penicillins or ampicillin when amoxicillin cannot be used alternate IM or IV antibiotic for prevention of infective endocarditis in patients allergic to penicillins or ampicillin and unable to take oral medication alternate oral antibiotic for prophylaxis for dental patients with total joint replacement who are allergic to penicillin alternate IV antibiotic for prophylaxis for dental patients with total joint replacement who are allergic to penicillin and unable to take oral medications alternate antibiotic in the treatment of common orofacial infections caused by aerobic gram-positive cocci and susceptible anaerobes treatment of periodontal disease
Pregnancy ConsiderationsBecause adverse effects were not observed in animals
clindamycin is classified as pregnancy category B Clindamycin crosses the placenta throughout pregnancy and at term but use during pregnancy has not been shown to cause adverse fetal effects Clindamycin pharmacokinetics are not affected by pregnancy Clindamycin therapy is recommended in certain pregnant patients for prophylaxis of group B streptococcal disease in newborns prophylaxis and treatment of Toxoplasma gondii encephalitis or for the treatment of Pneumocystis pneumonia (PCP) bacterial vaginosis or malaria
Clindamicina ndash G01AA10 - J01FF01Antibiotico Lincosamide aminoglicoside semisintetico derivato dalla lincomicina Brevettato nel 1968Studi caso-controllo aspecifici1048766 Czeizel et al (2000) Hungarian CCSCA (1980-1996) casi 22865 nati con difetti congeniti controlli 38151 nati sani Esposti in vari periodi della gravidanza complessivamente 5 tra i casi e 7 tra i controlli OR di difetti congeniti per esposizione in ogni periodo della gravidanza= 12 (IC 95 04-38) Soltanto 2 casi erano stati esposti nel primo trimestreStudi di coorte retrospettivi con controlli interni1048766 Rosa (1993) Michigan MSS 647 esposti nel 1deg trimestre 31 nati con difetti maggiori 28 attesi RR = 11 (IC 95 07-16)Effetti feto-neonatali non effetti negativi in esposti nel 2deg e 3deg trimestre (Mc Cormack et al1987) Diminuzione significativa nellrsquoincidenza del parto prematuro nelle donne con vaginiti aspecifiche trattate con clindamicina in crema nel 2deg trimestre (Lamont et al 2003)
ContraindicationsHypersensitivity to clindamycin lincomycin or
any component of the formulationTopical and vaginal products Additional
contraindications Previous pseudomembranous colitis regional enteritis ulcerative colitis
bull Colitis [US Boxed Warning] Can cause severe and possibly fatal colitisProlonged use may result in fungal or bacterial superinfection including C difficile-associated diarrhea (CDAD) and pseudomembranous colitis CDAD has been observed gt2 months postantibiotic treatment Use with caution in patients with a history of gastrointestinal disease Discontinue drug if significant diarrhea abdominal cramps or passage of blood and mucus occurs
Concerns related to adverse effects
Adverse Reactions
Systemic Frequency not defined Cardiovascular Cardiac arrest (rare IV administration) hypotension (rare IV administration) Dermatologic Erythema multiforme (rare) exfoliative dermatitis (rare) pruritus rash Stevens-Johnson
syndrome (rare) urticaria Gastrointestinal Abdominal pain diarrhea esophagitis nausea pseudomembranous colitis vomiting Genitourinary Vaginitis Hematologic Agranulocytosis eosinophilia (transient) neutropenia (transient) thrombocytopenia Hepatic liver function test abnormal Local Indurationpainsterile abscess (IM) thrombophlebitis (IV) Neuromuscular amp skeletal Polyarthritis (rare) Renal Renal dysfunction (rare) Miscellaneous Anaphylactoid reactions (rare)
Drug Interactions Erythromycin Lincosamide Antibiotics may diminish the therapeutic
effect of Erythromycin Risk X Avoid combination Kaolin May decrease the absorption of Lincosamide Antibiotics Risk
D Consider therapy modification Neuromuscular-Blocking Agents Lincosamide Antibiotics may enhance
the neuromuscular-blocking effect of Neuromuscular-Blocking Agents Risk C Monitor therapy
Typhoid Vaccine Antibiotics may diminish the therapeutic effect of Typhoid Vaccine Only the live attenuated Ty21a strain is affected Risk D Consider therapy modification
Mechanism of ActionReversibly binds to 50S ribosomal subunits
preventing peptide bond formation thus inhibiting bacterial protein synthesis bacteriostatic or bactericidal depending on drug concentration infection site and organism
PharmacodynamicsKinetics Absorption Topical solution phosphate Minimal Oral hydrochloride Rapid (90) Vaginal
cream phosphate ~5 Vaginal suppository phosphate ~30 Distribution High concentrations in bone and urine no significant levels in CSF even with
inflamed meninges Vd ~2 Lkg
Metabolism Hepatic forms metabolites (variable activity) Clindamycin phosphate is converted to clindamycin HCl (active)
Half-life elimination Neonates Premature 87 hours Full-term 36 hours Children ~2 hours Adults ~2-3 hours Elderly 4 hours (range 34-51 hours) Vaginal cream 15-26 hours following repeated dosing Vaginal suppository 11 hours (range 4-35 hours limited by absorption rate)
Time to peak serum Oral Within 60 minutes IM 1-3 hours Vaginal cream ~10-14 hours (range 4-24 hours) Vaginal suppository ~5 hours (range 1-10 hours)
Excretion Urine (10) and feces (~4) as active drug and metabolites
Campagna di comunicazioneldquoAntibiotici usali con cautelardquo
LE REAZIONI AVVERSE AGLI ANTIBIOTICI
Nel 2008 il numero totale di reazioni avverse (ADR) da farmaci antibiotici egrave stato pari a 1303 e ha costituito lrsquo112 delle ADR presenti nella Rete Nazionale di Farmacovigilanza Le categorie per le quali si osservano maggiori segnalazioni sono
penicilline con 506 segnalazioni (388 del totale) macrolidi e lincosamidi con 142 (223 del totale) cefalosporine con 225 (173 del totale )chinoloni con 291 (109 del totale )
Tra il 2002 e il 2008 sono state segnalate 7266 segnalazioni di sospette ADR da farmaci antibiotici I tre principi attivi antibiotici piugrave segnalati sono
amoxicillina + acido clavulanicolevofloxacina ceftriaxone
Campagna di comunicazioneldquoAntibiotici usali con cautelardquo
lrsquoappropriatezza prescrittiva
lrsquouso consapevole e responsabile degli antibiotici
Conclusioni
Importante egrave
Lrsquouso corretto degli antibiotici tutela la salute individuale e collettiva
Terapia antibioticaTerapia antibiotica
Mirata
Miglior rapporto
costo-beneficio spettro ristretto farmacocinetica adeguata compliance tollerabilitagrave economicitagrave
Empirica
Conoscenza di epidemiologia generale
nazionale locale inter- ed intra-ospedaliera
proprietagrave microbiologiche farmacocinetiche tossico-logiche e farmacoecono-miche degli antibiotici
TERAPIA EMPIRICA (RAGIONATA) TERAPIA EMPIRICA (RAGIONATA) ==
BASATA SULLA CONOSCENZA DIBASATA SULLA CONOSCENZA DIepidemiologia generale e locale (eziologia delle infezioni
patterns di chemiosensibilitagrave batterica)proprietagrave microbiologiche farmacocinetiche cliniche
tossicologiche ed economiche degli antibiotici
Il ricorso ad essa egrave inevitabileIl ricorso ad essa egrave inevitabilequasi invariabilmente in ambito domiciliarespesso anche in ospedale (sempre allrsquoinizio)
TERAPIA MIRATA (TERAPIA MIRATA (gold standardgold standard))
Possiamo utilizzare lrsquoantibiotico dotato del miglior rapporto costo-beneficio per quanto riguarda spettro drsquoazione tollerabilitagrave e costi economici
ProblemiProblemideficienze tecniche nei prelievi e nelle indagini deficienze tecniche nei prelievi e nelle indagini batteriologichebatteriologicheprecedenti trattamenti antibioticiprecedenti trattamenti antibioticiobiettiva difficoltagrave di isolare un patogeno sicuramente obiettiva difficoltagrave di isolare un patogeno sicuramente responsabile dellrsquoinfezioneresponsabile dellrsquoinfezione
FATTORI IMPORTANTI NELLA FATTORI IMPORTANTI NELLA SCELTA DELLrsquoANTIBIOTICOSCELTA DELLrsquoANTIBIOTICO
Meccanismo drsquoazione (battericida selettivo)Meccanismo drsquoazione (battericida selettivo) Spettro antibattericoSpettro antibatterico Stabilitagrave agli enzimi inattivantiStabilitagrave agli enzimi inattivanti Farmacocinetica legame farmaco-proteico emivita Farmacocinetica legame farmaco-proteico emivita
diffusibilitagrave tissutale via drsquoeliminazionediffusibilitagrave tissutale via drsquoeliminazione TollerabilitagraveTollerabilitagrave Interazioni con altri farmaciInterazioni con altri farmaci CostoCosto
Definizione di MIC e MBCDefinizione di MIC e MBC
MIC (concentrazione minima inibente)ndash Minima concentrazione drsquoantibiotico capace drsquoinibire il
50 (MIC50) od il 90 (MIC90) degli stipiti batterici
MBCndash Minima concentrazione drsquoantibiotico capace di uccidere
il 100 degli stipiti battericindash Richiesta solo in particolari situazioni (endocardite)
Definizione di batteriocidia e Definizione di batteriocidia e batteriostasibatteriostasi
Antibiotico battericidandash Antibiotico che determina rapidamente la morte della
cellula battericandash Preferibile sempre obbligatorio nelle infezioni gravi
Antibiotico batteriostaticondash Antibiotico che si limita ad arreastare la moltiplicazione
dei batteri senza causarne la mortendash Effetto terapeutico lento non usare nelle infezioni gravi
Antibiotici battericidi e batteriostaticiAntibiotici battericidi e batteriostaticiBattericidi
Beta-lattamine Aminoglucosidi Chinoloni Glicopeptidi Rifamicine Fosfomicina Cotrimossazolo Quinupristinadalfopristina Colistina Metronidazolo
Batteriostatici Tetracicline Cloranfenicolo Macrolidi Lincosamidi Acido fusidico Sulfamidici Trimetoprim Oxazolidinoni
Meccanismo drsquoazione degli antibioticiMeccanismo drsquoazione degli antibiotici
Azione selettivandash Agiscono su strutture o vie metaboliche peculiari della
cellula batterica (parete cellulare DNA-girasi)ndash Non tossici per le cellule eucariote sigrave in gravidanza
Azione non selettivandash Agiscono su strutture o vie metaboliche non esclusive
della cellula battericandash Tossici per le cellule eucariote no in gravidanza
Antibiotici ad azione selettiva e nonAntibiotici ad azione selettiva e nonSelettivi
Beta-lattamine Chinoloni Glicopeptidi Fosfomicina
Non selettivi Aminoglucosidi Tetracicline Cloranfenicolo Macrolidi Lincosamidi Acido fusidico Rifamicine Sulfamidici Trimetoprim Quinupristinadalfopristina Metronidazolo
Siti drsquoazione degli antibioticiSiti drsquoazione degli antibiotici
Inibizione sintesi della parete cellulare
Inibizione sintesi proteica
Inibizione sintesi degli acidi nucleici
Beta-lattamine Aminoglucosidi Rifampicina
Fosfomicina Macrolidi Sulfamidici
Glicopeptidi Lincosamidi Trimetoprim
Tetracicline Chinoloni
Cloranfenicolo
Oxazolidinoni
Quinuprdalfopr
Colorazione di GramColorazione di Gram
1 Colorazione con violetto di genziana per 2-3rsquo
2 Allontanamento del colorante
3 Mordenzatura con liquido di Lugol per 1rsquo
4 Decolorazione con acetone per 1-2rsquo
5 Colorazione di contrasto con fucsina per 1-2rsquo
Risultato batteri Gram+ in viola batteri gram- in rosso
Motivo diversa permeabilitagrave degli involucri cellulari (maggiore nei Gram- minore nei Gram+)
Classificazione dei batteriClassificazione dei batteri
Cocchi gram+
Cocchi gram-
Bacilli gram+
Bacilli gram-
Spirochete (Borrelia Treponema Leptospira)Micoplasmi (Mycoplasma Ureaplasma)Rickettsie (Rickettsia Coxiella Ehrlichia)Clamidie
CocchiCocchi
Gram+ aerobi Aerococcus Enterococcus Gemella Leuconostoc Pediococcus Staphylococcus Streptococcus
Gram+ anaerobi Peptococcus Peptostreptococcus
Gram-
Moraxella (Mcatarrhalis) Neisseria meningococco
gonococco Veillonella (anaerobio)
Bacilli gramBacilli gram++
Sporigeni anaerobindash Clostridium (Cbotulinum
Ctetani)
Sporigeni aerobindash Bacillus (Banthracis)
Asporigeni anaerobindash Eubacterium
Asporigeni aerobindash Actinomyces (Aisraeli)ndash Bifidobacteriumndash Gardnerella (Gvaginalis)ndash Corynebacteriumndash Micrococcusndash Mycobacteriumndash Nocardia (Nasteroides)ndash Rhodococcus (Requi)ndash Propionibacterium (Pacnes)ndash Streptomycesndash Listeria (Lmonocytogenes)ndash Erysipelothrixndash Lactobacillus
Bacilli aerobiBacilli aerobigramgram-- fermentanti fermentanti
Enterobacteriaceae Citrobacter Enterobacter Escherichia Hafnia Klebsiella Morganella Proteus Providencia Salmonella Serratia Shigella Yersinia
Altri Aeromonas Cardiobacterium Capnocytophaga Kingella Haemophilus Pasteurella Plesiomonas Vibrio Streptobacillus
Bacilli aerobi gramBacilli aerobi gram-- non fermentanti non fermentanti
Methylobacterium Acinetobacter Burkholderia Pseudomonas Sphyngomonas Stenotrophomonas Brucella Francisella
Alcaligenes Bordetella Bartonella Campylobacter Legionella Eikenella Brevundimonas Helicobacter
Bacilli anaerobi gramBacilli anaerobi gram--
BacteroidesFusobacteriumLeptotrichiaPorphyromonasPrevotella
Spettro drsquoazione degli antibiotici - 1Spettro drsquoazione degli antibiotici - 1
Tipo Comprende Impiego
Ampio Gram+ e Gram- Infezioni domiciliari infezioni nosocomiali ad eziologia ignota
Selettivo Molti Gram- Infezioni nosocomiali da Gram- infezioni urinarie
Ristretto Spec Gram+ Infezioni domiciliari ad eziol nota (faringotonsillite) terapia mirata
Mirato Una specie Terapia ospedaliera con isolamento del microrganismo
Spettro drsquoazione degli antibiotici - 2Spettro drsquoazione degli antibiotici - 2Spettro ampio
Penicilline semisintetiche Cefalosporine Carbapenemici Aminoglucosidi Tetracicline Fluorochinoloni Cloranfenicolo Cotrimossazolo Rifampicina Fosfomicina
Spettro mirato Azlocillina Spectinomicina
Spettro selettivo Ceftazidime Monobattami Chinoloni I-II generazione
Spettro ristretto Penicillina G Macrolidi Lincosamidi Glicopeptidi Colistina Metronidazolo
Meccanismi di resistenza agli Meccanismi di resistenza agli antibiotici - 1antibiotici - 1
Beta-lattamine -Enzimi inattivanti endo- (Gram-) ed eso- (Gram+) beta-lattamasi
-Impermeabilitagrave della parete cellulare (Gram-)
-Modifica delle PBP
Aminoglucosidi -Enzimi inattivanti acetilasi adenilasi fosforilasi
-Impermeabilitagrave della parete cellulare
Cloranfenicolo -Enzimi inattivanti acetiltransferasi
-Impermeabilitagrave della parete cellulare
Tetracicline -Impermeabilitagrave della parete cellulare
Meccanismi di resistenza agli Meccanismi di resistenza agli antibiotici - 2antibiotici - 2
Macrolidi -Metilazione della subunitagrave ribosomiale 50S
-Pompe drsquoefflusso
Chinoloni - Modifica target per lrsquoantibiotico (DNA-girasi)
-Impermeabilitagrave della parete cellulare
Lincosamidi -Perdita dei recettori per lrsquoantibiotico
Rifamicine -Modifica dellrsquoRNA-polimerasi DNA-dipendente
Glicopeptidi -Modifica target per lrsquoantibiotico (D-ala-D-ala)
Sulfamidici -Sviluppo di via metabolica alternativa nella tappa dei folati
Diffusibilitagrave tissutale degli antibiotici - 1Diffusibilitagrave tissutale degli antibiotici - 1Vie urinarie Vie biliari Polmoni Orecchioseni Prostata
szlig-lattamine Ampicillina Macrolidi szlig-lattamine Aztreonam
Aminogluc Ureidopenic Rifampic Macrolidi Cotrimoss
Chinoloni Cefoperaz Cloranf Rifampicina Fluorochin
Cotrimossaz Ceftriaxone Cotrimos Cotrimossaz Macrolidi
Cefotaxime Fluoroch Fluorochinol
Pefloxacina
Rufloxacina
Macrolidi
Rifampicina
Inadatti per spettro drsquoazione
Diffusibilitagrave tissutale degli antibiotici - 2Diffusibilitagrave tissutale degli antibiotici - 2
Intracellulari Osso Sierose Cute Pancreas
Lincosamidi Lincosamidi Quasi tutti Clindamicina Cefotaxime
Macrolidi Tetracicline Tetracicline Cefoxitina
Chinoloni Fluorochinol Netilmicina
Rifampicina Rifampicina
Tetracicline Cotrimossaz
Cloranfenic Linezolid
Trimetoprim
Penetrazione osteoarticolare degli Penetrazione osteoarticolare degli antibioticiantibiotici
Ottima Media ScarsaAcido fusidico Aminoglucosidi Aminopenicilline
Cotrimossazolo Cefalosporine 2-3^ Cefalosporine 1^
Fluorochinoloni Glicopeptidi
Lincosamidi
Linezolid
Rifampicina
TetraciclineTeicoplanina gt Vancomicina lt
Influenza del riempimento gastrico Influenza del riempimento gastrico sullrsquoassorbimento degli antibioticisullrsquoassorbimento degli antibiotici
Assorbimento aumentato Acido fusidico Chetoconazolo Itraconazolo Metronidazolo Nitrofurantoina Spiramicina
Assorbimento rallentato eo ridotto
Molti macrolidi Molte cefalosporine Molte penicilline Rifampicina Tetracicline
Legame farmaco-proteicoLegame farmaco-proteico
Estremamente variabile generalmente basso per gli aminoglucosidi assai vario per le beta-lattamine
Da valutare con gli altri parametri farmacocinetici in particolare lrsquoemivita antibiotici con emivita prolungata hanno in genere un elevato legame
Da considerarsi favorevole un legame lt50 altrimenti egrave ridotta la quota drsquoantibiotico libero ed attivo
Emivita plasmaticaEmivita plasmatica
Tempo in cui la concentrazione drsquoantibiotico si dimezza
Da valutare con gli altri parametri farmacocinetici ad unrsquoemivita breve si ovvia con somministrazioni frequenti
A paritagrave drsquoefficacia preferibili gli antibiotici ad emivita prolungata
Antibiotico ideale emivita gt3 ore dosaggio bi- od addirittura mono-giornaliero
ComplianceCompliance media di alcuni ritmi media di alcuni ritmi di dosaggio giornalieri ()di dosaggio giornalieri ()
8781
77
39
uid bid tid qid
Cramer et al JAMA 1989 261 3273-7
Vie drsquoeliminazioneVie drsquoeliminazione
Via renalendash Mediante filtrazione glomerulare o secrezione tubularendash Netta maggioranza degli antibiotici
Via biliarendash Macrolidi alcune cefalosporine (cefixime cefoperazone
cefamandolo ceftriaxone) lincosamidi ureidopenicilline rifampicina alcuni chinoloni (ciprofloxacina) minociclina
Via intestinalendash Tetraciclina ldquoclassicherdquo
Associazioni antibiotiche - 1Associazioni antibiotiche - 1
RAZIONALE
1 Ampliamento dello spettro antibatterico per effetto di sommazione infezioni miste gram+gram- aerobianaerobi o piogeni comuniintracellulari
2 Sinergismo di potenziamento cotrimossazolo -lattamina + aminoglucoside tetraciclina + rifampicina (o streptomicina)
3 Ritardo nella comparsa di ceppi resistenti in specie nelle terapia di lunga durata anti-TB anti-Hpylori
Associazioni antibiotiche - 2Associazioni antibiotiche - 2
SVANTAGGI
1 Rischio di tossicitagrave (aminoglucoside + cefalotina)
2 Possibilitagrave di antagonismo (penicillina + tetraciclina)
3 Aumento dei costi
4 Emergenza di resistenze
Associazioni antibiotiche - 3Associazioni antibiotiche - 3
REGOLE FONDAMENTALI
1 In linea generale non usare associazioni nelle infezioni domiciliari
2 Impiegare i due componenti a dosi piene
3 Non usare associazioni in dosi fisse precostituite
Unica eccezione ai punti 1 e 3 cotrimossazolo
Associazioni antibiotiche - 4Associazioni antibiotiche - 4EsempiEsempi
szlig-lattamina + aminoglucoside
szlig-lattamina + antianaerobio
szlig-lattamina + aminoglucoside + antianaerobio
szlig-lattamina + aminoglucoside + glicopeptide
Associazioni antibiotiche - 5Associazioni antibiotiche - 5
Tubercolosi RIF + INH + PZA + ETB
Endocardite szlig-lattamina + aminoglucoside
Brucellosi Doxiciclina + streptomicina
Cotrimossazolo + rifampicina
Infezioni addomino-pelviche szlig-lattamina + antianaerobio
Sepsi neutropenia febbrile szlig-lattamina + aminoglucoside
Meningite batterica dellrsquoanziano Ceftriaxone + ampicillina
Effetti collaterali degli antibioticiEffetti collaterali degli antibiotici
Sovrinfezione
Tossicitagrave diretta
Ipersensibilitagrave
Interazioni farmacologiche
Effetti collaterali degli antibiotici ndash 1Effetti collaterali degli antibiotici ndash 1SovrinfezioneSovrinfezione
Esempi di alterazione della normale flora battericaProliferazione di Candida sp infezioni
opportunisticheProliferazione di Cdifficile nel tratto gastro-
enterico diarrea da antibiotici (5-25 dei pazienti)
Effetti collaterali degli antibiotici ndash 2Effetti collaterali degli antibiotici ndash 2Tossicitagrave direttaTossicitagrave diretta
Cardiotossicitagrave (prolungamento del tratto Q-T)ndash Fluorochinoloni macrolidi
Mielosoppressionendash Cloranfenicolo cotrimossazolo
Ototossicitagravendash Aminoglucosidi
Nefrotossicitagravendash Iperkaliemia da cotrimossazolondash Insufficienza renale non oligurica da aminoglucosidi
Effetti collaterali degli antibiotici ndash 3Effetti collaterali degli antibiotici ndash 3IpersensibilitagraveIpersensibilitagrave
Reazioni IgE-mediate manifestantisi conndash orticariandash pruritondash ipotensionendash broncospasmondash edema della glottide
Tipiche dindash beta-lattamine (eccetto aztreonam)
Effetti collaterali degli antibiotici ndash 4Effetti collaterali degli antibiotici ndash 4Interazioni farmacologiche (P450 3A)Interazioni farmacologiche (P450 3A)
Eritromicina livelli di ciclosporina carbamazepina lovastatina triazolam digossina warfarina tacrolimus
Rifampicina livelli di glucocorticoidi fluconazolo contraccettivi orali verapamile nifedipina inibitori della proteasi di HIV midazolam
La diagnosi microbiologica si basa sulla dimostrazione della presenza dellrsquoagente eziologico nel campione per lo piugrave mediante isolamento in coltura e successiva identificazione attraverso lo studio delle sue caratteristiche fenotipiche (morfologiche biochimiche sierologiche ecc)
Sistema automatico
Sistema semi-automatico
Mini-Api
Vitek System II
Colonie batteriche
Lrsquoisolamento di ceppi batterici in coltura egrave generalmente seguito dal saggio in vitro delle caratteristiche di sensibilitagraveresistenza degli isolati agli antibiotici Antibiogramma sistemi manuali
K B E-test
SPETTRO DI AZIONE - LINCOSAMIDI GRAM + germi anaerobi (clindamicina farmaco di elezione)
MECCANISMO DI AZIONE-Sito di attacco sulla
SUBUNITArsquo 50S (macrolidi =lincosamidi)
-Blocco del legame tra aminoacidie RNAt
-Impedita lettura del codice diRNAt-Arrestata formazione dellacatenapeptidica-AZIONE BATTERIOSTATICA
bullLINCOSAMIDI via orale scarso per lincomicina molto rArrbuono per clindamicina
via intramuscolare ottimo per Entrambe
bull LEGAME ALLE PROTEINE medio-scarsa
ASSORBIMENTO
DISTRIBUZIONE
-buona diffusione tessutale
- buona capacitagrave di penetrare nelle cellule eucariote (elevataattivitagrave contro batteri intracellulari)
-lincosamidi elevata affinitagrave per osso (soprattutto spugnoso)rArr
- superamento filtro mammario e placentare
RESISTENZA (di tipo plasmidico)
- modificazione di RNA (metilazione in posizione 23S) che non aggancia piugrave i macrolidi e le lincosamidi[resistenza crociata]
lincosamidi (epatico) egrave parzialerArr
METABOLISMO
- lincosamidi prevalentemente biliarerArr- via fecale (quota somministrata per os e non assorbita)- via mammaria- via salivare importante per spiramicina (infezioni batterichedel cavo orale)
ESCREZIONE
Adverse Reactions
Systemic Frequency not defined Cardiovascular Cardiac arrest (rare IV administration) hypotension (rare IV administration) Dermatologic Erythema multiforme (rare) exfoliative dermatitis (rare) pruritus rash Stevens-Johnson
syndrome (rare) urticaria Gastrointestinal Abdominal pain diarrhea esophagitis nausea pseudomembranous colitis vomiting Genitourinary Vaginitis Hematologic Agranulocytosis eosinophilia (transient) neutropenia (transient) thrombocytopenia Hepatic liver function test abnormal Local Indurationpainsterile abscess (IM) thrombophlebitis (IV) Neuromuscular amp skeletal Polyarthritis (rare) Renal Renal dysfunction (rare) Miscellaneous Anaphylactoid reactions (rare)
TOSSICITArsquoDismicrobismo intestinaleCLINDAMICINA rari fenomeni di neurotossicitagravedepressione del miocardioparalisi flaccida muscolareLINCOMICINAbuona maneggevolezza
bull Colitis [US Boxed Warning] Can cause severe and possibly fatal colitisProlonged use may result in fungal or bacterial superinfection including C difficile-associated diarrhea (CDAD) and pseudomembranous colitis CDAD has been observed gt2 months postantibiotic treatment Use with caution in patients with a history of gastrointestinal disease Discontinue drug if significant diarrhea abdominal cramps or passage of blood and mucus occurs
Concerns related to adverse effects
LINCOMICINA E CLINDAMICINALINCOMICINA E CLINDAMICINA
La lincomicina possiede uno spettro simile a quello della clindamicina ma egrave meno attiva e non viene assorbita altrettanto bene per via orale La clindamicina egrave dunque da preferirsi
Clindamicina7-Cloro-7-deossi-lincomicinaClindamicina7-Cloro-7-deossi-lincomicinaaminoglicoside semisintetico derivato dalla aminoglicoside semisintetico derivato dalla
lincomicina Brevettato nel 1968lincomicina Brevettato nel 1968Antibiotico derivato semisintetico della lincomicina Antibiotico derivato semisintetico della lincomicina
appartenente al gruppo delle lincosamidi con attivitagrave appartenente al gruppo delle lincosamidi con attivitagrave batteriostatica o battericida a seconda della batteriostatica o battericida a seconda della concentrazioneconcentrazione
La clindamicina egrave piugrave attiva della lincomicina sui La clindamicina egrave piugrave attiva della lincomicina sui batteri Gram-negativi egrave attiva sui cocchi Gram-batteri Gram-negativi egrave attiva sui cocchi Gram-positivi sui batteri anaerobi obbligati positivi sui batteri anaerobi obbligati (Bacteroides spp) e su Plasmodium spp (Bacteroides spp) e su Plasmodium spp
Lo spettro di attivitagrave antimicrobica e il meccanismo dazione sono simili a quelli della eritromicina Viene assunto per via orale e parenterale lescrezione egrave biliare e in minor grado renale Trova indicazione in clinica nel trattamento di infezioni gravi sostenute da batteri anaerobi (setticemie ascessi polmonari e addominali peritoniti) infezioni da cocchi Gram-positivi resistenti ad altri antibiotici e nella terapia della malaria resistente alle 4-aminochinoline Effetti collaterali possono insorgere a carico dellapparato gastroenterico (colite pseudomembranosa)
Use Labeled Indications
Treatment of susceptible bacterial infections mainly those caused by anaerobes streptococci pneumococci and staphylococci bacterial vaginosis (vaginal cream vaginal suppository) pelvic inflammatory disease (IV) topically in treatment of severe acne vaginally for Gardnerella vaginalis
Use DentalUse Dental
Alternate oral antibiotic for prevention of infective endocarditis in individuals allergic to penicillins or ampicillin when amoxicillin cannot be used alternate IM or IV antibiotic for prevention of infective endocarditis in patients allergic to penicillins or ampicillin and unable to take oral medication alternate oral antibiotic for prophylaxis for dental patients with total joint replacement who are allergic to penicillin alternate IV antibiotic for prophylaxis for dental patients with total joint replacement who are allergic to penicillin and unable to take oral medications alternate antibiotic in the treatment of common orofacial infections caused by aerobic gram-positive cocci and susceptible anaerobes treatment of periodontal disease
Pregnancy ConsiderationsBecause adverse effects were not observed in animals
clindamycin is classified as pregnancy category B Clindamycin crosses the placenta throughout pregnancy and at term but use during pregnancy has not been shown to cause adverse fetal effects Clindamycin pharmacokinetics are not affected by pregnancy Clindamycin therapy is recommended in certain pregnant patients for prophylaxis of group B streptococcal disease in newborns prophylaxis and treatment of Toxoplasma gondii encephalitis or for the treatment of Pneumocystis pneumonia (PCP) bacterial vaginosis or malaria
Clindamicina ndash G01AA10 - J01FF01Antibiotico Lincosamide aminoglicoside semisintetico derivato dalla lincomicina Brevettato nel 1968Studi caso-controllo aspecifici1048766 Czeizel et al (2000) Hungarian CCSCA (1980-1996) casi 22865 nati con difetti congeniti controlli 38151 nati sani Esposti in vari periodi della gravidanza complessivamente 5 tra i casi e 7 tra i controlli OR di difetti congeniti per esposizione in ogni periodo della gravidanza= 12 (IC 95 04-38) Soltanto 2 casi erano stati esposti nel primo trimestreStudi di coorte retrospettivi con controlli interni1048766 Rosa (1993) Michigan MSS 647 esposti nel 1deg trimestre 31 nati con difetti maggiori 28 attesi RR = 11 (IC 95 07-16)Effetti feto-neonatali non effetti negativi in esposti nel 2deg e 3deg trimestre (Mc Cormack et al1987) Diminuzione significativa nellrsquoincidenza del parto prematuro nelle donne con vaginiti aspecifiche trattate con clindamicina in crema nel 2deg trimestre (Lamont et al 2003)
ContraindicationsHypersensitivity to clindamycin lincomycin or
any component of the formulationTopical and vaginal products Additional
contraindications Previous pseudomembranous colitis regional enteritis ulcerative colitis
bull Colitis [US Boxed Warning] Can cause severe and possibly fatal colitisProlonged use may result in fungal or bacterial superinfection including C difficile-associated diarrhea (CDAD) and pseudomembranous colitis CDAD has been observed gt2 months postantibiotic treatment Use with caution in patients with a history of gastrointestinal disease Discontinue drug if significant diarrhea abdominal cramps or passage of blood and mucus occurs
Concerns related to adverse effects
Adverse Reactions
Systemic Frequency not defined Cardiovascular Cardiac arrest (rare IV administration) hypotension (rare IV administration) Dermatologic Erythema multiforme (rare) exfoliative dermatitis (rare) pruritus rash Stevens-Johnson
syndrome (rare) urticaria Gastrointestinal Abdominal pain diarrhea esophagitis nausea pseudomembranous colitis vomiting Genitourinary Vaginitis Hematologic Agranulocytosis eosinophilia (transient) neutropenia (transient) thrombocytopenia Hepatic liver function test abnormal Local Indurationpainsterile abscess (IM) thrombophlebitis (IV) Neuromuscular amp skeletal Polyarthritis (rare) Renal Renal dysfunction (rare) Miscellaneous Anaphylactoid reactions (rare)
Drug Interactions Erythromycin Lincosamide Antibiotics may diminish the therapeutic
effect of Erythromycin Risk X Avoid combination Kaolin May decrease the absorption of Lincosamide Antibiotics Risk
D Consider therapy modification Neuromuscular-Blocking Agents Lincosamide Antibiotics may enhance
the neuromuscular-blocking effect of Neuromuscular-Blocking Agents Risk C Monitor therapy
Typhoid Vaccine Antibiotics may diminish the therapeutic effect of Typhoid Vaccine Only the live attenuated Ty21a strain is affected Risk D Consider therapy modification
Mechanism of ActionReversibly binds to 50S ribosomal subunits
preventing peptide bond formation thus inhibiting bacterial protein synthesis bacteriostatic or bactericidal depending on drug concentration infection site and organism
PharmacodynamicsKinetics Absorption Topical solution phosphate Minimal Oral hydrochloride Rapid (90) Vaginal
cream phosphate ~5 Vaginal suppository phosphate ~30 Distribution High concentrations in bone and urine no significant levels in CSF even with
inflamed meninges Vd ~2 Lkg
Metabolism Hepatic forms metabolites (variable activity) Clindamycin phosphate is converted to clindamycin HCl (active)
Half-life elimination Neonates Premature 87 hours Full-term 36 hours Children ~2 hours Adults ~2-3 hours Elderly 4 hours (range 34-51 hours) Vaginal cream 15-26 hours following repeated dosing Vaginal suppository 11 hours (range 4-35 hours limited by absorption rate)
Time to peak serum Oral Within 60 minutes IM 1-3 hours Vaginal cream ~10-14 hours (range 4-24 hours) Vaginal suppository ~5 hours (range 1-10 hours)
Excretion Urine (10) and feces (~4) as active drug and metabolites
Campagna di comunicazioneldquoAntibiotici usali con cautelardquo
LE REAZIONI AVVERSE AGLI ANTIBIOTICI
Nel 2008 il numero totale di reazioni avverse (ADR) da farmaci antibiotici egrave stato pari a 1303 e ha costituito lrsquo112 delle ADR presenti nella Rete Nazionale di Farmacovigilanza Le categorie per le quali si osservano maggiori segnalazioni sono
penicilline con 506 segnalazioni (388 del totale) macrolidi e lincosamidi con 142 (223 del totale) cefalosporine con 225 (173 del totale )chinoloni con 291 (109 del totale )
Tra il 2002 e il 2008 sono state segnalate 7266 segnalazioni di sospette ADR da farmaci antibiotici I tre principi attivi antibiotici piugrave segnalati sono
amoxicillina + acido clavulanicolevofloxacina ceftriaxone
Campagna di comunicazioneldquoAntibiotici usali con cautelardquo
lrsquoappropriatezza prescrittiva
lrsquouso consapevole e responsabile degli antibiotici
Conclusioni
Importante egrave
Lrsquouso corretto degli antibiotici tutela la salute individuale e collettiva
Terapia antibioticaTerapia antibiotica
Mirata
Miglior rapporto
costo-beneficio spettro ristretto farmacocinetica adeguata compliance tollerabilitagrave economicitagrave
Empirica
Conoscenza di epidemiologia generale
nazionale locale inter- ed intra-ospedaliera
proprietagrave microbiologiche farmacocinetiche tossico-logiche e farmacoecono-miche degli antibiotici
TERAPIA EMPIRICA (RAGIONATA) TERAPIA EMPIRICA (RAGIONATA) ==
BASATA SULLA CONOSCENZA DIBASATA SULLA CONOSCENZA DIepidemiologia generale e locale (eziologia delle infezioni
patterns di chemiosensibilitagrave batterica)proprietagrave microbiologiche farmacocinetiche cliniche
tossicologiche ed economiche degli antibiotici
Il ricorso ad essa egrave inevitabileIl ricorso ad essa egrave inevitabilequasi invariabilmente in ambito domiciliarespesso anche in ospedale (sempre allrsquoinizio)
TERAPIA MIRATA (TERAPIA MIRATA (gold standardgold standard))
Possiamo utilizzare lrsquoantibiotico dotato del miglior rapporto costo-beneficio per quanto riguarda spettro drsquoazione tollerabilitagrave e costi economici
ProblemiProblemideficienze tecniche nei prelievi e nelle indagini deficienze tecniche nei prelievi e nelle indagini batteriologichebatteriologicheprecedenti trattamenti antibioticiprecedenti trattamenti antibioticiobiettiva difficoltagrave di isolare un patogeno sicuramente obiettiva difficoltagrave di isolare un patogeno sicuramente responsabile dellrsquoinfezioneresponsabile dellrsquoinfezione
FATTORI IMPORTANTI NELLA FATTORI IMPORTANTI NELLA SCELTA DELLrsquoANTIBIOTICOSCELTA DELLrsquoANTIBIOTICO
Meccanismo drsquoazione (battericida selettivo)Meccanismo drsquoazione (battericida selettivo) Spettro antibattericoSpettro antibatterico Stabilitagrave agli enzimi inattivantiStabilitagrave agli enzimi inattivanti Farmacocinetica legame farmaco-proteico emivita Farmacocinetica legame farmaco-proteico emivita
diffusibilitagrave tissutale via drsquoeliminazionediffusibilitagrave tissutale via drsquoeliminazione TollerabilitagraveTollerabilitagrave Interazioni con altri farmaciInterazioni con altri farmaci CostoCosto
Definizione di MIC e MBCDefinizione di MIC e MBC
MIC (concentrazione minima inibente)ndash Minima concentrazione drsquoantibiotico capace drsquoinibire il
50 (MIC50) od il 90 (MIC90) degli stipiti batterici
MBCndash Minima concentrazione drsquoantibiotico capace di uccidere
il 100 degli stipiti battericindash Richiesta solo in particolari situazioni (endocardite)
Definizione di batteriocidia e Definizione di batteriocidia e batteriostasibatteriostasi
Antibiotico battericidandash Antibiotico che determina rapidamente la morte della
cellula battericandash Preferibile sempre obbligatorio nelle infezioni gravi
Antibiotico batteriostaticondash Antibiotico che si limita ad arreastare la moltiplicazione
dei batteri senza causarne la mortendash Effetto terapeutico lento non usare nelle infezioni gravi
Antibiotici battericidi e batteriostaticiAntibiotici battericidi e batteriostaticiBattericidi
Beta-lattamine Aminoglucosidi Chinoloni Glicopeptidi Rifamicine Fosfomicina Cotrimossazolo Quinupristinadalfopristina Colistina Metronidazolo
Batteriostatici Tetracicline Cloranfenicolo Macrolidi Lincosamidi Acido fusidico Sulfamidici Trimetoprim Oxazolidinoni
Meccanismo drsquoazione degli antibioticiMeccanismo drsquoazione degli antibiotici
Azione selettivandash Agiscono su strutture o vie metaboliche peculiari della
cellula batterica (parete cellulare DNA-girasi)ndash Non tossici per le cellule eucariote sigrave in gravidanza
Azione non selettivandash Agiscono su strutture o vie metaboliche non esclusive
della cellula battericandash Tossici per le cellule eucariote no in gravidanza
Antibiotici ad azione selettiva e nonAntibiotici ad azione selettiva e nonSelettivi
Beta-lattamine Chinoloni Glicopeptidi Fosfomicina
Non selettivi Aminoglucosidi Tetracicline Cloranfenicolo Macrolidi Lincosamidi Acido fusidico Rifamicine Sulfamidici Trimetoprim Quinupristinadalfopristina Metronidazolo
Siti drsquoazione degli antibioticiSiti drsquoazione degli antibiotici
Inibizione sintesi della parete cellulare
Inibizione sintesi proteica
Inibizione sintesi degli acidi nucleici
Beta-lattamine Aminoglucosidi Rifampicina
Fosfomicina Macrolidi Sulfamidici
Glicopeptidi Lincosamidi Trimetoprim
Tetracicline Chinoloni
Cloranfenicolo
Oxazolidinoni
Quinuprdalfopr
Colorazione di GramColorazione di Gram
1 Colorazione con violetto di genziana per 2-3rsquo
2 Allontanamento del colorante
3 Mordenzatura con liquido di Lugol per 1rsquo
4 Decolorazione con acetone per 1-2rsquo
5 Colorazione di contrasto con fucsina per 1-2rsquo
Risultato batteri Gram+ in viola batteri gram- in rosso
Motivo diversa permeabilitagrave degli involucri cellulari (maggiore nei Gram- minore nei Gram+)
Classificazione dei batteriClassificazione dei batteri
Cocchi gram+
Cocchi gram-
Bacilli gram+
Bacilli gram-
Spirochete (Borrelia Treponema Leptospira)Micoplasmi (Mycoplasma Ureaplasma)Rickettsie (Rickettsia Coxiella Ehrlichia)Clamidie
CocchiCocchi
Gram+ aerobi Aerococcus Enterococcus Gemella Leuconostoc Pediococcus Staphylococcus Streptococcus
Gram+ anaerobi Peptococcus Peptostreptococcus
Gram-
Moraxella (Mcatarrhalis) Neisseria meningococco
gonococco Veillonella (anaerobio)
Bacilli gramBacilli gram++
Sporigeni anaerobindash Clostridium (Cbotulinum
Ctetani)
Sporigeni aerobindash Bacillus (Banthracis)
Asporigeni anaerobindash Eubacterium
Asporigeni aerobindash Actinomyces (Aisraeli)ndash Bifidobacteriumndash Gardnerella (Gvaginalis)ndash Corynebacteriumndash Micrococcusndash Mycobacteriumndash Nocardia (Nasteroides)ndash Rhodococcus (Requi)ndash Propionibacterium (Pacnes)ndash Streptomycesndash Listeria (Lmonocytogenes)ndash Erysipelothrixndash Lactobacillus
Bacilli aerobiBacilli aerobigramgram-- fermentanti fermentanti
Enterobacteriaceae Citrobacter Enterobacter Escherichia Hafnia Klebsiella Morganella Proteus Providencia Salmonella Serratia Shigella Yersinia
Altri Aeromonas Cardiobacterium Capnocytophaga Kingella Haemophilus Pasteurella Plesiomonas Vibrio Streptobacillus
Bacilli aerobi gramBacilli aerobi gram-- non fermentanti non fermentanti
Methylobacterium Acinetobacter Burkholderia Pseudomonas Sphyngomonas Stenotrophomonas Brucella Francisella
Alcaligenes Bordetella Bartonella Campylobacter Legionella Eikenella Brevundimonas Helicobacter
Bacilli anaerobi gramBacilli anaerobi gram--
BacteroidesFusobacteriumLeptotrichiaPorphyromonasPrevotella
Spettro drsquoazione degli antibiotici - 1Spettro drsquoazione degli antibiotici - 1
Tipo Comprende Impiego
Ampio Gram+ e Gram- Infezioni domiciliari infezioni nosocomiali ad eziologia ignota
Selettivo Molti Gram- Infezioni nosocomiali da Gram- infezioni urinarie
Ristretto Spec Gram+ Infezioni domiciliari ad eziol nota (faringotonsillite) terapia mirata
Mirato Una specie Terapia ospedaliera con isolamento del microrganismo
Spettro drsquoazione degli antibiotici - 2Spettro drsquoazione degli antibiotici - 2Spettro ampio
Penicilline semisintetiche Cefalosporine Carbapenemici Aminoglucosidi Tetracicline Fluorochinoloni Cloranfenicolo Cotrimossazolo Rifampicina Fosfomicina
Spettro mirato Azlocillina Spectinomicina
Spettro selettivo Ceftazidime Monobattami Chinoloni I-II generazione
Spettro ristretto Penicillina G Macrolidi Lincosamidi Glicopeptidi Colistina Metronidazolo
Meccanismi di resistenza agli Meccanismi di resistenza agli antibiotici - 1antibiotici - 1
Beta-lattamine -Enzimi inattivanti endo- (Gram-) ed eso- (Gram+) beta-lattamasi
-Impermeabilitagrave della parete cellulare (Gram-)
-Modifica delle PBP
Aminoglucosidi -Enzimi inattivanti acetilasi adenilasi fosforilasi
-Impermeabilitagrave della parete cellulare
Cloranfenicolo -Enzimi inattivanti acetiltransferasi
-Impermeabilitagrave della parete cellulare
Tetracicline -Impermeabilitagrave della parete cellulare
Meccanismi di resistenza agli Meccanismi di resistenza agli antibiotici - 2antibiotici - 2
Macrolidi -Metilazione della subunitagrave ribosomiale 50S
-Pompe drsquoefflusso
Chinoloni - Modifica target per lrsquoantibiotico (DNA-girasi)
-Impermeabilitagrave della parete cellulare
Lincosamidi -Perdita dei recettori per lrsquoantibiotico
Rifamicine -Modifica dellrsquoRNA-polimerasi DNA-dipendente
Glicopeptidi -Modifica target per lrsquoantibiotico (D-ala-D-ala)
Sulfamidici -Sviluppo di via metabolica alternativa nella tappa dei folati
Diffusibilitagrave tissutale degli antibiotici - 1Diffusibilitagrave tissutale degli antibiotici - 1Vie urinarie Vie biliari Polmoni Orecchioseni Prostata
szlig-lattamine Ampicillina Macrolidi szlig-lattamine Aztreonam
Aminogluc Ureidopenic Rifampic Macrolidi Cotrimoss
Chinoloni Cefoperaz Cloranf Rifampicina Fluorochin
Cotrimossaz Ceftriaxone Cotrimos Cotrimossaz Macrolidi
Cefotaxime Fluoroch Fluorochinol
Pefloxacina
Rufloxacina
Macrolidi
Rifampicina
Inadatti per spettro drsquoazione
Diffusibilitagrave tissutale degli antibiotici - 2Diffusibilitagrave tissutale degli antibiotici - 2
Intracellulari Osso Sierose Cute Pancreas
Lincosamidi Lincosamidi Quasi tutti Clindamicina Cefotaxime
Macrolidi Tetracicline Tetracicline Cefoxitina
Chinoloni Fluorochinol Netilmicina
Rifampicina Rifampicina
Tetracicline Cotrimossaz
Cloranfenic Linezolid
Trimetoprim
Penetrazione osteoarticolare degli Penetrazione osteoarticolare degli antibioticiantibiotici
Ottima Media ScarsaAcido fusidico Aminoglucosidi Aminopenicilline
Cotrimossazolo Cefalosporine 2-3^ Cefalosporine 1^
Fluorochinoloni Glicopeptidi
Lincosamidi
Linezolid
Rifampicina
TetraciclineTeicoplanina gt Vancomicina lt
Influenza del riempimento gastrico Influenza del riempimento gastrico sullrsquoassorbimento degli antibioticisullrsquoassorbimento degli antibiotici
Assorbimento aumentato Acido fusidico Chetoconazolo Itraconazolo Metronidazolo Nitrofurantoina Spiramicina
Assorbimento rallentato eo ridotto
Molti macrolidi Molte cefalosporine Molte penicilline Rifampicina Tetracicline
Legame farmaco-proteicoLegame farmaco-proteico
Estremamente variabile generalmente basso per gli aminoglucosidi assai vario per le beta-lattamine
Da valutare con gli altri parametri farmacocinetici in particolare lrsquoemivita antibiotici con emivita prolungata hanno in genere un elevato legame
Da considerarsi favorevole un legame lt50 altrimenti egrave ridotta la quota drsquoantibiotico libero ed attivo
Emivita plasmaticaEmivita plasmatica
Tempo in cui la concentrazione drsquoantibiotico si dimezza
Da valutare con gli altri parametri farmacocinetici ad unrsquoemivita breve si ovvia con somministrazioni frequenti
A paritagrave drsquoefficacia preferibili gli antibiotici ad emivita prolungata
Antibiotico ideale emivita gt3 ore dosaggio bi- od addirittura mono-giornaliero
ComplianceCompliance media di alcuni ritmi media di alcuni ritmi di dosaggio giornalieri ()di dosaggio giornalieri ()
8781
77
39
uid bid tid qid
Cramer et al JAMA 1989 261 3273-7
Vie drsquoeliminazioneVie drsquoeliminazione
Via renalendash Mediante filtrazione glomerulare o secrezione tubularendash Netta maggioranza degli antibiotici
Via biliarendash Macrolidi alcune cefalosporine (cefixime cefoperazone
cefamandolo ceftriaxone) lincosamidi ureidopenicilline rifampicina alcuni chinoloni (ciprofloxacina) minociclina
Via intestinalendash Tetraciclina ldquoclassicherdquo
Associazioni antibiotiche - 1Associazioni antibiotiche - 1
RAZIONALE
1 Ampliamento dello spettro antibatterico per effetto di sommazione infezioni miste gram+gram- aerobianaerobi o piogeni comuniintracellulari
2 Sinergismo di potenziamento cotrimossazolo -lattamina + aminoglucoside tetraciclina + rifampicina (o streptomicina)
3 Ritardo nella comparsa di ceppi resistenti in specie nelle terapia di lunga durata anti-TB anti-Hpylori
Associazioni antibiotiche - 2Associazioni antibiotiche - 2
SVANTAGGI
1 Rischio di tossicitagrave (aminoglucoside + cefalotina)
2 Possibilitagrave di antagonismo (penicillina + tetraciclina)
3 Aumento dei costi
4 Emergenza di resistenze
Associazioni antibiotiche - 3Associazioni antibiotiche - 3
REGOLE FONDAMENTALI
1 In linea generale non usare associazioni nelle infezioni domiciliari
2 Impiegare i due componenti a dosi piene
3 Non usare associazioni in dosi fisse precostituite
Unica eccezione ai punti 1 e 3 cotrimossazolo
Associazioni antibiotiche - 4Associazioni antibiotiche - 4EsempiEsempi
szlig-lattamina + aminoglucoside
szlig-lattamina + antianaerobio
szlig-lattamina + aminoglucoside + antianaerobio
szlig-lattamina + aminoglucoside + glicopeptide
Associazioni antibiotiche - 5Associazioni antibiotiche - 5
Tubercolosi RIF + INH + PZA + ETB
Endocardite szlig-lattamina + aminoglucoside
Brucellosi Doxiciclina + streptomicina
Cotrimossazolo + rifampicina
Infezioni addomino-pelviche szlig-lattamina + antianaerobio
Sepsi neutropenia febbrile szlig-lattamina + aminoglucoside
Meningite batterica dellrsquoanziano Ceftriaxone + ampicillina
Effetti collaterali degli antibioticiEffetti collaterali degli antibiotici
Sovrinfezione
Tossicitagrave diretta
Ipersensibilitagrave
Interazioni farmacologiche
Effetti collaterali degli antibiotici ndash 1Effetti collaterali degli antibiotici ndash 1SovrinfezioneSovrinfezione
Esempi di alterazione della normale flora battericaProliferazione di Candida sp infezioni
opportunisticheProliferazione di Cdifficile nel tratto gastro-
enterico diarrea da antibiotici (5-25 dei pazienti)
Effetti collaterali degli antibiotici ndash 2Effetti collaterali degli antibiotici ndash 2Tossicitagrave direttaTossicitagrave diretta
Cardiotossicitagrave (prolungamento del tratto Q-T)ndash Fluorochinoloni macrolidi
Mielosoppressionendash Cloranfenicolo cotrimossazolo
Ototossicitagravendash Aminoglucosidi
Nefrotossicitagravendash Iperkaliemia da cotrimossazolondash Insufficienza renale non oligurica da aminoglucosidi
Effetti collaterali degli antibiotici ndash 3Effetti collaterali degli antibiotici ndash 3IpersensibilitagraveIpersensibilitagrave
Reazioni IgE-mediate manifestantisi conndash orticariandash pruritondash ipotensionendash broncospasmondash edema della glottide
Tipiche dindash beta-lattamine (eccetto aztreonam)
Effetti collaterali degli antibiotici ndash 4Effetti collaterali degli antibiotici ndash 4Interazioni farmacologiche (P450 3A)Interazioni farmacologiche (P450 3A)
Eritromicina livelli di ciclosporina carbamazepina lovastatina triazolam digossina warfarina tacrolimus
Rifampicina livelli di glucocorticoidi fluconazolo contraccettivi orali verapamile nifedipina inibitori della proteasi di HIV midazolam
La diagnosi microbiologica si basa sulla dimostrazione della presenza dellrsquoagente eziologico nel campione per lo piugrave mediante isolamento in coltura e successiva identificazione attraverso lo studio delle sue caratteristiche fenotipiche (morfologiche biochimiche sierologiche ecc)
Sistema automatico
Sistema semi-automatico
Mini-Api
Vitek System II
Colonie batteriche
Lrsquoisolamento di ceppi batterici in coltura egrave generalmente seguito dal saggio in vitro delle caratteristiche di sensibilitagraveresistenza degli isolati agli antibiotici Antibiogramma sistemi manuali
K B E-test
bullLINCOSAMIDI via orale scarso per lincomicina molto rArrbuono per clindamicina
via intramuscolare ottimo per Entrambe
bull LEGAME ALLE PROTEINE medio-scarsa
ASSORBIMENTO
DISTRIBUZIONE
-buona diffusione tessutale
- buona capacitagrave di penetrare nelle cellule eucariote (elevataattivitagrave contro batteri intracellulari)
-lincosamidi elevata affinitagrave per osso (soprattutto spugnoso)rArr
- superamento filtro mammario e placentare
RESISTENZA (di tipo plasmidico)
- modificazione di RNA (metilazione in posizione 23S) che non aggancia piugrave i macrolidi e le lincosamidi[resistenza crociata]
lincosamidi (epatico) egrave parzialerArr
METABOLISMO
- lincosamidi prevalentemente biliarerArr- via fecale (quota somministrata per os e non assorbita)- via mammaria- via salivare importante per spiramicina (infezioni batterichedel cavo orale)
ESCREZIONE
Adverse Reactions
Systemic Frequency not defined Cardiovascular Cardiac arrest (rare IV administration) hypotension (rare IV administration) Dermatologic Erythema multiforme (rare) exfoliative dermatitis (rare) pruritus rash Stevens-Johnson
syndrome (rare) urticaria Gastrointestinal Abdominal pain diarrhea esophagitis nausea pseudomembranous colitis vomiting Genitourinary Vaginitis Hematologic Agranulocytosis eosinophilia (transient) neutropenia (transient) thrombocytopenia Hepatic liver function test abnormal Local Indurationpainsterile abscess (IM) thrombophlebitis (IV) Neuromuscular amp skeletal Polyarthritis (rare) Renal Renal dysfunction (rare) Miscellaneous Anaphylactoid reactions (rare)
TOSSICITArsquoDismicrobismo intestinaleCLINDAMICINA rari fenomeni di neurotossicitagravedepressione del miocardioparalisi flaccida muscolareLINCOMICINAbuona maneggevolezza
bull Colitis [US Boxed Warning] Can cause severe and possibly fatal colitisProlonged use may result in fungal or bacterial superinfection including C difficile-associated diarrhea (CDAD) and pseudomembranous colitis CDAD has been observed gt2 months postantibiotic treatment Use with caution in patients with a history of gastrointestinal disease Discontinue drug if significant diarrhea abdominal cramps or passage of blood and mucus occurs
Concerns related to adverse effects
LINCOMICINA E CLINDAMICINALINCOMICINA E CLINDAMICINA
La lincomicina possiede uno spettro simile a quello della clindamicina ma egrave meno attiva e non viene assorbita altrettanto bene per via orale La clindamicina egrave dunque da preferirsi
Clindamicina7-Cloro-7-deossi-lincomicinaClindamicina7-Cloro-7-deossi-lincomicinaaminoglicoside semisintetico derivato dalla aminoglicoside semisintetico derivato dalla
lincomicina Brevettato nel 1968lincomicina Brevettato nel 1968Antibiotico derivato semisintetico della lincomicina Antibiotico derivato semisintetico della lincomicina
appartenente al gruppo delle lincosamidi con attivitagrave appartenente al gruppo delle lincosamidi con attivitagrave batteriostatica o battericida a seconda della batteriostatica o battericida a seconda della concentrazioneconcentrazione
La clindamicina egrave piugrave attiva della lincomicina sui La clindamicina egrave piugrave attiva della lincomicina sui batteri Gram-negativi egrave attiva sui cocchi Gram-batteri Gram-negativi egrave attiva sui cocchi Gram-positivi sui batteri anaerobi obbligati positivi sui batteri anaerobi obbligati (Bacteroides spp) e su Plasmodium spp (Bacteroides spp) e su Plasmodium spp
Lo spettro di attivitagrave antimicrobica e il meccanismo dazione sono simili a quelli della eritromicina Viene assunto per via orale e parenterale lescrezione egrave biliare e in minor grado renale Trova indicazione in clinica nel trattamento di infezioni gravi sostenute da batteri anaerobi (setticemie ascessi polmonari e addominali peritoniti) infezioni da cocchi Gram-positivi resistenti ad altri antibiotici e nella terapia della malaria resistente alle 4-aminochinoline Effetti collaterali possono insorgere a carico dellapparato gastroenterico (colite pseudomembranosa)
Use Labeled Indications
Treatment of susceptible bacterial infections mainly those caused by anaerobes streptococci pneumococci and staphylococci bacterial vaginosis (vaginal cream vaginal suppository) pelvic inflammatory disease (IV) topically in treatment of severe acne vaginally for Gardnerella vaginalis
Use DentalUse Dental
Alternate oral antibiotic for prevention of infective endocarditis in individuals allergic to penicillins or ampicillin when amoxicillin cannot be used alternate IM or IV antibiotic for prevention of infective endocarditis in patients allergic to penicillins or ampicillin and unable to take oral medication alternate oral antibiotic for prophylaxis for dental patients with total joint replacement who are allergic to penicillin alternate IV antibiotic for prophylaxis for dental patients with total joint replacement who are allergic to penicillin and unable to take oral medications alternate antibiotic in the treatment of common orofacial infections caused by aerobic gram-positive cocci and susceptible anaerobes treatment of periodontal disease
Pregnancy ConsiderationsBecause adverse effects were not observed in animals
clindamycin is classified as pregnancy category B Clindamycin crosses the placenta throughout pregnancy and at term but use during pregnancy has not been shown to cause adverse fetal effects Clindamycin pharmacokinetics are not affected by pregnancy Clindamycin therapy is recommended in certain pregnant patients for prophylaxis of group B streptococcal disease in newborns prophylaxis and treatment of Toxoplasma gondii encephalitis or for the treatment of Pneumocystis pneumonia (PCP) bacterial vaginosis or malaria
Clindamicina ndash G01AA10 - J01FF01Antibiotico Lincosamide aminoglicoside semisintetico derivato dalla lincomicina Brevettato nel 1968Studi caso-controllo aspecifici1048766 Czeizel et al (2000) Hungarian CCSCA (1980-1996) casi 22865 nati con difetti congeniti controlli 38151 nati sani Esposti in vari periodi della gravidanza complessivamente 5 tra i casi e 7 tra i controlli OR di difetti congeniti per esposizione in ogni periodo della gravidanza= 12 (IC 95 04-38) Soltanto 2 casi erano stati esposti nel primo trimestreStudi di coorte retrospettivi con controlli interni1048766 Rosa (1993) Michigan MSS 647 esposti nel 1deg trimestre 31 nati con difetti maggiori 28 attesi RR = 11 (IC 95 07-16)Effetti feto-neonatali non effetti negativi in esposti nel 2deg e 3deg trimestre (Mc Cormack et al1987) Diminuzione significativa nellrsquoincidenza del parto prematuro nelle donne con vaginiti aspecifiche trattate con clindamicina in crema nel 2deg trimestre (Lamont et al 2003)
ContraindicationsHypersensitivity to clindamycin lincomycin or
any component of the formulationTopical and vaginal products Additional
contraindications Previous pseudomembranous colitis regional enteritis ulcerative colitis
bull Colitis [US Boxed Warning] Can cause severe and possibly fatal colitisProlonged use may result in fungal or bacterial superinfection including C difficile-associated diarrhea (CDAD) and pseudomembranous colitis CDAD has been observed gt2 months postantibiotic treatment Use with caution in patients with a history of gastrointestinal disease Discontinue drug if significant diarrhea abdominal cramps or passage of blood and mucus occurs
Concerns related to adverse effects
Adverse Reactions
Systemic Frequency not defined Cardiovascular Cardiac arrest (rare IV administration) hypotension (rare IV administration) Dermatologic Erythema multiforme (rare) exfoliative dermatitis (rare) pruritus rash Stevens-Johnson
syndrome (rare) urticaria Gastrointestinal Abdominal pain diarrhea esophagitis nausea pseudomembranous colitis vomiting Genitourinary Vaginitis Hematologic Agranulocytosis eosinophilia (transient) neutropenia (transient) thrombocytopenia Hepatic liver function test abnormal Local Indurationpainsterile abscess (IM) thrombophlebitis (IV) Neuromuscular amp skeletal Polyarthritis (rare) Renal Renal dysfunction (rare) Miscellaneous Anaphylactoid reactions (rare)
Drug Interactions Erythromycin Lincosamide Antibiotics may diminish the therapeutic
effect of Erythromycin Risk X Avoid combination Kaolin May decrease the absorption of Lincosamide Antibiotics Risk
D Consider therapy modification Neuromuscular-Blocking Agents Lincosamide Antibiotics may enhance
the neuromuscular-blocking effect of Neuromuscular-Blocking Agents Risk C Monitor therapy
Typhoid Vaccine Antibiotics may diminish the therapeutic effect of Typhoid Vaccine Only the live attenuated Ty21a strain is affected Risk D Consider therapy modification
Mechanism of ActionReversibly binds to 50S ribosomal subunits
preventing peptide bond formation thus inhibiting bacterial protein synthesis bacteriostatic or bactericidal depending on drug concentration infection site and organism
PharmacodynamicsKinetics Absorption Topical solution phosphate Minimal Oral hydrochloride Rapid (90) Vaginal
cream phosphate ~5 Vaginal suppository phosphate ~30 Distribution High concentrations in bone and urine no significant levels in CSF even with
inflamed meninges Vd ~2 Lkg
Metabolism Hepatic forms metabolites (variable activity) Clindamycin phosphate is converted to clindamycin HCl (active)
Half-life elimination Neonates Premature 87 hours Full-term 36 hours Children ~2 hours Adults ~2-3 hours Elderly 4 hours (range 34-51 hours) Vaginal cream 15-26 hours following repeated dosing Vaginal suppository 11 hours (range 4-35 hours limited by absorption rate)
Time to peak serum Oral Within 60 minutes IM 1-3 hours Vaginal cream ~10-14 hours (range 4-24 hours) Vaginal suppository ~5 hours (range 1-10 hours)
Excretion Urine (10) and feces (~4) as active drug and metabolites
Campagna di comunicazioneldquoAntibiotici usali con cautelardquo
LE REAZIONI AVVERSE AGLI ANTIBIOTICI
Nel 2008 il numero totale di reazioni avverse (ADR) da farmaci antibiotici egrave stato pari a 1303 e ha costituito lrsquo112 delle ADR presenti nella Rete Nazionale di Farmacovigilanza Le categorie per le quali si osservano maggiori segnalazioni sono
penicilline con 506 segnalazioni (388 del totale) macrolidi e lincosamidi con 142 (223 del totale) cefalosporine con 225 (173 del totale )chinoloni con 291 (109 del totale )
Tra il 2002 e il 2008 sono state segnalate 7266 segnalazioni di sospette ADR da farmaci antibiotici I tre principi attivi antibiotici piugrave segnalati sono
amoxicillina + acido clavulanicolevofloxacina ceftriaxone
Campagna di comunicazioneldquoAntibiotici usali con cautelardquo
lrsquoappropriatezza prescrittiva
lrsquouso consapevole e responsabile degli antibiotici
Conclusioni
Importante egrave
Lrsquouso corretto degli antibiotici tutela la salute individuale e collettiva
Terapia antibioticaTerapia antibiotica
Mirata
Miglior rapporto
costo-beneficio spettro ristretto farmacocinetica adeguata compliance tollerabilitagrave economicitagrave
Empirica
Conoscenza di epidemiologia generale
nazionale locale inter- ed intra-ospedaliera
proprietagrave microbiologiche farmacocinetiche tossico-logiche e farmacoecono-miche degli antibiotici
TERAPIA EMPIRICA (RAGIONATA) TERAPIA EMPIRICA (RAGIONATA) ==
BASATA SULLA CONOSCENZA DIBASATA SULLA CONOSCENZA DIepidemiologia generale e locale (eziologia delle infezioni
patterns di chemiosensibilitagrave batterica)proprietagrave microbiologiche farmacocinetiche cliniche
tossicologiche ed economiche degli antibiotici
Il ricorso ad essa egrave inevitabileIl ricorso ad essa egrave inevitabilequasi invariabilmente in ambito domiciliarespesso anche in ospedale (sempre allrsquoinizio)
TERAPIA MIRATA (TERAPIA MIRATA (gold standardgold standard))
Possiamo utilizzare lrsquoantibiotico dotato del miglior rapporto costo-beneficio per quanto riguarda spettro drsquoazione tollerabilitagrave e costi economici
ProblemiProblemideficienze tecniche nei prelievi e nelle indagini deficienze tecniche nei prelievi e nelle indagini batteriologichebatteriologicheprecedenti trattamenti antibioticiprecedenti trattamenti antibioticiobiettiva difficoltagrave di isolare un patogeno sicuramente obiettiva difficoltagrave di isolare un patogeno sicuramente responsabile dellrsquoinfezioneresponsabile dellrsquoinfezione
FATTORI IMPORTANTI NELLA FATTORI IMPORTANTI NELLA SCELTA DELLrsquoANTIBIOTICOSCELTA DELLrsquoANTIBIOTICO
Meccanismo drsquoazione (battericida selettivo)Meccanismo drsquoazione (battericida selettivo) Spettro antibattericoSpettro antibatterico Stabilitagrave agli enzimi inattivantiStabilitagrave agli enzimi inattivanti Farmacocinetica legame farmaco-proteico emivita Farmacocinetica legame farmaco-proteico emivita
diffusibilitagrave tissutale via drsquoeliminazionediffusibilitagrave tissutale via drsquoeliminazione TollerabilitagraveTollerabilitagrave Interazioni con altri farmaciInterazioni con altri farmaci CostoCosto
Definizione di MIC e MBCDefinizione di MIC e MBC
MIC (concentrazione minima inibente)ndash Minima concentrazione drsquoantibiotico capace drsquoinibire il
50 (MIC50) od il 90 (MIC90) degli stipiti batterici
MBCndash Minima concentrazione drsquoantibiotico capace di uccidere
il 100 degli stipiti battericindash Richiesta solo in particolari situazioni (endocardite)
Definizione di batteriocidia e Definizione di batteriocidia e batteriostasibatteriostasi
Antibiotico battericidandash Antibiotico che determina rapidamente la morte della
cellula battericandash Preferibile sempre obbligatorio nelle infezioni gravi
Antibiotico batteriostaticondash Antibiotico che si limita ad arreastare la moltiplicazione
dei batteri senza causarne la mortendash Effetto terapeutico lento non usare nelle infezioni gravi
Antibiotici battericidi e batteriostaticiAntibiotici battericidi e batteriostaticiBattericidi
Beta-lattamine Aminoglucosidi Chinoloni Glicopeptidi Rifamicine Fosfomicina Cotrimossazolo Quinupristinadalfopristina Colistina Metronidazolo
Batteriostatici Tetracicline Cloranfenicolo Macrolidi Lincosamidi Acido fusidico Sulfamidici Trimetoprim Oxazolidinoni
Meccanismo drsquoazione degli antibioticiMeccanismo drsquoazione degli antibiotici
Azione selettivandash Agiscono su strutture o vie metaboliche peculiari della
cellula batterica (parete cellulare DNA-girasi)ndash Non tossici per le cellule eucariote sigrave in gravidanza
Azione non selettivandash Agiscono su strutture o vie metaboliche non esclusive
della cellula battericandash Tossici per le cellule eucariote no in gravidanza
Antibiotici ad azione selettiva e nonAntibiotici ad azione selettiva e nonSelettivi
Beta-lattamine Chinoloni Glicopeptidi Fosfomicina
Non selettivi Aminoglucosidi Tetracicline Cloranfenicolo Macrolidi Lincosamidi Acido fusidico Rifamicine Sulfamidici Trimetoprim Quinupristinadalfopristina Metronidazolo
Siti drsquoazione degli antibioticiSiti drsquoazione degli antibiotici
Inibizione sintesi della parete cellulare
Inibizione sintesi proteica
Inibizione sintesi degli acidi nucleici
Beta-lattamine Aminoglucosidi Rifampicina
Fosfomicina Macrolidi Sulfamidici
Glicopeptidi Lincosamidi Trimetoprim
Tetracicline Chinoloni
Cloranfenicolo
Oxazolidinoni
Quinuprdalfopr
Colorazione di GramColorazione di Gram
1 Colorazione con violetto di genziana per 2-3rsquo
2 Allontanamento del colorante
3 Mordenzatura con liquido di Lugol per 1rsquo
4 Decolorazione con acetone per 1-2rsquo
5 Colorazione di contrasto con fucsina per 1-2rsquo
Risultato batteri Gram+ in viola batteri gram- in rosso
Motivo diversa permeabilitagrave degli involucri cellulari (maggiore nei Gram- minore nei Gram+)
Classificazione dei batteriClassificazione dei batteri
Cocchi gram+
Cocchi gram-
Bacilli gram+
Bacilli gram-
Spirochete (Borrelia Treponema Leptospira)Micoplasmi (Mycoplasma Ureaplasma)Rickettsie (Rickettsia Coxiella Ehrlichia)Clamidie
CocchiCocchi
Gram+ aerobi Aerococcus Enterococcus Gemella Leuconostoc Pediococcus Staphylococcus Streptococcus
Gram+ anaerobi Peptococcus Peptostreptococcus
Gram-
Moraxella (Mcatarrhalis) Neisseria meningococco
gonococco Veillonella (anaerobio)
Bacilli gramBacilli gram++
Sporigeni anaerobindash Clostridium (Cbotulinum
Ctetani)
Sporigeni aerobindash Bacillus (Banthracis)
Asporigeni anaerobindash Eubacterium
Asporigeni aerobindash Actinomyces (Aisraeli)ndash Bifidobacteriumndash Gardnerella (Gvaginalis)ndash Corynebacteriumndash Micrococcusndash Mycobacteriumndash Nocardia (Nasteroides)ndash Rhodococcus (Requi)ndash Propionibacterium (Pacnes)ndash Streptomycesndash Listeria (Lmonocytogenes)ndash Erysipelothrixndash Lactobacillus
Bacilli aerobiBacilli aerobigramgram-- fermentanti fermentanti
Enterobacteriaceae Citrobacter Enterobacter Escherichia Hafnia Klebsiella Morganella Proteus Providencia Salmonella Serratia Shigella Yersinia
Altri Aeromonas Cardiobacterium Capnocytophaga Kingella Haemophilus Pasteurella Plesiomonas Vibrio Streptobacillus
Bacilli aerobi gramBacilli aerobi gram-- non fermentanti non fermentanti
Methylobacterium Acinetobacter Burkholderia Pseudomonas Sphyngomonas Stenotrophomonas Brucella Francisella
Alcaligenes Bordetella Bartonella Campylobacter Legionella Eikenella Brevundimonas Helicobacter
Bacilli anaerobi gramBacilli anaerobi gram--
BacteroidesFusobacteriumLeptotrichiaPorphyromonasPrevotella
Spettro drsquoazione degli antibiotici - 1Spettro drsquoazione degli antibiotici - 1
Tipo Comprende Impiego
Ampio Gram+ e Gram- Infezioni domiciliari infezioni nosocomiali ad eziologia ignota
Selettivo Molti Gram- Infezioni nosocomiali da Gram- infezioni urinarie
Ristretto Spec Gram+ Infezioni domiciliari ad eziol nota (faringotonsillite) terapia mirata
Mirato Una specie Terapia ospedaliera con isolamento del microrganismo
Spettro drsquoazione degli antibiotici - 2Spettro drsquoazione degli antibiotici - 2Spettro ampio
Penicilline semisintetiche Cefalosporine Carbapenemici Aminoglucosidi Tetracicline Fluorochinoloni Cloranfenicolo Cotrimossazolo Rifampicina Fosfomicina
Spettro mirato Azlocillina Spectinomicina
Spettro selettivo Ceftazidime Monobattami Chinoloni I-II generazione
Spettro ristretto Penicillina G Macrolidi Lincosamidi Glicopeptidi Colistina Metronidazolo
Meccanismi di resistenza agli Meccanismi di resistenza agli antibiotici - 1antibiotici - 1
Beta-lattamine -Enzimi inattivanti endo- (Gram-) ed eso- (Gram+) beta-lattamasi
-Impermeabilitagrave della parete cellulare (Gram-)
-Modifica delle PBP
Aminoglucosidi -Enzimi inattivanti acetilasi adenilasi fosforilasi
-Impermeabilitagrave della parete cellulare
Cloranfenicolo -Enzimi inattivanti acetiltransferasi
-Impermeabilitagrave della parete cellulare
Tetracicline -Impermeabilitagrave della parete cellulare
Meccanismi di resistenza agli Meccanismi di resistenza agli antibiotici - 2antibiotici - 2
Macrolidi -Metilazione della subunitagrave ribosomiale 50S
-Pompe drsquoefflusso
Chinoloni - Modifica target per lrsquoantibiotico (DNA-girasi)
-Impermeabilitagrave della parete cellulare
Lincosamidi -Perdita dei recettori per lrsquoantibiotico
Rifamicine -Modifica dellrsquoRNA-polimerasi DNA-dipendente
Glicopeptidi -Modifica target per lrsquoantibiotico (D-ala-D-ala)
Sulfamidici -Sviluppo di via metabolica alternativa nella tappa dei folati
Diffusibilitagrave tissutale degli antibiotici - 1Diffusibilitagrave tissutale degli antibiotici - 1Vie urinarie Vie biliari Polmoni Orecchioseni Prostata
szlig-lattamine Ampicillina Macrolidi szlig-lattamine Aztreonam
Aminogluc Ureidopenic Rifampic Macrolidi Cotrimoss
Chinoloni Cefoperaz Cloranf Rifampicina Fluorochin
Cotrimossaz Ceftriaxone Cotrimos Cotrimossaz Macrolidi
Cefotaxime Fluoroch Fluorochinol
Pefloxacina
Rufloxacina
Macrolidi
Rifampicina
Inadatti per spettro drsquoazione
Diffusibilitagrave tissutale degli antibiotici - 2Diffusibilitagrave tissutale degli antibiotici - 2
Intracellulari Osso Sierose Cute Pancreas
Lincosamidi Lincosamidi Quasi tutti Clindamicina Cefotaxime
Macrolidi Tetracicline Tetracicline Cefoxitina
Chinoloni Fluorochinol Netilmicina
Rifampicina Rifampicina
Tetracicline Cotrimossaz
Cloranfenic Linezolid
Trimetoprim
Penetrazione osteoarticolare degli Penetrazione osteoarticolare degli antibioticiantibiotici
Ottima Media ScarsaAcido fusidico Aminoglucosidi Aminopenicilline
Cotrimossazolo Cefalosporine 2-3^ Cefalosporine 1^
Fluorochinoloni Glicopeptidi
Lincosamidi
Linezolid
Rifampicina
TetraciclineTeicoplanina gt Vancomicina lt
Influenza del riempimento gastrico Influenza del riempimento gastrico sullrsquoassorbimento degli antibioticisullrsquoassorbimento degli antibiotici
Assorbimento aumentato Acido fusidico Chetoconazolo Itraconazolo Metronidazolo Nitrofurantoina Spiramicina
Assorbimento rallentato eo ridotto
Molti macrolidi Molte cefalosporine Molte penicilline Rifampicina Tetracicline
Legame farmaco-proteicoLegame farmaco-proteico
Estremamente variabile generalmente basso per gli aminoglucosidi assai vario per le beta-lattamine
Da valutare con gli altri parametri farmacocinetici in particolare lrsquoemivita antibiotici con emivita prolungata hanno in genere un elevato legame
Da considerarsi favorevole un legame lt50 altrimenti egrave ridotta la quota drsquoantibiotico libero ed attivo
Emivita plasmaticaEmivita plasmatica
Tempo in cui la concentrazione drsquoantibiotico si dimezza
Da valutare con gli altri parametri farmacocinetici ad unrsquoemivita breve si ovvia con somministrazioni frequenti
A paritagrave drsquoefficacia preferibili gli antibiotici ad emivita prolungata
Antibiotico ideale emivita gt3 ore dosaggio bi- od addirittura mono-giornaliero
ComplianceCompliance media di alcuni ritmi media di alcuni ritmi di dosaggio giornalieri ()di dosaggio giornalieri ()
8781
77
39
uid bid tid qid
Cramer et al JAMA 1989 261 3273-7
Vie drsquoeliminazioneVie drsquoeliminazione
Via renalendash Mediante filtrazione glomerulare o secrezione tubularendash Netta maggioranza degli antibiotici
Via biliarendash Macrolidi alcune cefalosporine (cefixime cefoperazone
cefamandolo ceftriaxone) lincosamidi ureidopenicilline rifampicina alcuni chinoloni (ciprofloxacina) minociclina
Via intestinalendash Tetraciclina ldquoclassicherdquo
Associazioni antibiotiche - 1Associazioni antibiotiche - 1
RAZIONALE
1 Ampliamento dello spettro antibatterico per effetto di sommazione infezioni miste gram+gram- aerobianaerobi o piogeni comuniintracellulari
2 Sinergismo di potenziamento cotrimossazolo -lattamina + aminoglucoside tetraciclina + rifampicina (o streptomicina)
3 Ritardo nella comparsa di ceppi resistenti in specie nelle terapia di lunga durata anti-TB anti-Hpylori
Associazioni antibiotiche - 2Associazioni antibiotiche - 2
SVANTAGGI
1 Rischio di tossicitagrave (aminoglucoside + cefalotina)
2 Possibilitagrave di antagonismo (penicillina + tetraciclina)
3 Aumento dei costi
4 Emergenza di resistenze
Associazioni antibiotiche - 3Associazioni antibiotiche - 3
REGOLE FONDAMENTALI
1 In linea generale non usare associazioni nelle infezioni domiciliari
2 Impiegare i due componenti a dosi piene
3 Non usare associazioni in dosi fisse precostituite
Unica eccezione ai punti 1 e 3 cotrimossazolo
Associazioni antibiotiche - 4Associazioni antibiotiche - 4EsempiEsempi
szlig-lattamina + aminoglucoside
szlig-lattamina + antianaerobio
szlig-lattamina + aminoglucoside + antianaerobio
szlig-lattamina + aminoglucoside + glicopeptide
Associazioni antibiotiche - 5Associazioni antibiotiche - 5
Tubercolosi RIF + INH + PZA + ETB
Endocardite szlig-lattamina + aminoglucoside
Brucellosi Doxiciclina + streptomicina
Cotrimossazolo + rifampicina
Infezioni addomino-pelviche szlig-lattamina + antianaerobio
Sepsi neutropenia febbrile szlig-lattamina + aminoglucoside
Meningite batterica dellrsquoanziano Ceftriaxone + ampicillina
Effetti collaterali degli antibioticiEffetti collaterali degli antibiotici
Sovrinfezione
Tossicitagrave diretta
Ipersensibilitagrave
Interazioni farmacologiche
Effetti collaterali degli antibiotici ndash 1Effetti collaterali degli antibiotici ndash 1SovrinfezioneSovrinfezione
Esempi di alterazione della normale flora battericaProliferazione di Candida sp infezioni
opportunisticheProliferazione di Cdifficile nel tratto gastro-
enterico diarrea da antibiotici (5-25 dei pazienti)
Effetti collaterali degli antibiotici ndash 2Effetti collaterali degli antibiotici ndash 2Tossicitagrave direttaTossicitagrave diretta
Cardiotossicitagrave (prolungamento del tratto Q-T)ndash Fluorochinoloni macrolidi
Mielosoppressionendash Cloranfenicolo cotrimossazolo
Ototossicitagravendash Aminoglucosidi
Nefrotossicitagravendash Iperkaliemia da cotrimossazolondash Insufficienza renale non oligurica da aminoglucosidi
Effetti collaterali degli antibiotici ndash 3Effetti collaterali degli antibiotici ndash 3IpersensibilitagraveIpersensibilitagrave
Reazioni IgE-mediate manifestantisi conndash orticariandash pruritondash ipotensionendash broncospasmondash edema della glottide
Tipiche dindash beta-lattamine (eccetto aztreonam)
Effetti collaterali degli antibiotici ndash 4Effetti collaterali degli antibiotici ndash 4Interazioni farmacologiche (P450 3A)Interazioni farmacologiche (P450 3A)
Eritromicina livelli di ciclosporina carbamazepina lovastatina triazolam digossina warfarina tacrolimus
Rifampicina livelli di glucocorticoidi fluconazolo contraccettivi orali verapamile nifedipina inibitori della proteasi di HIV midazolam
La diagnosi microbiologica si basa sulla dimostrazione della presenza dellrsquoagente eziologico nel campione per lo piugrave mediante isolamento in coltura e successiva identificazione attraverso lo studio delle sue caratteristiche fenotipiche (morfologiche biochimiche sierologiche ecc)
Sistema automatico
Sistema semi-automatico
Mini-Api
Vitek System II
Colonie batteriche
Lrsquoisolamento di ceppi batterici in coltura egrave generalmente seguito dal saggio in vitro delle caratteristiche di sensibilitagraveresistenza degli isolati agli antibiotici Antibiogramma sistemi manuali
K B E-test
DISTRIBUZIONE
-buona diffusione tessutale
- buona capacitagrave di penetrare nelle cellule eucariote (elevataattivitagrave contro batteri intracellulari)
-lincosamidi elevata affinitagrave per osso (soprattutto spugnoso)rArr
- superamento filtro mammario e placentare
RESISTENZA (di tipo plasmidico)
- modificazione di RNA (metilazione in posizione 23S) che non aggancia piugrave i macrolidi e le lincosamidi[resistenza crociata]
lincosamidi (epatico) egrave parzialerArr
METABOLISMO
- lincosamidi prevalentemente biliarerArr- via fecale (quota somministrata per os e non assorbita)- via mammaria- via salivare importante per spiramicina (infezioni batterichedel cavo orale)
ESCREZIONE
Adverse Reactions
Systemic Frequency not defined Cardiovascular Cardiac arrest (rare IV administration) hypotension (rare IV administration) Dermatologic Erythema multiforme (rare) exfoliative dermatitis (rare) pruritus rash Stevens-Johnson
syndrome (rare) urticaria Gastrointestinal Abdominal pain diarrhea esophagitis nausea pseudomembranous colitis vomiting Genitourinary Vaginitis Hematologic Agranulocytosis eosinophilia (transient) neutropenia (transient) thrombocytopenia Hepatic liver function test abnormal Local Indurationpainsterile abscess (IM) thrombophlebitis (IV) Neuromuscular amp skeletal Polyarthritis (rare) Renal Renal dysfunction (rare) Miscellaneous Anaphylactoid reactions (rare)
TOSSICITArsquoDismicrobismo intestinaleCLINDAMICINA rari fenomeni di neurotossicitagravedepressione del miocardioparalisi flaccida muscolareLINCOMICINAbuona maneggevolezza
bull Colitis [US Boxed Warning] Can cause severe and possibly fatal colitisProlonged use may result in fungal or bacterial superinfection including C difficile-associated diarrhea (CDAD) and pseudomembranous colitis CDAD has been observed gt2 months postantibiotic treatment Use with caution in patients with a history of gastrointestinal disease Discontinue drug if significant diarrhea abdominal cramps or passage of blood and mucus occurs
Concerns related to adverse effects
LINCOMICINA E CLINDAMICINALINCOMICINA E CLINDAMICINA
La lincomicina possiede uno spettro simile a quello della clindamicina ma egrave meno attiva e non viene assorbita altrettanto bene per via orale La clindamicina egrave dunque da preferirsi
Clindamicina7-Cloro-7-deossi-lincomicinaClindamicina7-Cloro-7-deossi-lincomicinaaminoglicoside semisintetico derivato dalla aminoglicoside semisintetico derivato dalla
lincomicina Brevettato nel 1968lincomicina Brevettato nel 1968Antibiotico derivato semisintetico della lincomicina Antibiotico derivato semisintetico della lincomicina
appartenente al gruppo delle lincosamidi con attivitagrave appartenente al gruppo delle lincosamidi con attivitagrave batteriostatica o battericida a seconda della batteriostatica o battericida a seconda della concentrazioneconcentrazione
La clindamicina egrave piugrave attiva della lincomicina sui La clindamicina egrave piugrave attiva della lincomicina sui batteri Gram-negativi egrave attiva sui cocchi Gram-batteri Gram-negativi egrave attiva sui cocchi Gram-positivi sui batteri anaerobi obbligati positivi sui batteri anaerobi obbligati (Bacteroides spp) e su Plasmodium spp (Bacteroides spp) e su Plasmodium spp
Lo spettro di attivitagrave antimicrobica e il meccanismo dazione sono simili a quelli della eritromicina Viene assunto per via orale e parenterale lescrezione egrave biliare e in minor grado renale Trova indicazione in clinica nel trattamento di infezioni gravi sostenute da batteri anaerobi (setticemie ascessi polmonari e addominali peritoniti) infezioni da cocchi Gram-positivi resistenti ad altri antibiotici e nella terapia della malaria resistente alle 4-aminochinoline Effetti collaterali possono insorgere a carico dellapparato gastroenterico (colite pseudomembranosa)
Use Labeled Indications
Treatment of susceptible bacterial infections mainly those caused by anaerobes streptococci pneumococci and staphylococci bacterial vaginosis (vaginal cream vaginal suppository) pelvic inflammatory disease (IV) topically in treatment of severe acne vaginally for Gardnerella vaginalis
Use DentalUse Dental
Alternate oral antibiotic for prevention of infective endocarditis in individuals allergic to penicillins or ampicillin when amoxicillin cannot be used alternate IM or IV antibiotic for prevention of infective endocarditis in patients allergic to penicillins or ampicillin and unable to take oral medication alternate oral antibiotic for prophylaxis for dental patients with total joint replacement who are allergic to penicillin alternate IV antibiotic for prophylaxis for dental patients with total joint replacement who are allergic to penicillin and unable to take oral medications alternate antibiotic in the treatment of common orofacial infections caused by aerobic gram-positive cocci and susceptible anaerobes treatment of periodontal disease
Pregnancy ConsiderationsBecause adverse effects were not observed in animals
clindamycin is classified as pregnancy category B Clindamycin crosses the placenta throughout pregnancy and at term but use during pregnancy has not been shown to cause adverse fetal effects Clindamycin pharmacokinetics are not affected by pregnancy Clindamycin therapy is recommended in certain pregnant patients for prophylaxis of group B streptococcal disease in newborns prophylaxis and treatment of Toxoplasma gondii encephalitis or for the treatment of Pneumocystis pneumonia (PCP) bacterial vaginosis or malaria
Clindamicina ndash G01AA10 - J01FF01Antibiotico Lincosamide aminoglicoside semisintetico derivato dalla lincomicina Brevettato nel 1968Studi caso-controllo aspecifici1048766 Czeizel et al (2000) Hungarian CCSCA (1980-1996) casi 22865 nati con difetti congeniti controlli 38151 nati sani Esposti in vari periodi della gravidanza complessivamente 5 tra i casi e 7 tra i controlli OR di difetti congeniti per esposizione in ogni periodo della gravidanza= 12 (IC 95 04-38) Soltanto 2 casi erano stati esposti nel primo trimestreStudi di coorte retrospettivi con controlli interni1048766 Rosa (1993) Michigan MSS 647 esposti nel 1deg trimestre 31 nati con difetti maggiori 28 attesi RR = 11 (IC 95 07-16)Effetti feto-neonatali non effetti negativi in esposti nel 2deg e 3deg trimestre (Mc Cormack et al1987) Diminuzione significativa nellrsquoincidenza del parto prematuro nelle donne con vaginiti aspecifiche trattate con clindamicina in crema nel 2deg trimestre (Lamont et al 2003)
ContraindicationsHypersensitivity to clindamycin lincomycin or
any component of the formulationTopical and vaginal products Additional
contraindications Previous pseudomembranous colitis regional enteritis ulcerative colitis
bull Colitis [US Boxed Warning] Can cause severe and possibly fatal colitisProlonged use may result in fungal or bacterial superinfection including C difficile-associated diarrhea (CDAD) and pseudomembranous colitis CDAD has been observed gt2 months postantibiotic treatment Use with caution in patients with a history of gastrointestinal disease Discontinue drug if significant diarrhea abdominal cramps or passage of blood and mucus occurs
Concerns related to adverse effects
Adverse Reactions
Systemic Frequency not defined Cardiovascular Cardiac arrest (rare IV administration) hypotension (rare IV administration) Dermatologic Erythema multiforme (rare) exfoliative dermatitis (rare) pruritus rash Stevens-Johnson
syndrome (rare) urticaria Gastrointestinal Abdominal pain diarrhea esophagitis nausea pseudomembranous colitis vomiting Genitourinary Vaginitis Hematologic Agranulocytosis eosinophilia (transient) neutropenia (transient) thrombocytopenia Hepatic liver function test abnormal Local Indurationpainsterile abscess (IM) thrombophlebitis (IV) Neuromuscular amp skeletal Polyarthritis (rare) Renal Renal dysfunction (rare) Miscellaneous Anaphylactoid reactions (rare)
Drug Interactions Erythromycin Lincosamide Antibiotics may diminish the therapeutic
effect of Erythromycin Risk X Avoid combination Kaolin May decrease the absorption of Lincosamide Antibiotics Risk
D Consider therapy modification Neuromuscular-Blocking Agents Lincosamide Antibiotics may enhance
the neuromuscular-blocking effect of Neuromuscular-Blocking Agents Risk C Monitor therapy
Typhoid Vaccine Antibiotics may diminish the therapeutic effect of Typhoid Vaccine Only the live attenuated Ty21a strain is affected Risk D Consider therapy modification
Mechanism of ActionReversibly binds to 50S ribosomal subunits
preventing peptide bond formation thus inhibiting bacterial protein synthesis bacteriostatic or bactericidal depending on drug concentration infection site and organism
PharmacodynamicsKinetics Absorption Topical solution phosphate Minimal Oral hydrochloride Rapid (90) Vaginal
cream phosphate ~5 Vaginal suppository phosphate ~30 Distribution High concentrations in bone and urine no significant levels in CSF even with
inflamed meninges Vd ~2 Lkg
Metabolism Hepatic forms metabolites (variable activity) Clindamycin phosphate is converted to clindamycin HCl (active)
Half-life elimination Neonates Premature 87 hours Full-term 36 hours Children ~2 hours Adults ~2-3 hours Elderly 4 hours (range 34-51 hours) Vaginal cream 15-26 hours following repeated dosing Vaginal suppository 11 hours (range 4-35 hours limited by absorption rate)
Time to peak serum Oral Within 60 minutes IM 1-3 hours Vaginal cream ~10-14 hours (range 4-24 hours) Vaginal suppository ~5 hours (range 1-10 hours)
Excretion Urine (10) and feces (~4) as active drug and metabolites
Campagna di comunicazioneldquoAntibiotici usali con cautelardquo
LE REAZIONI AVVERSE AGLI ANTIBIOTICI
Nel 2008 il numero totale di reazioni avverse (ADR) da farmaci antibiotici egrave stato pari a 1303 e ha costituito lrsquo112 delle ADR presenti nella Rete Nazionale di Farmacovigilanza Le categorie per le quali si osservano maggiori segnalazioni sono
penicilline con 506 segnalazioni (388 del totale) macrolidi e lincosamidi con 142 (223 del totale) cefalosporine con 225 (173 del totale )chinoloni con 291 (109 del totale )
Tra il 2002 e il 2008 sono state segnalate 7266 segnalazioni di sospette ADR da farmaci antibiotici I tre principi attivi antibiotici piugrave segnalati sono
amoxicillina + acido clavulanicolevofloxacina ceftriaxone
Campagna di comunicazioneldquoAntibiotici usali con cautelardquo
lrsquoappropriatezza prescrittiva
lrsquouso consapevole e responsabile degli antibiotici
Conclusioni
Importante egrave
Lrsquouso corretto degli antibiotici tutela la salute individuale e collettiva
Terapia antibioticaTerapia antibiotica
Mirata
Miglior rapporto
costo-beneficio spettro ristretto farmacocinetica adeguata compliance tollerabilitagrave economicitagrave
Empirica
Conoscenza di epidemiologia generale
nazionale locale inter- ed intra-ospedaliera
proprietagrave microbiologiche farmacocinetiche tossico-logiche e farmacoecono-miche degli antibiotici
TERAPIA EMPIRICA (RAGIONATA) TERAPIA EMPIRICA (RAGIONATA) ==
BASATA SULLA CONOSCENZA DIBASATA SULLA CONOSCENZA DIepidemiologia generale e locale (eziologia delle infezioni
patterns di chemiosensibilitagrave batterica)proprietagrave microbiologiche farmacocinetiche cliniche
tossicologiche ed economiche degli antibiotici
Il ricorso ad essa egrave inevitabileIl ricorso ad essa egrave inevitabilequasi invariabilmente in ambito domiciliarespesso anche in ospedale (sempre allrsquoinizio)
TERAPIA MIRATA (TERAPIA MIRATA (gold standardgold standard))
Possiamo utilizzare lrsquoantibiotico dotato del miglior rapporto costo-beneficio per quanto riguarda spettro drsquoazione tollerabilitagrave e costi economici
ProblemiProblemideficienze tecniche nei prelievi e nelle indagini deficienze tecniche nei prelievi e nelle indagini batteriologichebatteriologicheprecedenti trattamenti antibioticiprecedenti trattamenti antibioticiobiettiva difficoltagrave di isolare un patogeno sicuramente obiettiva difficoltagrave di isolare un patogeno sicuramente responsabile dellrsquoinfezioneresponsabile dellrsquoinfezione
FATTORI IMPORTANTI NELLA FATTORI IMPORTANTI NELLA SCELTA DELLrsquoANTIBIOTICOSCELTA DELLrsquoANTIBIOTICO
Meccanismo drsquoazione (battericida selettivo)Meccanismo drsquoazione (battericida selettivo) Spettro antibattericoSpettro antibatterico Stabilitagrave agli enzimi inattivantiStabilitagrave agli enzimi inattivanti Farmacocinetica legame farmaco-proteico emivita Farmacocinetica legame farmaco-proteico emivita
diffusibilitagrave tissutale via drsquoeliminazionediffusibilitagrave tissutale via drsquoeliminazione TollerabilitagraveTollerabilitagrave Interazioni con altri farmaciInterazioni con altri farmaci CostoCosto
Definizione di MIC e MBCDefinizione di MIC e MBC
MIC (concentrazione minima inibente)ndash Minima concentrazione drsquoantibiotico capace drsquoinibire il
50 (MIC50) od il 90 (MIC90) degli stipiti batterici
MBCndash Minima concentrazione drsquoantibiotico capace di uccidere
il 100 degli stipiti battericindash Richiesta solo in particolari situazioni (endocardite)
Definizione di batteriocidia e Definizione di batteriocidia e batteriostasibatteriostasi
Antibiotico battericidandash Antibiotico che determina rapidamente la morte della
cellula battericandash Preferibile sempre obbligatorio nelle infezioni gravi
Antibiotico batteriostaticondash Antibiotico che si limita ad arreastare la moltiplicazione
dei batteri senza causarne la mortendash Effetto terapeutico lento non usare nelle infezioni gravi
Antibiotici battericidi e batteriostaticiAntibiotici battericidi e batteriostaticiBattericidi
Beta-lattamine Aminoglucosidi Chinoloni Glicopeptidi Rifamicine Fosfomicina Cotrimossazolo Quinupristinadalfopristina Colistina Metronidazolo
Batteriostatici Tetracicline Cloranfenicolo Macrolidi Lincosamidi Acido fusidico Sulfamidici Trimetoprim Oxazolidinoni
Meccanismo drsquoazione degli antibioticiMeccanismo drsquoazione degli antibiotici
Azione selettivandash Agiscono su strutture o vie metaboliche peculiari della
cellula batterica (parete cellulare DNA-girasi)ndash Non tossici per le cellule eucariote sigrave in gravidanza
Azione non selettivandash Agiscono su strutture o vie metaboliche non esclusive
della cellula battericandash Tossici per le cellule eucariote no in gravidanza
Antibiotici ad azione selettiva e nonAntibiotici ad azione selettiva e nonSelettivi
Beta-lattamine Chinoloni Glicopeptidi Fosfomicina
Non selettivi Aminoglucosidi Tetracicline Cloranfenicolo Macrolidi Lincosamidi Acido fusidico Rifamicine Sulfamidici Trimetoprim Quinupristinadalfopristina Metronidazolo
Siti drsquoazione degli antibioticiSiti drsquoazione degli antibiotici
Inibizione sintesi della parete cellulare
Inibizione sintesi proteica
Inibizione sintesi degli acidi nucleici
Beta-lattamine Aminoglucosidi Rifampicina
Fosfomicina Macrolidi Sulfamidici
Glicopeptidi Lincosamidi Trimetoprim
Tetracicline Chinoloni
Cloranfenicolo
Oxazolidinoni
Quinuprdalfopr
Colorazione di GramColorazione di Gram
1 Colorazione con violetto di genziana per 2-3rsquo
2 Allontanamento del colorante
3 Mordenzatura con liquido di Lugol per 1rsquo
4 Decolorazione con acetone per 1-2rsquo
5 Colorazione di contrasto con fucsina per 1-2rsquo
Risultato batteri Gram+ in viola batteri gram- in rosso
Motivo diversa permeabilitagrave degli involucri cellulari (maggiore nei Gram- minore nei Gram+)
Classificazione dei batteriClassificazione dei batteri
Cocchi gram+
Cocchi gram-
Bacilli gram+
Bacilli gram-
Spirochete (Borrelia Treponema Leptospira)Micoplasmi (Mycoplasma Ureaplasma)Rickettsie (Rickettsia Coxiella Ehrlichia)Clamidie
CocchiCocchi
Gram+ aerobi Aerococcus Enterococcus Gemella Leuconostoc Pediococcus Staphylococcus Streptococcus
Gram+ anaerobi Peptococcus Peptostreptococcus
Gram-
Moraxella (Mcatarrhalis) Neisseria meningococco
gonococco Veillonella (anaerobio)
Bacilli gramBacilli gram++
Sporigeni anaerobindash Clostridium (Cbotulinum
Ctetani)
Sporigeni aerobindash Bacillus (Banthracis)
Asporigeni anaerobindash Eubacterium
Asporigeni aerobindash Actinomyces (Aisraeli)ndash Bifidobacteriumndash Gardnerella (Gvaginalis)ndash Corynebacteriumndash Micrococcusndash Mycobacteriumndash Nocardia (Nasteroides)ndash Rhodococcus (Requi)ndash Propionibacterium (Pacnes)ndash Streptomycesndash Listeria (Lmonocytogenes)ndash Erysipelothrixndash Lactobacillus
Bacilli aerobiBacilli aerobigramgram-- fermentanti fermentanti
Enterobacteriaceae Citrobacter Enterobacter Escherichia Hafnia Klebsiella Morganella Proteus Providencia Salmonella Serratia Shigella Yersinia
Altri Aeromonas Cardiobacterium Capnocytophaga Kingella Haemophilus Pasteurella Plesiomonas Vibrio Streptobacillus
Bacilli aerobi gramBacilli aerobi gram-- non fermentanti non fermentanti
Methylobacterium Acinetobacter Burkholderia Pseudomonas Sphyngomonas Stenotrophomonas Brucella Francisella
Alcaligenes Bordetella Bartonella Campylobacter Legionella Eikenella Brevundimonas Helicobacter
Bacilli anaerobi gramBacilli anaerobi gram--
BacteroidesFusobacteriumLeptotrichiaPorphyromonasPrevotella
Spettro drsquoazione degli antibiotici - 1Spettro drsquoazione degli antibiotici - 1
Tipo Comprende Impiego
Ampio Gram+ e Gram- Infezioni domiciliari infezioni nosocomiali ad eziologia ignota
Selettivo Molti Gram- Infezioni nosocomiali da Gram- infezioni urinarie
Ristretto Spec Gram+ Infezioni domiciliari ad eziol nota (faringotonsillite) terapia mirata
Mirato Una specie Terapia ospedaliera con isolamento del microrganismo
Spettro drsquoazione degli antibiotici - 2Spettro drsquoazione degli antibiotici - 2Spettro ampio
Penicilline semisintetiche Cefalosporine Carbapenemici Aminoglucosidi Tetracicline Fluorochinoloni Cloranfenicolo Cotrimossazolo Rifampicina Fosfomicina
Spettro mirato Azlocillina Spectinomicina
Spettro selettivo Ceftazidime Monobattami Chinoloni I-II generazione
Spettro ristretto Penicillina G Macrolidi Lincosamidi Glicopeptidi Colistina Metronidazolo
Meccanismi di resistenza agli Meccanismi di resistenza agli antibiotici - 1antibiotici - 1
Beta-lattamine -Enzimi inattivanti endo- (Gram-) ed eso- (Gram+) beta-lattamasi
-Impermeabilitagrave della parete cellulare (Gram-)
-Modifica delle PBP
Aminoglucosidi -Enzimi inattivanti acetilasi adenilasi fosforilasi
-Impermeabilitagrave della parete cellulare
Cloranfenicolo -Enzimi inattivanti acetiltransferasi
-Impermeabilitagrave della parete cellulare
Tetracicline -Impermeabilitagrave della parete cellulare
Meccanismi di resistenza agli Meccanismi di resistenza agli antibiotici - 2antibiotici - 2
Macrolidi -Metilazione della subunitagrave ribosomiale 50S
-Pompe drsquoefflusso
Chinoloni - Modifica target per lrsquoantibiotico (DNA-girasi)
-Impermeabilitagrave della parete cellulare
Lincosamidi -Perdita dei recettori per lrsquoantibiotico
Rifamicine -Modifica dellrsquoRNA-polimerasi DNA-dipendente
Glicopeptidi -Modifica target per lrsquoantibiotico (D-ala-D-ala)
Sulfamidici -Sviluppo di via metabolica alternativa nella tappa dei folati
Diffusibilitagrave tissutale degli antibiotici - 1Diffusibilitagrave tissutale degli antibiotici - 1Vie urinarie Vie biliari Polmoni Orecchioseni Prostata
szlig-lattamine Ampicillina Macrolidi szlig-lattamine Aztreonam
Aminogluc Ureidopenic Rifampic Macrolidi Cotrimoss
Chinoloni Cefoperaz Cloranf Rifampicina Fluorochin
Cotrimossaz Ceftriaxone Cotrimos Cotrimossaz Macrolidi
Cefotaxime Fluoroch Fluorochinol
Pefloxacina
Rufloxacina
Macrolidi
Rifampicina
Inadatti per spettro drsquoazione
Diffusibilitagrave tissutale degli antibiotici - 2Diffusibilitagrave tissutale degli antibiotici - 2
Intracellulari Osso Sierose Cute Pancreas
Lincosamidi Lincosamidi Quasi tutti Clindamicina Cefotaxime
Macrolidi Tetracicline Tetracicline Cefoxitina
Chinoloni Fluorochinol Netilmicina
Rifampicina Rifampicina
Tetracicline Cotrimossaz
Cloranfenic Linezolid
Trimetoprim
Penetrazione osteoarticolare degli Penetrazione osteoarticolare degli antibioticiantibiotici
Ottima Media ScarsaAcido fusidico Aminoglucosidi Aminopenicilline
Cotrimossazolo Cefalosporine 2-3^ Cefalosporine 1^
Fluorochinoloni Glicopeptidi
Lincosamidi
Linezolid
Rifampicina
TetraciclineTeicoplanina gt Vancomicina lt
Influenza del riempimento gastrico Influenza del riempimento gastrico sullrsquoassorbimento degli antibioticisullrsquoassorbimento degli antibiotici
Assorbimento aumentato Acido fusidico Chetoconazolo Itraconazolo Metronidazolo Nitrofurantoina Spiramicina
Assorbimento rallentato eo ridotto
Molti macrolidi Molte cefalosporine Molte penicilline Rifampicina Tetracicline
Legame farmaco-proteicoLegame farmaco-proteico
Estremamente variabile generalmente basso per gli aminoglucosidi assai vario per le beta-lattamine
Da valutare con gli altri parametri farmacocinetici in particolare lrsquoemivita antibiotici con emivita prolungata hanno in genere un elevato legame
Da considerarsi favorevole un legame lt50 altrimenti egrave ridotta la quota drsquoantibiotico libero ed attivo
Emivita plasmaticaEmivita plasmatica
Tempo in cui la concentrazione drsquoantibiotico si dimezza
Da valutare con gli altri parametri farmacocinetici ad unrsquoemivita breve si ovvia con somministrazioni frequenti
A paritagrave drsquoefficacia preferibili gli antibiotici ad emivita prolungata
Antibiotico ideale emivita gt3 ore dosaggio bi- od addirittura mono-giornaliero
ComplianceCompliance media di alcuni ritmi media di alcuni ritmi di dosaggio giornalieri ()di dosaggio giornalieri ()
8781
77
39
uid bid tid qid
Cramer et al JAMA 1989 261 3273-7
Vie drsquoeliminazioneVie drsquoeliminazione
Via renalendash Mediante filtrazione glomerulare o secrezione tubularendash Netta maggioranza degli antibiotici
Via biliarendash Macrolidi alcune cefalosporine (cefixime cefoperazone
cefamandolo ceftriaxone) lincosamidi ureidopenicilline rifampicina alcuni chinoloni (ciprofloxacina) minociclina
Via intestinalendash Tetraciclina ldquoclassicherdquo
Associazioni antibiotiche - 1Associazioni antibiotiche - 1
RAZIONALE
1 Ampliamento dello spettro antibatterico per effetto di sommazione infezioni miste gram+gram- aerobianaerobi o piogeni comuniintracellulari
2 Sinergismo di potenziamento cotrimossazolo -lattamina + aminoglucoside tetraciclina + rifampicina (o streptomicina)
3 Ritardo nella comparsa di ceppi resistenti in specie nelle terapia di lunga durata anti-TB anti-Hpylori
Associazioni antibiotiche - 2Associazioni antibiotiche - 2
SVANTAGGI
1 Rischio di tossicitagrave (aminoglucoside + cefalotina)
2 Possibilitagrave di antagonismo (penicillina + tetraciclina)
3 Aumento dei costi
4 Emergenza di resistenze
Associazioni antibiotiche - 3Associazioni antibiotiche - 3
REGOLE FONDAMENTALI
1 In linea generale non usare associazioni nelle infezioni domiciliari
2 Impiegare i due componenti a dosi piene
3 Non usare associazioni in dosi fisse precostituite
Unica eccezione ai punti 1 e 3 cotrimossazolo
Associazioni antibiotiche - 4Associazioni antibiotiche - 4EsempiEsempi
szlig-lattamina + aminoglucoside
szlig-lattamina + antianaerobio
szlig-lattamina + aminoglucoside + antianaerobio
szlig-lattamina + aminoglucoside + glicopeptide
Associazioni antibiotiche - 5Associazioni antibiotiche - 5
Tubercolosi RIF + INH + PZA + ETB
Endocardite szlig-lattamina + aminoglucoside
Brucellosi Doxiciclina + streptomicina
Cotrimossazolo + rifampicina
Infezioni addomino-pelviche szlig-lattamina + antianaerobio
Sepsi neutropenia febbrile szlig-lattamina + aminoglucoside
Meningite batterica dellrsquoanziano Ceftriaxone + ampicillina
Effetti collaterali degli antibioticiEffetti collaterali degli antibiotici
Sovrinfezione
Tossicitagrave diretta
Ipersensibilitagrave
Interazioni farmacologiche
Effetti collaterali degli antibiotici ndash 1Effetti collaterali degli antibiotici ndash 1SovrinfezioneSovrinfezione
Esempi di alterazione della normale flora battericaProliferazione di Candida sp infezioni
opportunisticheProliferazione di Cdifficile nel tratto gastro-
enterico diarrea da antibiotici (5-25 dei pazienti)
Effetti collaterali degli antibiotici ndash 2Effetti collaterali degli antibiotici ndash 2Tossicitagrave direttaTossicitagrave diretta
Cardiotossicitagrave (prolungamento del tratto Q-T)ndash Fluorochinoloni macrolidi
Mielosoppressionendash Cloranfenicolo cotrimossazolo
Ototossicitagravendash Aminoglucosidi
Nefrotossicitagravendash Iperkaliemia da cotrimossazolondash Insufficienza renale non oligurica da aminoglucosidi
Effetti collaterali degli antibiotici ndash 3Effetti collaterali degli antibiotici ndash 3IpersensibilitagraveIpersensibilitagrave
Reazioni IgE-mediate manifestantisi conndash orticariandash pruritondash ipotensionendash broncospasmondash edema della glottide
Tipiche dindash beta-lattamine (eccetto aztreonam)
Effetti collaterali degli antibiotici ndash 4Effetti collaterali degli antibiotici ndash 4Interazioni farmacologiche (P450 3A)Interazioni farmacologiche (P450 3A)
Eritromicina livelli di ciclosporina carbamazepina lovastatina triazolam digossina warfarina tacrolimus
Rifampicina livelli di glucocorticoidi fluconazolo contraccettivi orali verapamile nifedipina inibitori della proteasi di HIV midazolam
La diagnosi microbiologica si basa sulla dimostrazione della presenza dellrsquoagente eziologico nel campione per lo piugrave mediante isolamento in coltura e successiva identificazione attraverso lo studio delle sue caratteristiche fenotipiche (morfologiche biochimiche sierologiche ecc)
Sistema automatico
Sistema semi-automatico
Mini-Api
Vitek System II
Colonie batteriche
Lrsquoisolamento di ceppi batterici in coltura egrave generalmente seguito dal saggio in vitro delle caratteristiche di sensibilitagraveresistenza degli isolati agli antibiotici Antibiogramma sistemi manuali
K B E-test
RESISTENZA (di tipo plasmidico)
- modificazione di RNA (metilazione in posizione 23S) che non aggancia piugrave i macrolidi e le lincosamidi[resistenza crociata]
lincosamidi (epatico) egrave parzialerArr
METABOLISMO
- lincosamidi prevalentemente biliarerArr- via fecale (quota somministrata per os e non assorbita)- via mammaria- via salivare importante per spiramicina (infezioni batterichedel cavo orale)
ESCREZIONE
Adverse Reactions
Systemic Frequency not defined Cardiovascular Cardiac arrest (rare IV administration) hypotension (rare IV administration) Dermatologic Erythema multiforme (rare) exfoliative dermatitis (rare) pruritus rash Stevens-Johnson
syndrome (rare) urticaria Gastrointestinal Abdominal pain diarrhea esophagitis nausea pseudomembranous colitis vomiting Genitourinary Vaginitis Hematologic Agranulocytosis eosinophilia (transient) neutropenia (transient) thrombocytopenia Hepatic liver function test abnormal Local Indurationpainsterile abscess (IM) thrombophlebitis (IV) Neuromuscular amp skeletal Polyarthritis (rare) Renal Renal dysfunction (rare) Miscellaneous Anaphylactoid reactions (rare)
TOSSICITArsquoDismicrobismo intestinaleCLINDAMICINA rari fenomeni di neurotossicitagravedepressione del miocardioparalisi flaccida muscolareLINCOMICINAbuona maneggevolezza
bull Colitis [US Boxed Warning] Can cause severe and possibly fatal colitisProlonged use may result in fungal or bacterial superinfection including C difficile-associated diarrhea (CDAD) and pseudomembranous colitis CDAD has been observed gt2 months postantibiotic treatment Use with caution in patients with a history of gastrointestinal disease Discontinue drug if significant diarrhea abdominal cramps or passage of blood and mucus occurs
Concerns related to adverse effects
LINCOMICINA E CLINDAMICINALINCOMICINA E CLINDAMICINA
La lincomicina possiede uno spettro simile a quello della clindamicina ma egrave meno attiva e non viene assorbita altrettanto bene per via orale La clindamicina egrave dunque da preferirsi
Clindamicina7-Cloro-7-deossi-lincomicinaClindamicina7-Cloro-7-deossi-lincomicinaaminoglicoside semisintetico derivato dalla aminoglicoside semisintetico derivato dalla
lincomicina Brevettato nel 1968lincomicina Brevettato nel 1968Antibiotico derivato semisintetico della lincomicina Antibiotico derivato semisintetico della lincomicina
appartenente al gruppo delle lincosamidi con attivitagrave appartenente al gruppo delle lincosamidi con attivitagrave batteriostatica o battericida a seconda della batteriostatica o battericida a seconda della concentrazioneconcentrazione
La clindamicina egrave piugrave attiva della lincomicina sui La clindamicina egrave piugrave attiva della lincomicina sui batteri Gram-negativi egrave attiva sui cocchi Gram-batteri Gram-negativi egrave attiva sui cocchi Gram-positivi sui batteri anaerobi obbligati positivi sui batteri anaerobi obbligati (Bacteroides spp) e su Plasmodium spp (Bacteroides spp) e su Plasmodium spp
Lo spettro di attivitagrave antimicrobica e il meccanismo dazione sono simili a quelli della eritromicina Viene assunto per via orale e parenterale lescrezione egrave biliare e in minor grado renale Trova indicazione in clinica nel trattamento di infezioni gravi sostenute da batteri anaerobi (setticemie ascessi polmonari e addominali peritoniti) infezioni da cocchi Gram-positivi resistenti ad altri antibiotici e nella terapia della malaria resistente alle 4-aminochinoline Effetti collaterali possono insorgere a carico dellapparato gastroenterico (colite pseudomembranosa)
Use Labeled Indications
Treatment of susceptible bacterial infections mainly those caused by anaerobes streptococci pneumococci and staphylococci bacterial vaginosis (vaginal cream vaginal suppository) pelvic inflammatory disease (IV) topically in treatment of severe acne vaginally for Gardnerella vaginalis
Use DentalUse Dental
Alternate oral antibiotic for prevention of infective endocarditis in individuals allergic to penicillins or ampicillin when amoxicillin cannot be used alternate IM or IV antibiotic for prevention of infective endocarditis in patients allergic to penicillins or ampicillin and unable to take oral medication alternate oral antibiotic for prophylaxis for dental patients with total joint replacement who are allergic to penicillin alternate IV antibiotic for prophylaxis for dental patients with total joint replacement who are allergic to penicillin and unable to take oral medications alternate antibiotic in the treatment of common orofacial infections caused by aerobic gram-positive cocci and susceptible anaerobes treatment of periodontal disease
Pregnancy ConsiderationsBecause adverse effects were not observed in animals
clindamycin is classified as pregnancy category B Clindamycin crosses the placenta throughout pregnancy and at term but use during pregnancy has not been shown to cause adverse fetal effects Clindamycin pharmacokinetics are not affected by pregnancy Clindamycin therapy is recommended in certain pregnant patients for prophylaxis of group B streptococcal disease in newborns prophylaxis and treatment of Toxoplasma gondii encephalitis or for the treatment of Pneumocystis pneumonia (PCP) bacterial vaginosis or malaria
Clindamicina ndash G01AA10 - J01FF01Antibiotico Lincosamide aminoglicoside semisintetico derivato dalla lincomicina Brevettato nel 1968Studi caso-controllo aspecifici1048766 Czeizel et al (2000) Hungarian CCSCA (1980-1996) casi 22865 nati con difetti congeniti controlli 38151 nati sani Esposti in vari periodi della gravidanza complessivamente 5 tra i casi e 7 tra i controlli OR di difetti congeniti per esposizione in ogni periodo della gravidanza= 12 (IC 95 04-38) Soltanto 2 casi erano stati esposti nel primo trimestreStudi di coorte retrospettivi con controlli interni1048766 Rosa (1993) Michigan MSS 647 esposti nel 1deg trimestre 31 nati con difetti maggiori 28 attesi RR = 11 (IC 95 07-16)Effetti feto-neonatali non effetti negativi in esposti nel 2deg e 3deg trimestre (Mc Cormack et al1987) Diminuzione significativa nellrsquoincidenza del parto prematuro nelle donne con vaginiti aspecifiche trattate con clindamicina in crema nel 2deg trimestre (Lamont et al 2003)
ContraindicationsHypersensitivity to clindamycin lincomycin or
any component of the formulationTopical and vaginal products Additional
contraindications Previous pseudomembranous colitis regional enteritis ulcerative colitis
bull Colitis [US Boxed Warning] Can cause severe and possibly fatal colitisProlonged use may result in fungal or bacterial superinfection including C difficile-associated diarrhea (CDAD) and pseudomembranous colitis CDAD has been observed gt2 months postantibiotic treatment Use with caution in patients with a history of gastrointestinal disease Discontinue drug if significant diarrhea abdominal cramps or passage of blood and mucus occurs
Concerns related to adverse effects
Adverse Reactions
Systemic Frequency not defined Cardiovascular Cardiac arrest (rare IV administration) hypotension (rare IV administration) Dermatologic Erythema multiforme (rare) exfoliative dermatitis (rare) pruritus rash Stevens-Johnson
syndrome (rare) urticaria Gastrointestinal Abdominal pain diarrhea esophagitis nausea pseudomembranous colitis vomiting Genitourinary Vaginitis Hematologic Agranulocytosis eosinophilia (transient) neutropenia (transient) thrombocytopenia Hepatic liver function test abnormal Local Indurationpainsterile abscess (IM) thrombophlebitis (IV) Neuromuscular amp skeletal Polyarthritis (rare) Renal Renal dysfunction (rare) Miscellaneous Anaphylactoid reactions (rare)
Drug Interactions Erythromycin Lincosamide Antibiotics may diminish the therapeutic
effect of Erythromycin Risk X Avoid combination Kaolin May decrease the absorption of Lincosamide Antibiotics Risk
D Consider therapy modification Neuromuscular-Blocking Agents Lincosamide Antibiotics may enhance
the neuromuscular-blocking effect of Neuromuscular-Blocking Agents Risk C Monitor therapy
Typhoid Vaccine Antibiotics may diminish the therapeutic effect of Typhoid Vaccine Only the live attenuated Ty21a strain is affected Risk D Consider therapy modification
Mechanism of ActionReversibly binds to 50S ribosomal subunits
preventing peptide bond formation thus inhibiting bacterial protein synthesis bacteriostatic or bactericidal depending on drug concentration infection site and organism
PharmacodynamicsKinetics Absorption Topical solution phosphate Minimal Oral hydrochloride Rapid (90) Vaginal
cream phosphate ~5 Vaginal suppository phosphate ~30 Distribution High concentrations in bone and urine no significant levels in CSF even with
inflamed meninges Vd ~2 Lkg
Metabolism Hepatic forms metabolites (variable activity) Clindamycin phosphate is converted to clindamycin HCl (active)
Half-life elimination Neonates Premature 87 hours Full-term 36 hours Children ~2 hours Adults ~2-3 hours Elderly 4 hours (range 34-51 hours) Vaginal cream 15-26 hours following repeated dosing Vaginal suppository 11 hours (range 4-35 hours limited by absorption rate)
Time to peak serum Oral Within 60 minutes IM 1-3 hours Vaginal cream ~10-14 hours (range 4-24 hours) Vaginal suppository ~5 hours (range 1-10 hours)
Excretion Urine (10) and feces (~4) as active drug and metabolites
Campagna di comunicazioneldquoAntibiotici usali con cautelardquo
LE REAZIONI AVVERSE AGLI ANTIBIOTICI
Nel 2008 il numero totale di reazioni avverse (ADR) da farmaci antibiotici egrave stato pari a 1303 e ha costituito lrsquo112 delle ADR presenti nella Rete Nazionale di Farmacovigilanza Le categorie per le quali si osservano maggiori segnalazioni sono
penicilline con 506 segnalazioni (388 del totale) macrolidi e lincosamidi con 142 (223 del totale) cefalosporine con 225 (173 del totale )chinoloni con 291 (109 del totale )
Tra il 2002 e il 2008 sono state segnalate 7266 segnalazioni di sospette ADR da farmaci antibiotici I tre principi attivi antibiotici piugrave segnalati sono
amoxicillina + acido clavulanicolevofloxacina ceftriaxone
Campagna di comunicazioneldquoAntibiotici usali con cautelardquo
lrsquoappropriatezza prescrittiva
lrsquouso consapevole e responsabile degli antibiotici
Conclusioni
Importante egrave
Lrsquouso corretto degli antibiotici tutela la salute individuale e collettiva
Terapia antibioticaTerapia antibiotica
Mirata
Miglior rapporto
costo-beneficio spettro ristretto farmacocinetica adeguata compliance tollerabilitagrave economicitagrave
Empirica
Conoscenza di epidemiologia generale
nazionale locale inter- ed intra-ospedaliera
proprietagrave microbiologiche farmacocinetiche tossico-logiche e farmacoecono-miche degli antibiotici
TERAPIA EMPIRICA (RAGIONATA) TERAPIA EMPIRICA (RAGIONATA) ==
BASATA SULLA CONOSCENZA DIBASATA SULLA CONOSCENZA DIepidemiologia generale e locale (eziologia delle infezioni
patterns di chemiosensibilitagrave batterica)proprietagrave microbiologiche farmacocinetiche cliniche
tossicologiche ed economiche degli antibiotici
Il ricorso ad essa egrave inevitabileIl ricorso ad essa egrave inevitabilequasi invariabilmente in ambito domiciliarespesso anche in ospedale (sempre allrsquoinizio)
TERAPIA MIRATA (TERAPIA MIRATA (gold standardgold standard))
Possiamo utilizzare lrsquoantibiotico dotato del miglior rapporto costo-beneficio per quanto riguarda spettro drsquoazione tollerabilitagrave e costi economici
ProblemiProblemideficienze tecniche nei prelievi e nelle indagini deficienze tecniche nei prelievi e nelle indagini batteriologichebatteriologicheprecedenti trattamenti antibioticiprecedenti trattamenti antibioticiobiettiva difficoltagrave di isolare un patogeno sicuramente obiettiva difficoltagrave di isolare un patogeno sicuramente responsabile dellrsquoinfezioneresponsabile dellrsquoinfezione
FATTORI IMPORTANTI NELLA FATTORI IMPORTANTI NELLA SCELTA DELLrsquoANTIBIOTICOSCELTA DELLrsquoANTIBIOTICO
Meccanismo drsquoazione (battericida selettivo)Meccanismo drsquoazione (battericida selettivo) Spettro antibattericoSpettro antibatterico Stabilitagrave agli enzimi inattivantiStabilitagrave agli enzimi inattivanti Farmacocinetica legame farmaco-proteico emivita Farmacocinetica legame farmaco-proteico emivita
diffusibilitagrave tissutale via drsquoeliminazionediffusibilitagrave tissutale via drsquoeliminazione TollerabilitagraveTollerabilitagrave Interazioni con altri farmaciInterazioni con altri farmaci CostoCosto
Definizione di MIC e MBCDefinizione di MIC e MBC
MIC (concentrazione minima inibente)ndash Minima concentrazione drsquoantibiotico capace drsquoinibire il
50 (MIC50) od il 90 (MIC90) degli stipiti batterici
MBCndash Minima concentrazione drsquoantibiotico capace di uccidere
il 100 degli stipiti battericindash Richiesta solo in particolari situazioni (endocardite)
Definizione di batteriocidia e Definizione di batteriocidia e batteriostasibatteriostasi
Antibiotico battericidandash Antibiotico che determina rapidamente la morte della
cellula battericandash Preferibile sempre obbligatorio nelle infezioni gravi
Antibiotico batteriostaticondash Antibiotico che si limita ad arreastare la moltiplicazione
dei batteri senza causarne la mortendash Effetto terapeutico lento non usare nelle infezioni gravi
Antibiotici battericidi e batteriostaticiAntibiotici battericidi e batteriostaticiBattericidi
Beta-lattamine Aminoglucosidi Chinoloni Glicopeptidi Rifamicine Fosfomicina Cotrimossazolo Quinupristinadalfopristina Colistina Metronidazolo
Batteriostatici Tetracicline Cloranfenicolo Macrolidi Lincosamidi Acido fusidico Sulfamidici Trimetoprim Oxazolidinoni
Meccanismo drsquoazione degli antibioticiMeccanismo drsquoazione degli antibiotici
Azione selettivandash Agiscono su strutture o vie metaboliche peculiari della
cellula batterica (parete cellulare DNA-girasi)ndash Non tossici per le cellule eucariote sigrave in gravidanza
Azione non selettivandash Agiscono su strutture o vie metaboliche non esclusive
della cellula battericandash Tossici per le cellule eucariote no in gravidanza
Antibiotici ad azione selettiva e nonAntibiotici ad azione selettiva e nonSelettivi
Beta-lattamine Chinoloni Glicopeptidi Fosfomicina
Non selettivi Aminoglucosidi Tetracicline Cloranfenicolo Macrolidi Lincosamidi Acido fusidico Rifamicine Sulfamidici Trimetoprim Quinupristinadalfopristina Metronidazolo
Siti drsquoazione degli antibioticiSiti drsquoazione degli antibiotici
Inibizione sintesi della parete cellulare
Inibizione sintesi proteica
Inibizione sintesi degli acidi nucleici
Beta-lattamine Aminoglucosidi Rifampicina
Fosfomicina Macrolidi Sulfamidici
Glicopeptidi Lincosamidi Trimetoprim
Tetracicline Chinoloni
Cloranfenicolo
Oxazolidinoni
Quinuprdalfopr
Colorazione di GramColorazione di Gram
1 Colorazione con violetto di genziana per 2-3rsquo
2 Allontanamento del colorante
3 Mordenzatura con liquido di Lugol per 1rsquo
4 Decolorazione con acetone per 1-2rsquo
5 Colorazione di contrasto con fucsina per 1-2rsquo
Risultato batteri Gram+ in viola batteri gram- in rosso
Motivo diversa permeabilitagrave degli involucri cellulari (maggiore nei Gram- minore nei Gram+)
Classificazione dei batteriClassificazione dei batteri
Cocchi gram+
Cocchi gram-
Bacilli gram+
Bacilli gram-
Spirochete (Borrelia Treponema Leptospira)Micoplasmi (Mycoplasma Ureaplasma)Rickettsie (Rickettsia Coxiella Ehrlichia)Clamidie
CocchiCocchi
Gram+ aerobi Aerococcus Enterococcus Gemella Leuconostoc Pediococcus Staphylococcus Streptococcus
Gram+ anaerobi Peptococcus Peptostreptococcus
Gram-
Moraxella (Mcatarrhalis) Neisseria meningococco
gonococco Veillonella (anaerobio)
Bacilli gramBacilli gram++
Sporigeni anaerobindash Clostridium (Cbotulinum
Ctetani)
Sporigeni aerobindash Bacillus (Banthracis)
Asporigeni anaerobindash Eubacterium
Asporigeni aerobindash Actinomyces (Aisraeli)ndash Bifidobacteriumndash Gardnerella (Gvaginalis)ndash Corynebacteriumndash Micrococcusndash Mycobacteriumndash Nocardia (Nasteroides)ndash Rhodococcus (Requi)ndash Propionibacterium (Pacnes)ndash Streptomycesndash Listeria (Lmonocytogenes)ndash Erysipelothrixndash Lactobacillus
Bacilli aerobiBacilli aerobigramgram-- fermentanti fermentanti
Enterobacteriaceae Citrobacter Enterobacter Escherichia Hafnia Klebsiella Morganella Proteus Providencia Salmonella Serratia Shigella Yersinia
Altri Aeromonas Cardiobacterium Capnocytophaga Kingella Haemophilus Pasteurella Plesiomonas Vibrio Streptobacillus
Bacilli aerobi gramBacilli aerobi gram-- non fermentanti non fermentanti
Methylobacterium Acinetobacter Burkholderia Pseudomonas Sphyngomonas Stenotrophomonas Brucella Francisella
Alcaligenes Bordetella Bartonella Campylobacter Legionella Eikenella Brevundimonas Helicobacter
Bacilli anaerobi gramBacilli anaerobi gram--
BacteroidesFusobacteriumLeptotrichiaPorphyromonasPrevotella
Spettro drsquoazione degli antibiotici - 1Spettro drsquoazione degli antibiotici - 1
Tipo Comprende Impiego
Ampio Gram+ e Gram- Infezioni domiciliari infezioni nosocomiali ad eziologia ignota
Selettivo Molti Gram- Infezioni nosocomiali da Gram- infezioni urinarie
Ristretto Spec Gram+ Infezioni domiciliari ad eziol nota (faringotonsillite) terapia mirata
Mirato Una specie Terapia ospedaliera con isolamento del microrganismo
Spettro drsquoazione degli antibiotici - 2Spettro drsquoazione degli antibiotici - 2Spettro ampio
Penicilline semisintetiche Cefalosporine Carbapenemici Aminoglucosidi Tetracicline Fluorochinoloni Cloranfenicolo Cotrimossazolo Rifampicina Fosfomicina
Spettro mirato Azlocillina Spectinomicina
Spettro selettivo Ceftazidime Monobattami Chinoloni I-II generazione
Spettro ristretto Penicillina G Macrolidi Lincosamidi Glicopeptidi Colistina Metronidazolo
Meccanismi di resistenza agli Meccanismi di resistenza agli antibiotici - 1antibiotici - 1
Beta-lattamine -Enzimi inattivanti endo- (Gram-) ed eso- (Gram+) beta-lattamasi
-Impermeabilitagrave della parete cellulare (Gram-)
-Modifica delle PBP
Aminoglucosidi -Enzimi inattivanti acetilasi adenilasi fosforilasi
-Impermeabilitagrave della parete cellulare
Cloranfenicolo -Enzimi inattivanti acetiltransferasi
-Impermeabilitagrave della parete cellulare
Tetracicline -Impermeabilitagrave della parete cellulare
Meccanismi di resistenza agli Meccanismi di resistenza agli antibiotici - 2antibiotici - 2
Macrolidi -Metilazione della subunitagrave ribosomiale 50S
-Pompe drsquoefflusso
Chinoloni - Modifica target per lrsquoantibiotico (DNA-girasi)
-Impermeabilitagrave della parete cellulare
Lincosamidi -Perdita dei recettori per lrsquoantibiotico
Rifamicine -Modifica dellrsquoRNA-polimerasi DNA-dipendente
Glicopeptidi -Modifica target per lrsquoantibiotico (D-ala-D-ala)
Sulfamidici -Sviluppo di via metabolica alternativa nella tappa dei folati
Diffusibilitagrave tissutale degli antibiotici - 1Diffusibilitagrave tissutale degli antibiotici - 1Vie urinarie Vie biliari Polmoni Orecchioseni Prostata
szlig-lattamine Ampicillina Macrolidi szlig-lattamine Aztreonam
Aminogluc Ureidopenic Rifampic Macrolidi Cotrimoss
Chinoloni Cefoperaz Cloranf Rifampicina Fluorochin
Cotrimossaz Ceftriaxone Cotrimos Cotrimossaz Macrolidi
Cefotaxime Fluoroch Fluorochinol
Pefloxacina
Rufloxacina
Macrolidi
Rifampicina
Inadatti per spettro drsquoazione
Diffusibilitagrave tissutale degli antibiotici - 2Diffusibilitagrave tissutale degli antibiotici - 2
Intracellulari Osso Sierose Cute Pancreas
Lincosamidi Lincosamidi Quasi tutti Clindamicina Cefotaxime
Macrolidi Tetracicline Tetracicline Cefoxitina
Chinoloni Fluorochinol Netilmicina
Rifampicina Rifampicina
Tetracicline Cotrimossaz
Cloranfenic Linezolid
Trimetoprim
Penetrazione osteoarticolare degli Penetrazione osteoarticolare degli antibioticiantibiotici
Ottima Media ScarsaAcido fusidico Aminoglucosidi Aminopenicilline
Cotrimossazolo Cefalosporine 2-3^ Cefalosporine 1^
Fluorochinoloni Glicopeptidi
Lincosamidi
Linezolid
Rifampicina
TetraciclineTeicoplanina gt Vancomicina lt
Influenza del riempimento gastrico Influenza del riempimento gastrico sullrsquoassorbimento degli antibioticisullrsquoassorbimento degli antibiotici
Assorbimento aumentato Acido fusidico Chetoconazolo Itraconazolo Metronidazolo Nitrofurantoina Spiramicina
Assorbimento rallentato eo ridotto
Molti macrolidi Molte cefalosporine Molte penicilline Rifampicina Tetracicline
Legame farmaco-proteicoLegame farmaco-proteico
Estremamente variabile generalmente basso per gli aminoglucosidi assai vario per le beta-lattamine
Da valutare con gli altri parametri farmacocinetici in particolare lrsquoemivita antibiotici con emivita prolungata hanno in genere un elevato legame
Da considerarsi favorevole un legame lt50 altrimenti egrave ridotta la quota drsquoantibiotico libero ed attivo
Emivita plasmaticaEmivita plasmatica
Tempo in cui la concentrazione drsquoantibiotico si dimezza
Da valutare con gli altri parametri farmacocinetici ad unrsquoemivita breve si ovvia con somministrazioni frequenti
A paritagrave drsquoefficacia preferibili gli antibiotici ad emivita prolungata
Antibiotico ideale emivita gt3 ore dosaggio bi- od addirittura mono-giornaliero
ComplianceCompliance media di alcuni ritmi media di alcuni ritmi di dosaggio giornalieri ()di dosaggio giornalieri ()
8781
77
39
uid bid tid qid
Cramer et al JAMA 1989 261 3273-7
Vie drsquoeliminazioneVie drsquoeliminazione
Via renalendash Mediante filtrazione glomerulare o secrezione tubularendash Netta maggioranza degli antibiotici
Via biliarendash Macrolidi alcune cefalosporine (cefixime cefoperazone
cefamandolo ceftriaxone) lincosamidi ureidopenicilline rifampicina alcuni chinoloni (ciprofloxacina) minociclina
Via intestinalendash Tetraciclina ldquoclassicherdquo
Associazioni antibiotiche - 1Associazioni antibiotiche - 1
RAZIONALE
1 Ampliamento dello spettro antibatterico per effetto di sommazione infezioni miste gram+gram- aerobianaerobi o piogeni comuniintracellulari
2 Sinergismo di potenziamento cotrimossazolo -lattamina + aminoglucoside tetraciclina + rifampicina (o streptomicina)
3 Ritardo nella comparsa di ceppi resistenti in specie nelle terapia di lunga durata anti-TB anti-Hpylori
Associazioni antibiotiche - 2Associazioni antibiotiche - 2
SVANTAGGI
1 Rischio di tossicitagrave (aminoglucoside + cefalotina)
2 Possibilitagrave di antagonismo (penicillina + tetraciclina)
3 Aumento dei costi
4 Emergenza di resistenze
Associazioni antibiotiche - 3Associazioni antibiotiche - 3
REGOLE FONDAMENTALI
1 In linea generale non usare associazioni nelle infezioni domiciliari
2 Impiegare i due componenti a dosi piene
3 Non usare associazioni in dosi fisse precostituite
Unica eccezione ai punti 1 e 3 cotrimossazolo
Associazioni antibiotiche - 4Associazioni antibiotiche - 4EsempiEsempi
szlig-lattamina + aminoglucoside
szlig-lattamina + antianaerobio
szlig-lattamina + aminoglucoside + antianaerobio
szlig-lattamina + aminoglucoside + glicopeptide
Associazioni antibiotiche - 5Associazioni antibiotiche - 5
Tubercolosi RIF + INH + PZA + ETB
Endocardite szlig-lattamina + aminoglucoside
Brucellosi Doxiciclina + streptomicina
Cotrimossazolo + rifampicina
Infezioni addomino-pelviche szlig-lattamina + antianaerobio
Sepsi neutropenia febbrile szlig-lattamina + aminoglucoside
Meningite batterica dellrsquoanziano Ceftriaxone + ampicillina
Effetti collaterali degli antibioticiEffetti collaterali degli antibiotici
Sovrinfezione
Tossicitagrave diretta
Ipersensibilitagrave
Interazioni farmacologiche
Effetti collaterali degli antibiotici ndash 1Effetti collaterali degli antibiotici ndash 1SovrinfezioneSovrinfezione
Esempi di alterazione della normale flora battericaProliferazione di Candida sp infezioni
opportunisticheProliferazione di Cdifficile nel tratto gastro-
enterico diarrea da antibiotici (5-25 dei pazienti)
Effetti collaterali degli antibiotici ndash 2Effetti collaterali degli antibiotici ndash 2Tossicitagrave direttaTossicitagrave diretta
Cardiotossicitagrave (prolungamento del tratto Q-T)ndash Fluorochinoloni macrolidi
Mielosoppressionendash Cloranfenicolo cotrimossazolo
Ototossicitagravendash Aminoglucosidi
Nefrotossicitagravendash Iperkaliemia da cotrimossazolondash Insufficienza renale non oligurica da aminoglucosidi
Effetti collaterali degli antibiotici ndash 3Effetti collaterali degli antibiotici ndash 3IpersensibilitagraveIpersensibilitagrave
Reazioni IgE-mediate manifestantisi conndash orticariandash pruritondash ipotensionendash broncospasmondash edema della glottide
Tipiche dindash beta-lattamine (eccetto aztreonam)
Effetti collaterali degli antibiotici ndash 4Effetti collaterali degli antibiotici ndash 4Interazioni farmacologiche (P450 3A)Interazioni farmacologiche (P450 3A)
Eritromicina livelli di ciclosporina carbamazepina lovastatina triazolam digossina warfarina tacrolimus
Rifampicina livelli di glucocorticoidi fluconazolo contraccettivi orali verapamile nifedipina inibitori della proteasi di HIV midazolam
La diagnosi microbiologica si basa sulla dimostrazione della presenza dellrsquoagente eziologico nel campione per lo piugrave mediante isolamento in coltura e successiva identificazione attraverso lo studio delle sue caratteristiche fenotipiche (morfologiche biochimiche sierologiche ecc)
Sistema automatico
Sistema semi-automatico
Mini-Api
Vitek System II
Colonie batteriche
Lrsquoisolamento di ceppi batterici in coltura egrave generalmente seguito dal saggio in vitro delle caratteristiche di sensibilitagraveresistenza degli isolati agli antibiotici Antibiogramma sistemi manuali
K B E-test
lincosamidi (epatico) egrave parzialerArr
METABOLISMO
- lincosamidi prevalentemente biliarerArr- via fecale (quota somministrata per os e non assorbita)- via mammaria- via salivare importante per spiramicina (infezioni batterichedel cavo orale)
ESCREZIONE
Adverse Reactions
Systemic Frequency not defined Cardiovascular Cardiac arrest (rare IV administration) hypotension (rare IV administration) Dermatologic Erythema multiforme (rare) exfoliative dermatitis (rare) pruritus rash Stevens-Johnson
syndrome (rare) urticaria Gastrointestinal Abdominal pain diarrhea esophagitis nausea pseudomembranous colitis vomiting Genitourinary Vaginitis Hematologic Agranulocytosis eosinophilia (transient) neutropenia (transient) thrombocytopenia Hepatic liver function test abnormal Local Indurationpainsterile abscess (IM) thrombophlebitis (IV) Neuromuscular amp skeletal Polyarthritis (rare) Renal Renal dysfunction (rare) Miscellaneous Anaphylactoid reactions (rare)
TOSSICITArsquoDismicrobismo intestinaleCLINDAMICINA rari fenomeni di neurotossicitagravedepressione del miocardioparalisi flaccida muscolareLINCOMICINAbuona maneggevolezza
bull Colitis [US Boxed Warning] Can cause severe and possibly fatal colitisProlonged use may result in fungal or bacterial superinfection including C difficile-associated diarrhea (CDAD) and pseudomembranous colitis CDAD has been observed gt2 months postantibiotic treatment Use with caution in patients with a history of gastrointestinal disease Discontinue drug if significant diarrhea abdominal cramps or passage of blood and mucus occurs
Concerns related to adverse effects
LINCOMICINA E CLINDAMICINALINCOMICINA E CLINDAMICINA
La lincomicina possiede uno spettro simile a quello della clindamicina ma egrave meno attiva e non viene assorbita altrettanto bene per via orale La clindamicina egrave dunque da preferirsi
Clindamicina7-Cloro-7-deossi-lincomicinaClindamicina7-Cloro-7-deossi-lincomicinaaminoglicoside semisintetico derivato dalla aminoglicoside semisintetico derivato dalla
lincomicina Brevettato nel 1968lincomicina Brevettato nel 1968Antibiotico derivato semisintetico della lincomicina Antibiotico derivato semisintetico della lincomicina
appartenente al gruppo delle lincosamidi con attivitagrave appartenente al gruppo delle lincosamidi con attivitagrave batteriostatica o battericida a seconda della batteriostatica o battericida a seconda della concentrazioneconcentrazione
La clindamicina egrave piugrave attiva della lincomicina sui La clindamicina egrave piugrave attiva della lincomicina sui batteri Gram-negativi egrave attiva sui cocchi Gram-batteri Gram-negativi egrave attiva sui cocchi Gram-positivi sui batteri anaerobi obbligati positivi sui batteri anaerobi obbligati (Bacteroides spp) e su Plasmodium spp (Bacteroides spp) e su Plasmodium spp
Lo spettro di attivitagrave antimicrobica e il meccanismo dazione sono simili a quelli della eritromicina Viene assunto per via orale e parenterale lescrezione egrave biliare e in minor grado renale Trova indicazione in clinica nel trattamento di infezioni gravi sostenute da batteri anaerobi (setticemie ascessi polmonari e addominali peritoniti) infezioni da cocchi Gram-positivi resistenti ad altri antibiotici e nella terapia della malaria resistente alle 4-aminochinoline Effetti collaterali possono insorgere a carico dellapparato gastroenterico (colite pseudomembranosa)
Use Labeled Indications
Treatment of susceptible bacterial infections mainly those caused by anaerobes streptococci pneumococci and staphylococci bacterial vaginosis (vaginal cream vaginal suppository) pelvic inflammatory disease (IV) topically in treatment of severe acne vaginally for Gardnerella vaginalis
Use DentalUse Dental
Alternate oral antibiotic for prevention of infective endocarditis in individuals allergic to penicillins or ampicillin when amoxicillin cannot be used alternate IM or IV antibiotic for prevention of infective endocarditis in patients allergic to penicillins or ampicillin and unable to take oral medication alternate oral antibiotic for prophylaxis for dental patients with total joint replacement who are allergic to penicillin alternate IV antibiotic for prophylaxis for dental patients with total joint replacement who are allergic to penicillin and unable to take oral medications alternate antibiotic in the treatment of common orofacial infections caused by aerobic gram-positive cocci and susceptible anaerobes treatment of periodontal disease
Pregnancy ConsiderationsBecause adverse effects were not observed in animals
clindamycin is classified as pregnancy category B Clindamycin crosses the placenta throughout pregnancy and at term but use during pregnancy has not been shown to cause adverse fetal effects Clindamycin pharmacokinetics are not affected by pregnancy Clindamycin therapy is recommended in certain pregnant patients for prophylaxis of group B streptococcal disease in newborns prophylaxis and treatment of Toxoplasma gondii encephalitis or for the treatment of Pneumocystis pneumonia (PCP) bacterial vaginosis or malaria
Clindamicina ndash G01AA10 - J01FF01Antibiotico Lincosamide aminoglicoside semisintetico derivato dalla lincomicina Brevettato nel 1968Studi caso-controllo aspecifici1048766 Czeizel et al (2000) Hungarian CCSCA (1980-1996) casi 22865 nati con difetti congeniti controlli 38151 nati sani Esposti in vari periodi della gravidanza complessivamente 5 tra i casi e 7 tra i controlli OR di difetti congeniti per esposizione in ogni periodo della gravidanza= 12 (IC 95 04-38) Soltanto 2 casi erano stati esposti nel primo trimestreStudi di coorte retrospettivi con controlli interni1048766 Rosa (1993) Michigan MSS 647 esposti nel 1deg trimestre 31 nati con difetti maggiori 28 attesi RR = 11 (IC 95 07-16)Effetti feto-neonatali non effetti negativi in esposti nel 2deg e 3deg trimestre (Mc Cormack et al1987) Diminuzione significativa nellrsquoincidenza del parto prematuro nelle donne con vaginiti aspecifiche trattate con clindamicina in crema nel 2deg trimestre (Lamont et al 2003)
ContraindicationsHypersensitivity to clindamycin lincomycin or
any component of the formulationTopical and vaginal products Additional
contraindications Previous pseudomembranous colitis regional enteritis ulcerative colitis
bull Colitis [US Boxed Warning] Can cause severe and possibly fatal colitisProlonged use may result in fungal or bacterial superinfection including C difficile-associated diarrhea (CDAD) and pseudomembranous colitis CDAD has been observed gt2 months postantibiotic treatment Use with caution in patients with a history of gastrointestinal disease Discontinue drug if significant diarrhea abdominal cramps or passage of blood and mucus occurs
Concerns related to adverse effects
Adverse Reactions
Systemic Frequency not defined Cardiovascular Cardiac arrest (rare IV administration) hypotension (rare IV administration) Dermatologic Erythema multiforme (rare) exfoliative dermatitis (rare) pruritus rash Stevens-Johnson
syndrome (rare) urticaria Gastrointestinal Abdominal pain diarrhea esophagitis nausea pseudomembranous colitis vomiting Genitourinary Vaginitis Hematologic Agranulocytosis eosinophilia (transient) neutropenia (transient) thrombocytopenia Hepatic liver function test abnormal Local Indurationpainsterile abscess (IM) thrombophlebitis (IV) Neuromuscular amp skeletal Polyarthritis (rare) Renal Renal dysfunction (rare) Miscellaneous Anaphylactoid reactions (rare)
Drug Interactions Erythromycin Lincosamide Antibiotics may diminish the therapeutic
effect of Erythromycin Risk X Avoid combination Kaolin May decrease the absorption of Lincosamide Antibiotics Risk
D Consider therapy modification Neuromuscular-Blocking Agents Lincosamide Antibiotics may enhance
the neuromuscular-blocking effect of Neuromuscular-Blocking Agents Risk C Monitor therapy
Typhoid Vaccine Antibiotics may diminish the therapeutic effect of Typhoid Vaccine Only the live attenuated Ty21a strain is affected Risk D Consider therapy modification
Mechanism of ActionReversibly binds to 50S ribosomal subunits
preventing peptide bond formation thus inhibiting bacterial protein synthesis bacteriostatic or bactericidal depending on drug concentration infection site and organism
PharmacodynamicsKinetics Absorption Topical solution phosphate Minimal Oral hydrochloride Rapid (90) Vaginal
cream phosphate ~5 Vaginal suppository phosphate ~30 Distribution High concentrations in bone and urine no significant levels in CSF even with
inflamed meninges Vd ~2 Lkg
Metabolism Hepatic forms metabolites (variable activity) Clindamycin phosphate is converted to clindamycin HCl (active)
Half-life elimination Neonates Premature 87 hours Full-term 36 hours Children ~2 hours Adults ~2-3 hours Elderly 4 hours (range 34-51 hours) Vaginal cream 15-26 hours following repeated dosing Vaginal suppository 11 hours (range 4-35 hours limited by absorption rate)
Time to peak serum Oral Within 60 minutes IM 1-3 hours Vaginal cream ~10-14 hours (range 4-24 hours) Vaginal suppository ~5 hours (range 1-10 hours)
Excretion Urine (10) and feces (~4) as active drug and metabolites
Campagna di comunicazioneldquoAntibiotici usali con cautelardquo
LE REAZIONI AVVERSE AGLI ANTIBIOTICI
Nel 2008 il numero totale di reazioni avverse (ADR) da farmaci antibiotici egrave stato pari a 1303 e ha costituito lrsquo112 delle ADR presenti nella Rete Nazionale di Farmacovigilanza Le categorie per le quali si osservano maggiori segnalazioni sono
penicilline con 506 segnalazioni (388 del totale) macrolidi e lincosamidi con 142 (223 del totale) cefalosporine con 225 (173 del totale )chinoloni con 291 (109 del totale )
Tra il 2002 e il 2008 sono state segnalate 7266 segnalazioni di sospette ADR da farmaci antibiotici I tre principi attivi antibiotici piugrave segnalati sono
amoxicillina + acido clavulanicolevofloxacina ceftriaxone
Campagna di comunicazioneldquoAntibiotici usali con cautelardquo
lrsquoappropriatezza prescrittiva
lrsquouso consapevole e responsabile degli antibiotici
Conclusioni
Importante egrave
Lrsquouso corretto degli antibiotici tutela la salute individuale e collettiva
Terapia antibioticaTerapia antibiotica
Mirata
Miglior rapporto
costo-beneficio spettro ristretto farmacocinetica adeguata compliance tollerabilitagrave economicitagrave
Empirica
Conoscenza di epidemiologia generale
nazionale locale inter- ed intra-ospedaliera
proprietagrave microbiologiche farmacocinetiche tossico-logiche e farmacoecono-miche degli antibiotici
TERAPIA EMPIRICA (RAGIONATA) TERAPIA EMPIRICA (RAGIONATA) ==
BASATA SULLA CONOSCENZA DIBASATA SULLA CONOSCENZA DIepidemiologia generale e locale (eziologia delle infezioni
patterns di chemiosensibilitagrave batterica)proprietagrave microbiologiche farmacocinetiche cliniche
tossicologiche ed economiche degli antibiotici
Il ricorso ad essa egrave inevitabileIl ricorso ad essa egrave inevitabilequasi invariabilmente in ambito domiciliarespesso anche in ospedale (sempre allrsquoinizio)
TERAPIA MIRATA (TERAPIA MIRATA (gold standardgold standard))
Possiamo utilizzare lrsquoantibiotico dotato del miglior rapporto costo-beneficio per quanto riguarda spettro drsquoazione tollerabilitagrave e costi economici
ProblemiProblemideficienze tecniche nei prelievi e nelle indagini deficienze tecniche nei prelievi e nelle indagini batteriologichebatteriologicheprecedenti trattamenti antibioticiprecedenti trattamenti antibioticiobiettiva difficoltagrave di isolare un patogeno sicuramente obiettiva difficoltagrave di isolare un patogeno sicuramente responsabile dellrsquoinfezioneresponsabile dellrsquoinfezione
FATTORI IMPORTANTI NELLA FATTORI IMPORTANTI NELLA SCELTA DELLrsquoANTIBIOTICOSCELTA DELLrsquoANTIBIOTICO
Meccanismo drsquoazione (battericida selettivo)Meccanismo drsquoazione (battericida selettivo) Spettro antibattericoSpettro antibatterico Stabilitagrave agli enzimi inattivantiStabilitagrave agli enzimi inattivanti Farmacocinetica legame farmaco-proteico emivita Farmacocinetica legame farmaco-proteico emivita
diffusibilitagrave tissutale via drsquoeliminazionediffusibilitagrave tissutale via drsquoeliminazione TollerabilitagraveTollerabilitagrave Interazioni con altri farmaciInterazioni con altri farmaci CostoCosto
Definizione di MIC e MBCDefinizione di MIC e MBC
MIC (concentrazione minima inibente)ndash Minima concentrazione drsquoantibiotico capace drsquoinibire il
50 (MIC50) od il 90 (MIC90) degli stipiti batterici
MBCndash Minima concentrazione drsquoantibiotico capace di uccidere
il 100 degli stipiti battericindash Richiesta solo in particolari situazioni (endocardite)
Definizione di batteriocidia e Definizione di batteriocidia e batteriostasibatteriostasi
Antibiotico battericidandash Antibiotico che determina rapidamente la morte della
cellula battericandash Preferibile sempre obbligatorio nelle infezioni gravi
Antibiotico batteriostaticondash Antibiotico che si limita ad arreastare la moltiplicazione
dei batteri senza causarne la mortendash Effetto terapeutico lento non usare nelle infezioni gravi
Antibiotici battericidi e batteriostaticiAntibiotici battericidi e batteriostaticiBattericidi
Beta-lattamine Aminoglucosidi Chinoloni Glicopeptidi Rifamicine Fosfomicina Cotrimossazolo Quinupristinadalfopristina Colistina Metronidazolo
Batteriostatici Tetracicline Cloranfenicolo Macrolidi Lincosamidi Acido fusidico Sulfamidici Trimetoprim Oxazolidinoni
Meccanismo drsquoazione degli antibioticiMeccanismo drsquoazione degli antibiotici
Azione selettivandash Agiscono su strutture o vie metaboliche peculiari della
cellula batterica (parete cellulare DNA-girasi)ndash Non tossici per le cellule eucariote sigrave in gravidanza
Azione non selettivandash Agiscono su strutture o vie metaboliche non esclusive
della cellula battericandash Tossici per le cellule eucariote no in gravidanza
Antibiotici ad azione selettiva e nonAntibiotici ad azione selettiva e nonSelettivi
Beta-lattamine Chinoloni Glicopeptidi Fosfomicina
Non selettivi Aminoglucosidi Tetracicline Cloranfenicolo Macrolidi Lincosamidi Acido fusidico Rifamicine Sulfamidici Trimetoprim Quinupristinadalfopristina Metronidazolo
Siti drsquoazione degli antibioticiSiti drsquoazione degli antibiotici
Inibizione sintesi della parete cellulare
Inibizione sintesi proteica
Inibizione sintesi degli acidi nucleici
Beta-lattamine Aminoglucosidi Rifampicina
Fosfomicina Macrolidi Sulfamidici
Glicopeptidi Lincosamidi Trimetoprim
Tetracicline Chinoloni
Cloranfenicolo
Oxazolidinoni
Quinuprdalfopr
Colorazione di GramColorazione di Gram
1 Colorazione con violetto di genziana per 2-3rsquo
2 Allontanamento del colorante
3 Mordenzatura con liquido di Lugol per 1rsquo
4 Decolorazione con acetone per 1-2rsquo
5 Colorazione di contrasto con fucsina per 1-2rsquo
Risultato batteri Gram+ in viola batteri gram- in rosso
Motivo diversa permeabilitagrave degli involucri cellulari (maggiore nei Gram- minore nei Gram+)
Classificazione dei batteriClassificazione dei batteri
Cocchi gram+
Cocchi gram-
Bacilli gram+
Bacilli gram-
Spirochete (Borrelia Treponema Leptospira)Micoplasmi (Mycoplasma Ureaplasma)Rickettsie (Rickettsia Coxiella Ehrlichia)Clamidie
CocchiCocchi
Gram+ aerobi Aerococcus Enterococcus Gemella Leuconostoc Pediococcus Staphylococcus Streptococcus
Gram+ anaerobi Peptococcus Peptostreptococcus
Gram-
Moraxella (Mcatarrhalis) Neisseria meningococco
gonococco Veillonella (anaerobio)
Bacilli gramBacilli gram++
Sporigeni anaerobindash Clostridium (Cbotulinum
Ctetani)
Sporigeni aerobindash Bacillus (Banthracis)
Asporigeni anaerobindash Eubacterium
Asporigeni aerobindash Actinomyces (Aisraeli)ndash Bifidobacteriumndash Gardnerella (Gvaginalis)ndash Corynebacteriumndash Micrococcusndash Mycobacteriumndash Nocardia (Nasteroides)ndash Rhodococcus (Requi)ndash Propionibacterium (Pacnes)ndash Streptomycesndash Listeria (Lmonocytogenes)ndash Erysipelothrixndash Lactobacillus
Bacilli aerobiBacilli aerobigramgram-- fermentanti fermentanti
Enterobacteriaceae Citrobacter Enterobacter Escherichia Hafnia Klebsiella Morganella Proteus Providencia Salmonella Serratia Shigella Yersinia
Altri Aeromonas Cardiobacterium Capnocytophaga Kingella Haemophilus Pasteurella Plesiomonas Vibrio Streptobacillus
Bacilli aerobi gramBacilli aerobi gram-- non fermentanti non fermentanti
Methylobacterium Acinetobacter Burkholderia Pseudomonas Sphyngomonas Stenotrophomonas Brucella Francisella
Alcaligenes Bordetella Bartonella Campylobacter Legionella Eikenella Brevundimonas Helicobacter
Bacilli anaerobi gramBacilli anaerobi gram--
BacteroidesFusobacteriumLeptotrichiaPorphyromonasPrevotella
Spettro drsquoazione degli antibiotici - 1Spettro drsquoazione degli antibiotici - 1
Tipo Comprende Impiego
Ampio Gram+ e Gram- Infezioni domiciliari infezioni nosocomiali ad eziologia ignota
Selettivo Molti Gram- Infezioni nosocomiali da Gram- infezioni urinarie
Ristretto Spec Gram+ Infezioni domiciliari ad eziol nota (faringotonsillite) terapia mirata
Mirato Una specie Terapia ospedaliera con isolamento del microrganismo
Spettro drsquoazione degli antibiotici - 2Spettro drsquoazione degli antibiotici - 2Spettro ampio
Penicilline semisintetiche Cefalosporine Carbapenemici Aminoglucosidi Tetracicline Fluorochinoloni Cloranfenicolo Cotrimossazolo Rifampicina Fosfomicina
Spettro mirato Azlocillina Spectinomicina
Spettro selettivo Ceftazidime Monobattami Chinoloni I-II generazione
Spettro ristretto Penicillina G Macrolidi Lincosamidi Glicopeptidi Colistina Metronidazolo
Meccanismi di resistenza agli Meccanismi di resistenza agli antibiotici - 1antibiotici - 1
Beta-lattamine -Enzimi inattivanti endo- (Gram-) ed eso- (Gram+) beta-lattamasi
-Impermeabilitagrave della parete cellulare (Gram-)
-Modifica delle PBP
Aminoglucosidi -Enzimi inattivanti acetilasi adenilasi fosforilasi
-Impermeabilitagrave della parete cellulare
Cloranfenicolo -Enzimi inattivanti acetiltransferasi
-Impermeabilitagrave della parete cellulare
Tetracicline -Impermeabilitagrave della parete cellulare
Meccanismi di resistenza agli Meccanismi di resistenza agli antibiotici - 2antibiotici - 2
Macrolidi -Metilazione della subunitagrave ribosomiale 50S
-Pompe drsquoefflusso
Chinoloni - Modifica target per lrsquoantibiotico (DNA-girasi)
-Impermeabilitagrave della parete cellulare
Lincosamidi -Perdita dei recettori per lrsquoantibiotico
Rifamicine -Modifica dellrsquoRNA-polimerasi DNA-dipendente
Glicopeptidi -Modifica target per lrsquoantibiotico (D-ala-D-ala)
Sulfamidici -Sviluppo di via metabolica alternativa nella tappa dei folati
Diffusibilitagrave tissutale degli antibiotici - 1Diffusibilitagrave tissutale degli antibiotici - 1Vie urinarie Vie biliari Polmoni Orecchioseni Prostata
szlig-lattamine Ampicillina Macrolidi szlig-lattamine Aztreonam
Aminogluc Ureidopenic Rifampic Macrolidi Cotrimoss
Chinoloni Cefoperaz Cloranf Rifampicina Fluorochin
Cotrimossaz Ceftriaxone Cotrimos Cotrimossaz Macrolidi
Cefotaxime Fluoroch Fluorochinol
Pefloxacina
Rufloxacina
Macrolidi
Rifampicina
Inadatti per spettro drsquoazione
Diffusibilitagrave tissutale degli antibiotici - 2Diffusibilitagrave tissutale degli antibiotici - 2
Intracellulari Osso Sierose Cute Pancreas
Lincosamidi Lincosamidi Quasi tutti Clindamicina Cefotaxime
Macrolidi Tetracicline Tetracicline Cefoxitina
Chinoloni Fluorochinol Netilmicina
Rifampicina Rifampicina
Tetracicline Cotrimossaz
Cloranfenic Linezolid
Trimetoprim
Penetrazione osteoarticolare degli Penetrazione osteoarticolare degli antibioticiantibiotici
Ottima Media ScarsaAcido fusidico Aminoglucosidi Aminopenicilline
Cotrimossazolo Cefalosporine 2-3^ Cefalosporine 1^
Fluorochinoloni Glicopeptidi
Lincosamidi
Linezolid
Rifampicina
TetraciclineTeicoplanina gt Vancomicina lt
Influenza del riempimento gastrico Influenza del riempimento gastrico sullrsquoassorbimento degli antibioticisullrsquoassorbimento degli antibiotici
Assorbimento aumentato Acido fusidico Chetoconazolo Itraconazolo Metronidazolo Nitrofurantoina Spiramicina
Assorbimento rallentato eo ridotto
Molti macrolidi Molte cefalosporine Molte penicilline Rifampicina Tetracicline
Legame farmaco-proteicoLegame farmaco-proteico
Estremamente variabile generalmente basso per gli aminoglucosidi assai vario per le beta-lattamine
Da valutare con gli altri parametri farmacocinetici in particolare lrsquoemivita antibiotici con emivita prolungata hanno in genere un elevato legame
Da considerarsi favorevole un legame lt50 altrimenti egrave ridotta la quota drsquoantibiotico libero ed attivo
Emivita plasmaticaEmivita plasmatica
Tempo in cui la concentrazione drsquoantibiotico si dimezza
Da valutare con gli altri parametri farmacocinetici ad unrsquoemivita breve si ovvia con somministrazioni frequenti
A paritagrave drsquoefficacia preferibili gli antibiotici ad emivita prolungata
Antibiotico ideale emivita gt3 ore dosaggio bi- od addirittura mono-giornaliero
ComplianceCompliance media di alcuni ritmi media di alcuni ritmi di dosaggio giornalieri ()di dosaggio giornalieri ()
8781
77
39
uid bid tid qid
Cramer et al JAMA 1989 261 3273-7
Vie drsquoeliminazioneVie drsquoeliminazione
Via renalendash Mediante filtrazione glomerulare o secrezione tubularendash Netta maggioranza degli antibiotici
Via biliarendash Macrolidi alcune cefalosporine (cefixime cefoperazone
cefamandolo ceftriaxone) lincosamidi ureidopenicilline rifampicina alcuni chinoloni (ciprofloxacina) minociclina
Via intestinalendash Tetraciclina ldquoclassicherdquo
Associazioni antibiotiche - 1Associazioni antibiotiche - 1
RAZIONALE
1 Ampliamento dello spettro antibatterico per effetto di sommazione infezioni miste gram+gram- aerobianaerobi o piogeni comuniintracellulari
2 Sinergismo di potenziamento cotrimossazolo -lattamina + aminoglucoside tetraciclina + rifampicina (o streptomicina)
3 Ritardo nella comparsa di ceppi resistenti in specie nelle terapia di lunga durata anti-TB anti-Hpylori
Associazioni antibiotiche - 2Associazioni antibiotiche - 2
SVANTAGGI
1 Rischio di tossicitagrave (aminoglucoside + cefalotina)
2 Possibilitagrave di antagonismo (penicillina + tetraciclina)
3 Aumento dei costi
4 Emergenza di resistenze
Associazioni antibiotiche - 3Associazioni antibiotiche - 3
REGOLE FONDAMENTALI
1 In linea generale non usare associazioni nelle infezioni domiciliari
2 Impiegare i due componenti a dosi piene
3 Non usare associazioni in dosi fisse precostituite
Unica eccezione ai punti 1 e 3 cotrimossazolo
Associazioni antibiotiche - 4Associazioni antibiotiche - 4EsempiEsempi
szlig-lattamina + aminoglucoside
szlig-lattamina + antianaerobio
szlig-lattamina + aminoglucoside + antianaerobio
szlig-lattamina + aminoglucoside + glicopeptide
Associazioni antibiotiche - 5Associazioni antibiotiche - 5
Tubercolosi RIF + INH + PZA + ETB
Endocardite szlig-lattamina + aminoglucoside
Brucellosi Doxiciclina + streptomicina
Cotrimossazolo + rifampicina
Infezioni addomino-pelviche szlig-lattamina + antianaerobio
Sepsi neutropenia febbrile szlig-lattamina + aminoglucoside
Meningite batterica dellrsquoanziano Ceftriaxone + ampicillina
Effetti collaterali degli antibioticiEffetti collaterali degli antibiotici
Sovrinfezione
Tossicitagrave diretta
Ipersensibilitagrave
Interazioni farmacologiche
Effetti collaterali degli antibiotici ndash 1Effetti collaterali degli antibiotici ndash 1SovrinfezioneSovrinfezione
Esempi di alterazione della normale flora battericaProliferazione di Candida sp infezioni
opportunisticheProliferazione di Cdifficile nel tratto gastro-
enterico diarrea da antibiotici (5-25 dei pazienti)
Effetti collaterali degli antibiotici ndash 2Effetti collaterali degli antibiotici ndash 2Tossicitagrave direttaTossicitagrave diretta
Cardiotossicitagrave (prolungamento del tratto Q-T)ndash Fluorochinoloni macrolidi
Mielosoppressionendash Cloranfenicolo cotrimossazolo
Ototossicitagravendash Aminoglucosidi
Nefrotossicitagravendash Iperkaliemia da cotrimossazolondash Insufficienza renale non oligurica da aminoglucosidi
Effetti collaterali degli antibiotici ndash 3Effetti collaterali degli antibiotici ndash 3IpersensibilitagraveIpersensibilitagrave
Reazioni IgE-mediate manifestantisi conndash orticariandash pruritondash ipotensionendash broncospasmondash edema della glottide
Tipiche dindash beta-lattamine (eccetto aztreonam)
Effetti collaterali degli antibiotici ndash 4Effetti collaterali degli antibiotici ndash 4Interazioni farmacologiche (P450 3A)Interazioni farmacologiche (P450 3A)
Eritromicina livelli di ciclosporina carbamazepina lovastatina triazolam digossina warfarina tacrolimus
Rifampicina livelli di glucocorticoidi fluconazolo contraccettivi orali verapamile nifedipina inibitori della proteasi di HIV midazolam
La diagnosi microbiologica si basa sulla dimostrazione della presenza dellrsquoagente eziologico nel campione per lo piugrave mediante isolamento in coltura e successiva identificazione attraverso lo studio delle sue caratteristiche fenotipiche (morfologiche biochimiche sierologiche ecc)
Sistema automatico
Sistema semi-automatico
Mini-Api
Vitek System II
Colonie batteriche
Lrsquoisolamento di ceppi batterici in coltura egrave generalmente seguito dal saggio in vitro delle caratteristiche di sensibilitagraveresistenza degli isolati agli antibiotici Antibiogramma sistemi manuali
K B E-test
- lincosamidi prevalentemente biliarerArr- via fecale (quota somministrata per os e non assorbita)- via mammaria- via salivare importante per spiramicina (infezioni batterichedel cavo orale)
ESCREZIONE
Adverse Reactions
Systemic Frequency not defined Cardiovascular Cardiac arrest (rare IV administration) hypotension (rare IV administration) Dermatologic Erythema multiforme (rare) exfoliative dermatitis (rare) pruritus rash Stevens-Johnson
syndrome (rare) urticaria Gastrointestinal Abdominal pain diarrhea esophagitis nausea pseudomembranous colitis vomiting Genitourinary Vaginitis Hematologic Agranulocytosis eosinophilia (transient) neutropenia (transient) thrombocytopenia Hepatic liver function test abnormal Local Indurationpainsterile abscess (IM) thrombophlebitis (IV) Neuromuscular amp skeletal Polyarthritis (rare) Renal Renal dysfunction (rare) Miscellaneous Anaphylactoid reactions (rare)
TOSSICITArsquoDismicrobismo intestinaleCLINDAMICINA rari fenomeni di neurotossicitagravedepressione del miocardioparalisi flaccida muscolareLINCOMICINAbuona maneggevolezza
bull Colitis [US Boxed Warning] Can cause severe and possibly fatal colitisProlonged use may result in fungal or bacterial superinfection including C difficile-associated diarrhea (CDAD) and pseudomembranous colitis CDAD has been observed gt2 months postantibiotic treatment Use with caution in patients with a history of gastrointestinal disease Discontinue drug if significant diarrhea abdominal cramps or passage of blood and mucus occurs
Concerns related to adverse effects
LINCOMICINA E CLINDAMICINALINCOMICINA E CLINDAMICINA
La lincomicina possiede uno spettro simile a quello della clindamicina ma egrave meno attiva e non viene assorbita altrettanto bene per via orale La clindamicina egrave dunque da preferirsi
Clindamicina7-Cloro-7-deossi-lincomicinaClindamicina7-Cloro-7-deossi-lincomicinaaminoglicoside semisintetico derivato dalla aminoglicoside semisintetico derivato dalla
lincomicina Brevettato nel 1968lincomicina Brevettato nel 1968Antibiotico derivato semisintetico della lincomicina Antibiotico derivato semisintetico della lincomicina
appartenente al gruppo delle lincosamidi con attivitagrave appartenente al gruppo delle lincosamidi con attivitagrave batteriostatica o battericida a seconda della batteriostatica o battericida a seconda della concentrazioneconcentrazione
La clindamicina egrave piugrave attiva della lincomicina sui La clindamicina egrave piugrave attiva della lincomicina sui batteri Gram-negativi egrave attiva sui cocchi Gram-batteri Gram-negativi egrave attiva sui cocchi Gram-positivi sui batteri anaerobi obbligati positivi sui batteri anaerobi obbligati (Bacteroides spp) e su Plasmodium spp (Bacteroides spp) e su Plasmodium spp
Lo spettro di attivitagrave antimicrobica e il meccanismo dazione sono simili a quelli della eritromicina Viene assunto per via orale e parenterale lescrezione egrave biliare e in minor grado renale Trova indicazione in clinica nel trattamento di infezioni gravi sostenute da batteri anaerobi (setticemie ascessi polmonari e addominali peritoniti) infezioni da cocchi Gram-positivi resistenti ad altri antibiotici e nella terapia della malaria resistente alle 4-aminochinoline Effetti collaterali possono insorgere a carico dellapparato gastroenterico (colite pseudomembranosa)
Use Labeled Indications
Treatment of susceptible bacterial infections mainly those caused by anaerobes streptococci pneumococci and staphylococci bacterial vaginosis (vaginal cream vaginal suppository) pelvic inflammatory disease (IV) topically in treatment of severe acne vaginally for Gardnerella vaginalis
Use DentalUse Dental
Alternate oral antibiotic for prevention of infective endocarditis in individuals allergic to penicillins or ampicillin when amoxicillin cannot be used alternate IM or IV antibiotic for prevention of infective endocarditis in patients allergic to penicillins or ampicillin and unable to take oral medication alternate oral antibiotic for prophylaxis for dental patients with total joint replacement who are allergic to penicillin alternate IV antibiotic for prophylaxis for dental patients with total joint replacement who are allergic to penicillin and unable to take oral medications alternate antibiotic in the treatment of common orofacial infections caused by aerobic gram-positive cocci and susceptible anaerobes treatment of periodontal disease
Pregnancy ConsiderationsBecause adverse effects were not observed in animals
clindamycin is classified as pregnancy category B Clindamycin crosses the placenta throughout pregnancy and at term but use during pregnancy has not been shown to cause adverse fetal effects Clindamycin pharmacokinetics are not affected by pregnancy Clindamycin therapy is recommended in certain pregnant patients for prophylaxis of group B streptococcal disease in newborns prophylaxis and treatment of Toxoplasma gondii encephalitis or for the treatment of Pneumocystis pneumonia (PCP) bacterial vaginosis or malaria
Clindamicina ndash G01AA10 - J01FF01Antibiotico Lincosamide aminoglicoside semisintetico derivato dalla lincomicina Brevettato nel 1968Studi caso-controllo aspecifici1048766 Czeizel et al (2000) Hungarian CCSCA (1980-1996) casi 22865 nati con difetti congeniti controlli 38151 nati sani Esposti in vari periodi della gravidanza complessivamente 5 tra i casi e 7 tra i controlli OR di difetti congeniti per esposizione in ogni periodo della gravidanza= 12 (IC 95 04-38) Soltanto 2 casi erano stati esposti nel primo trimestreStudi di coorte retrospettivi con controlli interni1048766 Rosa (1993) Michigan MSS 647 esposti nel 1deg trimestre 31 nati con difetti maggiori 28 attesi RR = 11 (IC 95 07-16)Effetti feto-neonatali non effetti negativi in esposti nel 2deg e 3deg trimestre (Mc Cormack et al1987) Diminuzione significativa nellrsquoincidenza del parto prematuro nelle donne con vaginiti aspecifiche trattate con clindamicina in crema nel 2deg trimestre (Lamont et al 2003)
ContraindicationsHypersensitivity to clindamycin lincomycin or
any component of the formulationTopical and vaginal products Additional
contraindications Previous pseudomembranous colitis regional enteritis ulcerative colitis
bull Colitis [US Boxed Warning] Can cause severe and possibly fatal colitisProlonged use may result in fungal or bacterial superinfection including C difficile-associated diarrhea (CDAD) and pseudomembranous colitis CDAD has been observed gt2 months postantibiotic treatment Use with caution in patients with a history of gastrointestinal disease Discontinue drug if significant diarrhea abdominal cramps or passage of blood and mucus occurs
Concerns related to adverse effects
Adverse Reactions
Systemic Frequency not defined Cardiovascular Cardiac arrest (rare IV administration) hypotension (rare IV administration) Dermatologic Erythema multiforme (rare) exfoliative dermatitis (rare) pruritus rash Stevens-Johnson
syndrome (rare) urticaria Gastrointestinal Abdominal pain diarrhea esophagitis nausea pseudomembranous colitis vomiting Genitourinary Vaginitis Hematologic Agranulocytosis eosinophilia (transient) neutropenia (transient) thrombocytopenia Hepatic liver function test abnormal Local Indurationpainsterile abscess (IM) thrombophlebitis (IV) Neuromuscular amp skeletal Polyarthritis (rare) Renal Renal dysfunction (rare) Miscellaneous Anaphylactoid reactions (rare)
Drug Interactions Erythromycin Lincosamide Antibiotics may diminish the therapeutic
effect of Erythromycin Risk X Avoid combination Kaolin May decrease the absorption of Lincosamide Antibiotics Risk
D Consider therapy modification Neuromuscular-Blocking Agents Lincosamide Antibiotics may enhance
the neuromuscular-blocking effect of Neuromuscular-Blocking Agents Risk C Monitor therapy
Typhoid Vaccine Antibiotics may diminish the therapeutic effect of Typhoid Vaccine Only the live attenuated Ty21a strain is affected Risk D Consider therapy modification
Mechanism of ActionReversibly binds to 50S ribosomal subunits
preventing peptide bond formation thus inhibiting bacterial protein synthesis bacteriostatic or bactericidal depending on drug concentration infection site and organism
PharmacodynamicsKinetics Absorption Topical solution phosphate Minimal Oral hydrochloride Rapid (90) Vaginal
cream phosphate ~5 Vaginal suppository phosphate ~30 Distribution High concentrations in bone and urine no significant levels in CSF even with
inflamed meninges Vd ~2 Lkg
Metabolism Hepatic forms metabolites (variable activity) Clindamycin phosphate is converted to clindamycin HCl (active)
Half-life elimination Neonates Premature 87 hours Full-term 36 hours Children ~2 hours Adults ~2-3 hours Elderly 4 hours (range 34-51 hours) Vaginal cream 15-26 hours following repeated dosing Vaginal suppository 11 hours (range 4-35 hours limited by absorption rate)
Time to peak serum Oral Within 60 minutes IM 1-3 hours Vaginal cream ~10-14 hours (range 4-24 hours) Vaginal suppository ~5 hours (range 1-10 hours)
Excretion Urine (10) and feces (~4) as active drug and metabolites
Campagna di comunicazioneldquoAntibiotici usali con cautelardquo
LE REAZIONI AVVERSE AGLI ANTIBIOTICI
Nel 2008 il numero totale di reazioni avverse (ADR) da farmaci antibiotici egrave stato pari a 1303 e ha costituito lrsquo112 delle ADR presenti nella Rete Nazionale di Farmacovigilanza Le categorie per le quali si osservano maggiori segnalazioni sono
penicilline con 506 segnalazioni (388 del totale) macrolidi e lincosamidi con 142 (223 del totale) cefalosporine con 225 (173 del totale )chinoloni con 291 (109 del totale )
Tra il 2002 e il 2008 sono state segnalate 7266 segnalazioni di sospette ADR da farmaci antibiotici I tre principi attivi antibiotici piugrave segnalati sono
amoxicillina + acido clavulanicolevofloxacina ceftriaxone
Campagna di comunicazioneldquoAntibiotici usali con cautelardquo
lrsquoappropriatezza prescrittiva
lrsquouso consapevole e responsabile degli antibiotici
Conclusioni
Importante egrave
Lrsquouso corretto degli antibiotici tutela la salute individuale e collettiva
Terapia antibioticaTerapia antibiotica
Mirata
Miglior rapporto
costo-beneficio spettro ristretto farmacocinetica adeguata compliance tollerabilitagrave economicitagrave
Empirica
Conoscenza di epidemiologia generale
nazionale locale inter- ed intra-ospedaliera
proprietagrave microbiologiche farmacocinetiche tossico-logiche e farmacoecono-miche degli antibiotici
TERAPIA EMPIRICA (RAGIONATA) TERAPIA EMPIRICA (RAGIONATA) ==
BASATA SULLA CONOSCENZA DIBASATA SULLA CONOSCENZA DIepidemiologia generale e locale (eziologia delle infezioni
patterns di chemiosensibilitagrave batterica)proprietagrave microbiologiche farmacocinetiche cliniche
tossicologiche ed economiche degli antibiotici
Il ricorso ad essa egrave inevitabileIl ricorso ad essa egrave inevitabilequasi invariabilmente in ambito domiciliarespesso anche in ospedale (sempre allrsquoinizio)
TERAPIA MIRATA (TERAPIA MIRATA (gold standardgold standard))
Possiamo utilizzare lrsquoantibiotico dotato del miglior rapporto costo-beneficio per quanto riguarda spettro drsquoazione tollerabilitagrave e costi economici
ProblemiProblemideficienze tecniche nei prelievi e nelle indagini deficienze tecniche nei prelievi e nelle indagini batteriologichebatteriologicheprecedenti trattamenti antibioticiprecedenti trattamenti antibioticiobiettiva difficoltagrave di isolare un patogeno sicuramente obiettiva difficoltagrave di isolare un patogeno sicuramente responsabile dellrsquoinfezioneresponsabile dellrsquoinfezione
FATTORI IMPORTANTI NELLA FATTORI IMPORTANTI NELLA SCELTA DELLrsquoANTIBIOTICOSCELTA DELLrsquoANTIBIOTICO
Meccanismo drsquoazione (battericida selettivo)Meccanismo drsquoazione (battericida selettivo) Spettro antibattericoSpettro antibatterico Stabilitagrave agli enzimi inattivantiStabilitagrave agli enzimi inattivanti Farmacocinetica legame farmaco-proteico emivita Farmacocinetica legame farmaco-proteico emivita
diffusibilitagrave tissutale via drsquoeliminazionediffusibilitagrave tissutale via drsquoeliminazione TollerabilitagraveTollerabilitagrave Interazioni con altri farmaciInterazioni con altri farmaci CostoCosto
Definizione di MIC e MBCDefinizione di MIC e MBC
MIC (concentrazione minima inibente)ndash Minima concentrazione drsquoantibiotico capace drsquoinibire il
50 (MIC50) od il 90 (MIC90) degli stipiti batterici
MBCndash Minima concentrazione drsquoantibiotico capace di uccidere
il 100 degli stipiti battericindash Richiesta solo in particolari situazioni (endocardite)
Definizione di batteriocidia e Definizione di batteriocidia e batteriostasibatteriostasi
Antibiotico battericidandash Antibiotico che determina rapidamente la morte della
cellula battericandash Preferibile sempre obbligatorio nelle infezioni gravi
Antibiotico batteriostaticondash Antibiotico che si limita ad arreastare la moltiplicazione
dei batteri senza causarne la mortendash Effetto terapeutico lento non usare nelle infezioni gravi
Antibiotici battericidi e batteriostaticiAntibiotici battericidi e batteriostaticiBattericidi
Beta-lattamine Aminoglucosidi Chinoloni Glicopeptidi Rifamicine Fosfomicina Cotrimossazolo Quinupristinadalfopristina Colistina Metronidazolo
Batteriostatici Tetracicline Cloranfenicolo Macrolidi Lincosamidi Acido fusidico Sulfamidici Trimetoprim Oxazolidinoni
Meccanismo drsquoazione degli antibioticiMeccanismo drsquoazione degli antibiotici
Azione selettivandash Agiscono su strutture o vie metaboliche peculiari della
cellula batterica (parete cellulare DNA-girasi)ndash Non tossici per le cellule eucariote sigrave in gravidanza
Azione non selettivandash Agiscono su strutture o vie metaboliche non esclusive
della cellula battericandash Tossici per le cellule eucariote no in gravidanza
Antibiotici ad azione selettiva e nonAntibiotici ad azione selettiva e nonSelettivi
Beta-lattamine Chinoloni Glicopeptidi Fosfomicina
Non selettivi Aminoglucosidi Tetracicline Cloranfenicolo Macrolidi Lincosamidi Acido fusidico Rifamicine Sulfamidici Trimetoprim Quinupristinadalfopristina Metronidazolo
Siti drsquoazione degli antibioticiSiti drsquoazione degli antibiotici
Inibizione sintesi della parete cellulare
Inibizione sintesi proteica
Inibizione sintesi degli acidi nucleici
Beta-lattamine Aminoglucosidi Rifampicina
Fosfomicina Macrolidi Sulfamidici
Glicopeptidi Lincosamidi Trimetoprim
Tetracicline Chinoloni
Cloranfenicolo
Oxazolidinoni
Quinuprdalfopr
Colorazione di GramColorazione di Gram
1 Colorazione con violetto di genziana per 2-3rsquo
2 Allontanamento del colorante
3 Mordenzatura con liquido di Lugol per 1rsquo
4 Decolorazione con acetone per 1-2rsquo
5 Colorazione di contrasto con fucsina per 1-2rsquo
Risultato batteri Gram+ in viola batteri gram- in rosso
Motivo diversa permeabilitagrave degli involucri cellulari (maggiore nei Gram- minore nei Gram+)
Classificazione dei batteriClassificazione dei batteri
Cocchi gram+
Cocchi gram-
Bacilli gram+
Bacilli gram-
Spirochete (Borrelia Treponema Leptospira)Micoplasmi (Mycoplasma Ureaplasma)Rickettsie (Rickettsia Coxiella Ehrlichia)Clamidie
CocchiCocchi
Gram+ aerobi Aerococcus Enterococcus Gemella Leuconostoc Pediococcus Staphylococcus Streptococcus
Gram+ anaerobi Peptococcus Peptostreptococcus
Gram-
Moraxella (Mcatarrhalis) Neisseria meningococco
gonococco Veillonella (anaerobio)
Bacilli gramBacilli gram++
Sporigeni anaerobindash Clostridium (Cbotulinum
Ctetani)
Sporigeni aerobindash Bacillus (Banthracis)
Asporigeni anaerobindash Eubacterium
Asporigeni aerobindash Actinomyces (Aisraeli)ndash Bifidobacteriumndash Gardnerella (Gvaginalis)ndash Corynebacteriumndash Micrococcusndash Mycobacteriumndash Nocardia (Nasteroides)ndash Rhodococcus (Requi)ndash Propionibacterium (Pacnes)ndash Streptomycesndash Listeria (Lmonocytogenes)ndash Erysipelothrixndash Lactobacillus
Bacilli aerobiBacilli aerobigramgram-- fermentanti fermentanti
Enterobacteriaceae Citrobacter Enterobacter Escherichia Hafnia Klebsiella Morganella Proteus Providencia Salmonella Serratia Shigella Yersinia
Altri Aeromonas Cardiobacterium Capnocytophaga Kingella Haemophilus Pasteurella Plesiomonas Vibrio Streptobacillus
Bacilli aerobi gramBacilli aerobi gram-- non fermentanti non fermentanti
Methylobacterium Acinetobacter Burkholderia Pseudomonas Sphyngomonas Stenotrophomonas Brucella Francisella
Alcaligenes Bordetella Bartonella Campylobacter Legionella Eikenella Brevundimonas Helicobacter
Bacilli anaerobi gramBacilli anaerobi gram--
BacteroidesFusobacteriumLeptotrichiaPorphyromonasPrevotella
Spettro drsquoazione degli antibiotici - 1Spettro drsquoazione degli antibiotici - 1
Tipo Comprende Impiego
Ampio Gram+ e Gram- Infezioni domiciliari infezioni nosocomiali ad eziologia ignota
Selettivo Molti Gram- Infezioni nosocomiali da Gram- infezioni urinarie
Ristretto Spec Gram+ Infezioni domiciliari ad eziol nota (faringotonsillite) terapia mirata
Mirato Una specie Terapia ospedaliera con isolamento del microrganismo
Spettro drsquoazione degli antibiotici - 2Spettro drsquoazione degli antibiotici - 2Spettro ampio
Penicilline semisintetiche Cefalosporine Carbapenemici Aminoglucosidi Tetracicline Fluorochinoloni Cloranfenicolo Cotrimossazolo Rifampicina Fosfomicina
Spettro mirato Azlocillina Spectinomicina
Spettro selettivo Ceftazidime Monobattami Chinoloni I-II generazione
Spettro ristretto Penicillina G Macrolidi Lincosamidi Glicopeptidi Colistina Metronidazolo
Meccanismi di resistenza agli Meccanismi di resistenza agli antibiotici - 1antibiotici - 1
Beta-lattamine -Enzimi inattivanti endo- (Gram-) ed eso- (Gram+) beta-lattamasi
-Impermeabilitagrave della parete cellulare (Gram-)
-Modifica delle PBP
Aminoglucosidi -Enzimi inattivanti acetilasi adenilasi fosforilasi
-Impermeabilitagrave della parete cellulare
Cloranfenicolo -Enzimi inattivanti acetiltransferasi
-Impermeabilitagrave della parete cellulare
Tetracicline -Impermeabilitagrave della parete cellulare
Meccanismi di resistenza agli Meccanismi di resistenza agli antibiotici - 2antibiotici - 2
Macrolidi -Metilazione della subunitagrave ribosomiale 50S
-Pompe drsquoefflusso
Chinoloni - Modifica target per lrsquoantibiotico (DNA-girasi)
-Impermeabilitagrave della parete cellulare
Lincosamidi -Perdita dei recettori per lrsquoantibiotico
Rifamicine -Modifica dellrsquoRNA-polimerasi DNA-dipendente
Glicopeptidi -Modifica target per lrsquoantibiotico (D-ala-D-ala)
Sulfamidici -Sviluppo di via metabolica alternativa nella tappa dei folati
Diffusibilitagrave tissutale degli antibiotici - 1Diffusibilitagrave tissutale degli antibiotici - 1Vie urinarie Vie biliari Polmoni Orecchioseni Prostata
szlig-lattamine Ampicillina Macrolidi szlig-lattamine Aztreonam
Aminogluc Ureidopenic Rifampic Macrolidi Cotrimoss
Chinoloni Cefoperaz Cloranf Rifampicina Fluorochin
Cotrimossaz Ceftriaxone Cotrimos Cotrimossaz Macrolidi
Cefotaxime Fluoroch Fluorochinol
Pefloxacina
Rufloxacina
Macrolidi
Rifampicina
Inadatti per spettro drsquoazione
Diffusibilitagrave tissutale degli antibiotici - 2Diffusibilitagrave tissutale degli antibiotici - 2
Intracellulari Osso Sierose Cute Pancreas
Lincosamidi Lincosamidi Quasi tutti Clindamicina Cefotaxime
Macrolidi Tetracicline Tetracicline Cefoxitina
Chinoloni Fluorochinol Netilmicina
Rifampicina Rifampicina
Tetracicline Cotrimossaz
Cloranfenic Linezolid
Trimetoprim
Penetrazione osteoarticolare degli Penetrazione osteoarticolare degli antibioticiantibiotici
Ottima Media ScarsaAcido fusidico Aminoglucosidi Aminopenicilline
Cotrimossazolo Cefalosporine 2-3^ Cefalosporine 1^
Fluorochinoloni Glicopeptidi
Lincosamidi
Linezolid
Rifampicina
TetraciclineTeicoplanina gt Vancomicina lt
Influenza del riempimento gastrico Influenza del riempimento gastrico sullrsquoassorbimento degli antibioticisullrsquoassorbimento degli antibiotici
Assorbimento aumentato Acido fusidico Chetoconazolo Itraconazolo Metronidazolo Nitrofurantoina Spiramicina
Assorbimento rallentato eo ridotto
Molti macrolidi Molte cefalosporine Molte penicilline Rifampicina Tetracicline
Legame farmaco-proteicoLegame farmaco-proteico
Estremamente variabile generalmente basso per gli aminoglucosidi assai vario per le beta-lattamine
Da valutare con gli altri parametri farmacocinetici in particolare lrsquoemivita antibiotici con emivita prolungata hanno in genere un elevato legame
Da considerarsi favorevole un legame lt50 altrimenti egrave ridotta la quota drsquoantibiotico libero ed attivo
Emivita plasmaticaEmivita plasmatica
Tempo in cui la concentrazione drsquoantibiotico si dimezza
Da valutare con gli altri parametri farmacocinetici ad unrsquoemivita breve si ovvia con somministrazioni frequenti
A paritagrave drsquoefficacia preferibili gli antibiotici ad emivita prolungata
Antibiotico ideale emivita gt3 ore dosaggio bi- od addirittura mono-giornaliero
ComplianceCompliance media di alcuni ritmi media di alcuni ritmi di dosaggio giornalieri ()di dosaggio giornalieri ()
8781
77
39
uid bid tid qid
Cramer et al JAMA 1989 261 3273-7
Vie drsquoeliminazioneVie drsquoeliminazione
Via renalendash Mediante filtrazione glomerulare o secrezione tubularendash Netta maggioranza degli antibiotici
Via biliarendash Macrolidi alcune cefalosporine (cefixime cefoperazone
cefamandolo ceftriaxone) lincosamidi ureidopenicilline rifampicina alcuni chinoloni (ciprofloxacina) minociclina
Via intestinalendash Tetraciclina ldquoclassicherdquo
Associazioni antibiotiche - 1Associazioni antibiotiche - 1
RAZIONALE
1 Ampliamento dello spettro antibatterico per effetto di sommazione infezioni miste gram+gram- aerobianaerobi o piogeni comuniintracellulari
2 Sinergismo di potenziamento cotrimossazolo -lattamina + aminoglucoside tetraciclina + rifampicina (o streptomicina)
3 Ritardo nella comparsa di ceppi resistenti in specie nelle terapia di lunga durata anti-TB anti-Hpylori
Associazioni antibiotiche - 2Associazioni antibiotiche - 2
SVANTAGGI
1 Rischio di tossicitagrave (aminoglucoside + cefalotina)
2 Possibilitagrave di antagonismo (penicillina + tetraciclina)
3 Aumento dei costi
4 Emergenza di resistenze
Associazioni antibiotiche - 3Associazioni antibiotiche - 3
REGOLE FONDAMENTALI
1 In linea generale non usare associazioni nelle infezioni domiciliari
2 Impiegare i due componenti a dosi piene
3 Non usare associazioni in dosi fisse precostituite
Unica eccezione ai punti 1 e 3 cotrimossazolo
Associazioni antibiotiche - 4Associazioni antibiotiche - 4EsempiEsempi
szlig-lattamina + aminoglucoside
szlig-lattamina + antianaerobio
szlig-lattamina + aminoglucoside + antianaerobio
szlig-lattamina + aminoglucoside + glicopeptide
Associazioni antibiotiche - 5Associazioni antibiotiche - 5
Tubercolosi RIF + INH + PZA + ETB
Endocardite szlig-lattamina + aminoglucoside
Brucellosi Doxiciclina + streptomicina
Cotrimossazolo + rifampicina
Infezioni addomino-pelviche szlig-lattamina + antianaerobio
Sepsi neutropenia febbrile szlig-lattamina + aminoglucoside
Meningite batterica dellrsquoanziano Ceftriaxone + ampicillina
Effetti collaterali degli antibioticiEffetti collaterali degli antibiotici
Sovrinfezione
Tossicitagrave diretta
Ipersensibilitagrave
Interazioni farmacologiche
Effetti collaterali degli antibiotici ndash 1Effetti collaterali degli antibiotici ndash 1SovrinfezioneSovrinfezione
Esempi di alterazione della normale flora battericaProliferazione di Candida sp infezioni
opportunisticheProliferazione di Cdifficile nel tratto gastro-
enterico diarrea da antibiotici (5-25 dei pazienti)
Effetti collaterali degli antibiotici ndash 2Effetti collaterali degli antibiotici ndash 2Tossicitagrave direttaTossicitagrave diretta
Cardiotossicitagrave (prolungamento del tratto Q-T)ndash Fluorochinoloni macrolidi
Mielosoppressionendash Cloranfenicolo cotrimossazolo
Ototossicitagravendash Aminoglucosidi
Nefrotossicitagravendash Iperkaliemia da cotrimossazolondash Insufficienza renale non oligurica da aminoglucosidi
Effetti collaterali degli antibiotici ndash 3Effetti collaterali degli antibiotici ndash 3IpersensibilitagraveIpersensibilitagrave
Reazioni IgE-mediate manifestantisi conndash orticariandash pruritondash ipotensionendash broncospasmondash edema della glottide
Tipiche dindash beta-lattamine (eccetto aztreonam)
Effetti collaterali degli antibiotici ndash 4Effetti collaterali degli antibiotici ndash 4Interazioni farmacologiche (P450 3A)Interazioni farmacologiche (P450 3A)
Eritromicina livelli di ciclosporina carbamazepina lovastatina triazolam digossina warfarina tacrolimus
Rifampicina livelli di glucocorticoidi fluconazolo contraccettivi orali verapamile nifedipina inibitori della proteasi di HIV midazolam
La diagnosi microbiologica si basa sulla dimostrazione della presenza dellrsquoagente eziologico nel campione per lo piugrave mediante isolamento in coltura e successiva identificazione attraverso lo studio delle sue caratteristiche fenotipiche (morfologiche biochimiche sierologiche ecc)
Sistema automatico
Sistema semi-automatico
Mini-Api
Vitek System II
Colonie batteriche
Lrsquoisolamento di ceppi batterici in coltura egrave generalmente seguito dal saggio in vitro delle caratteristiche di sensibilitagraveresistenza degli isolati agli antibiotici Antibiogramma sistemi manuali
K B E-test
Adverse Reactions
Systemic Frequency not defined Cardiovascular Cardiac arrest (rare IV administration) hypotension (rare IV administration) Dermatologic Erythema multiforme (rare) exfoliative dermatitis (rare) pruritus rash Stevens-Johnson
syndrome (rare) urticaria Gastrointestinal Abdominal pain diarrhea esophagitis nausea pseudomembranous colitis vomiting Genitourinary Vaginitis Hematologic Agranulocytosis eosinophilia (transient) neutropenia (transient) thrombocytopenia Hepatic liver function test abnormal Local Indurationpainsterile abscess (IM) thrombophlebitis (IV) Neuromuscular amp skeletal Polyarthritis (rare) Renal Renal dysfunction (rare) Miscellaneous Anaphylactoid reactions (rare)
TOSSICITArsquoDismicrobismo intestinaleCLINDAMICINA rari fenomeni di neurotossicitagravedepressione del miocardioparalisi flaccida muscolareLINCOMICINAbuona maneggevolezza
bull Colitis [US Boxed Warning] Can cause severe and possibly fatal colitisProlonged use may result in fungal or bacterial superinfection including C difficile-associated diarrhea (CDAD) and pseudomembranous colitis CDAD has been observed gt2 months postantibiotic treatment Use with caution in patients with a history of gastrointestinal disease Discontinue drug if significant diarrhea abdominal cramps or passage of blood and mucus occurs
Concerns related to adverse effects
LINCOMICINA E CLINDAMICINALINCOMICINA E CLINDAMICINA
La lincomicina possiede uno spettro simile a quello della clindamicina ma egrave meno attiva e non viene assorbita altrettanto bene per via orale La clindamicina egrave dunque da preferirsi
Clindamicina7-Cloro-7-deossi-lincomicinaClindamicina7-Cloro-7-deossi-lincomicinaaminoglicoside semisintetico derivato dalla aminoglicoside semisintetico derivato dalla
lincomicina Brevettato nel 1968lincomicina Brevettato nel 1968Antibiotico derivato semisintetico della lincomicina Antibiotico derivato semisintetico della lincomicina
appartenente al gruppo delle lincosamidi con attivitagrave appartenente al gruppo delle lincosamidi con attivitagrave batteriostatica o battericida a seconda della batteriostatica o battericida a seconda della concentrazioneconcentrazione
La clindamicina egrave piugrave attiva della lincomicina sui La clindamicina egrave piugrave attiva della lincomicina sui batteri Gram-negativi egrave attiva sui cocchi Gram-batteri Gram-negativi egrave attiva sui cocchi Gram-positivi sui batteri anaerobi obbligati positivi sui batteri anaerobi obbligati (Bacteroides spp) e su Plasmodium spp (Bacteroides spp) e su Plasmodium spp
Lo spettro di attivitagrave antimicrobica e il meccanismo dazione sono simili a quelli della eritromicina Viene assunto per via orale e parenterale lescrezione egrave biliare e in minor grado renale Trova indicazione in clinica nel trattamento di infezioni gravi sostenute da batteri anaerobi (setticemie ascessi polmonari e addominali peritoniti) infezioni da cocchi Gram-positivi resistenti ad altri antibiotici e nella terapia della malaria resistente alle 4-aminochinoline Effetti collaterali possono insorgere a carico dellapparato gastroenterico (colite pseudomembranosa)
Use Labeled Indications
Treatment of susceptible bacterial infections mainly those caused by anaerobes streptococci pneumococci and staphylococci bacterial vaginosis (vaginal cream vaginal suppository) pelvic inflammatory disease (IV) topically in treatment of severe acne vaginally for Gardnerella vaginalis
Use DentalUse Dental
Alternate oral antibiotic for prevention of infective endocarditis in individuals allergic to penicillins or ampicillin when amoxicillin cannot be used alternate IM or IV antibiotic for prevention of infective endocarditis in patients allergic to penicillins or ampicillin and unable to take oral medication alternate oral antibiotic for prophylaxis for dental patients with total joint replacement who are allergic to penicillin alternate IV antibiotic for prophylaxis for dental patients with total joint replacement who are allergic to penicillin and unable to take oral medications alternate antibiotic in the treatment of common orofacial infections caused by aerobic gram-positive cocci and susceptible anaerobes treatment of periodontal disease
Pregnancy ConsiderationsBecause adverse effects were not observed in animals
clindamycin is classified as pregnancy category B Clindamycin crosses the placenta throughout pregnancy and at term but use during pregnancy has not been shown to cause adverse fetal effects Clindamycin pharmacokinetics are not affected by pregnancy Clindamycin therapy is recommended in certain pregnant patients for prophylaxis of group B streptococcal disease in newborns prophylaxis and treatment of Toxoplasma gondii encephalitis or for the treatment of Pneumocystis pneumonia (PCP) bacterial vaginosis or malaria
Clindamicina ndash G01AA10 - J01FF01Antibiotico Lincosamide aminoglicoside semisintetico derivato dalla lincomicina Brevettato nel 1968Studi caso-controllo aspecifici1048766 Czeizel et al (2000) Hungarian CCSCA (1980-1996) casi 22865 nati con difetti congeniti controlli 38151 nati sani Esposti in vari periodi della gravidanza complessivamente 5 tra i casi e 7 tra i controlli OR di difetti congeniti per esposizione in ogni periodo della gravidanza= 12 (IC 95 04-38) Soltanto 2 casi erano stati esposti nel primo trimestreStudi di coorte retrospettivi con controlli interni1048766 Rosa (1993) Michigan MSS 647 esposti nel 1deg trimestre 31 nati con difetti maggiori 28 attesi RR = 11 (IC 95 07-16)Effetti feto-neonatali non effetti negativi in esposti nel 2deg e 3deg trimestre (Mc Cormack et al1987) Diminuzione significativa nellrsquoincidenza del parto prematuro nelle donne con vaginiti aspecifiche trattate con clindamicina in crema nel 2deg trimestre (Lamont et al 2003)
ContraindicationsHypersensitivity to clindamycin lincomycin or
any component of the formulationTopical and vaginal products Additional
contraindications Previous pseudomembranous colitis regional enteritis ulcerative colitis
bull Colitis [US Boxed Warning] Can cause severe and possibly fatal colitisProlonged use may result in fungal or bacterial superinfection including C difficile-associated diarrhea (CDAD) and pseudomembranous colitis CDAD has been observed gt2 months postantibiotic treatment Use with caution in patients with a history of gastrointestinal disease Discontinue drug if significant diarrhea abdominal cramps or passage of blood and mucus occurs
Concerns related to adverse effects
Adverse Reactions
Systemic Frequency not defined Cardiovascular Cardiac arrest (rare IV administration) hypotension (rare IV administration) Dermatologic Erythema multiforme (rare) exfoliative dermatitis (rare) pruritus rash Stevens-Johnson
syndrome (rare) urticaria Gastrointestinal Abdominal pain diarrhea esophagitis nausea pseudomembranous colitis vomiting Genitourinary Vaginitis Hematologic Agranulocytosis eosinophilia (transient) neutropenia (transient) thrombocytopenia Hepatic liver function test abnormal Local Indurationpainsterile abscess (IM) thrombophlebitis (IV) Neuromuscular amp skeletal Polyarthritis (rare) Renal Renal dysfunction (rare) Miscellaneous Anaphylactoid reactions (rare)
Drug Interactions Erythromycin Lincosamide Antibiotics may diminish the therapeutic
effect of Erythromycin Risk X Avoid combination Kaolin May decrease the absorption of Lincosamide Antibiotics Risk
D Consider therapy modification Neuromuscular-Blocking Agents Lincosamide Antibiotics may enhance
the neuromuscular-blocking effect of Neuromuscular-Blocking Agents Risk C Monitor therapy
Typhoid Vaccine Antibiotics may diminish the therapeutic effect of Typhoid Vaccine Only the live attenuated Ty21a strain is affected Risk D Consider therapy modification
Mechanism of ActionReversibly binds to 50S ribosomal subunits
preventing peptide bond formation thus inhibiting bacterial protein synthesis bacteriostatic or bactericidal depending on drug concentration infection site and organism
PharmacodynamicsKinetics Absorption Topical solution phosphate Minimal Oral hydrochloride Rapid (90) Vaginal
cream phosphate ~5 Vaginal suppository phosphate ~30 Distribution High concentrations in bone and urine no significant levels in CSF even with
inflamed meninges Vd ~2 Lkg
Metabolism Hepatic forms metabolites (variable activity) Clindamycin phosphate is converted to clindamycin HCl (active)
Half-life elimination Neonates Premature 87 hours Full-term 36 hours Children ~2 hours Adults ~2-3 hours Elderly 4 hours (range 34-51 hours) Vaginal cream 15-26 hours following repeated dosing Vaginal suppository 11 hours (range 4-35 hours limited by absorption rate)
Time to peak serum Oral Within 60 minutes IM 1-3 hours Vaginal cream ~10-14 hours (range 4-24 hours) Vaginal suppository ~5 hours (range 1-10 hours)
Excretion Urine (10) and feces (~4) as active drug and metabolites
Campagna di comunicazioneldquoAntibiotici usali con cautelardquo
LE REAZIONI AVVERSE AGLI ANTIBIOTICI
Nel 2008 il numero totale di reazioni avverse (ADR) da farmaci antibiotici egrave stato pari a 1303 e ha costituito lrsquo112 delle ADR presenti nella Rete Nazionale di Farmacovigilanza Le categorie per le quali si osservano maggiori segnalazioni sono
penicilline con 506 segnalazioni (388 del totale) macrolidi e lincosamidi con 142 (223 del totale) cefalosporine con 225 (173 del totale )chinoloni con 291 (109 del totale )
Tra il 2002 e il 2008 sono state segnalate 7266 segnalazioni di sospette ADR da farmaci antibiotici I tre principi attivi antibiotici piugrave segnalati sono
amoxicillina + acido clavulanicolevofloxacina ceftriaxone
Campagna di comunicazioneldquoAntibiotici usali con cautelardquo
lrsquoappropriatezza prescrittiva
lrsquouso consapevole e responsabile degli antibiotici
Conclusioni
Importante egrave
Lrsquouso corretto degli antibiotici tutela la salute individuale e collettiva
Terapia antibioticaTerapia antibiotica
Mirata
Miglior rapporto
costo-beneficio spettro ristretto farmacocinetica adeguata compliance tollerabilitagrave economicitagrave
Empirica
Conoscenza di epidemiologia generale
nazionale locale inter- ed intra-ospedaliera
proprietagrave microbiologiche farmacocinetiche tossico-logiche e farmacoecono-miche degli antibiotici
TERAPIA EMPIRICA (RAGIONATA) TERAPIA EMPIRICA (RAGIONATA) ==
BASATA SULLA CONOSCENZA DIBASATA SULLA CONOSCENZA DIepidemiologia generale e locale (eziologia delle infezioni
patterns di chemiosensibilitagrave batterica)proprietagrave microbiologiche farmacocinetiche cliniche
tossicologiche ed economiche degli antibiotici
Il ricorso ad essa egrave inevitabileIl ricorso ad essa egrave inevitabilequasi invariabilmente in ambito domiciliarespesso anche in ospedale (sempre allrsquoinizio)
TERAPIA MIRATA (TERAPIA MIRATA (gold standardgold standard))
Possiamo utilizzare lrsquoantibiotico dotato del miglior rapporto costo-beneficio per quanto riguarda spettro drsquoazione tollerabilitagrave e costi economici
ProblemiProblemideficienze tecniche nei prelievi e nelle indagini deficienze tecniche nei prelievi e nelle indagini batteriologichebatteriologicheprecedenti trattamenti antibioticiprecedenti trattamenti antibioticiobiettiva difficoltagrave di isolare un patogeno sicuramente obiettiva difficoltagrave di isolare un patogeno sicuramente responsabile dellrsquoinfezioneresponsabile dellrsquoinfezione
FATTORI IMPORTANTI NELLA FATTORI IMPORTANTI NELLA SCELTA DELLrsquoANTIBIOTICOSCELTA DELLrsquoANTIBIOTICO
Meccanismo drsquoazione (battericida selettivo)Meccanismo drsquoazione (battericida selettivo) Spettro antibattericoSpettro antibatterico Stabilitagrave agli enzimi inattivantiStabilitagrave agli enzimi inattivanti Farmacocinetica legame farmaco-proteico emivita Farmacocinetica legame farmaco-proteico emivita
diffusibilitagrave tissutale via drsquoeliminazionediffusibilitagrave tissutale via drsquoeliminazione TollerabilitagraveTollerabilitagrave Interazioni con altri farmaciInterazioni con altri farmaci CostoCosto
Definizione di MIC e MBCDefinizione di MIC e MBC
MIC (concentrazione minima inibente)ndash Minima concentrazione drsquoantibiotico capace drsquoinibire il
50 (MIC50) od il 90 (MIC90) degli stipiti batterici
MBCndash Minima concentrazione drsquoantibiotico capace di uccidere
il 100 degli stipiti battericindash Richiesta solo in particolari situazioni (endocardite)
Definizione di batteriocidia e Definizione di batteriocidia e batteriostasibatteriostasi
Antibiotico battericidandash Antibiotico che determina rapidamente la morte della
cellula battericandash Preferibile sempre obbligatorio nelle infezioni gravi
Antibiotico batteriostaticondash Antibiotico che si limita ad arreastare la moltiplicazione
dei batteri senza causarne la mortendash Effetto terapeutico lento non usare nelle infezioni gravi
Antibiotici battericidi e batteriostaticiAntibiotici battericidi e batteriostaticiBattericidi
Beta-lattamine Aminoglucosidi Chinoloni Glicopeptidi Rifamicine Fosfomicina Cotrimossazolo Quinupristinadalfopristina Colistina Metronidazolo
Batteriostatici Tetracicline Cloranfenicolo Macrolidi Lincosamidi Acido fusidico Sulfamidici Trimetoprim Oxazolidinoni
Meccanismo drsquoazione degli antibioticiMeccanismo drsquoazione degli antibiotici
Azione selettivandash Agiscono su strutture o vie metaboliche peculiari della
cellula batterica (parete cellulare DNA-girasi)ndash Non tossici per le cellule eucariote sigrave in gravidanza
Azione non selettivandash Agiscono su strutture o vie metaboliche non esclusive
della cellula battericandash Tossici per le cellule eucariote no in gravidanza
Antibiotici ad azione selettiva e nonAntibiotici ad azione selettiva e nonSelettivi
Beta-lattamine Chinoloni Glicopeptidi Fosfomicina
Non selettivi Aminoglucosidi Tetracicline Cloranfenicolo Macrolidi Lincosamidi Acido fusidico Rifamicine Sulfamidici Trimetoprim Quinupristinadalfopristina Metronidazolo
Siti drsquoazione degli antibioticiSiti drsquoazione degli antibiotici
Inibizione sintesi della parete cellulare
Inibizione sintesi proteica
Inibizione sintesi degli acidi nucleici
Beta-lattamine Aminoglucosidi Rifampicina
Fosfomicina Macrolidi Sulfamidici
Glicopeptidi Lincosamidi Trimetoprim
Tetracicline Chinoloni
Cloranfenicolo
Oxazolidinoni
Quinuprdalfopr
Colorazione di GramColorazione di Gram
1 Colorazione con violetto di genziana per 2-3rsquo
2 Allontanamento del colorante
3 Mordenzatura con liquido di Lugol per 1rsquo
4 Decolorazione con acetone per 1-2rsquo
5 Colorazione di contrasto con fucsina per 1-2rsquo
Risultato batteri Gram+ in viola batteri gram- in rosso
Motivo diversa permeabilitagrave degli involucri cellulari (maggiore nei Gram- minore nei Gram+)
Classificazione dei batteriClassificazione dei batteri
Cocchi gram+
Cocchi gram-
Bacilli gram+
Bacilli gram-
Spirochete (Borrelia Treponema Leptospira)Micoplasmi (Mycoplasma Ureaplasma)Rickettsie (Rickettsia Coxiella Ehrlichia)Clamidie
CocchiCocchi
Gram+ aerobi Aerococcus Enterococcus Gemella Leuconostoc Pediococcus Staphylococcus Streptococcus
Gram+ anaerobi Peptococcus Peptostreptococcus
Gram-
Moraxella (Mcatarrhalis) Neisseria meningococco
gonococco Veillonella (anaerobio)
Bacilli gramBacilli gram++
Sporigeni anaerobindash Clostridium (Cbotulinum
Ctetani)
Sporigeni aerobindash Bacillus (Banthracis)
Asporigeni anaerobindash Eubacterium
Asporigeni aerobindash Actinomyces (Aisraeli)ndash Bifidobacteriumndash Gardnerella (Gvaginalis)ndash Corynebacteriumndash Micrococcusndash Mycobacteriumndash Nocardia (Nasteroides)ndash Rhodococcus (Requi)ndash Propionibacterium (Pacnes)ndash Streptomycesndash Listeria (Lmonocytogenes)ndash Erysipelothrixndash Lactobacillus
Bacilli aerobiBacilli aerobigramgram-- fermentanti fermentanti
Enterobacteriaceae Citrobacter Enterobacter Escherichia Hafnia Klebsiella Morganella Proteus Providencia Salmonella Serratia Shigella Yersinia
Altri Aeromonas Cardiobacterium Capnocytophaga Kingella Haemophilus Pasteurella Plesiomonas Vibrio Streptobacillus
Bacilli aerobi gramBacilli aerobi gram-- non fermentanti non fermentanti
Methylobacterium Acinetobacter Burkholderia Pseudomonas Sphyngomonas Stenotrophomonas Brucella Francisella
Alcaligenes Bordetella Bartonella Campylobacter Legionella Eikenella Brevundimonas Helicobacter
Bacilli anaerobi gramBacilli anaerobi gram--
BacteroidesFusobacteriumLeptotrichiaPorphyromonasPrevotella
Spettro drsquoazione degli antibiotici - 1Spettro drsquoazione degli antibiotici - 1
Tipo Comprende Impiego
Ampio Gram+ e Gram- Infezioni domiciliari infezioni nosocomiali ad eziologia ignota
Selettivo Molti Gram- Infezioni nosocomiali da Gram- infezioni urinarie
Ristretto Spec Gram+ Infezioni domiciliari ad eziol nota (faringotonsillite) terapia mirata
Mirato Una specie Terapia ospedaliera con isolamento del microrganismo
Spettro drsquoazione degli antibiotici - 2Spettro drsquoazione degli antibiotici - 2Spettro ampio
Penicilline semisintetiche Cefalosporine Carbapenemici Aminoglucosidi Tetracicline Fluorochinoloni Cloranfenicolo Cotrimossazolo Rifampicina Fosfomicina
Spettro mirato Azlocillina Spectinomicina
Spettro selettivo Ceftazidime Monobattami Chinoloni I-II generazione
Spettro ristretto Penicillina G Macrolidi Lincosamidi Glicopeptidi Colistina Metronidazolo
Meccanismi di resistenza agli Meccanismi di resistenza agli antibiotici - 1antibiotici - 1
Beta-lattamine -Enzimi inattivanti endo- (Gram-) ed eso- (Gram+) beta-lattamasi
-Impermeabilitagrave della parete cellulare (Gram-)
-Modifica delle PBP
Aminoglucosidi -Enzimi inattivanti acetilasi adenilasi fosforilasi
-Impermeabilitagrave della parete cellulare
Cloranfenicolo -Enzimi inattivanti acetiltransferasi
-Impermeabilitagrave della parete cellulare
Tetracicline -Impermeabilitagrave della parete cellulare
Meccanismi di resistenza agli Meccanismi di resistenza agli antibiotici - 2antibiotici - 2
Macrolidi -Metilazione della subunitagrave ribosomiale 50S
-Pompe drsquoefflusso
Chinoloni - Modifica target per lrsquoantibiotico (DNA-girasi)
-Impermeabilitagrave della parete cellulare
Lincosamidi -Perdita dei recettori per lrsquoantibiotico
Rifamicine -Modifica dellrsquoRNA-polimerasi DNA-dipendente
Glicopeptidi -Modifica target per lrsquoantibiotico (D-ala-D-ala)
Sulfamidici -Sviluppo di via metabolica alternativa nella tappa dei folati
Diffusibilitagrave tissutale degli antibiotici - 1Diffusibilitagrave tissutale degli antibiotici - 1Vie urinarie Vie biliari Polmoni Orecchioseni Prostata
szlig-lattamine Ampicillina Macrolidi szlig-lattamine Aztreonam
Aminogluc Ureidopenic Rifampic Macrolidi Cotrimoss
Chinoloni Cefoperaz Cloranf Rifampicina Fluorochin
Cotrimossaz Ceftriaxone Cotrimos Cotrimossaz Macrolidi
Cefotaxime Fluoroch Fluorochinol
Pefloxacina
Rufloxacina
Macrolidi
Rifampicina
Inadatti per spettro drsquoazione
Diffusibilitagrave tissutale degli antibiotici - 2Diffusibilitagrave tissutale degli antibiotici - 2
Intracellulari Osso Sierose Cute Pancreas
Lincosamidi Lincosamidi Quasi tutti Clindamicina Cefotaxime
Macrolidi Tetracicline Tetracicline Cefoxitina
Chinoloni Fluorochinol Netilmicina
Rifampicina Rifampicina
Tetracicline Cotrimossaz
Cloranfenic Linezolid
Trimetoprim
Penetrazione osteoarticolare degli Penetrazione osteoarticolare degli antibioticiantibiotici
Ottima Media ScarsaAcido fusidico Aminoglucosidi Aminopenicilline
Cotrimossazolo Cefalosporine 2-3^ Cefalosporine 1^
Fluorochinoloni Glicopeptidi
Lincosamidi
Linezolid
Rifampicina
TetraciclineTeicoplanina gt Vancomicina lt
Influenza del riempimento gastrico Influenza del riempimento gastrico sullrsquoassorbimento degli antibioticisullrsquoassorbimento degli antibiotici
Assorbimento aumentato Acido fusidico Chetoconazolo Itraconazolo Metronidazolo Nitrofurantoina Spiramicina
Assorbimento rallentato eo ridotto
Molti macrolidi Molte cefalosporine Molte penicilline Rifampicina Tetracicline
Legame farmaco-proteicoLegame farmaco-proteico
Estremamente variabile generalmente basso per gli aminoglucosidi assai vario per le beta-lattamine
Da valutare con gli altri parametri farmacocinetici in particolare lrsquoemivita antibiotici con emivita prolungata hanno in genere un elevato legame
Da considerarsi favorevole un legame lt50 altrimenti egrave ridotta la quota drsquoantibiotico libero ed attivo
Emivita plasmaticaEmivita plasmatica
Tempo in cui la concentrazione drsquoantibiotico si dimezza
Da valutare con gli altri parametri farmacocinetici ad unrsquoemivita breve si ovvia con somministrazioni frequenti
A paritagrave drsquoefficacia preferibili gli antibiotici ad emivita prolungata
Antibiotico ideale emivita gt3 ore dosaggio bi- od addirittura mono-giornaliero
ComplianceCompliance media di alcuni ritmi media di alcuni ritmi di dosaggio giornalieri ()di dosaggio giornalieri ()
8781
77
39
uid bid tid qid
Cramer et al JAMA 1989 261 3273-7
Vie drsquoeliminazioneVie drsquoeliminazione
Via renalendash Mediante filtrazione glomerulare o secrezione tubularendash Netta maggioranza degli antibiotici
Via biliarendash Macrolidi alcune cefalosporine (cefixime cefoperazone
cefamandolo ceftriaxone) lincosamidi ureidopenicilline rifampicina alcuni chinoloni (ciprofloxacina) minociclina
Via intestinalendash Tetraciclina ldquoclassicherdquo
Associazioni antibiotiche - 1Associazioni antibiotiche - 1
RAZIONALE
1 Ampliamento dello spettro antibatterico per effetto di sommazione infezioni miste gram+gram- aerobianaerobi o piogeni comuniintracellulari
2 Sinergismo di potenziamento cotrimossazolo -lattamina + aminoglucoside tetraciclina + rifampicina (o streptomicina)
3 Ritardo nella comparsa di ceppi resistenti in specie nelle terapia di lunga durata anti-TB anti-Hpylori
Associazioni antibiotiche - 2Associazioni antibiotiche - 2
SVANTAGGI
1 Rischio di tossicitagrave (aminoglucoside + cefalotina)
2 Possibilitagrave di antagonismo (penicillina + tetraciclina)
3 Aumento dei costi
4 Emergenza di resistenze
Associazioni antibiotiche - 3Associazioni antibiotiche - 3
REGOLE FONDAMENTALI
1 In linea generale non usare associazioni nelle infezioni domiciliari
2 Impiegare i due componenti a dosi piene
3 Non usare associazioni in dosi fisse precostituite
Unica eccezione ai punti 1 e 3 cotrimossazolo
Associazioni antibiotiche - 4Associazioni antibiotiche - 4EsempiEsempi
szlig-lattamina + aminoglucoside
szlig-lattamina + antianaerobio
szlig-lattamina + aminoglucoside + antianaerobio
szlig-lattamina + aminoglucoside + glicopeptide
Associazioni antibiotiche - 5Associazioni antibiotiche - 5
Tubercolosi RIF + INH + PZA + ETB
Endocardite szlig-lattamina + aminoglucoside
Brucellosi Doxiciclina + streptomicina
Cotrimossazolo + rifampicina
Infezioni addomino-pelviche szlig-lattamina + antianaerobio
Sepsi neutropenia febbrile szlig-lattamina + aminoglucoside
Meningite batterica dellrsquoanziano Ceftriaxone + ampicillina
Effetti collaterali degli antibioticiEffetti collaterali degli antibiotici
Sovrinfezione
Tossicitagrave diretta
Ipersensibilitagrave
Interazioni farmacologiche
Effetti collaterali degli antibiotici ndash 1Effetti collaterali degli antibiotici ndash 1SovrinfezioneSovrinfezione
Esempi di alterazione della normale flora battericaProliferazione di Candida sp infezioni
opportunisticheProliferazione di Cdifficile nel tratto gastro-
enterico diarrea da antibiotici (5-25 dei pazienti)
Effetti collaterali degli antibiotici ndash 2Effetti collaterali degli antibiotici ndash 2Tossicitagrave direttaTossicitagrave diretta
Cardiotossicitagrave (prolungamento del tratto Q-T)ndash Fluorochinoloni macrolidi
Mielosoppressionendash Cloranfenicolo cotrimossazolo
Ototossicitagravendash Aminoglucosidi
Nefrotossicitagravendash Iperkaliemia da cotrimossazolondash Insufficienza renale non oligurica da aminoglucosidi
Effetti collaterali degli antibiotici ndash 3Effetti collaterali degli antibiotici ndash 3IpersensibilitagraveIpersensibilitagrave
Reazioni IgE-mediate manifestantisi conndash orticariandash pruritondash ipotensionendash broncospasmondash edema della glottide
Tipiche dindash beta-lattamine (eccetto aztreonam)
Effetti collaterali degli antibiotici ndash 4Effetti collaterali degli antibiotici ndash 4Interazioni farmacologiche (P450 3A)Interazioni farmacologiche (P450 3A)
Eritromicina livelli di ciclosporina carbamazepina lovastatina triazolam digossina warfarina tacrolimus
Rifampicina livelli di glucocorticoidi fluconazolo contraccettivi orali verapamile nifedipina inibitori della proteasi di HIV midazolam
La diagnosi microbiologica si basa sulla dimostrazione della presenza dellrsquoagente eziologico nel campione per lo piugrave mediante isolamento in coltura e successiva identificazione attraverso lo studio delle sue caratteristiche fenotipiche (morfologiche biochimiche sierologiche ecc)
Sistema automatico
Sistema semi-automatico
Mini-Api
Vitek System II
Colonie batteriche
Lrsquoisolamento di ceppi batterici in coltura egrave generalmente seguito dal saggio in vitro delle caratteristiche di sensibilitagraveresistenza degli isolati agli antibiotici Antibiogramma sistemi manuali
K B E-test
TOSSICITArsquoDismicrobismo intestinaleCLINDAMICINA rari fenomeni di neurotossicitagravedepressione del miocardioparalisi flaccida muscolareLINCOMICINAbuona maneggevolezza
bull Colitis [US Boxed Warning] Can cause severe and possibly fatal colitisProlonged use may result in fungal or bacterial superinfection including C difficile-associated diarrhea (CDAD) and pseudomembranous colitis CDAD has been observed gt2 months postantibiotic treatment Use with caution in patients with a history of gastrointestinal disease Discontinue drug if significant diarrhea abdominal cramps or passage of blood and mucus occurs
Concerns related to adverse effects
LINCOMICINA E CLINDAMICINALINCOMICINA E CLINDAMICINA
La lincomicina possiede uno spettro simile a quello della clindamicina ma egrave meno attiva e non viene assorbita altrettanto bene per via orale La clindamicina egrave dunque da preferirsi
Clindamicina7-Cloro-7-deossi-lincomicinaClindamicina7-Cloro-7-deossi-lincomicinaaminoglicoside semisintetico derivato dalla aminoglicoside semisintetico derivato dalla
lincomicina Brevettato nel 1968lincomicina Brevettato nel 1968Antibiotico derivato semisintetico della lincomicina Antibiotico derivato semisintetico della lincomicina
appartenente al gruppo delle lincosamidi con attivitagrave appartenente al gruppo delle lincosamidi con attivitagrave batteriostatica o battericida a seconda della batteriostatica o battericida a seconda della concentrazioneconcentrazione
La clindamicina egrave piugrave attiva della lincomicina sui La clindamicina egrave piugrave attiva della lincomicina sui batteri Gram-negativi egrave attiva sui cocchi Gram-batteri Gram-negativi egrave attiva sui cocchi Gram-positivi sui batteri anaerobi obbligati positivi sui batteri anaerobi obbligati (Bacteroides spp) e su Plasmodium spp (Bacteroides spp) e su Plasmodium spp
Lo spettro di attivitagrave antimicrobica e il meccanismo dazione sono simili a quelli della eritromicina Viene assunto per via orale e parenterale lescrezione egrave biliare e in minor grado renale Trova indicazione in clinica nel trattamento di infezioni gravi sostenute da batteri anaerobi (setticemie ascessi polmonari e addominali peritoniti) infezioni da cocchi Gram-positivi resistenti ad altri antibiotici e nella terapia della malaria resistente alle 4-aminochinoline Effetti collaterali possono insorgere a carico dellapparato gastroenterico (colite pseudomembranosa)
Use Labeled Indications
Treatment of susceptible bacterial infections mainly those caused by anaerobes streptococci pneumococci and staphylococci bacterial vaginosis (vaginal cream vaginal suppository) pelvic inflammatory disease (IV) topically in treatment of severe acne vaginally for Gardnerella vaginalis
Use DentalUse Dental
Alternate oral antibiotic for prevention of infective endocarditis in individuals allergic to penicillins or ampicillin when amoxicillin cannot be used alternate IM or IV antibiotic for prevention of infective endocarditis in patients allergic to penicillins or ampicillin and unable to take oral medication alternate oral antibiotic for prophylaxis for dental patients with total joint replacement who are allergic to penicillin alternate IV antibiotic for prophylaxis for dental patients with total joint replacement who are allergic to penicillin and unable to take oral medications alternate antibiotic in the treatment of common orofacial infections caused by aerobic gram-positive cocci and susceptible anaerobes treatment of periodontal disease
Pregnancy ConsiderationsBecause adverse effects were not observed in animals
clindamycin is classified as pregnancy category B Clindamycin crosses the placenta throughout pregnancy and at term but use during pregnancy has not been shown to cause adverse fetal effects Clindamycin pharmacokinetics are not affected by pregnancy Clindamycin therapy is recommended in certain pregnant patients for prophylaxis of group B streptococcal disease in newborns prophylaxis and treatment of Toxoplasma gondii encephalitis or for the treatment of Pneumocystis pneumonia (PCP) bacterial vaginosis or malaria
Clindamicina ndash G01AA10 - J01FF01Antibiotico Lincosamide aminoglicoside semisintetico derivato dalla lincomicina Brevettato nel 1968Studi caso-controllo aspecifici1048766 Czeizel et al (2000) Hungarian CCSCA (1980-1996) casi 22865 nati con difetti congeniti controlli 38151 nati sani Esposti in vari periodi della gravidanza complessivamente 5 tra i casi e 7 tra i controlli OR di difetti congeniti per esposizione in ogni periodo della gravidanza= 12 (IC 95 04-38) Soltanto 2 casi erano stati esposti nel primo trimestreStudi di coorte retrospettivi con controlli interni1048766 Rosa (1993) Michigan MSS 647 esposti nel 1deg trimestre 31 nati con difetti maggiori 28 attesi RR = 11 (IC 95 07-16)Effetti feto-neonatali non effetti negativi in esposti nel 2deg e 3deg trimestre (Mc Cormack et al1987) Diminuzione significativa nellrsquoincidenza del parto prematuro nelle donne con vaginiti aspecifiche trattate con clindamicina in crema nel 2deg trimestre (Lamont et al 2003)
ContraindicationsHypersensitivity to clindamycin lincomycin or
any component of the formulationTopical and vaginal products Additional
contraindications Previous pseudomembranous colitis regional enteritis ulcerative colitis
bull Colitis [US Boxed Warning] Can cause severe and possibly fatal colitisProlonged use may result in fungal or bacterial superinfection including C difficile-associated diarrhea (CDAD) and pseudomembranous colitis CDAD has been observed gt2 months postantibiotic treatment Use with caution in patients with a history of gastrointestinal disease Discontinue drug if significant diarrhea abdominal cramps or passage of blood and mucus occurs
Concerns related to adverse effects
Adverse Reactions
Systemic Frequency not defined Cardiovascular Cardiac arrest (rare IV administration) hypotension (rare IV administration) Dermatologic Erythema multiforme (rare) exfoliative dermatitis (rare) pruritus rash Stevens-Johnson
syndrome (rare) urticaria Gastrointestinal Abdominal pain diarrhea esophagitis nausea pseudomembranous colitis vomiting Genitourinary Vaginitis Hematologic Agranulocytosis eosinophilia (transient) neutropenia (transient) thrombocytopenia Hepatic liver function test abnormal Local Indurationpainsterile abscess (IM) thrombophlebitis (IV) Neuromuscular amp skeletal Polyarthritis (rare) Renal Renal dysfunction (rare) Miscellaneous Anaphylactoid reactions (rare)
Drug Interactions Erythromycin Lincosamide Antibiotics may diminish the therapeutic
effect of Erythromycin Risk X Avoid combination Kaolin May decrease the absorption of Lincosamide Antibiotics Risk
D Consider therapy modification Neuromuscular-Blocking Agents Lincosamide Antibiotics may enhance
the neuromuscular-blocking effect of Neuromuscular-Blocking Agents Risk C Monitor therapy
Typhoid Vaccine Antibiotics may diminish the therapeutic effect of Typhoid Vaccine Only the live attenuated Ty21a strain is affected Risk D Consider therapy modification
Mechanism of ActionReversibly binds to 50S ribosomal subunits
preventing peptide bond formation thus inhibiting bacterial protein synthesis bacteriostatic or bactericidal depending on drug concentration infection site and organism
PharmacodynamicsKinetics Absorption Topical solution phosphate Minimal Oral hydrochloride Rapid (90) Vaginal
cream phosphate ~5 Vaginal suppository phosphate ~30 Distribution High concentrations in bone and urine no significant levels in CSF even with
inflamed meninges Vd ~2 Lkg
Metabolism Hepatic forms metabolites (variable activity) Clindamycin phosphate is converted to clindamycin HCl (active)
Half-life elimination Neonates Premature 87 hours Full-term 36 hours Children ~2 hours Adults ~2-3 hours Elderly 4 hours (range 34-51 hours) Vaginal cream 15-26 hours following repeated dosing Vaginal suppository 11 hours (range 4-35 hours limited by absorption rate)
Time to peak serum Oral Within 60 minutes IM 1-3 hours Vaginal cream ~10-14 hours (range 4-24 hours) Vaginal suppository ~5 hours (range 1-10 hours)
Excretion Urine (10) and feces (~4) as active drug and metabolites
Campagna di comunicazioneldquoAntibiotici usali con cautelardquo
LE REAZIONI AVVERSE AGLI ANTIBIOTICI
Nel 2008 il numero totale di reazioni avverse (ADR) da farmaci antibiotici egrave stato pari a 1303 e ha costituito lrsquo112 delle ADR presenti nella Rete Nazionale di Farmacovigilanza Le categorie per le quali si osservano maggiori segnalazioni sono
penicilline con 506 segnalazioni (388 del totale) macrolidi e lincosamidi con 142 (223 del totale) cefalosporine con 225 (173 del totale )chinoloni con 291 (109 del totale )
Tra il 2002 e il 2008 sono state segnalate 7266 segnalazioni di sospette ADR da farmaci antibiotici I tre principi attivi antibiotici piugrave segnalati sono
amoxicillina + acido clavulanicolevofloxacina ceftriaxone
Campagna di comunicazioneldquoAntibiotici usali con cautelardquo
lrsquoappropriatezza prescrittiva
lrsquouso consapevole e responsabile degli antibiotici
Conclusioni
Importante egrave
Lrsquouso corretto degli antibiotici tutela la salute individuale e collettiva
Terapia antibioticaTerapia antibiotica
Mirata
Miglior rapporto
costo-beneficio spettro ristretto farmacocinetica adeguata compliance tollerabilitagrave economicitagrave
Empirica
Conoscenza di epidemiologia generale
nazionale locale inter- ed intra-ospedaliera
proprietagrave microbiologiche farmacocinetiche tossico-logiche e farmacoecono-miche degli antibiotici
TERAPIA EMPIRICA (RAGIONATA) TERAPIA EMPIRICA (RAGIONATA) ==
BASATA SULLA CONOSCENZA DIBASATA SULLA CONOSCENZA DIepidemiologia generale e locale (eziologia delle infezioni
patterns di chemiosensibilitagrave batterica)proprietagrave microbiologiche farmacocinetiche cliniche
tossicologiche ed economiche degli antibiotici
Il ricorso ad essa egrave inevitabileIl ricorso ad essa egrave inevitabilequasi invariabilmente in ambito domiciliarespesso anche in ospedale (sempre allrsquoinizio)
TERAPIA MIRATA (TERAPIA MIRATA (gold standardgold standard))
Possiamo utilizzare lrsquoantibiotico dotato del miglior rapporto costo-beneficio per quanto riguarda spettro drsquoazione tollerabilitagrave e costi economici
ProblemiProblemideficienze tecniche nei prelievi e nelle indagini deficienze tecniche nei prelievi e nelle indagini batteriologichebatteriologicheprecedenti trattamenti antibioticiprecedenti trattamenti antibioticiobiettiva difficoltagrave di isolare un patogeno sicuramente obiettiva difficoltagrave di isolare un patogeno sicuramente responsabile dellrsquoinfezioneresponsabile dellrsquoinfezione
FATTORI IMPORTANTI NELLA FATTORI IMPORTANTI NELLA SCELTA DELLrsquoANTIBIOTICOSCELTA DELLrsquoANTIBIOTICO
Meccanismo drsquoazione (battericida selettivo)Meccanismo drsquoazione (battericida selettivo) Spettro antibattericoSpettro antibatterico Stabilitagrave agli enzimi inattivantiStabilitagrave agli enzimi inattivanti Farmacocinetica legame farmaco-proteico emivita Farmacocinetica legame farmaco-proteico emivita
diffusibilitagrave tissutale via drsquoeliminazionediffusibilitagrave tissutale via drsquoeliminazione TollerabilitagraveTollerabilitagrave Interazioni con altri farmaciInterazioni con altri farmaci CostoCosto
Definizione di MIC e MBCDefinizione di MIC e MBC
MIC (concentrazione minima inibente)ndash Minima concentrazione drsquoantibiotico capace drsquoinibire il
50 (MIC50) od il 90 (MIC90) degli stipiti batterici
MBCndash Minima concentrazione drsquoantibiotico capace di uccidere
il 100 degli stipiti battericindash Richiesta solo in particolari situazioni (endocardite)
Definizione di batteriocidia e Definizione di batteriocidia e batteriostasibatteriostasi
Antibiotico battericidandash Antibiotico che determina rapidamente la morte della
cellula battericandash Preferibile sempre obbligatorio nelle infezioni gravi
Antibiotico batteriostaticondash Antibiotico che si limita ad arreastare la moltiplicazione
dei batteri senza causarne la mortendash Effetto terapeutico lento non usare nelle infezioni gravi
Antibiotici battericidi e batteriostaticiAntibiotici battericidi e batteriostaticiBattericidi
Beta-lattamine Aminoglucosidi Chinoloni Glicopeptidi Rifamicine Fosfomicina Cotrimossazolo Quinupristinadalfopristina Colistina Metronidazolo
Batteriostatici Tetracicline Cloranfenicolo Macrolidi Lincosamidi Acido fusidico Sulfamidici Trimetoprim Oxazolidinoni
Meccanismo drsquoazione degli antibioticiMeccanismo drsquoazione degli antibiotici
Azione selettivandash Agiscono su strutture o vie metaboliche peculiari della
cellula batterica (parete cellulare DNA-girasi)ndash Non tossici per le cellule eucariote sigrave in gravidanza
Azione non selettivandash Agiscono su strutture o vie metaboliche non esclusive
della cellula battericandash Tossici per le cellule eucariote no in gravidanza
Antibiotici ad azione selettiva e nonAntibiotici ad azione selettiva e nonSelettivi
Beta-lattamine Chinoloni Glicopeptidi Fosfomicina
Non selettivi Aminoglucosidi Tetracicline Cloranfenicolo Macrolidi Lincosamidi Acido fusidico Rifamicine Sulfamidici Trimetoprim Quinupristinadalfopristina Metronidazolo
Siti drsquoazione degli antibioticiSiti drsquoazione degli antibiotici
Inibizione sintesi della parete cellulare
Inibizione sintesi proteica
Inibizione sintesi degli acidi nucleici
Beta-lattamine Aminoglucosidi Rifampicina
Fosfomicina Macrolidi Sulfamidici
Glicopeptidi Lincosamidi Trimetoprim
Tetracicline Chinoloni
Cloranfenicolo
Oxazolidinoni
Quinuprdalfopr
Colorazione di GramColorazione di Gram
1 Colorazione con violetto di genziana per 2-3rsquo
2 Allontanamento del colorante
3 Mordenzatura con liquido di Lugol per 1rsquo
4 Decolorazione con acetone per 1-2rsquo
5 Colorazione di contrasto con fucsina per 1-2rsquo
Risultato batteri Gram+ in viola batteri gram- in rosso
Motivo diversa permeabilitagrave degli involucri cellulari (maggiore nei Gram- minore nei Gram+)
Classificazione dei batteriClassificazione dei batteri
Cocchi gram+
Cocchi gram-
Bacilli gram+
Bacilli gram-
Spirochete (Borrelia Treponema Leptospira)Micoplasmi (Mycoplasma Ureaplasma)Rickettsie (Rickettsia Coxiella Ehrlichia)Clamidie
CocchiCocchi
Gram+ aerobi Aerococcus Enterococcus Gemella Leuconostoc Pediococcus Staphylococcus Streptococcus
Gram+ anaerobi Peptococcus Peptostreptococcus
Gram-
Moraxella (Mcatarrhalis) Neisseria meningococco
gonococco Veillonella (anaerobio)
Bacilli gramBacilli gram++
Sporigeni anaerobindash Clostridium (Cbotulinum
Ctetani)
Sporigeni aerobindash Bacillus (Banthracis)
Asporigeni anaerobindash Eubacterium
Asporigeni aerobindash Actinomyces (Aisraeli)ndash Bifidobacteriumndash Gardnerella (Gvaginalis)ndash Corynebacteriumndash Micrococcusndash Mycobacteriumndash Nocardia (Nasteroides)ndash Rhodococcus (Requi)ndash Propionibacterium (Pacnes)ndash Streptomycesndash Listeria (Lmonocytogenes)ndash Erysipelothrixndash Lactobacillus
Bacilli aerobiBacilli aerobigramgram-- fermentanti fermentanti
Enterobacteriaceae Citrobacter Enterobacter Escherichia Hafnia Klebsiella Morganella Proteus Providencia Salmonella Serratia Shigella Yersinia
Altri Aeromonas Cardiobacterium Capnocytophaga Kingella Haemophilus Pasteurella Plesiomonas Vibrio Streptobacillus
Bacilli aerobi gramBacilli aerobi gram-- non fermentanti non fermentanti
Methylobacterium Acinetobacter Burkholderia Pseudomonas Sphyngomonas Stenotrophomonas Brucella Francisella
Alcaligenes Bordetella Bartonella Campylobacter Legionella Eikenella Brevundimonas Helicobacter
Bacilli anaerobi gramBacilli anaerobi gram--
BacteroidesFusobacteriumLeptotrichiaPorphyromonasPrevotella
Spettro drsquoazione degli antibiotici - 1Spettro drsquoazione degli antibiotici - 1
Tipo Comprende Impiego
Ampio Gram+ e Gram- Infezioni domiciliari infezioni nosocomiali ad eziologia ignota
Selettivo Molti Gram- Infezioni nosocomiali da Gram- infezioni urinarie
Ristretto Spec Gram+ Infezioni domiciliari ad eziol nota (faringotonsillite) terapia mirata
Mirato Una specie Terapia ospedaliera con isolamento del microrganismo
Spettro drsquoazione degli antibiotici - 2Spettro drsquoazione degli antibiotici - 2Spettro ampio
Penicilline semisintetiche Cefalosporine Carbapenemici Aminoglucosidi Tetracicline Fluorochinoloni Cloranfenicolo Cotrimossazolo Rifampicina Fosfomicina
Spettro mirato Azlocillina Spectinomicina
Spettro selettivo Ceftazidime Monobattami Chinoloni I-II generazione
Spettro ristretto Penicillina G Macrolidi Lincosamidi Glicopeptidi Colistina Metronidazolo
Meccanismi di resistenza agli Meccanismi di resistenza agli antibiotici - 1antibiotici - 1
Beta-lattamine -Enzimi inattivanti endo- (Gram-) ed eso- (Gram+) beta-lattamasi
-Impermeabilitagrave della parete cellulare (Gram-)
-Modifica delle PBP
Aminoglucosidi -Enzimi inattivanti acetilasi adenilasi fosforilasi
-Impermeabilitagrave della parete cellulare
Cloranfenicolo -Enzimi inattivanti acetiltransferasi
-Impermeabilitagrave della parete cellulare
Tetracicline -Impermeabilitagrave della parete cellulare
Meccanismi di resistenza agli Meccanismi di resistenza agli antibiotici - 2antibiotici - 2
Macrolidi -Metilazione della subunitagrave ribosomiale 50S
-Pompe drsquoefflusso
Chinoloni - Modifica target per lrsquoantibiotico (DNA-girasi)
-Impermeabilitagrave della parete cellulare
Lincosamidi -Perdita dei recettori per lrsquoantibiotico
Rifamicine -Modifica dellrsquoRNA-polimerasi DNA-dipendente
Glicopeptidi -Modifica target per lrsquoantibiotico (D-ala-D-ala)
Sulfamidici -Sviluppo di via metabolica alternativa nella tappa dei folati
Diffusibilitagrave tissutale degli antibiotici - 1Diffusibilitagrave tissutale degli antibiotici - 1Vie urinarie Vie biliari Polmoni Orecchioseni Prostata
szlig-lattamine Ampicillina Macrolidi szlig-lattamine Aztreonam
Aminogluc Ureidopenic Rifampic Macrolidi Cotrimoss
Chinoloni Cefoperaz Cloranf Rifampicina Fluorochin
Cotrimossaz Ceftriaxone Cotrimos Cotrimossaz Macrolidi
Cefotaxime Fluoroch Fluorochinol
Pefloxacina
Rufloxacina
Macrolidi
Rifampicina
Inadatti per spettro drsquoazione
Diffusibilitagrave tissutale degli antibiotici - 2Diffusibilitagrave tissutale degli antibiotici - 2
Intracellulari Osso Sierose Cute Pancreas
Lincosamidi Lincosamidi Quasi tutti Clindamicina Cefotaxime
Macrolidi Tetracicline Tetracicline Cefoxitina
Chinoloni Fluorochinol Netilmicina
Rifampicina Rifampicina
Tetracicline Cotrimossaz
Cloranfenic Linezolid
Trimetoprim
Penetrazione osteoarticolare degli Penetrazione osteoarticolare degli antibioticiantibiotici
Ottima Media ScarsaAcido fusidico Aminoglucosidi Aminopenicilline
Cotrimossazolo Cefalosporine 2-3^ Cefalosporine 1^
Fluorochinoloni Glicopeptidi
Lincosamidi
Linezolid
Rifampicina
TetraciclineTeicoplanina gt Vancomicina lt
Influenza del riempimento gastrico Influenza del riempimento gastrico sullrsquoassorbimento degli antibioticisullrsquoassorbimento degli antibiotici
Assorbimento aumentato Acido fusidico Chetoconazolo Itraconazolo Metronidazolo Nitrofurantoina Spiramicina
Assorbimento rallentato eo ridotto
Molti macrolidi Molte cefalosporine Molte penicilline Rifampicina Tetracicline
Legame farmaco-proteicoLegame farmaco-proteico
Estremamente variabile generalmente basso per gli aminoglucosidi assai vario per le beta-lattamine
Da valutare con gli altri parametri farmacocinetici in particolare lrsquoemivita antibiotici con emivita prolungata hanno in genere un elevato legame
Da considerarsi favorevole un legame lt50 altrimenti egrave ridotta la quota drsquoantibiotico libero ed attivo
Emivita plasmaticaEmivita plasmatica
Tempo in cui la concentrazione drsquoantibiotico si dimezza
Da valutare con gli altri parametri farmacocinetici ad unrsquoemivita breve si ovvia con somministrazioni frequenti
A paritagrave drsquoefficacia preferibili gli antibiotici ad emivita prolungata
Antibiotico ideale emivita gt3 ore dosaggio bi- od addirittura mono-giornaliero
ComplianceCompliance media di alcuni ritmi media di alcuni ritmi di dosaggio giornalieri ()di dosaggio giornalieri ()
8781
77
39
uid bid tid qid
Cramer et al JAMA 1989 261 3273-7
Vie drsquoeliminazioneVie drsquoeliminazione
Via renalendash Mediante filtrazione glomerulare o secrezione tubularendash Netta maggioranza degli antibiotici
Via biliarendash Macrolidi alcune cefalosporine (cefixime cefoperazone
cefamandolo ceftriaxone) lincosamidi ureidopenicilline rifampicina alcuni chinoloni (ciprofloxacina) minociclina
Via intestinalendash Tetraciclina ldquoclassicherdquo
Associazioni antibiotiche - 1Associazioni antibiotiche - 1
RAZIONALE
1 Ampliamento dello spettro antibatterico per effetto di sommazione infezioni miste gram+gram- aerobianaerobi o piogeni comuniintracellulari
2 Sinergismo di potenziamento cotrimossazolo -lattamina + aminoglucoside tetraciclina + rifampicina (o streptomicina)
3 Ritardo nella comparsa di ceppi resistenti in specie nelle terapia di lunga durata anti-TB anti-Hpylori
Associazioni antibiotiche - 2Associazioni antibiotiche - 2
SVANTAGGI
1 Rischio di tossicitagrave (aminoglucoside + cefalotina)
2 Possibilitagrave di antagonismo (penicillina + tetraciclina)
3 Aumento dei costi
4 Emergenza di resistenze
Associazioni antibiotiche - 3Associazioni antibiotiche - 3
REGOLE FONDAMENTALI
1 In linea generale non usare associazioni nelle infezioni domiciliari
2 Impiegare i due componenti a dosi piene
3 Non usare associazioni in dosi fisse precostituite
Unica eccezione ai punti 1 e 3 cotrimossazolo
Associazioni antibiotiche - 4Associazioni antibiotiche - 4EsempiEsempi
szlig-lattamina + aminoglucoside
szlig-lattamina + antianaerobio
szlig-lattamina + aminoglucoside + antianaerobio
szlig-lattamina + aminoglucoside + glicopeptide
Associazioni antibiotiche - 5Associazioni antibiotiche - 5
Tubercolosi RIF + INH + PZA + ETB
Endocardite szlig-lattamina + aminoglucoside
Brucellosi Doxiciclina + streptomicina
Cotrimossazolo + rifampicina
Infezioni addomino-pelviche szlig-lattamina + antianaerobio
Sepsi neutropenia febbrile szlig-lattamina + aminoglucoside
Meningite batterica dellrsquoanziano Ceftriaxone + ampicillina
Effetti collaterali degli antibioticiEffetti collaterali degli antibiotici
Sovrinfezione
Tossicitagrave diretta
Ipersensibilitagrave
Interazioni farmacologiche
Effetti collaterali degli antibiotici ndash 1Effetti collaterali degli antibiotici ndash 1SovrinfezioneSovrinfezione
Esempi di alterazione della normale flora battericaProliferazione di Candida sp infezioni
opportunisticheProliferazione di Cdifficile nel tratto gastro-
enterico diarrea da antibiotici (5-25 dei pazienti)
Effetti collaterali degli antibiotici ndash 2Effetti collaterali degli antibiotici ndash 2Tossicitagrave direttaTossicitagrave diretta
Cardiotossicitagrave (prolungamento del tratto Q-T)ndash Fluorochinoloni macrolidi
Mielosoppressionendash Cloranfenicolo cotrimossazolo
Ototossicitagravendash Aminoglucosidi
Nefrotossicitagravendash Iperkaliemia da cotrimossazolondash Insufficienza renale non oligurica da aminoglucosidi
Effetti collaterali degli antibiotici ndash 3Effetti collaterali degli antibiotici ndash 3IpersensibilitagraveIpersensibilitagrave
Reazioni IgE-mediate manifestantisi conndash orticariandash pruritondash ipotensionendash broncospasmondash edema della glottide
Tipiche dindash beta-lattamine (eccetto aztreonam)
Effetti collaterali degli antibiotici ndash 4Effetti collaterali degli antibiotici ndash 4Interazioni farmacologiche (P450 3A)Interazioni farmacologiche (P450 3A)
Eritromicina livelli di ciclosporina carbamazepina lovastatina triazolam digossina warfarina tacrolimus
Rifampicina livelli di glucocorticoidi fluconazolo contraccettivi orali verapamile nifedipina inibitori della proteasi di HIV midazolam
La diagnosi microbiologica si basa sulla dimostrazione della presenza dellrsquoagente eziologico nel campione per lo piugrave mediante isolamento in coltura e successiva identificazione attraverso lo studio delle sue caratteristiche fenotipiche (morfologiche biochimiche sierologiche ecc)
Sistema automatico
Sistema semi-automatico
Mini-Api
Vitek System II
Colonie batteriche
Lrsquoisolamento di ceppi batterici in coltura egrave generalmente seguito dal saggio in vitro delle caratteristiche di sensibilitagraveresistenza degli isolati agli antibiotici Antibiogramma sistemi manuali
K B E-test
bull Colitis [US Boxed Warning] Can cause severe and possibly fatal colitisProlonged use may result in fungal or bacterial superinfection including C difficile-associated diarrhea (CDAD) and pseudomembranous colitis CDAD has been observed gt2 months postantibiotic treatment Use with caution in patients with a history of gastrointestinal disease Discontinue drug if significant diarrhea abdominal cramps or passage of blood and mucus occurs
Concerns related to adverse effects
LINCOMICINA E CLINDAMICINALINCOMICINA E CLINDAMICINA
La lincomicina possiede uno spettro simile a quello della clindamicina ma egrave meno attiva e non viene assorbita altrettanto bene per via orale La clindamicina egrave dunque da preferirsi
Clindamicina7-Cloro-7-deossi-lincomicinaClindamicina7-Cloro-7-deossi-lincomicinaaminoglicoside semisintetico derivato dalla aminoglicoside semisintetico derivato dalla
lincomicina Brevettato nel 1968lincomicina Brevettato nel 1968Antibiotico derivato semisintetico della lincomicina Antibiotico derivato semisintetico della lincomicina
appartenente al gruppo delle lincosamidi con attivitagrave appartenente al gruppo delle lincosamidi con attivitagrave batteriostatica o battericida a seconda della batteriostatica o battericida a seconda della concentrazioneconcentrazione
La clindamicina egrave piugrave attiva della lincomicina sui La clindamicina egrave piugrave attiva della lincomicina sui batteri Gram-negativi egrave attiva sui cocchi Gram-batteri Gram-negativi egrave attiva sui cocchi Gram-positivi sui batteri anaerobi obbligati positivi sui batteri anaerobi obbligati (Bacteroides spp) e su Plasmodium spp (Bacteroides spp) e su Plasmodium spp
Lo spettro di attivitagrave antimicrobica e il meccanismo dazione sono simili a quelli della eritromicina Viene assunto per via orale e parenterale lescrezione egrave biliare e in minor grado renale Trova indicazione in clinica nel trattamento di infezioni gravi sostenute da batteri anaerobi (setticemie ascessi polmonari e addominali peritoniti) infezioni da cocchi Gram-positivi resistenti ad altri antibiotici e nella terapia della malaria resistente alle 4-aminochinoline Effetti collaterali possono insorgere a carico dellapparato gastroenterico (colite pseudomembranosa)
Use Labeled Indications
Treatment of susceptible bacterial infections mainly those caused by anaerobes streptococci pneumococci and staphylococci bacterial vaginosis (vaginal cream vaginal suppository) pelvic inflammatory disease (IV) topically in treatment of severe acne vaginally for Gardnerella vaginalis
Use DentalUse Dental
Alternate oral antibiotic for prevention of infective endocarditis in individuals allergic to penicillins or ampicillin when amoxicillin cannot be used alternate IM or IV antibiotic for prevention of infective endocarditis in patients allergic to penicillins or ampicillin and unable to take oral medication alternate oral antibiotic for prophylaxis for dental patients with total joint replacement who are allergic to penicillin alternate IV antibiotic for prophylaxis for dental patients with total joint replacement who are allergic to penicillin and unable to take oral medications alternate antibiotic in the treatment of common orofacial infections caused by aerobic gram-positive cocci and susceptible anaerobes treatment of periodontal disease
Pregnancy ConsiderationsBecause adverse effects were not observed in animals
clindamycin is classified as pregnancy category B Clindamycin crosses the placenta throughout pregnancy and at term but use during pregnancy has not been shown to cause adverse fetal effects Clindamycin pharmacokinetics are not affected by pregnancy Clindamycin therapy is recommended in certain pregnant patients for prophylaxis of group B streptococcal disease in newborns prophylaxis and treatment of Toxoplasma gondii encephalitis or for the treatment of Pneumocystis pneumonia (PCP) bacterial vaginosis or malaria
Clindamicina ndash G01AA10 - J01FF01Antibiotico Lincosamide aminoglicoside semisintetico derivato dalla lincomicina Brevettato nel 1968Studi caso-controllo aspecifici1048766 Czeizel et al (2000) Hungarian CCSCA (1980-1996) casi 22865 nati con difetti congeniti controlli 38151 nati sani Esposti in vari periodi della gravidanza complessivamente 5 tra i casi e 7 tra i controlli OR di difetti congeniti per esposizione in ogni periodo della gravidanza= 12 (IC 95 04-38) Soltanto 2 casi erano stati esposti nel primo trimestreStudi di coorte retrospettivi con controlli interni1048766 Rosa (1993) Michigan MSS 647 esposti nel 1deg trimestre 31 nati con difetti maggiori 28 attesi RR = 11 (IC 95 07-16)Effetti feto-neonatali non effetti negativi in esposti nel 2deg e 3deg trimestre (Mc Cormack et al1987) Diminuzione significativa nellrsquoincidenza del parto prematuro nelle donne con vaginiti aspecifiche trattate con clindamicina in crema nel 2deg trimestre (Lamont et al 2003)
ContraindicationsHypersensitivity to clindamycin lincomycin or
any component of the formulationTopical and vaginal products Additional
contraindications Previous pseudomembranous colitis regional enteritis ulcerative colitis
bull Colitis [US Boxed Warning] Can cause severe and possibly fatal colitisProlonged use may result in fungal or bacterial superinfection including C difficile-associated diarrhea (CDAD) and pseudomembranous colitis CDAD has been observed gt2 months postantibiotic treatment Use with caution in patients with a history of gastrointestinal disease Discontinue drug if significant diarrhea abdominal cramps or passage of blood and mucus occurs
Concerns related to adverse effects
Adverse Reactions
Systemic Frequency not defined Cardiovascular Cardiac arrest (rare IV administration) hypotension (rare IV administration) Dermatologic Erythema multiforme (rare) exfoliative dermatitis (rare) pruritus rash Stevens-Johnson
syndrome (rare) urticaria Gastrointestinal Abdominal pain diarrhea esophagitis nausea pseudomembranous colitis vomiting Genitourinary Vaginitis Hematologic Agranulocytosis eosinophilia (transient) neutropenia (transient) thrombocytopenia Hepatic liver function test abnormal Local Indurationpainsterile abscess (IM) thrombophlebitis (IV) Neuromuscular amp skeletal Polyarthritis (rare) Renal Renal dysfunction (rare) Miscellaneous Anaphylactoid reactions (rare)
Drug Interactions Erythromycin Lincosamide Antibiotics may diminish the therapeutic
effect of Erythromycin Risk X Avoid combination Kaolin May decrease the absorption of Lincosamide Antibiotics Risk
D Consider therapy modification Neuromuscular-Blocking Agents Lincosamide Antibiotics may enhance
the neuromuscular-blocking effect of Neuromuscular-Blocking Agents Risk C Monitor therapy
Typhoid Vaccine Antibiotics may diminish the therapeutic effect of Typhoid Vaccine Only the live attenuated Ty21a strain is affected Risk D Consider therapy modification
Mechanism of ActionReversibly binds to 50S ribosomal subunits
preventing peptide bond formation thus inhibiting bacterial protein synthesis bacteriostatic or bactericidal depending on drug concentration infection site and organism
PharmacodynamicsKinetics Absorption Topical solution phosphate Minimal Oral hydrochloride Rapid (90) Vaginal
cream phosphate ~5 Vaginal suppository phosphate ~30 Distribution High concentrations in bone and urine no significant levels in CSF even with
inflamed meninges Vd ~2 Lkg
Metabolism Hepatic forms metabolites (variable activity) Clindamycin phosphate is converted to clindamycin HCl (active)
Half-life elimination Neonates Premature 87 hours Full-term 36 hours Children ~2 hours Adults ~2-3 hours Elderly 4 hours (range 34-51 hours) Vaginal cream 15-26 hours following repeated dosing Vaginal suppository 11 hours (range 4-35 hours limited by absorption rate)
Time to peak serum Oral Within 60 minutes IM 1-3 hours Vaginal cream ~10-14 hours (range 4-24 hours) Vaginal suppository ~5 hours (range 1-10 hours)
Excretion Urine (10) and feces (~4) as active drug and metabolites
Campagna di comunicazioneldquoAntibiotici usali con cautelardquo
LE REAZIONI AVVERSE AGLI ANTIBIOTICI
Nel 2008 il numero totale di reazioni avverse (ADR) da farmaci antibiotici egrave stato pari a 1303 e ha costituito lrsquo112 delle ADR presenti nella Rete Nazionale di Farmacovigilanza Le categorie per le quali si osservano maggiori segnalazioni sono
penicilline con 506 segnalazioni (388 del totale) macrolidi e lincosamidi con 142 (223 del totale) cefalosporine con 225 (173 del totale )chinoloni con 291 (109 del totale )
Tra il 2002 e il 2008 sono state segnalate 7266 segnalazioni di sospette ADR da farmaci antibiotici I tre principi attivi antibiotici piugrave segnalati sono
amoxicillina + acido clavulanicolevofloxacina ceftriaxone
Campagna di comunicazioneldquoAntibiotici usali con cautelardquo
lrsquoappropriatezza prescrittiva
lrsquouso consapevole e responsabile degli antibiotici
Conclusioni
Importante egrave
Lrsquouso corretto degli antibiotici tutela la salute individuale e collettiva
Terapia antibioticaTerapia antibiotica
Mirata
Miglior rapporto
costo-beneficio spettro ristretto farmacocinetica adeguata compliance tollerabilitagrave economicitagrave
Empirica
Conoscenza di epidemiologia generale
nazionale locale inter- ed intra-ospedaliera
proprietagrave microbiologiche farmacocinetiche tossico-logiche e farmacoecono-miche degli antibiotici
TERAPIA EMPIRICA (RAGIONATA) TERAPIA EMPIRICA (RAGIONATA) ==
BASATA SULLA CONOSCENZA DIBASATA SULLA CONOSCENZA DIepidemiologia generale e locale (eziologia delle infezioni
patterns di chemiosensibilitagrave batterica)proprietagrave microbiologiche farmacocinetiche cliniche
tossicologiche ed economiche degli antibiotici
Il ricorso ad essa egrave inevitabileIl ricorso ad essa egrave inevitabilequasi invariabilmente in ambito domiciliarespesso anche in ospedale (sempre allrsquoinizio)
TERAPIA MIRATA (TERAPIA MIRATA (gold standardgold standard))
Possiamo utilizzare lrsquoantibiotico dotato del miglior rapporto costo-beneficio per quanto riguarda spettro drsquoazione tollerabilitagrave e costi economici
ProblemiProblemideficienze tecniche nei prelievi e nelle indagini deficienze tecniche nei prelievi e nelle indagini batteriologichebatteriologicheprecedenti trattamenti antibioticiprecedenti trattamenti antibioticiobiettiva difficoltagrave di isolare un patogeno sicuramente obiettiva difficoltagrave di isolare un patogeno sicuramente responsabile dellrsquoinfezioneresponsabile dellrsquoinfezione
FATTORI IMPORTANTI NELLA FATTORI IMPORTANTI NELLA SCELTA DELLrsquoANTIBIOTICOSCELTA DELLrsquoANTIBIOTICO
Meccanismo drsquoazione (battericida selettivo)Meccanismo drsquoazione (battericida selettivo) Spettro antibattericoSpettro antibatterico Stabilitagrave agli enzimi inattivantiStabilitagrave agli enzimi inattivanti Farmacocinetica legame farmaco-proteico emivita Farmacocinetica legame farmaco-proteico emivita
diffusibilitagrave tissutale via drsquoeliminazionediffusibilitagrave tissutale via drsquoeliminazione TollerabilitagraveTollerabilitagrave Interazioni con altri farmaciInterazioni con altri farmaci CostoCosto
Definizione di MIC e MBCDefinizione di MIC e MBC
MIC (concentrazione minima inibente)ndash Minima concentrazione drsquoantibiotico capace drsquoinibire il
50 (MIC50) od il 90 (MIC90) degli stipiti batterici
MBCndash Minima concentrazione drsquoantibiotico capace di uccidere
il 100 degli stipiti battericindash Richiesta solo in particolari situazioni (endocardite)
Definizione di batteriocidia e Definizione di batteriocidia e batteriostasibatteriostasi
Antibiotico battericidandash Antibiotico che determina rapidamente la morte della
cellula battericandash Preferibile sempre obbligatorio nelle infezioni gravi
Antibiotico batteriostaticondash Antibiotico che si limita ad arreastare la moltiplicazione
dei batteri senza causarne la mortendash Effetto terapeutico lento non usare nelle infezioni gravi
Antibiotici battericidi e batteriostaticiAntibiotici battericidi e batteriostaticiBattericidi
Beta-lattamine Aminoglucosidi Chinoloni Glicopeptidi Rifamicine Fosfomicina Cotrimossazolo Quinupristinadalfopristina Colistina Metronidazolo
Batteriostatici Tetracicline Cloranfenicolo Macrolidi Lincosamidi Acido fusidico Sulfamidici Trimetoprim Oxazolidinoni
Meccanismo drsquoazione degli antibioticiMeccanismo drsquoazione degli antibiotici
Azione selettivandash Agiscono su strutture o vie metaboliche peculiari della
cellula batterica (parete cellulare DNA-girasi)ndash Non tossici per le cellule eucariote sigrave in gravidanza
Azione non selettivandash Agiscono su strutture o vie metaboliche non esclusive
della cellula battericandash Tossici per le cellule eucariote no in gravidanza
Antibiotici ad azione selettiva e nonAntibiotici ad azione selettiva e nonSelettivi
Beta-lattamine Chinoloni Glicopeptidi Fosfomicina
Non selettivi Aminoglucosidi Tetracicline Cloranfenicolo Macrolidi Lincosamidi Acido fusidico Rifamicine Sulfamidici Trimetoprim Quinupristinadalfopristina Metronidazolo
Siti drsquoazione degli antibioticiSiti drsquoazione degli antibiotici
Inibizione sintesi della parete cellulare
Inibizione sintesi proteica
Inibizione sintesi degli acidi nucleici
Beta-lattamine Aminoglucosidi Rifampicina
Fosfomicina Macrolidi Sulfamidici
Glicopeptidi Lincosamidi Trimetoprim
Tetracicline Chinoloni
Cloranfenicolo
Oxazolidinoni
Quinuprdalfopr
Colorazione di GramColorazione di Gram
1 Colorazione con violetto di genziana per 2-3rsquo
2 Allontanamento del colorante
3 Mordenzatura con liquido di Lugol per 1rsquo
4 Decolorazione con acetone per 1-2rsquo
5 Colorazione di contrasto con fucsina per 1-2rsquo
Risultato batteri Gram+ in viola batteri gram- in rosso
Motivo diversa permeabilitagrave degli involucri cellulari (maggiore nei Gram- minore nei Gram+)
Classificazione dei batteriClassificazione dei batteri
Cocchi gram+
Cocchi gram-
Bacilli gram+
Bacilli gram-
Spirochete (Borrelia Treponema Leptospira)Micoplasmi (Mycoplasma Ureaplasma)Rickettsie (Rickettsia Coxiella Ehrlichia)Clamidie
CocchiCocchi
Gram+ aerobi Aerococcus Enterococcus Gemella Leuconostoc Pediococcus Staphylococcus Streptococcus
Gram+ anaerobi Peptococcus Peptostreptococcus
Gram-
Moraxella (Mcatarrhalis) Neisseria meningococco
gonococco Veillonella (anaerobio)
Bacilli gramBacilli gram++
Sporigeni anaerobindash Clostridium (Cbotulinum
Ctetani)
Sporigeni aerobindash Bacillus (Banthracis)
Asporigeni anaerobindash Eubacterium
Asporigeni aerobindash Actinomyces (Aisraeli)ndash Bifidobacteriumndash Gardnerella (Gvaginalis)ndash Corynebacteriumndash Micrococcusndash Mycobacteriumndash Nocardia (Nasteroides)ndash Rhodococcus (Requi)ndash Propionibacterium (Pacnes)ndash Streptomycesndash Listeria (Lmonocytogenes)ndash Erysipelothrixndash Lactobacillus
Bacilli aerobiBacilli aerobigramgram-- fermentanti fermentanti
Enterobacteriaceae Citrobacter Enterobacter Escherichia Hafnia Klebsiella Morganella Proteus Providencia Salmonella Serratia Shigella Yersinia
Altri Aeromonas Cardiobacterium Capnocytophaga Kingella Haemophilus Pasteurella Plesiomonas Vibrio Streptobacillus
Bacilli aerobi gramBacilli aerobi gram-- non fermentanti non fermentanti
Methylobacterium Acinetobacter Burkholderia Pseudomonas Sphyngomonas Stenotrophomonas Brucella Francisella
Alcaligenes Bordetella Bartonella Campylobacter Legionella Eikenella Brevundimonas Helicobacter
Bacilli anaerobi gramBacilli anaerobi gram--
BacteroidesFusobacteriumLeptotrichiaPorphyromonasPrevotella
Spettro drsquoazione degli antibiotici - 1Spettro drsquoazione degli antibiotici - 1
Tipo Comprende Impiego
Ampio Gram+ e Gram- Infezioni domiciliari infezioni nosocomiali ad eziologia ignota
Selettivo Molti Gram- Infezioni nosocomiali da Gram- infezioni urinarie
Ristretto Spec Gram+ Infezioni domiciliari ad eziol nota (faringotonsillite) terapia mirata
Mirato Una specie Terapia ospedaliera con isolamento del microrganismo
Spettro drsquoazione degli antibiotici - 2Spettro drsquoazione degli antibiotici - 2Spettro ampio
Penicilline semisintetiche Cefalosporine Carbapenemici Aminoglucosidi Tetracicline Fluorochinoloni Cloranfenicolo Cotrimossazolo Rifampicina Fosfomicina
Spettro mirato Azlocillina Spectinomicina
Spettro selettivo Ceftazidime Monobattami Chinoloni I-II generazione
Spettro ristretto Penicillina G Macrolidi Lincosamidi Glicopeptidi Colistina Metronidazolo
Meccanismi di resistenza agli Meccanismi di resistenza agli antibiotici - 1antibiotici - 1
Beta-lattamine -Enzimi inattivanti endo- (Gram-) ed eso- (Gram+) beta-lattamasi
-Impermeabilitagrave della parete cellulare (Gram-)
-Modifica delle PBP
Aminoglucosidi -Enzimi inattivanti acetilasi adenilasi fosforilasi
-Impermeabilitagrave della parete cellulare
Cloranfenicolo -Enzimi inattivanti acetiltransferasi
-Impermeabilitagrave della parete cellulare
Tetracicline -Impermeabilitagrave della parete cellulare
Meccanismi di resistenza agli Meccanismi di resistenza agli antibiotici - 2antibiotici - 2
Macrolidi -Metilazione della subunitagrave ribosomiale 50S
-Pompe drsquoefflusso
Chinoloni - Modifica target per lrsquoantibiotico (DNA-girasi)
-Impermeabilitagrave della parete cellulare
Lincosamidi -Perdita dei recettori per lrsquoantibiotico
Rifamicine -Modifica dellrsquoRNA-polimerasi DNA-dipendente
Glicopeptidi -Modifica target per lrsquoantibiotico (D-ala-D-ala)
Sulfamidici -Sviluppo di via metabolica alternativa nella tappa dei folati
Diffusibilitagrave tissutale degli antibiotici - 1Diffusibilitagrave tissutale degli antibiotici - 1Vie urinarie Vie biliari Polmoni Orecchioseni Prostata
szlig-lattamine Ampicillina Macrolidi szlig-lattamine Aztreonam
Aminogluc Ureidopenic Rifampic Macrolidi Cotrimoss
Chinoloni Cefoperaz Cloranf Rifampicina Fluorochin
Cotrimossaz Ceftriaxone Cotrimos Cotrimossaz Macrolidi
Cefotaxime Fluoroch Fluorochinol
Pefloxacina
Rufloxacina
Macrolidi
Rifampicina
Inadatti per spettro drsquoazione
Diffusibilitagrave tissutale degli antibiotici - 2Diffusibilitagrave tissutale degli antibiotici - 2
Intracellulari Osso Sierose Cute Pancreas
Lincosamidi Lincosamidi Quasi tutti Clindamicina Cefotaxime
Macrolidi Tetracicline Tetracicline Cefoxitina
Chinoloni Fluorochinol Netilmicina
Rifampicina Rifampicina
Tetracicline Cotrimossaz
Cloranfenic Linezolid
Trimetoprim
Penetrazione osteoarticolare degli Penetrazione osteoarticolare degli antibioticiantibiotici
Ottima Media ScarsaAcido fusidico Aminoglucosidi Aminopenicilline
Cotrimossazolo Cefalosporine 2-3^ Cefalosporine 1^
Fluorochinoloni Glicopeptidi
Lincosamidi
Linezolid
Rifampicina
TetraciclineTeicoplanina gt Vancomicina lt
Influenza del riempimento gastrico Influenza del riempimento gastrico sullrsquoassorbimento degli antibioticisullrsquoassorbimento degli antibiotici
Assorbimento aumentato Acido fusidico Chetoconazolo Itraconazolo Metronidazolo Nitrofurantoina Spiramicina
Assorbimento rallentato eo ridotto
Molti macrolidi Molte cefalosporine Molte penicilline Rifampicina Tetracicline
Legame farmaco-proteicoLegame farmaco-proteico
Estremamente variabile generalmente basso per gli aminoglucosidi assai vario per le beta-lattamine
Da valutare con gli altri parametri farmacocinetici in particolare lrsquoemivita antibiotici con emivita prolungata hanno in genere un elevato legame
Da considerarsi favorevole un legame lt50 altrimenti egrave ridotta la quota drsquoantibiotico libero ed attivo
Emivita plasmaticaEmivita plasmatica
Tempo in cui la concentrazione drsquoantibiotico si dimezza
Da valutare con gli altri parametri farmacocinetici ad unrsquoemivita breve si ovvia con somministrazioni frequenti
A paritagrave drsquoefficacia preferibili gli antibiotici ad emivita prolungata
Antibiotico ideale emivita gt3 ore dosaggio bi- od addirittura mono-giornaliero
ComplianceCompliance media di alcuni ritmi media di alcuni ritmi di dosaggio giornalieri ()di dosaggio giornalieri ()
8781
77
39
uid bid tid qid
Cramer et al JAMA 1989 261 3273-7
Vie drsquoeliminazioneVie drsquoeliminazione
Via renalendash Mediante filtrazione glomerulare o secrezione tubularendash Netta maggioranza degli antibiotici
Via biliarendash Macrolidi alcune cefalosporine (cefixime cefoperazone
cefamandolo ceftriaxone) lincosamidi ureidopenicilline rifampicina alcuni chinoloni (ciprofloxacina) minociclina
Via intestinalendash Tetraciclina ldquoclassicherdquo
Associazioni antibiotiche - 1Associazioni antibiotiche - 1
RAZIONALE
1 Ampliamento dello spettro antibatterico per effetto di sommazione infezioni miste gram+gram- aerobianaerobi o piogeni comuniintracellulari
2 Sinergismo di potenziamento cotrimossazolo -lattamina + aminoglucoside tetraciclina + rifampicina (o streptomicina)
3 Ritardo nella comparsa di ceppi resistenti in specie nelle terapia di lunga durata anti-TB anti-Hpylori
Associazioni antibiotiche - 2Associazioni antibiotiche - 2
SVANTAGGI
1 Rischio di tossicitagrave (aminoglucoside + cefalotina)
2 Possibilitagrave di antagonismo (penicillina + tetraciclina)
3 Aumento dei costi
4 Emergenza di resistenze
Associazioni antibiotiche - 3Associazioni antibiotiche - 3
REGOLE FONDAMENTALI
1 In linea generale non usare associazioni nelle infezioni domiciliari
2 Impiegare i due componenti a dosi piene
3 Non usare associazioni in dosi fisse precostituite
Unica eccezione ai punti 1 e 3 cotrimossazolo
Associazioni antibiotiche - 4Associazioni antibiotiche - 4EsempiEsempi
szlig-lattamina + aminoglucoside
szlig-lattamina + antianaerobio
szlig-lattamina + aminoglucoside + antianaerobio
szlig-lattamina + aminoglucoside + glicopeptide
Associazioni antibiotiche - 5Associazioni antibiotiche - 5
Tubercolosi RIF + INH + PZA + ETB
Endocardite szlig-lattamina + aminoglucoside
Brucellosi Doxiciclina + streptomicina
Cotrimossazolo + rifampicina
Infezioni addomino-pelviche szlig-lattamina + antianaerobio
Sepsi neutropenia febbrile szlig-lattamina + aminoglucoside
Meningite batterica dellrsquoanziano Ceftriaxone + ampicillina
Effetti collaterali degli antibioticiEffetti collaterali degli antibiotici
Sovrinfezione
Tossicitagrave diretta
Ipersensibilitagrave
Interazioni farmacologiche
Effetti collaterali degli antibiotici ndash 1Effetti collaterali degli antibiotici ndash 1SovrinfezioneSovrinfezione
Esempi di alterazione della normale flora battericaProliferazione di Candida sp infezioni
opportunisticheProliferazione di Cdifficile nel tratto gastro-
enterico diarrea da antibiotici (5-25 dei pazienti)
Effetti collaterali degli antibiotici ndash 2Effetti collaterali degli antibiotici ndash 2Tossicitagrave direttaTossicitagrave diretta
Cardiotossicitagrave (prolungamento del tratto Q-T)ndash Fluorochinoloni macrolidi
Mielosoppressionendash Cloranfenicolo cotrimossazolo
Ototossicitagravendash Aminoglucosidi
Nefrotossicitagravendash Iperkaliemia da cotrimossazolondash Insufficienza renale non oligurica da aminoglucosidi
Effetti collaterali degli antibiotici ndash 3Effetti collaterali degli antibiotici ndash 3IpersensibilitagraveIpersensibilitagrave
Reazioni IgE-mediate manifestantisi conndash orticariandash pruritondash ipotensionendash broncospasmondash edema della glottide
Tipiche dindash beta-lattamine (eccetto aztreonam)
Effetti collaterali degli antibiotici ndash 4Effetti collaterali degli antibiotici ndash 4Interazioni farmacologiche (P450 3A)Interazioni farmacologiche (P450 3A)
Eritromicina livelli di ciclosporina carbamazepina lovastatina triazolam digossina warfarina tacrolimus
Rifampicina livelli di glucocorticoidi fluconazolo contraccettivi orali verapamile nifedipina inibitori della proteasi di HIV midazolam
La diagnosi microbiologica si basa sulla dimostrazione della presenza dellrsquoagente eziologico nel campione per lo piugrave mediante isolamento in coltura e successiva identificazione attraverso lo studio delle sue caratteristiche fenotipiche (morfologiche biochimiche sierologiche ecc)
Sistema automatico
Sistema semi-automatico
Mini-Api
Vitek System II
Colonie batteriche
Lrsquoisolamento di ceppi batterici in coltura egrave generalmente seguito dal saggio in vitro delle caratteristiche di sensibilitagraveresistenza degli isolati agli antibiotici Antibiogramma sistemi manuali
K B E-test
LINCOMICINA E CLINDAMICINALINCOMICINA E CLINDAMICINA
La lincomicina possiede uno spettro simile a quello della clindamicina ma egrave meno attiva e non viene assorbita altrettanto bene per via orale La clindamicina egrave dunque da preferirsi
Clindamicina7-Cloro-7-deossi-lincomicinaClindamicina7-Cloro-7-deossi-lincomicinaaminoglicoside semisintetico derivato dalla aminoglicoside semisintetico derivato dalla
lincomicina Brevettato nel 1968lincomicina Brevettato nel 1968Antibiotico derivato semisintetico della lincomicina Antibiotico derivato semisintetico della lincomicina
appartenente al gruppo delle lincosamidi con attivitagrave appartenente al gruppo delle lincosamidi con attivitagrave batteriostatica o battericida a seconda della batteriostatica o battericida a seconda della concentrazioneconcentrazione
La clindamicina egrave piugrave attiva della lincomicina sui La clindamicina egrave piugrave attiva della lincomicina sui batteri Gram-negativi egrave attiva sui cocchi Gram-batteri Gram-negativi egrave attiva sui cocchi Gram-positivi sui batteri anaerobi obbligati positivi sui batteri anaerobi obbligati (Bacteroides spp) e su Plasmodium spp (Bacteroides spp) e su Plasmodium spp
Lo spettro di attivitagrave antimicrobica e il meccanismo dazione sono simili a quelli della eritromicina Viene assunto per via orale e parenterale lescrezione egrave biliare e in minor grado renale Trova indicazione in clinica nel trattamento di infezioni gravi sostenute da batteri anaerobi (setticemie ascessi polmonari e addominali peritoniti) infezioni da cocchi Gram-positivi resistenti ad altri antibiotici e nella terapia della malaria resistente alle 4-aminochinoline Effetti collaterali possono insorgere a carico dellapparato gastroenterico (colite pseudomembranosa)
Use Labeled Indications
Treatment of susceptible bacterial infections mainly those caused by anaerobes streptococci pneumococci and staphylococci bacterial vaginosis (vaginal cream vaginal suppository) pelvic inflammatory disease (IV) topically in treatment of severe acne vaginally for Gardnerella vaginalis
Use DentalUse Dental
Alternate oral antibiotic for prevention of infective endocarditis in individuals allergic to penicillins or ampicillin when amoxicillin cannot be used alternate IM or IV antibiotic for prevention of infective endocarditis in patients allergic to penicillins or ampicillin and unable to take oral medication alternate oral antibiotic for prophylaxis for dental patients with total joint replacement who are allergic to penicillin alternate IV antibiotic for prophylaxis for dental patients with total joint replacement who are allergic to penicillin and unable to take oral medications alternate antibiotic in the treatment of common orofacial infections caused by aerobic gram-positive cocci and susceptible anaerobes treatment of periodontal disease
Pregnancy ConsiderationsBecause adverse effects were not observed in animals
clindamycin is classified as pregnancy category B Clindamycin crosses the placenta throughout pregnancy and at term but use during pregnancy has not been shown to cause adverse fetal effects Clindamycin pharmacokinetics are not affected by pregnancy Clindamycin therapy is recommended in certain pregnant patients for prophylaxis of group B streptococcal disease in newborns prophylaxis and treatment of Toxoplasma gondii encephalitis or for the treatment of Pneumocystis pneumonia (PCP) bacterial vaginosis or malaria
Clindamicina ndash G01AA10 - J01FF01Antibiotico Lincosamide aminoglicoside semisintetico derivato dalla lincomicina Brevettato nel 1968Studi caso-controllo aspecifici1048766 Czeizel et al (2000) Hungarian CCSCA (1980-1996) casi 22865 nati con difetti congeniti controlli 38151 nati sani Esposti in vari periodi della gravidanza complessivamente 5 tra i casi e 7 tra i controlli OR di difetti congeniti per esposizione in ogni periodo della gravidanza= 12 (IC 95 04-38) Soltanto 2 casi erano stati esposti nel primo trimestreStudi di coorte retrospettivi con controlli interni1048766 Rosa (1993) Michigan MSS 647 esposti nel 1deg trimestre 31 nati con difetti maggiori 28 attesi RR = 11 (IC 95 07-16)Effetti feto-neonatali non effetti negativi in esposti nel 2deg e 3deg trimestre (Mc Cormack et al1987) Diminuzione significativa nellrsquoincidenza del parto prematuro nelle donne con vaginiti aspecifiche trattate con clindamicina in crema nel 2deg trimestre (Lamont et al 2003)
ContraindicationsHypersensitivity to clindamycin lincomycin or
any component of the formulationTopical and vaginal products Additional
contraindications Previous pseudomembranous colitis regional enteritis ulcerative colitis
bull Colitis [US Boxed Warning] Can cause severe and possibly fatal colitisProlonged use may result in fungal or bacterial superinfection including C difficile-associated diarrhea (CDAD) and pseudomembranous colitis CDAD has been observed gt2 months postantibiotic treatment Use with caution in patients with a history of gastrointestinal disease Discontinue drug if significant diarrhea abdominal cramps or passage of blood and mucus occurs
Concerns related to adverse effects
Adverse Reactions
Systemic Frequency not defined Cardiovascular Cardiac arrest (rare IV administration) hypotension (rare IV administration) Dermatologic Erythema multiforme (rare) exfoliative dermatitis (rare) pruritus rash Stevens-Johnson
syndrome (rare) urticaria Gastrointestinal Abdominal pain diarrhea esophagitis nausea pseudomembranous colitis vomiting Genitourinary Vaginitis Hematologic Agranulocytosis eosinophilia (transient) neutropenia (transient) thrombocytopenia Hepatic liver function test abnormal Local Indurationpainsterile abscess (IM) thrombophlebitis (IV) Neuromuscular amp skeletal Polyarthritis (rare) Renal Renal dysfunction (rare) Miscellaneous Anaphylactoid reactions (rare)
Drug Interactions Erythromycin Lincosamide Antibiotics may diminish the therapeutic
effect of Erythromycin Risk X Avoid combination Kaolin May decrease the absorption of Lincosamide Antibiotics Risk
D Consider therapy modification Neuromuscular-Blocking Agents Lincosamide Antibiotics may enhance
the neuromuscular-blocking effect of Neuromuscular-Blocking Agents Risk C Monitor therapy
Typhoid Vaccine Antibiotics may diminish the therapeutic effect of Typhoid Vaccine Only the live attenuated Ty21a strain is affected Risk D Consider therapy modification
Mechanism of ActionReversibly binds to 50S ribosomal subunits
preventing peptide bond formation thus inhibiting bacterial protein synthesis bacteriostatic or bactericidal depending on drug concentration infection site and organism
PharmacodynamicsKinetics Absorption Topical solution phosphate Minimal Oral hydrochloride Rapid (90) Vaginal
cream phosphate ~5 Vaginal suppository phosphate ~30 Distribution High concentrations in bone and urine no significant levels in CSF even with
inflamed meninges Vd ~2 Lkg
Metabolism Hepatic forms metabolites (variable activity) Clindamycin phosphate is converted to clindamycin HCl (active)
Half-life elimination Neonates Premature 87 hours Full-term 36 hours Children ~2 hours Adults ~2-3 hours Elderly 4 hours (range 34-51 hours) Vaginal cream 15-26 hours following repeated dosing Vaginal suppository 11 hours (range 4-35 hours limited by absorption rate)
Time to peak serum Oral Within 60 minutes IM 1-3 hours Vaginal cream ~10-14 hours (range 4-24 hours) Vaginal suppository ~5 hours (range 1-10 hours)
Excretion Urine (10) and feces (~4) as active drug and metabolites
Campagna di comunicazioneldquoAntibiotici usali con cautelardquo
LE REAZIONI AVVERSE AGLI ANTIBIOTICI
Nel 2008 il numero totale di reazioni avverse (ADR) da farmaci antibiotici egrave stato pari a 1303 e ha costituito lrsquo112 delle ADR presenti nella Rete Nazionale di Farmacovigilanza Le categorie per le quali si osservano maggiori segnalazioni sono
penicilline con 506 segnalazioni (388 del totale) macrolidi e lincosamidi con 142 (223 del totale) cefalosporine con 225 (173 del totale )chinoloni con 291 (109 del totale )
Tra il 2002 e il 2008 sono state segnalate 7266 segnalazioni di sospette ADR da farmaci antibiotici I tre principi attivi antibiotici piugrave segnalati sono
amoxicillina + acido clavulanicolevofloxacina ceftriaxone
Campagna di comunicazioneldquoAntibiotici usali con cautelardquo
lrsquoappropriatezza prescrittiva
lrsquouso consapevole e responsabile degli antibiotici
Conclusioni
Importante egrave
Lrsquouso corretto degli antibiotici tutela la salute individuale e collettiva
Terapia antibioticaTerapia antibiotica
Mirata
Miglior rapporto
costo-beneficio spettro ristretto farmacocinetica adeguata compliance tollerabilitagrave economicitagrave
Empirica
Conoscenza di epidemiologia generale
nazionale locale inter- ed intra-ospedaliera
proprietagrave microbiologiche farmacocinetiche tossico-logiche e farmacoecono-miche degli antibiotici
TERAPIA EMPIRICA (RAGIONATA) TERAPIA EMPIRICA (RAGIONATA) ==
BASATA SULLA CONOSCENZA DIBASATA SULLA CONOSCENZA DIepidemiologia generale e locale (eziologia delle infezioni
patterns di chemiosensibilitagrave batterica)proprietagrave microbiologiche farmacocinetiche cliniche
tossicologiche ed economiche degli antibiotici
Il ricorso ad essa egrave inevitabileIl ricorso ad essa egrave inevitabilequasi invariabilmente in ambito domiciliarespesso anche in ospedale (sempre allrsquoinizio)
TERAPIA MIRATA (TERAPIA MIRATA (gold standardgold standard))
Possiamo utilizzare lrsquoantibiotico dotato del miglior rapporto costo-beneficio per quanto riguarda spettro drsquoazione tollerabilitagrave e costi economici
ProblemiProblemideficienze tecniche nei prelievi e nelle indagini deficienze tecniche nei prelievi e nelle indagini batteriologichebatteriologicheprecedenti trattamenti antibioticiprecedenti trattamenti antibioticiobiettiva difficoltagrave di isolare un patogeno sicuramente obiettiva difficoltagrave di isolare un patogeno sicuramente responsabile dellrsquoinfezioneresponsabile dellrsquoinfezione
FATTORI IMPORTANTI NELLA FATTORI IMPORTANTI NELLA SCELTA DELLrsquoANTIBIOTICOSCELTA DELLrsquoANTIBIOTICO
Meccanismo drsquoazione (battericida selettivo)Meccanismo drsquoazione (battericida selettivo) Spettro antibattericoSpettro antibatterico Stabilitagrave agli enzimi inattivantiStabilitagrave agli enzimi inattivanti Farmacocinetica legame farmaco-proteico emivita Farmacocinetica legame farmaco-proteico emivita
diffusibilitagrave tissutale via drsquoeliminazionediffusibilitagrave tissutale via drsquoeliminazione TollerabilitagraveTollerabilitagrave Interazioni con altri farmaciInterazioni con altri farmaci CostoCosto
Definizione di MIC e MBCDefinizione di MIC e MBC
MIC (concentrazione minima inibente)ndash Minima concentrazione drsquoantibiotico capace drsquoinibire il
50 (MIC50) od il 90 (MIC90) degli stipiti batterici
MBCndash Minima concentrazione drsquoantibiotico capace di uccidere
il 100 degli stipiti battericindash Richiesta solo in particolari situazioni (endocardite)
Definizione di batteriocidia e Definizione di batteriocidia e batteriostasibatteriostasi
Antibiotico battericidandash Antibiotico che determina rapidamente la morte della
cellula battericandash Preferibile sempre obbligatorio nelle infezioni gravi
Antibiotico batteriostaticondash Antibiotico che si limita ad arreastare la moltiplicazione
dei batteri senza causarne la mortendash Effetto terapeutico lento non usare nelle infezioni gravi
Antibiotici battericidi e batteriostaticiAntibiotici battericidi e batteriostaticiBattericidi
Beta-lattamine Aminoglucosidi Chinoloni Glicopeptidi Rifamicine Fosfomicina Cotrimossazolo Quinupristinadalfopristina Colistina Metronidazolo
Batteriostatici Tetracicline Cloranfenicolo Macrolidi Lincosamidi Acido fusidico Sulfamidici Trimetoprim Oxazolidinoni
Meccanismo drsquoazione degli antibioticiMeccanismo drsquoazione degli antibiotici
Azione selettivandash Agiscono su strutture o vie metaboliche peculiari della
cellula batterica (parete cellulare DNA-girasi)ndash Non tossici per le cellule eucariote sigrave in gravidanza
Azione non selettivandash Agiscono su strutture o vie metaboliche non esclusive
della cellula battericandash Tossici per le cellule eucariote no in gravidanza
Antibiotici ad azione selettiva e nonAntibiotici ad azione selettiva e nonSelettivi
Beta-lattamine Chinoloni Glicopeptidi Fosfomicina
Non selettivi Aminoglucosidi Tetracicline Cloranfenicolo Macrolidi Lincosamidi Acido fusidico Rifamicine Sulfamidici Trimetoprim Quinupristinadalfopristina Metronidazolo
Siti drsquoazione degli antibioticiSiti drsquoazione degli antibiotici
Inibizione sintesi della parete cellulare
Inibizione sintesi proteica
Inibizione sintesi degli acidi nucleici
Beta-lattamine Aminoglucosidi Rifampicina
Fosfomicina Macrolidi Sulfamidici
Glicopeptidi Lincosamidi Trimetoprim
Tetracicline Chinoloni
Cloranfenicolo
Oxazolidinoni
Quinuprdalfopr
Colorazione di GramColorazione di Gram
1 Colorazione con violetto di genziana per 2-3rsquo
2 Allontanamento del colorante
3 Mordenzatura con liquido di Lugol per 1rsquo
4 Decolorazione con acetone per 1-2rsquo
5 Colorazione di contrasto con fucsina per 1-2rsquo
Risultato batteri Gram+ in viola batteri gram- in rosso
Motivo diversa permeabilitagrave degli involucri cellulari (maggiore nei Gram- minore nei Gram+)
Classificazione dei batteriClassificazione dei batteri
Cocchi gram+
Cocchi gram-
Bacilli gram+
Bacilli gram-
Spirochete (Borrelia Treponema Leptospira)Micoplasmi (Mycoplasma Ureaplasma)Rickettsie (Rickettsia Coxiella Ehrlichia)Clamidie
CocchiCocchi
Gram+ aerobi Aerococcus Enterococcus Gemella Leuconostoc Pediococcus Staphylococcus Streptococcus
Gram+ anaerobi Peptococcus Peptostreptococcus
Gram-
Moraxella (Mcatarrhalis) Neisseria meningococco
gonococco Veillonella (anaerobio)
Bacilli gramBacilli gram++
Sporigeni anaerobindash Clostridium (Cbotulinum
Ctetani)
Sporigeni aerobindash Bacillus (Banthracis)
Asporigeni anaerobindash Eubacterium
Asporigeni aerobindash Actinomyces (Aisraeli)ndash Bifidobacteriumndash Gardnerella (Gvaginalis)ndash Corynebacteriumndash Micrococcusndash Mycobacteriumndash Nocardia (Nasteroides)ndash Rhodococcus (Requi)ndash Propionibacterium (Pacnes)ndash Streptomycesndash Listeria (Lmonocytogenes)ndash Erysipelothrixndash Lactobacillus
Bacilli aerobiBacilli aerobigramgram-- fermentanti fermentanti
Enterobacteriaceae Citrobacter Enterobacter Escherichia Hafnia Klebsiella Morganella Proteus Providencia Salmonella Serratia Shigella Yersinia
Altri Aeromonas Cardiobacterium Capnocytophaga Kingella Haemophilus Pasteurella Plesiomonas Vibrio Streptobacillus
Bacilli aerobi gramBacilli aerobi gram-- non fermentanti non fermentanti
Methylobacterium Acinetobacter Burkholderia Pseudomonas Sphyngomonas Stenotrophomonas Brucella Francisella
Alcaligenes Bordetella Bartonella Campylobacter Legionella Eikenella Brevundimonas Helicobacter
Bacilli anaerobi gramBacilli anaerobi gram--
BacteroidesFusobacteriumLeptotrichiaPorphyromonasPrevotella
Spettro drsquoazione degli antibiotici - 1Spettro drsquoazione degli antibiotici - 1
Tipo Comprende Impiego
Ampio Gram+ e Gram- Infezioni domiciliari infezioni nosocomiali ad eziologia ignota
Selettivo Molti Gram- Infezioni nosocomiali da Gram- infezioni urinarie
Ristretto Spec Gram+ Infezioni domiciliari ad eziol nota (faringotonsillite) terapia mirata
Mirato Una specie Terapia ospedaliera con isolamento del microrganismo
Spettro drsquoazione degli antibiotici - 2Spettro drsquoazione degli antibiotici - 2Spettro ampio
Penicilline semisintetiche Cefalosporine Carbapenemici Aminoglucosidi Tetracicline Fluorochinoloni Cloranfenicolo Cotrimossazolo Rifampicina Fosfomicina
Spettro mirato Azlocillina Spectinomicina
Spettro selettivo Ceftazidime Monobattami Chinoloni I-II generazione
Spettro ristretto Penicillina G Macrolidi Lincosamidi Glicopeptidi Colistina Metronidazolo
Meccanismi di resistenza agli Meccanismi di resistenza agli antibiotici - 1antibiotici - 1
Beta-lattamine -Enzimi inattivanti endo- (Gram-) ed eso- (Gram+) beta-lattamasi
-Impermeabilitagrave della parete cellulare (Gram-)
-Modifica delle PBP
Aminoglucosidi -Enzimi inattivanti acetilasi adenilasi fosforilasi
-Impermeabilitagrave della parete cellulare
Cloranfenicolo -Enzimi inattivanti acetiltransferasi
-Impermeabilitagrave della parete cellulare
Tetracicline -Impermeabilitagrave della parete cellulare
Meccanismi di resistenza agli Meccanismi di resistenza agli antibiotici - 2antibiotici - 2
Macrolidi -Metilazione della subunitagrave ribosomiale 50S
-Pompe drsquoefflusso
Chinoloni - Modifica target per lrsquoantibiotico (DNA-girasi)
-Impermeabilitagrave della parete cellulare
Lincosamidi -Perdita dei recettori per lrsquoantibiotico
Rifamicine -Modifica dellrsquoRNA-polimerasi DNA-dipendente
Glicopeptidi -Modifica target per lrsquoantibiotico (D-ala-D-ala)
Sulfamidici -Sviluppo di via metabolica alternativa nella tappa dei folati
Diffusibilitagrave tissutale degli antibiotici - 1Diffusibilitagrave tissutale degli antibiotici - 1Vie urinarie Vie biliari Polmoni Orecchioseni Prostata
szlig-lattamine Ampicillina Macrolidi szlig-lattamine Aztreonam
Aminogluc Ureidopenic Rifampic Macrolidi Cotrimoss
Chinoloni Cefoperaz Cloranf Rifampicina Fluorochin
Cotrimossaz Ceftriaxone Cotrimos Cotrimossaz Macrolidi
Cefotaxime Fluoroch Fluorochinol
Pefloxacina
Rufloxacina
Macrolidi
Rifampicina
Inadatti per spettro drsquoazione
Diffusibilitagrave tissutale degli antibiotici - 2Diffusibilitagrave tissutale degli antibiotici - 2
Intracellulari Osso Sierose Cute Pancreas
Lincosamidi Lincosamidi Quasi tutti Clindamicina Cefotaxime
Macrolidi Tetracicline Tetracicline Cefoxitina
Chinoloni Fluorochinol Netilmicina
Rifampicina Rifampicina
Tetracicline Cotrimossaz
Cloranfenic Linezolid
Trimetoprim
Penetrazione osteoarticolare degli Penetrazione osteoarticolare degli antibioticiantibiotici
Ottima Media ScarsaAcido fusidico Aminoglucosidi Aminopenicilline
Cotrimossazolo Cefalosporine 2-3^ Cefalosporine 1^
Fluorochinoloni Glicopeptidi
Lincosamidi
Linezolid
Rifampicina
TetraciclineTeicoplanina gt Vancomicina lt
Influenza del riempimento gastrico Influenza del riempimento gastrico sullrsquoassorbimento degli antibioticisullrsquoassorbimento degli antibiotici
Assorbimento aumentato Acido fusidico Chetoconazolo Itraconazolo Metronidazolo Nitrofurantoina Spiramicina
Assorbimento rallentato eo ridotto
Molti macrolidi Molte cefalosporine Molte penicilline Rifampicina Tetracicline
Legame farmaco-proteicoLegame farmaco-proteico
Estremamente variabile generalmente basso per gli aminoglucosidi assai vario per le beta-lattamine
Da valutare con gli altri parametri farmacocinetici in particolare lrsquoemivita antibiotici con emivita prolungata hanno in genere un elevato legame
Da considerarsi favorevole un legame lt50 altrimenti egrave ridotta la quota drsquoantibiotico libero ed attivo
Emivita plasmaticaEmivita plasmatica
Tempo in cui la concentrazione drsquoantibiotico si dimezza
Da valutare con gli altri parametri farmacocinetici ad unrsquoemivita breve si ovvia con somministrazioni frequenti
A paritagrave drsquoefficacia preferibili gli antibiotici ad emivita prolungata
Antibiotico ideale emivita gt3 ore dosaggio bi- od addirittura mono-giornaliero
ComplianceCompliance media di alcuni ritmi media di alcuni ritmi di dosaggio giornalieri ()di dosaggio giornalieri ()
8781
77
39
uid bid tid qid
Cramer et al JAMA 1989 261 3273-7
Vie drsquoeliminazioneVie drsquoeliminazione
Via renalendash Mediante filtrazione glomerulare o secrezione tubularendash Netta maggioranza degli antibiotici
Via biliarendash Macrolidi alcune cefalosporine (cefixime cefoperazone
cefamandolo ceftriaxone) lincosamidi ureidopenicilline rifampicina alcuni chinoloni (ciprofloxacina) minociclina
Via intestinalendash Tetraciclina ldquoclassicherdquo
Associazioni antibiotiche - 1Associazioni antibiotiche - 1
RAZIONALE
1 Ampliamento dello spettro antibatterico per effetto di sommazione infezioni miste gram+gram- aerobianaerobi o piogeni comuniintracellulari
2 Sinergismo di potenziamento cotrimossazolo -lattamina + aminoglucoside tetraciclina + rifampicina (o streptomicina)
3 Ritardo nella comparsa di ceppi resistenti in specie nelle terapia di lunga durata anti-TB anti-Hpylori
Associazioni antibiotiche - 2Associazioni antibiotiche - 2
SVANTAGGI
1 Rischio di tossicitagrave (aminoglucoside + cefalotina)
2 Possibilitagrave di antagonismo (penicillina + tetraciclina)
3 Aumento dei costi
4 Emergenza di resistenze
Associazioni antibiotiche - 3Associazioni antibiotiche - 3
REGOLE FONDAMENTALI
1 In linea generale non usare associazioni nelle infezioni domiciliari
2 Impiegare i due componenti a dosi piene
3 Non usare associazioni in dosi fisse precostituite
Unica eccezione ai punti 1 e 3 cotrimossazolo
Associazioni antibiotiche - 4Associazioni antibiotiche - 4EsempiEsempi
szlig-lattamina + aminoglucoside
szlig-lattamina + antianaerobio
szlig-lattamina + aminoglucoside + antianaerobio
szlig-lattamina + aminoglucoside + glicopeptide
Associazioni antibiotiche - 5Associazioni antibiotiche - 5
Tubercolosi RIF + INH + PZA + ETB
Endocardite szlig-lattamina + aminoglucoside
Brucellosi Doxiciclina + streptomicina
Cotrimossazolo + rifampicina
Infezioni addomino-pelviche szlig-lattamina + antianaerobio
Sepsi neutropenia febbrile szlig-lattamina + aminoglucoside
Meningite batterica dellrsquoanziano Ceftriaxone + ampicillina
Effetti collaterali degli antibioticiEffetti collaterali degli antibiotici
Sovrinfezione
Tossicitagrave diretta
Ipersensibilitagrave
Interazioni farmacologiche
Effetti collaterali degli antibiotici ndash 1Effetti collaterali degli antibiotici ndash 1SovrinfezioneSovrinfezione
Esempi di alterazione della normale flora battericaProliferazione di Candida sp infezioni
opportunisticheProliferazione di Cdifficile nel tratto gastro-
enterico diarrea da antibiotici (5-25 dei pazienti)
Effetti collaterali degli antibiotici ndash 2Effetti collaterali degli antibiotici ndash 2Tossicitagrave direttaTossicitagrave diretta
Cardiotossicitagrave (prolungamento del tratto Q-T)ndash Fluorochinoloni macrolidi
Mielosoppressionendash Cloranfenicolo cotrimossazolo
Ototossicitagravendash Aminoglucosidi
Nefrotossicitagravendash Iperkaliemia da cotrimossazolondash Insufficienza renale non oligurica da aminoglucosidi
Effetti collaterali degli antibiotici ndash 3Effetti collaterali degli antibiotici ndash 3IpersensibilitagraveIpersensibilitagrave
Reazioni IgE-mediate manifestantisi conndash orticariandash pruritondash ipotensionendash broncospasmondash edema della glottide
Tipiche dindash beta-lattamine (eccetto aztreonam)
Effetti collaterali degli antibiotici ndash 4Effetti collaterali degli antibiotici ndash 4Interazioni farmacologiche (P450 3A)Interazioni farmacologiche (P450 3A)
Eritromicina livelli di ciclosporina carbamazepina lovastatina triazolam digossina warfarina tacrolimus
Rifampicina livelli di glucocorticoidi fluconazolo contraccettivi orali verapamile nifedipina inibitori della proteasi di HIV midazolam
La diagnosi microbiologica si basa sulla dimostrazione della presenza dellrsquoagente eziologico nel campione per lo piugrave mediante isolamento in coltura e successiva identificazione attraverso lo studio delle sue caratteristiche fenotipiche (morfologiche biochimiche sierologiche ecc)
Sistema automatico
Sistema semi-automatico
Mini-Api
Vitek System II
Colonie batteriche
Lrsquoisolamento di ceppi batterici in coltura egrave generalmente seguito dal saggio in vitro delle caratteristiche di sensibilitagraveresistenza degli isolati agli antibiotici Antibiogramma sistemi manuali
K B E-test
Clindamicina7-Cloro-7-deossi-lincomicinaClindamicina7-Cloro-7-deossi-lincomicinaaminoglicoside semisintetico derivato dalla aminoglicoside semisintetico derivato dalla
lincomicina Brevettato nel 1968lincomicina Brevettato nel 1968Antibiotico derivato semisintetico della lincomicina Antibiotico derivato semisintetico della lincomicina
appartenente al gruppo delle lincosamidi con attivitagrave appartenente al gruppo delle lincosamidi con attivitagrave batteriostatica o battericida a seconda della batteriostatica o battericida a seconda della concentrazioneconcentrazione
La clindamicina egrave piugrave attiva della lincomicina sui La clindamicina egrave piugrave attiva della lincomicina sui batteri Gram-negativi egrave attiva sui cocchi Gram-batteri Gram-negativi egrave attiva sui cocchi Gram-positivi sui batteri anaerobi obbligati positivi sui batteri anaerobi obbligati (Bacteroides spp) e su Plasmodium spp (Bacteroides spp) e su Plasmodium spp
Lo spettro di attivitagrave antimicrobica e il meccanismo dazione sono simili a quelli della eritromicina Viene assunto per via orale e parenterale lescrezione egrave biliare e in minor grado renale Trova indicazione in clinica nel trattamento di infezioni gravi sostenute da batteri anaerobi (setticemie ascessi polmonari e addominali peritoniti) infezioni da cocchi Gram-positivi resistenti ad altri antibiotici e nella terapia della malaria resistente alle 4-aminochinoline Effetti collaterali possono insorgere a carico dellapparato gastroenterico (colite pseudomembranosa)
Use Labeled Indications
Treatment of susceptible bacterial infections mainly those caused by anaerobes streptococci pneumococci and staphylococci bacterial vaginosis (vaginal cream vaginal suppository) pelvic inflammatory disease (IV) topically in treatment of severe acne vaginally for Gardnerella vaginalis
Use DentalUse Dental
Alternate oral antibiotic for prevention of infective endocarditis in individuals allergic to penicillins or ampicillin when amoxicillin cannot be used alternate IM or IV antibiotic for prevention of infective endocarditis in patients allergic to penicillins or ampicillin and unable to take oral medication alternate oral antibiotic for prophylaxis for dental patients with total joint replacement who are allergic to penicillin alternate IV antibiotic for prophylaxis for dental patients with total joint replacement who are allergic to penicillin and unable to take oral medications alternate antibiotic in the treatment of common orofacial infections caused by aerobic gram-positive cocci and susceptible anaerobes treatment of periodontal disease
Pregnancy ConsiderationsBecause adverse effects were not observed in animals
clindamycin is classified as pregnancy category B Clindamycin crosses the placenta throughout pregnancy and at term but use during pregnancy has not been shown to cause adverse fetal effects Clindamycin pharmacokinetics are not affected by pregnancy Clindamycin therapy is recommended in certain pregnant patients for prophylaxis of group B streptococcal disease in newborns prophylaxis and treatment of Toxoplasma gondii encephalitis or for the treatment of Pneumocystis pneumonia (PCP) bacterial vaginosis or malaria
Clindamicina ndash G01AA10 - J01FF01Antibiotico Lincosamide aminoglicoside semisintetico derivato dalla lincomicina Brevettato nel 1968Studi caso-controllo aspecifici1048766 Czeizel et al (2000) Hungarian CCSCA (1980-1996) casi 22865 nati con difetti congeniti controlli 38151 nati sani Esposti in vari periodi della gravidanza complessivamente 5 tra i casi e 7 tra i controlli OR di difetti congeniti per esposizione in ogni periodo della gravidanza= 12 (IC 95 04-38) Soltanto 2 casi erano stati esposti nel primo trimestreStudi di coorte retrospettivi con controlli interni1048766 Rosa (1993) Michigan MSS 647 esposti nel 1deg trimestre 31 nati con difetti maggiori 28 attesi RR = 11 (IC 95 07-16)Effetti feto-neonatali non effetti negativi in esposti nel 2deg e 3deg trimestre (Mc Cormack et al1987) Diminuzione significativa nellrsquoincidenza del parto prematuro nelle donne con vaginiti aspecifiche trattate con clindamicina in crema nel 2deg trimestre (Lamont et al 2003)
ContraindicationsHypersensitivity to clindamycin lincomycin or
any component of the formulationTopical and vaginal products Additional
contraindications Previous pseudomembranous colitis regional enteritis ulcerative colitis
bull Colitis [US Boxed Warning] Can cause severe and possibly fatal colitisProlonged use may result in fungal or bacterial superinfection including C difficile-associated diarrhea (CDAD) and pseudomembranous colitis CDAD has been observed gt2 months postantibiotic treatment Use with caution in patients with a history of gastrointestinal disease Discontinue drug if significant diarrhea abdominal cramps or passage of blood and mucus occurs
Concerns related to adverse effects
Adverse Reactions
Systemic Frequency not defined Cardiovascular Cardiac arrest (rare IV administration) hypotension (rare IV administration) Dermatologic Erythema multiforme (rare) exfoliative dermatitis (rare) pruritus rash Stevens-Johnson
syndrome (rare) urticaria Gastrointestinal Abdominal pain diarrhea esophagitis nausea pseudomembranous colitis vomiting Genitourinary Vaginitis Hematologic Agranulocytosis eosinophilia (transient) neutropenia (transient) thrombocytopenia Hepatic liver function test abnormal Local Indurationpainsterile abscess (IM) thrombophlebitis (IV) Neuromuscular amp skeletal Polyarthritis (rare) Renal Renal dysfunction (rare) Miscellaneous Anaphylactoid reactions (rare)
Drug Interactions Erythromycin Lincosamide Antibiotics may diminish the therapeutic
effect of Erythromycin Risk X Avoid combination Kaolin May decrease the absorption of Lincosamide Antibiotics Risk
D Consider therapy modification Neuromuscular-Blocking Agents Lincosamide Antibiotics may enhance
the neuromuscular-blocking effect of Neuromuscular-Blocking Agents Risk C Monitor therapy
Typhoid Vaccine Antibiotics may diminish the therapeutic effect of Typhoid Vaccine Only the live attenuated Ty21a strain is affected Risk D Consider therapy modification
Mechanism of ActionReversibly binds to 50S ribosomal subunits
preventing peptide bond formation thus inhibiting bacterial protein synthesis bacteriostatic or bactericidal depending on drug concentration infection site and organism
PharmacodynamicsKinetics Absorption Topical solution phosphate Minimal Oral hydrochloride Rapid (90) Vaginal
cream phosphate ~5 Vaginal suppository phosphate ~30 Distribution High concentrations in bone and urine no significant levels in CSF even with
inflamed meninges Vd ~2 Lkg
Metabolism Hepatic forms metabolites (variable activity) Clindamycin phosphate is converted to clindamycin HCl (active)
Half-life elimination Neonates Premature 87 hours Full-term 36 hours Children ~2 hours Adults ~2-3 hours Elderly 4 hours (range 34-51 hours) Vaginal cream 15-26 hours following repeated dosing Vaginal suppository 11 hours (range 4-35 hours limited by absorption rate)
Time to peak serum Oral Within 60 minutes IM 1-3 hours Vaginal cream ~10-14 hours (range 4-24 hours) Vaginal suppository ~5 hours (range 1-10 hours)
Excretion Urine (10) and feces (~4) as active drug and metabolites
Campagna di comunicazioneldquoAntibiotici usali con cautelardquo
LE REAZIONI AVVERSE AGLI ANTIBIOTICI
Nel 2008 il numero totale di reazioni avverse (ADR) da farmaci antibiotici egrave stato pari a 1303 e ha costituito lrsquo112 delle ADR presenti nella Rete Nazionale di Farmacovigilanza Le categorie per le quali si osservano maggiori segnalazioni sono
penicilline con 506 segnalazioni (388 del totale) macrolidi e lincosamidi con 142 (223 del totale) cefalosporine con 225 (173 del totale )chinoloni con 291 (109 del totale )
Tra il 2002 e il 2008 sono state segnalate 7266 segnalazioni di sospette ADR da farmaci antibiotici I tre principi attivi antibiotici piugrave segnalati sono
amoxicillina + acido clavulanicolevofloxacina ceftriaxone
Campagna di comunicazioneldquoAntibiotici usali con cautelardquo
lrsquoappropriatezza prescrittiva
lrsquouso consapevole e responsabile degli antibiotici
Conclusioni
Importante egrave
Lrsquouso corretto degli antibiotici tutela la salute individuale e collettiva
Terapia antibioticaTerapia antibiotica
Mirata
Miglior rapporto
costo-beneficio spettro ristretto farmacocinetica adeguata compliance tollerabilitagrave economicitagrave
Empirica
Conoscenza di epidemiologia generale
nazionale locale inter- ed intra-ospedaliera
proprietagrave microbiologiche farmacocinetiche tossico-logiche e farmacoecono-miche degli antibiotici
TERAPIA EMPIRICA (RAGIONATA) TERAPIA EMPIRICA (RAGIONATA) ==
BASATA SULLA CONOSCENZA DIBASATA SULLA CONOSCENZA DIepidemiologia generale e locale (eziologia delle infezioni
patterns di chemiosensibilitagrave batterica)proprietagrave microbiologiche farmacocinetiche cliniche
tossicologiche ed economiche degli antibiotici
Il ricorso ad essa egrave inevitabileIl ricorso ad essa egrave inevitabilequasi invariabilmente in ambito domiciliarespesso anche in ospedale (sempre allrsquoinizio)
TERAPIA MIRATA (TERAPIA MIRATA (gold standardgold standard))
Possiamo utilizzare lrsquoantibiotico dotato del miglior rapporto costo-beneficio per quanto riguarda spettro drsquoazione tollerabilitagrave e costi economici
ProblemiProblemideficienze tecniche nei prelievi e nelle indagini deficienze tecniche nei prelievi e nelle indagini batteriologichebatteriologicheprecedenti trattamenti antibioticiprecedenti trattamenti antibioticiobiettiva difficoltagrave di isolare un patogeno sicuramente obiettiva difficoltagrave di isolare un patogeno sicuramente responsabile dellrsquoinfezioneresponsabile dellrsquoinfezione
FATTORI IMPORTANTI NELLA FATTORI IMPORTANTI NELLA SCELTA DELLrsquoANTIBIOTICOSCELTA DELLrsquoANTIBIOTICO
Meccanismo drsquoazione (battericida selettivo)Meccanismo drsquoazione (battericida selettivo) Spettro antibattericoSpettro antibatterico Stabilitagrave agli enzimi inattivantiStabilitagrave agli enzimi inattivanti Farmacocinetica legame farmaco-proteico emivita Farmacocinetica legame farmaco-proteico emivita
diffusibilitagrave tissutale via drsquoeliminazionediffusibilitagrave tissutale via drsquoeliminazione TollerabilitagraveTollerabilitagrave Interazioni con altri farmaciInterazioni con altri farmaci CostoCosto
Definizione di MIC e MBCDefinizione di MIC e MBC
MIC (concentrazione minima inibente)ndash Minima concentrazione drsquoantibiotico capace drsquoinibire il
50 (MIC50) od il 90 (MIC90) degli stipiti batterici
MBCndash Minima concentrazione drsquoantibiotico capace di uccidere
il 100 degli stipiti battericindash Richiesta solo in particolari situazioni (endocardite)
Definizione di batteriocidia e Definizione di batteriocidia e batteriostasibatteriostasi
Antibiotico battericidandash Antibiotico che determina rapidamente la morte della
cellula battericandash Preferibile sempre obbligatorio nelle infezioni gravi
Antibiotico batteriostaticondash Antibiotico che si limita ad arreastare la moltiplicazione
dei batteri senza causarne la mortendash Effetto terapeutico lento non usare nelle infezioni gravi
Antibiotici battericidi e batteriostaticiAntibiotici battericidi e batteriostaticiBattericidi
Beta-lattamine Aminoglucosidi Chinoloni Glicopeptidi Rifamicine Fosfomicina Cotrimossazolo Quinupristinadalfopristina Colistina Metronidazolo
Batteriostatici Tetracicline Cloranfenicolo Macrolidi Lincosamidi Acido fusidico Sulfamidici Trimetoprim Oxazolidinoni
Meccanismo drsquoazione degli antibioticiMeccanismo drsquoazione degli antibiotici
Azione selettivandash Agiscono su strutture o vie metaboliche peculiari della
cellula batterica (parete cellulare DNA-girasi)ndash Non tossici per le cellule eucariote sigrave in gravidanza
Azione non selettivandash Agiscono su strutture o vie metaboliche non esclusive
della cellula battericandash Tossici per le cellule eucariote no in gravidanza
Antibiotici ad azione selettiva e nonAntibiotici ad azione selettiva e nonSelettivi
Beta-lattamine Chinoloni Glicopeptidi Fosfomicina
Non selettivi Aminoglucosidi Tetracicline Cloranfenicolo Macrolidi Lincosamidi Acido fusidico Rifamicine Sulfamidici Trimetoprim Quinupristinadalfopristina Metronidazolo
Siti drsquoazione degli antibioticiSiti drsquoazione degli antibiotici
Inibizione sintesi della parete cellulare
Inibizione sintesi proteica
Inibizione sintesi degli acidi nucleici
Beta-lattamine Aminoglucosidi Rifampicina
Fosfomicina Macrolidi Sulfamidici
Glicopeptidi Lincosamidi Trimetoprim
Tetracicline Chinoloni
Cloranfenicolo
Oxazolidinoni
Quinuprdalfopr
Colorazione di GramColorazione di Gram
1 Colorazione con violetto di genziana per 2-3rsquo
2 Allontanamento del colorante
3 Mordenzatura con liquido di Lugol per 1rsquo
4 Decolorazione con acetone per 1-2rsquo
5 Colorazione di contrasto con fucsina per 1-2rsquo
Risultato batteri Gram+ in viola batteri gram- in rosso
Motivo diversa permeabilitagrave degli involucri cellulari (maggiore nei Gram- minore nei Gram+)
Classificazione dei batteriClassificazione dei batteri
Cocchi gram+
Cocchi gram-
Bacilli gram+
Bacilli gram-
Spirochete (Borrelia Treponema Leptospira)Micoplasmi (Mycoplasma Ureaplasma)Rickettsie (Rickettsia Coxiella Ehrlichia)Clamidie
CocchiCocchi
Gram+ aerobi Aerococcus Enterococcus Gemella Leuconostoc Pediococcus Staphylococcus Streptococcus
Gram+ anaerobi Peptococcus Peptostreptococcus
Gram-
Moraxella (Mcatarrhalis) Neisseria meningococco
gonococco Veillonella (anaerobio)
Bacilli gramBacilli gram++
Sporigeni anaerobindash Clostridium (Cbotulinum
Ctetani)
Sporigeni aerobindash Bacillus (Banthracis)
Asporigeni anaerobindash Eubacterium
Asporigeni aerobindash Actinomyces (Aisraeli)ndash Bifidobacteriumndash Gardnerella (Gvaginalis)ndash Corynebacteriumndash Micrococcusndash Mycobacteriumndash Nocardia (Nasteroides)ndash Rhodococcus (Requi)ndash Propionibacterium (Pacnes)ndash Streptomycesndash Listeria (Lmonocytogenes)ndash Erysipelothrixndash Lactobacillus
Bacilli aerobiBacilli aerobigramgram-- fermentanti fermentanti
Enterobacteriaceae Citrobacter Enterobacter Escherichia Hafnia Klebsiella Morganella Proteus Providencia Salmonella Serratia Shigella Yersinia
Altri Aeromonas Cardiobacterium Capnocytophaga Kingella Haemophilus Pasteurella Plesiomonas Vibrio Streptobacillus
Bacilli aerobi gramBacilli aerobi gram-- non fermentanti non fermentanti
Methylobacterium Acinetobacter Burkholderia Pseudomonas Sphyngomonas Stenotrophomonas Brucella Francisella
Alcaligenes Bordetella Bartonella Campylobacter Legionella Eikenella Brevundimonas Helicobacter
Bacilli anaerobi gramBacilli anaerobi gram--
BacteroidesFusobacteriumLeptotrichiaPorphyromonasPrevotella
Spettro drsquoazione degli antibiotici - 1Spettro drsquoazione degli antibiotici - 1
Tipo Comprende Impiego
Ampio Gram+ e Gram- Infezioni domiciliari infezioni nosocomiali ad eziologia ignota
Selettivo Molti Gram- Infezioni nosocomiali da Gram- infezioni urinarie
Ristretto Spec Gram+ Infezioni domiciliari ad eziol nota (faringotonsillite) terapia mirata
Mirato Una specie Terapia ospedaliera con isolamento del microrganismo
Spettro drsquoazione degli antibiotici - 2Spettro drsquoazione degli antibiotici - 2Spettro ampio
Penicilline semisintetiche Cefalosporine Carbapenemici Aminoglucosidi Tetracicline Fluorochinoloni Cloranfenicolo Cotrimossazolo Rifampicina Fosfomicina
Spettro mirato Azlocillina Spectinomicina
Spettro selettivo Ceftazidime Monobattami Chinoloni I-II generazione
Spettro ristretto Penicillina G Macrolidi Lincosamidi Glicopeptidi Colistina Metronidazolo
Meccanismi di resistenza agli Meccanismi di resistenza agli antibiotici - 1antibiotici - 1
Beta-lattamine -Enzimi inattivanti endo- (Gram-) ed eso- (Gram+) beta-lattamasi
-Impermeabilitagrave della parete cellulare (Gram-)
-Modifica delle PBP
Aminoglucosidi -Enzimi inattivanti acetilasi adenilasi fosforilasi
-Impermeabilitagrave della parete cellulare
Cloranfenicolo -Enzimi inattivanti acetiltransferasi
-Impermeabilitagrave della parete cellulare
Tetracicline -Impermeabilitagrave della parete cellulare
Meccanismi di resistenza agli Meccanismi di resistenza agli antibiotici - 2antibiotici - 2
Macrolidi -Metilazione della subunitagrave ribosomiale 50S
-Pompe drsquoefflusso
Chinoloni - Modifica target per lrsquoantibiotico (DNA-girasi)
-Impermeabilitagrave della parete cellulare
Lincosamidi -Perdita dei recettori per lrsquoantibiotico
Rifamicine -Modifica dellrsquoRNA-polimerasi DNA-dipendente
Glicopeptidi -Modifica target per lrsquoantibiotico (D-ala-D-ala)
Sulfamidici -Sviluppo di via metabolica alternativa nella tappa dei folati
Diffusibilitagrave tissutale degli antibiotici - 1Diffusibilitagrave tissutale degli antibiotici - 1Vie urinarie Vie biliari Polmoni Orecchioseni Prostata
szlig-lattamine Ampicillina Macrolidi szlig-lattamine Aztreonam
Aminogluc Ureidopenic Rifampic Macrolidi Cotrimoss
Chinoloni Cefoperaz Cloranf Rifampicina Fluorochin
Cotrimossaz Ceftriaxone Cotrimos Cotrimossaz Macrolidi
Cefotaxime Fluoroch Fluorochinol
Pefloxacina
Rufloxacina
Macrolidi
Rifampicina
Inadatti per spettro drsquoazione
Diffusibilitagrave tissutale degli antibiotici - 2Diffusibilitagrave tissutale degli antibiotici - 2
Intracellulari Osso Sierose Cute Pancreas
Lincosamidi Lincosamidi Quasi tutti Clindamicina Cefotaxime
Macrolidi Tetracicline Tetracicline Cefoxitina
Chinoloni Fluorochinol Netilmicina
Rifampicina Rifampicina
Tetracicline Cotrimossaz
Cloranfenic Linezolid
Trimetoprim
Penetrazione osteoarticolare degli Penetrazione osteoarticolare degli antibioticiantibiotici
Ottima Media ScarsaAcido fusidico Aminoglucosidi Aminopenicilline
Cotrimossazolo Cefalosporine 2-3^ Cefalosporine 1^
Fluorochinoloni Glicopeptidi
Lincosamidi
Linezolid
Rifampicina
TetraciclineTeicoplanina gt Vancomicina lt
Influenza del riempimento gastrico Influenza del riempimento gastrico sullrsquoassorbimento degli antibioticisullrsquoassorbimento degli antibiotici
Assorbimento aumentato Acido fusidico Chetoconazolo Itraconazolo Metronidazolo Nitrofurantoina Spiramicina
Assorbimento rallentato eo ridotto
Molti macrolidi Molte cefalosporine Molte penicilline Rifampicina Tetracicline
Legame farmaco-proteicoLegame farmaco-proteico
Estremamente variabile generalmente basso per gli aminoglucosidi assai vario per le beta-lattamine
Da valutare con gli altri parametri farmacocinetici in particolare lrsquoemivita antibiotici con emivita prolungata hanno in genere un elevato legame
Da considerarsi favorevole un legame lt50 altrimenti egrave ridotta la quota drsquoantibiotico libero ed attivo
Emivita plasmaticaEmivita plasmatica
Tempo in cui la concentrazione drsquoantibiotico si dimezza
Da valutare con gli altri parametri farmacocinetici ad unrsquoemivita breve si ovvia con somministrazioni frequenti
A paritagrave drsquoefficacia preferibili gli antibiotici ad emivita prolungata
Antibiotico ideale emivita gt3 ore dosaggio bi- od addirittura mono-giornaliero
ComplianceCompliance media di alcuni ritmi media di alcuni ritmi di dosaggio giornalieri ()di dosaggio giornalieri ()
8781
77
39
uid bid tid qid
Cramer et al JAMA 1989 261 3273-7
Vie drsquoeliminazioneVie drsquoeliminazione
Via renalendash Mediante filtrazione glomerulare o secrezione tubularendash Netta maggioranza degli antibiotici
Via biliarendash Macrolidi alcune cefalosporine (cefixime cefoperazone
cefamandolo ceftriaxone) lincosamidi ureidopenicilline rifampicina alcuni chinoloni (ciprofloxacina) minociclina
Via intestinalendash Tetraciclina ldquoclassicherdquo
Associazioni antibiotiche - 1Associazioni antibiotiche - 1
RAZIONALE
1 Ampliamento dello spettro antibatterico per effetto di sommazione infezioni miste gram+gram- aerobianaerobi o piogeni comuniintracellulari
2 Sinergismo di potenziamento cotrimossazolo -lattamina + aminoglucoside tetraciclina + rifampicina (o streptomicina)
3 Ritardo nella comparsa di ceppi resistenti in specie nelle terapia di lunga durata anti-TB anti-Hpylori
Associazioni antibiotiche - 2Associazioni antibiotiche - 2
SVANTAGGI
1 Rischio di tossicitagrave (aminoglucoside + cefalotina)
2 Possibilitagrave di antagonismo (penicillina + tetraciclina)
3 Aumento dei costi
4 Emergenza di resistenze
Associazioni antibiotiche - 3Associazioni antibiotiche - 3
REGOLE FONDAMENTALI
1 In linea generale non usare associazioni nelle infezioni domiciliari
2 Impiegare i due componenti a dosi piene
3 Non usare associazioni in dosi fisse precostituite
Unica eccezione ai punti 1 e 3 cotrimossazolo
Associazioni antibiotiche - 4Associazioni antibiotiche - 4EsempiEsempi
szlig-lattamina + aminoglucoside
szlig-lattamina + antianaerobio
szlig-lattamina + aminoglucoside + antianaerobio
szlig-lattamina + aminoglucoside + glicopeptide
Associazioni antibiotiche - 5Associazioni antibiotiche - 5
Tubercolosi RIF + INH + PZA + ETB
Endocardite szlig-lattamina + aminoglucoside
Brucellosi Doxiciclina + streptomicina
Cotrimossazolo + rifampicina
Infezioni addomino-pelviche szlig-lattamina + antianaerobio
Sepsi neutropenia febbrile szlig-lattamina + aminoglucoside
Meningite batterica dellrsquoanziano Ceftriaxone + ampicillina
Effetti collaterali degli antibioticiEffetti collaterali degli antibiotici
Sovrinfezione
Tossicitagrave diretta
Ipersensibilitagrave
Interazioni farmacologiche
Effetti collaterali degli antibiotici ndash 1Effetti collaterali degli antibiotici ndash 1SovrinfezioneSovrinfezione
Esempi di alterazione della normale flora battericaProliferazione di Candida sp infezioni
opportunisticheProliferazione di Cdifficile nel tratto gastro-
enterico diarrea da antibiotici (5-25 dei pazienti)
Effetti collaterali degli antibiotici ndash 2Effetti collaterali degli antibiotici ndash 2Tossicitagrave direttaTossicitagrave diretta
Cardiotossicitagrave (prolungamento del tratto Q-T)ndash Fluorochinoloni macrolidi
Mielosoppressionendash Cloranfenicolo cotrimossazolo
Ototossicitagravendash Aminoglucosidi
Nefrotossicitagravendash Iperkaliemia da cotrimossazolondash Insufficienza renale non oligurica da aminoglucosidi
Effetti collaterali degli antibiotici ndash 3Effetti collaterali degli antibiotici ndash 3IpersensibilitagraveIpersensibilitagrave
Reazioni IgE-mediate manifestantisi conndash orticariandash pruritondash ipotensionendash broncospasmondash edema della glottide
Tipiche dindash beta-lattamine (eccetto aztreonam)
Effetti collaterali degli antibiotici ndash 4Effetti collaterali degli antibiotici ndash 4Interazioni farmacologiche (P450 3A)Interazioni farmacologiche (P450 3A)
Eritromicina livelli di ciclosporina carbamazepina lovastatina triazolam digossina warfarina tacrolimus
Rifampicina livelli di glucocorticoidi fluconazolo contraccettivi orali verapamile nifedipina inibitori della proteasi di HIV midazolam
La diagnosi microbiologica si basa sulla dimostrazione della presenza dellrsquoagente eziologico nel campione per lo piugrave mediante isolamento in coltura e successiva identificazione attraverso lo studio delle sue caratteristiche fenotipiche (morfologiche biochimiche sierologiche ecc)
Sistema automatico
Sistema semi-automatico
Mini-Api
Vitek System II
Colonie batteriche
Lrsquoisolamento di ceppi batterici in coltura egrave generalmente seguito dal saggio in vitro delle caratteristiche di sensibilitagraveresistenza degli isolati agli antibiotici Antibiogramma sistemi manuali
K B E-test
Lo spettro di attivitagrave antimicrobica e il meccanismo dazione sono simili a quelli della eritromicina Viene assunto per via orale e parenterale lescrezione egrave biliare e in minor grado renale Trova indicazione in clinica nel trattamento di infezioni gravi sostenute da batteri anaerobi (setticemie ascessi polmonari e addominali peritoniti) infezioni da cocchi Gram-positivi resistenti ad altri antibiotici e nella terapia della malaria resistente alle 4-aminochinoline Effetti collaterali possono insorgere a carico dellapparato gastroenterico (colite pseudomembranosa)
Use Labeled Indications
Treatment of susceptible bacterial infections mainly those caused by anaerobes streptococci pneumococci and staphylococci bacterial vaginosis (vaginal cream vaginal suppository) pelvic inflammatory disease (IV) topically in treatment of severe acne vaginally for Gardnerella vaginalis
Use DentalUse Dental
Alternate oral antibiotic for prevention of infective endocarditis in individuals allergic to penicillins or ampicillin when amoxicillin cannot be used alternate IM or IV antibiotic for prevention of infective endocarditis in patients allergic to penicillins or ampicillin and unable to take oral medication alternate oral antibiotic for prophylaxis for dental patients with total joint replacement who are allergic to penicillin alternate IV antibiotic for prophylaxis for dental patients with total joint replacement who are allergic to penicillin and unable to take oral medications alternate antibiotic in the treatment of common orofacial infections caused by aerobic gram-positive cocci and susceptible anaerobes treatment of periodontal disease
Pregnancy ConsiderationsBecause adverse effects were not observed in animals
clindamycin is classified as pregnancy category B Clindamycin crosses the placenta throughout pregnancy and at term but use during pregnancy has not been shown to cause adverse fetal effects Clindamycin pharmacokinetics are not affected by pregnancy Clindamycin therapy is recommended in certain pregnant patients for prophylaxis of group B streptococcal disease in newborns prophylaxis and treatment of Toxoplasma gondii encephalitis or for the treatment of Pneumocystis pneumonia (PCP) bacterial vaginosis or malaria
Clindamicina ndash G01AA10 - J01FF01Antibiotico Lincosamide aminoglicoside semisintetico derivato dalla lincomicina Brevettato nel 1968Studi caso-controllo aspecifici1048766 Czeizel et al (2000) Hungarian CCSCA (1980-1996) casi 22865 nati con difetti congeniti controlli 38151 nati sani Esposti in vari periodi della gravidanza complessivamente 5 tra i casi e 7 tra i controlli OR di difetti congeniti per esposizione in ogni periodo della gravidanza= 12 (IC 95 04-38) Soltanto 2 casi erano stati esposti nel primo trimestreStudi di coorte retrospettivi con controlli interni1048766 Rosa (1993) Michigan MSS 647 esposti nel 1deg trimestre 31 nati con difetti maggiori 28 attesi RR = 11 (IC 95 07-16)Effetti feto-neonatali non effetti negativi in esposti nel 2deg e 3deg trimestre (Mc Cormack et al1987) Diminuzione significativa nellrsquoincidenza del parto prematuro nelle donne con vaginiti aspecifiche trattate con clindamicina in crema nel 2deg trimestre (Lamont et al 2003)
ContraindicationsHypersensitivity to clindamycin lincomycin or
any component of the formulationTopical and vaginal products Additional
contraindications Previous pseudomembranous colitis regional enteritis ulcerative colitis
bull Colitis [US Boxed Warning] Can cause severe and possibly fatal colitisProlonged use may result in fungal or bacterial superinfection including C difficile-associated diarrhea (CDAD) and pseudomembranous colitis CDAD has been observed gt2 months postantibiotic treatment Use with caution in patients with a history of gastrointestinal disease Discontinue drug if significant diarrhea abdominal cramps or passage of blood and mucus occurs
Concerns related to adverse effects
Adverse Reactions
Systemic Frequency not defined Cardiovascular Cardiac arrest (rare IV administration) hypotension (rare IV administration) Dermatologic Erythema multiforme (rare) exfoliative dermatitis (rare) pruritus rash Stevens-Johnson
syndrome (rare) urticaria Gastrointestinal Abdominal pain diarrhea esophagitis nausea pseudomembranous colitis vomiting Genitourinary Vaginitis Hematologic Agranulocytosis eosinophilia (transient) neutropenia (transient) thrombocytopenia Hepatic liver function test abnormal Local Indurationpainsterile abscess (IM) thrombophlebitis (IV) Neuromuscular amp skeletal Polyarthritis (rare) Renal Renal dysfunction (rare) Miscellaneous Anaphylactoid reactions (rare)
Drug Interactions Erythromycin Lincosamide Antibiotics may diminish the therapeutic
effect of Erythromycin Risk X Avoid combination Kaolin May decrease the absorption of Lincosamide Antibiotics Risk
D Consider therapy modification Neuromuscular-Blocking Agents Lincosamide Antibiotics may enhance
the neuromuscular-blocking effect of Neuromuscular-Blocking Agents Risk C Monitor therapy
Typhoid Vaccine Antibiotics may diminish the therapeutic effect of Typhoid Vaccine Only the live attenuated Ty21a strain is affected Risk D Consider therapy modification
Mechanism of ActionReversibly binds to 50S ribosomal subunits
preventing peptide bond formation thus inhibiting bacterial protein synthesis bacteriostatic or bactericidal depending on drug concentration infection site and organism
PharmacodynamicsKinetics Absorption Topical solution phosphate Minimal Oral hydrochloride Rapid (90) Vaginal
cream phosphate ~5 Vaginal suppository phosphate ~30 Distribution High concentrations in bone and urine no significant levels in CSF even with
inflamed meninges Vd ~2 Lkg
Metabolism Hepatic forms metabolites (variable activity) Clindamycin phosphate is converted to clindamycin HCl (active)
Half-life elimination Neonates Premature 87 hours Full-term 36 hours Children ~2 hours Adults ~2-3 hours Elderly 4 hours (range 34-51 hours) Vaginal cream 15-26 hours following repeated dosing Vaginal suppository 11 hours (range 4-35 hours limited by absorption rate)
Time to peak serum Oral Within 60 minutes IM 1-3 hours Vaginal cream ~10-14 hours (range 4-24 hours) Vaginal suppository ~5 hours (range 1-10 hours)
Excretion Urine (10) and feces (~4) as active drug and metabolites
Campagna di comunicazioneldquoAntibiotici usali con cautelardquo
LE REAZIONI AVVERSE AGLI ANTIBIOTICI
Nel 2008 il numero totale di reazioni avverse (ADR) da farmaci antibiotici egrave stato pari a 1303 e ha costituito lrsquo112 delle ADR presenti nella Rete Nazionale di Farmacovigilanza Le categorie per le quali si osservano maggiori segnalazioni sono
penicilline con 506 segnalazioni (388 del totale) macrolidi e lincosamidi con 142 (223 del totale) cefalosporine con 225 (173 del totale )chinoloni con 291 (109 del totale )
Tra il 2002 e il 2008 sono state segnalate 7266 segnalazioni di sospette ADR da farmaci antibiotici I tre principi attivi antibiotici piugrave segnalati sono
amoxicillina + acido clavulanicolevofloxacina ceftriaxone
Campagna di comunicazioneldquoAntibiotici usali con cautelardquo
lrsquoappropriatezza prescrittiva
lrsquouso consapevole e responsabile degli antibiotici
Conclusioni
Importante egrave
Lrsquouso corretto degli antibiotici tutela la salute individuale e collettiva
Terapia antibioticaTerapia antibiotica
Mirata
Miglior rapporto
costo-beneficio spettro ristretto farmacocinetica adeguata compliance tollerabilitagrave economicitagrave
Empirica
Conoscenza di epidemiologia generale
nazionale locale inter- ed intra-ospedaliera
proprietagrave microbiologiche farmacocinetiche tossico-logiche e farmacoecono-miche degli antibiotici
TERAPIA EMPIRICA (RAGIONATA) TERAPIA EMPIRICA (RAGIONATA) ==
BASATA SULLA CONOSCENZA DIBASATA SULLA CONOSCENZA DIepidemiologia generale e locale (eziologia delle infezioni
patterns di chemiosensibilitagrave batterica)proprietagrave microbiologiche farmacocinetiche cliniche
tossicologiche ed economiche degli antibiotici
Il ricorso ad essa egrave inevitabileIl ricorso ad essa egrave inevitabilequasi invariabilmente in ambito domiciliarespesso anche in ospedale (sempre allrsquoinizio)
TERAPIA MIRATA (TERAPIA MIRATA (gold standardgold standard))
Possiamo utilizzare lrsquoantibiotico dotato del miglior rapporto costo-beneficio per quanto riguarda spettro drsquoazione tollerabilitagrave e costi economici
ProblemiProblemideficienze tecniche nei prelievi e nelle indagini deficienze tecniche nei prelievi e nelle indagini batteriologichebatteriologicheprecedenti trattamenti antibioticiprecedenti trattamenti antibioticiobiettiva difficoltagrave di isolare un patogeno sicuramente obiettiva difficoltagrave di isolare un patogeno sicuramente responsabile dellrsquoinfezioneresponsabile dellrsquoinfezione
FATTORI IMPORTANTI NELLA FATTORI IMPORTANTI NELLA SCELTA DELLrsquoANTIBIOTICOSCELTA DELLrsquoANTIBIOTICO
Meccanismo drsquoazione (battericida selettivo)Meccanismo drsquoazione (battericida selettivo) Spettro antibattericoSpettro antibatterico Stabilitagrave agli enzimi inattivantiStabilitagrave agli enzimi inattivanti Farmacocinetica legame farmaco-proteico emivita Farmacocinetica legame farmaco-proteico emivita
diffusibilitagrave tissutale via drsquoeliminazionediffusibilitagrave tissutale via drsquoeliminazione TollerabilitagraveTollerabilitagrave Interazioni con altri farmaciInterazioni con altri farmaci CostoCosto
Definizione di MIC e MBCDefinizione di MIC e MBC
MIC (concentrazione minima inibente)ndash Minima concentrazione drsquoantibiotico capace drsquoinibire il
50 (MIC50) od il 90 (MIC90) degli stipiti batterici
MBCndash Minima concentrazione drsquoantibiotico capace di uccidere
il 100 degli stipiti battericindash Richiesta solo in particolari situazioni (endocardite)
Definizione di batteriocidia e Definizione di batteriocidia e batteriostasibatteriostasi
Antibiotico battericidandash Antibiotico che determina rapidamente la morte della
cellula battericandash Preferibile sempre obbligatorio nelle infezioni gravi
Antibiotico batteriostaticondash Antibiotico che si limita ad arreastare la moltiplicazione
dei batteri senza causarne la mortendash Effetto terapeutico lento non usare nelle infezioni gravi
Antibiotici battericidi e batteriostaticiAntibiotici battericidi e batteriostaticiBattericidi
Beta-lattamine Aminoglucosidi Chinoloni Glicopeptidi Rifamicine Fosfomicina Cotrimossazolo Quinupristinadalfopristina Colistina Metronidazolo
Batteriostatici Tetracicline Cloranfenicolo Macrolidi Lincosamidi Acido fusidico Sulfamidici Trimetoprim Oxazolidinoni
Meccanismo drsquoazione degli antibioticiMeccanismo drsquoazione degli antibiotici
Azione selettivandash Agiscono su strutture o vie metaboliche peculiari della
cellula batterica (parete cellulare DNA-girasi)ndash Non tossici per le cellule eucariote sigrave in gravidanza
Azione non selettivandash Agiscono su strutture o vie metaboliche non esclusive
della cellula battericandash Tossici per le cellule eucariote no in gravidanza
Antibiotici ad azione selettiva e nonAntibiotici ad azione selettiva e nonSelettivi
Beta-lattamine Chinoloni Glicopeptidi Fosfomicina
Non selettivi Aminoglucosidi Tetracicline Cloranfenicolo Macrolidi Lincosamidi Acido fusidico Rifamicine Sulfamidici Trimetoprim Quinupristinadalfopristina Metronidazolo
Siti drsquoazione degli antibioticiSiti drsquoazione degli antibiotici
Inibizione sintesi della parete cellulare
Inibizione sintesi proteica
Inibizione sintesi degli acidi nucleici
Beta-lattamine Aminoglucosidi Rifampicina
Fosfomicina Macrolidi Sulfamidici
Glicopeptidi Lincosamidi Trimetoprim
Tetracicline Chinoloni
Cloranfenicolo
Oxazolidinoni
Quinuprdalfopr
Colorazione di GramColorazione di Gram
1 Colorazione con violetto di genziana per 2-3rsquo
2 Allontanamento del colorante
3 Mordenzatura con liquido di Lugol per 1rsquo
4 Decolorazione con acetone per 1-2rsquo
5 Colorazione di contrasto con fucsina per 1-2rsquo
Risultato batteri Gram+ in viola batteri gram- in rosso
Motivo diversa permeabilitagrave degli involucri cellulari (maggiore nei Gram- minore nei Gram+)
Classificazione dei batteriClassificazione dei batteri
Cocchi gram+
Cocchi gram-
Bacilli gram+
Bacilli gram-
Spirochete (Borrelia Treponema Leptospira)Micoplasmi (Mycoplasma Ureaplasma)Rickettsie (Rickettsia Coxiella Ehrlichia)Clamidie
CocchiCocchi
Gram+ aerobi Aerococcus Enterococcus Gemella Leuconostoc Pediococcus Staphylococcus Streptococcus
Gram+ anaerobi Peptococcus Peptostreptococcus
Gram-
Moraxella (Mcatarrhalis) Neisseria meningococco
gonococco Veillonella (anaerobio)
Bacilli gramBacilli gram++
Sporigeni anaerobindash Clostridium (Cbotulinum
Ctetani)
Sporigeni aerobindash Bacillus (Banthracis)
Asporigeni anaerobindash Eubacterium
Asporigeni aerobindash Actinomyces (Aisraeli)ndash Bifidobacteriumndash Gardnerella (Gvaginalis)ndash Corynebacteriumndash Micrococcusndash Mycobacteriumndash Nocardia (Nasteroides)ndash Rhodococcus (Requi)ndash Propionibacterium (Pacnes)ndash Streptomycesndash Listeria (Lmonocytogenes)ndash Erysipelothrixndash Lactobacillus
Bacilli aerobiBacilli aerobigramgram-- fermentanti fermentanti
Enterobacteriaceae Citrobacter Enterobacter Escherichia Hafnia Klebsiella Morganella Proteus Providencia Salmonella Serratia Shigella Yersinia
Altri Aeromonas Cardiobacterium Capnocytophaga Kingella Haemophilus Pasteurella Plesiomonas Vibrio Streptobacillus
Bacilli aerobi gramBacilli aerobi gram-- non fermentanti non fermentanti
Methylobacterium Acinetobacter Burkholderia Pseudomonas Sphyngomonas Stenotrophomonas Brucella Francisella
Alcaligenes Bordetella Bartonella Campylobacter Legionella Eikenella Brevundimonas Helicobacter
Bacilli anaerobi gramBacilli anaerobi gram--
BacteroidesFusobacteriumLeptotrichiaPorphyromonasPrevotella
Spettro drsquoazione degli antibiotici - 1Spettro drsquoazione degli antibiotici - 1
Tipo Comprende Impiego
Ampio Gram+ e Gram- Infezioni domiciliari infezioni nosocomiali ad eziologia ignota
Selettivo Molti Gram- Infezioni nosocomiali da Gram- infezioni urinarie
Ristretto Spec Gram+ Infezioni domiciliari ad eziol nota (faringotonsillite) terapia mirata
Mirato Una specie Terapia ospedaliera con isolamento del microrganismo
Spettro drsquoazione degli antibiotici - 2Spettro drsquoazione degli antibiotici - 2Spettro ampio
Penicilline semisintetiche Cefalosporine Carbapenemici Aminoglucosidi Tetracicline Fluorochinoloni Cloranfenicolo Cotrimossazolo Rifampicina Fosfomicina
Spettro mirato Azlocillina Spectinomicina
Spettro selettivo Ceftazidime Monobattami Chinoloni I-II generazione
Spettro ristretto Penicillina G Macrolidi Lincosamidi Glicopeptidi Colistina Metronidazolo
Meccanismi di resistenza agli Meccanismi di resistenza agli antibiotici - 1antibiotici - 1
Beta-lattamine -Enzimi inattivanti endo- (Gram-) ed eso- (Gram+) beta-lattamasi
-Impermeabilitagrave della parete cellulare (Gram-)
-Modifica delle PBP
Aminoglucosidi -Enzimi inattivanti acetilasi adenilasi fosforilasi
-Impermeabilitagrave della parete cellulare
Cloranfenicolo -Enzimi inattivanti acetiltransferasi
-Impermeabilitagrave della parete cellulare
Tetracicline -Impermeabilitagrave della parete cellulare
Meccanismi di resistenza agli Meccanismi di resistenza agli antibiotici - 2antibiotici - 2
Macrolidi -Metilazione della subunitagrave ribosomiale 50S
-Pompe drsquoefflusso
Chinoloni - Modifica target per lrsquoantibiotico (DNA-girasi)
-Impermeabilitagrave della parete cellulare
Lincosamidi -Perdita dei recettori per lrsquoantibiotico
Rifamicine -Modifica dellrsquoRNA-polimerasi DNA-dipendente
Glicopeptidi -Modifica target per lrsquoantibiotico (D-ala-D-ala)
Sulfamidici -Sviluppo di via metabolica alternativa nella tappa dei folati
Diffusibilitagrave tissutale degli antibiotici - 1Diffusibilitagrave tissutale degli antibiotici - 1Vie urinarie Vie biliari Polmoni Orecchioseni Prostata
szlig-lattamine Ampicillina Macrolidi szlig-lattamine Aztreonam
Aminogluc Ureidopenic Rifampic Macrolidi Cotrimoss
Chinoloni Cefoperaz Cloranf Rifampicina Fluorochin
Cotrimossaz Ceftriaxone Cotrimos Cotrimossaz Macrolidi
Cefotaxime Fluoroch Fluorochinol
Pefloxacina
Rufloxacina
Macrolidi
Rifampicina
Inadatti per spettro drsquoazione
Diffusibilitagrave tissutale degli antibiotici - 2Diffusibilitagrave tissutale degli antibiotici - 2
Intracellulari Osso Sierose Cute Pancreas
Lincosamidi Lincosamidi Quasi tutti Clindamicina Cefotaxime
Macrolidi Tetracicline Tetracicline Cefoxitina
Chinoloni Fluorochinol Netilmicina
Rifampicina Rifampicina
Tetracicline Cotrimossaz
Cloranfenic Linezolid
Trimetoprim
Penetrazione osteoarticolare degli Penetrazione osteoarticolare degli antibioticiantibiotici
Ottima Media ScarsaAcido fusidico Aminoglucosidi Aminopenicilline
Cotrimossazolo Cefalosporine 2-3^ Cefalosporine 1^
Fluorochinoloni Glicopeptidi
Lincosamidi
Linezolid
Rifampicina
TetraciclineTeicoplanina gt Vancomicina lt
Influenza del riempimento gastrico Influenza del riempimento gastrico sullrsquoassorbimento degli antibioticisullrsquoassorbimento degli antibiotici
Assorbimento aumentato Acido fusidico Chetoconazolo Itraconazolo Metronidazolo Nitrofurantoina Spiramicina
Assorbimento rallentato eo ridotto
Molti macrolidi Molte cefalosporine Molte penicilline Rifampicina Tetracicline
Legame farmaco-proteicoLegame farmaco-proteico
Estremamente variabile generalmente basso per gli aminoglucosidi assai vario per le beta-lattamine
Da valutare con gli altri parametri farmacocinetici in particolare lrsquoemivita antibiotici con emivita prolungata hanno in genere un elevato legame
Da considerarsi favorevole un legame lt50 altrimenti egrave ridotta la quota drsquoantibiotico libero ed attivo
Emivita plasmaticaEmivita plasmatica
Tempo in cui la concentrazione drsquoantibiotico si dimezza
Da valutare con gli altri parametri farmacocinetici ad unrsquoemivita breve si ovvia con somministrazioni frequenti
A paritagrave drsquoefficacia preferibili gli antibiotici ad emivita prolungata
Antibiotico ideale emivita gt3 ore dosaggio bi- od addirittura mono-giornaliero
ComplianceCompliance media di alcuni ritmi media di alcuni ritmi di dosaggio giornalieri ()di dosaggio giornalieri ()
8781
77
39
uid bid tid qid
Cramer et al JAMA 1989 261 3273-7
Vie drsquoeliminazioneVie drsquoeliminazione
Via renalendash Mediante filtrazione glomerulare o secrezione tubularendash Netta maggioranza degli antibiotici
Via biliarendash Macrolidi alcune cefalosporine (cefixime cefoperazone
cefamandolo ceftriaxone) lincosamidi ureidopenicilline rifampicina alcuni chinoloni (ciprofloxacina) minociclina
Via intestinalendash Tetraciclina ldquoclassicherdquo
Associazioni antibiotiche - 1Associazioni antibiotiche - 1
RAZIONALE
1 Ampliamento dello spettro antibatterico per effetto di sommazione infezioni miste gram+gram- aerobianaerobi o piogeni comuniintracellulari
2 Sinergismo di potenziamento cotrimossazolo -lattamina + aminoglucoside tetraciclina + rifampicina (o streptomicina)
3 Ritardo nella comparsa di ceppi resistenti in specie nelle terapia di lunga durata anti-TB anti-Hpylori
Associazioni antibiotiche - 2Associazioni antibiotiche - 2
SVANTAGGI
1 Rischio di tossicitagrave (aminoglucoside + cefalotina)
2 Possibilitagrave di antagonismo (penicillina + tetraciclina)
3 Aumento dei costi
4 Emergenza di resistenze
Associazioni antibiotiche - 3Associazioni antibiotiche - 3
REGOLE FONDAMENTALI
1 In linea generale non usare associazioni nelle infezioni domiciliari
2 Impiegare i due componenti a dosi piene
3 Non usare associazioni in dosi fisse precostituite
Unica eccezione ai punti 1 e 3 cotrimossazolo
Associazioni antibiotiche - 4Associazioni antibiotiche - 4EsempiEsempi
szlig-lattamina + aminoglucoside
szlig-lattamina + antianaerobio
szlig-lattamina + aminoglucoside + antianaerobio
szlig-lattamina + aminoglucoside + glicopeptide
Associazioni antibiotiche - 5Associazioni antibiotiche - 5
Tubercolosi RIF + INH + PZA + ETB
Endocardite szlig-lattamina + aminoglucoside
Brucellosi Doxiciclina + streptomicina
Cotrimossazolo + rifampicina
Infezioni addomino-pelviche szlig-lattamina + antianaerobio
Sepsi neutropenia febbrile szlig-lattamina + aminoglucoside
Meningite batterica dellrsquoanziano Ceftriaxone + ampicillina
Effetti collaterali degli antibioticiEffetti collaterali degli antibiotici
Sovrinfezione
Tossicitagrave diretta
Ipersensibilitagrave
Interazioni farmacologiche
Effetti collaterali degli antibiotici ndash 1Effetti collaterali degli antibiotici ndash 1SovrinfezioneSovrinfezione
Esempi di alterazione della normale flora battericaProliferazione di Candida sp infezioni
opportunisticheProliferazione di Cdifficile nel tratto gastro-
enterico diarrea da antibiotici (5-25 dei pazienti)
Effetti collaterali degli antibiotici ndash 2Effetti collaterali degli antibiotici ndash 2Tossicitagrave direttaTossicitagrave diretta
Cardiotossicitagrave (prolungamento del tratto Q-T)ndash Fluorochinoloni macrolidi
Mielosoppressionendash Cloranfenicolo cotrimossazolo
Ototossicitagravendash Aminoglucosidi
Nefrotossicitagravendash Iperkaliemia da cotrimossazolondash Insufficienza renale non oligurica da aminoglucosidi
Effetti collaterali degli antibiotici ndash 3Effetti collaterali degli antibiotici ndash 3IpersensibilitagraveIpersensibilitagrave
Reazioni IgE-mediate manifestantisi conndash orticariandash pruritondash ipotensionendash broncospasmondash edema della glottide
Tipiche dindash beta-lattamine (eccetto aztreonam)
Effetti collaterali degli antibiotici ndash 4Effetti collaterali degli antibiotici ndash 4Interazioni farmacologiche (P450 3A)Interazioni farmacologiche (P450 3A)
Eritromicina livelli di ciclosporina carbamazepina lovastatina triazolam digossina warfarina tacrolimus
Rifampicina livelli di glucocorticoidi fluconazolo contraccettivi orali verapamile nifedipina inibitori della proteasi di HIV midazolam
La diagnosi microbiologica si basa sulla dimostrazione della presenza dellrsquoagente eziologico nel campione per lo piugrave mediante isolamento in coltura e successiva identificazione attraverso lo studio delle sue caratteristiche fenotipiche (morfologiche biochimiche sierologiche ecc)
Sistema automatico
Sistema semi-automatico
Mini-Api
Vitek System II
Colonie batteriche
Lrsquoisolamento di ceppi batterici in coltura egrave generalmente seguito dal saggio in vitro delle caratteristiche di sensibilitagraveresistenza degli isolati agli antibiotici Antibiogramma sistemi manuali
K B E-test
Use Labeled Indications
Treatment of susceptible bacterial infections mainly those caused by anaerobes streptococci pneumococci and staphylococci bacterial vaginosis (vaginal cream vaginal suppository) pelvic inflammatory disease (IV) topically in treatment of severe acne vaginally for Gardnerella vaginalis
Use DentalUse Dental
Alternate oral antibiotic for prevention of infective endocarditis in individuals allergic to penicillins or ampicillin when amoxicillin cannot be used alternate IM or IV antibiotic for prevention of infective endocarditis in patients allergic to penicillins or ampicillin and unable to take oral medication alternate oral antibiotic for prophylaxis for dental patients with total joint replacement who are allergic to penicillin alternate IV antibiotic for prophylaxis for dental patients with total joint replacement who are allergic to penicillin and unable to take oral medications alternate antibiotic in the treatment of common orofacial infections caused by aerobic gram-positive cocci and susceptible anaerobes treatment of periodontal disease
Pregnancy ConsiderationsBecause adverse effects were not observed in animals
clindamycin is classified as pregnancy category B Clindamycin crosses the placenta throughout pregnancy and at term but use during pregnancy has not been shown to cause adverse fetal effects Clindamycin pharmacokinetics are not affected by pregnancy Clindamycin therapy is recommended in certain pregnant patients for prophylaxis of group B streptococcal disease in newborns prophylaxis and treatment of Toxoplasma gondii encephalitis or for the treatment of Pneumocystis pneumonia (PCP) bacterial vaginosis or malaria
Clindamicina ndash G01AA10 - J01FF01Antibiotico Lincosamide aminoglicoside semisintetico derivato dalla lincomicina Brevettato nel 1968Studi caso-controllo aspecifici1048766 Czeizel et al (2000) Hungarian CCSCA (1980-1996) casi 22865 nati con difetti congeniti controlli 38151 nati sani Esposti in vari periodi della gravidanza complessivamente 5 tra i casi e 7 tra i controlli OR di difetti congeniti per esposizione in ogni periodo della gravidanza= 12 (IC 95 04-38) Soltanto 2 casi erano stati esposti nel primo trimestreStudi di coorte retrospettivi con controlli interni1048766 Rosa (1993) Michigan MSS 647 esposti nel 1deg trimestre 31 nati con difetti maggiori 28 attesi RR = 11 (IC 95 07-16)Effetti feto-neonatali non effetti negativi in esposti nel 2deg e 3deg trimestre (Mc Cormack et al1987) Diminuzione significativa nellrsquoincidenza del parto prematuro nelle donne con vaginiti aspecifiche trattate con clindamicina in crema nel 2deg trimestre (Lamont et al 2003)
ContraindicationsHypersensitivity to clindamycin lincomycin or
any component of the formulationTopical and vaginal products Additional
contraindications Previous pseudomembranous colitis regional enteritis ulcerative colitis
bull Colitis [US Boxed Warning] Can cause severe and possibly fatal colitisProlonged use may result in fungal or bacterial superinfection including C difficile-associated diarrhea (CDAD) and pseudomembranous colitis CDAD has been observed gt2 months postantibiotic treatment Use with caution in patients with a history of gastrointestinal disease Discontinue drug if significant diarrhea abdominal cramps or passage of blood and mucus occurs
Concerns related to adverse effects
Adverse Reactions
Systemic Frequency not defined Cardiovascular Cardiac arrest (rare IV administration) hypotension (rare IV administration) Dermatologic Erythema multiforme (rare) exfoliative dermatitis (rare) pruritus rash Stevens-Johnson
syndrome (rare) urticaria Gastrointestinal Abdominal pain diarrhea esophagitis nausea pseudomembranous colitis vomiting Genitourinary Vaginitis Hematologic Agranulocytosis eosinophilia (transient) neutropenia (transient) thrombocytopenia Hepatic liver function test abnormal Local Indurationpainsterile abscess (IM) thrombophlebitis (IV) Neuromuscular amp skeletal Polyarthritis (rare) Renal Renal dysfunction (rare) Miscellaneous Anaphylactoid reactions (rare)
Drug Interactions Erythromycin Lincosamide Antibiotics may diminish the therapeutic
effect of Erythromycin Risk X Avoid combination Kaolin May decrease the absorption of Lincosamide Antibiotics Risk
D Consider therapy modification Neuromuscular-Blocking Agents Lincosamide Antibiotics may enhance
the neuromuscular-blocking effect of Neuromuscular-Blocking Agents Risk C Monitor therapy
Typhoid Vaccine Antibiotics may diminish the therapeutic effect of Typhoid Vaccine Only the live attenuated Ty21a strain is affected Risk D Consider therapy modification
Mechanism of ActionReversibly binds to 50S ribosomal subunits
preventing peptide bond formation thus inhibiting bacterial protein synthesis bacteriostatic or bactericidal depending on drug concentration infection site and organism
PharmacodynamicsKinetics Absorption Topical solution phosphate Minimal Oral hydrochloride Rapid (90) Vaginal
cream phosphate ~5 Vaginal suppository phosphate ~30 Distribution High concentrations in bone and urine no significant levels in CSF even with
inflamed meninges Vd ~2 Lkg
Metabolism Hepatic forms metabolites (variable activity) Clindamycin phosphate is converted to clindamycin HCl (active)
Half-life elimination Neonates Premature 87 hours Full-term 36 hours Children ~2 hours Adults ~2-3 hours Elderly 4 hours (range 34-51 hours) Vaginal cream 15-26 hours following repeated dosing Vaginal suppository 11 hours (range 4-35 hours limited by absorption rate)
Time to peak serum Oral Within 60 minutes IM 1-3 hours Vaginal cream ~10-14 hours (range 4-24 hours) Vaginal suppository ~5 hours (range 1-10 hours)
Excretion Urine (10) and feces (~4) as active drug and metabolites
Campagna di comunicazioneldquoAntibiotici usali con cautelardquo
LE REAZIONI AVVERSE AGLI ANTIBIOTICI
Nel 2008 il numero totale di reazioni avverse (ADR) da farmaci antibiotici egrave stato pari a 1303 e ha costituito lrsquo112 delle ADR presenti nella Rete Nazionale di Farmacovigilanza Le categorie per le quali si osservano maggiori segnalazioni sono
penicilline con 506 segnalazioni (388 del totale) macrolidi e lincosamidi con 142 (223 del totale) cefalosporine con 225 (173 del totale )chinoloni con 291 (109 del totale )
Tra il 2002 e il 2008 sono state segnalate 7266 segnalazioni di sospette ADR da farmaci antibiotici I tre principi attivi antibiotici piugrave segnalati sono
amoxicillina + acido clavulanicolevofloxacina ceftriaxone
Campagna di comunicazioneldquoAntibiotici usali con cautelardquo
lrsquoappropriatezza prescrittiva
lrsquouso consapevole e responsabile degli antibiotici
Conclusioni
Importante egrave
Lrsquouso corretto degli antibiotici tutela la salute individuale e collettiva
Terapia antibioticaTerapia antibiotica
Mirata
Miglior rapporto
costo-beneficio spettro ristretto farmacocinetica adeguata compliance tollerabilitagrave economicitagrave
Empirica
Conoscenza di epidemiologia generale
nazionale locale inter- ed intra-ospedaliera
proprietagrave microbiologiche farmacocinetiche tossico-logiche e farmacoecono-miche degli antibiotici
TERAPIA EMPIRICA (RAGIONATA) TERAPIA EMPIRICA (RAGIONATA) ==
BASATA SULLA CONOSCENZA DIBASATA SULLA CONOSCENZA DIepidemiologia generale e locale (eziologia delle infezioni
patterns di chemiosensibilitagrave batterica)proprietagrave microbiologiche farmacocinetiche cliniche
tossicologiche ed economiche degli antibiotici
Il ricorso ad essa egrave inevitabileIl ricorso ad essa egrave inevitabilequasi invariabilmente in ambito domiciliarespesso anche in ospedale (sempre allrsquoinizio)
TERAPIA MIRATA (TERAPIA MIRATA (gold standardgold standard))
Possiamo utilizzare lrsquoantibiotico dotato del miglior rapporto costo-beneficio per quanto riguarda spettro drsquoazione tollerabilitagrave e costi economici
ProblemiProblemideficienze tecniche nei prelievi e nelle indagini deficienze tecniche nei prelievi e nelle indagini batteriologichebatteriologicheprecedenti trattamenti antibioticiprecedenti trattamenti antibioticiobiettiva difficoltagrave di isolare un patogeno sicuramente obiettiva difficoltagrave di isolare un patogeno sicuramente responsabile dellrsquoinfezioneresponsabile dellrsquoinfezione
FATTORI IMPORTANTI NELLA FATTORI IMPORTANTI NELLA SCELTA DELLrsquoANTIBIOTICOSCELTA DELLrsquoANTIBIOTICO
Meccanismo drsquoazione (battericida selettivo)Meccanismo drsquoazione (battericida selettivo) Spettro antibattericoSpettro antibatterico Stabilitagrave agli enzimi inattivantiStabilitagrave agli enzimi inattivanti Farmacocinetica legame farmaco-proteico emivita Farmacocinetica legame farmaco-proteico emivita
diffusibilitagrave tissutale via drsquoeliminazionediffusibilitagrave tissutale via drsquoeliminazione TollerabilitagraveTollerabilitagrave Interazioni con altri farmaciInterazioni con altri farmaci CostoCosto
Definizione di MIC e MBCDefinizione di MIC e MBC
MIC (concentrazione minima inibente)ndash Minima concentrazione drsquoantibiotico capace drsquoinibire il
50 (MIC50) od il 90 (MIC90) degli stipiti batterici
MBCndash Minima concentrazione drsquoantibiotico capace di uccidere
il 100 degli stipiti battericindash Richiesta solo in particolari situazioni (endocardite)
Definizione di batteriocidia e Definizione di batteriocidia e batteriostasibatteriostasi
Antibiotico battericidandash Antibiotico che determina rapidamente la morte della
cellula battericandash Preferibile sempre obbligatorio nelle infezioni gravi
Antibiotico batteriostaticondash Antibiotico che si limita ad arreastare la moltiplicazione
dei batteri senza causarne la mortendash Effetto terapeutico lento non usare nelle infezioni gravi
Antibiotici battericidi e batteriostaticiAntibiotici battericidi e batteriostaticiBattericidi
Beta-lattamine Aminoglucosidi Chinoloni Glicopeptidi Rifamicine Fosfomicina Cotrimossazolo Quinupristinadalfopristina Colistina Metronidazolo
Batteriostatici Tetracicline Cloranfenicolo Macrolidi Lincosamidi Acido fusidico Sulfamidici Trimetoprim Oxazolidinoni
Meccanismo drsquoazione degli antibioticiMeccanismo drsquoazione degli antibiotici
Azione selettivandash Agiscono su strutture o vie metaboliche peculiari della
cellula batterica (parete cellulare DNA-girasi)ndash Non tossici per le cellule eucariote sigrave in gravidanza
Azione non selettivandash Agiscono su strutture o vie metaboliche non esclusive
della cellula battericandash Tossici per le cellule eucariote no in gravidanza
Antibiotici ad azione selettiva e nonAntibiotici ad azione selettiva e nonSelettivi
Beta-lattamine Chinoloni Glicopeptidi Fosfomicina
Non selettivi Aminoglucosidi Tetracicline Cloranfenicolo Macrolidi Lincosamidi Acido fusidico Rifamicine Sulfamidici Trimetoprim Quinupristinadalfopristina Metronidazolo
Siti drsquoazione degli antibioticiSiti drsquoazione degli antibiotici
Inibizione sintesi della parete cellulare
Inibizione sintesi proteica
Inibizione sintesi degli acidi nucleici
Beta-lattamine Aminoglucosidi Rifampicina
Fosfomicina Macrolidi Sulfamidici
Glicopeptidi Lincosamidi Trimetoprim
Tetracicline Chinoloni
Cloranfenicolo
Oxazolidinoni
Quinuprdalfopr
Colorazione di GramColorazione di Gram
1 Colorazione con violetto di genziana per 2-3rsquo
2 Allontanamento del colorante
3 Mordenzatura con liquido di Lugol per 1rsquo
4 Decolorazione con acetone per 1-2rsquo
5 Colorazione di contrasto con fucsina per 1-2rsquo
Risultato batteri Gram+ in viola batteri gram- in rosso
Motivo diversa permeabilitagrave degli involucri cellulari (maggiore nei Gram- minore nei Gram+)
Classificazione dei batteriClassificazione dei batteri
Cocchi gram+
Cocchi gram-
Bacilli gram+
Bacilli gram-
Spirochete (Borrelia Treponema Leptospira)Micoplasmi (Mycoplasma Ureaplasma)Rickettsie (Rickettsia Coxiella Ehrlichia)Clamidie
CocchiCocchi
Gram+ aerobi Aerococcus Enterococcus Gemella Leuconostoc Pediococcus Staphylococcus Streptococcus
Gram+ anaerobi Peptococcus Peptostreptococcus
Gram-
Moraxella (Mcatarrhalis) Neisseria meningococco
gonococco Veillonella (anaerobio)
Bacilli gramBacilli gram++
Sporigeni anaerobindash Clostridium (Cbotulinum
Ctetani)
Sporigeni aerobindash Bacillus (Banthracis)
Asporigeni anaerobindash Eubacterium
Asporigeni aerobindash Actinomyces (Aisraeli)ndash Bifidobacteriumndash Gardnerella (Gvaginalis)ndash Corynebacteriumndash Micrococcusndash Mycobacteriumndash Nocardia (Nasteroides)ndash Rhodococcus (Requi)ndash Propionibacterium (Pacnes)ndash Streptomycesndash Listeria (Lmonocytogenes)ndash Erysipelothrixndash Lactobacillus
Bacilli aerobiBacilli aerobigramgram-- fermentanti fermentanti
Enterobacteriaceae Citrobacter Enterobacter Escherichia Hafnia Klebsiella Morganella Proteus Providencia Salmonella Serratia Shigella Yersinia
Altri Aeromonas Cardiobacterium Capnocytophaga Kingella Haemophilus Pasteurella Plesiomonas Vibrio Streptobacillus
Bacilli aerobi gramBacilli aerobi gram-- non fermentanti non fermentanti
Methylobacterium Acinetobacter Burkholderia Pseudomonas Sphyngomonas Stenotrophomonas Brucella Francisella
Alcaligenes Bordetella Bartonella Campylobacter Legionella Eikenella Brevundimonas Helicobacter
Bacilli anaerobi gramBacilli anaerobi gram--
BacteroidesFusobacteriumLeptotrichiaPorphyromonasPrevotella
Spettro drsquoazione degli antibiotici - 1Spettro drsquoazione degli antibiotici - 1
Tipo Comprende Impiego
Ampio Gram+ e Gram- Infezioni domiciliari infezioni nosocomiali ad eziologia ignota
Selettivo Molti Gram- Infezioni nosocomiali da Gram- infezioni urinarie
Ristretto Spec Gram+ Infezioni domiciliari ad eziol nota (faringotonsillite) terapia mirata
Mirato Una specie Terapia ospedaliera con isolamento del microrganismo
Spettro drsquoazione degli antibiotici - 2Spettro drsquoazione degli antibiotici - 2Spettro ampio
Penicilline semisintetiche Cefalosporine Carbapenemici Aminoglucosidi Tetracicline Fluorochinoloni Cloranfenicolo Cotrimossazolo Rifampicina Fosfomicina
Spettro mirato Azlocillina Spectinomicina
Spettro selettivo Ceftazidime Monobattami Chinoloni I-II generazione
Spettro ristretto Penicillina G Macrolidi Lincosamidi Glicopeptidi Colistina Metronidazolo
Meccanismi di resistenza agli Meccanismi di resistenza agli antibiotici - 1antibiotici - 1
Beta-lattamine -Enzimi inattivanti endo- (Gram-) ed eso- (Gram+) beta-lattamasi
-Impermeabilitagrave della parete cellulare (Gram-)
-Modifica delle PBP
Aminoglucosidi -Enzimi inattivanti acetilasi adenilasi fosforilasi
-Impermeabilitagrave della parete cellulare
Cloranfenicolo -Enzimi inattivanti acetiltransferasi
-Impermeabilitagrave della parete cellulare
Tetracicline -Impermeabilitagrave della parete cellulare
Meccanismi di resistenza agli Meccanismi di resistenza agli antibiotici - 2antibiotici - 2
Macrolidi -Metilazione della subunitagrave ribosomiale 50S
-Pompe drsquoefflusso
Chinoloni - Modifica target per lrsquoantibiotico (DNA-girasi)
-Impermeabilitagrave della parete cellulare
Lincosamidi -Perdita dei recettori per lrsquoantibiotico
Rifamicine -Modifica dellrsquoRNA-polimerasi DNA-dipendente
Glicopeptidi -Modifica target per lrsquoantibiotico (D-ala-D-ala)
Sulfamidici -Sviluppo di via metabolica alternativa nella tappa dei folati
Diffusibilitagrave tissutale degli antibiotici - 1Diffusibilitagrave tissutale degli antibiotici - 1Vie urinarie Vie biliari Polmoni Orecchioseni Prostata
szlig-lattamine Ampicillina Macrolidi szlig-lattamine Aztreonam
Aminogluc Ureidopenic Rifampic Macrolidi Cotrimoss
Chinoloni Cefoperaz Cloranf Rifampicina Fluorochin
Cotrimossaz Ceftriaxone Cotrimos Cotrimossaz Macrolidi
Cefotaxime Fluoroch Fluorochinol
Pefloxacina
Rufloxacina
Macrolidi
Rifampicina
Inadatti per spettro drsquoazione
Diffusibilitagrave tissutale degli antibiotici - 2Diffusibilitagrave tissutale degli antibiotici - 2
Intracellulari Osso Sierose Cute Pancreas
Lincosamidi Lincosamidi Quasi tutti Clindamicina Cefotaxime
Macrolidi Tetracicline Tetracicline Cefoxitina
Chinoloni Fluorochinol Netilmicina
Rifampicina Rifampicina
Tetracicline Cotrimossaz
Cloranfenic Linezolid
Trimetoprim
Penetrazione osteoarticolare degli Penetrazione osteoarticolare degli antibioticiantibiotici
Ottima Media ScarsaAcido fusidico Aminoglucosidi Aminopenicilline
Cotrimossazolo Cefalosporine 2-3^ Cefalosporine 1^
Fluorochinoloni Glicopeptidi
Lincosamidi
Linezolid
Rifampicina
TetraciclineTeicoplanina gt Vancomicina lt
Influenza del riempimento gastrico Influenza del riempimento gastrico sullrsquoassorbimento degli antibioticisullrsquoassorbimento degli antibiotici
Assorbimento aumentato Acido fusidico Chetoconazolo Itraconazolo Metronidazolo Nitrofurantoina Spiramicina
Assorbimento rallentato eo ridotto
Molti macrolidi Molte cefalosporine Molte penicilline Rifampicina Tetracicline
Legame farmaco-proteicoLegame farmaco-proteico
Estremamente variabile generalmente basso per gli aminoglucosidi assai vario per le beta-lattamine
Da valutare con gli altri parametri farmacocinetici in particolare lrsquoemivita antibiotici con emivita prolungata hanno in genere un elevato legame
Da considerarsi favorevole un legame lt50 altrimenti egrave ridotta la quota drsquoantibiotico libero ed attivo
Emivita plasmaticaEmivita plasmatica
Tempo in cui la concentrazione drsquoantibiotico si dimezza
Da valutare con gli altri parametri farmacocinetici ad unrsquoemivita breve si ovvia con somministrazioni frequenti
A paritagrave drsquoefficacia preferibili gli antibiotici ad emivita prolungata
Antibiotico ideale emivita gt3 ore dosaggio bi- od addirittura mono-giornaliero
ComplianceCompliance media di alcuni ritmi media di alcuni ritmi di dosaggio giornalieri ()di dosaggio giornalieri ()
8781
77
39
uid bid tid qid
Cramer et al JAMA 1989 261 3273-7
Vie drsquoeliminazioneVie drsquoeliminazione
Via renalendash Mediante filtrazione glomerulare o secrezione tubularendash Netta maggioranza degli antibiotici
Via biliarendash Macrolidi alcune cefalosporine (cefixime cefoperazone
cefamandolo ceftriaxone) lincosamidi ureidopenicilline rifampicina alcuni chinoloni (ciprofloxacina) minociclina
Via intestinalendash Tetraciclina ldquoclassicherdquo
Associazioni antibiotiche - 1Associazioni antibiotiche - 1
RAZIONALE
1 Ampliamento dello spettro antibatterico per effetto di sommazione infezioni miste gram+gram- aerobianaerobi o piogeni comuniintracellulari
2 Sinergismo di potenziamento cotrimossazolo -lattamina + aminoglucoside tetraciclina + rifampicina (o streptomicina)
3 Ritardo nella comparsa di ceppi resistenti in specie nelle terapia di lunga durata anti-TB anti-Hpylori
Associazioni antibiotiche - 2Associazioni antibiotiche - 2
SVANTAGGI
1 Rischio di tossicitagrave (aminoglucoside + cefalotina)
2 Possibilitagrave di antagonismo (penicillina + tetraciclina)
3 Aumento dei costi
4 Emergenza di resistenze
Associazioni antibiotiche - 3Associazioni antibiotiche - 3
REGOLE FONDAMENTALI
1 In linea generale non usare associazioni nelle infezioni domiciliari
2 Impiegare i due componenti a dosi piene
3 Non usare associazioni in dosi fisse precostituite
Unica eccezione ai punti 1 e 3 cotrimossazolo
Associazioni antibiotiche - 4Associazioni antibiotiche - 4EsempiEsempi
szlig-lattamina + aminoglucoside
szlig-lattamina + antianaerobio
szlig-lattamina + aminoglucoside + antianaerobio
szlig-lattamina + aminoglucoside + glicopeptide
Associazioni antibiotiche - 5Associazioni antibiotiche - 5
Tubercolosi RIF + INH + PZA + ETB
Endocardite szlig-lattamina + aminoglucoside
Brucellosi Doxiciclina + streptomicina
Cotrimossazolo + rifampicina
Infezioni addomino-pelviche szlig-lattamina + antianaerobio
Sepsi neutropenia febbrile szlig-lattamina + aminoglucoside
Meningite batterica dellrsquoanziano Ceftriaxone + ampicillina
Effetti collaterali degli antibioticiEffetti collaterali degli antibiotici
Sovrinfezione
Tossicitagrave diretta
Ipersensibilitagrave
Interazioni farmacologiche
Effetti collaterali degli antibiotici ndash 1Effetti collaterali degli antibiotici ndash 1SovrinfezioneSovrinfezione
Esempi di alterazione della normale flora battericaProliferazione di Candida sp infezioni
opportunisticheProliferazione di Cdifficile nel tratto gastro-
enterico diarrea da antibiotici (5-25 dei pazienti)
Effetti collaterali degli antibiotici ndash 2Effetti collaterali degli antibiotici ndash 2Tossicitagrave direttaTossicitagrave diretta
Cardiotossicitagrave (prolungamento del tratto Q-T)ndash Fluorochinoloni macrolidi
Mielosoppressionendash Cloranfenicolo cotrimossazolo
Ototossicitagravendash Aminoglucosidi
Nefrotossicitagravendash Iperkaliemia da cotrimossazolondash Insufficienza renale non oligurica da aminoglucosidi
Effetti collaterali degli antibiotici ndash 3Effetti collaterali degli antibiotici ndash 3IpersensibilitagraveIpersensibilitagrave
Reazioni IgE-mediate manifestantisi conndash orticariandash pruritondash ipotensionendash broncospasmondash edema della glottide
Tipiche dindash beta-lattamine (eccetto aztreonam)
Effetti collaterali degli antibiotici ndash 4Effetti collaterali degli antibiotici ndash 4Interazioni farmacologiche (P450 3A)Interazioni farmacologiche (P450 3A)
Eritromicina livelli di ciclosporina carbamazepina lovastatina triazolam digossina warfarina tacrolimus
Rifampicina livelli di glucocorticoidi fluconazolo contraccettivi orali verapamile nifedipina inibitori della proteasi di HIV midazolam
La diagnosi microbiologica si basa sulla dimostrazione della presenza dellrsquoagente eziologico nel campione per lo piugrave mediante isolamento in coltura e successiva identificazione attraverso lo studio delle sue caratteristiche fenotipiche (morfologiche biochimiche sierologiche ecc)
Sistema automatico
Sistema semi-automatico
Mini-Api
Vitek System II
Colonie batteriche
Lrsquoisolamento di ceppi batterici in coltura egrave generalmente seguito dal saggio in vitro delle caratteristiche di sensibilitagraveresistenza degli isolati agli antibiotici Antibiogramma sistemi manuali
K B E-test
Use DentalUse Dental
Alternate oral antibiotic for prevention of infective endocarditis in individuals allergic to penicillins or ampicillin when amoxicillin cannot be used alternate IM or IV antibiotic for prevention of infective endocarditis in patients allergic to penicillins or ampicillin and unable to take oral medication alternate oral antibiotic for prophylaxis for dental patients with total joint replacement who are allergic to penicillin alternate IV antibiotic for prophylaxis for dental patients with total joint replacement who are allergic to penicillin and unable to take oral medications alternate antibiotic in the treatment of common orofacial infections caused by aerobic gram-positive cocci and susceptible anaerobes treatment of periodontal disease
Pregnancy ConsiderationsBecause adverse effects were not observed in animals
clindamycin is classified as pregnancy category B Clindamycin crosses the placenta throughout pregnancy and at term but use during pregnancy has not been shown to cause adverse fetal effects Clindamycin pharmacokinetics are not affected by pregnancy Clindamycin therapy is recommended in certain pregnant patients for prophylaxis of group B streptococcal disease in newborns prophylaxis and treatment of Toxoplasma gondii encephalitis or for the treatment of Pneumocystis pneumonia (PCP) bacterial vaginosis or malaria
Clindamicina ndash G01AA10 - J01FF01Antibiotico Lincosamide aminoglicoside semisintetico derivato dalla lincomicina Brevettato nel 1968Studi caso-controllo aspecifici1048766 Czeizel et al (2000) Hungarian CCSCA (1980-1996) casi 22865 nati con difetti congeniti controlli 38151 nati sani Esposti in vari periodi della gravidanza complessivamente 5 tra i casi e 7 tra i controlli OR di difetti congeniti per esposizione in ogni periodo della gravidanza= 12 (IC 95 04-38) Soltanto 2 casi erano stati esposti nel primo trimestreStudi di coorte retrospettivi con controlli interni1048766 Rosa (1993) Michigan MSS 647 esposti nel 1deg trimestre 31 nati con difetti maggiori 28 attesi RR = 11 (IC 95 07-16)Effetti feto-neonatali non effetti negativi in esposti nel 2deg e 3deg trimestre (Mc Cormack et al1987) Diminuzione significativa nellrsquoincidenza del parto prematuro nelle donne con vaginiti aspecifiche trattate con clindamicina in crema nel 2deg trimestre (Lamont et al 2003)
ContraindicationsHypersensitivity to clindamycin lincomycin or
any component of the formulationTopical and vaginal products Additional
contraindications Previous pseudomembranous colitis regional enteritis ulcerative colitis
bull Colitis [US Boxed Warning] Can cause severe and possibly fatal colitisProlonged use may result in fungal or bacterial superinfection including C difficile-associated diarrhea (CDAD) and pseudomembranous colitis CDAD has been observed gt2 months postantibiotic treatment Use with caution in patients with a history of gastrointestinal disease Discontinue drug if significant diarrhea abdominal cramps or passage of blood and mucus occurs
Concerns related to adverse effects
Adverse Reactions
Systemic Frequency not defined Cardiovascular Cardiac arrest (rare IV administration) hypotension (rare IV administration) Dermatologic Erythema multiforme (rare) exfoliative dermatitis (rare) pruritus rash Stevens-Johnson
syndrome (rare) urticaria Gastrointestinal Abdominal pain diarrhea esophagitis nausea pseudomembranous colitis vomiting Genitourinary Vaginitis Hematologic Agranulocytosis eosinophilia (transient) neutropenia (transient) thrombocytopenia Hepatic liver function test abnormal Local Indurationpainsterile abscess (IM) thrombophlebitis (IV) Neuromuscular amp skeletal Polyarthritis (rare) Renal Renal dysfunction (rare) Miscellaneous Anaphylactoid reactions (rare)
Drug Interactions Erythromycin Lincosamide Antibiotics may diminish the therapeutic
effect of Erythromycin Risk X Avoid combination Kaolin May decrease the absorption of Lincosamide Antibiotics Risk
D Consider therapy modification Neuromuscular-Blocking Agents Lincosamide Antibiotics may enhance
the neuromuscular-blocking effect of Neuromuscular-Blocking Agents Risk C Monitor therapy
Typhoid Vaccine Antibiotics may diminish the therapeutic effect of Typhoid Vaccine Only the live attenuated Ty21a strain is affected Risk D Consider therapy modification
Mechanism of ActionReversibly binds to 50S ribosomal subunits
preventing peptide bond formation thus inhibiting bacterial protein synthesis bacteriostatic or bactericidal depending on drug concentration infection site and organism
PharmacodynamicsKinetics Absorption Topical solution phosphate Minimal Oral hydrochloride Rapid (90) Vaginal
cream phosphate ~5 Vaginal suppository phosphate ~30 Distribution High concentrations in bone and urine no significant levels in CSF even with
inflamed meninges Vd ~2 Lkg
Metabolism Hepatic forms metabolites (variable activity) Clindamycin phosphate is converted to clindamycin HCl (active)
Half-life elimination Neonates Premature 87 hours Full-term 36 hours Children ~2 hours Adults ~2-3 hours Elderly 4 hours (range 34-51 hours) Vaginal cream 15-26 hours following repeated dosing Vaginal suppository 11 hours (range 4-35 hours limited by absorption rate)
Time to peak serum Oral Within 60 minutes IM 1-3 hours Vaginal cream ~10-14 hours (range 4-24 hours) Vaginal suppository ~5 hours (range 1-10 hours)
Excretion Urine (10) and feces (~4) as active drug and metabolites
Campagna di comunicazioneldquoAntibiotici usali con cautelardquo
LE REAZIONI AVVERSE AGLI ANTIBIOTICI
Nel 2008 il numero totale di reazioni avverse (ADR) da farmaci antibiotici egrave stato pari a 1303 e ha costituito lrsquo112 delle ADR presenti nella Rete Nazionale di Farmacovigilanza Le categorie per le quali si osservano maggiori segnalazioni sono
penicilline con 506 segnalazioni (388 del totale) macrolidi e lincosamidi con 142 (223 del totale) cefalosporine con 225 (173 del totale )chinoloni con 291 (109 del totale )
Tra il 2002 e il 2008 sono state segnalate 7266 segnalazioni di sospette ADR da farmaci antibiotici I tre principi attivi antibiotici piugrave segnalati sono
amoxicillina + acido clavulanicolevofloxacina ceftriaxone
Campagna di comunicazioneldquoAntibiotici usali con cautelardquo
lrsquoappropriatezza prescrittiva
lrsquouso consapevole e responsabile degli antibiotici
Conclusioni
Importante egrave
Lrsquouso corretto degli antibiotici tutela la salute individuale e collettiva
Terapia antibioticaTerapia antibiotica
Mirata
Miglior rapporto
costo-beneficio spettro ristretto farmacocinetica adeguata compliance tollerabilitagrave economicitagrave
Empirica
Conoscenza di epidemiologia generale
nazionale locale inter- ed intra-ospedaliera
proprietagrave microbiologiche farmacocinetiche tossico-logiche e farmacoecono-miche degli antibiotici
TERAPIA EMPIRICA (RAGIONATA) TERAPIA EMPIRICA (RAGIONATA) ==
BASATA SULLA CONOSCENZA DIBASATA SULLA CONOSCENZA DIepidemiologia generale e locale (eziologia delle infezioni
patterns di chemiosensibilitagrave batterica)proprietagrave microbiologiche farmacocinetiche cliniche
tossicologiche ed economiche degli antibiotici
Il ricorso ad essa egrave inevitabileIl ricorso ad essa egrave inevitabilequasi invariabilmente in ambito domiciliarespesso anche in ospedale (sempre allrsquoinizio)
TERAPIA MIRATA (TERAPIA MIRATA (gold standardgold standard))
Possiamo utilizzare lrsquoantibiotico dotato del miglior rapporto costo-beneficio per quanto riguarda spettro drsquoazione tollerabilitagrave e costi economici
ProblemiProblemideficienze tecniche nei prelievi e nelle indagini deficienze tecniche nei prelievi e nelle indagini batteriologichebatteriologicheprecedenti trattamenti antibioticiprecedenti trattamenti antibioticiobiettiva difficoltagrave di isolare un patogeno sicuramente obiettiva difficoltagrave di isolare un patogeno sicuramente responsabile dellrsquoinfezioneresponsabile dellrsquoinfezione
FATTORI IMPORTANTI NELLA FATTORI IMPORTANTI NELLA SCELTA DELLrsquoANTIBIOTICOSCELTA DELLrsquoANTIBIOTICO
Meccanismo drsquoazione (battericida selettivo)Meccanismo drsquoazione (battericida selettivo) Spettro antibattericoSpettro antibatterico Stabilitagrave agli enzimi inattivantiStabilitagrave agli enzimi inattivanti Farmacocinetica legame farmaco-proteico emivita Farmacocinetica legame farmaco-proteico emivita
diffusibilitagrave tissutale via drsquoeliminazionediffusibilitagrave tissutale via drsquoeliminazione TollerabilitagraveTollerabilitagrave Interazioni con altri farmaciInterazioni con altri farmaci CostoCosto
Definizione di MIC e MBCDefinizione di MIC e MBC
MIC (concentrazione minima inibente)ndash Minima concentrazione drsquoantibiotico capace drsquoinibire il
50 (MIC50) od il 90 (MIC90) degli stipiti batterici
MBCndash Minima concentrazione drsquoantibiotico capace di uccidere
il 100 degli stipiti battericindash Richiesta solo in particolari situazioni (endocardite)
Definizione di batteriocidia e Definizione di batteriocidia e batteriostasibatteriostasi
Antibiotico battericidandash Antibiotico che determina rapidamente la morte della
cellula battericandash Preferibile sempre obbligatorio nelle infezioni gravi
Antibiotico batteriostaticondash Antibiotico che si limita ad arreastare la moltiplicazione
dei batteri senza causarne la mortendash Effetto terapeutico lento non usare nelle infezioni gravi
Antibiotici battericidi e batteriostaticiAntibiotici battericidi e batteriostaticiBattericidi
Beta-lattamine Aminoglucosidi Chinoloni Glicopeptidi Rifamicine Fosfomicina Cotrimossazolo Quinupristinadalfopristina Colistina Metronidazolo
Batteriostatici Tetracicline Cloranfenicolo Macrolidi Lincosamidi Acido fusidico Sulfamidici Trimetoprim Oxazolidinoni
Meccanismo drsquoazione degli antibioticiMeccanismo drsquoazione degli antibiotici
Azione selettivandash Agiscono su strutture o vie metaboliche peculiari della
cellula batterica (parete cellulare DNA-girasi)ndash Non tossici per le cellule eucariote sigrave in gravidanza
Azione non selettivandash Agiscono su strutture o vie metaboliche non esclusive
della cellula battericandash Tossici per le cellule eucariote no in gravidanza
Antibiotici ad azione selettiva e nonAntibiotici ad azione selettiva e nonSelettivi
Beta-lattamine Chinoloni Glicopeptidi Fosfomicina
Non selettivi Aminoglucosidi Tetracicline Cloranfenicolo Macrolidi Lincosamidi Acido fusidico Rifamicine Sulfamidici Trimetoprim Quinupristinadalfopristina Metronidazolo
Siti drsquoazione degli antibioticiSiti drsquoazione degli antibiotici
Inibizione sintesi della parete cellulare
Inibizione sintesi proteica
Inibizione sintesi degli acidi nucleici
Beta-lattamine Aminoglucosidi Rifampicina
Fosfomicina Macrolidi Sulfamidici
Glicopeptidi Lincosamidi Trimetoprim
Tetracicline Chinoloni
Cloranfenicolo
Oxazolidinoni
Quinuprdalfopr
Colorazione di GramColorazione di Gram
1 Colorazione con violetto di genziana per 2-3rsquo
2 Allontanamento del colorante
3 Mordenzatura con liquido di Lugol per 1rsquo
4 Decolorazione con acetone per 1-2rsquo
5 Colorazione di contrasto con fucsina per 1-2rsquo
Risultato batteri Gram+ in viola batteri gram- in rosso
Motivo diversa permeabilitagrave degli involucri cellulari (maggiore nei Gram- minore nei Gram+)
Classificazione dei batteriClassificazione dei batteri
Cocchi gram+
Cocchi gram-
Bacilli gram+
Bacilli gram-
Spirochete (Borrelia Treponema Leptospira)Micoplasmi (Mycoplasma Ureaplasma)Rickettsie (Rickettsia Coxiella Ehrlichia)Clamidie
CocchiCocchi
Gram+ aerobi Aerococcus Enterococcus Gemella Leuconostoc Pediococcus Staphylococcus Streptococcus
Gram+ anaerobi Peptococcus Peptostreptococcus
Gram-
Moraxella (Mcatarrhalis) Neisseria meningococco
gonococco Veillonella (anaerobio)
Bacilli gramBacilli gram++
Sporigeni anaerobindash Clostridium (Cbotulinum
Ctetani)
Sporigeni aerobindash Bacillus (Banthracis)
Asporigeni anaerobindash Eubacterium
Asporigeni aerobindash Actinomyces (Aisraeli)ndash Bifidobacteriumndash Gardnerella (Gvaginalis)ndash Corynebacteriumndash Micrococcusndash Mycobacteriumndash Nocardia (Nasteroides)ndash Rhodococcus (Requi)ndash Propionibacterium (Pacnes)ndash Streptomycesndash Listeria (Lmonocytogenes)ndash Erysipelothrixndash Lactobacillus
Bacilli aerobiBacilli aerobigramgram-- fermentanti fermentanti
Enterobacteriaceae Citrobacter Enterobacter Escherichia Hafnia Klebsiella Morganella Proteus Providencia Salmonella Serratia Shigella Yersinia
Altri Aeromonas Cardiobacterium Capnocytophaga Kingella Haemophilus Pasteurella Plesiomonas Vibrio Streptobacillus
Bacilli aerobi gramBacilli aerobi gram-- non fermentanti non fermentanti
Methylobacterium Acinetobacter Burkholderia Pseudomonas Sphyngomonas Stenotrophomonas Brucella Francisella
Alcaligenes Bordetella Bartonella Campylobacter Legionella Eikenella Brevundimonas Helicobacter
Bacilli anaerobi gramBacilli anaerobi gram--
BacteroidesFusobacteriumLeptotrichiaPorphyromonasPrevotella
Spettro drsquoazione degli antibiotici - 1Spettro drsquoazione degli antibiotici - 1
Tipo Comprende Impiego
Ampio Gram+ e Gram- Infezioni domiciliari infezioni nosocomiali ad eziologia ignota
Selettivo Molti Gram- Infezioni nosocomiali da Gram- infezioni urinarie
Ristretto Spec Gram+ Infezioni domiciliari ad eziol nota (faringotonsillite) terapia mirata
Mirato Una specie Terapia ospedaliera con isolamento del microrganismo
Spettro drsquoazione degli antibiotici - 2Spettro drsquoazione degli antibiotici - 2Spettro ampio
Penicilline semisintetiche Cefalosporine Carbapenemici Aminoglucosidi Tetracicline Fluorochinoloni Cloranfenicolo Cotrimossazolo Rifampicina Fosfomicina
Spettro mirato Azlocillina Spectinomicina
Spettro selettivo Ceftazidime Monobattami Chinoloni I-II generazione
Spettro ristretto Penicillina G Macrolidi Lincosamidi Glicopeptidi Colistina Metronidazolo
Meccanismi di resistenza agli Meccanismi di resistenza agli antibiotici - 1antibiotici - 1
Beta-lattamine -Enzimi inattivanti endo- (Gram-) ed eso- (Gram+) beta-lattamasi
-Impermeabilitagrave della parete cellulare (Gram-)
-Modifica delle PBP
Aminoglucosidi -Enzimi inattivanti acetilasi adenilasi fosforilasi
-Impermeabilitagrave della parete cellulare
Cloranfenicolo -Enzimi inattivanti acetiltransferasi
-Impermeabilitagrave della parete cellulare
Tetracicline -Impermeabilitagrave della parete cellulare
Meccanismi di resistenza agli Meccanismi di resistenza agli antibiotici - 2antibiotici - 2
Macrolidi -Metilazione della subunitagrave ribosomiale 50S
-Pompe drsquoefflusso
Chinoloni - Modifica target per lrsquoantibiotico (DNA-girasi)
-Impermeabilitagrave della parete cellulare
Lincosamidi -Perdita dei recettori per lrsquoantibiotico
Rifamicine -Modifica dellrsquoRNA-polimerasi DNA-dipendente
Glicopeptidi -Modifica target per lrsquoantibiotico (D-ala-D-ala)
Sulfamidici -Sviluppo di via metabolica alternativa nella tappa dei folati
Diffusibilitagrave tissutale degli antibiotici - 1Diffusibilitagrave tissutale degli antibiotici - 1Vie urinarie Vie biliari Polmoni Orecchioseni Prostata
szlig-lattamine Ampicillina Macrolidi szlig-lattamine Aztreonam
Aminogluc Ureidopenic Rifampic Macrolidi Cotrimoss
Chinoloni Cefoperaz Cloranf Rifampicina Fluorochin
Cotrimossaz Ceftriaxone Cotrimos Cotrimossaz Macrolidi
Cefotaxime Fluoroch Fluorochinol
Pefloxacina
Rufloxacina
Macrolidi
Rifampicina
Inadatti per spettro drsquoazione
Diffusibilitagrave tissutale degli antibiotici - 2Diffusibilitagrave tissutale degli antibiotici - 2
Intracellulari Osso Sierose Cute Pancreas
Lincosamidi Lincosamidi Quasi tutti Clindamicina Cefotaxime
Macrolidi Tetracicline Tetracicline Cefoxitina
Chinoloni Fluorochinol Netilmicina
Rifampicina Rifampicina
Tetracicline Cotrimossaz
Cloranfenic Linezolid
Trimetoprim
Penetrazione osteoarticolare degli Penetrazione osteoarticolare degli antibioticiantibiotici
Ottima Media ScarsaAcido fusidico Aminoglucosidi Aminopenicilline
Cotrimossazolo Cefalosporine 2-3^ Cefalosporine 1^
Fluorochinoloni Glicopeptidi
Lincosamidi
Linezolid
Rifampicina
TetraciclineTeicoplanina gt Vancomicina lt
Influenza del riempimento gastrico Influenza del riempimento gastrico sullrsquoassorbimento degli antibioticisullrsquoassorbimento degli antibiotici
Assorbimento aumentato Acido fusidico Chetoconazolo Itraconazolo Metronidazolo Nitrofurantoina Spiramicina
Assorbimento rallentato eo ridotto
Molti macrolidi Molte cefalosporine Molte penicilline Rifampicina Tetracicline
Legame farmaco-proteicoLegame farmaco-proteico
Estremamente variabile generalmente basso per gli aminoglucosidi assai vario per le beta-lattamine
Da valutare con gli altri parametri farmacocinetici in particolare lrsquoemivita antibiotici con emivita prolungata hanno in genere un elevato legame
Da considerarsi favorevole un legame lt50 altrimenti egrave ridotta la quota drsquoantibiotico libero ed attivo
Emivita plasmaticaEmivita plasmatica
Tempo in cui la concentrazione drsquoantibiotico si dimezza
Da valutare con gli altri parametri farmacocinetici ad unrsquoemivita breve si ovvia con somministrazioni frequenti
A paritagrave drsquoefficacia preferibili gli antibiotici ad emivita prolungata
Antibiotico ideale emivita gt3 ore dosaggio bi- od addirittura mono-giornaliero
ComplianceCompliance media di alcuni ritmi media di alcuni ritmi di dosaggio giornalieri ()di dosaggio giornalieri ()
8781
77
39
uid bid tid qid
Cramer et al JAMA 1989 261 3273-7
Vie drsquoeliminazioneVie drsquoeliminazione
Via renalendash Mediante filtrazione glomerulare o secrezione tubularendash Netta maggioranza degli antibiotici
Via biliarendash Macrolidi alcune cefalosporine (cefixime cefoperazone
cefamandolo ceftriaxone) lincosamidi ureidopenicilline rifampicina alcuni chinoloni (ciprofloxacina) minociclina
Via intestinalendash Tetraciclina ldquoclassicherdquo
Associazioni antibiotiche - 1Associazioni antibiotiche - 1
RAZIONALE
1 Ampliamento dello spettro antibatterico per effetto di sommazione infezioni miste gram+gram- aerobianaerobi o piogeni comuniintracellulari
2 Sinergismo di potenziamento cotrimossazolo -lattamina + aminoglucoside tetraciclina + rifampicina (o streptomicina)
3 Ritardo nella comparsa di ceppi resistenti in specie nelle terapia di lunga durata anti-TB anti-Hpylori
Associazioni antibiotiche - 2Associazioni antibiotiche - 2
SVANTAGGI
1 Rischio di tossicitagrave (aminoglucoside + cefalotina)
2 Possibilitagrave di antagonismo (penicillina + tetraciclina)
3 Aumento dei costi
4 Emergenza di resistenze
Associazioni antibiotiche - 3Associazioni antibiotiche - 3
REGOLE FONDAMENTALI
1 In linea generale non usare associazioni nelle infezioni domiciliari
2 Impiegare i due componenti a dosi piene
3 Non usare associazioni in dosi fisse precostituite
Unica eccezione ai punti 1 e 3 cotrimossazolo
Associazioni antibiotiche - 4Associazioni antibiotiche - 4EsempiEsempi
szlig-lattamina + aminoglucoside
szlig-lattamina + antianaerobio
szlig-lattamina + aminoglucoside + antianaerobio
szlig-lattamina + aminoglucoside + glicopeptide
Associazioni antibiotiche - 5Associazioni antibiotiche - 5
Tubercolosi RIF + INH + PZA + ETB
Endocardite szlig-lattamina + aminoglucoside
Brucellosi Doxiciclina + streptomicina
Cotrimossazolo + rifampicina
Infezioni addomino-pelviche szlig-lattamina + antianaerobio
Sepsi neutropenia febbrile szlig-lattamina + aminoglucoside
Meningite batterica dellrsquoanziano Ceftriaxone + ampicillina
Effetti collaterali degli antibioticiEffetti collaterali degli antibiotici
Sovrinfezione
Tossicitagrave diretta
Ipersensibilitagrave
Interazioni farmacologiche
Effetti collaterali degli antibiotici ndash 1Effetti collaterali degli antibiotici ndash 1SovrinfezioneSovrinfezione
Esempi di alterazione della normale flora battericaProliferazione di Candida sp infezioni
opportunisticheProliferazione di Cdifficile nel tratto gastro-
enterico diarrea da antibiotici (5-25 dei pazienti)
Effetti collaterali degli antibiotici ndash 2Effetti collaterali degli antibiotici ndash 2Tossicitagrave direttaTossicitagrave diretta
Cardiotossicitagrave (prolungamento del tratto Q-T)ndash Fluorochinoloni macrolidi
Mielosoppressionendash Cloranfenicolo cotrimossazolo
Ototossicitagravendash Aminoglucosidi
Nefrotossicitagravendash Iperkaliemia da cotrimossazolondash Insufficienza renale non oligurica da aminoglucosidi
Effetti collaterali degli antibiotici ndash 3Effetti collaterali degli antibiotici ndash 3IpersensibilitagraveIpersensibilitagrave
Reazioni IgE-mediate manifestantisi conndash orticariandash pruritondash ipotensionendash broncospasmondash edema della glottide
Tipiche dindash beta-lattamine (eccetto aztreonam)
Effetti collaterali degli antibiotici ndash 4Effetti collaterali degli antibiotici ndash 4Interazioni farmacologiche (P450 3A)Interazioni farmacologiche (P450 3A)
Eritromicina livelli di ciclosporina carbamazepina lovastatina triazolam digossina warfarina tacrolimus
Rifampicina livelli di glucocorticoidi fluconazolo contraccettivi orali verapamile nifedipina inibitori della proteasi di HIV midazolam
La diagnosi microbiologica si basa sulla dimostrazione della presenza dellrsquoagente eziologico nel campione per lo piugrave mediante isolamento in coltura e successiva identificazione attraverso lo studio delle sue caratteristiche fenotipiche (morfologiche biochimiche sierologiche ecc)
Sistema automatico
Sistema semi-automatico
Mini-Api
Vitek System II
Colonie batteriche
Lrsquoisolamento di ceppi batterici in coltura egrave generalmente seguito dal saggio in vitro delle caratteristiche di sensibilitagraveresistenza degli isolati agli antibiotici Antibiogramma sistemi manuali
K B E-test
Pregnancy ConsiderationsBecause adverse effects were not observed in animals
clindamycin is classified as pregnancy category B Clindamycin crosses the placenta throughout pregnancy and at term but use during pregnancy has not been shown to cause adverse fetal effects Clindamycin pharmacokinetics are not affected by pregnancy Clindamycin therapy is recommended in certain pregnant patients for prophylaxis of group B streptococcal disease in newborns prophylaxis and treatment of Toxoplasma gondii encephalitis or for the treatment of Pneumocystis pneumonia (PCP) bacterial vaginosis or malaria
Clindamicina ndash G01AA10 - J01FF01Antibiotico Lincosamide aminoglicoside semisintetico derivato dalla lincomicina Brevettato nel 1968Studi caso-controllo aspecifici1048766 Czeizel et al (2000) Hungarian CCSCA (1980-1996) casi 22865 nati con difetti congeniti controlli 38151 nati sani Esposti in vari periodi della gravidanza complessivamente 5 tra i casi e 7 tra i controlli OR di difetti congeniti per esposizione in ogni periodo della gravidanza= 12 (IC 95 04-38) Soltanto 2 casi erano stati esposti nel primo trimestreStudi di coorte retrospettivi con controlli interni1048766 Rosa (1993) Michigan MSS 647 esposti nel 1deg trimestre 31 nati con difetti maggiori 28 attesi RR = 11 (IC 95 07-16)Effetti feto-neonatali non effetti negativi in esposti nel 2deg e 3deg trimestre (Mc Cormack et al1987) Diminuzione significativa nellrsquoincidenza del parto prematuro nelle donne con vaginiti aspecifiche trattate con clindamicina in crema nel 2deg trimestre (Lamont et al 2003)
ContraindicationsHypersensitivity to clindamycin lincomycin or
any component of the formulationTopical and vaginal products Additional
contraindications Previous pseudomembranous colitis regional enteritis ulcerative colitis
bull Colitis [US Boxed Warning] Can cause severe and possibly fatal colitisProlonged use may result in fungal or bacterial superinfection including C difficile-associated diarrhea (CDAD) and pseudomembranous colitis CDAD has been observed gt2 months postantibiotic treatment Use with caution in patients with a history of gastrointestinal disease Discontinue drug if significant diarrhea abdominal cramps or passage of blood and mucus occurs
Concerns related to adverse effects
Adverse Reactions
Systemic Frequency not defined Cardiovascular Cardiac arrest (rare IV administration) hypotension (rare IV administration) Dermatologic Erythema multiforme (rare) exfoliative dermatitis (rare) pruritus rash Stevens-Johnson
syndrome (rare) urticaria Gastrointestinal Abdominal pain diarrhea esophagitis nausea pseudomembranous colitis vomiting Genitourinary Vaginitis Hematologic Agranulocytosis eosinophilia (transient) neutropenia (transient) thrombocytopenia Hepatic liver function test abnormal Local Indurationpainsterile abscess (IM) thrombophlebitis (IV) Neuromuscular amp skeletal Polyarthritis (rare) Renal Renal dysfunction (rare) Miscellaneous Anaphylactoid reactions (rare)
Drug Interactions Erythromycin Lincosamide Antibiotics may diminish the therapeutic
effect of Erythromycin Risk X Avoid combination Kaolin May decrease the absorption of Lincosamide Antibiotics Risk
D Consider therapy modification Neuromuscular-Blocking Agents Lincosamide Antibiotics may enhance
the neuromuscular-blocking effect of Neuromuscular-Blocking Agents Risk C Monitor therapy
Typhoid Vaccine Antibiotics may diminish the therapeutic effect of Typhoid Vaccine Only the live attenuated Ty21a strain is affected Risk D Consider therapy modification
Mechanism of ActionReversibly binds to 50S ribosomal subunits
preventing peptide bond formation thus inhibiting bacterial protein synthesis bacteriostatic or bactericidal depending on drug concentration infection site and organism
PharmacodynamicsKinetics Absorption Topical solution phosphate Minimal Oral hydrochloride Rapid (90) Vaginal
cream phosphate ~5 Vaginal suppository phosphate ~30 Distribution High concentrations in bone and urine no significant levels in CSF even with
inflamed meninges Vd ~2 Lkg
Metabolism Hepatic forms metabolites (variable activity) Clindamycin phosphate is converted to clindamycin HCl (active)
Half-life elimination Neonates Premature 87 hours Full-term 36 hours Children ~2 hours Adults ~2-3 hours Elderly 4 hours (range 34-51 hours) Vaginal cream 15-26 hours following repeated dosing Vaginal suppository 11 hours (range 4-35 hours limited by absorption rate)
Time to peak serum Oral Within 60 minutes IM 1-3 hours Vaginal cream ~10-14 hours (range 4-24 hours) Vaginal suppository ~5 hours (range 1-10 hours)
Excretion Urine (10) and feces (~4) as active drug and metabolites
Campagna di comunicazioneldquoAntibiotici usali con cautelardquo
LE REAZIONI AVVERSE AGLI ANTIBIOTICI
Nel 2008 il numero totale di reazioni avverse (ADR) da farmaci antibiotici egrave stato pari a 1303 e ha costituito lrsquo112 delle ADR presenti nella Rete Nazionale di Farmacovigilanza Le categorie per le quali si osservano maggiori segnalazioni sono
penicilline con 506 segnalazioni (388 del totale) macrolidi e lincosamidi con 142 (223 del totale) cefalosporine con 225 (173 del totale )chinoloni con 291 (109 del totale )
Tra il 2002 e il 2008 sono state segnalate 7266 segnalazioni di sospette ADR da farmaci antibiotici I tre principi attivi antibiotici piugrave segnalati sono
amoxicillina + acido clavulanicolevofloxacina ceftriaxone
Campagna di comunicazioneldquoAntibiotici usali con cautelardquo
lrsquoappropriatezza prescrittiva
lrsquouso consapevole e responsabile degli antibiotici
Conclusioni
Importante egrave
Lrsquouso corretto degli antibiotici tutela la salute individuale e collettiva
Terapia antibioticaTerapia antibiotica
Mirata
Miglior rapporto
costo-beneficio spettro ristretto farmacocinetica adeguata compliance tollerabilitagrave economicitagrave
Empirica
Conoscenza di epidemiologia generale
nazionale locale inter- ed intra-ospedaliera
proprietagrave microbiologiche farmacocinetiche tossico-logiche e farmacoecono-miche degli antibiotici
TERAPIA EMPIRICA (RAGIONATA) TERAPIA EMPIRICA (RAGIONATA) ==
BASATA SULLA CONOSCENZA DIBASATA SULLA CONOSCENZA DIepidemiologia generale e locale (eziologia delle infezioni
patterns di chemiosensibilitagrave batterica)proprietagrave microbiologiche farmacocinetiche cliniche
tossicologiche ed economiche degli antibiotici
Il ricorso ad essa egrave inevitabileIl ricorso ad essa egrave inevitabilequasi invariabilmente in ambito domiciliarespesso anche in ospedale (sempre allrsquoinizio)
TERAPIA MIRATA (TERAPIA MIRATA (gold standardgold standard))
Possiamo utilizzare lrsquoantibiotico dotato del miglior rapporto costo-beneficio per quanto riguarda spettro drsquoazione tollerabilitagrave e costi economici
ProblemiProblemideficienze tecniche nei prelievi e nelle indagini deficienze tecniche nei prelievi e nelle indagini batteriologichebatteriologicheprecedenti trattamenti antibioticiprecedenti trattamenti antibioticiobiettiva difficoltagrave di isolare un patogeno sicuramente obiettiva difficoltagrave di isolare un patogeno sicuramente responsabile dellrsquoinfezioneresponsabile dellrsquoinfezione
FATTORI IMPORTANTI NELLA FATTORI IMPORTANTI NELLA SCELTA DELLrsquoANTIBIOTICOSCELTA DELLrsquoANTIBIOTICO
Meccanismo drsquoazione (battericida selettivo)Meccanismo drsquoazione (battericida selettivo) Spettro antibattericoSpettro antibatterico Stabilitagrave agli enzimi inattivantiStabilitagrave agli enzimi inattivanti Farmacocinetica legame farmaco-proteico emivita Farmacocinetica legame farmaco-proteico emivita
diffusibilitagrave tissutale via drsquoeliminazionediffusibilitagrave tissutale via drsquoeliminazione TollerabilitagraveTollerabilitagrave Interazioni con altri farmaciInterazioni con altri farmaci CostoCosto
Definizione di MIC e MBCDefinizione di MIC e MBC
MIC (concentrazione minima inibente)ndash Minima concentrazione drsquoantibiotico capace drsquoinibire il
50 (MIC50) od il 90 (MIC90) degli stipiti batterici
MBCndash Minima concentrazione drsquoantibiotico capace di uccidere
il 100 degli stipiti battericindash Richiesta solo in particolari situazioni (endocardite)
Definizione di batteriocidia e Definizione di batteriocidia e batteriostasibatteriostasi
Antibiotico battericidandash Antibiotico che determina rapidamente la morte della
cellula battericandash Preferibile sempre obbligatorio nelle infezioni gravi
Antibiotico batteriostaticondash Antibiotico che si limita ad arreastare la moltiplicazione
dei batteri senza causarne la mortendash Effetto terapeutico lento non usare nelle infezioni gravi
Antibiotici battericidi e batteriostaticiAntibiotici battericidi e batteriostaticiBattericidi
Beta-lattamine Aminoglucosidi Chinoloni Glicopeptidi Rifamicine Fosfomicina Cotrimossazolo Quinupristinadalfopristina Colistina Metronidazolo
Batteriostatici Tetracicline Cloranfenicolo Macrolidi Lincosamidi Acido fusidico Sulfamidici Trimetoprim Oxazolidinoni
Meccanismo drsquoazione degli antibioticiMeccanismo drsquoazione degli antibiotici
Azione selettivandash Agiscono su strutture o vie metaboliche peculiari della
cellula batterica (parete cellulare DNA-girasi)ndash Non tossici per le cellule eucariote sigrave in gravidanza
Azione non selettivandash Agiscono su strutture o vie metaboliche non esclusive
della cellula battericandash Tossici per le cellule eucariote no in gravidanza
Antibiotici ad azione selettiva e nonAntibiotici ad azione selettiva e nonSelettivi
Beta-lattamine Chinoloni Glicopeptidi Fosfomicina
Non selettivi Aminoglucosidi Tetracicline Cloranfenicolo Macrolidi Lincosamidi Acido fusidico Rifamicine Sulfamidici Trimetoprim Quinupristinadalfopristina Metronidazolo
Siti drsquoazione degli antibioticiSiti drsquoazione degli antibiotici
Inibizione sintesi della parete cellulare
Inibizione sintesi proteica
Inibizione sintesi degli acidi nucleici
Beta-lattamine Aminoglucosidi Rifampicina
Fosfomicina Macrolidi Sulfamidici
Glicopeptidi Lincosamidi Trimetoprim
Tetracicline Chinoloni
Cloranfenicolo
Oxazolidinoni
Quinuprdalfopr
Colorazione di GramColorazione di Gram
1 Colorazione con violetto di genziana per 2-3rsquo
2 Allontanamento del colorante
3 Mordenzatura con liquido di Lugol per 1rsquo
4 Decolorazione con acetone per 1-2rsquo
5 Colorazione di contrasto con fucsina per 1-2rsquo
Risultato batteri Gram+ in viola batteri gram- in rosso
Motivo diversa permeabilitagrave degli involucri cellulari (maggiore nei Gram- minore nei Gram+)
Classificazione dei batteriClassificazione dei batteri
Cocchi gram+
Cocchi gram-
Bacilli gram+
Bacilli gram-
Spirochete (Borrelia Treponema Leptospira)Micoplasmi (Mycoplasma Ureaplasma)Rickettsie (Rickettsia Coxiella Ehrlichia)Clamidie
CocchiCocchi
Gram+ aerobi Aerococcus Enterococcus Gemella Leuconostoc Pediococcus Staphylococcus Streptococcus
Gram+ anaerobi Peptococcus Peptostreptococcus
Gram-
Moraxella (Mcatarrhalis) Neisseria meningococco
gonococco Veillonella (anaerobio)
Bacilli gramBacilli gram++
Sporigeni anaerobindash Clostridium (Cbotulinum
Ctetani)
Sporigeni aerobindash Bacillus (Banthracis)
Asporigeni anaerobindash Eubacterium
Asporigeni aerobindash Actinomyces (Aisraeli)ndash Bifidobacteriumndash Gardnerella (Gvaginalis)ndash Corynebacteriumndash Micrococcusndash Mycobacteriumndash Nocardia (Nasteroides)ndash Rhodococcus (Requi)ndash Propionibacterium (Pacnes)ndash Streptomycesndash Listeria (Lmonocytogenes)ndash Erysipelothrixndash Lactobacillus
Bacilli aerobiBacilli aerobigramgram-- fermentanti fermentanti
Enterobacteriaceae Citrobacter Enterobacter Escherichia Hafnia Klebsiella Morganella Proteus Providencia Salmonella Serratia Shigella Yersinia
Altri Aeromonas Cardiobacterium Capnocytophaga Kingella Haemophilus Pasteurella Plesiomonas Vibrio Streptobacillus
Bacilli aerobi gramBacilli aerobi gram-- non fermentanti non fermentanti
Methylobacterium Acinetobacter Burkholderia Pseudomonas Sphyngomonas Stenotrophomonas Brucella Francisella
Alcaligenes Bordetella Bartonella Campylobacter Legionella Eikenella Brevundimonas Helicobacter
Bacilli anaerobi gramBacilli anaerobi gram--
BacteroidesFusobacteriumLeptotrichiaPorphyromonasPrevotella
Spettro drsquoazione degli antibiotici - 1Spettro drsquoazione degli antibiotici - 1
Tipo Comprende Impiego
Ampio Gram+ e Gram- Infezioni domiciliari infezioni nosocomiali ad eziologia ignota
Selettivo Molti Gram- Infezioni nosocomiali da Gram- infezioni urinarie
Ristretto Spec Gram+ Infezioni domiciliari ad eziol nota (faringotonsillite) terapia mirata
Mirato Una specie Terapia ospedaliera con isolamento del microrganismo
Spettro drsquoazione degli antibiotici - 2Spettro drsquoazione degli antibiotici - 2Spettro ampio
Penicilline semisintetiche Cefalosporine Carbapenemici Aminoglucosidi Tetracicline Fluorochinoloni Cloranfenicolo Cotrimossazolo Rifampicina Fosfomicina
Spettro mirato Azlocillina Spectinomicina
Spettro selettivo Ceftazidime Monobattami Chinoloni I-II generazione
Spettro ristretto Penicillina G Macrolidi Lincosamidi Glicopeptidi Colistina Metronidazolo
Meccanismi di resistenza agli Meccanismi di resistenza agli antibiotici - 1antibiotici - 1
Beta-lattamine -Enzimi inattivanti endo- (Gram-) ed eso- (Gram+) beta-lattamasi
-Impermeabilitagrave della parete cellulare (Gram-)
-Modifica delle PBP
Aminoglucosidi -Enzimi inattivanti acetilasi adenilasi fosforilasi
-Impermeabilitagrave della parete cellulare
Cloranfenicolo -Enzimi inattivanti acetiltransferasi
-Impermeabilitagrave della parete cellulare
Tetracicline -Impermeabilitagrave della parete cellulare
Meccanismi di resistenza agli Meccanismi di resistenza agli antibiotici - 2antibiotici - 2
Macrolidi -Metilazione della subunitagrave ribosomiale 50S
-Pompe drsquoefflusso
Chinoloni - Modifica target per lrsquoantibiotico (DNA-girasi)
-Impermeabilitagrave della parete cellulare
Lincosamidi -Perdita dei recettori per lrsquoantibiotico
Rifamicine -Modifica dellrsquoRNA-polimerasi DNA-dipendente
Glicopeptidi -Modifica target per lrsquoantibiotico (D-ala-D-ala)
Sulfamidici -Sviluppo di via metabolica alternativa nella tappa dei folati
Diffusibilitagrave tissutale degli antibiotici - 1Diffusibilitagrave tissutale degli antibiotici - 1Vie urinarie Vie biliari Polmoni Orecchioseni Prostata
szlig-lattamine Ampicillina Macrolidi szlig-lattamine Aztreonam
Aminogluc Ureidopenic Rifampic Macrolidi Cotrimoss
Chinoloni Cefoperaz Cloranf Rifampicina Fluorochin
Cotrimossaz Ceftriaxone Cotrimos Cotrimossaz Macrolidi
Cefotaxime Fluoroch Fluorochinol
Pefloxacina
Rufloxacina
Macrolidi
Rifampicina
Inadatti per spettro drsquoazione
Diffusibilitagrave tissutale degli antibiotici - 2Diffusibilitagrave tissutale degli antibiotici - 2
Intracellulari Osso Sierose Cute Pancreas
Lincosamidi Lincosamidi Quasi tutti Clindamicina Cefotaxime
Macrolidi Tetracicline Tetracicline Cefoxitina
Chinoloni Fluorochinol Netilmicina
Rifampicina Rifampicina
Tetracicline Cotrimossaz
Cloranfenic Linezolid
Trimetoprim
Penetrazione osteoarticolare degli Penetrazione osteoarticolare degli antibioticiantibiotici
Ottima Media ScarsaAcido fusidico Aminoglucosidi Aminopenicilline
Cotrimossazolo Cefalosporine 2-3^ Cefalosporine 1^
Fluorochinoloni Glicopeptidi
Lincosamidi
Linezolid
Rifampicina
TetraciclineTeicoplanina gt Vancomicina lt
Influenza del riempimento gastrico Influenza del riempimento gastrico sullrsquoassorbimento degli antibioticisullrsquoassorbimento degli antibiotici
Assorbimento aumentato Acido fusidico Chetoconazolo Itraconazolo Metronidazolo Nitrofurantoina Spiramicina
Assorbimento rallentato eo ridotto
Molti macrolidi Molte cefalosporine Molte penicilline Rifampicina Tetracicline
Legame farmaco-proteicoLegame farmaco-proteico
Estremamente variabile generalmente basso per gli aminoglucosidi assai vario per le beta-lattamine
Da valutare con gli altri parametri farmacocinetici in particolare lrsquoemivita antibiotici con emivita prolungata hanno in genere un elevato legame
Da considerarsi favorevole un legame lt50 altrimenti egrave ridotta la quota drsquoantibiotico libero ed attivo
Emivita plasmaticaEmivita plasmatica
Tempo in cui la concentrazione drsquoantibiotico si dimezza
Da valutare con gli altri parametri farmacocinetici ad unrsquoemivita breve si ovvia con somministrazioni frequenti
A paritagrave drsquoefficacia preferibili gli antibiotici ad emivita prolungata
Antibiotico ideale emivita gt3 ore dosaggio bi- od addirittura mono-giornaliero
ComplianceCompliance media di alcuni ritmi media di alcuni ritmi di dosaggio giornalieri ()di dosaggio giornalieri ()
8781
77
39
uid bid tid qid
Cramer et al JAMA 1989 261 3273-7
Vie drsquoeliminazioneVie drsquoeliminazione
Via renalendash Mediante filtrazione glomerulare o secrezione tubularendash Netta maggioranza degli antibiotici
Via biliarendash Macrolidi alcune cefalosporine (cefixime cefoperazone
cefamandolo ceftriaxone) lincosamidi ureidopenicilline rifampicina alcuni chinoloni (ciprofloxacina) minociclina
Via intestinalendash Tetraciclina ldquoclassicherdquo
Associazioni antibiotiche - 1Associazioni antibiotiche - 1
RAZIONALE
1 Ampliamento dello spettro antibatterico per effetto di sommazione infezioni miste gram+gram- aerobianaerobi o piogeni comuniintracellulari
2 Sinergismo di potenziamento cotrimossazolo -lattamina + aminoglucoside tetraciclina + rifampicina (o streptomicina)
3 Ritardo nella comparsa di ceppi resistenti in specie nelle terapia di lunga durata anti-TB anti-Hpylori
Associazioni antibiotiche - 2Associazioni antibiotiche - 2
SVANTAGGI
1 Rischio di tossicitagrave (aminoglucoside + cefalotina)
2 Possibilitagrave di antagonismo (penicillina + tetraciclina)
3 Aumento dei costi
4 Emergenza di resistenze
Associazioni antibiotiche - 3Associazioni antibiotiche - 3
REGOLE FONDAMENTALI
1 In linea generale non usare associazioni nelle infezioni domiciliari
2 Impiegare i due componenti a dosi piene
3 Non usare associazioni in dosi fisse precostituite
Unica eccezione ai punti 1 e 3 cotrimossazolo
Associazioni antibiotiche - 4Associazioni antibiotiche - 4EsempiEsempi
szlig-lattamina + aminoglucoside
szlig-lattamina + antianaerobio
szlig-lattamina + aminoglucoside + antianaerobio
szlig-lattamina + aminoglucoside + glicopeptide
Associazioni antibiotiche - 5Associazioni antibiotiche - 5
Tubercolosi RIF + INH + PZA + ETB
Endocardite szlig-lattamina + aminoglucoside
Brucellosi Doxiciclina + streptomicina
Cotrimossazolo + rifampicina
Infezioni addomino-pelviche szlig-lattamina + antianaerobio
Sepsi neutropenia febbrile szlig-lattamina + aminoglucoside
Meningite batterica dellrsquoanziano Ceftriaxone + ampicillina
Effetti collaterali degli antibioticiEffetti collaterali degli antibiotici
Sovrinfezione
Tossicitagrave diretta
Ipersensibilitagrave
Interazioni farmacologiche
Effetti collaterali degli antibiotici ndash 1Effetti collaterali degli antibiotici ndash 1SovrinfezioneSovrinfezione
Esempi di alterazione della normale flora battericaProliferazione di Candida sp infezioni
opportunisticheProliferazione di Cdifficile nel tratto gastro-
enterico diarrea da antibiotici (5-25 dei pazienti)
Effetti collaterali degli antibiotici ndash 2Effetti collaterali degli antibiotici ndash 2Tossicitagrave direttaTossicitagrave diretta
Cardiotossicitagrave (prolungamento del tratto Q-T)ndash Fluorochinoloni macrolidi
Mielosoppressionendash Cloranfenicolo cotrimossazolo
Ototossicitagravendash Aminoglucosidi
Nefrotossicitagravendash Iperkaliemia da cotrimossazolondash Insufficienza renale non oligurica da aminoglucosidi
Effetti collaterali degli antibiotici ndash 3Effetti collaterali degli antibiotici ndash 3IpersensibilitagraveIpersensibilitagrave
Reazioni IgE-mediate manifestantisi conndash orticariandash pruritondash ipotensionendash broncospasmondash edema della glottide
Tipiche dindash beta-lattamine (eccetto aztreonam)
Effetti collaterali degli antibiotici ndash 4Effetti collaterali degli antibiotici ndash 4Interazioni farmacologiche (P450 3A)Interazioni farmacologiche (P450 3A)
Eritromicina livelli di ciclosporina carbamazepina lovastatina triazolam digossina warfarina tacrolimus
Rifampicina livelli di glucocorticoidi fluconazolo contraccettivi orali verapamile nifedipina inibitori della proteasi di HIV midazolam
La diagnosi microbiologica si basa sulla dimostrazione della presenza dellrsquoagente eziologico nel campione per lo piugrave mediante isolamento in coltura e successiva identificazione attraverso lo studio delle sue caratteristiche fenotipiche (morfologiche biochimiche sierologiche ecc)
Sistema automatico
Sistema semi-automatico
Mini-Api
Vitek System II
Colonie batteriche
Lrsquoisolamento di ceppi batterici in coltura egrave generalmente seguito dal saggio in vitro delle caratteristiche di sensibilitagraveresistenza degli isolati agli antibiotici Antibiogramma sistemi manuali
K B E-test
Clindamicina ndash G01AA10 - J01FF01Antibiotico Lincosamide aminoglicoside semisintetico derivato dalla lincomicina Brevettato nel 1968Studi caso-controllo aspecifici1048766 Czeizel et al (2000) Hungarian CCSCA (1980-1996) casi 22865 nati con difetti congeniti controlli 38151 nati sani Esposti in vari periodi della gravidanza complessivamente 5 tra i casi e 7 tra i controlli OR di difetti congeniti per esposizione in ogni periodo della gravidanza= 12 (IC 95 04-38) Soltanto 2 casi erano stati esposti nel primo trimestreStudi di coorte retrospettivi con controlli interni1048766 Rosa (1993) Michigan MSS 647 esposti nel 1deg trimestre 31 nati con difetti maggiori 28 attesi RR = 11 (IC 95 07-16)Effetti feto-neonatali non effetti negativi in esposti nel 2deg e 3deg trimestre (Mc Cormack et al1987) Diminuzione significativa nellrsquoincidenza del parto prematuro nelle donne con vaginiti aspecifiche trattate con clindamicina in crema nel 2deg trimestre (Lamont et al 2003)
ContraindicationsHypersensitivity to clindamycin lincomycin or
any component of the formulationTopical and vaginal products Additional
contraindications Previous pseudomembranous colitis regional enteritis ulcerative colitis
bull Colitis [US Boxed Warning] Can cause severe and possibly fatal colitisProlonged use may result in fungal or bacterial superinfection including C difficile-associated diarrhea (CDAD) and pseudomembranous colitis CDAD has been observed gt2 months postantibiotic treatment Use with caution in patients with a history of gastrointestinal disease Discontinue drug if significant diarrhea abdominal cramps or passage of blood and mucus occurs
Concerns related to adverse effects
Adverse Reactions
Systemic Frequency not defined Cardiovascular Cardiac arrest (rare IV administration) hypotension (rare IV administration) Dermatologic Erythema multiforme (rare) exfoliative dermatitis (rare) pruritus rash Stevens-Johnson
syndrome (rare) urticaria Gastrointestinal Abdominal pain diarrhea esophagitis nausea pseudomembranous colitis vomiting Genitourinary Vaginitis Hematologic Agranulocytosis eosinophilia (transient) neutropenia (transient) thrombocytopenia Hepatic liver function test abnormal Local Indurationpainsterile abscess (IM) thrombophlebitis (IV) Neuromuscular amp skeletal Polyarthritis (rare) Renal Renal dysfunction (rare) Miscellaneous Anaphylactoid reactions (rare)
Drug Interactions Erythromycin Lincosamide Antibiotics may diminish the therapeutic
effect of Erythromycin Risk X Avoid combination Kaolin May decrease the absorption of Lincosamide Antibiotics Risk
D Consider therapy modification Neuromuscular-Blocking Agents Lincosamide Antibiotics may enhance
the neuromuscular-blocking effect of Neuromuscular-Blocking Agents Risk C Monitor therapy
Typhoid Vaccine Antibiotics may diminish the therapeutic effect of Typhoid Vaccine Only the live attenuated Ty21a strain is affected Risk D Consider therapy modification
Mechanism of ActionReversibly binds to 50S ribosomal subunits
preventing peptide bond formation thus inhibiting bacterial protein synthesis bacteriostatic or bactericidal depending on drug concentration infection site and organism
PharmacodynamicsKinetics Absorption Topical solution phosphate Minimal Oral hydrochloride Rapid (90) Vaginal
cream phosphate ~5 Vaginal suppository phosphate ~30 Distribution High concentrations in bone and urine no significant levels in CSF even with
inflamed meninges Vd ~2 Lkg
Metabolism Hepatic forms metabolites (variable activity) Clindamycin phosphate is converted to clindamycin HCl (active)
Half-life elimination Neonates Premature 87 hours Full-term 36 hours Children ~2 hours Adults ~2-3 hours Elderly 4 hours (range 34-51 hours) Vaginal cream 15-26 hours following repeated dosing Vaginal suppository 11 hours (range 4-35 hours limited by absorption rate)
Time to peak serum Oral Within 60 minutes IM 1-3 hours Vaginal cream ~10-14 hours (range 4-24 hours) Vaginal suppository ~5 hours (range 1-10 hours)
Excretion Urine (10) and feces (~4) as active drug and metabolites
Campagna di comunicazioneldquoAntibiotici usali con cautelardquo
LE REAZIONI AVVERSE AGLI ANTIBIOTICI
Nel 2008 il numero totale di reazioni avverse (ADR) da farmaci antibiotici egrave stato pari a 1303 e ha costituito lrsquo112 delle ADR presenti nella Rete Nazionale di Farmacovigilanza Le categorie per le quali si osservano maggiori segnalazioni sono
penicilline con 506 segnalazioni (388 del totale) macrolidi e lincosamidi con 142 (223 del totale) cefalosporine con 225 (173 del totale )chinoloni con 291 (109 del totale )
Tra il 2002 e il 2008 sono state segnalate 7266 segnalazioni di sospette ADR da farmaci antibiotici I tre principi attivi antibiotici piugrave segnalati sono
amoxicillina + acido clavulanicolevofloxacina ceftriaxone
Campagna di comunicazioneldquoAntibiotici usali con cautelardquo
lrsquoappropriatezza prescrittiva
lrsquouso consapevole e responsabile degli antibiotici
Conclusioni
Importante egrave
Lrsquouso corretto degli antibiotici tutela la salute individuale e collettiva
Terapia antibioticaTerapia antibiotica
Mirata
Miglior rapporto
costo-beneficio spettro ristretto farmacocinetica adeguata compliance tollerabilitagrave economicitagrave
Empirica
Conoscenza di epidemiologia generale
nazionale locale inter- ed intra-ospedaliera
proprietagrave microbiologiche farmacocinetiche tossico-logiche e farmacoecono-miche degli antibiotici
TERAPIA EMPIRICA (RAGIONATA) TERAPIA EMPIRICA (RAGIONATA) ==
BASATA SULLA CONOSCENZA DIBASATA SULLA CONOSCENZA DIepidemiologia generale e locale (eziologia delle infezioni
patterns di chemiosensibilitagrave batterica)proprietagrave microbiologiche farmacocinetiche cliniche
tossicologiche ed economiche degli antibiotici
Il ricorso ad essa egrave inevitabileIl ricorso ad essa egrave inevitabilequasi invariabilmente in ambito domiciliarespesso anche in ospedale (sempre allrsquoinizio)
TERAPIA MIRATA (TERAPIA MIRATA (gold standardgold standard))
Possiamo utilizzare lrsquoantibiotico dotato del miglior rapporto costo-beneficio per quanto riguarda spettro drsquoazione tollerabilitagrave e costi economici
ProblemiProblemideficienze tecniche nei prelievi e nelle indagini deficienze tecniche nei prelievi e nelle indagini batteriologichebatteriologicheprecedenti trattamenti antibioticiprecedenti trattamenti antibioticiobiettiva difficoltagrave di isolare un patogeno sicuramente obiettiva difficoltagrave di isolare un patogeno sicuramente responsabile dellrsquoinfezioneresponsabile dellrsquoinfezione
FATTORI IMPORTANTI NELLA FATTORI IMPORTANTI NELLA SCELTA DELLrsquoANTIBIOTICOSCELTA DELLrsquoANTIBIOTICO
Meccanismo drsquoazione (battericida selettivo)Meccanismo drsquoazione (battericida selettivo) Spettro antibattericoSpettro antibatterico Stabilitagrave agli enzimi inattivantiStabilitagrave agli enzimi inattivanti Farmacocinetica legame farmaco-proteico emivita Farmacocinetica legame farmaco-proteico emivita
diffusibilitagrave tissutale via drsquoeliminazionediffusibilitagrave tissutale via drsquoeliminazione TollerabilitagraveTollerabilitagrave Interazioni con altri farmaciInterazioni con altri farmaci CostoCosto
Definizione di MIC e MBCDefinizione di MIC e MBC
MIC (concentrazione minima inibente)ndash Minima concentrazione drsquoantibiotico capace drsquoinibire il
50 (MIC50) od il 90 (MIC90) degli stipiti batterici
MBCndash Minima concentrazione drsquoantibiotico capace di uccidere
il 100 degli stipiti battericindash Richiesta solo in particolari situazioni (endocardite)
Definizione di batteriocidia e Definizione di batteriocidia e batteriostasibatteriostasi
Antibiotico battericidandash Antibiotico che determina rapidamente la morte della
cellula battericandash Preferibile sempre obbligatorio nelle infezioni gravi
Antibiotico batteriostaticondash Antibiotico che si limita ad arreastare la moltiplicazione
dei batteri senza causarne la mortendash Effetto terapeutico lento non usare nelle infezioni gravi
Antibiotici battericidi e batteriostaticiAntibiotici battericidi e batteriostaticiBattericidi
Beta-lattamine Aminoglucosidi Chinoloni Glicopeptidi Rifamicine Fosfomicina Cotrimossazolo Quinupristinadalfopristina Colistina Metronidazolo
Batteriostatici Tetracicline Cloranfenicolo Macrolidi Lincosamidi Acido fusidico Sulfamidici Trimetoprim Oxazolidinoni
Meccanismo drsquoazione degli antibioticiMeccanismo drsquoazione degli antibiotici
Azione selettivandash Agiscono su strutture o vie metaboliche peculiari della
cellula batterica (parete cellulare DNA-girasi)ndash Non tossici per le cellule eucariote sigrave in gravidanza
Azione non selettivandash Agiscono su strutture o vie metaboliche non esclusive
della cellula battericandash Tossici per le cellule eucariote no in gravidanza
Antibiotici ad azione selettiva e nonAntibiotici ad azione selettiva e nonSelettivi
Beta-lattamine Chinoloni Glicopeptidi Fosfomicina
Non selettivi Aminoglucosidi Tetracicline Cloranfenicolo Macrolidi Lincosamidi Acido fusidico Rifamicine Sulfamidici Trimetoprim Quinupristinadalfopristina Metronidazolo
Siti drsquoazione degli antibioticiSiti drsquoazione degli antibiotici
Inibizione sintesi della parete cellulare
Inibizione sintesi proteica
Inibizione sintesi degli acidi nucleici
Beta-lattamine Aminoglucosidi Rifampicina
Fosfomicina Macrolidi Sulfamidici
Glicopeptidi Lincosamidi Trimetoprim
Tetracicline Chinoloni
Cloranfenicolo
Oxazolidinoni
Quinuprdalfopr
Colorazione di GramColorazione di Gram
1 Colorazione con violetto di genziana per 2-3rsquo
2 Allontanamento del colorante
3 Mordenzatura con liquido di Lugol per 1rsquo
4 Decolorazione con acetone per 1-2rsquo
5 Colorazione di contrasto con fucsina per 1-2rsquo
Risultato batteri Gram+ in viola batteri gram- in rosso
Motivo diversa permeabilitagrave degli involucri cellulari (maggiore nei Gram- minore nei Gram+)
Classificazione dei batteriClassificazione dei batteri
Cocchi gram+
Cocchi gram-
Bacilli gram+
Bacilli gram-
Spirochete (Borrelia Treponema Leptospira)Micoplasmi (Mycoplasma Ureaplasma)Rickettsie (Rickettsia Coxiella Ehrlichia)Clamidie
CocchiCocchi
Gram+ aerobi Aerococcus Enterococcus Gemella Leuconostoc Pediococcus Staphylococcus Streptococcus
Gram+ anaerobi Peptococcus Peptostreptococcus
Gram-
Moraxella (Mcatarrhalis) Neisseria meningococco
gonococco Veillonella (anaerobio)
Bacilli gramBacilli gram++
Sporigeni anaerobindash Clostridium (Cbotulinum
Ctetani)
Sporigeni aerobindash Bacillus (Banthracis)
Asporigeni anaerobindash Eubacterium
Asporigeni aerobindash Actinomyces (Aisraeli)ndash Bifidobacteriumndash Gardnerella (Gvaginalis)ndash Corynebacteriumndash Micrococcusndash Mycobacteriumndash Nocardia (Nasteroides)ndash Rhodococcus (Requi)ndash Propionibacterium (Pacnes)ndash Streptomycesndash Listeria (Lmonocytogenes)ndash Erysipelothrixndash Lactobacillus
Bacilli aerobiBacilli aerobigramgram-- fermentanti fermentanti
Enterobacteriaceae Citrobacter Enterobacter Escherichia Hafnia Klebsiella Morganella Proteus Providencia Salmonella Serratia Shigella Yersinia
Altri Aeromonas Cardiobacterium Capnocytophaga Kingella Haemophilus Pasteurella Plesiomonas Vibrio Streptobacillus
Bacilli aerobi gramBacilli aerobi gram-- non fermentanti non fermentanti
Methylobacterium Acinetobacter Burkholderia Pseudomonas Sphyngomonas Stenotrophomonas Brucella Francisella
Alcaligenes Bordetella Bartonella Campylobacter Legionella Eikenella Brevundimonas Helicobacter
Bacilli anaerobi gramBacilli anaerobi gram--
BacteroidesFusobacteriumLeptotrichiaPorphyromonasPrevotella
Spettro drsquoazione degli antibiotici - 1Spettro drsquoazione degli antibiotici - 1
Tipo Comprende Impiego
Ampio Gram+ e Gram- Infezioni domiciliari infezioni nosocomiali ad eziologia ignota
Selettivo Molti Gram- Infezioni nosocomiali da Gram- infezioni urinarie
Ristretto Spec Gram+ Infezioni domiciliari ad eziol nota (faringotonsillite) terapia mirata
Mirato Una specie Terapia ospedaliera con isolamento del microrganismo
Spettro drsquoazione degli antibiotici - 2Spettro drsquoazione degli antibiotici - 2Spettro ampio
Penicilline semisintetiche Cefalosporine Carbapenemici Aminoglucosidi Tetracicline Fluorochinoloni Cloranfenicolo Cotrimossazolo Rifampicina Fosfomicina
Spettro mirato Azlocillina Spectinomicina
Spettro selettivo Ceftazidime Monobattami Chinoloni I-II generazione
Spettro ristretto Penicillina G Macrolidi Lincosamidi Glicopeptidi Colistina Metronidazolo
Meccanismi di resistenza agli Meccanismi di resistenza agli antibiotici - 1antibiotici - 1
Beta-lattamine -Enzimi inattivanti endo- (Gram-) ed eso- (Gram+) beta-lattamasi
-Impermeabilitagrave della parete cellulare (Gram-)
-Modifica delle PBP
Aminoglucosidi -Enzimi inattivanti acetilasi adenilasi fosforilasi
-Impermeabilitagrave della parete cellulare
Cloranfenicolo -Enzimi inattivanti acetiltransferasi
-Impermeabilitagrave della parete cellulare
Tetracicline -Impermeabilitagrave della parete cellulare
Meccanismi di resistenza agli Meccanismi di resistenza agli antibiotici - 2antibiotici - 2
Macrolidi -Metilazione della subunitagrave ribosomiale 50S
-Pompe drsquoefflusso
Chinoloni - Modifica target per lrsquoantibiotico (DNA-girasi)
-Impermeabilitagrave della parete cellulare
Lincosamidi -Perdita dei recettori per lrsquoantibiotico
Rifamicine -Modifica dellrsquoRNA-polimerasi DNA-dipendente
Glicopeptidi -Modifica target per lrsquoantibiotico (D-ala-D-ala)
Sulfamidici -Sviluppo di via metabolica alternativa nella tappa dei folati
Diffusibilitagrave tissutale degli antibiotici - 1Diffusibilitagrave tissutale degli antibiotici - 1Vie urinarie Vie biliari Polmoni Orecchioseni Prostata
szlig-lattamine Ampicillina Macrolidi szlig-lattamine Aztreonam
Aminogluc Ureidopenic Rifampic Macrolidi Cotrimoss
Chinoloni Cefoperaz Cloranf Rifampicina Fluorochin
Cotrimossaz Ceftriaxone Cotrimos Cotrimossaz Macrolidi
Cefotaxime Fluoroch Fluorochinol
Pefloxacina
Rufloxacina
Macrolidi
Rifampicina
Inadatti per spettro drsquoazione
Diffusibilitagrave tissutale degli antibiotici - 2Diffusibilitagrave tissutale degli antibiotici - 2
Intracellulari Osso Sierose Cute Pancreas
Lincosamidi Lincosamidi Quasi tutti Clindamicina Cefotaxime
Macrolidi Tetracicline Tetracicline Cefoxitina
Chinoloni Fluorochinol Netilmicina
Rifampicina Rifampicina
Tetracicline Cotrimossaz
Cloranfenic Linezolid
Trimetoprim
Penetrazione osteoarticolare degli Penetrazione osteoarticolare degli antibioticiantibiotici
Ottima Media ScarsaAcido fusidico Aminoglucosidi Aminopenicilline
Cotrimossazolo Cefalosporine 2-3^ Cefalosporine 1^
Fluorochinoloni Glicopeptidi
Lincosamidi
Linezolid
Rifampicina
TetraciclineTeicoplanina gt Vancomicina lt
Influenza del riempimento gastrico Influenza del riempimento gastrico sullrsquoassorbimento degli antibioticisullrsquoassorbimento degli antibiotici
Assorbimento aumentato Acido fusidico Chetoconazolo Itraconazolo Metronidazolo Nitrofurantoina Spiramicina
Assorbimento rallentato eo ridotto
Molti macrolidi Molte cefalosporine Molte penicilline Rifampicina Tetracicline
Legame farmaco-proteicoLegame farmaco-proteico
Estremamente variabile generalmente basso per gli aminoglucosidi assai vario per le beta-lattamine
Da valutare con gli altri parametri farmacocinetici in particolare lrsquoemivita antibiotici con emivita prolungata hanno in genere un elevato legame
Da considerarsi favorevole un legame lt50 altrimenti egrave ridotta la quota drsquoantibiotico libero ed attivo
Emivita plasmaticaEmivita plasmatica
Tempo in cui la concentrazione drsquoantibiotico si dimezza
Da valutare con gli altri parametri farmacocinetici ad unrsquoemivita breve si ovvia con somministrazioni frequenti
A paritagrave drsquoefficacia preferibili gli antibiotici ad emivita prolungata
Antibiotico ideale emivita gt3 ore dosaggio bi- od addirittura mono-giornaliero
ComplianceCompliance media di alcuni ritmi media di alcuni ritmi di dosaggio giornalieri ()di dosaggio giornalieri ()
8781
77
39
uid bid tid qid
Cramer et al JAMA 1989 261 3273-7
Vie drsquoeliminazioneVie drsquoeliminazione
Via renalendash Mediante filtrazione glomerulare o secrezione tubularendash Netta maggioranza degli antibiotici
Via biliarendash Macrolidi alcune cefalosporine (cefixime cefoperazone
cefamandolo ceftriaxone) lincosamidi ureidopenicilline rifampicina alcuni chinoloni (ciprofloxacina) minociclina
Via intestinalendash Tetraciclina ldquoclassicherdquo
Associazioni antibiotiche - 1Associazioni antibiotiche - 1
RAZIONALE
1 Ampliamento dello spettro antibatterico per effetto di sommazione infezioni miste gram+gram- aerobianaerobi o piogeni comuniintracellulari
2 Sinergismo di potenziamento cotrimossazolo -lattamina + aminoglucoside tetraciclina + rifampicina (o streptomicina)
3 Ritardo nella comparsa di ceppi resistenti in specie nelle terapia di lunga durata anti-TB anti-Hpylori
Associazioni antibiotiche - 2Associazioni antibiotiche - 2
SVANTAGGI
1 Rischio di tossicitagrave (aminoglucoside + cefalotina)
2 Possibilitagrave di antagonismo (penicillina + tetraciclina)
3 Aumento dei costi
4 Emergenza di resistenze
Associazioni antibiotiche - 3Associazioni antibiotiche - 3
REGOLE FONDAMENTALI
1 In linea generale non usare associazioni nelle infezioni domiciliari
2 Impiegare i due componenti a dosi piene
3 Non usare associazioni in dosi fisse precostituite
Unica eccezione ai punti 1 e 3 cotrimossazolo
Associazioni antibiotiche - 4Associazioni antibiotiche - 4EsempiEsempi
szlig-lattamina + aminoglucoside
szlig-lattamina + antianaerobio
szlig-lattamina + aminoglucoside + antianaerobio
szlig-lattamina + aminoglucoside + glicopeptide
Associazioni antibiotiche - 5Associazioni antibiotiche - 5
Tubercolosi RIF + INH + PZA + ETB
Endocardite szlig-lattamina + aminoglucoside
Brucellosi Doxiciclina + streptomicina
Cotrimossazolo + rifampicina
Infezioni addomino-pelviche szlig-lattamina + antianaerobio
Sepsi neutropenia febbrile szlig-lattamina + aminoglucoside
Meningite batterica dellrsquoanziano Ceftriaxone + ampicillina
Effetti collaterali degli antibioticiEffetti collaterali degli antibiotici
Sovrinfezione
Tossicitagrave diretta
Ipersensibilitagrave
Interazioni farmacologiche
Effetti collaterali degli antibiotici ndash 1Effetti collaterali degli antibiotici ndash 1SovrinfezioneSovrinfezione
Esempi di alterazione della normale flora battericaProliferazione di Candida sp infezioni
opportunisticheProliferazione di Cdifficile nel tratto gastro-
enterico diarrea da antibiotici (5-25 dei pazienti)
Effetti collaterali degli antibiotici ndash 2Effetti collaterali degli antibiotici ndash 2Tossicitagrave direttaTossicitagrave diretta
Cardiotossicitagrave (prolungamento del tratto Q-T)ndash Fluorochinoloni macrolidi
Mielosoppressionendash Cloranfenicolo cotrimossazolo
Ototossicitagravendash Aminoglucosidi
Nefrotossicitagravendash Iperkaliemia da cotrimossazolondash Insufficienza renale non oligurica da aminoglucosidi
Effetti collaterali degli antibiotici ndash 3Effetti collaterali degli antibiotici ndash 3IpersensibilitagraveIpersensibilitagrave
Reazioni IgE-mediate manifestantisi conndash orticariandash pruritondash ipotensionendash broncospasmondash edema della glottide
Tipiche dindash beta-lattamine (eccetto aztreonam)
Effetti collaterali degli antibiotici ndash 4Effetti collaterali degli antibiotici ndash 4Interazioni farmacologiche (P450 3A)Interazioni farmacologiche (P450 3A)
Eritromicina livelli di ciclosporina carbamazepina lovastatina triazolam digossina warfarina tacrolimus
Rifampicina livelli di glucocorticoidi fluconazolo contraccettivi orali verapamile nifedipina inibitori della proteasi di HIV midazolam
La diagnosi microbiologica si basa sulla dimostrazione della presenza dellrsquoagente eziologico nel campione per lo piugrave mediante isolamento in coltura e successiva identificazione attraverso lo studio delle sue caratteristiche fenotipiche (morfologiche biochimiche sierologiche ecc)
Sistema automatico
Sistema semi-automatico
Mini-Api
Vitek System II
Colonie batteriche
Lrsquoisolamento di ceppi batterici in coltura egrave generalmente seguito dal saggio in vitro delle caratteristiche di sensibilitagraveresistenza degli isolati agli antibiotici Antibiogramma sistemi manuali
K B E-test
ContraindicationsHypersensitivity to clindamycin lincomycin or
any component of the formulationTopical and vaginal products Additional
contraindications Previous pseudomembranous colitis regional enteritis ulcerative colitis
bull Colitis [US Boxed Warning] Can cause severe and possibly fatal colitisProlonged use may result in fungal or bacterial superinfection including C difficile-associated diarrhea (CDAD) and pseudomembranous colitis CDAD has been observed gt2 months postantibiotic treatment Use with caution in patients with a history of gastrointestinal disease Discontinue drug if significant diarrhea abdominal cramps or passage of blood and mucus occurs
Concerns related to adverse effects
Adverse Reactions
Systemic Frequency not defined Cardiovascular Cardiac arrest (rare IV administration) hypotension (rare IV administration) Dermatologic Erythema multiforme (rare) exfoliative dermatitis (rare) pruritus rash Stevens-Johnson
syndrome (rare) urticaria Gastrointestinal Abdominal pain diarrhea esophagitis nausea pseudomembranous colitis vomiting Genitourinary Vaginitis Hematologic Agranulocytosis eosinophilia (transient) neutropenia (transient) thrombocytopenia Hepatic liver function test abnormal Local Indurationpainsterile abscess (IM) thrombophlebitis (IV) Neuromuscular amp skeletal Polyarthritis (rare) Renal Renal dysfunction (rare) Miscellaneous Anaphylactoid reactions (rare)
Drug Interactions Erythromycin Lincosamide Antibiotics may diminish the therapeutic
effect of Erythromycin Risk X Avoid combination Kaolin May decrease the absorption of Lincosamide Antibiotics Risk
D Consider therapy modification Neuromuscular-Blocking Agents Lincosamide Antibiotics may enhance
the neuromuscular-blocking effect of Neuromuscular-Blocking Agents Risk C Monitor therapy
Typhoid Vaccine Antibiotics may diminish the therapeutic effect of Typhoid Vaccine Only the live attenuated Ty21a strain is affected Risk D Consider therapy modification
Mechanism of ActionReversibly binds to 50S ribosomal subunits
preventing peptide bond formation thus inhibiting bacterial protein synthesis bacteriostatic or bactericidal depending on drug concentration infection site and organism
PharmacodynamicsKinetics Absorption Topical solution phosphate Minimal Oral hydrochloride Rapid (90) Vaginal
cream phosphate ~5 Vaginal suppository phosphate ~30 Distribution High concentrations in bone and urine no significant levels in CSF even with
inflamed meninges Vd ~2 Lkg
Metabolism Hepatic forms metabolites (variable activity) Clindamycin phosphate is converted to clindamycin HCl (active)
Half-life elimination Neonates Premature 87 hours Full-term 36 hours Children ~2 hours Adults ~2-3 hours Elderly 4 hours (range 34-51 hours) Vaginal cream 15-26 hours following repeated dosing Vaginal suppository 11 hours (range 4-35 hours limited by absorption rate)
Time to peak serum Oral Within 60 minutes IM 1-3 hours Vaginal cream ~10-14 hours (range 4-24 hours) Vaginal suppository ~5 hours (range 1-10 hours)
Excretion Urine (10) and feces (~4) as active drug and metabolites
Campagna di comunicazioneldquoAntibiotici usali con cautelardquo
LE REAZIONI AVVERSE AGLI ANTIBIOTICI
Nel 2008 il numero totale di reazioni avverse (ADR) da farmaci antibiotici egrave stato pari a 1303 e ha costituito lrsquo112 delle ADR presenti nella Rete Nazionale di Farmacovigilanza Le categorie per le quali si osservano maggiori segnalazioni sono
penicilline con 506 segnalazioni (388 del totale) macrolidi e lincosamidi con 142 (223 del totale) cefalosporine con 225 (173 del totale )chinoloni con 291 (109 del totale )
Tra il 2002 e il 2008 sono state segnalate 7266 segnalazioni di sospette ADR da farmaci antibiotici I tre principi attivi antibiotici piugrave segnalati sono
amoxicillina + acido clavulanicolevofloxacina ceftriaxone
Campagna di comunicazioneldquoAntibiotici usali con cautelardquo
lrsquoappropriatezza prescrittiva
lrsquouso consapevole e responsabile degli antibiotici
Conclusioni
Importante egrave
Lrsquouso corretto degli antibiotici tutela la salute individuale e collettiva
Terapia antibioticaTerapia antibiotica
Mirata
Miglior rapporto
costo-beneficio spettro ristretto farmacocinetica adeguata compliance tollerabilitagrave economicitagrave
Empirica
Conoscenza di epidemiologia generale
nazionale locale inter- ed intra-ospedaliera
proprietagrave microbiologiche farmacocinetiche tossico-logiche e farmacoecono-miche degli antibiotici
TERAPIA EMPIRICA (RAGIONATA) TERAPIA EMPIRICA (RAGIONATA) ==
BASATA SULLA CONOSCENZA DIBASATA SULLA CONOSCENZA DIepidemiologia generale e locale (eziologia delle infezioni
patterns di chemiosensibilitagrave batterica)proprietagrave microbiologiche farmacocinetiche cliniche
tossicologiche ed economiche degli antibiotici
Il ricorso ad essa egrave inevitabileIl ricorso ad essa egrave inevitabilequasi invariabilmente in ambito domiciliarespesso anche in ospedale (sempre allrsquoinizio)
TERAPIA MIRATA (TERAPIA MIRATA (gold standardgold standard))
Possiamo utilizzare lrsquoantibiotico dotato del miglior rapporto costo-beneficio per quanto riguarda spettro drsquoazione tollerabilitagrave e costi economici
ProblemiProblemideficienze tecniche nei prelievi e nelle indagini deficienze tecniche nei prelievi e nelle indagini batteriologichebatteriologicheprecedenti trattamenti antibioticiprecedenti trattamenti antibioticiobiettiva difficoltagrave di isolare un patogeno sicuramente obiettiva difficoltagrave di isolare un patogeno sicuramente responsabile dellrsquoinfezioneresponsabile dellrsquoinfezione
FATTORI IMPORTANTI NELLA FATTORI IMPORTANTI NELLA SCELTA DELLrsquoANTIBIOTICOSCELTA DELLrsquoANTIBIOTICO
Meccanismo drsquoazione (battericida selettivo)Meccanismo drsquoazione (battericida selettivo) Spettro antibattericoSpettro antibatterico Stabilitagrave agli enzimi inattivantiStabilitagrave agli enzimi inattivanti Farmacocinetica legame farmaco-proteico emivita Farmacocinetica legame farmaco-proteico emivita
diffusibilitagrave tissutale via drsquoeliminazionediffusibilitagrave tissutale via drsquoeliminazione TollerabilitagraveTollerabilitagrave Interazioni con altri farmaciInterazioni con altri farmaci CostoCosto
Definizione di MIC e MBCDefinizione di MIC e MBC
MIC (concentrazione minima inibente)ndash Minima concentrazione drsquoantibiotico capace drsquoinibire il
50 (MIC50) od il 90 (MIC90) degli stipiti batterici
MBCndash Minima concentrazione drsquoantibiotico capace di uccidere
il 100 degli stipiti battericindash Richiesta solo in particolari situazioni (endocardite)
Definizione di batteriocidia e Definizione di batteriocidia e batteriostasibatteriostasi
Antibiotico battericidandash Antibiotico che determina rapidamente la morte della
cellula battericandash Preferibile sempre obbligatorio nelle infezioni gravi
Antibiotico batteriostaticondash Antibiotico che si limita ad arreastare la moltiplicazione
dei batteri senza causarne la mortendash Effetto terapeutico lento non usare nelle infezioni gravi
Antibiotici battericidi e batteriostaticiAntibiotici battericidi e batteriostaticiBattericidi
Beta-lattamine Aminoglucosidi Chinoloni Glicopeptidi Rifamicine Fosfomicina Cotrimossazolo Quinupristinadalfopristina Colistina Metronidazolo
Batteriostatici Tetracicline Cloranfenicolo Macrolidi Lincosamidi Acido fusidico Sulfamidici Trimetoprim Oxazolidinoni
Meccanismo drsquoazione degli antibioticiMeccanismo drsquoazione degli antibiotici
Azione selettivandash Agiscono su strutture o vie metaboliche peculiari della
cellula batterica (parete cellulare DNA-girasi)ndash Non tossici per le cellule eucariote sigrave in gravidanza
Azione non selettivandash Agiscono su strutture o vie metaboliche non esclusive
della cellula battericandash Tossici per le cellule eucariote no in gravidanza
Antibiotici ad azione selettiva e nonAntibiotici ad azione selettiva e nonSelettivi
Beta-lattamine Chinoloni Glicopeptidi Fosfomicina
Non selettivi Aminoglucosidi Tetracicline Cloranfenicolo Macrolidi Lincosamidi Acido fusidico Rifamicine Sulfamidici Trimetoprim Quinupristinadalfopristina Metronidazolo
Siti drsquoazione degli antibioticiSiti drsquoazione degli antibiotici
Inibizione sintesi della parete cellulare
Inibizione sintesi proteica
Inibizione sintesi degli acidi nucleici
Beta-lattamine Aminoglucosidi Rifampicina
Fosfomicina Macrolidi Sulfamidici
Glicopeptidi Lincosamidi Trimetoprim
Tetracicline Chinoloni
Cloranfenicolo
Oxazolidinoni
Quinuprdalfopr
Colorazione di GramColorazione di Gram
1 Colorazione con violetto di genziana per 2-3rsquo
2 Allontanamento del colorante
3 Mordenzatura con liquido di Lugol per 1rsquo
4 Decolorazione con acetone per 1-2rsquo
5 Colorazione di contrasto con fucsina per 1-2rsquo
Risultato batteri Gram+ in viola batteri gram- in rosso
Motivo diversa permeabilitagrave degli involucri cellulari (maggiore nei Gram- minore nei Gram+)
Classificazione dei batteriClassificazione dei batteri
Cocchi gram+
Cocchi gram-
Bacilli gram+
Bacilli gram-
Spirochete (Borrelia Treponema Leptospira)Micoplasmi (Mycoplasma Ureaplasma)Rickettsie (Rickettsia Coxiella Ehrlichia)Clamidie
CocchiCocchi
Gram+ aerobi Aerococcus Enterococcus Gemella Leuconostoc Pediococcus Staphylococcus Streptococcus
Gram+ anaerobi Peptococcus Peptostreptococcus
Gram-
Moraxella (Mcatarrhalis) Neisseria meningococco
gonococco Veillonella (anaerobio)
Bacilli gramBacilli gram++
Sporigeni anaerobindash Clostridium (Cbotulinum
Ctetani)
Sporigeni aerobindash Bacillus (Banthracis)
Asporigeni anaerobindash Eubacterium
Asporigeni aerobindash Actinomyces (Aisraeli)ndash Bifidobacteriumndash Gardnerella (Gvaginalis)ndash Corynebacteriumndash Micrococcusndash Mycobacteriumndash Nocardia (Nasteroides)ndash Rhodococcus (Requi)ndash Propionibacterium (Pacnes)ndash Streptomycesndash Listeria (Lmonocytogenes)ndash Erysipelothrixndash Lactobacillus
Bacilli aerobiBacilli aerobigramgram-- fermentanti fermentanti
Enterobacteriaceae Citrobacter Enterobacter Escherichia Hafnia Klebsiella Morganella Proteus Providencia Salmonella Serratia Shigella Yersinia
Altri Aeromonas Cardiobacterium Capnocytophaga Kingella Haemophilus Pasteurella Plesiomonas Vibrio Streptobacillus
Bacilli aerobi gramBacilli aerobi gram-- non fermentanti non fermentanti
Methylobacterium Acinetobacter Burkholderia Pseudomonas Sphyngomonas Stenotrophomonas Brucella Francisella
Alcaligenes Bordetella Bartonella Campylobacter Legionella Eikenella Brevundimonas Helicobacter
Bacilli anaerobi gramBacilli anaerobi gram--
BacteroidesFusobacteriumLeptotrichiaPorphyromonasPrevotella
Spettro drsquoazione degli antibiotici - 1Spettro drsquoazione degli antibiotici - 1
Tipo Comprende Impiego
Ampio Gram+ e Gram- Infezioni domiciliari infezioni nosocomiali ad eziologia ignota
Selettivo Molti Gram- Infezioni nosocomiali da Gram- infezioni urinarie
Ristretto Spec Gram+ Infezioni domiciliari ad eziol nota (faringotonsillite) terapia mirata
Mirato Una specie Terapia ospedaliera con isolamento del microrganismo
Spettro drsquoazione degli antibiotici - 2Spettro drsquoazione degli antibiotici - 2Spettro ampio
Penicilline semisintetiche Cefalosporine Carbapenemici Aminoglucosidi Tetracicline Fluorochinoloni Cloranfenicolo Cotrimossazolo Rifampicina Fosfomicina
Spettro mirato Azlocillina Spectinomicina
Spettro selettivo Ceftazidime Monobattami Chinoloni I-II generazione
Spettro ristretto Penicillina G Macrolidi Lincosamidi Glicopeptidi Colistina Metronidazolo
Meccanismi di resistenza agli Meccanismi di resistenza agli antibiotici - 1antibiotici - 1
Beta-lattamine -Enzimi inattivanti endo- (Gram-) ed eso- (Gram+) beta-lattamasi
-Impermeabilitagrave della parete cellulare (Gram-)
-Modifica delle PBP
Aminoglucosidi -Enzimi inattivanti acetilasi adenilasi fosforilasi
-Impermeabilitagrave della parete cellulare
Cloranfenicolo -Enzimi inattivanti acetiltransferasi
-Impermeabilitagrave della parete cellulare
Tetracicline -Impermeabilitagrave della parete cellulare
Meccanismi di resistenza agli Meccanismi di resistenza agli antibiotici - 2antibiotici - 2
Macrolidi -Metilazione della subunitagrave ribosomiale 50S
-Pompe drsquoefflusso
Chinoloni - Modifica target per lrsquoantibiotico (DNA-girasi)
-Impermeabilitagrave della parete cellulare
Lincosamidi -Perdita dei recettori per lrsquoantibiotico
Rifamicine -Modifica dellrsquoRNA-polimerasi DNA-dipendente
Glicopeptidi -Modifica target per lrsquoantibiotico (D-ala-D-ala)
Sulfamidici -Sviluppo di via metabolica alternativa nella tappa dei folati
Diffusibilitagrave tissutale degli antibiotici - 1Diffusibilitagrave tissutale degli antibiotici - 1Vie urinarie Vie biliari Polmoni Orecchioseni Prostata
szlig-lattamine Ampicillina Macrolidi szlig-lattamine Aztreonam
Aminogluc Ureidopenic Rifampic Macrolidi Cotrimoss
Chinoloni Cefoperaz Cloranf Rifampicina Fluorochin
Cotrimossaz Ceftriaxone Cotrimos Cotrimossaz Macrolidi
Cefotaxime Fluoroch Fluorochinol
Pefloxacina
Rufloxacina
Macrolidi
Rifampicina
Inadatti per spettro drsquoazione
Diffusibilitagrave tissutale degli antibiotici - 2Diffusibilitagrave tissutale degli antibiotici - 2
Intracellulari Osso Sierose Cute Pancreas
Lincosamidi Lincosamidi Quasi tutti Clindamicina Cefotaxime
Macrolidi Tetracicline Tetracicline Cefoxitina
Chinoloni Fluorochinol Netilmicina
Rifampicina Rifampicina
Tetracicline Cotrimossaz
Cloranfenic Linezolid
Trimetoprim
Penetrazione osteoarticolare degli Penetrazione osteoarticolare degli antibioticiantibiotici
Ottima Media ScarsaAcido fusidico Aminoglucosidi Aminopenicilline
Cotrimossazolo Cefalosporine 2-3^ Cefalosporine 1^
Fluorochinoloni Glicopeptidi
Lincosamidi
Linezolid
Rifampicina
TetraciclineTeicoplanina gt Vancomicina lt
Influenza del riempimento gastrico Influenza del riempimento gastrico sullrsquoassorbimento degli antibioticisullrsquoassorbimento degli antibiotici
Assorbimento aumentato Acido fusidico Chetoconazolo Itraconazolo Metronidazolo Nitrofurantoina Spiramicina
Assorbimento rallentato eo ridotto
Molti macrolidi Molte cefalosporine Molte penicilline Rifampicina Tetracicline
Legame farmaco-proteicoLegame farmaco-proteico
Estremamente variabile generalmente basso per gli aminoglucosidi assai vario per le beta-lattamine
Da valutare con gli altri parametri farmacocinetici in particolare lrsquoemivita antibiotici con emivita prolungata hanno in genere un elevato legame
Da considerarsi favorevole un legame lt50 altrimenti egrave ridotta la quota drsquoantibiotico libero ed attivo
Emivita plasmaticaEmivita plasmatica
Tempo in cui la concentrazione drsquoantibiotico si dimezza
Da valutare con gli altri parametri farmacocinetici ad unrsquoemivita breve si ovvia con somministrazioni frequenti
A paritagrave drsquoefficacia preferibili gli antibiotici ad emivita prolungata
Antibiotico ideale emivita gt3 ore dosaggio bi- od addirittura mono-giornaliero
ComplianceCompliance media di alcuni ritmi media di alcuni ritmi di dosaggio giornalieri ()di dosaggio giornalieri ()
8781
77
39
uid bid tid qid
Cramer et al JAMA 1989 261 3273-7
Vie drsquoeliminazioneVie drsquoeliminazione
Via renalendash Mediante filtrazione glomerulare o secrezione tubularendash Netta maggioranza degli antibiotici
Via biliarendash Macrolidi alcune cefalosporine (cefixime cefoperazone
cefamandolo ceftriaxone) lincosamidi ureidopenicilline rifampicina alcuni chinoloni (ciprofloxacina) minociclina
Via intestinalendash Tetraciclina ldquoclassicherdquo
Associazioni antibiotiche - 1Associazioni antibiotiche - 1
RAZIONALE
1 Ampliamento dello spettro antibatterico per effetto di sommazione infezioni miste gram+gram- aerobianaerobi o piogeni comuniintracellulari
2 Sinergismo di potenziamento cotrimossazolo -lattamina + aminoglucoside tetraciclina + rifampicina (o streptomicina)
3 Ritardo nella comparsa di ceppi resistenti in specie nelle terapia di lunga durata anti-TB anti-Hpylori
Associazioni antibiotiche - 2Associazioni antibiotiche - 2
SVANTAGGI
1 Rischio di tossicitagrave (aminoglucoside + cefalotina)
2 Possibilitagrave di antagonismo (penicillina + tetraciclina)
3 Aumento dei costi
4 Emergenza di resistenze
Associazioni antibiotiche - 3Associazioni antibiotiche - 3
REGOLE FONDAMENTALI
1 In linea generale non usare associazioni nelle infezioni domiciliari
2 Impiegare i due componenti a dosi piene
3 Non usare associazioni in dosi fisse precostituite
Unica eccezione ai punti 1 e 3 cotrimossazolo
Associazioni antibiotiche - 4Associazioni antibiotiche - 4EsempiEsempi
szlig-lattamina + aminoglucoside
szlig-lattamina + antianaerobio
szlig-lattamina + aminoglucoside + antianaerobio
szlig-lattamina + aminoglucoside + glicopeptide
Associazioni antibiotiche - 5Associazioni antibiotiche - 5
Tubercolosi RIF + INH + PZA + ETB
Endocardite szlig-lattamina + aminoglucoside
Brucellosi Doxiciclina + streptomicina
Cotrimossazolo + rifampicina
Infezioni addomino-pelviche szlig-lattamina + antianaerobio
Sepsi neutropenia febbrile szlig-lattamina + aminoglucoside
Meningite batterica dellrsquoanziano Ceftriaxone + ampicillina
Effetti collaterali degli antibioticiEffetti collaterali degli antibiotici
Sovrinfezione
Tossicitagrave diretta
Ipersensibilitagrave
Interazioni farmacologiche
Effetti collaterali degli antibiotici ndash 1Effetti collaterali degli antibiotici ndash 1SovrinfezioneSovrinfezione
Esempi di alterazione della normale flora battericaProliferazione di Candida sp infezioni
opportunisticheProliferazione di Cdifficile nel tratto gastro-
enterico diarrea da antibiotici (5-25 dei pazienti)
Effetti collaterali degli antibiotici ndash 2Effetti collaterali degli antibiotici ndash 2Tossicitagrave direttaTossicitagrave diretta
Cardiotossicitagrave (prolungamento del tratto Q-T)ndash Fluorochinoloni macrolidi
Mielosoppressionendash Cloranfenicolo cotrimossazolo
Ototossicitagravendash Aminoglucosidi
Nefrotossicitagravendash Iperkaliemia da cotrimossazolondash Insufficienza renale non oligurica da aminoglucosidi
Effetti collaterali degli antibiotici ndash 3Effetti collaterali degli antibiotici ndash 3IpersensibilitagraveIpersensibilitagrave
Reazioni IgE-mediate manifestantisi conndash orticariandash pruritondash ipotensionendash broncospasmondash edema della glottide
Tipiche dindash beta-lattamine (eccetto aztreonam)
Effetti collaterali degli antibiotici ndash 4Effetti collaterali degli antibiotici ndash 4Interazioni farmacologiche (P450 3A)Interazioni farmacologiche (P450 3A)
Eritromicina livelli di ciclosporina carbamazepina lovastatina triazolam digossina warfarina tacrolimus
Rifampicina livelli di glucocorticoidi fluconazolo contraccettivi orali verapamile nifedipina inibitori della proteasi di HIV midazolam
La diagnosi microbiologica si basa sulla dimostrazione della presenza dellrsquoagente eziologico nel campione per lo piugrave mediante isolamento in coltura e successiva identificazione attraverso lo studio delle sue caratteristiche fenotipiche (morfologiche biochimiche sierologiche ecc)
Sistema automatico
Sistema semi-automatico
Mini-Api
Vitek System II
Colonie batteriche
Lrsquoisolamento di ceppi batterici in coltura egrave generalmente seguito dal saggio in vitro delle caratteristiche di sensibilitagraveresistenza degli isolati agli antibiotici Antibiogramma sistemi manuali
K B E-test
bull Colitis [US Boxed Warning] Can cause severe and possibly fatal colitisProlonged use may result in fungal or bacterial superinfection including C difficile-associated diarrhea (CDAD) and pseudomembranous colitis CDAD has been observed gt2 months postantibiotic treatment Use with caution in patients with a history of gastrointestinal disease Discontinue drug if significant diarrhea abdominal cramps or passage of blood and mucus occurs
Concerns related to adverse effects
Adverse Reactions
Systemic Frequency not defined Cardiovascular Cardiac arrest (rare IV administration) hypotension (rare IV administration) Dermatologic Erythema multiforme (rare) exfoliative dermatitis (rare) pruritus rash Stevens-Johnson
syndrome (rare) urticaria Gastrointestinal Abdominal pain diarrhea esophagitis nausea pseudomembranous colitis vomiting Genitourinary Vaginitis Hematologic Agranulocytosis eosinophilia (transient) neutropenia (transient) thrombocytopenia Hepatic liver function test abnormal Local Indurationpainsterile abscess (IM) thrombophlebitis (IV) Neuromuscular amp skeletal Polyarthritis (rare) Renal Renal dysfunction (rare) Miscellaneous Anaphylactoid reactions (rare)
Drug Interactions Erythromycin Lincosamide Antibiotics may diminish the therapeutic
effect of Erythromycin Risk X Avoid combination Kaolin May decrease the absorption of Lincosamide Antibiotics Risk
D Consider therapy modification Neuromuscular-Blocking Agents Lincosamide Antibiotics may enhance
the neuromuscular-blocking effect of Neuromuscular-Blocking Agents Risk C Monitor therapy
Typhoid Vaccine Antibiotics may diminish the therapeutic effect of Typhoid Vaccine Only the live attenuated Ty21a strain is affected Risk D Consider therapy modification
Mechanism of ActionReversibly binds to 50S ribosomal subunits
preventing peptide bond formation thus inhibiting bacterial protein synthesis bacteriostatic or bactericidal depending on drug concentration infection site and organism
PharmacodynamicsKinetics Absorption Topical solution phosphate Minimal Oral hydrochloride Rapid (90) Vaginal
cream phosphate ~5 Vaginal suppository phosphate ~30 Distribution High concentrations in bone and urine no significant levels in CSF even with
inflamed meninges Vd ~2 Lkg
Metabolism Hepatic forms metabolites (variable activity) Clindamycin phosphate is converted to clindamycin HCl (active)
Half-life elimination Neonates Premature 87 hours Full-term 36 hours Children ~2 hours Adults ~2-3 hours Elderly 4 hours (range 34-51 hours) Vaginal cream 15-26 hours following repeated dosing Vaginal suppository 11 hours (range 4-35 hours limited by absorption rate)
Time to peak serum Oral Within 60 minutes IM 1-3 hours Vaginal cream ~10-14 hours (range 4-24 hours) Vaginal suppository ~5 hours (range 1-10 hours)
Excretion Urine (10) and feces (~4) as active drug and metabolites
Campagna di comunicazioneldquoAntibiotici usali con cautelardquo
LE REAZIONI AVVERSE AGLI ANTIBIOTICI
Nel 2008 il numero totale di reazioni avverse (ADR) da farmaci antibiotici egrave stato pari a 1303 e ha costituito lrsquo112 delle ADR presenti nella Rete Nazionale di Farmacovigilanza Le categorie per le quali si osservano maggiori segnalazioni sono
penicilline con 506 segnalazioni (388 del totale) macrolidi e lincosamidi con 142 (223 del totale) cefalosporine con 225 (173 del totale )chinoloni con 291 (109 del totale )
Tra il 2002 e il 2008 sono state segnalate 7266 segnalazioni di sospette ADR da farmaci antibiotici I tre principi attivi antibiotici piugrave segnalati sono
amoxicillina + acido clavulanicolevofloxacina ceftriaxone
Campagna di comunicazioneldquoAntibiotici usali con cautelardquo
lrsquoappropriatezza prescrittiva
lrsquouso consapevole e responsabile degli antibiotici
Conclusioni
Importante egrave
Lrsquouso corretto degli antibiotici tutela la salute individuale e collettiva
Terapia antibioticaTerapia antibiotica
Mirata
Miglior rapporto
costo-beneficio spettro ristretto farmacocinetica adeguata compliance tollerabilitagrave economicitagrave
Empirica
Conoscenza di epidemiologia generale
nazionale locale inter- ed intra-ospedaliera
proprietagrave microbiologiche farmacocinetiche tossico-logiche e farmacoecono-miche degli antibiotici
TERAPIA EMPIRICA (RAGIONATA) TERAPIA EMPIRICA (RAGIONATA) ==
BASATA SULLA CONOSCENZA DIBASATA SULLA CONOSCENZA DIepidemiologia generale e locale (eziologia delle infezioni
patterns di chemiosensibilitagrave batterica)proprietagrave microbiologiche farmacocinetiche cliniche
tossicologiche ed economiche degli antibiotici
Il ricorso ad essa egrave inevitabileIl ricorso ad essa egrave inevitabilequasi invariabilmente in ambito domiciliarespesso anche in ospedale (sempre allrsquoinizio)
TERAPIA MIRATA (TERAPIA MIRATA (gold standardgold standard))
Possiamo utilizzare lrsquoantibiotico dotato del miglior rapporto costo-beneficio per quanto riguarda spettro drsquoazione tollerabilitagrave e costi economici
ProblemiProblemideficienze tecniche nei prelievi e nelle indagini deficienze tecniche nei prelievi e nelle indagini batteriologichebatteriologicheprecedenti trattamenti antibioticiprecedenti trattamenti antibioticiobiettiva difficoltagrave di isolare un patogeno sicuramente obiettiva difficoltagrave di isolare un patogeno sicuramente responsabile dellrsquoinfezioneresponsabile dellrsquoinfezione
FATTORI IMPORTANTI NELLA FATTORI IMPORTANTI NELLA SCELTA DELLrsquoANTIBIOTICOSCELTA DELLrsquoANTIBIOTICO
Meccanismo drsquoazione (battericida selettivo)Meccanismo drsquoazione (battericida selettivo) Spettro antibattericoSpettro antibatterico Stabilitagrave agli enzimi inattivantiStabilitagrave agli enzimi inattivanti Farmacocinetica legame farmaco-proteico emivita Farmacocinetica legame farmaco-proteico emivita
diffusibilitagrave tissutale via drsquoeliminazionediffusibilitagrave tissutale via drsquoeliminazione TollerabilitagraveTollerabilitagrave Interazioni con altri farmaciInterazioni con altri farmaci CostoCosto
Definizione di MIC e MBCDefinizione di MIC e MBC
MIC (concentrazione minima inibente)ndash Minima concentrazione drsquoantibiotico capace drsquoinibire il
50 (MIC50) od il 90 (MIC90) degli stipiti batterici
MBCndash Minima concentrazione drsquoantibiotico capace di uccidere
il 100 degli stipiti battericindash Richiesta solo in particolari situazioni (endocardite)
Definizione di batteriocidia e Definizione di batteriocidia e batteriostasibatteriostasi
Antibiotico battericidandash Antibiotico che determina rapidamente la morte della
cellula battericandash Preferibile sempre obbligatorio nelle infezioni gravi
Antibiotico batteriostaticondash Antibiotico che si limita ad arreastare la moltiplicazione
dei batteri senza causarne la mortendash Effetto terapeutico lento non usare nelle infezioni gravi
Antibiotici battericidi e batteriostaticiAntibiotici battericidi e batteriostaticiBattericidi
Beta-lattamine Aminoglucosidi Chinoloni Glicopeptidi Rifamicine Fosfomicina Cotrimossazolo Quinupristinadalfopristina Colistina Metronidazolo
Batteriostatici Tetracicline Cloranfenicolo Macrolidi Lincosamidi Acido fusidico Sulfamidici Trimetoprim Oxazolidinoni
Meccanismo drsquoazione degli antibioticiMeccanismo drsquoazione degli antibiotici
Azione selettivandash Agiscono su strutture o vie metaboliche peculiari della
cellula batterica (parete cellulare DNA-girasi)ndash Non tossici per le cellule eucariote sigrave in gravidanza
Azione non selettivandash Agiscono su strutture o vie metaboliche non esclusive
della cellula battericandash Tossici per le cellule eucariote no in gravidanza
Antibiotici ad azione selettiva e nonAntibiotici ad azione selettiva e nonSelettivi
Beta-lattamine Chinoloni Glicopeptidi Fosfomicina
Non selettivi Aminoglucosidi Tetracicline Cloranfenicolo Macrolidi Lincosamidi Acido fusidico Rifamicine Sulfamidici Trimetoprim Quinupristinadalfopristina Metronidazolo
Siti drsquoazione degli antibioticiSiti drsquoazione degli antibiotici
Inibizione sintesi della parete cellulare
Inibizione sintesi proteica
Inibizione sintesi degli acidi nucleici
Beta-lattamine Aminoglucosidi Rifampicina
Fosfomicina Macrolidi Sulfamidici
Glicopeptidi Lincosamidi Trimetoprim
Tetracicline Chinoloni
Cloranfenicolo
Oxazolidinoni
Quinuprdalfopr
Colorazione di GramColorazione di Gram
1 Colorazione con violetto di genziana per 2-3rsquo
2 Allontanamento del colorante
3 Mordenzatura con liquido di Lugol per 1rsquo
4 Decolorazione con acetone per 1-2rsquo
5 Colorazione di contrasto con fucsina per 1-2rsquo
Risultato batteri Gram+ in viola batteri gram- in rosso
Motivo diversa permeabilitagrave degli involucri cellulari (maggiore nei Gram- minore nei Gram+)
Classificazione dei batteriClassificazione dei batteri
Cocchi gram+
Cocchi gram-
Bacilli gram+
Bacilli gram-
Spirochete (Borrelia Treponema Leptospira)Micoplasmi (Mycoplasma Ureaplasma)Rickettsie (Rickettsia Coxiella Ehrlichia)Clamidie
CocchiCocchi
Gram+ aerobi Aerococcus Enterococcus Gemella Leuconostoc Pediococcus Staphylococcus Streptococcus
Gram+ anaerobi Peptococcus Peptostreptococcus
Gram-
Moraxella (Mcatarrhalis) Neisseria meningococco
gonococco Veillonella (anaerobio)
Bacilli gramBacilli gram++
Sporigeni anaerobindash Clostridium (Cbotulinum
Ctetani)
Sporigeni aerobindash Bacillus (Banthracis)
Asporigeni anaerobindash Eubacterium
Asporigeni aerobindash Actinomyces (Aisraeli)ndash Bifidobacteriumndash Gardnerella (Gvaginalis)ndash Corynebacteriumndash Micrococcusndash Mycobacteriumndash Nocardia (Nasteroides)ndash Rhodococcus (Requi)ndash Propionibacterium (Pacnes)ndash Streptomycesndash Listeria (Lmonocytogenes)ndash Erysipelothrixndash Lactobacillus
Bacilli aerobiBacilli aerobigramgram-- fermentanti fermentanti
Enterobacteriaceae Citrobacter Enterobacter Escherichia Hafnia Klebsiella Morganella Proteus Providencia Salmonella Serratia Shigella Yersinia
Altri Aeromonas Cardiobacterium Capnocytophaga Kingella Haemophilus Pasteurella Plesiomonas Vibrio Streptobacillus
Bacilli aerobi gramBacilli aerobi gram-- non fermentanti non fermentanti
Methylobacterium Acinetobacter Burkholderia Pseudomonas Sphyngomonas Stenotrophomonas Brucella Francisella
Alcaligenes Bordetella Bartonella Campylobacter Legionella Eikenella Brevundimonas Helicobacter
Bacilli anaerobi gramBacilli anaerobi gram--
BacteroidesFusobacteriumLeptotrichiaPorphyromonasPrevotella
Spettro drsquoazione degli antibiotici - 1Spettro drsquoazione degli antibiotici - 1
Tipo Comprende Impiego
Ampio Gram+ e Gram- Infezioni domiciliari infezioni nosocomiali ad eziologia ignota
Selettivo Molti Gram- Infezioni nosocomiali da Gram- infezioni urinarie
Ristretto Spec Gram+ Infezioni domiciliari ad eziol nota (faringotonsillite) terapia mirata
Mirato Una specie Terapia ospedaliera con isolamento del microrganismo
Spettro drsquoazione degli antibiotici - 2Spettro drsquoazione degli antibiotici - 2Spettro ampio
Penicilline semisintetiche Cefalosporine Carbapenemici Aminoglucosidi Tetracicline Fluorochinoloni Cloranfenicolo Cotrimossazolo Rifampicina Fosfomicina
Spettro mirato Azlocillina Spectinomicina
Spettro selettivo Ceftazidime Monobattami Chinoloni I-II generazione
Spettro ristretto Penicillina G Macrolidi Lincosamidi Glicopeptidi Colistina Metronidazolo
Meccanismi di resistenza agli Meccanismi di resistenza agli antibiotici - 1antibiotici - 1
Beta-lattamine -Enzimi inattivanti endo- (Gram-) ed eso- (Gram+) beta-lattamasi
-Impermeabilitagrave della parete cellulare (Gram-)
-Modifica delle PBP
Aminoglucosidi -Enzimi inattivanti acetilasi adenilasi fosforilasi
-Impermeabilitagrave della parete cellulare
Cloranfenicolo -Enzimi inattivanti acetiltransferasi
-Impermeabilitagrave della parete cellulare
Tetracicline -Impermeabilitagrave della parete cellulare
Meccanismi di resistenza agli Meccanismi di resistenza agli antibiotici - 2antibiotici - 2
Macrolidi -Metilazione della subunitagrave ribosomiale 50S
-Pompe drsquoefflusso
Chinoloni - Modifica target per lrsquoantibiotico (DNA-girasi)
-Impermeabilitagrave della parete cellulare
Lincosamidi -Perdita dei recettori per lrsquoantibiotico
Rifamicine -Modifica dellrsquoRNA-polimerasi DNA-dipendente
Glicopeptidi -Modifica target per lrsquoantibiotico (D-ala-D-ala)
Sulfamidici -Sviluppo di via metabolica alternativa nella tappa dei folati
Diffusibilitagrave tissutale degli antibiotici - 1Diffusibilitagrave tissutale degli antibiotici - 1Vie urinarie Vie biliari Polmoni Orecchioseni Prostata
szlig-lattamine Ampicillina Macrolidi szlig-lattamine Aztreonam
Aminogluc Ureidopenic Rifampic Macrolidi Cotrimoss
Chinoloni Cefoperaz Cloranf Rifampicina Fluorochin
Cotrimossaz Ceftriaxone Cotrimos Cotrimossaz Macrolidi
Cefotaxime Fluoroch Fluorochinol
Pefloxacina
Rufloxacina
Macrolidi
Rifampicina
Inadatti per spettro drsquoazione
Diffusibilitagrave tissutale degli antibiotici - 2Diffusibilitagrave tissutale degli antibiotici - 2
Intracellulari Osso Sierose Cute Pancreas
Lincosamidi Lincosamidi Quasi tutti Clindamicina Cefotaxime
Macrolidi Tetracicline Tetracicline Cefoxitina
Chinoloni Fluorochinol Netilmicina
Rifampicina Rifampicina
Tetracicline Cotrimossaz
Cloranfenic Linezolid
Trimetoprim
Penetrazione osteoarticolare degli Penetrazione osteoarticolare degli antibioticiantibiotici
Ottima Media ScarsaAcido fusidico Aminoglucosidi Aminopenicilline
Cotrimossazolo Cefalosporine 2-3^ Cefalosporine 1^
Fluorochinoloni Glicopeptidi
Lincosamidi
Linezolid
Rifampicina
TetraciclineTeicoplanina gt Vancomicina lt
Influenza del riempimento gastrico Influenza del riempimento gastrico sullrsquoassorbimento degli antibioticisullrsquoassorbimento degli antibiotici
Assorbimento aumentato Acido fusidico Chetoconazolo Itraconazolo Metronidazolo Nitrofurantoina Spiramicina
Assorbimento rallentato eo ridotto
Molti macrolidi Molte cefalosporine Molte penicilline Rifampicina Tetracicline
Legame farmaco-proteicoLegame farmaco-proteico
Estremamente variabile generalmente basso per gli aminoglucosidi assai vario per le beta-lattamine
Da valutare con gli altri parametri farmacocinetici in particolare lrsquoemivita antibiotici con emivita prolungata hanno in genere un elevato legame
Da considerarsi favorevole un legame lt50 altrimenti egrave ridotta la quota drsquoantibiotico libero ed attivo
Emivita plasmaticaEmivita plasmatica
Tempo in cui la concentrazione drsquoantibiotico si dimezza
Da valutare con gli altri parametri farmacocinetici ad unrsquoemivita breve si ovvia con somministrazioni frequenti
A paritagrave drsquoefficacia preferibili gli antibiotici ad emivita prolungata
Antibiotico ideale emivita gt3 ore dosaggio bi- od addirittura mono-giornaliero
ComplianceCompliance media di alcuni ritmi media di alcuni ritmi di dosaggio giornalieri ()di dosaggio giornalieri ()
8781
77
39
uid bid tid qid
Cramer et al JAMA 1989 261 3273-7
Vie drsquoeliminazioneVie drsquoeliminazione
Via renalendash Mediante filtrazione glomerulare o secrezione tubularendash Netta maggioranza degli antibiotici
Via biliarendash Macrolidi alcune cefalosporine (cefixime cefoperazone
cefamandolo ceftriaxone) lincosamidi ureidopenicilline rifampicina alcuni chinoloni (ciprofloxacina) minociclina
Via intestinalendash Tetraciclina ldquoclassicherdquo
Associazioni antibiotiche - 1Associazioni antibiotiche - 1
RAZIONALE
1 Ampliamento dello spettro antibatterico per effetto di sommazione infezioni miste gram+gram- aerobianaerobi o piogeni comuniintracellulari
2 Sinergismo di potenziamento cotrimossazolo -lattamina + aminoglucoside tetraciclina + rifampicina (o streptomicina)
3 Ritardo nella comparsa di ceppi resistenti in specie nelle terapia di lunga durata anti-TB anti-Hpylori
Associazioni antibiotiche - 2Associazioni antibiotiche - 2
SVANTAGGI
1 Rischio di tossicitagrave (aminoglucoside + cefalotina)
2 Possibilitagrave di antagonismo (penicillina + tetraciclina)
3 Aumento dei costi
4 Emergenza di resistenze
Associazioni antibiotiche - 3Associazioni antibiotiche - 3
REGOLE FONDAMENTALI
1 In linea generale non usare associazioni nelle infezioni domiciliari
2 Impiegare i due componenti a dosi piene
3 Non usare associazioni in dosi fisse precostituite
Unica eccezione ai punti 1 e 3 cotrimossazolo
Associazioni antibiotiche - 4Associazioni antibiotiche - 4EsempiEsempi
szlig-lattamina + aminoglucoside
szlig-lattamina + antianaerobio
szlig-lattamina + aminoglucoside + antianaerobio
szlig-lattamina + aminoglucoside + glicopeptide
Associazioni antibiotiche - 5Associazioni antibiotiche - 5
Tubercolosi RIF + INH + PZA + ETB
Endocardite szlig-lattamina + aminoglucoside
Brucellosi Doxiciclina + streptomicina
Cotrimossazolo + rifampicina
Infezioni addomino-pelviche szlig-lattamina + antianaerobio
Sepsi neutropenia febbrile szlig-lattamina + aminoglucoside
Meningite batterica dellrsquoanziano Ceftriaxone + ampicillina
Effetti collaterali degli antibioticiEffetti collaterali degli antibiotici
Sovrinfezione
Tossicitagrave diretta
Ipersensibilitagrave
Interazioni farmacologiche
Effetti collaterali degli antibiotici ndash 1Effetti collaterali degli antibiotici ndash 1SovrinfezioneSovrinfezione
Esempi di alterazione della normale flora battericaProliferazione di Candida sp infezioni
opportunisticheProliferazione di Cdifficile nel tratto gastro-
enterico diarrea da antibiotici (5-25 dei pazienti)
Effetti collaterali degli antibiotici ndash 2Effetti collaterali degli antibiotici ndash 2Tossicitagrave direttaTossicitagrave diretta
Cardiotossicitagrave (prolungamento del tratto Q-T)ndash Fluorochinoloni macrolidi
Mielosoppressionendash Cloranfenicolo cotrimossazolo
Ototossicitagravendash Aminoglucosidi
Nefrotossicitagravendash Iperkaliemia da cotrimossazolondash Insufficienza renale non oligurica da aminoglucosidi
Effetti collaterali degli antibiotici ndash 3Effetti collaterali degli antibiotici ndash 3IpersensibilitagraveIpersensibilitagrave
Reazioni IgE-mediate manifestantisi conndash orticariandash pruritondash ipotensionendash broncospasmondash edema della glottide
Tipiche dindash beta-lattamine (eccetto aztreonam)
Effetti collaterali degli antibiotici ndash 4Effetti collaterali degli antibiotici ndash 4Interazioni farmacologiche (P450 3A)Interazioni farmacologiche (P450 3A)
Eritromicina livelli di ciclosporina carbamazepina lovastatina triazolam digossina warfarina tacrolimus
Rifampicina livelli di glucocorticoidi fluconazolo contraccettivi orali verapamile nifedipina inibitori della proteasi di HIV midazolam
La diagnosi microbiologica si basa sulla dimostrazione della presenza dellrsquoagente eziologico nel campione per lo piugrave mediante isolamento in coltura e successiva identificazione attraverso lo studio delle sue caratteristiche fenotipiche (morfologiche biochimiche sierologiche ecc)
Sistema automatico
Sistema semi-automatico
Mini-Api
Vitek System II
Colonie batteriche
Lrsquoisolamento di ceppi batterici in coltura egrave generalmente seguito dal saggio in vitro delle caratteristiche di sensibilitagraveresistenza degli isolati agli antibiotici Antibiogramma sistemi manuali
K B E-test
Adverse Reactions
Systemic Frequency not defined Cardiovascular Cardiac arrest (rare IV administration) hypotension (rare IV administration) Dermatologic Erythema multiforme (rare) exfoliative dermatitis (rare) pruritus rash Stevens-Johnson
syndrome (rare) urticaria Gastrointestinal Abdominal pain diarrhea esophagitis nausea pseudomembranous colitis vomiting Genitourinary Vaginitis Hematologic Agranulocytosis eosinophilia (transient) neutropenia (transient) thrombocytopenia Hepatic liver function test abnormal Local Indurationpainsterile abscess (IM) thrombophlebitis (IV) Neuromuscular amp skeletal Polyarthritis (rare) Renal Renal dysfunction (rare) Miscellaneous Anaphylactoid reactions (rare)
Drug Interactions Erythromycin Lincosamide Antibiotics may diminish the therapeutic
effect of Erythromycin Risk X Avoid combination Kaolin May decrease the absorption of Lincosamide Antibiotics Risk
D Consider therapy modification Neuromuscular-Blocking Agents Lincosamide Antibiotics may enhance
the neuromuscular-blocking effect of Neuromuscular-Blocking Agents Risk C Monitor therapy
Typhoid Vaccine Antibiotics may diminish the therapeutic effect of Typhoid Vaccine Only the live attenuated Ty21a strain is affected Risk D Consider therapy modification
Mechanism of ActionReversibly binds to 50S ribosomal subunits
preventing peptide bond formation thus inhibiting bacterial protein synthesis bacteriostatic or bactericidal depending on drug concentration infection site and organism
PharmacodynamicsKinetics Absorption Topical solution phosphate Minimal Oral hydrochloride Rapid (90) Vaginal
cream phosphate ~5 Vaginal suppository phosphate ~30 Distribution High concentrations in bone and urine no significant levels in CSF even with
inflamed meninges Vd ~2 Lkg
Metabolism Hepatic forms metabolites (variable activity) Clindamycin phosphate is converted to clindamycin HCl (active)
Half-life elimination Neonates Premature 87 hours Full-term 36 hours Children ~2 hours Adults ~2-3 hours Elderly 4 hours (range 34-51 hours) Vaginal cream 15-26 hours following repeated dosing Vaginal suppository 11 hours (range 4-35 hours limited by absorption rate)
Time to peak serum Oral Within 60 minutes IM 1-3 hours Vaginal cream ~10-14 hours (range 4-24 hours) Vaginal suppository ~5 hours (range 1-10 hours)
Excretion Urine (10) and feces (~4) as active drug and metabolites
Campagna di comunicazioneldquoAntibiotici usali con cautelardquo
LE REAZIONI AVVERSE AGLI ANTIBIOTICI
Nel 2008 il numero totale di reazioni avverse (ADR) da farmaci antibiotici egrave stato pari a 1303 e ha costituito lrsquo112 delle ADR presenti nella Rete Nazionale di Farmacovigilanza Le categorie per le quali si osservano maggiori segnalazioni sono
penicilline con 506 segnalazioni (388 del totale) macrolidi e lincosamidi con 142 (223 del totale) cefalosporine con 225 (173 del totale )chinoloni con 291 (109 del totale )
Tra il 2002 e il 2008 sono state segnalate 7266 segnalazioni di sospette ADR da farmaci antibiotici I tre principi attivi antibiotici piugrave segnalati sono
amoxicillina + acido clavulanicolevofloxacina ceftriaxone
Campagna di comunicazioneldquoAntibiotici usali con cautelardquo
lrsquoappropriatezza prescrittiva
lrsquouso consapevole e responsabile degli antibiotici
Conclusioni
Importante egrave
Lrsquouso corretto degli antibiotici tutela la salute individuale e collettiva
Terapia antibioticaTerapia antibiotica
Mirata
Miglior rapporto
costo-beneficio spettro ristretto farmacocinetica adeguata compliance tollerabilitagrave economicitagrave
Empirica
Conoscenza di epidemiologia generale
nazionale locale inter- ed intra-ospedaliera
proprietagrave microbiologiche farmacocinetiche tossico-logiche e farmacoecono-miche degli antibiotici
TERAPIA EMPIRICA (RAGIONATA) TERAPIA EMPIRICA (RAGIONATA) ==
BASATA SULLA CONOSCENZA DIBASATA SULLA CONOSCENZA DIepidemiologia generale e locale (eziologia delle infezioni
patterns di chemiosensibilitagrave batterica)proprietagrave microbiologiche farmacocinetiche cliniche
tossicologiche ed economiche degli antibiotici
Il ricorso ad essa egrave inevitabileIl ricorso ad essa egrave inevitabilequasi invariabilmente in ambito domiciliarespesso anche in ospedale (sempre allrsquoinizio)
TERAPIA MIRATA (TERAPIA MIRATA (gold standardgold standard))
Possiamo utilizzare lrsquoantibiotico dotato del miglior rapporto costo-beneficio per quanto riguarda spettro drsquoazione tollerabilitagrave e costi economici
ProblemiProblemideficienze tecniche nei prelievi e nelle indagini deficienze tecniche nei prelievi e nelle indagini batteriologichebatteriologicheprecedenti trattamenti antibioticiprecedenti trattamenti antibioticiobiettiva difficoltagrave di isolare un patogeno sicuramente obiettiva difficoltagrave di isolare un patogeno sicuramente responsabile dellrsquoinfezioneresponsabile dellrsquoinfezione
FATTORI IMPORTANTI NELLA FATTORI IMPORTANTI NELLA SCELTA DELLrsquoANTIBIOTICOSCELTA DELLrsquoANTIBIOTICO
Meccanismo drsquoazione (battericida selettivo)Meccanismo drsquoazione (battericida selettivo) Spettro antibattericoSpettro antibatterico Stabilitagrave agli enzimi inattivantiStabilitagrave agli enzimi inattivanti Farmacocinetica legame farmaco-proteico emivita Farmacocinetica legame farmaco-proteico emivita
diffusibilitagrave tissutale via drsquoeliminazionediffusibilitagrave tissutale via drsquoeliminazione TollerabilitagraveTollerabilitagrave Interazioni con altri farmaciInterazioni con altri farmaci CostoCosto
Definizione di MIC e MBCDefinizione di MIC e MBC
MIC (concentrazione minima inibente)ndash Minima concentrazione drsquoantibiotico capace drsquoinibire il
50 (MIC50) od il 90 (MIC90) degli stipiti batterici
MBCndash Minima concentrazione drsquoantibiotico capace di uccidere
il 100 degli stipiti battericindash Richiesta solo in particolari situazioni (endocardite)
Definizione di batteriocidia e Definizione di batteriocidia e batteriostasibatteriostasi
Antibiotico battericidandash Antibiotico che determina rapidamente la morte della
cellula battericandash Preferibile sempre obbligatorio nelle infezioni gravi
Antibiotico batteriostaticondash Antibiotico che si limita ad arreastare la moltiplicazione
dei batteri senza causarne la mortendash Effetto terapeutico lento non usare nelle infezioni gravi
Antibiotici battericidi e batteriostaticiAntibiotici battericidi e batteriostaticiBattericidi
Beta-lattamine Aminoglucosidi Chinoloni Glicopeptidi Rifamicine Fosfomicina Cotrimossazolo Quinupristinadalfopristina Colistina Metronidazolo
Batteriostatici Tetracicline Cloranfenicolo Macrolidi Lincosamidi Acido fusidico Sulfamidici Trimetoprim Oxazolidinoni
Meccanismo drsquoazione degli antibioticiMeccanismo drsquoazione degli antibiotici
Azione selettivandash Agiscono su strutture o vie metaboliche peculiari della
cellula batterica (parete cellulare DNA-girasi)ndash Non tossici per le cellule eucariote sigrave in gravidanza
Azione non selettivandash Agiscono su strutture o vie metaboliche non esclusive
della cellula battericandash Tossici per le cellule eucariote no in gravidanza
Antibiotici ad azione selettiva e nonAntibiotici ad azione selettiva e nonSelettivi
Beta-lattamine Chinoloni Glicopeptidi Fosfomicina
Non selettivi Aminoglucosidi Tetracicline Cloranfenicolo Macrolidi Lincosamidi Acido fusidico Rifamicine Sulfamidici Trimetoprim Quinupristinadalfopristina Metronidazolo
Siti drsquoazione degli antibioticiSiti drsquoazione degli antibiotici
Inibizione sintesi della parete cellulare
Inibizione sintesi proteica
Inibizione sintesi degli acidi nucleici
Beta-lattamine Aminoglucosidi Rifampicina
Fosfomicina Macrolidi Sulfamidici
Glicopeptidi Lincosamidi Trimetoprim
Tetracicline Chinoloni
Cloranfenicolo
Oxazolidinoni
Quinuprdalfopr
Colorazione di GramColorazione di Gram
1 Colorazione con violetto di genziana per 2-3rsquo
2 Allontanamento del colorante
3 Mordenzatura con liquido di Lugol per 1rsquo
4 Decolorazione con acetone per 1-2rsquo
5 Colorazione di contrasto con fucsina per 1-2rsquo
Risultato batteri Gram+ in viola batteri gram- in rosso
Motivo diversa permeabilitagrave degli involucri cellulari (maggiore nei Gram- minore nei Gram+)
Classificazione dei batteriClassificazione dei batteri
Cocchi gram+
Cocchi gram-
Bacilli gram+
Bacilli gram-
Spirochete (Borrelia Treponema Leptospira)Micoplasmi (Mycoplasma Ureaplasma)Rickettsie (Rickettsia Coxiella Ehrlichia)Clamidie
CocchiCocchi
Gram+ aerobi Aerococcus Enterococcus Gemella Leuconostoc Pediococcus Staphylococcus Streptococcus
Gram+ anaerobi Peptococcus Peptostreptococcus
Gram-
Moraxella (Mcatarrhalis) Neisseria meningococco
gonococco Veillonella (anaerobio)
Bacilli gramBacilli gram++
Sporigeni anaerobindash Clostridium (Cbotulinum
Ctetani)
Sporigeni aerobindash Bacillus (Banthracis)
Asporigeni anaerobindash Eubacterium
Asporigeni aerobindash Actinomyces (Aisraeli)ndash Bifidobacteriumndash Gardnerella (Gvaginalis)ndash Corynebacteriumndash Micrococcusndash Mycobacteriumndash Nocardia (Nasteroides)ndash Rhodococcus (Requi)ndash Propionibacterium (Pacnes)ndash Streptomycesndash Listeria (Lmonocytogenes)ndash Erysipelothrixndash Lactobacillus
Bacilli aerobiBacilli aerobigramgram-- fermentanti fermentanti
Enterobacteriaceae Citrobacter Enterobacter Escherichia Hafnia Klebsiella Morganella Proteus Providencia Salmonella Serratia Shigella Yersinia
Altri Aeromonas Cardiobacterium Capnocytophaga Kingella Haemophilus Pasteurella Plesiomonas Vibrio Streptobacillus
Bacilli aerobi gramBacilli aerobi gram-- non fermentanti non fermentanti
Methylobacterium Acinetobacter Burkholderia Pseudomonas Sphyngomonas Stenotrophomonas Brucella Francisella
Alcaligenes Bordetella Bartonella Campylobacter Legionella Eikenella Brevundimonas Helicobacter
Bacilli anaerobi gramBacilli anaerobi gram--
BacteroidesFusobacteriumLeptotrichiaPorphyromonasPrevotella
Spettro drsquoazione degli antibiotici - 1Spettro drsquoazione degli antibiotici - 1
Tipo Comprende Impiego
Ampio Gram+ e Gram- Infezioni domiciliari infezioni nosocomiali ad eziologia ignota
Selettivo Molti Gram- Infezioni nosocomiali da Gram- infezioni urinarie
Ristretto Spec Gram+ Infezioni domiciliari ad eziol nota (faringotonsillite) terapia mirata
Mirato Una specie Terapia ospedaliera con isolamento del microrganismo
Spettro drsquoazione degli antibiotici - 2Spettro drsquoazione degli antibiotici - 2Spettro ampio
Penicilline semisintetiche Cefalosporine Carbapenemici Aminoglucosidi Tetracicline Fluorochinoloni Cloranfenicolo Cotrimossazolo Rifampicina Fosfomicina
Spettro mirato Azlocillina Spectinomicina
Spettro selettivo Ceftazidime Monobattami Chinoloni I-II generazione
Spettro ristretto Penicillina G Macrolidi Lincosamidi Glicopeptidi Colistina Metronidazolo
Meccanismi di resistenza agli Meccanismi di resistenza agli antibiotici - 1antibiotici - 1
Beta-lattamine -Enzimi inattivanti endo- (Gram-) ed eso- (Gram+) beta-lattamasi
-Impermeabilitagrave della parete cellulare (Gram-)
-Modifica delle PBP
Aminoglucosidi -Enzimi inattivanti acetilasi adenilasi fosforilasi
-Impermeabilitagrave della parete cellulare
Cloranfenicolo -Enzimi inattivanti acetiltransferasi
-Impermeabilitagrave della parete cellulare
Tetracicline -Impermeabilitagrave della parete cellulare
Meccanismi di resistenza agli Meccanismi di resistenza agli antibiotici - 2antibiotici - 2
Macrolidi -Metilazione della subunitagrave ribosomiale 50S
-Pompe drsquoefflusso
Chinoloni - Modifica target per lrsquoantibiotico (DNA-girasi)
-Impermeabilitagrave della parete cellulare
Lincosamidi -Perdita dei recettori per lrsquoantibiotico
Rifamicine -Modifica dellrsquoRNA-polimerasi DNA-dipendente
Glicopeptidi -Modifica target per lrsquoantibiotico (D-ala-D-ala)
Sulfamidici -Sviluppo di via metabolica alternativa nella tappa dei folati
Diffusibilitagrave tissutale degli antibiotici - 1Diffusibilitagrave tissutale degli antibiotici - 1Vie urinarie Vie biliari Polmoni Orecchioseni Prostata
szlig-lattamine Ampicillina Macrolidi szlig-lattamine Aztreonam
Aminogluc Ureidopenic Rifampic Macrolidi Cotrimoss
Chinoloni Cefoperaz Cloranf Rifampicina Fluorochin
Cotrimossaz Ceftriaxone Cotrimos Cotrimossaz Macrolidi
Cefotaxime Fluoroch Fluorochinol
Pefloxacina
Rufloxacina
Macrolidi
Rifampicina
Inadatti per spettro drsquoazione
Diffusibilitagrave tissutale degli antibiotici - 2Diffusibilitagrave tissutale degli antibiotici - 2
Intracellulari Osso Sierose Cute Pancreas
Lincosamidi Lincosamidi Quasi tutti Clindamicina Cefotaxime
Macrolidi Tetracicline Tetracicline Cefoxitina
Chinoloni Fluorochinol Netilmicina
Rifampicina Rifampicina
Tetracicline Cotrimossaz
Cloranfenic Linezolid
Trimetoprim
Penetrazione osteoarticolare degli Penetrazione osteoarticolare degli antibioticiantibiotici
Ottima Media ScarsaAcido fusidico Aminoglucosidi Aminopenicilline
Cotrimossazolo Cefalosporine 2-3^ Cefalosporine 1^
Fluorochinoloni Glicopeptidi
Lincosamidi
Linezolid
Rifampicina
TetraciclineTeicoplanina gt Vancomicina lt
Influenza del riempimento gastrico Influenza del riempimento gastrico sullrsquoassorbimento degli antibioticisullrsquoassorbimento degli antibiotici
Assorbimento aumentato Acido fusidico Chetoconazolo Itraconazolo Metronidazolo Nitrofurantoina Spiramicina
Assorbimento rallentato eo ridotto
Molti macrolidi Molte cefalosporine Molte penicilline Rifampicina Tetracicline
Legame farmaco-proteicoLegame farmaco-proteico
Estremamente variabile generalmente basso per gli aminoglucosidi assai vario per le beta-lattamine
Da valutare con gli altri parametri farmacocinetici in particolare lrsquoemivita antibiotici con emivita prolungata hanno in genere un elevato legame
Da considerarsi favorevole un legame lt50 altrimenti egrave ridotta la quota drsquoantibiotico libero ed attivo
Emivita plasmaticaEmivita plasmatica
Tempo in cui la concentrazione drsquoantibiotico si dimezza
Da valutare con gli altri parametri farmacocinetici ad unrsquoemivita breve si ovvia con somministrazioni frequenti
A paritagrave drsquoefficacia preferibili gli antibiotici ad emivita prolungata
Antibiotico ideale emivita gt3 ore dosaggio bi- od addirittura mono-giornaliero
ComplianceCompliance media di alcuni ritmi media di alcuni ritmi di dosaggio giornalieri ()di dosaggio giornalieri ()
8781
77
39
uid bid tid qid
Cramer et al JAMA 1989 261 3273-7
Vie drsquoeliminazioneVie drsquoeliminazione
Via renalendash Mediante filtrazione glomerulare o secrezione tubularendash Netta maggioranza degli antibiotici
Via biliarendash Macrolidi alcune cefalosporine (cefixime cefoperazone
cefamandolo ceftriaxone) lincosamidi ureidopenicilline rifampicina alcuni chinoloni (ciprofloxacina) minociclina
Via intestinalendash Tetraciclina ldquoclassicherdquo
Associazioni antibiotiche - 1Associazioni antibiotiche - 1
RAZIONALE
1 Ampliamento dello spettro antibatterico per effetto di sommazione infezioni miste gram+gram- aerobianaerobi o piogeni comuniintracellulari
2 Sinergismo di potenziamento cotrimossazolo -lattamina + aminoglucoside tetraciclina + rifampicina (o streptomicina)
3 Ritardo nella comparsa di ceppi resistenti in specie nelle terapia di lunga durata anti-TB anti-Hpylori
Associazioni antibiotiche - 2Associazioni antibiotiche - 2
SVANTAGGI
1 Rischio di tossicitagrave (aminoglucoside + cefalotina)
2 Possibilitagrave di antagonismo (penicillina + tetraciclina)
3 Aumento dei costi
4 Emergenza di resistenze
Associazioni antibiotiche - 3Associazioni antibiotiche - 3
REGOLE FONDAMENTALI
1 In linea generale non usare associazioni nelle infezioni domiciliari
2 Impiegare i due componenti a dosi piene
3 Non usare associazioni in dosi fisse precostituite
Unica eccezione ai punti 1 e 3 cotrimossazolo
Associazioni antibiotiche - 4Associazioni antibiotiche - 4EsempiEsempi
szlig-lattamina + aminoglucoside
szlig-lattamina + antianaerobio
szlig-lattamina + aminoglucoside + antianaerobio
szlig-lattamina + aminoglucoside + glicopeptide
Associazioni antibiotiche - 5Associazioni antibiotiche - 5
Tubercolosi RIF + INH + PZA + ETB
Endocardite szlig-lattamina + aminoglucoside
Brucellosi Doxiciclina + streptomicina
Cotrimossazolo + rifampicina
Infezioni addomino-pelviche szlig-lattamina + antianaerobio
Sepsi neutropenia febbrile szlig-lattamina + aminoglucoside
Meningite batterica dellrsquoanziano Ceftriaxone + ampicillina
Effetti collaterali degli antibioticiEffetti collaterali degli antibiotici
Sovrinfezione
Tossicitagrave diretta
Ipersensibilitagrave
Interazioni farmacologiche
Effetti collaterali degli antibiotici ndash 1Effetti collaterali degli antibiotici ndash 1SovrinfezioneSovrinfezione
Esempi di alterazione della normale flora battericaProliferazione di Candida sp infezioni
opportunisticheProliferazione di Cdifficile nel tratto gastro-
enterico diarrea da antibiotici (5-25 dei pazienti)
Effetti collaterali degli antibiotici ndash 2Effetti collaterali degli antibiotici ndash 2Tossicitagrave direttaTossicitagrave diretta
Cardiotossicitagrave (prolungamento del tratto Q-T)ndash Fluorochinoloni macrolidi
Mielosoppressionendash Cloranfenicolo cotrimossazolo
Ototossicitagravendash Aminoglucosidi
Nefrotossicitagravendash Iperkaliemia da cotrimossazolondash Insufficienza renale non oligurica da aminoglucosidi
Effetti collaterali degli antibiotici ndash 3Effetti collaterali degli antibiotici ndash 3IpersensibilitagraveIpersensibilitagrave
Reazioni IgE-mediate manifestantisi conndash orticariandash pruritondash ipotensionendash broncospasmondash edema della glottide
Tipiche dindash beta-lattamine (eccetto aztreonam)
Effetti collaterali degli antibiotici ndash 4Effetti collaterali degli antibiotici ndash 4Interazioni farmacologiche (P450 3A)Interazioni farmacologiche (P450 3A)
Eritromicina livelli di ciclosporina carbamazepina lovastatina triazolam digossina warfarina tacrolimus
Rifampicina livelli di glucocorticoidi fluconazolo contraccettivi orali verapamile nifedipina inibitori della proteasi di HIV midazolam
La diagnosi microbiologica si basa sulla dimostrazione della presenza dellrsquoagente eziologico nel campione per lo piugrave mediante isolamento in coltura e successiva identificazione attraverso lo studio delle sue caratteristiche fenotipiche (morfologiche biochimiche sierologiche ecc)
Sistema automatico
Sistema semi-automatico
Mini-Api
Vitek System II
Colonie batteriche
Lrsquoisolamento di ceppi batterici in coltura egrave generalmente seguito dal saggio in vitro delle caratteristiche di sensibilitagraveresistenza degli isolati agli antibiotici Antibiogramma sistemi manuali
K B E-test
Drug Interactions Erythromycin Lincosamide Antibiotics may diminish the therapeutic
effect of Erythromycin Risk X Avoid combination Kaolin May decrease the absorption of Lincosamide Antibiotics Risk
D Consider therapy modification Neuromuscular-Blocking Agents Lincosamide Antibiotics may enhance
the neuromuscular-blocking effect of Neuromuscular-Blocking Agents Risk C Monitor therapy
Typhoid Vaccine Antibiotics may diminish the therapeutic effect of Typhoid Vaccine Only the live attenuated Ty21a strain is affected Risk D Consider therapy modification
Mechanism of ActionReversibly binds to 50S ribosomal subunits
preventing peptide bond formation thus inhibiting bacterial protein synthesis bacteriostatic or bactericidal depending on drug concentration infection site and organism
PharmacodynamicsKinetics Absorption Topical solution phosphate Minimal Oral hydrochloride Rapid (90) Vaginal
cream phosphate ~5 Vaginal suppository phosphate ~30 Distribution High concentrations in bone and urine no significant levels in CSF even with
inflamed meninges Vd ~2 Lkg
Metabolism Hepatic forms metabolites (variable activity) Clindamycin phosphate is converted to clindamycin HCl (active)
Half-life elimination Neonates Premature 87 hours Full-term 36 hours Children ~2 hours Adults ~2-3 hours Elderly 4 hours (range 34-51 hours) Vaginal cream 15-26 hours following repeated dosing Vaginal suppository 11 hours (range 4-35 hours limited by absorption rate)
Time to peak serum Oral Within 60 minutes IM 1-3 hours Vaginal cream ~10-14 hours (range 4-24 hours) Vaginal suppository ~5 hours (range 1-10 hours)
Excretion Urine (10) and feces (~4) as active drug and metabolites
Campagna di comunicazioneldquoAntibiotici usali con cautelardquo
LE REAZIONI AVVERSE AGLI ANTIBIOTICI
Nel 2008 il numero totale di reazioni avverse (ADR) da farmaci antibiotici egrave stato pari a 1303 e ha costituito lrsquo112 delle ADR presenti nella Rete Nazionale di Farmacovigilanza Le categorie per le quali si osservano maggiori segnalazioni sono
penicilline con 506 segnalazioni (388 del totale) macrolidi e lincosamidi con 142 (223 del totale) cefalosporine con 225 (173 del totale )chinoloni con 291 (109 del totale )
Tra il 2002 e il 2008 sono state segnalate 7266 segnalazioni di sospette ADR da farmaci antibiotici I tre principi attivi antibiotici piugrave segnalati sono
amoxicillina + acido clavulanicolevofloxacina ceftriaxone
Campagna di comunicazioneldquoAntibiotici usali con cautelardquo
lrsquoappropriatezza prescrittiva
lrsquouso consapevole e responsabile degli antibiotici
Conclusioni
Importante egrave
Lrsquouso corretto degli antibiotici tutela la salute individuale e collettiva
Terapia antibioticaTerapia antibiotica
Mirata
Miglior rapporto
costo-beneficio spettro ristretto farmacocinetica adeguata compliance tollerabilitagrave economicitagrave
Empirica
Conoscenza di epidemiologia generale
nazionale locale inter- ed intra-ospedaliera
proprietagrave microbiologiche farmacocinetiche tossico-logiche e farmacoecono-miche degli antibiotici
TERAPIA EMPIRICA (RAGIONATA) TERAPIA EMPIRICA (RAGIONATA) ==
BASATA SULLA CONOSCENZA DIBASATA SULLA CONOSCENZA DIepidemiologia generale e locale (eziologia delle infezioni
patterns di chemiosensibilitagrave batterica)proprietagrave microbiologiche farmacocinetiche cliniche
tossicologiche ed economiche degli antibiotici
Il ricorso ad essa egrave inevitabileIl ricorso ad essa egrave inevitabilequasi invariabilmente in ambito domiciliarespesso anche in ospedale (sempre allrsquoinizio)
TERAPIA MIRATA (TERAPIA MIRATA (gold standardgold standard))
Possiamo utilizzare lrsquoantibiotico dotato del miglior rapporto costo-beneficio per quanto riguarda spettro drsquoazione tollerabilitagrave e costi economici
ProblemiProblemideficienze tecniche nei prelievi e nelle indagini deficienze tecniche nei prelievi e nelle indagini batteriologichebatteriologicheprecedenti trattamenti antibioticiprecedenti trattamenti antibioticiobiettiva difficoltagrave di isolare un patogeno sicuramente obiettiva difficoltagrave di isolare un patogeno sicuramente responsabile dellrsquoinfezioneresponsabile dellrsquoinfezione
FATTORI IMPORTANTI NELLA FATTORI IMPORTANTI NELLA SCELTA DELLrsquoANTIBIOTICOSCELTA DELLrsquoANTIBIOTICO
Meccanismo drsquoazione (battericida selettivo)Meccanismo drsquoazione (battericida selettivo) Spettro antibattericoSpettro antibatterico Stabilitagrave agli enzimi inattivantiStabilitagrave agli enzimi inattivanti Farmacocinetica legame farmaco-proteico emivita Farmacocinetica legame farmaco-proteico emivita
diffusibilitagrave tissutale via drsquoeliminazionediffusibilitagrave tissutale via drsquoeliminazione TollerabilitagraveTollerabilitagrave Interazioni con altri farmaciInterazioni con altri farmaci CostoCosto
Definizione di MIC e MBCDefinizione di MIC e MBC
MIC (concentrazione minima inibente)ndash Minima concentrazione drsquoantibiotico capace drsquoinibire il
50 (MIC50) od il 90 (MIC90) degli stipiti batterici
MBCndash Minima concentrazione drsquoantibiotico capace di uccidere
il 100 degli stipiti battericindash Richiesta solo in particolari situazioni (endocardite)
Definizione di batteriocidia e Definizione di batteriocidia e batteriostasibatteriostasi
Antibiotico battericidandash Antibiotico che determina rapidamente la morte della
cellula battericandash Preferibile sempre obbligatorio nelle infezioni gravi
Antibiotico batteriostaticondash Antibiotico che si limita ad arreastare la moltiplicazione
dei batteri senza causarne la mortendash Effetto terapeutico lento non usare nelle infezioni gravi
Antibiotici battericidi e batteriostaticiAntibiotici battericidi e batteriostaticiBattericidi
Beta-lattamine Aminoglucosidi Chinoloni Glicopeptidi Rifamicine Fosfomicina Cotrimossazolo Quinupristinadalfopristina Colistina Metronidazolo
Batteriostatici Tetracicline Cloranfenicolo Macrolidi Lincosamidi Acido fusidico Sulfamidici Trimetoprim Oxazolidinoni
Meccanismo drsquoazione degli antibioticiMeccanismo drsquoazione degli antibiotici
Azione selettivandash Agiscono su strutture o vie metaboliche peculiari della
cellula batterica (parete cellulare DNA-girasi)ndash Non tossici per le cellule eucariote sigrave in gravidanza
Azione non selettivandash Agiscono su strutture o vie metaboliche non esclusive
della cellula battericandash Tossici per le cellule eucariote no in gravidanza
Antibiotici ad azione selettiva e nonAntibiotici ad azione selettiva e nonSelettivi
Beta-lattamine Chinoloni Glicopeptidi Fosfomicina
Non selettivi Aminoglucosidi Tetracicline Cloranfenicolo Macrolidi Lincosamidi Acido fusidico Rifamicine Sulfamidici Trimetoprim Quinupristinadalfopristina Metronidazolo
Siti drsquoazione degli antibioticiSiti drsquoazione degli antibiotici
Inibizione sintesi della parete cellulare
Inibizione sintesi proteica
Inibizione sintesi degli acidi nucleici
Beta-lattamine Aminoglucosidi Rifampicina
Fosfomicina Macrolidi Sulfamidici
Glicopeptidi Lincosamidi Trimetoprim
Tetracicline Chinoloni
Cloranfenicolo
Oxazolidinoni
Quinuprdalfopr
Colorazione di GramColorazione di Gram
1 Colorazione con violetto di genziana per 2-3rsquo
2 Allontanamento del colorante
3 Mordenzatura con liquido di Lugol per 1rsquo
4 Decolorazione con acetone per 1-2rsquo
5 Colorazione di contrasto con fucsina per 1-2rsquo
Risultato batteri Gram+ in viola batteri gram- in rosso
Motivo diversa permeabilitagrave degli involucri cellulari (maggiore nei Gram- minore nei Gram+)
Classificazione dei batteriClassificazione dei batteri
Cocchi gram+
Cocchi gram-
Bacilli gram+
Bacilli gram-
Spirochete (Borrelia Treponema Leptospira)Micoplasmi (Mycoplasma Ureaplasma)Rickettsie (Rickettsia Coxiella Ehrlichia)Clamidie
CocchiCocchi
Gram+ aerobi Aerococcus Enterococcus Gemella Leuconostoc Pediococcus Staphylococcus Streptococcus
Gram+ anaerobi Peptococcus Peptostreptococcus
Gram-
Moraxella (Mcatarrhalis) Neisseria meningococco
gonococco Veillonella (anaerobio)
Bacilli gramBacilli gram++
Sporigeni anaerobindash Clostridium (Cbotulinum
Ctetani)
Sporigeni aerobindash Bacillus (Banthracis)
Asporigeni anaerobindash Eubacterium
Asporigeni aerobindash Actinomyces (Aisraeli)ndash Bifidobacteriumndash Gardnerella (Gvaginalis)ndash Corynebacteriumndash Micrococcusndash Mycobacteriumndash Nocardia (Nasteroides)ndash Rhodococcus (Requi)ndash Propionibacterium (Pacnes)ndash Streptomycesndash Listeria (Lmonocytogenes)ndash Erysipelothrixndash Lactobacillus
Bacilli aerobiBacilli aerobigramgram-- fermentanti fermentanti
Enterobacteriaceae Citrobacter Enterobacter Escherichia Hafnia Klebsiella Morganella Proteus Providencia Salmonella Serratia Shigella Yersinia
Altri Aeromonas Cardiobacterium Capnocytophaga Kingella Haemophilus Pasteurella Plesiomonas Vibrio Streptobacillus
Bacilli aerobi gramBacilli aerobi gram-- non fermentanti non fermentanti
Methylobacterium Acinetobacter Burkholderia Pseudomonas Sphyngomonas Stenotrophomonas Brucella Francisella
Alcaligenes Bordetella Bartonella Campylobacter Legionella Eikenella Brevundimonas Helicobacter
Bacilli anaerobi gramBacilli anaerobi gram--
BacteroidesFusobacteriumLeptotrichiaPorphyromonasPrevotella
Spettro drsquoazione degli antibiotici - 1Spettro drsquoazione degli antibiotici - 1
Tipo Comprende Impiego
Ampio Gram+ e Gram- Infezioni domiciliari infezioni nosocomiali ad eziologia ignota
Selettivo Molti Gram- Infezioni nosocomiali da Gram- infezioni urinarie
Ristretto Spec Gram+ Infezioni domiciliari ad eziol nota (faringotonsillite) terapia mirata
Mirato Una specie Terapia ospedaliera con isolamento del microrganismo
Spettro drsquoazione degli antibiotici - 2Spettro drsquoazione degli antibiotici - 2Spettro ampio
Penicilline semisintetiche Cefalosporine Carbapenemici Aminoglucosidi Tetracicline Fluorochinoloni Cloranfenicolo Cotrimossazolo Rifampicina Fosfomicina
Spettro mirato Azlocillina Spectinomicina
Spettro selettivo Ceftazidime Monobattami Chinoloni I-II generazione
Spettro ristretto Penicillina G Macrolidi Lincosamidi Glicopeptidi Colistina Metronidazolo
Meccanismi di resistenza agli Meccanismi di resistenza agli antibiotici - 1antibiotici - 1
Beta-lattamine -Enzimi inattivanti endo- (Gram-) ed eso- (Gram+) beta-lattamasi
-Impermeabilitagrave della parete cellulare (Gram-)
-Modifica delle PBP
Aminoglucosidi -Enzimi inattivanti acetilasi adenilasi fosforilasi
-Impermeabilitagrave della parete cellulare
Cloranfenicolo -Enzimi inattivanti acetiltransferasi
-Impermeabilitagrave della parete cellulare
Tetracicline -Impermeabilitagrave della parete cellulare
Meccanismi di resistenza agli Meccanismi di resistenza agli antibiotici - 2antibiotici - 2
Macrolidi -Metilazione della subunitagrave ribosomiale 50S
-Pompe drsquoefflusso
Chinoloni - Modifica target per lrsquoantibiotico (DNA-girasi)
-Impermeabilitagrave della parete cellulare
Lincosamidi -Perdita dei recettori per lrsquoantibiotico
Rifamicine -Modifica dellrsquoRNA-polimerasi DNA-dipendente
Glicopeptidi -Modifica target per lrsquoantibiotico (D-ala-D-ala)
Sulfamidici -Sviluppo di via metabolica alternativa nella tappa dei folati
Diffusibilitagrave tissutale degli antibiotici - 1Diffusibilitagrave tissutale degli antibiotici - 1Vie urinarie Vie biliari Polmoni Orecchioseni Prostata
szlig-lattamine Ampicillina Macrolidi szlig-lattamine Aztreonam
Aminogluc Ureidopenic Rifampic Macrolidi Cotrimoss
Chinoloni Cefoperaz Cloranf Rifampicina Fluorochin
Cotrimossaz Ceftriaxone Cotrimos Cotrimossaz Macrolidi
Cefotaxime Fluoroch Fluorochinol
Pefloxacina
Rufloxacina
Macrolidi
Rifampicina
Inadatti per spettro drsquoazione
Diffusibilitagrave tissutale degli antibiotici - 2Diffusibilitagrave tissutale degli antibiotici - 2
Intracellulari Osso Sierose Cute Pancreas
Lincosamidi Lincosamidi Quasi tutti Clindamicina Cefotaxime
Macrolidi Tetracicline Tetracicline Cefoxitina
Chinoloni Fluorochinol Netilmicina
Rifampicina Rifampicina
Tetracicline Cotrimossaz
Cloranfenic Linezolid
Trimetoprim
Penetrazione osteoarticolare degli Penetrazione osteoarticolare degli antibioticiantibiotici
Ottima Media ScarsaAcido fusidico Aminoglucosidi Aminopenicilline
Cotrimossazolo Cefalosporine 2-3^ Cefalosporine 1^
Fluorochinoloni Glicopeptidi
Lincosamidi
Linezolid
Rifampicina
TetraciclineTeicoplanina gt Vancomicina lt
Influenza del riempimento gastrico Influenza del riempimento gastrico sullrsquoassorbimento degli antibioticisullrsquoassorbimento degli antibiotici
Assorbimento aumentato Acido fusidico Chetoconazolo Itraconazolo Metronidazolo Nitrofurantoina Spiramicina
Assorbimento rallentato eo ridotto
Molti macrolidi Molte cefalosporine Molte penicilline Rifampicina Tetracicline
Legame farmaco-proteicoLegame farmaco-proteico
Estremamente variabile generalmente basso per gli aminoglucosidi assai vario per le beta-lattamine
Da valutare con gli altri parametri farmacocinetici in particolare lrsquoemivita antibiotici con emivita prolungata hanno in genere un elevato legame
Da considerarsi favorevole un legame lt50 altrimenti egrave ridotta la quota drsquoantibiotico libero ed attivo
Emivita plasmaticaEmivita plasmatica
Tempo in cui la concentrazione drsquoantibiotico si dimezza
Da valutare con gli altri parametri farmacocinetici ad unrsquoemivita breve si ovvia con somministrazioni frequenti
A paritagrave drsquoefficacia preferibili gli antibiotici ad emivita prolungata
Antibiotico ideale emivita gt3 ore dosaggio bi- od addirittura mono-giornaliero
ComplianceCompliance media di alcuni ritmi media di alcuni ritmi di dosaggio giornalieri ()di dosaggio giornalieri ()
8781
77
39
uid bid tid qid
Cramer et al JAMA 1989 261 3273-7
Vie drsquoeliminazioneVie drsquoeliminazione
Via renalendash Mediante filtrazione glomerulare o secrezione tubularendash Netta maggioranza degli antibiotici
Via biliarendash Macrolidi alcune cefalosporine (cefixime cefoperazone
cefamandolo ceftriaxone) lincosamidi ureidopenicilline rifampicina alcuni chinoloni (ciprofloxacina) minociclina
Via intestinalendash Tetraciclina ldquoclassicherdquo
Associazioni antibiotiche - 1Associazioni antibiotiche - 1
RAZIONALE
1 Ampliamento dello spettro antibatterico per effetto di sommazione infezioni miste gram+gram- aerobianaerobi o piogeni comuniintracellulari
2 Sinergismo di potenziamento cotrimossazolo -lattamina + aminoglucoside tetraciclina + rifampicina (o streptomicina)
3 Ritardo nella comparsa di ceppi resistenti in specie nelle terapia di lunga durata anti-TB anti-Hpylori
Associazioni antibiotiche - 2Associazioni antibiotiche - 2
SVANTAGGI
1 Rischio di tossicitagrave (aminoglucoside + cefalotina)
2 Possibilitagrave di antagonismo (penicillina + tetraciclina)
3 Aumento dei costi
4 Emergenza di resistenze
Associazioni antibiotiche - 3Associazioni antibiotiche - 3
REGOLE FONDAMENTALI
1 In linea generale non usare associazioni nelle infezioni domiciliari
2 Impiegare i due componenti a dosi piene
3 Non usare associazioni in dosi fisse precostituite
Unica eccezione ai punti 1 e 3 cotrimossazolo
Associazioni antibiotiche - 4Associazioni antibiotiche - 4EsempiEsempi
szlig-lattamina + aminoglucoside
szlig-lattamina + antianaerobio
szlig-lattamina + aminoglucoside + antianaerobio
szlig-lattamina + aminoglucoside + glicopeptide
Associazioni antibiotiche - 5Associazioni antibiotiche - 5
Tubercolosi RIF + INH + PZA + ETB
Endocardite szlig-lattamina + aminoglucoside
Brucellosi Doxiciclina + streptomicina
Cotrimossazolo + rifampicina
Infezioni addomino-pelviche szlig-lattamina + antianaerobio
Sepsi neutropenia febbrile szlig-lattamina + aminoglucoside
Meningite batterica dellrsquoanziano Ceftriaxone + ampicillina
Effetti collaterali degli antibioticiEffetti collaterali degli antibiotici
Sovrinfezione
Tossicitagrave diretta
Ipersensibilitagrave
Interazioni farmacologiche
Effetti collaterali degli antibiotici ndash 1Effetti collaterali degli antibiotici ndash 1SovrinfezioneSovrinfezione
Esempi di alterazione della normale flora battericaProliferazione di Candida sp infezioni
opportunisticheProliferazione di Cdifficile nel tratto gastro-
enterico diarrea da antibiotici (5-25 dei pazienti)
Effetti collaterali degli antibiotici ndash 2Effetti collaterali degli antibiotici ndash 2Tossicitagrave direttaTossicitagrave diretta
Cardiotossicitagrave (prolungamento del tratto Q-T)ndash Fluorochinoloni macrolidi
Mielosoppressionendash Cloranfenicolo cotrimossazolo
Ototossicitagravendash Aminoglucosidi
Nefrotossicitagravendash Iperkaliemia da cotrimossazolondash Insufficienza renale non oligurica da aminoglucosidi
Effetti collaterali degli antibiotici ndash 3Effetti collaterali degli antibiotici ndash 3IpersensibilitagraveIpersensibilitagrave
Reazioni IgE-mediate manifestantisi conndash orticariandash pruritondash ipotensionendash broncospasmondash edema della glottide
Tipiche dindash beta-lattamine (eccetto aztreonam)
Effetti collaterali degli antibiotici ndash 4Effetti collaterali degli antibiotici ndash 4Interazioni farmacologiche (P450 3A)Interazioni farmacologiche (P450 3A)
Eritromicina livelli di ciclosporina carbamazepina lovastatina triazolam digossina warfarina tacrolimus
Rifampicina livelli di glucocorticoidi fluconazolo contraccettivi orali verapamile nifedipina inibitori della proteasi di HIV midazolam
La diagnosi microbiologica si basa sulla dimostrazione della presenza dellrsquoagente eziologico nel campione per lo piugrave mediante isolamento in coltura e successiva identificazione attraverso lo studio delle sue caratteristiche fenotipiche (morfologiche biochimiche sierologiche ecc)
Sistema automatico
Sistema semi-automatico
Mini-Api
Vitek System II
Colonie batteriche
Lrsquoisolamento di ceppi batterici in coltura egrave generalmente seguito dal saggio in vitro delle caratteristiche di sensibilitagraveresistenza degli isolati agli antibiotici Antibiogramma sistemi manuali
K B E-test
Mechanism of ActionReversibly binds to 50S ribosomal subunits
preventing peptide bond formation thus inhibiting bacterial protein synthesis bacteriostatic or bactericidal depending on drug concentration infection site and organism
PharmacodynamicsKinetics Absorption Topical solution phosphate Minimal Oral hydrochloride Rapid (90) Vaginal
cream phosphate ~5 Vaginal suppository phosphate ~30 Distribution High concentrations in bone and urine no significant levels in CSF even with
inflamed meninges Vd ~2 Lkg
Metabolism Hepatic forms metabolites (variable activity) Clindamycin phosphate is converted to clindamycin HCl (active)
Half-life elimination Neonates Premature 87 hours Full-term 36 hours Children ~2 hours Adults ~2-3 hours Elderly 4 hours (range 34-51 hours) Vaginal cream 15-26 hours following repeated dosing Vaginal suppository 11 hours (range 4-35 hours limited by absorption rate)
Time to peak serum Oral Within 60 minutes IM 1-3 hours Vaginal cream ~10-14 hours (range 4-24 hours) Vaginal suppository ~5 hours (range 1-10 hours)
Excretion Urine (10) and feces (~4) as active drug and metabolites
Campagna di comunicazioneldquoAntibiotici usali con cautelardquo
LE REAZIONI AVVERSE AGLI ANTIBIOTICI
Nel 2008 il numero totale di reazioni avverse (ADR) da farmaci antibiotici egrave stato pari a 1303 e ha costituito lrsquo112 delle ADR presenti nella Rete Nazionale di Farmacovigilanza Le categorie per le quali si osservano maggiori segnalazioni sono
penicilline con 506 segnalazioni (388 del totale) macrolidi e lincosamidi con 142 (223 del totale) cefalosporine con 225 (173 del totale )chinoloni con 291 (109 del totale )
Tra il 2002 e il 2008 sono state segnalate 7266 segnalazioni di sospette ADR da farmaci antibiotici I tre principi attivi antibiotici piugrave segnalati sono
amoxicillina + acido clavulanicolevofloxacina ceftriaxone
Campagna di comunicazioneldquoAntibiotici usali con cautelardquo
lrsquoappropriatezza prescrittiva
lrsquouso consapevole e responsabile degli antibiotici
Conclusioni
Importante egrave
Lrsquouso corretto degli antibiotici tutela la salute individuale e collettiva
Terapia antibioticaTerapia antibiotica
Mirata
Miglior rapporto
costo-beneficio spettro ristretto farmacocinetica adeguata compliance tollerabilitagrave economicitagrave
Empirica
Conoscenza di epidemiologia generale
nazionale locale inter- ed intra-ospedaliera
proprietagrave microbiologiche farmacocinetiche tossico-logiche e farmacoecono-miche degli antibiotici
TERAPIA EMPIRICA (RAGIONATA) TERAPIA EMPIRICA (RAGIONATA) ==
BASATA SULLA CONOSCENZA DIBASATA SULLA CONOSCENZA DIepidemiologia generale e locale (eziologia delle infezioni
patterns di chemiosensibilitagrave batterica)proprietagrave microbiologiche farmacocinetiche cliniche
tossicologiche ed economiche degli antibiotici
Il ricorso ad essa egrave inevitabileIl ricorso ad essa egrave inevitabilequasi invariabilmente in ambito domiciliarespesso anche in ospedale (sempre allrsquoinizio)
TERAPIA MIRATA (TERAPIA MIRATA (gold standardgold standard))
Possiamo utilizzare lrsquoantibiotico dotato del miglior rapporto costo-beneficio per quanto riguarda spettro drsquoazione tollerabilitagrave e costi economici
ProblemiProblemideficienze tecniche nei prelievi e nelle indagini deficienze tecniche nei prelievi e nelle indagini batteriologichebatteriologicheprecedenti trattamenti antibioticiprecedenti trattamenti antibioticiobiettiva difficoltagrave di isolare un patogeno sicuramente obiettiva difficoltagrave di isolare un patogeno sicuramente responsabile dellrsquoinfezioneresponsabile dellrsquoinfezione
FATTORI IMPORTANTI NELLA FATTORI IMPORTANTI NELLA SCELTA DELLrsquoANTIBIOTICOSCELTA DELLrsquoANTIBIOTICO
Meccanismo drsquoazione (battericida selettivo)Meccanismo drsquoazione (battericida selettivo) Spettro antibattericoSpettro antibatterico Stabilitagrave agli enzimi inattivantiStabilitagrave agli enzimi inattivanti Farmacocinetica legame farmaco-proteico emivita Farmacocinetica legame farmaco-proteico emivita
diffusibilitagrave tissutale via drsquoeliminazionediffusibilitagrave tissutale via drsquoeliminazione TollerabilitagraveTollerabilitagrave Interazioni con altri farmaciInterazioni con altri farmaci CostoCosto
Definizione di MIC e MBCDefinizione di MIC e MBC
MIC (concentrazione minima inibente)ndash Minima concentrazione drsquoantibiotico capace drsquoinibire il
50 (MIC50) od il 90 (MIC90) degli stipiti batterici
MBCndash Minima concentrazione drsquoantibiotico capace di uccidere
il 100 degli stipiti battericindash Richiesta solo in particolari situazioni (endocardite)
Definizione di batteriocidia e Definizione di batteriocidia e batteriostasibatteriostasi
Antibiotico battericidandash Antibiotico che determina rapidamente la morte della
cellula battericandash Preferibile sempre obbligatorio nelle infezioni gravi
Antibiotico batteriostaticondash Antibiotico che si limita ad arreastare la moltiplicazione
dei batteri senza causarne la mortendash Effetto terapeutico lento non usare nelle infezioni gravi
Antibiotici battericidi e batteriostaticiAntibiotici battericidi e batteriostaticiBattericidi
Beta-lattamine Aminoglucosidi Chinoloni Glicopeptidi Rifamicine Fosfomicina Cotrimossazolo Quinupristinadalfopristina Colistina Metronidazolo
Batteriostatici Tetracicline Cloranfenicolo Macrolidi Lincosamidi Acido fusidico Sulfamidici Trimetoprim Oxazolidinoni
Meccanismo drsquoazione degli antibioticiMeccanismo drsquoazione degli antibiotici
Azione selettivandash Agiscono su strutture o vie metaboliche peculiari della
cellula batterica (parete cellulare DNA-girasi)ndash Non tossici per le cellule eucariote sigrave in gravidanza
Azione non selettivandash Agiscono su strutture o vie metaboliche non esclusive
della cellula battericandash Tossici per le cellule eucariote no in gravidanza
Antibiotici ad azione selettiva e nonAntibiotici ad azione selettiva e nonSelettivi
Beta-lattamine Chinoloni Glicopeptidi Fosfomicina
Non selettivi Aminoglucosidi Tetracicline Cloranfenicolo Macrolidi Lincosamidi Acido fusidico Rifamicine Sulfamidici Trimetoprim Quinupristinadalfopristina Metronidazolo
Siti drsquoazione degli antibioticiSiti drsquoazione degli antibiotici
Inibizione sintesi della parete cellulare
Inibizione sintesi proteica
Inibizione sintesi degli acidi nucleici
Beta-lattamine Aminoglucosidi Rifampicina
Fosfomicina Macrolidi Sulfamidici
Glicopeptidi Lincosamidi Trimetoprim
Tetracicline Chinoloni
Cloranfenicolo
Oxazolidinoni
Quinuprdalfopr
Colorazione di GramColorazione di Gram
1 Colorazione con violetto di genziana per 2-3rsquo
2 Allontanamento del colorante
3 Mordenzatura con liquido di Lugol per 1rsquo
4 Decolorazione con acetone per 1-2rsquo
5 Colorazione di contrasto con fucsina per 1-2rsquo
Risultato batteri Gram+ in viola batteri gram- in rosso
Motivo diversa permeabilitagrave degli involucri cellulari (maggiore nei Gram- minore nei Gram+)
Classificazione dei batteriClassificazione dei batteri
Cocchi gram+
Cocchi gram-
Bacilli gram+
Bacilli gram-
Spirochete (Borrelia Treponema Leptospira)Micoplasmi (Mycoplasma Ureaplasma)Rickettsie (Rickettsia Coxiella Ehrlichia)Clamidie
CocchiCocchi
Gram+ aerobi Aerococcus Enterococcus Gemella Leuconostoc Pediococcus Staphylococcus Streptococcus
Gram+ anaerobi Peptococcus Peptostreptococcus
Gram-
Moraxella (Mcatarrhalis) Neisseria meningococco
gonococco Veillonella (anaerobio)
Bacilli gramBacilli gram++
Sporigeni anaerobindash Clostridium (Cbotulinum
Ctetani)
Sporigeni aerobindash Bacillus (Banthracis)
Asporigeni anaerobindash Eubacterium
Asporigeni aerobindash Actinomyces (Aisraeli)ndash Bifidobacteriumndash Gardnerella (Gvaginalis)ndash Corynebacteriumndash Micrococcusndash Mycobacteriumndash Nocardia (Nasteroides)ndash Rhodococcus (Requi)ndash Propionibacterium (Pacnes)ndash Streptomycesndash Listeria (Lmonocytogenes)ndash Erysipelothrixndash Lactobacillus
Bacilli aerobiBacilli aerobigramgram-- fermentanti fermentanti
Enterobacteriaceae Citrobacter Enterobacter Escherichia Hafnia Klebsiella Morganella Proteus Providencia Salmonella Serratia Shigella Yersinia
Altri Aeromonas Cardiobacterium Capnocytophaga Kingella Haemophilus Pasteurella Plesiomonas Vibrio Streptobacillus
Bacilli aerobi gramBacilli aerobi gram-- non fermentanti non fermentanti
Methylobacterium Acinetobacter Burkholderia Pseudomonas Sphyngomonas Stenotrophomonas Brucella Francisella
Alcaligenes Bordetella Bartonella Campylobacter Legionella Eikenella Brevundimonas Helicobacter
Bacilli anaerobi gramBacilli anaerobi gram--
BacteroidesFusobacteriumLeptotrichiaPorphyromonasPrevotella
Spettro drsquoazione degli antibiotici - 1Spettro drsquoazione degli antibiotici - 1
Tipo Comprende Impiego
Ampio Gram+ e Gram- Infezioni domiciliari infezioni nosocomiali ad eziologia ignota
Selettivo Molti Gram- Infezioni nosocomiali da Gram- infezioni urinarie
Ristretto Spec Gram+ Infezioni domiciliari ad eziol nota (faringotonsillite) terapia mirata
Mirato Una specie Terapia ospedaliera con isolamento del microrganismo
Spettro drsquoazione degli antibiotici - 2Spettro drsquoazione degli antibiotici - 2Spettro ampio
Penicilline semisintetiche Cefalosporine Carbapenemici Aminoglucosidi Tetracicline Fluorochinoloni Cloranfenicolo Cotrimossazolo Rifampicina Fosfomicina
Spettro mirato Azlocillina Spectinomicina
Spettro selettivo Ceftazidime Monobattami Chinoloni I-II generazione
Spettro ristretto Penicillina G Macrolidi Lincosamidi Glicopeptidi Colistina Metronidazolo
Meccanismi di resistenza agli Meccanismi di resistenza agli antibiotici - 1antibiotici - 1
Beta-lattamine -Enzimi inattivanti endo- (Gram-) ed eso- (Gram+) beta-lattamasi
-Impermeabilitagrave della parete cellulare (Gram-)
-Modifica delle PBP
Aminoglucosidi -Enzimi inattivanti acetilasi adenilasi fosforilasi
-Impermeabilitagrave della parete cellulare
Cloranfenicolo -Enzimi inattivanti acetiltransferasi
-Impermeabilitagrave della parete cellulare
Tetracicline -Impermeabilitagrave della parete cellulare
Meccanismi di resistenza agli Meccanismi di resistenza agli antibiotici - 2antibiotici - 2
Macrolidi -Metilazione della subunitagrave ribosomiale 50S
-Pompe drsquoefflusso
Chinoloni - Modifica target per lrsquoantibiotico (DNA-girasi)
-Impermeabilitagrave della parete cellulare
Lincosamidi -Perdita dei recettori per lrsquoantibiotico
Rifamicine -Modifica dellrsquoRNA-polimerasi DNA-dipendente
Glicopeptidi -Modifica target per lrsquoantibiotico (D-ala-D-ala)
Sulfamidici -Sviluppo di via metabolica alternativa nella tappa dei folati
Diffusibilitagrave tissutale degli antibiotici - 1Diffusibilitagrave tissutale degli antibiotici - 1Vie urinarie Vie biliari Polmoni Orecchioseni Prostata
szlig-lattamine Ampicillina Macrolidi szlig-lattamine Aztreonam
Aminogluc Ureidopenic Rifampic Macrolidi Cotrimoss
Chinoloni Cefoperaz Cloranf Rifampicina Fluorochin
Cotrimossaz Ceftriaxone Cotrimos Cotrimossaz Macrolidi
Cefotaxime Fluoroch Fluorochinol
Pefloxacina
Rufloxacina
Macrolidi
Rifampicina
Inadatti per spettro drsquoazione
Diffusibilitagrave tissutale degli antibiotici - 2Diffusibilitagrave tissutale degli antibiotici - 2
Intracellulari Osso Sierose Cute Pancreas
Lincosamidi Lincosamidi Quasi tutti Clindamicina Cefotaxime
Macrolidi Tetracicline Tetracicline Cefoxitina
Chinoloni Fluorochinol Netilmicina
Rifampicina Rifampicina
Tetracicline Cotrimossaz
Cloranfenic Linezolid
Trimetoprim
Penetrazione osteoarticolare degli Penetrazione osteoarticolare degli antibioticiantibiotici
Ottima Media ScarsaAcido fusidico Aminoglucosidi Aminopenicilline
Cotrimossazolo Cefalosporine 2-3^ Cefalosporine 1^
Fluorochinoloni Glicopeptidi
Lincosamidi
Linezolid
Rifampicina
TetraciclineTeicoplanina gt Vancomicina lt
Influenza del riempimento gastrico Influenza del riempimento gastrico sullrsquoassorbimento degli antibioticisullrsquoassorbimento degli antibiotici
Assorbimento aumentato Acido fusidico Chetoconazolo Itraconazolo Metronidazolo Nitrofurantoina Spiramicina
Assorbimento rallentato eo ridotto
Molti macrolidi Molte cefalosporine Molte penicilline Rifampicina Tetracicline
Legame farmaco-proteicoLegame farmaco-proteico
Estremamente variabile generalmente basso per gli aminoglucosidi assai vario per le beta-lattamine
Da valutare con gli altri parametri farmacocinetici in particolare lrsquoemivita antibiotici con emivita prolungata hanno in genere un elevato legame
Da considerarsi favorevole un legame lt50 altrimenti egrave ridotta la quota drsquoantibiotico libero ed attivo
Emivita plasmaticaEmivita plasmatica
Tempo in cui la concentrazione drsquoantibiotico si dimezza
Da valutare con gli altri parametri farmacocinetici ad unrsquoemivita breve si ovvia con somministrazioni frequenti
A paritagrave drsquoefficacia preferibili gli antibiotici ad emivita prolungata
Antibiotico ideale emivita gt3 ore dosaggio bi- od addirittura mono-giornaliero
ComplianceCompliance media di alcuni ritmi media di alcuni ritmi di dosaggio giornalieri ()di dosaggio giornalieri ()
8781
77
39
uid bid tid qid
Cramer et al JAMA 1989 261 3273-7
Vie drsquoeliminazioneVie drsquoeliminazione
Via renalendash Mediante filtrazione glomerulare o secrezione tubularendash Netta maggioranza degli antibiotici
Via biliarendash Macrolidi alcune cefalosporine (cefixime cefoperazone
cefamandolo ceftriaxone) lincosamidi ureidopenicilline rifampicina alcuni chinoloni (ciprofloxacina) minociclina
Via intestinalendash Tetraciclina ldquoclassicherdquo
Associazioni antibiotiche - 1Associazioni antibiotiche - 1
RAZIONALE
1 Ampliamento dello spettro antibatterico per effetto di sommazione infezioni miste gram+gram- aerobianaerobi o piogeni comuniintracellulari
2 Sinergismo di potenziamento cotrimossazolo -lattamina + aminoglucoside tetraciclina + rifampicina (o streptomicina)
3 Ritardo nella comparsa di ceppi resistenti in specie nelle terapia di lunga durata anti-TB anti-Hpylori
Associazioni antibiotiche - 2Associazioni antibiotiche - 2
SVANTAGGI
1 Rischio di tossicitagrave (aminoglucoside + cefalotina)
2 Possibilitagrave di antagonismo (penicillina + tetraciclina)
3 Aumento dei costi
4 Emergenza di resistenze
Associazioni antibiotiche - 3Associazioni antibiotiche - 3
REGOLE FONDAMENTALI
1 In linea generale non usare associazioni nelle infezioni domiciliari
2 Impiegare i due componenti a dosi piene
3 Non usare associazioni in dosi fisse precostituite
Unica eccezione ai punti 1 e 3 cotrimossazolo
Associazioni antibiotiche - 4Associazioni antibiotiche - 4EsempiEsempi
szlig-lattamina + aminoglucoside
szlig-lattamina + antianaerobio
szlig-lattamina + aminoglucoside + antianaerobio
szlig-lattamina + aminoglucoside + glicopeptide
Associazioni antibiotiche - 5Associazioni antibiotiche - 5
Tubercolosi RIF + INH + PZA + ETB
Endocardite szlig-lattamina + aminoglucoside
Brucellosi Doxiciclina + streptomicina
Cotrimossazolo + rifampicina
Infezioni addomino-pelviche szlig-lattamina + antianaerobio
Sepsi neutropenia febbrile szlig-lattamina + aminoglucoside
Meningite batterica dellrsquoanziano Ceftriaxone + ampicillina
Effetti collaterali degli antibioticiEffetti collaterali degli antibiotici
Sovrinfezione
Tossicitagrave diretta
Ipersensibilitagrave
Interazioni farmacologiche
Effetti collaterali degli antibiotici ndash 1Effetti collaterali degli antibiotici ndash 1SovrinfezioneSovrinfezione
Esempi di alterazione della normale flora battericaProliferazione di Candida sp infezioni
opportunisticheProliferazione di Cdifficile nel tratto gastro-
enterico diarrea da antibiotici (5-25 dei pazienti)
Effetti collaterali degli antibiotici ndash 2Effetti collaterali degli antibiotici ndash 2Tossicitagrave direttaTossicitagrave diretta
Cardiotossicitagrave (prolungamento del tratto Q-T)ndash Fluorochinoloni macrolidi
Mielosoppressionendash Cloranfenicolo cotrimossazolo
Ototossicitagravendash Aminoglucosidi
Nefrotossicitagravendash Iperkaliemia da cotrimossazolondash Insufficienza renale non oligurica da aminoglucosidi
Effetti collaterali degli antibiotici ndash 3Effetti collaterali degli antibiotici ndash 3IpersensibilitagraveIpersensibilitagrave
Reazioni IgE-mediate manifestantisi conndash orticariandash pruritondash ipotensionendash broncospasmondash edema della glottide
Tipiche dindash beta-lattamine (eccetto aztreonam)
Effetti collaterali degli antibiotici ndash 4Effetti collaterali degli antibiotici ndash 4Interazioni farmacologiche (P450 3A)Interazioni farmacologiche (P450 3A)
Eritromicina livelli di ciclosporina carbamazepina lovastatina triazolam digossina warfarina tacrolimus
Rifampicina livelli di glucocorticoidi fluconazolo contraccettivi orali verapamile nifedipina inibitori della proteasi di HIV midazolam
La diagnosi microbiologica si basa sulla dimostrazione della presenza dellrsquoagente eziologico nel campione per lo piugrave mediante isolamento in coltura e successiva identificazione attraverso lo studio delle sue caratteristiche fenotipiche (morfologiche biochimiche sierologiche ecc)
Sistema automatico
Sistema semi-automatico
Mini-Api
Vitek System II
Colonie batteriche
Lrsquoisolamento di ceppi batterici in coltura egrave generalmente seguito dal saggio in vitro delle caratteristiche di sensibilitagraveresistenza degli isolati agli antibiotici Antibiogramma sistemi manuali
K B E-test
PharmacodynamicsKinetics Absorption Topical solution phosphate Minimal Oral hydrochloride Rapid (90) Vaginal
cream phosphate ~5 Vaginal suppository phosphate ~30 Distribution High concentrations in bone and urine no significant levels in CSF even with
inflamed meninges Vd ~2 Lkg
Metabolism Hepatic forms metabolites (variable activity) Clindamycin phosphate is converted to clindamycin HCl (active)
Half-life elimination Neonates Premature 87 hours Full-term 36 hours Children ~2 hours Adults ~2-3 hours Elderly 4 hours (range 34-51 hours) Vaginal cream 15-26 hours following repeated dosing Vaginal suppository 11 hours (range 4-35 hours limited by absorption rate)
Time to peak serum Oral Within 60 minutes IM 1-3 hours Vaginal cream ~10-14 hours (range 4-24 hours) Vaginal suppository ~5 hours (range 1-10 hours)
Excretion Urine (10) and feces (~4) as active drug and metabolites
Campagna di comunicazioneldquoAntibiotici usali con cautelardquo
LE REAZIONI AVVERSE AGLI ANTIBIOTICI
Nel 2008 il numero totale di reazioni avverse (ADR) da farmaci antibiotici egrave stato pari a 1303 e ha costituito lrsquo112 delle ADR presenti nella Rete Nazionale di Farmacovigilanza Le categorie per le quali si osservano maggiori segnalazioni sono
penicilline con 506 segnalazioni (388 del totale) macrolidi e lincosamidi con 142 (223 del totale) cefalosporine con 225 (173 del totale )chinoloni con 291 (109 del totale )
Tra il 2002 e il 2008 sono state segnalate 7266 segnalazioni di sospette ADR da farmaci antibiotici I tre principi attivi antibiotici piugrave segnalati sono
amoxicillina + acido clavulanicolevofloxacina ceftriaxone
Campagna di comunicazioneldquoAntibiotici usali con cautelardquo
lrsquoappropriatezza prescrittiva
lrsquouso consapevole e responsabile degli antibiotici
Conclusioni
Importante egrave
Lrsquouso corretto degli antibiotici tutela la salute individuale e collettiva
Terapia antibioticaTerapia antibiotica
Mirata
Miglior rapporto
costo-beneficio spettro ristretto farmacocinetica adeguata compliance tollerabilitagrave economicitagrave
Empirica
Conoscenza di epidemiologia generale
nazionale locale inter- ed intra-ospedaliera
proprietagrave microbiologiche farmacocinetiche tossico-logiche e farmacoecono-miche degli antibiotici
TERAPIA EMPIRICA (RAGIONATA) TERAPIA EMPIRICA (RAGIONATA) ==
BASATA SULLA CONOSCENZA DIBASATA SULLA CONOSCENZA DIepidemiologia generale e locale (eziologia delle infezioni
patterns di chemiosensibilitagrave batterica)proprietagrave microbiologiche farmacocinetiche cliniche
tossicologiche ed economiche degli antibiotici
Il ricorso ad essa egrave inevitabileIl ricorso ad essa egrave inevitabilequasi invariabilmente in ambito domiciliarespesso anche in ospedale (sempre allrsquoinizio)
TERAPIA MIRATA (TERAPIA MIRATA (gold standardgold standard))
Possiamo utilizzare lrsquoantibiotico dotato del miglior rapporto costo-beneficio per quanto riguarda spettro drsquoazione tollerabilitagrave e costi economici
ProblemiProblemideficienze tecniche nei prelievi e nelle indagini deficienze tecniche nei prelievi e nelle indagini batteriologichebatteriologicheprecedenti trattamenti antibioticiprecedenti trattamenti antibioticiobiettiva difficoltagrave di isolare un patogeno sicuramente obiettiva difficoltagrave di isolare un patogeno sicuramente responsabile dellrsquoinfezioneresponsabile dellrsquoinfezione
FATTORI IMPORTANTI NELLA FATTORI IMPORTANTI NELLA SCELTA DELLrsquoANTIBIOTICOSCELTA DELLrsquoANTIBIOTICO
Meccanismo drsquoazione (battericida selettivo)Meccanismo drsquoazione (battericida selettivo) Spettro antibattericoSpettro antibatterico Stabilitagrave agli enzimi inattivantiStabilitagrave agli enzimi inattivanti Farmacocinetica legame farmaco-proteico emivita Farmacocinetica legame farmaco-proteico emivita
diffusibilitagrave tissutale via drsquoeliminazionediffusibilitagrave tissutale via drsquoeliminazione TollerabilitagraveTollerabilitagrave Interazioni con altri farmaciInterazioni con altri farmaci CostoCosto
Definizione di MIC e MBCDefinizione di MIC e MBC
MIC (concentrazione minima inibente)ndash Minima concentrazione drsquoantibiotico capace drsquoinibire il
50 (MIC50) od il 90 (MIC90) degli stipiti batterici
MBCndash Minima concentrazione drsquoantibiotico capace di uccidere
il 100 degli stipiti battericindash Richiesta solo in particolari situazioni (endocardite)
Definizione di batteriocidia e Definizione di batteriocidia e batteriostasibatteriostasi
Antibiotico battericidandash Antibiotico che determina rapidamente la morte della
cellula battericandash Preferibile sempre obbligatorio nelle infezioni gravi
Antibiotico batteriostaticondash Antibiotico che si limita ad arreastare la moltiplicazione
dei batteri senza causarne la mortendash Effetto terapeutico lento non usare nelle infezioni gravi
Antibiotici battericidi e batteriostaticiAntibiotici battericidi e batteriostaticiBattericidi
Beta-lattamine Aminoglucosidi Chinoloni Glicopeptidi Rifamicine Fosfomicina Cotrimossazolo Quinupristinadalfopristina Colistina Metronidazolo
Batteriostatici Tetracicline Cloranfenicolo Macrolidi Lincosamidi Acido fusidico Sulfamidici Trimetoprim Oxazolidinoni
Meccanismo drsquoazione degli antibioticiMeccanismo drsquoazione degli antibiotici
Azione selettivandash Agiscono su strutture o vie metaboliche peculiari della
cellula batterica (parete cellulare DNA-girasi)ndash Non tossici per le cellule eucariote sigrave in gravidanza
Azione non selettivandash Agiscono su strutture o vie metaboliche non esclusive
della cellula battericandash Tossici per le cellule eucariote no in gravidanza
Antibiotici ad azione selettiva e nonAntibiotici ad azione selettiva e nonSelettivi
Beta-lattamine Chinoloni Glicopeptidi Fosfomicina
Non selettivi Aminoglucosidi Tetracicline Cloranfenicolo Macrolidi Lincosamidi Acido fusidico Rifamicine Sulfamidici Trimetoprim Quinupristinadalfopristina Metronidazolo
Siti drsquoazione degli antibioticiSiti drsquoazione degli antibiotici
Inibizione sintesi della parete cellulare
Inibizione sintesi proteica
Inibizione sintesi degli acidi nucleici
Beta-lattamine Aminoglucosidi Rifampicina
Fosfomicina Macrolidi Sulfamidici
Glicopeptidi Lincosamidi Trimetoprim
Tetracicline Chinoloni
Cloranfenicolo
Oxazolidinoni
Quinuprdalfopr
Colorazione di GramColorazione di Gram
1 Colorazione con violetto di genziana per 2-3rsquo
2 Allontanamento del colorante
3 Mordenzatura con liquido di Lugol per 1rsquo
4 Decolorazione con acetone per 1-2rsquo
5 Colorazione di contrasto con fucsina per 1-2rsquo
Risultato batteri Gram+ in viola batteri gram- in rosso
Motivo diversa permeabilitagrave degli involucri cellulari (maggiore nei Gram- minore nei Gram+)
Classificazione dei batteriClassificazione dei batteri
Cocchi gram+
Cocchi gram-
Bacilli gram+
Bacilli gram-
Spirochete (Borrelia Treponema Leptospira)Micoplasmi (Mycoplasma Ureaplasma)Rickettsie (Rickettsia Coxiella Ehrlichia)Clamidie
CocchiCocchi
Gram+ aerobi Aerococcus Enterococcus Gemella Leuconostoc Pediococcus Staphylococcus Streptococcus
Gram+ anaerobi Peptococcus Peptostreptococcus
Gram-
Moraxella (Mcatarrhalis) Neisseria meningococco
gonococco Veillonella (anaerobio)
Bacilli gramBacilli gram++
Sporigeni anaerobindash Clostridium (Cbotulinum
Ctetani)
Sporigeni aerobindash Bacillus (Banthracis)
Asporigeni anaerobindash Eubacterium
Asporigeni aerobindash Actinomyces (Aisraeli)ndash Bifidobacteriumndash Gardnerella (Gvaginalis)ndash Corynebacteriumndash Micrococcusndash Mycobacteriumndash Nocardia (Nasteroides)ndash Rhodococcus (Requi)ndash Propionibacterium (Pacnes)ndash Streptomycesndash Listeria (Lmonocytogenes)ndash Erysipelothrixndash Lactobacillus
Bacilli aerobiBacilli aerobigramgram-- fermentanti fermentanti
Enterobacteriaceae Citrobacter Enterobacter Escherichia Hafnia Klebsiella Morganella Proteus Providencia Salmonella Serratia Shigella Yersinia
Altri Aeromonas Cardiobacterium Capnocytophaga Kingella Haemophilus Pasteurella Plesiomonas Vibrio Streptobacillus
Bacilli aerobi gramBacilli aerobi gram-- non fermentanti non fermentanti
Methylobacterium Acinetobacter Burkholderia Pseudomonas Sphyngomonas Stenotrophomonas Brucella Francisella
Alcaligenes Bordetella Bartonella Campylobacter Legionella Eikenella Brevundimonas Helicobacter
Bacilli anaerobi gramBacilli anaerobi gram--
BacteroidesFusobacteriumLeptotrichiaPorphyromonasPrevotella
Spettro drsquoazione degli antibiotici - 1Spettro drsquoazione degli antibiotici - 1
Tipo Comprende Impiego
Ampio Gram+ e Gram- Infezioni domiciliari infezioni nosocomiali ad eziologia ignota
Selettivo Molti Gram- Infezioni nosocomiali da Gram- infezioni urinarie
Ristretto Spec Gram+ Infezioni domiciliari ad eziol nota (faringotonsillite) terapia mirata
Mirato Una specie Terapia ospedaliera con isolamento del microrganismo
Spettro drsquoazione degli antibiotici - 2Spettro drsquoazione degli antibiotici - 2Spettro ampio
Penicilline semisintetiche Cefalosporine Carbapenemici Aminoglucosidi Tetracicline Fluorochinoloni Cloranfenicolo Cotrimossazolo Rifampicina Fosfomicina
Spettro mirato Azlocillina Spectinomicina
Spettro selettivo Ceftazidime Monobattami Chinoloni I-II generazione
Spettro ristretto Penicillina G Macrolidi Lincosamidi Glicopeptidi Colistina Metronidazolo
Meccanismi di resistenza agli Meccanismi di resistenza agli antibiotici - 1antibiotici - 1
Beta-lattamine -Enzimi inattivanti endo- (Gram-) ed eso- (Gram+) beta-lattamasi
-Impermeabilitagrave della parete cellulare (Gram-)
-Modifica delle PBP
Aminoglucosidi -Enzimi inattivanti acetilasi adenilasi fosforilasi
-Impermeabilitagrave della parete cellulare
Cloranfenicolo -Enzimi inattivanti acetiltransferasi
-Impermeabilitagrave della parete cellulare
Tetracicline -Impermeabilitagrave della parete cellulare
Meccanismi di resistenza agli Meccanismi di resistenza agli antibiotici - 2antibiotici - 2
Macrolidi -Metilazione della subunitagrave ribosomiale 50S
-Pompe drsquoefflusso
Chinoloni - Modifica target per lrsquoantibiotico (DNA-girasi)
-Impermeabilitagrave della parete cellulare
Lincosamidi -Perdita dei recettori per lrsquoantibiotico
Rifamicine -Modifica dellrsquoRNA-polimerasi DNA-dipendente
Glicopeptidi -Modifica target per lrsquoantibiotico (D-ala-D-ala)
Sulfamidici -Sviluppo di via metabolica alternativa nella tappa dei folati
Diffusibilitagrave tissutale degli antibiotici - 1Diffusibilitagrave tissutale degli antibiotici - 1Vie urinarie Vie biliari Polmoni Orecchioseni Prostata
szlig-lattamine Ampicillina Macrolidi szlig-lattamine Aztreonam
Aminogluc Ureidopenic Rifampic Macrolidi Cotrimoss
Chinoloni Cefoperaz Cloranf Rifampicina Fluorochin
Cotrimossaz Ceftriaxone Cotrimos Cotrimossaz Macrolidi
Cefotaxime Fluoroch Fluorochinol
Pefloxacina
Rufloxacina
Macrolidi
Rifampicina
Inadatti per spettro drsquoazione
Diffusibilitagrave tissutale degli antibiotici - 2Diffusibilitagrave tissutale degli antibiotici - 2
Intracellulari Osso Sierose Cute Pancreas
Lincosamidi Lincosamidi Quasi tutti Clindamicina Cefotaxime
Macrolidi Tetracicline Tetracicline Cefoxitina
Chinoloni Fluorochinol Netilmicina
Rifampicina Rifampicina
Tetracicline Cotrimossaz
Cloranfenic Linezolid
Trimetoprim
Penetrazione osteoarticolare degli Penetrazione osteoarticolare degli antibioticiantibiotici
Ottima Media ScarsaAcido fusidico Aminoglucosidi Aminopenicilline
Cotrimossazolo Cefalosporine 2-3^ Cefalosporine 1^
Fluorochinoloni Glicopeptidi
Lincosamidi
Linezolid
Rifampicina
TetraciclineTeicoplanina gt Vancomicina lt
Influenza del riempimento gastrico Influenza del riempimento gastrico sullrsquoassorbimento degli antibioticisullrsquoassorbimento degli antibiotici
Assorbimento aumentato Acido fusidico Chetoconazolo Itraconazolo Metronidazolo Nitrofurantoina Spiramicina
Assorbimento rallentato eo ridotto
Molti macrolidi Molte cefalosporine Molte penicilline Rifampicina Tetracicline
Legame farmaco-proteicoLegame farmaco-proteico
Estremamente variabile generalmente basso per gli aminoglucosidi assai vario per le beta-lattamine
Da valutare con gli altri parametri farmacocinetici in particolare lrsquoemivita antibiotici con emivita prolungata hanno in genere un elevato legame
Da considerarsi favorevole un legame lt50 altrimenti egrave ridotta la quota drsquoantibiotico libero ed attivo
Emivita plasmaticaEmivita plasmatica
Tempo in cui la concentrazione drsquoantibiotico si dimezza
Da valutare con gli altri parametri farmacocinetici ad unrsquoemivita breve si ovvia con somministrazioni frequenti
A paritagrave drsquoefficacia preferibili gli antibiotici ad emivita prolungata
Antibiotico ideale emivita gt3 ore dosaggio bi- od addirittura mono-giornaliero
ComplianceCompliance media di alcuni ritmi media di alcuni ritmi di dosaggio giornalieri ()di dosaggio giornalieri ()
8781
77
39
uid bid tid qid
Cramer et al JAMA 1989 261 3273-7
Vie drsquoeliminazioneVie drsquoeliminazione
Via renalendash Mediante filtrazione glomerulare o secrezione tubularendash Netta maggioranza degli antibiotici
Via biliarendash Macrolidi alcune cefalosporine (cefixime cefoperazone
cefamandolo ceftriaxone) lincosamidi ureidopenicilline rifampicina alcuni chinoloni (ciprofloxacina) minociclina
Via intestinalendash Tetraciclina ldquoclassicherdquo
Associazioni antibiotiche - 1Associazioni antibiotiche - 1
RAZIONALE
1 Ampliamento dello spettro antibatterico per effetto di sommazione infezioni miste gram+gram- aerobianaerobi o piogeni comuniintracellulari
2 Sinergismo di potenziamento cotrimossazolo -lattamina + aminoglucoside tetraciclina + rifampicina (o streptomicina)
3 Ritardo nella comparsa di ceppi resistenti in specie nelle terapia di lunga durata anti-TB anti-Hpylori
Associazioni antibiotiche - 2Associazioni antibiotiche - 2
SVANTAGGI
1 Rischio di tossicitagrave (aminoglucoside + cefalotina)
2 Possibilitagrave di antagonismo (penicillina + tetraciclina)
3 Aumento dei costi
4 Emergenza di resistenze
Associazioni antibiotiche - 3Associazioni antibiotiche - 3
REGOLE FONDAMENTALI
1 In linea generale non usare associazioni nelle infezioni domiciliari
2 Impiegare i due componenti a dosi piene
3 Non usare associazioni in dosi fisse precostituite
Unica eccezione ai punti 1 e 3 cotrimossazolo
Associazioni antibiotiche - 4Associazioni antibiotiche - 4EsempiEsempi
szlig-lattamina + aminoglucoside
szlig-lattamina + antianaerobio
szlig-lattamina + aminoglucoside + antianaerobio
szlig-lattamina + aminoglucoside + glicopeptide
Associazioni antibiotiche - 5Associazioni antibiotiche - 5
Tubercolosi RIF + INH + PZA + ETB
Endocardite szlig-lattamina + aminoglucoside
Brucellosi Doxiciclina + streptomicina
Cotrimossazolo + rifampicina
Infezioni addomino-pelviche szlig-lattamina + antianaerobio
Sepsi neutropenia febbrile szlig-lattamina + aminoglucoside
Meningite batterica dellrsquoanziano Ceftriaxone + ampicillina
Effetti collaterali degli antibioticiEffetti collaterali degli antibiotici
Sovrinfezione
Tossicitagrave diretta
Ipersensibilitagrave
Interazioni farmacologiche
Effetti collaterali degli antibiotici ndash 1Effetti collaterali degli antibiotici ndash 1SovrinfezioneSovrinfezione
Esempi di alterazione della normale flora battericaProliferazione di Candida sp infezioni
opportunisticheProliferazione di Cdifficile nel tratto gastro-
enterico diarrea da antibiotici (5-25 dei pazienti)
Effetti collaterali degli antibiotici ndash 2Effetti collaterali degli antibiotici ndash 2Tossicitagrave direttaTossicitagrave diretta
Cardiotossicitagrave (prolungamento del tratto Q-T)ndash Fluorochinoloni macrolidi
Mielosoppressionendash Cloranfenicolo cotrimossazolo
Ototossicitagravendash Aminoglucosidi
Nefrotossicitagravendash Iperkaliemia da cotrimossazolondash Insufficienza renale non oligurica da aminoglucosidi
Effetti collaterali degli antibiotici ndash 3Effetti collaterali degli antibiotici ndash 3IpersensibilitagraveIpersensibilitagrave
Reazioni IgE-mediate manifestantisi conndash orticariandash pruritondash ipotensionendash broncospasmondash edema della glottide
Tipiche dindash beta-lattamine (eccetto aztreonam)
Effetti collaterali degli antibiotici ndash 4Effetti collaterali degli antibiotici ndash 4Interazioni farmacologiche (P450 3A)Interazioni farmacologiche (P450 3A)
Eritromicina livelli di ciclosporina carbamazepina lovastatina triazolam digossina warfarina tacrolimus
Rifampicina livelli di glucocorticoidi fluconazolo contraccettivi orali verapamile nifedipina inibitori della proteasi di HIV midazolam
La diagnosi microbiologica si basa sulla dimostrazione della presenza dellrsquoagente eziologico nel campione per lo piugrave mediante isolamento in coltura e successiva identificazione attraverso lo studio delle sue caratteristiche fenotipiche (morfologiche biochimiche sierologiche ecc)
Sistema automatico
Sistema semi-automatico
Mini-Api
Vitek System II
Colonie batteriche
Lrsquoisolamento di ceppi batterici in coltura egrave generalmente seguito dal saggio in vitro delle caratteristiche di sensibilitagraveresistenza degli isolati agli antibiotici Antibiogramma sistemi manuali
K B E-test
Campagna di comunicazioneldquoAntibiotici usali con cautelardquo
LE REAZIONI AVVERSE AGLI ANTIBIOTICI
Nel 2008 il numero totale di reazioni avverse (ADR) da farmaci antibiotici egrave stato pari a 1303 e ha costituito lrsquo112 delle ADR presenti nella Rete Nazionale di Farmacovigilanza Le categorie per le quali si osservano maggiori segnalazioni sono
penicilline con 506 segnalazioni (388 del totale) macrolidi e lincosamidi con 142 (223 del totale) cefalosporine con 225 (173 del totale )chinoloni con 291 (109 del totale )
Tra il 2002 e il 2008 sono state segnalate 7266 segnalazioni di sospette ADR da farmaci antibiotici I tre principi attivi antibiotici piugrave segnalati sono
amoxicillina + acido clavulanicolevofloxacina ceftriaxone
Campagna di comunicazioneldquoAntibiotici usali con cautelardquo
lrsquoappropriatezza prescrittiva
lrsquouso consapevole e responsabile degli antibiotici
Conclusioni
Importante egrave
Lrsquouso corretto degli antibiotici tutela la salute individuale e collettiva
Terapia antibioticaTerapia antibiotica
Mirata
Miglior rapporto
costo-beneficio spettro ristretto farmacocinetica adeguata compliance tollerabilitagrave economicitagrave
Empirica
Conoscenza di epidemiologia generale
nazionale locale inter- ed intra-ospedaliera
proprietagrave microbiologiche farmacocinetiche tossico-logiche e farmacoecono-miche degli antibiotici
TERAPIA EMPIRICA (RAGIONATA) TERAPIA EMPIRICA (RAGIONATA) ==
BASATA SULLA CONOSCENZA DIBASATA SULLA CONOSCENZA DIepidemiologia generale e locale (eziologia delle infezioni
patterns di chemiosensibilitagrave batterica)proprietagrave microbiologiche farmacocinetiche cliniche
tossicologiche ed economiche degli antibiotici
Il ricorso ad essa egrave inevitabileIl ricorso ad essa egrave inevitabilequasi invariabilmente in ambito domiciliarespesso anche in ospedale (sempre allrsquoinizio)
TERAPIA MIRATA (TERAPIA MIRATA (gold standardgold standard))
Possiamo utilizzare lrsquoantibiotico dotato del miglior rapporto costo-beneficio per quanto riguarda spettro drsquoazione tollerabilitagrave e costi economici
ProblemiProblemideficienze tecniche nei prelievi e nelle indagini deficienze tecniche nei prelievi e nelle indagini batteriologichebatteriologicheprecedenti trattamenti antibioticiprecedenti trattamenti antibioticiobiettiva difficoltagrave di isolare un patogeno sicuramente obiettiva difficoltagrave di isolare un patogeno sicuramente responsabile dellrsquoinfezioneresponsabile dellrsquoinfezione
FATTORI IMPORTANTI NELLA FATTORI IMPORTANTI NELLA SCELTA DELLrsquoANTIBIOTICOSCELTA DELLrsquoANTIBIOTICO
Meccanismo drsquoazione (battericida selettivo)Meccanismo drsquoazione (battericida selettivo) Spettro antibattericoSpettro antibatterico Stabilitagrave agli enzimi inattivantiStabilitagrave agli enzimi inattivanti Farmacocinetica legame farmaco-proteico emivita Farmacocinetica legame farmaco-proteico emivita
diffusibilitagrave tissutale via drsquoeliminazionediffusibilitagrave tissutale via drsquoeliminazione TollerabilitagraveTollerabilitagrave Interazioni con altri farmaciInterazioni con altri farmaci CostoCosto
Definizione di MIC e MBCDefinizione di MIC e MBC
MIC (concentrazione minima inibente)ndash Minima concentrazione drsquoantibiotico capace drsquoinibire il
50 (MIC50) od il 90 (MIC90) degli stipiti batterici
MBCndash Minima concentrazione drsquoantibiotico capace di uccidere
il 100 degli stipiti battericindash Richiesta solo in particolari situazioni (endocardite)
Definizione di batteriocidia e Definizione di batteriocidia e batteriostasibatteriostasi
Antibiotico battericidandash Antibiotico che determina rapidamente la morte della
cellula battericandash Preferibile sempre obbligatorio nelle infezioni gravi
Antibiotico batteriostaticondash Antibiotico che si limita ad arreastare la moltiplicazione
dei batteri senza causarne la mortendash Effetto terapeutico lento non usare nelle infezioni gravi
Antibiotici battericidi e batteriostaticiAntibiotici battericidi e batteriostaticiBattericidi
Beta-lattamine Aminoglucosidi Chinoloni Glicopeptidi Rifamicine Fosfomicina Cotrimossazolo Quinupristinadalfopristina Colistina Metronidazolo
Batteriostatici Tetracicline Cloranfenicolo Macrolidi Lincosamidi Acido fusidico Sulfamidici Trimetoprim Oxazolidinoni
Meccanismo drsquoazione degli antibioticiMeccanismo drsquoazione degli antibiotici
Azione selettivandash Agiscono su strutture o vie metaboliche peculiari della
cellula batterica (parete cellulare DNA-girasi)ndash Non tossici per le cellule eucariote sigrave in gravidanza
Azione non selettivandash Agiscono su strutture o vie metaboliche non esclusive
della cellula battericandash Tossici per le cellule eucariote no in gravidanza
Antibiotici ad azione selettiva e nonAntibiotici ad azione selettiva e nonSelettivi
Beta-lattamine Chinoloni Glicopeptidi Fosfomicina
Non selettivi Aminoglucosidi Tetracicline Cloranfenicolo Macrolidi Lincosamidi Acido fusidico Rifamicine Sulfamidici Trimetoprim Quinupristinadalfopristina Metronidazolo
Siti drsquoazione degli antibioticiSiti drsquoazione degli antibiotici
Inibizione sintesi della parete cellulare
Inibizione sintesi proteica
Inibizione sintesi degli acidi nucleici
Beta-lattamine Aminoglucosidi Rifampicina
Fosfomicina Macrolidi Sulfamidici
Glicopeptidi Lincosamidi Trimetoprim
Tetracicline Chinoloni
Cloranfenicolo
Oxazolidinoni
Quinuprdalfopr
Colorazione di GramColorazione di Gram
1 Colorazione con violetto di genziana per 2-3rsquo
2 Allontanamento del colorante
3 Mordenzatura con liquido di Lugol per 1rsquo
4 Decolorazione con acetone per 1-2rsquo
5 Colorazione di contrasto con fucsina per 1-2rsquo
Risultato batteri Gram+ in viola batteri gram- in rosso
Motivo diversa permeabilitagrave degli involucri cellulari (maggiore nei Gram- minore nei Gram+)
Classificazione dei batteriClassificazione dei batteri
Cocchi gram+
Cocchi gram-
Bacilli gram+
Bacilli gram-
Spirochete (Borrelia Treponema Leptospira)Micoplasmi (Mycoplasma Ureaplasma)Rickettsie (Rickettsia Coxiella Ehrlichia)Clamidie
CocchiCocchi
Gram+ aerobi Aerococcus Enterococcus Gemella Leuconostoc Pediococcus Staphylococcus Streptococcus
Gram+ anaerobi Peptococcus Peptostreptococcus
Gram-
Moraxella (Mcatarrhalis) Neisseria meningococco
gonococco Veillonella (anaerobio)
Bacilli gramBacilli gram++
Sporigeni anaerobindash Clostridium (Cbotulinum
Ctetani)
Sporigeni aerobindash Bacillus (Banthracis)
Asporigeni anaerobindash Eubacterium
Asporigeni aerobindash Actinomyces (Aisraeli)ndash Bifidobacteriumndash Gardnerella (Gvaginalis)ndash Corynebacteriumndash Micrococcusndash Mycobacteriumndash Nocardia (Nasteroides)ndash Rhodococcus (Requi)ndash Propionibacterium (Pacnes)ndash Streptomycesndash Listeria (Lmonocytogenes)ndash Erysipelothrixndash Lactobacillus
Bacilli aerobiBacilli aerobigramgram-- fermentanti fermentanti
Enterobacteriaceae Citrobacter Enterobacter Escherichia Hafnia Klebsiella Morganella Proteus Providencia Salmonella Serratia Shigella Yersinia
Altri Aeromonas Cardiobacterium Capnocytophaga Kingella Haemophilus Pasteurella Plesiomonas Vibrio Streptobacillus
Bacilli aerobi gramBacilli aerobi gram-- non fermentanti non fermentanti
Methylobacterium Acinetobacter Burkholderia Pseudomonas Sphyngomonas Stenotrophomonas Brucella Francisella
Alcaligenes Bordetella Bartonella Campylobacter Legionella Eikenella Brevundimonas Helicobacter
Bacilli anaerobi gramBacilli anaerobi gram--
BacteroidesFusobacteriumLeptotrichiaPorphyromonasPrevotella
Spettro drsquoazione degli antibiotici - 1Spettro drsquoazione degli antibiotici - 1
Tipo Comprende Impiego
Ampio Gram+ e Gram- Infezioni domiciliari infezioni nosocomiali ad eziologia ignota
Selettivo Molti Gram- Infezioni nosocomiali da Gram- infezioni urinarie
Ristretto Spec Gram+ Infezioni domiciliari ad eziol nota (faringotonsillite) terapia mirata
Mirato Una specie Terapia ospedaliera con isolamento del microrganismo
Spettro drsquoazione degli antibiotici - 2Spettro drsquoazione degli antibiotici - 2Spettro ampio
Penicilline semisintetiche Cefalosporine Carbapenemici Aminoglucosidi Tetracicline Fluorochinoloni Cloranfenicolo Cotrimossazolo Rifampicina Fosfomicina
Spettro mirato Azlocillina Spectinomicina
Spettro selettivo Ceftazidime Monobattami Chinoloni I-II generazione
Spettro ristretto Penicillina G Macrolidi Lincosamidi Glicopeptidi Colistina Metronidazolo
Meccanismi di resistenza agli Meccanismi di resistenza agli antibiotici - 1antibiotici - 1
Beta-lattamine -Enzimi inattivanti endo- (Gram-) ed eso- (Gram+) beta-lattamasi
-Impermeabilitagrave della parete cellulare (Gram-)
-Modifica delle PBP
Aminoglucosidi -Enzimi inattivanti acetilasi adenilasi fosforilasi
-Impermeabilitagrave della parete cellulare
Cloranfenicolo -Enzimi inattivanti acetiltransferasi
-Impermeabilitagrave della parete cellulare
Tetracicline -Impermeabilitagrave della parete cellulare
Meccanismi di resistenza agli Meccanismi di resistenza agli antibiotici - 2antibiotici - 2
Macrolidi -Metilazione della subunitagrave ribosomiale 50S
-Pompe drsquoefflusso
Chinoloni - Modifica target per lrsquoantibiotico (DNA-girasi)
-Impermeabilitagrave della parete cellulare
Lincosamidi -Perdita dei recettori per lrsquoantibiotico
Rifamicine -Modifica dellrsquoRNA-polimerasi DNA-dipendente
Glicopeptidi -Modifica target per lrsquoantibiotico (D-ala-D-ala)
Sulfamidici -Sviluppo di via metabolica alternativa nella tappa dei folati
Diffusibilitagrave tissutale degli antibiotici - 1Diffusibilitagrave tissutale degli antibiotici - 1Vie urinarie Vie biliari Polmoni Orecchioseni Prostata
szlig-lattamine Ampicillina Macrolidi szlig-lattamine Aztreonam
Aminogluc Ureidopenic Rifampic Macrolidi Cotrimoss
Chinoloni Cefoperaz Cloranf Rifampicina Fluorochin
Cotrimossaz Ceftriaxone Cotrimos Cotrimossaz Macrolidi
Cefotaxime Fluoroch Fluorochinol
Pefloxacina
Rufloxacina
Macrolidi
Rifampicina
Inadatti per spettro drsquoazione
Diffusibilitagrave tissutale degli antibiotici - 2Diffusibilitagrave tissutale degli antibiotici - 2
Intracellulari Osso Sierose Cute Pancreas
Lincosamidi Lincosamidi Quasi tutti Clindamicina Cefotaxime
Macrolidi Tetracicline Tetracicline Cefoxitina
Chinoloni Fluorochinol Netilmicina
Rifampicina Rifampicina
Tetracicline Cotrimossaz
Cloranfenic Linezolid
Trimetoprim
Penetrazione osteoarticolare degli Penetrazione osteoarticolare degli antibioticiantibiotici
Ottima Media ScarsaAcido fusidico Aminoglucosidi Aminopenicilline
Cotrimossazolo Cefalosporine 2-3^ Cefalosporine 1^
Fluorochinoloni Glicopeptidi
Lincosamidi
Linezolid
Rifampicina
TetraciclineTeicoplanina gt Vancomicina lt
Influenza del riempimento gastrico Influenza del riempimento gastrico sullrsquoassorbimento degli antibioticisullrsquoassorbimento degli antibiotici
Assorbimento aumentato Acido fusidico Chetoconazolo Itraconazolo Metronidazolo Nitrofurantoina Spiramicina
Assorbimento rallentato eo ridotto
Molti macrolidi Molte cefalosporine Molte penicilline Rifampicina Tetracicline
Legame farmaco-proteicoLegame farmaco-proteico
Estremamente variabile generalmente basso per gli aminoglucosidi assai vario per le beta-lattamine
Da valutare con gli altri parametri farmacocinetici in particolare lrsquoemivita antibiotici con emivita prolungata hanno in genere un elevato legame
Da considerarsi favorevole un legame lt50 altrimenti egrave ridotta la quota drsquoantibiotico libero ed attivo
Emivita plasmaticaEmivita plasmatica
Tempo in cui la concentrazione drsquoantibiotico si dimezza
Da valutare con gli altri parametri farmacocinetici ad unrsquoemivita breve si ovvia con somministrazioni frequenti
A paritagrave drsquoefficacia preferibili gli antibiotici ad emivita prolungata
Antibiotico ideale emivita gt3 ore dosaggio bi- od addirittura mono-giornaliero
ComplianceCompliance media di alcuni ritmi media di alcuni ritmi di dosaggio giornalieri ()di dosaggio giornalieri ()
8781
77
39
uid bid tid qid
Cramer et al JAMA 1989 261 3273-7
Vie drsquoeliminazioneVie drsquoeliminazione
Via renalendash Mediante filtrazione glomerulare o secrezione tubularendash Netta maggioranza degli antibiotici
Via biliarendash Macrolidi alcune cefalosporine (cefixime cefoperazone
cefamandolo ceftriaxone) lincosamidi ureidopenicilline rifampicina alcuni chinoloni (ciprofloxacina) minociclina
Via intestinalendash Tetraciclina ldquoclassicherdquo
Associazioni antibiotiche - 1Associazioni antibiotiche - 1
RAZIONALE
1 Ampliamento dello spettro antibatterico per effetto di sommazione infezioni miste gram+gram- aerobianaerobi o piogeni comuniintracellulari
2 Sinergismo di potenziamento cotrimossazolo -lattamina + aminoglucoside tetraciclina + rifampicina (o streptomicina)
3 Ritardo nella comparsa di ceppi resistenti in specie nelle terapia di lunga durata anti-TB anti-Hpylori
Associazioni antibiotiche - 2Associazioni antibiotiche - 2
SVANTAGGI
1 Rischio di tossicitagrave (aminoglucoside + cefalotina)
2 Possibilitagrave di antagonismo (penicillina + tetraciclina)
3 Aumento dei costi
4 Emergenza di resistenze
Associazioni antibiotiche - 3Associazioni antibiotiche - 3
REGOLE FONDAMENTALI
1 In linea generale non usare associazioni nelle infezioni domiciliari
2 Impiegare i due componenti a dosi piene
3 Non usare associazioni in dosi fisse precostituite
Unica eccezione ai punti 1 e 3 cotrimossazolo
Associazioni antibiotiche - 4Associazioni antibiotiche - 4EsempiEsempi
szlig-lattamina + aminoglucoside
szlig-lattamina + antianaerobio
szlig-lattamina + aminoglucoside + antianaerobio
szlig-lattamina + aminoglucoside + glicopeptide
Associazioni antibiotiche - 5Associazioni antibiotiche - 5
Tubercolosi RIF + INH + PZA + ETB
Endocardite szlig-lattamina + aminoglucoside
Brucellosi Doxiciclina + streptomicina
Cotrimossazolo + rifampicina
Infezioni addomino-pelviche szlig-lattamina + antianaerobio
Sepsi neutropenia febbrile szlig-lattamina + aminoglucoside
Meningite batterica dellrsquoanziano Ceftriaxone + ampicillina
Effetti collaterali degli antibioticiEffetti collaterali degli antibiotici
Sovrinfezione
Tossicitagrave diretta
Ipersensibilitagrave
Interazioni farmacologiche
Effetti collaterali degli antibiotici ndash 1Effetti collaterali degli antibiotici ndash 1SovrinfezioneSovrinfezione
Esempi di alterazione della normale flora battericaProliferazione di Candida sp infezioni
opportunisticheProliferazione di Cdifficile nel tratto gastro-
enterico diarrea da antibiotici (5-25 dei pazienti)
Effetti collaterali degli antibiotici ndash 2Effetti collaterali degli antibiotici ndash 2Tossicitagrave direttaTossicitagrave diretta
Cardiotossicitagrave (prolungamento del tratto Q-T)ndash Fluorochinoloni macrolidi
Mielosoppressionendash Cloranfenicolo cotrimossazolo
Ototossicitagravendash Aminoglucosidi
Nefrotossicitagravendash Iperkaliemia da cotrimossazolondash Insufficienza renale non oligurica da aminoglucosidi
Effetti collaterali degli antibiotici ndash 3Effetti collaterali degli antibiotici ndash 3IpersensibilitagraveIpersensibilitagrave
Reazioni IgE-mediate manifestantisi conndash orticariandash pruritondash ipotensionendash broncospasmondash edema della glottide
Tipiche dindash beta-lattamine (eccetto aztreonam)
Effetti collaterali degli antibiotici ndash 4Effetti collaterali degli antibiotici ndash 4Interazioni farmacologiche (P450 3A)Interazioni farmacologiche (P450 3A)
Eritromicina livelli di ciclosporina carbamazepina lovastatina triazolam digossina warfarina tacrolimus
Rifampicina livelli di glucocorticoidi fluconazolo contraccettivi orali verapamile nifedipina inibitori della proteasi di HIV midazolam
La diagnosi microbiologica si basa sulla dimostrazione della presenza dellrsquoagente eziologico nel campione per lo piugrave mediante isolamento in coltura e successiva identificazione attraverso lo studio delle sue caratteristiche fenotipiche (morfologiche biochimiche sierologiche ecc)
Sistema automatico
Sistema semi-automatico
Mini-Api
Vitek System II
Colonie batteriche
Lrsquoisolamento di ceppi batterici in coltura egrave generalmente seguito dal saggio in vitro delle caratteristiche di sensibilitagraveresistenza degli isolati agli antibiotici Antibiogramma sistemi manuali
K B E-test
Campagna di comunicazioneldquoAntibiotici usali con cautelardquo
lrsquoappropriatezza prescrittiva
lrsquouso consapevole e responsabile degli antibiotici
Conclusioni
Importante egrave
Lrsquouso corretto degli antibiotici tutela la salute individuale e collettiva
Terapia antibioticaTerapia antibiotica
Mirata
Miglior rapporto
costo-beneficio spettro ristretto farmacocinetica adeguata compliance tollerabilitagrave economicitagrave
Empirica
Conoscenza di epidemiologia generale
nazionale locale inter- ed intra-ospedaliera
proprietagrave microbiologiche farmacocinetiche tossico-logiche e farmacoecono-miche degli antibiotici
TERAPIA EMPIRICA (RAGIONATA) TERAPIA EMPIRICA (RAGIONATA) ==
BASATA SULLA CONOSCENZA DIBASATA SULLA CONOSCENZA DIepidemiologia generale e locale (eziologia delle infezioni
patterns di chemiosensibilitagrave batterica)proprietagrave microbiologiche farmacocinetiche cliniche
tossicologiche ed economiche degli antibiotici
Il ricorso ad essa egrave inevitabileIl ricorso ad essa egrave inevitabilequasi invariabilmente in ambito domiciliarespesso anche in ospedale (sempre allrsquoinizio)
TERAPIA MIRATA (TERAPIA MIRATA (gold standardgold standard))
Possiamo utilizzare lrsquoantibiotico dotato del miglior rapporto costo-beneficio per quanto riguarda spettro drsquoazione tollerabilitagrave e costi economici
ProblemiProblemideficienze tecniche nei prelievi e nelle indagini deficienze tecniche nei prelievi e nelle indagini batteriologichebatteriologicheprecedenti trattamenti antibioticiprecedenti trattamenti antibioticiobiettiva difficoltagrave di isolare un patogeno sicuramente obiettiva difficoltagrave di isolare un patogeno sicuramente responsabile dellrsquoinfezioneresponsabile dellrsquoinfezione
FATTORI IMPORTANTI NELLA FATTORI IMPORTANTI NELLA SCELTA DELLrsquoANTIBIOTICOSCELTA DELLrsquoANTIBIOTICO
Meccanismo drsquoazione (battericida selettivo)Meccanismo drsquoazione (battericida selettivo) Spettro antibattericoSpettro antibatterico Stabilitagrave agli enzimi inattivantiStabilitagrave agli enzimi inattivanti Farmacocinetica legame farmaco-proteico emivita Farmacocinetica legame farmaco-proteico emivita
diffusibilitagrave tissutale via drsquoeliminazionediffusibilitagrave tissutale via drsquoeliminazione TollerabilitagraveTollerabilitagrave Interazioni con altri farmaciInterazioni con altri farmaci CostoCosto
Definizione di MIC e MBCDefinizione di MIC e MBC
MIC (concentrazione minima inibente)ndash Minima concentrazione drsquoantibiotico capace drsquoinibire il
50 (MIC50) od il 90 (MIC90) degli stipiti batterici
MBCndash Minima concentrazione drsquoantibiotico capace di uccidere
il 100 degli stipiti battericindash Richiesta solo in particolari situazioni (endocardite)
Definizione di batteriocidia e Definizione di batteriocidia e batteriostasibatteriostasi
Antibiotico battericidandash Antibiotico che determina rapidamente la morte della
cellula battericandash Preferibile sempre obbligatorio nelle infezioni gravi
Antibiotico batteriostaticondash Antibiotico che si limita ad arreastare la moltiplicazione
dei batteri senza causarne la mortendash Effetto terapeutico lento non usare nelle infezioni gravi
Antibiotici battericidi e batteriostaticiAntibiotici battericidi e batteriostaticiBattericidi
Beta-lattamine Aminoglucosidi Chinoloni Glicopeptidi Rifamicine Fosfomicina Cotrimossazolo Quinupristinadalfopristina Colistina Metronidazolo
Batteriostatici Tetracicline Cloranfenicolo Macrolidi Lincosamidi Acido fusidico Sulfamidici Trimetoprim Oxazolidinoni
Meccanismo drsquoazione degli antibioticiMeccanismo drsquoazione degli antibiotici
Azione selettivandash Agiscono su strutture o vie metaboliche peculiari della
cellula batterica (parete cellulare DNA-girasi)ndash Non tossici per le cellule eucariote sigrave in gravidanza
Azione non selettivandash Agiscono su strutture o vie metaboliche non esclusive
della cellula battericandash Tossici per le cellule eucariote no in gravidanza
Antibiotici ad azione selettiva e nonAntibiotici ad azione selettiva e nonSelettivi
Beta-lattamine Chinoloni Glicopeptidi Fosfomicina
Non selettivi Aminoglucosidi Tetracicline Cloranfenicolo Macrolidi Lincosamidi Acido fusidico Rifamicine Sulfamidici Trimetoprim Quinupristinadalfopristina Metronidazolo
Siti drsquoazione degli antibioticiSiti drsquoazione degli antibiotici
Inibizione sintesi della parete cellulare
Inibizione sintesi proteica
Inibizione sintesi degli acidi nucleici
Beta-lattamine Aminoglucosidi Rifampicina
Fosfomicina Macrolidi Sulfamidici
Glicopeptidi Lincosamidi Trimetoprim
Tetracicline Chinoloni
Cloranfenicolo
Oxazolidinoni
Quinuprdalfopr
Colorazione di GramColorazione di Gram
1 Colorazione con violetto di genziana per 2-3rsquo
2 Allontanamento del colorante
3 Mordenzatura con liquido di Lugol per 1rsquo
4 Decolorazione con acetone per 1-2rsquo
5 Colorazione di contrasto con fucsina per 1-2rsquo
Risultato batteri Gram+ in viola batteri gram- in rosso
Motivo diversa permeabilitagrave degli involucri cellulari (maggiore nei Gram- minore nei Gram+)
Classificazione dei batteriClassificazione dei batteri
Cocchi gram+
Cocchi gram-
Bacilli gram+
Bacilli gram-
Spirochete (Borrelia Treponema Leptospira)Micoplasmi (Mycoplasma Ureaplasma)Rickettsie (Rickettsia Coxiella Ehrlichia)Clamidie
CocchiCocchi
Gram+ aerobi Aerococcus Enterococcus Gemella Leuconostoc Pediococcus Staphylococcus Streptococcus
Gram+ anaerobi Peptococcus Peptostreptococcus
Gram-
Moraxella (Mcatarrhalis) Neisseria meningococco
gonococco Veillonella (anaerobio)
Bacilli gramBacilli gram++
Sporigeni anaerobindash Clostridium (Cbotulinum
Ctetani)
Sporigeni aerobindash Bacillus (Banthracis)
Asporigeni anaerobindash Eubacterium
Asporigeni aerobindash Actinomyces (Aisraeli)ndash Bifidobacteriumndash Gardnerella (Gvaginalis)ndash Corynebacteriumndash Micrococcusndash Mycobacteriumndash Nocardia (Nasteroides)ndash Rhodococcus (Requi)ndash Propionibacterium (Pacnes)ndash Streptomycesndash Listeria (Lmonocytogenes)ndash Erysipelothrixndash Lactobacillus
Bacilli aerobiBacilli aerobigramgram-- fermentanti fermentanti
Enterobacteriaceae Citrobacter Enterobacter Escherichia Hafnia Klebsiella Morganella Proteus Providencia Salmonella Serratia Shigella Yersinia
Altri Aeromonas Cardiobacterium Capnocytophaga Kingella Haemophilus Pasteurella Plesiomonas Vibrio Streptobacillus
Bacilli aerobi gramBacilli aerobi gram-- non fermentanti non fermentanti
Methylobacterium Acinetobacter Burkholderia Pseudomonas Sphyngomonas Stenotrophomonas Brucella Francisella
Alcaligenes Bordetella Bartonella Campylobacter Legionella Eikenella Brevundimonas Helicobacter
Bacilli anaerobi gramBacilli anaerobi gram--
BacteroidesFusobacteriumLeptotrichiaPorphyromonasPrevotella
Spettro drsquoazione degli antibiotici - 1Spettro drsquoazione degli antibiotici - 1
Tipo Comprende Impiego
Ampio Gram+ e Gram- Infezioni domiciliari infezioni nosocomiali ad eziologia ignota
Selettivo Molti Gram- Infezioni nosocomiali da Gram- infezioni urinarie
Ristretto Spec Gram+ Infezioni domiciliari ad eziol nota (faringotonsillite) terapia mirata
Mirato Una specie Terapia ospedaliera con isolamento del microrganismo
Spettro drsquoazione degli antibiotici - 2Spettro drsquoazione degli antibiotici - 2Spettro ampio
Penicilline semisintetiche Cefalosporine Carbapenemici Aminoglucosidi Tetracicline Fluorochinoloni Cloranfenicolo Cotrimossazolo Rifampicina Fosfomicina
Spettro mirato Azlocillina Spectinomicina
Spettro selettivo Ceftazidime Monobattami Chinoloni I-II generazione
Spettro ristretto Penicillina G Macrolidi Lincosamidi Glicopeptidi Colistina Metronidazolo
Meccanismi di resistenza agli Meccanismi di resistenza agli antibiotici - 1antibiotici - 1
Beta-lattamine -Enzimi inattivanti endo- (Gram-) ed eso- (Gram+) beta-lattamasi
-Impermeabilitagrave della parete cellulare (Gram-)
-Modifica delle PBP
Aminoglucosidi -Enzimi inattivanti acetilasi adenilasi fosforilasi
-Impermeabilitagrave della parete cellulare
Cloranfenicolo -Enzimi inattivanti acetiltransferasi
-Impermeabilitagrave della parete cellulare
Tetracicline -Impermeabilitagrave della parete cellulare
Meccanismi di resistenza agli Meccanismi di resistenza agli antibiotici - 2antibiotici - 2
Macrolidi -Metilazione della subunitagrave ribosomiale 50S
-Pompe drsquoefflusso
Chinoloni - Modifica target per lrsquoantibiotico (DNA-girasi)
-Impermeabilitagrave della parete cellulare
Lincosamidi -Perdita dei recettori per lrsquoantibiotico
Rifamicine -Modifica dellrsquoRNA-polimerasi DNA-dipendente
Glicopeptidi -Modifica target per lrsquoantibiotico (D-ala-D-ala)
Sulfamidici -Sviluppo di via metabolica alternativa nella tappa dei folati
Diffusibilitagrave tissutale degli antibiotici - 1Diffusibilitagrave tissutale degli antibiotici - 1Vie urinarie Vie biliari Polmoni Orecchioseni Prostata
szlig-lattamine Ampicillina Macrolidi szlig-lattamine Aztreonam
Aminogluc Ureidopenic Rifampic Macrolidi Cotrimoss
Chinoloni Cefoperaz Cloranf Rifampicina Fluorochin
Cotrimossaz Ceftriaxone Cotrimos Cotrimossaz Macrolidi
Cefotaxime Fluoroch Fluorochinol
Pefloxacina
Rufloxacina
Macrolidi
Rifampicina
Inadatti per spettro drsquoazione
Diffusibilitagrave tissutale degli antibiotici - 2Diffusibilitagrave tissutale degli antibiotici - 2
Intracellulari Osso Sierose Cute Pancreas
Lincosamidi Lincosamidi Quasi tutti Clindamicina Cefotaxime
Macrolidi Tetracicline Tetracicline Cefoxitina
Chinoloni Fluorochinol Netilmicina
Rifampicina Rifampicina
Tetracicline Cotrimossaz
Cloranfenic Linezolid
Trimetoprim
Penetrazione osteoarticolare degli Penetrazione osteoarticolare degli antibioticiantibiotici
Ottima Media ScarsaAcido fusidico Aminoglucosidi Aminopenicilline
Cotrimossazolo Cefalosporine 2-3^ Cefalosporine 1^
Fluorochinoloni Glicopeptidi
Lincosamidi
Linezolid
Rifampicina
TetraciclineTeicoplanina gt Vancomicina lt
Influenza del riempimento gastrico Influenza del riempimento gastrico sullrsquoassorbimento degli antibioticisullrsquoassorbimento degli antibiotici
Assorbimento aumentato Acido fusidico Chetoconazolo Itraconazolo Metronidazolo Nitrofurantoina Spiramicina
Assorbimento rallentato eo ridotto
Molti macrolidi Molte cefalosporine Molte penicilline Rifampicina Tetracicline
Legame farmaco-proteicoLegame farmaco-proteico
Estremamente variabile generalmente basso per gli aminoglucosidi assai vario per le beta-lattamine
Da valutare con gli altri parametri farmacocinetici in particolare lrsquoemivita antibiotici con emivita prolungata hanno in genere un elevato legame
Da considerarsi favorevole un legame lt50 altrimenti egrave ridotta la quota drsquoantibiotico libero ed attivo
Emivita plasmaticaEmivita plasmatica
Tempo in cui la concentrazione drsquoantibiotico si dimezza
Da valutare con gli altri parametri farmacocinetici ad unrsquoemivita breve si ovvia con somministrazioni frequenti
A paritagrave drsquoefficacia preferibili gli antibiotici ad emivita prolungata
Antibiotico ideale emivita gt3 ore dosaggio bi- od addirittura mono-giornaliero
ComplianceCompliance media di alcuni ritmi media di alcuni ritmi di dosaggio giornalieri ()di dosaggio giornalieri ()
8781
77
39
uid bid tid qid
Cramer et al JAMA 1989 261 3273-7
Vie drsquoeliminazioneVie drsquoeliminazione
Via renalendash Mediante filtrazione glomerulare o secrezione tubularendash Netta maggioranza degli antibiotici
Via biliarendash Macrolidi alcune cefalosporine (cefixime cefoperazone
cefamandolo ceftriaxone) lincosamidi ureidopenicilline rifampicina alcuni chinoloni (ciprofloxacina) minociclina
Via intestinalendash Tetraciclina ldquoclassicherdquo
Associazioni antibiotiche - 1Associazioni antibiotiche - 1
RAZIONALE
1 Ampliamento dello spettro antibatterico per effetto di sommazione infezioni miste gram+gram- aerobianaerobi o piogeni comuniintracellulari
2 Sinergismo di potenziamento cotrimossazolo -lattamina + aminoglucoside tetraciclina + rifampicina (o streptomicina)
3 Ritardo nella comparsa di ceppi resistenti in specie nelle terapia di lunga durata anti-TB anti-Hpylori
Associazioni antibiotiche - 2Associazioni antibiotiche - 2
SVANTAGGI
1 Rischio di tossicitagrave (aminoglucoside + cefalotina)
2 Possibilitagrave di antagonismo (penicillina + tetraciclina)
3 Aumento dei costi
4 Emergenza di resistenze
Associazioni antibiotiche - 3Associazioni antibiotiche - 3
REGOLE FONDAMENTALI
1 In linea generale non usare associazioni nelle infezioni domiciliari
2 Impiegare i due componenti a dosi piene
3 Non usare associazioni in dosi fisse precostituite
Unica eccezione ai punti 1 e 3 cotrimossazolo
Associazioni antibiotiche - 4Associazioni antibiotiche - 4EsempiEsempi
szlig-lattamina + aminoglucoside
szlig-lattamina + antianaerobio
szlig-lattamina + aminoglucoside + antianaerobio
szlig-lattamina + aminoglucoside + glicopeptide
Associazioni antibiotiche - 5Associazioni antibiotiche - 5
Tubercolosi RIF + INH + PZA + ETB
Endocardite szlig-lattamina + aminoglucoside
Brucellosi Doxiciclina + streptomicina
Cotrimossazolo + rifampicina
Infezioni addomino-pelviche szlig-lattamina + antianaerobio
Sepsi neutropenia febbrile szlig-lattamina + aminoglucoside
Meningite batterica dellrsquoanziano Ceftriaxone + ampicillina
Effetti collaterali degli antibioticiEffetti collaterali degli antibiotici
Sovrinfezione
Tossicitagrave diretta
Ipersensibilitagrave
Interazioni farmacologiche
Effetti collaterali degli antibiotici ndash 1Effetti collaterali degli antibiotici ndash 1SovrinfezioneSovrinfezione
Esempi di alterazione della normale flora battericaProliferazione di Candida sp infezioni
opportunisticheProliferazione di Cdifficile nel tratto gastro-
enterico diarrea da antibiotici (5-25 dei pazienti)
Effetti collaterali degli antibiotici ndash 2Effetti collaterali degli antibiotici ndash 2Tossicitagrave direttaTossicitagrave diretta
Cardiotossicitagrave (prolungamento del tratto Q-T)ndash Fluorochinoloni macrolidi
Mielosoppressionendash Cloranfenicolo cotrimossazolo
Ototossicitagravendash Aminoglucosidi
Nefrotossicitagravendash Iperkaliemia da cotrimossazolondash Insufficienza renale non oligurica da aminoglucosidi
Effetti collaterali degli antibiotici ndash 3Effetti collaterali degli antibiotici ndash 3IpersensibilitagraveIpersensibilitagrave
Reazioni IgE-mediate manifestantisi conndash orticariandash pruritondash ipotensionendash broncospasmondash edema della glottide
Tipiche dindash beta-lattamine (eccetto aztreonam)
Effetti collaterali degli antibiotici ndash 4Effetti collaterali degli antibiotici ndash 4Interazioni farmacologiche (P450 3A)Interazioni farmacologiche (P450 3A)
Eritromicina livelli di ciclosporina carbamazepina lovastatina triazolam digossina warfarina tacrolimus
Rifampicina livelli di glucocorticoidi fluconazolo contraccettivi orali verapamile nifedipina inibitori della proteasi di HIV midazolam
La diagnosi microbiologica si basa sulla dimostrazione della presenza dellrsquoagente eziologico nel campione per lo piugrave mediante isolamento in coltura e successiva identificazione attraverso lo studio delle sue caratteristiche fenotipiche (morfologiche biochimiche sierologiche ecc)
Sistema automatico
Sistema semi-automatico
Mini-Api
Vitek System II
Colonie batteriche
Lrsquoisolamento di ceppi batterici in coltura egrave generalmente seguito dal saggio in vitro delle caratteristiche di sensibilitagraveresistenza degli isolati agli antibiotici Antibiogramma sistemi manuali
K B E-test
Terapia antibioticaTerapia antibiotica
Mirata
Miglior rapporto
costo-beneficio spettro ristretto farmacocinetica adeguata compliance tollerabilitagrave economicitagrave
Empirica
Conoscenza di epidemiologia generale
nazionale locale inter- ed intra-ospedaliera
proprietagrave microbiologiche farmacocinetiche tossico-logiche e farmacoecono-miche degli antibiotici
TERAPIA EMPIRICA (RAGIONATA) TERAPIA EMPIRICA (RAGIONATA) ==
BASATA SULLA CONOSCENZA DIBASATA SULLA CONOSCENZA DIepidemiologia generale e locale (eziologia delle infezioni
patterns di chemiosensibilitagrave batterica)proprietagrave microbiologiche farmacocinetiche cliniche
tossicologiche ed economiche degli antibiotici
Il ricorso ad essa egrave inevitabileIl ricorso ad essa egrave inevitabilequasi invariabilmente in ambito domiciliarespesso anche in ospedale (sempre allrsquoinizio)
TERAPIA MIRATA (TERAPIA MIRATA (gold standardgold standard))
Possiamo utilizzare lrsquoantibiotico dotato del miglior rapporto costo-beneficio per quanto riguarda spettro drsquoazione tollerabilitagrave e costi economici
ProblemiProblemideficienze tecniche nei prelievi e nelle indagini deficienze tecniche nei prelievi e nelle indagini batteriologichebatteriologicheprecedenti trattamenti antibioticiprecedenti trattamenti antibioticiobiettiva difficoltagrave di isolare un patogeno sicuramente obiettiva difficoltagrave di isolare un patogeno sicuramente responsabile dellrsquoinfezioneresponsabile dellrsquoinfezione
FATTORI IMPORTANTI NELLA FATTORI IMPORTANTI NELLA SCELTA DELLrsquoANTIBIOTICOSCELTA DELLrsquoANTIBIOTICO
Meccanismo drsquoazione (battericida selettivo)Meccanismo drsquoazione (battericida selettivo) Spettro antibattericoSpettro antibatterico Stabilitagrave agli enzimi inattivantiStabilitagrave agli enzimi inattivanti Farmacocinetica legame farmaco-proteico emivita Farmacocinetica legame farmaco-proteico emivita
diffusibilitagrave tissutale via drsquoeliminazionediffusibilitagrave tissutale via drsquoeliminazione TollerabilitagraveTollerabilitagrave Interazioni con altri farmaciInterazioni con altri farmaci CostoCosto
Definizione di MIC e MBCDefinizione di MIC e MBC
MIC (concentrazione minima inibente)ndash Minima concentrazione drsquoantibiotico capace drsquoinibire il
50 (MIC50) od il 90 (MIC90) degli stipiti batterici
MBCndash Minima concentrazione drsquoantibiotico capace di uccidere
il 100 degli stipiti battericindash Richiesta solo in particolari situazioni (endocardite)
Definizione di batteriocidia e Definizione di batteriocidia e batteriostasibatteriostasi
Antibiotico battericidandash Antibiotico che determina rapidamente la morte della
cellula battericandash Preferibile sempre obbligatorio nelle infezioni gravi
Antibiotico batteriostaticondash Antibiotico che si limita ad arreastare la moltiplicazione
dei batteri senza causarne la mortendash Effetto terapeutico lento non usare nelle infezioni gravi
Antibiotici battericidi e batteriostaticiAntibiotici battericidi e batteriostaticiBattericidi
Beta-lattamine Aminoglucosidi Chinoloni Glicopeptidi Rifamicine Fosfomicina Cotrimossazolo Quinupristinadalfopristina Colistina Metronidazolo
Batteriostatici Tetracicline Cloranfenicolo Macrolidi Lincosamidi Acido fusidico Sulfamidici Trimetoprim Oxazolidinoni
Meccanismo drsquoazione degli antibioticiMeccanismo drsquoazione degli antibiotici
Azione selettivandash Agiscono su strutture o vie metaboliche peculiari della
cellula batterica (parete cellulare DNA-girasi)ndash Non tossici per le cellule eucariote sigrave in gravidanza
Azione non selettivandash Agiscono su strutture o vie metaboliche non esclusive
della cellula battericandash Tossici per le cellule eucariote no in gravidanza
Antibiotici ad azione selettiva e nonAntibiotici ad azione selettiva e nonSelettivi
Beta-lattamine Chinoloni Glicopeptidi Fosfomicina
Non selettivi Aminoglucosidi Tetracicline Cloranfenicolo Macrolidi Lincosamidi Acido fusidico Rifamicine Sulfamidici Trimetoprim Quinupristinadalfopristina Metronidazolo
Siti drsquoazione degli antibioticiSiti drsquoazione degli antibiotici
Inibizione sintesi della parete cellulare
Inibizione sintesi proteica
Inibizione sintesi degli acidi nucleici
Beta-lattamine Aminoglucosidi Rifampicina
Fosfomicina Macrolidi Sulfamidici
Glicopeptidi Lincosamidi Trimetoprim
Tetracicline Chinoloni
Cloranfenicolo
Oxazolidinoni
Quinuprdalfopr
Colorazione di GramColorazione di Gram
1 Colorazione con violetto di genziana per 2-3rsquo
2 Allontanamento del colorante
3 Mordenzatura con liquido di Lugol per 1rsquo
4 Decolorazione con acetone per 1-2rsquo
5 Colorazione di contrasto con fucsina per 1-2rsquo
Risultato batteri Gram+ in viola batteri gram- in rosso
Motivo diversa permeabilitagrave degli involucri cellulari (maggiore nei Gram- minore nei Gram+)
Classificazione dei batteriClassificazione dei batteri
Cocchi gram+
Cocchi gram-
Bacilli gram+
Bacilli gram-
Spirochete (Borrelia Treponema Leptospira)Micoplasmi (Mycoplasma Ureaplasma)Rickettsie (Rickettsia Coxiella Ehrlichia)Clamidie
CocchiCocchi
Gram+ aerobi Aerococcus Enterococcus Gemella Leuconostoc Pediococcus Staphylococcus Streptococcus
Gram+ anaerobi Peptococcus Peptostreptococcus
Gram-
Moraxella (Mcatarrhalis) Neisseria meningococco
gonococco Veillonella (anaerobio)
Bacilli gramBacilli gram++
Sporigeni anaerobindash Clostridium (Cbotulinum
Ctetani)
Sporigeni aerobindash Bacillus (Banthracis)
Asporigeni anaerobindash Eubacterium
Asporigeni aerobindash Actinomyces (Aisraeli)ndash Bifidobacteriumndash Gardnerella (Gvaginalis)ndash Corynebacteriumndash Micrococcusndash Mycobacteriumndash Nocardia (Nasteroides)ndash Rhodococcus (Requi)ndash Propionibacterium (Pacnes)ndash Streptomycesndash Listeria (Lmonocytogenes)ndash Erysipelothrixndash Lactobacillus
Bacilli aerobiBacilli aerobigramgram-- fermentanti fermentanti
Enterobacteriaceae Citrobacter Enterobacter Escherichia Hafnia Klebsiella Morganella Proteus Providencia Salmonella Serratia Shigella Yersinia
Altri Aeromonas Cardiobacterium Capnocytophaga Kingella Haemophilus Pasteurella Plesiomonas Vibrio Streptobacillus
Bacilli aerobi gramBacilli aerobi gram-- non fermentanti non fermentanti
Methylobacterium Acinetobacter Burkholderia Pseudomonas Sphyngomonas Stenotrophomonas Brucella Francisella
Alcaligenes Bordetella Bartonella Campylobacter Legionella Eikenella Brevundimonas Helicobacter
Bacilli anaerobi gramBacilli anaerobi gram--
BacteroidesFusobacteriumLeptotrichiaPorphyromonasPrevotella
Spettro drsquoazione degli antibiotici - 1Spettro drsquoazione degli antibiotici - 1
Tipo Comprende Impiego
Ampio Gram+ e Gram- Infezioni domiciliari infezioni nosocomiali ad eziologia ignota
Selettivo Molti Gram- Infezioni nosocomiali da Gram- infezioni urinarie
Ristretto Spec Gram+ Infezioni domiciliari ad eziol nota (faringotonsillite) terapia mirata
Mirato Una specie Terapia ospedaliera con isolamento del microrganismo
Spettro drsquoazione degli antibiotici - 2Spettro drsquoazione degli antibiotici - 2Spettro ampio
Penicilline semisintetiche Cefalosporine Carbapenemici Aminoglucosidi Tetracicline Fluorochinoloni Cloranfenicolo Cotrimossazolo Rifampicina Fosfomicina
Spettro mirato Azlocillina Spectinomicina
Spettro selettivo Ceftazidime Monobattami Chinoloni I-II generazione
Spettro ristretto Penicillina G Macrolidi Lincosamidi Glicopeptidi Colistina Metronidazolo
Meccanismi di resistenza agli Meccanismi di resistenza agli antibiotici - 1antibiotici - 1
Beta-lattamine -Enzimi inattivanti endo- (Gram-) ed eso- (Gram+) beta-lattamasi
-Impermeabilitagrave della parete cellulare (Gram-)
-Modifica delle PBP
Aminoglucosidi -Enzimi inattivanti acetilasi adenilasi fosforilasi
-Impermeabilitagrave della parete cellulare
Cloranfenicolo -Enzimi inattivanti acetiltransferasi
-Impermeabilitagrave della parete cellulare
Tetracicline -Impermeabilitagrave della parete cellulare
Meccanismi di resistenza agli Meccanismi di resistenza agli antibiotici - 2antibiotici - 2
Macrolidi -Metilazione della subunitagrave ribosomiale 50S
-Pompe drsquoefflusso
Chinoloni - Modifica target per lrsquoantibiotico (DNA-girasi)
-Impermeabilitagrave della parete cellulare
Lincosamidi -Perdita dei recettori per lrsquoantibiotico
Rifamicine -Modifica dellrsquoRNA-polimerasi DNA-dipendente
Glicopeptidi -Modifica target per lrsquoantibiotico (D-ala-D-ala)
Sulfamidici -Sviluppo di via metabolica alternativa nella tappa dei folati
Diffusibilitagrave tissutale degli antibiotici - 1Diffusibilitagrave tissutale degli antibiotici - 1Vie urinarie Vie biliari Polmoni Orecchioseni Prostata
szlig-lattamine Ampicillina Macrolidi szlig-lattamine Aztreonam
Aminogluc Ureidopenic Rifampic Macrolidi Cotrimoss
Chinoloni Cefoperaz Cloranf Rifampicina Fluorochin
Cotrimossaz Ceftriaxone Cotrimos Cotrimossaz Macrolidi
Cefotaxime Fluoroch Fluorochinol
Pefloxacina
Rufloxacina
Macrolidi
Rifampicina
Inadatti per spettro drsquoazione
Diffusibilitagrave tissutale degli antibiotici - 2Diffusibilitagrave tissutale degli antibiotici - 2
Intracellulari Osso Sierose Cute Pancreas
Lincosamidi Lincosamidi Quasi tutti Clindamicina Cefotaxime
Macrolidi Tetracicline Tetracicline Cefoxitina
Chinoloni Fluorochinol Netilmicina
Rifampicina Rifampicina
Tetracicline Cotrimossaz
Cloranfenic Linezolid
Trimetoprim
Penetrazione osteoarticolare degli Penetrazione osteoarticolare degli antibioticiantibiotici
Ottima Media ScarsaAcido fusidico Aminoglucosidi Aminopenicilline
Cotrimossazolo Cefalosporine 2-3^ Cefalosporine 1^
Fluorochinoloni Glicopeptidi
Lincosamidi
Linezolid
Rifampicina
TetraciclineTeicoplanina gt Vancomicina lt
Influenza del riempimento gastrico Influenza del riempimento gastrico sullrsquoassorbimento degli antibioticisullrsquoassorbimento degli antibiotici
Assorbimento aumentato Acido fusidico Chetoconazolo Itraconazolo Metronidazolo Nitrofurantoina Spiramicina
Assorbimento rallentato eo ridotto
Molti macrolidi Molte cefalosporine Molte penicilline Rifampicina Tetracicline
Legame farmaco-proteicoLegame farmaco-proteico
Estremamente variabile generalmente basso per gli aminoglucosidi assai vario per le beta-lattamine
Da valutare con gli altri parametri farmacocinetici in particolare lrsquoemivita antibiotici con emivita prolungata hanno in genere un elevato legame
Da considerarsi favorevole un legame lt50 altrimenti egrave ridotta la quota drsquoantibiotico libero ed attivo
Emivita plasmaticaEmivita plasmatica
Tempo in cui la concentrazione drsquoantibiotico si dimezza
Da valutare con gli altri parametri farmacocinetici ad unrsquoemivita breve si ovvia con somministrazioni frequenti
A paritagrave drsquoefficacia preferibili gli antibiotici ad emivita prolungata
Antibiotico ideale emivita gt3 ore dosaggio bi- od addirittura mono-giornaliero
ComplianceCompliance media di alcuni ritmi media di alcuni ritmi di dosaggio giornalieri ()di dosaggio giornalieri ()
8781
77
39
uid bid tid qid
Cramer et al JAMA 1989 261 3273-7
Vie drsquoeliminazioneVie drsquoeliminazione
Via renalendash Mediante filtrazione glomerulare o secrezione tubularendash Netta maggioranza degli antibiotici
Via biliarendash Macrolidi alcune cefalosporine (cefixime cefoperazone
cefamandolo ceftriaxone) lincosamidi ureidopenicilline rifampicina alcuni chinoloni (ciprofloxacina) minociclina
Via intestinalendash Tetraciclina ldquoclassicherdquo
Associazioni antibiotiche - 1Associazioni antibiotiche - 1
RAZIONALE
1 Ampliamento dello spettro antibatterico per effetto di sommazione infezioni miste gram+gram- aerobianaerobi o piogeni comuniintracellulari
2 Sinergismo di potenziamento cotrimossazolo -lattamina + aminoglucoside tetraciclina + rifampicina (o streptomicina)
3 Ritardo nella comparsa di ceppi resistenti in specie nelle terapia di lunga durata anti-TB anti-Hpylori
Associazioni antibiotiche - 2Associazioni antibiotiche - 2
SVANTAGGI
1 Rischio di tossicitagrave (aminoglucoside + cefalotina)
2 Possibilitagrave di antagonismo (penicillina + tetraciclina)
3 Aumento dei costi
4 Emergenza di resistenze
Associazioni antibiotiche - 3Associazioni antibiotiche - 3
REGOLE FONDAMENTALI
1 In linea generale non usare associazioni nelle infezioni domiciliari
2 Impiegare i due componenti a dosi piene
3 Non usare associazioni in dosi fisse precostituite
Unica eccezione ai punti 1 e 3 cotrimossazolo
Associazioni antibiotiche - 4Associazioni antibiotiche - 4EsempiEsempi
szlig-lattamina + aminoglucoside
szlig-lattamina + antianaerobio
szlig-lattamina + aminoglucoside + antianaerobio
szlig-lattamina + aminoglucoside + glicopeptide
Associazioni antibiotiche - 5Associazioni antibiotiche - 5
Tubercolosi RIF + INH + PZA + ETB
Endocardite szlig-lattamina + aminoglucoside
Brucellosi Doxiciclina + streptomicina
Cotrimossazolo + rifampicina
Infezioni addomino-pelviche szlig-lattamina + antianaerobio
Sepsi neutropenia febbrile szlig-lattamina + aminoglucoside
Meningite batterica dellrsquoanziano Ceftriaxone + ampicillina
Effetti collaterali degli antibioticiEffetti collaterali degli antibiotici
Sovrinfezione
Tossicitagrave diretta
Ipersensibilitagrave
Interazioni farmacologiche
Effetti collaterali degli antibiotici ndash 1Effetti collaterali degli antibiotici ndash 1SovrinfezioneSovrinfezione
Esempi di alterazione della normale flora battericaProliferazione di Candida sp infezioni
opportunisticheProliferazione di Cdifficile nel tratto gastro-
enterico diarrea da antibiotici (5-25 dei pazienti)
Effetti collaterali degli antibiotici ndash 2Effetti collaterali degli antibiotici ndash 2Tossicitagrave direttaTossicitagrave diretta
Cardiotossicitagrave (prolungamento del tratto Q-T)ndash Fluorochinoloni macrolidi
Mielosoppressionendash Cloranfenicolo cotrimossazolo
Ototossicitagravendash Aminoglucosidi
Nefrotossicitagravendash Iperkaliemia da cotrimossazolondash Insufficienza renale non oligurica da aminoglucosidi
Effetti collaterali degli antibiotici ndash 3Effetti collaterali degli antibiotici ndash 3IpersensibilitagraveIpersensibilitagrave
Reazioni IgE-mediate manifestantisi conndash orticariandash pruritondash ipotensionendash broncospasmondash edema della glottide
Tipiche dindash beta-lattamine (eccetto aztreonam)
Effetti collaterali degli antibiotici ndash 4Effetti collaterali degli antibiotici ndash 4Interazioni farmacologiche (P450 3A)Interazioni farmacologiche (P450 3A)
Eritromicina livelli di ciclosporina carbamazepina lovastatina triazolam digossina warfarina tacrolimus
Rifampicina livelli di glucocorticoidi fluconazolo contraccettivi orali verapamile nifedipina inibitori della proteasi di HIV midazolam
La diagnosi microbiologica si basa sulla dimostrazione della presenza dellrsquoagente eziologico nel campione per lo piugrave mediante isolamento in coltura e successiva identificazione attraverso lo studio delle sue caratteristiche fenotipiche (morfologiche biochimiche sierologiche ecc)
Sistema automatico
Sistema semi-automatico
Mini-Api
Vitek System II
Colonie batteriche
Lrsquoisolamento di ceppi batterici in coltura egrave generalmente seguito dal saggio in vitro delle caratteristiche di sensibilitagraveresistenza degli isolati agli antibiotici Antibiogramma sistemi manuali
K B E-test
TERAPIA EMPIRICA (RAGIONATA) TERAPIA EMPIRICA (RAGIONATA) ==
BASATA SULLA CONOSCENZA DIBASATA SULLA CONOSCENZA DIepidemiologia generale e locale (eziologia delle infezioni
patterns di chemiosensibilitagrave batterica)proprietagrave microbiologiche farmacocinetiche cliniche
tossicologiche ed economiche degli antibiotici
Il ricorso ad essa egrave inevitabileIl ricorso ad essa egrave inevitabilequasi invariabilmente in ambito domiciliarespesso anche in ospedale (sempre allrsquoinizio)
TERAPIA MIRATA (TERAPIA MIRATA (gold standardgold standard))
Possiamo utilizzare lrsquoantibiotico dotato del miglior rapporto costo-beneficio per quanto riguarda spettro drsquoazione tollerabilitagrave e costi economici
ProblemiProblemideficienze tecniche nei prelievi e nelle indagini deficienze tecniche nei prelievi e nelle indagini batteriologichebatteriologicheprecedenti trattamenti antibioticiprecedenti trattamenti antibioticiobiettiva difficoltagrave di isolare un patogeno sicuramente obiettiva difficoltagrave di isolare un patogeno sicuramente responsabile dellrsquoinfezioneresponsabile dellrsquoinfezione
FATTORI IMPORTANTI NELLA FATTORI IMPORTANTI NELLA SCELTA DELLrsquoANTIBIOTICOSCELTA DELLrsquoANTIBIOTICO
Meccanismo drsquoazione (battericida selettivo)Meccanismo drsquoazione (battericida selettivo) Spettro antibattericoSpettro antibatterico Stabilitagrave agli enzimi inattivantiStabilitagrave agli enzimi inattivanti Farmacocinetica legame farmaco-proteico emivita Farmacocinetica legame farmaco-proteico emivita
diffusibilitagrave tissutale via drsquoeliminazionediffusibilitagrave tissutale via drsquoeliminazione TollerabilitagraveTollerabilitagrave Interazioni con altri farmaciInterazioni con altri farmaci CostoCosto
Definizione di MIC e MBCDefinizione di MIC e MBC
MIC (concentrazione minima inibente)ndash Minima concentrazione drsquoantibiotico capace drsquoinibire il
50 (MIC50) od il 90 (MIC90) degli stipiti batterici
MBCndash Minima concentrazione drsquoantibiotico capace di uccidere
il 100 degli stipiti battericindash Richiesta solo in particolari situazioni (endocardite)
Definizione di batteriocidia e Definizione di batteriocidia e batteriostasibatteriostasi
Antibiotico battericidandash Antibiotico che determina rapidamente la morte della
cellula battericandash Preferibile sempre obbligatorio nelle infezioni gravi
Antibiotico batteriostaticondash Antibiotico che si limita ad arreastare la moltiplicazione
dei batteri senza causarne la mortendash Effetto terapeutico lento non usare nelle infezioni gravi
Antibiotici battericidi e batteriostaticiAntibiotici battericidi e batteriostaticiBattericidi
Beta-lattamine Aminoglucosidi Chinoloni Glicopeptidi Rifamicine Fosfomicina Cotrimossazolo Quinupristinadalfopristina Colistina Metronidazolo
Batteriostatici Tetracicline Cloranfenicolo Macrolidi Lincosamidi Acido fusidico Sulfamidici Trimetoprim Oxazolidinoni
Meccanismo drsquoazione degli antibioticiMeccanismo drsquoazione degli antibiotici
Azione selettivandash Agiscono su strutture o vie metaboliche peculiari della
cellula batterica (parete cellulare DNA-girasi)ndash Non tossici per le cellule eucariote sigrave in gravidanza
Azione non selettivandash Agiscono su strutture o vie metaboliche non esclusive
della cellula battericandash Tossici per le cellule eucariote no in gravidanza
Antibiotici ad azione selettiva e nonAntibiotici ad azione selettiva e nonSelettivi
Beta-lattamine Chinoloni Glicopeptidi Fosfomicina
Non selettivi Aminoglucosidi Tetracicline Cloranfenicolo Macrolidi Lincosamidi Acido fusidico Rifamicine Sulfamidici Trimetoprim Quinupristinadalfopristina Metronidazolo
Siti drsquoazione degli antibioticiSiti drsquoazione degli antibiotici
Inibizione sintesi della parete cellulare
Inibizione sintesi proteica
Inibizione sintesi degli acidi nucleici
Beta-lattamine Aminoglucosidi Rifampicina
Fosfomicina Macrolidi Sulfamidici
Glicopeptidi Lincosamidi Trimetoprim
Tetracicline Chinoloni
Cloranfenicolo
Oxazolidinoni
Quinuprdalfopr
Colorazione di GramColorazione di Gram
1 Colorazione con violetto di genziana per 2-3rsquo
2 Allontanamento del colorante
3 Mordenzatura con liquido di Lugol per 1rsquo
4 Decolorazione con acetone per 1-2rsquo
5 Colorazione di contrasto con fucsina per 1-2rsquo
Risultato batteri Gram+ in viola batteri gram- in rosso
Motivo diversa permeabilitagrave degli involucri cellulari (maggiore nei Gram- minore nei Gram+)
Classificazione dei batteriClassificazione dei batteri
Cocchi gram+
Cocchi gram-
Bacilli gram+
Bacilli gram-
Spirochete (Borrelia Treponema Leptospira)Micoplasmi (Mycoplasma Ureaplasma)Rickettsie (Rickettsia Coxiella Ehrlichia)Clamidie
CocchiCocchi
Gram+ aerobi Aerococcus Enterococcus Gemella Leuconostoc Pediococcus Staphylococcus Streptococcus
Gram+ anaerobi Peptococcus Peptostreptococcus
Gram-
Moraxella (Mcatarrhalis) Neisseria meningococco
gonococco Veillonella (anaerobio)
Bacilli gramBacilli gram++
Sporigeni anaerobindash Clostridium (Cbotulinum
Ctetani)
Sporigeni aerobindash Bacillus (Banthracis)
Asporigeni anaerobindash Eubacterium
Asporigeni aerobindash Actinomyces (Aisraeli)ndash Bifidobacteriumndash Gardnerella (Gvaginalis)ndash Corynebacteriumndash Micrococcusndash Mycobacteriumndash Nocardia (Nasteroides)ndash Rhodococcus (Requi)ndash Propionibacterium (Pacnes)ndash Streptomycesndash Listeria (Lmonocytogenes)ndash Erysipelothrixndash Lactobacillus
Bacilli aerobiBacilli aerobigramgram-- fermentanti fermentanti
Enterobacteriaceae Citrobacter Enterobacter Escherichia Hafnia Klebsiella Morganella Proteus Providencia Salmonella Serratia Shigella Yersinia
Altri Aeromonas Cardiobacterium Capnocytophaga Kingella Haemophilus Pasteurella Plesiomonas Vibrio Streptobacillus
Bacilli aerobi gramBacilli aerobi gram-- non fermentanti non fermentanti
Methylobacterium Acinetobacter Burkholderia Pseudomonas Sphyngomonas Stenotrophomonas Brucella Francisella
Alcaligenes Bordetella Bartonella Campylobacter Legionella Eikenella Brevundimonas Helicobacter
Bacilli anaerobi gramBacilli anaerobi gram--
BacteroidesFusobacteriumLeptotrichiaPorphyromonasPrevotella
Spettro drsquoazione degli antibiotici - 1Spettro drsquoazione degli antibiotici - 1
Tipo Comprende Impiego
Ampio Gram+ e Gram- Infezioni domiciliari infezioni nosocomiali ad eziologia ignota
Selettivo Molti Gram- Infezioni nosocomiali da Gram- infezioni urinarie
Ristretto Spec Gram+ Infezioni domiciliari ad eziol nota (faringotonsillite) terapia mirata
Mirato Una specie Terapia ospedaliera con isolamento del microrganismo
Spettro drsquoazione degli antibiotici - 2Spettro drsquoazione degli antibiotici - 2Spettro ampio
Penicilline semisintetiche Cefalosporine Carbapenemici Aminoglucosidi Tetracicline Fluorochinoloni Cloranfenicolo Cotrimossazolo Rifampicina Fosfomicina
Spettro mirato Azlocillina Spectinomicina
Spettro selettivo Ceftazidime Monobattami Chinoloni I-II generazione
Spettro ristretto Penicillina G Macrolidi Lincosamidi Glicopeptidi Colistina Metronidazolo
Meccanismi di resistenza agli Meccanismi di resistenza agli antibiotici - 1antibiotici - 1
Beta-lattamine -Enzimi inattivanti endo- (Gram-) ed eso- (Gram+) beta-lattamasi
-Impermeabilitagrave della parete cellulare (Gram-)
-Modifica delle PBP
Aminoglucosidi -Enzimi inattivanti acetilasi adenilasi fosforilasi
-Impermeabilitagrave della parete cellulare
Cloranfenicolo -Enzimi inattivanti acetiltransferasi
-Impermeabilitagrave della parete cellulare
Tetracicline -Impermeabilitagrave della parete cellulare
Meccanismi di resistenza agli Meccanismi di resistenza agli antibiotici - 2antibiotici - 2
Macrolidi -Metilazione della subunitagrave ribosomiale 50S
-Pompe drsquoefflusso
Chinoloni - Modifica target per lrsquoantibiotico (DNA-girasi)
-Impermeabilitagrave della parete cellulare
Lincosamidi -Perdita dei recettori per lrsquoantibiotico
Rifamicine -Modifica dellrsquoRNA-polimerasi DNA-dipendente
Glicopeptidi -Modifica target per lrsquoantibiotico (D-ala-D-ala)
Sulfamidici -Sviluppo di via metabolica alternativa nella tappa dei folati
Diffusibilitagrave tissutale degli antibiotici - 1Diffusibilitagrave tissutale degli antibiotici - 1Vie urinarie Vie biliari Polmoni Orecchioseni Prostata
szlig-lattamine Ampicillina Macrolidi szlig-lattamine Aztreonam
Aminogluc Ureidopenic Rifampic Macrolidi Cotrimoss
Chinoloni Cefoperaz Cloranf Rifampicina Fluorochin
Cotrimossaz Ceftriaxone Cotrimos Cotrimossaz Macrolidi
Cefotaxime Fluoroch Fluorochinol
Pefloxacina
Rufloxacina
Macrolidi
Rifampicina
Inadatti per spettro drsquoazione
Diffusibilitagrave tissutale degli antibiotici - 2Diffusibilitagrave tissutale degli antibiotici - 2
Intracellulari Osso Sierose Cute Pancreas
Lincosamidi Lincosamidi Quasi tutti Clindamicina Cefotaxime
Macrolidi Tetracicline Tetracicline Cefoxitina
Chinoloni Fluorochinol Netilmicina
Rifampicina Rifampicina
Tetracicline Cotrimossaz
Cloranfenic Linezolid
Trimetoprim
Penetrazione osteoarticolare degli Penetrazione osteoarticolare degli antibioticiantibiotici
Ottima Media ScarsaAcido fusidico Aminoglucosidi Aminopenicilline
Cotrimossazolo Cefalosporine 2-3^ Cefalosporine 1^
Fluorochinoloni Glicopeptidi
Lincosamidi
Linezolid
Rifampicina
TetraciclineTeicoplanina gt Vancomicina lt
Influenza del riempimento gastrico Influenza del riempimento gastrico sullrsquoassorbimento degli antibioticisullrsquoassorbimento degli antibiotici
Assorbimento aumentato Acido fusidico Chetoconazolo Itraconazolo Metronidazolo Nitrofurantoina Spiramicina
Assorbimento rallentato eo ridotto
Molti macrolidi Molte cefalosporine Molte penicilline Rifampicina Tetracicline
Legame farmaco-proteicoLegame farmaco-proteico
Estremamente variabile generalmente basso per gli aminoglucosidi assai vario per le beta-lattamine
Da valutare con gli altri parametri farmacocinetici in particolare lrsquoemivita antibiotici con emivita prolungata hanno in genere un elevato legame
Da considerarsi favorevole un legame lt50 altrimenti egrave ridotta la quota drsquoantibiotico libero ed attivo
Emivita plasmaticaEmivita plasmatica
Tempo in cui la concentrazione drsquoantibiotico si dimezza
Da valutare con gli altri parametri farmacocinetici ad unrsquoemivita breve si ovvia con somministrazioni frequenti
A paritagrave drsquoefficacia preferibili gli antibiotici ad emivita prolungata
Antibiotico ideale emivita gt3 ore dosaggio bi- od addirittura mono-giornaliero
ComplianceCompliance media di alcuni ritmi media di alcuni ritmi di dosaggio giornalieri ()di dosaggio giornalieri ()
8781
77
39
uid bid tid qid
Cramer et al JAMA 1989 261 3273-7
Vie drsquoeliminazioneVie drsquoeliminazione
Via renalendash Mediante filtrazione glomerulare o secrezione tubularendash Netta maggioranza degli antibiotici
Via biliarendash Macrolidi alcune cefalosporine (cefixime cefoperazone
cefamandolo ceftriaxone) lincosamidi ureidopenicilline rifampicina alcuni chinoloni (ciprofloxacina) minociclina
Via intestinalendash Tetraciclina ldquoclassicherdquo
Associazioni antibiotiche - 1Associazioni antibiotiche - 1
RAZIONALE
1 Ampliamento dello spettro antibatterico per effetto di sommazione infezioni miste gram+gram- aerobianaerobi o piogeni comuniintracellulari
2 Sinergismo di potenziamento cotrimossazolo -lattamina + aminoglucoside tetraciclina + rifampicina (o streptomicina)
3 Ritardo nella comparsa di ceppi resistenti in specie nelle terapia di lunga durata anti-TB anti-Hpylori
Associazioni antibiotiche - 2Associazioni antibiotiche - 2
SVANTAGGI
1 Rischio di tossicitagrave (aminoglucoside + cefalotina)
2 Possibilitagrave di antagonismo (penicillina + tetraciclina)
3 Aumento dei costi
4 Emergenza di resistenze
Associazioni antibiotiche - 3Associazioni antibiotiche - 3
REGOLE FONDAMENTALI
1 In linea generale non usare associazioni nelle infezioni domiciliari
2 Impiegare i due componenti a dosi piene
3 Non usare associazioni in dosi fisse precostituite
Unica eccezione ai punti 1 e 3 cotrimossazolo
Associazioni antibiotiche - 4Associazioni antibiotiche - 4EsempiEsempi
szlig-lattamina + aminoglucoside
szlig-lattamina + antianaerobio
szlig-lattamina + aminoglucoside + antianaerobio
szlig-lattamina + aminoglucoside + glicopeptide
Associazioni antibiotiche - 5Associazioni antibiotiche - 5
Tubercolosi RIF + INH + PZA + ETB
Endocardite szlig-lattamina + aminoglucoside
Brucellosi Doxiciclina + streptomicina
Cotrimossazolo + rifampicina
Infezioni addomino-pelviche szlig-lattamina + antianaerobio
Sepsi neutropenia febbrile szlig-lattamina + aminoglucoside
Meningite batterica dellrsquoanziano Ceftriaxone + ampicillina
Effetti collaterali degli antibioticiEffetti collaterali degli antibiotici
Sovrinfezione
Tossicitagrave diretta
Ipersensibilitagrave
Interazioni farmacologiche
Effetti collaterali degli antibiotici ndash 1Effetti collaterali degli antibiotici ndash 1SovrinfezioneSovrinfezione
Esempi di alterazione della normale flora battericaProliferazione di Candida sp infezioni
opportunisticheProliferazione di Cdifficile nel tratto gastro-
enterico diarrea da antibiotici (5-25 dei pazienti)
Effetti collaterali degli antibiotici ndash 2Effetti collaterali degli antibiotici ndash 2Tossicitagrave direttaTossicitagrave diretta
Cardiotossicitagrave (prolungamento del tratto Q-T)ndash Fluorochinoloni macrolidi
Mielosoppressionendash Cloranfenicolo cotrimossazolo
Ototossicitagravendash Aminoglucosidi
Nefrotossicitagravendash Iperkaliemia da cotrimossazolondash Insufficienza renale non oligurica da aminoglucosidi
Effetti collaterali degli antibiotici ndash 3Effetti collaterali degli antibiotici ndash 3IpersensibilitagraveIpersensibilitagrave
Reazioni IgE-mediate manifestantisi conndash orticariandash pruritondash ipotensionendash broncospasmondash edema della glottide
Tipiche dindash beta-lattamine (eccetto aztreonam)
Effetti collaterali degli antibiotici ndash 4Effetti collaterali degli antibiotici ndash 4Interazioni farmacologiche (P450 3A)Interazioni farmacologiche (P450 3A)
Eritromicina livelli di ciclosporina carbamazepina lovastatina triazolam digossina warfarina tacrolimus
Rifampicina livelli di glucocorticoidi fluconazolo contraccettivi orali verapamile nifedipina inibitori della proteasi di HIV midazolam
La diagnosi microbiologica si basa sulla dimostrazione della presenza dellrsquoagente eziologico nel campione per lo piugrave mediante isolamento in coltura e successiva identificazione attraverso lo studio delle sue caratteristiche fenotipiche (morfologiche biochimiche sierologiche ecc)
Sistema automatico
Sistema semi-automatico
Mini-Api
Vitek System II
Colonie batteriche
Lrsquoisolamento di ceppi batterici in coltura egrave generalmente seguito dal saggio in vitro delle caratteristiche di sensibilitagraveresistenza degli isolati agli antibiotici Antibiogramma sistemi manuali
K B E-test
TERAPIA MIRATA (TERAPIA MIRATA (gold standardgold standard))
Possiamo utilizzare lrsquoantibiotico dotato del miglior rapporto costo-beneficio per quanto riguarda spettro drsquoazione tollerabilitagrave e costi economici
ProblemiProblemideficienze tecniche nei prelievi e nelle indagini deficienze tecniche nei prelievi e nelle indagini batteriologichebatteriologicheprecedenti trattamenti antibioticiprecedenti trattamenti antibioticiobiettiva difficoltagrave di isolare un patogeno sicuramente obiettiva difficoltagrave di isolare un patogeno sicuramente responsabile dellrsquoinfezioneresponsabile dellrsquoinfezione
FATTORI IMPORTANTI NELLA FATTORI IMPORTANTI NELLA SCELTA DELLrsquoANTIBIOTICOSCELTA DELLrsquoANTIBIOTICO
Meccanismo drsquoazione (battericida selettivo)Meccanismo drsquoazione (battericida selettivo) Spettro antibattericoSpettro antibatterico Stabilitagrave agli enzimi inattivantiStabilitagrave agli enzimi inattivanti Farmacocinetica legame farmaco-proteico emivita Farmacocinetica legame farmaco-proteico emivita
diffusibilitagrave tissutale via drsquoeliminazionediffusibilitagrave tissutale via drsquoeliminazione TollerabilitagraveTollerabilitagrave Interazioni con altri farmaciInterazioni con altri farmaci CostoCosto
Definizione di MIC e MBCDefinizione di MIC e MBC
MIC (concentrazione minima inibente)ndash Minima concentrazione drsquoantibiotico capace drsquoinibire il
50 (MIC50) od il 90 (MIC90) degli stipiti batterici
MBCndash Minima concentrazione drsquoantibiotico capace di uccidere
il 100 degli stipiti battericindash Richiesta solo in particolari situazioni (endocardite)
Definizione di batteriocidia e Definizione di batteriocidia e batteriostasibatteriostasi
Antibiotico battericidandash Antibiotico che determina rapidamente la morte della
cellula battericandash Preferibile sempre obbligatorio nelle infezioni gravi
Antibiotico batteriostaticondash Antibiotico che si limita ad arreastare la moltiplicazione
dei batteri senza causarne la mortendash Effetto terapeutico lento non usare nelle infezioni gravi
Antibiotici battericidi e batteriostaticiAntibiotici battericidi e batteriostaticiBattericidi
Beta-lattamine Aminoglucosidi Chinoloni Glicopeptidi Rifamicine Fosfomicina Cotrimossazolo Quinupristinadalfopristina Colistina Metronidazolo
Batteriostatici Tetracicline Cloranfenicolo Macrolidi Lincosamidi Acido fusidico Sulfamidici Trimetoprim Oxazolidinoni
Meccanismo drsquoazione degli antibioticiMeccanismo drsquoazione degli antibiotici
Azione selettivandash Agiscono su strutture o vie metaboliche peculiari della
cellula batterica (parete cellulare DNA-girasi)ndash Non tossici per le cellule eucariote sigrave in gravidanza
Azione non selettivandash Agiscono su strutture o vie metaboliche non esclusive
della cellula battericandash Tossici per le cellule eucariote no in gravidanza
Antibiotici ad azione selettiva e nonAntibiotici ad azione selettiva e nonSelettivi
Beta-lattamine Chinoloni Glicopeptidi Fosfomicina
Non selettivi Aminoglucosidi Tetracicline Cloranfenicolo Macrolidi Lincosamidi Acido fusidico Rifamicine Sulfamidici Trimetoprim Quinupristinadalfopristina Metronidazolo
Siti drsquoazione degli antibioticiSiti drsquoazione degli antibiotici
Inibizione sintesi della parete cellulare
Inibizione sintesi proteica
Inibizione sintesi degli acidi nucleici
Beta-lattamine Aminoglucosidi Rifampicina
Fosfomicina Macrolidi Sulfamidici
Glicopeptidi Lincosamidi Trimetoprim
Tetracicline Chinoloni
Cloranfenicolo
Oxazolidinoni
Quinuprdalfopr
Colorazione di GramColorazione di Gram
1 Colorazione con violetto di genziana per 2-3rsquo
2 Allontanamento del colorante
3 Mordenzatura con liquido di Lugol per 1rsquo
4 Decolorazione con acetone per 1-2rsquo
5 Colorazione di contrasto con fucsina per 1-2rsquo
Risultato batteri Gram+ in viola batteri gram- in rosso
Motivo diversa permeabilitagrave degli involucri cellulari (maggiore nei Gram- minore nei Gram+)
Classificazione dei batteriClassificazione dei batteri
Cocchi gram+
Cocchi gram-
Bacilli gram+
Bacilli gram-
Spirochete (Borrelia Treponema Leptospira)Micoplasmi (Mycoplasma Ureaplasma)Rickettsie (Rickettsia Coxiella Ehrlichia)Clamidie
CocchiCocchi
Gram+ aerobi Aerococcus Enterococcus Gemella Leuconostoc Pediococcus Staphylococcus Streptococcus
Gram+ anaerobi Peptococcus Peptostreptococcus
Gram-
Moraxella (Mcatarrhalis) Neisseria meningococco
gonococco Veillonella (anaerobio)
Bacilli gramBacilli gram++
Sporigeni anaerobindash Clostridium (Cbotulinum
Ctetani)
Sporigeni aerobindash Bacillus (Banthracis)
Asporigeni anaerobindash Eubacterium
Asporigeni aerobindash Actinomyces (Aisraeli)ndash Bifidobacteriumndash Gardnerella (Gvaginalis)ndash Corynebacteriumndash Micrococcusndash Mycobacteriumndash Nocardia (Nasteroides)ndash Rhodococcus (Requi)ndash Propionibacterium (Pacnes)ndash Streptomycesndash Listeria (Lmonocytogenes)ndash Erysipelothrixndash Lactobacillus
Bacilli aerobiBacilli aerobigramgram-- fermentanti fermentanti
Enterobacteriaceae Citrobacter Enterobacter Escherichia Hafnia Klebsiella Morganella Proteus Providencia Salmonella Serratia Shigella Yersinia
Altri Aeromonas Cardiobacterium Capnocytophaga Kingella Haemophilus Pasteurella Plesiomonas Vibrio Streptobacillus
Bacilli aerobi gramBacilli aerobi gram-- non fermentanti non fermentanti
Methylobacterium Acinetobacter Burkholderia Pseudomonas Sphyngomonas Stenotrophomonas Brucella Francisella
Alcaligenes Bordetella Bartonella Campylobacter Legionella Eikenella Brevundimonas Helicobacter
Bacilli anaerobi gramBacilli anaerobi gram--
BacteroidesFusobacteriumLeptotrichiaPorphyromonasPrevotella
Spettro drsquoazione degli antibiotici - 1Spettro drsquoazione degli antibiotici - 1
Tipo Comprende Impiego
Ampio Gram+ e Gram- Infezioni domiciliari infezioni nosocomiali ad eziologia ignota
Selettivo Molti Gram- Infezioni nosocomiali da Gram- infezioni urinarie
Ristretto Spec Gram+ Infezioni domiciliari ad eziol nota (faringotonsillite) terapia mirata
Mirato Una specie Terapia ospedaliera con isolamento del microrganismo
Spettro drsquoazione degli antibiotici - 2Spettro drsquoazione degli antibiotici - 2Spettro ampio
Penicilline semisintetiche Cefalosporine Carbapenemici Aminoglucosidi Tetracicline Fluorochinoloni Cloranfenicolo Cotrimossazolo Rifampicina Fosfomicina
Spettro mirato Azlocillina Spectinomicina
Spettro selettivo Ceftazidime Monobattami Chinoloni I-II generazione
Spettro ristretto Penicillina G Macrolidi Lincosamidi Glicopeptidi Colistina Metronidazolo
Meccanismi di resistenza agli Meccanismi di resistenza agli antibiotici - 1antibiotici - 1
Beta-lattamine -Enzimi inattivanti endo- (Gram-) ed eso- (Gram+) beta-lattamasi
-Impermeabilitagrave della parete cellulare (Gram-)
-Modifica delle PBP
Aminoglucosidi -Enzimi inattivanti acetilasi adenilasi fosforilasi
-Impermeabilitagrave della parete cellulare
Cloranfenicolo -Enzimi inattivanti acetiltransferasi
-Impermeabilitagrave della parete cellulare
Tetracicline -Impermeabilitagrave della parete cellulare
Meccanismi di resistenza agli Meccanismi di resistenza agli antibiotici - 2antibiotici - 2
Macrolidi -Metilazione della subunitagrave ribosomiale 50S
-Pompe drsquoefflusso
Chinoloni - Modifica target per lrsquoantibiotico (DNA-girasi)
-Impermeabilitagrave della parete cellulare
Lincosamidi -Perdita dei recettori per lrsquoantibiotico
Rifamicine -Modifica dellrsquoRNA-polimerasi DNA-dipendente
Glicopeptidi -Modifica target per lrsquoantibiotico (D-ala-D-ala)
Sulfamidici -Sviluppo di via metabolica alternativa nella tappa dei folati
Diffusibilitagrave tissutale degli antibiotici - 1Diffusibilitagrave tissutale degli antibiotici - 1Vie urinarie Vie biliari Polmoni Orecchioseni Prostata
szlig-lattamine Ampicillina Macrolidi szlig-lattamine Aztreonam
Aminogluc Ureidopenic Rifampic Macrolidi Cotrimoss
Chinoloni Cefoperaz Cloranf Rifampicina Fluorochin
Cotrimossaz Ceftriaxone Cotrimos Cotrimossaz Macrolidi
Cefotaxime Fluoroch Fluorochinol
Pefloxacina
Rufloxacina
Macrolidi
Rifampicina
Inadatti per spettro drsquoazione
Diffusibilitagrave tissutale degli antibiotici - 2Diffusibilitagrave tissutale degli antibiotici - 2
Intracellulari Osso Sierose Cute Pancreas
Lincosamidi Lincosamidi Quasi tutti Clindamicina Cefotaxime
Macrolidi Tetracicline Tetracicline Cefoxitina
Chinoloni Fluorochinol Netilmicina
Rifampicina Rifampicina
Tetracicline Cotrimossaz
Cloranfenic Linezolid
Trimetoprim
Penetrazione osteoarticolare degli Penetrazione osteoarticolare degli antibioticiantibiotici
Ottima Media ScarsaAcido fusidico Aminoglucosidi Aminopenicilline
Cotrimossazolo Cefalosporine 2-3^ Cefalosporine 1^
Fluorochinoloni Glicopeptidi
Lincosamidi
Linezolid
Rifampicina
TetraciclineTeicoplanina gt Vancomicina lt
Influenza del riempimento gastrico Influenza del riempimento gastrico sullrsquoassorbimento degli antibioticisullrsquoassorbimento degli antibiotici
Assorbimento aumentato Acido fusidico Chetoconazolo Itraconazolo Metronidazolo Nitrofurantoina Spiramicina
Assorbimento rallentato eo ridotto
Molti macrolidi Molte cefalosporine Molte penicilline Rifampicina Tetracicline
Legame farmaco-proteicoLegame farmaco-proteico
Estremamente variabile generalmente basso per gli aminoglucosidi assai vario per le beta-lattamine
Da valutare con gli altri parametri farmacocinetici in particolare lrsquoemivita antibiotici con emivita prolungata hanno in genere un elevato legame
Da considerarsi favorevole un legame lt50 altrimenti egrave ridotta la quota drsquoantibiotico libero ed attivo
Emivita plasmaticaEmivita plasmatica
Tempo in cui la concentrazione drsquoantibiotico si dimezza
Da valutare con gli altri parametri farmacocinetici ad unrsquoemivita breve si ovvia con somministrazioni frequenti
A paritagrave drsquoefficacia preferibili gli antibiotici ad emivita prolungata
Antibiotico ideale emivita gt3 ore dosaggio bi- od addirittura mono-giornaliero
ComplianceCompliance media di alcuni ritmi media di alcuni ritmi di dosaggio giornalieri ()di dosaggio giornalieri ()
8781
77
39
uid bid tid qid
Cramer et al JAMA 1989 261 3273-7
Vie drsquoeliminazioneVie drsquoeliminazione
Via renalendash Mediante filtrazione glomerulare o secrezione tubularendash Netta maggioranza degli antibiotici
Via biliarendash Macrolidi alcune cefalosporine (cefixime cefoperazone
cefamandolo ceftriaxone) lincosamidi ureidopenicilline rifampicina alcuni chinoloni (ciprofloxacina) minociclina
Via intestinalendash Tetraciclina ldquoclassicherdquo
Associazioni antibiotiche - 1Associazioni antibiotiche - 1
RAZIONALE
1 Ampliamento dello spettro antibatterico per effetto di sommazione infezioni miste gram+gram- aerobianaerobi o piogeni comuniintracellulari
2 Sinergismo di potenziamento cotrimossazolo -lattamina + aminoglucoside tetraciclina + rifampicina (o streptomicina)
3 Ritardo nella comparsa di ceppi resistenti in specie nelle terapia di lunga durata anti-TB anti-Hpylori
Associazioni antibiotiche - 2Associazioni antibiotiche - 2
SVANTAGGI
1 Rischio di tossicitagrave (aminoglucoside + cefalotina)
2 Possibilitagrave di antagonismo (penicillina + tetraciclina)
3 Aumento dei costi
4 Emergenza di resistenze
Associazioni antibiotiche - 3Associazioni antibiotiche - 3
REGOLE FONDAMENTALI
1 In linea generale non usare associazioni nelle infezioni domiciliari
2 Impiegare i due componenti a dosi piene
3 Non usare associazioni in dosi fisse precostituite
Unica eccezione ai punti 1 e 3 cotrimossazolo
Associazioni antibiotiche - 4Associazioni antibiotiche - 4EsempiEsempi
szlig-lattamina + aminoglucoside
szlig-lattamina + antianaerobio
szlig-lattamina + aminoglucoside + antianaerobio
szlig-lattamina + aminoglucoside + glicopeptide
Associazioni antibiotiche - 5Associazioni antibiotiche - 5
Tubercolosi RIF + INH + PZA + ETB
Endocardite szlig-lattamina + aminoglucoside
Brucellosi Doxiciclina + streptomicina
Cotrimossazolo + rifampicina
Infezioni addomino-pelviche szlig-lattamina + antianaerobio
Sepsi neutropenia febbrile szlig-lattamina + aminoglucoside
Meningite batterica dellrsquoanziano Ceftriaxone + ampicillina
Effetti collaterali degli antibioticiEffetti collaterali degli antibiotici
Sovrinfezione
Tossicitagrave diretta
Ipersensibilitagrave
Interazioni farmacologiche
Effetti collaterali degli antibiotici ndash 1Effetti collaterali degli antibiotici ndash 1SovrinfezioneSovrinfezione
Esempi di alterazione della normale flora battericaProliferazione di Candida sp infezioni
opportunisticheProliferazione di Cdifficile nel tratto gastro-
enterico diarrea da antibiotici (5-25 dei pazienti)
Effetti collaterali degli antibiotici ndash 2Effetti collaterali degli antibiotici ndash 2Tossicitagrave direttaTossicitagrave diretta
Cardiotossicitagrave (prolungamento del tratto Q-T)ndash Fluorochinoloni macrolidi
Mielosoppressionendash Cloranfenicolo cotrimossazolo
Ototossicitagravendash Aminoglucosidi
Nefrotossicitagravendash Iperkaliemia da cotrimossazolondash Insufficienza renale non oligurica da aminoglucosidi
Effetti collaterali degli antibiotici ndash 3Effetti collaterali degli antibiotici ndash 3IpersensibilitagraveIpersensibilitagrave
Reazioni IgE-mediate manifestantisi conndash orticariandash pruritondash ipotensionendash broncospasmondash edema della glottide
Tipiche dindash beta-lattamine (eccetto aztreonam)
Effetti collaterali degli antibiotici ndash 4Effetti collaterali degli antibiotici ndash 4Interazioni farmacologiche (P450 3A)Interazioni farmacologiche (P450 3A)
Eritromicina livelli di ciclosporina carbamazepina lovastatina triazolam digossina warfarina tacrolimus
Rifampicina livelli di glucocorticoidi fluconazolo contraccettivi orali verapamile nifedipina inibitori della proteasi di HIV midazolam
La diagnosi microbiologica si basa sulla dimostrazione della presenza dellrsquoagente eziologico nel campione per lo piugrave mediante isolamento in coltura e successiva identificazione attraverso lo studio delle sue caratteristiche fenotipiche (morfologiche biochimiche sierologiche ecc)
Sistema automatico
Sistema semi-automatico
Mini-Api
Vitek System II
Colonie batteriche
Lrsquoisolamento di ceppi batterici in coltura egrave generalmente seguito dal saggio in vitro delle caratteristiche di sensibilitagraveresistenza degli isolati agli antibiotici Antibiogramma sistemi manuali
K B E-test
FATTORI IMPORTANTI NELLA FATTORI IMPORTANTI NELLA SCELTA DELLrsquoANTIBIOTICOSCELTA DELLrsquoANTIBIOTICO
Meccanismo drsquoazione (battericida selettivo)Meccanismo drsquoazione (battericida selettivo) Spettro antibattericoSpettro antibatterico Stabilitagrave agli enzimi inattivantiStabilitagrave agli enzimi inattivanti Farmacocinetica legame farmaco-proteico emivita Farmacocinetica legame farmaco-proteico emivita
diffusibilitagrave tissutale via drsquoeliminazionediffusibilitagrave tissutale via drsquoeliminazione TollerabilitagraveTollerabilitagrave Interazioni con altri farmaciInterazioni con altri farmaci CostoCosto
Definizione di MIC e MBCDefinizione di MIC e MBC
MIC (concentrazione minima inibente)ndash Minima concentrazione drsquoantibiotico capace drsquoinibire il
50 (MIC50) od il 90 (MIC90) degli stipiti batterici
MBCndash Minima concentrazione drsquoantibiotico capace di uccidere
il 100 degli stipiti battericindash Richiesta solo in particolari situazioni (endocardite)
Definizione di batteriocidia e Definizione di batteriocidia e batteriostasibatteriostasi
Antibiotico battericidandash Antibiotico che determina rapidamente la morte della
cellula battericandash Preferibile sempre obbligatorio nelle infezioni gravi
Antibiotico batteriostaticondash Antibiotico che si limita ad arreastare la moltiplicazione
dei batteri senza causarne la mortendash Effetto terapeutico lento non usare nelle infezioni gravi
Antibiotici battericidi e batteriostaticiAntibiotici battericidi e batteriostaticiBattericidi
Beta-lattamine Aminoglucosidi Chinoloni Glicopeptidi Rifamicine Fosfomicina Cotrimossazolo Quinupristinadalfopristina Colistina Metronidazolo
Batteriostatici Tetracicline Cloranfenicolo Macrolidi Lincosamidi Acido fusidico Sulfamidici Trimetoprim Oxazolidinoni
Meccanismo drsquoazione degli antibioticiMeccanismo drsquoazione degli antibiotici
Azione selettivandash Agiscono su strutture o vie metaboliche peculiari della
cellula batterica (parete cellulare DNA-girasi)ndash Non tossici per le cellule eucariote sigrave in gravidanza
Azione non selettivandash Agiscono su strutture o vie metaboliche non esclusive
della cellula battericandash Tossici per le cellule eucariote no in gravidanza
Antibiotici ad azione selettiva e nonAntibiotici ad azione selettiva e nonSelettivi
Beta-lattamine Chinoloni Glicopeptidi Fosfomicina
Non selettivi Aminoglucosidi Tetracicline Cloranfenicolo Macrolidi Lincosamidi Acido fusidico Rifamicine Sulfamidici Trimetoprim Quinupristinadalfopristina Metronidazolo
Siti drsquoazione degli antibioticiSiti drsquoazione degli antibiotici
Inibizione sintesi della parete cellulare
Inibizione sintesi proteica
Inibizione sintesi degli acidi nucleici
Beta-lattamine Aminoglucosidi Rifampicina
Fosfomicina Macrolidi Sulfamidici
Glicopeptidi Lincosamidi Trimetoprim
Tetracicline Chinoloni
Cloranfenicolo
Oxazolidinoni
Quinuprdalfopr
Colorazione di GramColorazione di Gram
1 Colorazione con violetto di genziana per 2-3rsquo
2 Allontanamento del colorante
3 Mordenzatura con liquido di Lugol per 1rsquo
4 Decolorazione con acetone per 1-2rsquo
5 Colorazione di contrasto con fucsina per 1-2rsquo
Risultato batteri Gram+ in viola batteri gram- in rosso
Motivo diversa permeabilitagrave degli involucri cellulari (maggiore nei Gram- minore nei Gram+)
Classificazione dei batteriClassificazione dei batteri
Cocchi gram+
Cocchi gram-
Bacilli gram+
Bacilli gram-
Spirochete (Borrelia Treponema Leptospira)Micoplasmi (Mycoplasma Ureaplasma)Rickettsie (Rickettsia Coxiella Ehrlichia)Clamidie
CocchiCocchi
Gram+ aerobi Aerococcus Enterococcus Gemella Leuconostoc Pediococcus Staphylococcus Streptococcus
Gram+ anaerobi Peptococcus Peptostreptococcus
Gram-
Moraxella (Mcatarrhalis) Neisseria meningococco
gonococco Veillonella (anaerobio)
Bacilli gramBacilli gram++
Sporigeni anaerobindash Clostridium (Cbotulinum
Ctetani)
Sporigeni aerobindash Bacillus (Banthracis)
Asporigeni anaerobindash Eubacterium
Asporigeni aerobindash Actinomyces (Aisraeli)ndash Bifidobacteriumndash Gardnerella (Gvaginalis)ndash Corynebacteriumndash Micrococcusndash Mycobacteriumndash Nocardia (Nasteroides)ndash Rhodococcus (Requi)ndash Propionibacterium (Pacnes)ndash Streptomycesndash Listeria (Lmonocytogenes)ndash Erysipelothrixndash Lactobacillus
Bacilli aerobiBacilli aerobigramgram-- fermentanti fermentanti
Enterobacteriaceae Citrobacter Enterobacter Escherichia Hafnia Klebsiella Morganella Proteus Providencia Salmonella Serratia Shigella Yersinia
Altri Aeromonas Cardiobacterium Capnocytophaga Kingella Haemophilus Pasteurella Plesiomonas Vibrio Streptobacillus
Bacilli aerobi gramBacilli aerobi gram-- non fermentanti non fermentanti
Methylobacterium Acinetobacter Burkholderia Pseudomonas Sphyngomonas Stenotrophomonas Brucella Francisella
Alcaligenes Bordetella Bartonella Campylobacter Legionella Eikenella Brevundimonas Helicobacter
Bacilli anaerobi gramBacilli anaerobi gram--
BacteroidesFusobacteriumLeptotrichiaPorphyromonasPrevotella
Spettro drsquoazione degli antibiotici - 1Spettro drsquoazione degli antibiotici - 1
Tipo Comprende Impiego
Ampio Gram+ e Gram- Infezioni domiciliari infezioni nosocomiali ad eziologia ignota
Selettivo Molti Gram- Infezioni nosocomiali da Gram- infezioni urinarie
Ristretto Spec Gram+ Infezioni domiciliari ad eziol nota (faringotonsillite) terapia mirata
Mirato Una specie Terapia ospedaliera con isolamento del microrganismo
Spettro drsquoazione degli antibiotici - 2Spettro drsquoazione degli antibiotici - 2Spettro ampio
Penicilline semisintetiche Cefalosporine Carbapenemici Aminoglucosidi Tetracicline Fluorochinoloni Cloranfenicolo Cotrimossazolo Rifampicina Fosfomicina
Spettro mirato Azlocillina Spectinomicina
Spettro selettivo Ceftazidime Monobattami Chinoloni I-II generazione
Spettro ristretto Penicillina G Macrolidi Lincosamidi Glicopeptidi Colistina Metronidazolo
Meccanismi di resistenza agli Meccanismi di resistenza agli antibiotici - 1antibiotici - 1
Beta-lattamine -Enzimi inattivanti endo- (Gram-) ed eso- (Gram+) beta-lattamasi
-Impermeabilitagrave della parete cellulare (Gram-)
-Modifica delle PBP
Aminoglucosidi -Enzimi inattivanti acetilasi adenilasi fosforilasi
-Impermeabilitagrave della parete cellulare
Cloranfenicolo -Enzimi inattivanti acetiltransferasi
-Impermeabilitagrave della parete cellulare
Tetracicline -Impermeabilitagrave della parete cellulare
Meccanismi di resistenza agli Meccanismi di resistenza agli antibiotici - 2antibiotici - 2
Macrolidi -Metilazione della subunitagrave ribosomiale 50S
-Pompe drsquoefflusso
Chinoloni - Modifica target per lrsquoantibiotico (DNA-girasi)
-Impermeabilitagrave della parete cellulare
Lincosamidi -Perdita dei recettori per lrsquoantibiotico
Rifamicine -Modifica dellrsquoRNA-polimerasi DNA-dipendente
Glicopeptidi -Modifica target per lrsquoantibiotico (D-ala-D-ala)
Sulfamidici -Sviluppo di via metabolica alternativa nella tappa dei folati
Diffusibilitagrave tissutale degli antibiotici - 1Diffusibilitagrave tissutale degli antibiotici - 1Vie urinarie Vie biliari Polmoni Orecchioseni Prostata
szlig-lattamine Ampicillina Macrolidi szlig-lattamine Aztreonam
Aminogluc Ureidopenic Rifampic Macrolidi Cotrimoss
Chinoloni Cefoperaz Cloranf Rifampicina Fluorochin
Cotrimossaz Ceftriaxone Cotrimos Cotrimossaz Macrolidi
Cefotaxime Fluoroch Fluorochinol
Pefloxacina
Rufloxacina
Macrolidi
Rifampicina
Inadatti per spettro drsquoazione
Diffusibilitagrave tissutale degli antibiotici - 2Diffusibilitagrave tissutale degli antibiotici - 2
Intracellulari Osso Sierose Cute Pancreas
Lincosamidi Lincosamidi Quasi tutti Clindamicina Cefotaxime
Macrolidi Tetracicline Tetracicline Cefoxitina
Chinoloni Fluorochinol Netilmicina
Rifampicina Rifampicina
Tetracicline Cotrimossaz
Cloranfenic Linezolid
Trimetoprim
Penetrazione osteoarticolare degli Penetrazione osteoarticolare degli antibioticiantibiotici
Ottima Media ScarsaAcido fusidico Aminoglucosidi Aminopenicilline
Cotrimossazolo Cefalosporine 2-3^ Cefalosporine 1^
Fluorochinoloni Glicopeptidi
Lincosamidi
Linezolid
Rifampicina
TetraciclineTeicoplanina gt Vancomicina lt
Influenza del riempimento gastrico Influenza del riempimento gastrico sullrsquoassorbimento degli antibioticisullrsquoassorbimento degli antibiotici
Assorbimento aumentato Acido fusidico Chetoconazolo Itraconazolo Metronidazolo Nitrofurantoina Spiramicina
Assorbimento rallentato eo ridotto
Molti macrolidi Molte cefalosporine Molte penicilline Rifampicina Tetracicline
Legame farmaco-proteicoLegame farmaco-proteico
Estremamente variabile generalmente basso per gli aminoglucosidi assai vario per le beta-lattamine
Da valutare con gli altri parametri farmacocinetici in particolare lrsquoemivita antibiotici con emivita prolungata hanno in genere un elevato legame
Da considerarsi favorevole un legame lt50 altrimenti egrave ridotta la quota drsquoantibiotico libero ed attivo
Emivita plasmaticaEmivita plasmatica
Tempo in cui la concentrazione drsquoantibiotico si dimezza
Da valutare con gli altri parametri farmacocinetici ad unrsquoemivita breve si ovvia con somministrazioni frequenti
A paritagrave drsquoefficacia preferibili gli antibiotici ad emivita prolungata
Antibiotico ideale emivita gt3 ore dosaggio bi- od addirittura mono-giornaliero
ComplianceCompliance media di alcuni ritmi media di alcuni ritmi di dosaggio giornalieri ()di dosaggio giornalieri ()
8781
77
39
uid bid tid qid
Cramer et al JAMA 1989 261 3273-7
Vie drsquoeliminazioneVie drsquoeliminazione
Via renalendash Mediante filtrazione glomerulare o secrezione tubularendash Netta maggioranza degli antibiotici
Via biliarendash Macrolidi alcune cefalosporine (cefixime cefoperazone
cefamandolo ceftriaxone) lincosamidi ureidopenicilline rifampicina alcuni chinoloni (ciprofloxacina) minociclina
Via intestinalendash Tetraciclina ldquoclassicherdquo
Associazioni antibiotiche - 1Associazioni antibiotiche - 1
RAZIONALE
1 Ampliamento dello spettro antibatterico per effetto di sommazione infezioni miste gram+gram- aerobianaerobi o piogeni comuniintracellulari
2 Sinergismo di potenziamento cotrimossazolo -lattamina + aminoglucoside tetraciclina + rifampicina (o streptomicina)
3 Ritardo nella comparsa di ceppi resistenti in specie nelle terapia di lunga durata anti-TB anti-Hpylori
Associazioni antibiotiche - 2Associazioni antibiotiche - 2
SVANTAGGI
1 Rischio di tossicitagrave (aminoglucoside + cefalotina)
2 Possibilitagrave di antagonismo (penicillina + tetraciclina)
3 Aumento dei costi
4 Emergenza di resistenze
Associazioni antibiotiche - 3Associazioni antibiotiche - 3
REGOLE FONDAMENTALI
1 In linea generale non usare associazioni nelle infezioni domiciliari
2 Impiegare i due componenti a dosi piene
3 Non usare associazioni in dosi fisse precostituite
Unica eccezione ai punti 1 e 3 cotrimossazolo
Associazioni antibiotiche - 4Associazioni antibiotiche - 4EsempiEsempi
szlig-lattamina + aminoglucoside
szlig-lattamina + antianaerobio
szlig-lattamina + aminoglucoside + antianaerobio
szlig-lattamina + aminoglucoside + glicopeptide
Associazioni antibiotiche - 5Associazioni antibiotiche - 5
Tubercolosi RIF + INH + PZA + ETB
Endocardite szlig-lattamina + aminoglucoside
Brucellosi Doxiciclina + streptomicina
Cotrimossazolo + rifampicina
Infezioni addomino-pelviche szlig-lattamina + antianaerobio
Sepsi neutropenia febbrile szlig-lattamina + aminoglucoside
Meningite batterica dellrsquoanziano Ceftriaxone + ampicillina
Effetti collaterali degli antibioticiEffetti collaterali degli antibiotici
Sovrinfezione
Tossicitagrave diretta
Ipersensibilitagrave
Interazioni farmacologiche
Effetti collaterali degli antibiotici ndash 1Effetti collaterali degli antibiotici ndash 1SovrinfezioneSovrinfezione
Esempi di alterazione della normale flora battericaProliferazione di Candida sp infezioni
opportunisticheProliferazione di Cdifficile nel tratto gastro-
enterico diarrea da antibiotici (5-25 dei pazienti)
Effetti collaterali degli antibiotici ndash 2Effetti collaterali degli antibiotici ndash 2Tossicitagrave direttaTossicitagrave diretta
Cardiotossicitagrave (prolungamento del tratto Q-T)ndash Fluorochinoloni macrolidi
Mielosoppressionendash Cloranfenicolo cotrimossazolo
Ototossicitagravendash Aminoglucosidi
Nefrotossicitagravendash Iperkaliemia da cotrimossazolondash Insufficienza renale non oligurica da aminoglucosidi
Effetti collaterali degli antibiotici ndash 3Effetti collaterali degli antibiotici ndash 3IpersensibilitagraveIpersensibilitagrave
Reazioni IgE-mediate manifestantisi conndash orticariandash pruritondash ipotensionendash broncospasmondash edema della glottide
Tipiche dindash beta-lattamine (eccetto aztreonam)
Effetti collaterali degli antibiotici ndash 4Effetti collaterali degli antibiotici ndash 4Interazioni farmacologiche (P450 3A)Interazioni farmacologiche (P450 3A)
Eritromicina livelli di ciclosporina carbamazepina lovastatina triazolam digossina warfarina tacrolimus
Rifampicina livelli di glucocorticoidi fluconazolo contraccettivi orali verapamile nifedipina inibitori della proteasi di HIV midazolam
La diagnosi microbiologica si basa sulla dimostrazione della presenza dellrsquoagente eziologico nel campione per lo piugrave mediante isolamento in coltura e successiva identificazione attraverso lo studio delle sue caratteristiche fenotipiche (morfologiche biochimiche sierologiche ecc)
Sistema automatico
Sistema semi-automatico
Mini-Api
Vitek System II
Colonie batteriche
Lrsquoisolamento di ceppi batterici in coltura egrave generalmente seguito dal saggio in vitro delle caratteristiche di sensibilitagraveresistenza degli isolati agli antibiotici Antibiogramma sistemi manuali
K B E-test
Definizione di MIC e MBCDefinizione di MIC e MBC
MIC (concentrazione minima inibente)ndash Minima concentrazione drsquoantibiotico capace drsquoinibire il
50 (MIC50) od il 90 (MIC90) degli stipiti batterici
MBCndash Minima concentrazione drsquoantibiotico capace di uccidere
il 100 degli stipiti battericindash Richiesta solo in particolari situazioni (endocardite)
Definizione di batteriocidia e Definizione di batteriocidia e batteriostasibatteriostasi
Antibiotico battericidandash Antibiotico che determina rapidamente la morte della
cellula battericandash Preferibile sempre obbligatorio nelle infezioni gravi
Antibiotico batteriostaticondash Antibiotico che si limita ad arreastare la moltiplicazione
dei batteri senza causarne la mortendash Effetto terapeutico lento non usare nelle infezioni gravi
Antibiotici battericidi e batteriostaticiAntibiotici battericidi e batteriostaticiBattericidi
Beta-lattamine Aminoglucosidi Chinoloni Glicopeptidi Rifamicine Fosfomicina Cotrimossazolo Quinupristinadalfopristina Colistina Metronidazolo
Batteriostatici Tetracicline Cloranfenicolo Macrolidi Lincosamidi Acido fusidico Sulfamidici Trimetoprim Oxazolidinoni
Meccanismo drsquoazione degli antibioticiMeccanismo drsquoazione degli antibiotici
Azione selettivandash Agiscono su strutture o vie metaboliche peculiari della
cellula batterica (parete cellulare DNA-girasi)ndash Non tossici per le cellule eucariote sigrave in gravidanza
Azione non selettivandash Agiscono su strutture o vie metaboliche non esclusive
della cellula battericandash Tossici per le cellule eucariote no in gravidanza
Antibiotici ad azione selettiva e nonAntibiotici ad azione selettiva e nonSelettivi
Beta-lattamine Chinoloni Glicopeptidi Fosfomicina
Non selettivi Aminoglucosidi Tetracicline Cloranfenicolo Macrolidi Lincosamidi Acido fusidico Rifamicine Sulfamidici Trimetoprim Quinupristinadalfopristina Metronidazolo
Siti drsquoazione degli antibioticiSiti drsquoazione degli antibiotici
Inibizione sintesi della parete cellulare
Inibizione sintesi proteica
Inibizione sintesi degli acidi nucleici
Beta-lattamine Aminoglucosidi Rifampicina
Fosfomicina Macrolidi Sulfamidici
Glicopeptidi Lincosamidi Trimetoprim
Tetracicline Chinoloni
Cloranfenicolo
Oxazolidinoni
Quinuprdalfopr
Colorazione di GramColorazione di Gram
1 Colorazione con violetto di genziana per 2-3rsquo
2 Allontanamento del colorante
3 Mordenzatura con liquido di Lugol per 1rsquo
4 Decolorazione con acetone per 1-2rsquo
5 Colorazione di contrasto con fucsina per 1-2rsquo
Risultato batteri Gram+ in viola batteri gram- in rosso
Motivo diversa permeabilitagrave degli involucri cellulari (maggiore nei Gram- minore nei Gram+)
Classificazione dei batteriClassificazione dei batteri
Cocchi gram+
Cocchi gram-
Bacilli gram+
Bacilli gram-
Spirochete (Borrelia Treponema Leptospira)Micoplasmi (Mycoplasma Ureaplasma)Rickettsie (Rickettsia Coxiella Ehrlichia)Clamidie
CocchiCocchi
Gram+ aerobi Aerococcus Enterococcus Gemella Leuconostoc Pediococcus Staphylococcus Streptococcus
Gram+ anaerobi Peptococcus Peptostreptococcus
Gram-
Moraxella (Mcatarrhalis) Neisseria meningococco
gonococco Veillonella (anaerobio)
Bacilli gramBacilli gram++
Sporigeni anaerobindash Clostridium (Cbotulinum
Ctetani)
Sporigeni aerobindash Bacillus (Banthracis)
Asporigeni anaerobindash Eubacterium
Asporigeni aerobindash Actinomyces (Aisraeli)ndash Bifidobacteriumndash Gardnerella (Gvaginalis)ndash Corynebacteriumndash Micrococcusndash Mycobacteriumndash Nocardia (Nasteroides)ndash Rhodococcus (Requi)ndash Propionibacterium (Pacnes)ndash Streptomycesndash Listeria (Lmonocytogenes)ndash Erysipelothrixndash Lactobacillus
Bacilli aerobiBacilli aerobigramgram-- fermentanti fermentanti
Enterobacteriaceae Citrobacter Enterobacter Escherichia Hafnia Klebsiella Morganella Proteus Providencia Salmonella Serratia Shigella Yersinia
Altri Aeromonas Cardiobacterium Capnocytophaga Kingella Haemophilus Pasteurella Plesiomonas Vibrio Streptobacillus
Bacilli aerobi gramBacilli aerobi gram-- non fermentanti non fermentanti
Methylobacterium Acinetobacter Burkholderia Pseudomonas Sphyngomonas Stenotrophomonas Brucella Francisella
Alcaligenes Bordetella Bartonella Campylobacter Legionella Eikenella Brevundimonas Helicobacter
Bacilli anaerobi gramBacilli anaerobi gram--
BacteroidesFusobacteriumLeptotrichiaPorphyromonasPrevotella
Spettro drsquoazione degli antibiotici - 1Spettro drsquoazione degli antibiotici - 1
Tipo Comprende Impiego
Ampio Gram+ e Gram- Infezioni domiciliari infezioni nosocomiali ad eziologia ignota
Selettivo Molti Gram- Infezioni nosocomiali da Gram- infezioni urinarie
Ristretto Spec Gram+ Infezioni domiciliari ad eziol nota (faringotonsillite) terapia mirata
Mirato Una specie Terapia ospedaliera con isolamento del microrganismo
Spettro drsquoazione degli antibiotici - 2Spettro drsquoazione degli antibiotici - 2Spettro ampio
Penicilline semisintetiche Cefalosporine Carbapenemici Aminoglucosidi Tetracicline Fluorochinoloni Cloranfenicolo Cotrimossazolo Rifampicina Fosfomicina
Spettro mirato Azlocillina Spectinomicina
Spettro selettivo Ceftazidime Monobattami Chinoloni I-II generazione
Spettro ristretto Penicillina G Macrolidi Lincosamidi Glicopeptidi Colistina Metronidazolo
Meccanismi di resistenza agli Meccanismi di resistenza agli antibiotici - 1antibiotici - 1
Beta-lattamine -Enzimi inattivanti endo- (Gram-) ed eso- (Gram+) beta-lattamasi
-Impermeabilitagrave della parete cellulare (Gram-)
-Modifica delle PBP
Aminoglucosidi -Enzimi inattivanti acetilasi adenilasi fosforilasi
-Impermeabilitagrave della parete cellulare
Cloranfenicolo -Enzimi inattivanti acetiltransferasi
-Impermeabilitagrave della parete cellulare
Tetracicline -Impermeabilitagrave della parete cellulare
Meccanismi di resistenza agli Meccanismi di resistenza agli antibiotici - 2antibiotici - 2
Macrolidi -Metilazione della subunitagrave ribosomiale 50S
-Pompe drsquoefflusso
Chinoloni - Modifica target per lrsquoantibiotico (DNA-girasi)
-Impermeabilitagrave della parete cellulare
Lincosamidi -Perdita dei recettori per lrsquoantibiotico
Rifamicine -Modifica dellrsquoRNA-polimerasi DNA-dipendente
Glicopeptidi -Modifica target per lrsquoantibiotico (D-ala-D-ala)
Sulfamidici -Sviluppo di via metabolica alternativa nella tappa dei folati
Diffusibilitagrave tissutale degli antibiotici - 1Diffusibilitagrave tissutale degli antibiotici - 1Vie urinarie Vie biliari Polmoni Orecchioseni Prostata
szlig-lattamine Ampicillina Macrolidi szlig-lattamine Aztreonam
Aminogluc Ureidopenic Rifampic Macrolidi Cotrimoss
Chinoloni Cefoperaz Cloranf Rifampicina Fluorochin
Cotrimossaz Ceftriaxone Cotrimos Cotrimossaz Macrolidi
Cefotaxime Fluoroch Fluorochinol
Pefloxacina
Rufloxacina
Macrolidi
Rifampicina
Inadatti per spettro drsquoazione
Diffusibilitagrave tissutale degli antibiotici - 2Diffusibilitagrave tissutale degli antibiotici - 2
Intracellulari Osso Sierose Cute Pancreas
Lincosamidi Lincosamidi Quasi tutti Clindamicina Cefotaxime
Macrolidi Tetracicline Tetracicline Cefoxitina
Chinoloni Fluorochinol Netilmicina
Rifampicina Rifampicina
Tetracicline Cotrimossaz
Cloranfenic Linezolid
Trimetoprim
Penetrazione osteoarticolare degli Penetrazione osteoarticolare degli antibioticiantibiotici
Ottima Media ScarsaAcido fusidico Aminoglucosidi Aminopenicilline
Cotrimossazolo Cefalosporine 2-3^ Cefalosporine 1^
Fluorochinoloni Glicopeptidi
Lincosamidi
Linezolid
Rifampicina
TetraciclineTeicoplanina gt Vancomicina lt
Influenza del riempimento gastrico Influenza del riempimento gastrico sullrsquoassorbimento degli antibioticisullrsquoassorbimento degli antibiotici
Assorbimento aumentato Acido fusidico Chetoconazolo Itraconazolo Metronidazolo Nitrofurantoina Spiramicina
Assorbimento rallentato eo ridotto
Molti macrolidi Molte cefalosporine Molte penicilline Rifampicina Tetracicline
Legame farmaco-proteicoLegame farmaco-proteico
Estremamente variabile generalmente basso per gli aminoglucosidi assai vario per le beta-lattamine
Da valutare con gli altri parametri farmacocinetici in particolare lrsquoemivita antibiotici con emivita prolungata hanno in genere un elevato legame
Da considerarsi favorevole un legame lt50 altrimenti egrave ridotta la quota drsquoantibiotico libero ed attivo
Emivita plasmaticaEmivita plasmatica
Tempo in cui la concentrazione drsquoantibiotico si dimezza
Da valutare con gli altri parametri farmacocinetici ad unrsquoemivita breve si ovvia con somministrazioni frequenti
A paritagrave drsquoefficacia preferibili gli antibiotici ad emivita prolungata
Antibiotico ideale emivita gt3 ore dosaggio bi- od addirittura mono-giornaliero
ComplianceCompliance media di alcuni ritmi media di alcuni ritmi di dosaggio giornalieri ()di dosaggio giornalieri ()
8781
77
39
uid bid tid qid
Cramer et al JAMA 1989 261 3273-7
Vie drsquoeliminazioneVie drsquoeliminazione
Via renalendash Mediante filtrazione glomerulare o secrezione tubularendash Netta maggioranza degli antibiotici
Via biliarendash Macrolidi alcune cefalosporine (cefixime cefoperazone
cefamandolo ceftriaxone) lincosamidi ureidopenicilline rifampicina alcuni chinoloni (ciprofloxacina) minociclina
Via intestinalendash Tetraciclina ldquoclassicherdquo
Associazioni antibiotiche - 1Associazioni antibiotiche - 1
RAZIONALE
1 Ampliamento dello spettro antibatterico per effetto di sommazione infezioni miste gram+gram- aerobianaerobi o piogeni comuniintracellulari
2 Sinergismo di potenziamento cotrimossazolo -lattamina + aminoglucoside tetraciclina + rifampicina (o streptomicina)
3 Ritardo nella comparsa di ceppi resistenti in specie nelle terapia di lunga durata anti-TB anti-Hpylori
Associazioni antibiotiche - 2Associazioni antibiotiche - 2
SVANTAGGI
1 Rischio di tossicitagrave (aminoglucoside + cefalotina)
2 Possibilitagrave di antagonismo (penicillina + tetraciclina)
3 Aumento dei costi
4 Emergenza di resistenze
Associazioni antibiotiche - 3Associazioni antibiotiche - 3
REGOLE FONDAMENTALI
1 In linea generale non usare associazioni nelle infezioni domiciliari
2 Impiegare i due componenti a dosi piene
3 Non usare associazioni in dosi fisse precostituite
Unica eccezione ai punti 1 e 3 cotrimossazolo
Associazioni antibiotiche - 4Associazioni antibiotiche - 4EsempiEsempi
szlig-lattamina + aminoglucoside
szlig-lattamina + antianaerobio
szlig-lattamina + aminoglucoside + antianaerobio
szlig-lattamina + aminoglucoside + glicopeptide
Associazioni antibiotiche - 5Associazioni antibiotiche - 5
Tubercolosi RIF + INH + PZA + ETB
Endocardite szlig-lattamina + aminoglucoside
Brucellosi Doxiciclina + streptomicina
Cotrimossazolo + rifampicina
Infezioni addomino-pelviche szlig-lattamina + antianaerobio
Sepsi neutropenia febbrile szlig-lattamina + aminoglucoside
Meningite batterica dellrsquoanziano Ceftriaxone + ampicillina
Effetti collaterali degli antibioticiEffetti collaterali degli antibiotici
Sovrinfezione
Tossicitagrave diretta
Ipersensibilitagrave
Interazioni farmacologiche
Effetti collaterali degli antibiotici ndash 1Effetti collaterali degli antibiotici ndash 1SovrinfezioneSovrinfezione
Esempi di alterazione della normale flora battericaProliferazione di Candida sp infezioni
opportunisticheProliferazione di Cdifficile nel tratto gastro-
enterico diarrea da antibiotici (5-25 dei pazienti)
Effetti collaterali degli antibiotici ndash 2Effetti collaterali degli antibiotici ndash 2Tossicitagrave direttaTossicitagrave diretta
Cardiotossicitagrave (prolungamento del tratto Q-T)ndash Fluorochinoloni macrolidi
Mielosoppressionendash Cloranfenicolo cotrimossazolo
Ototossicitagravendash Aminoglucosidi
Nefrotossicitagravendash Iperkaliemia da cotrimossazolondash Insufficienza renale non oligurica da aminoglucosidi
Effetti collaterali degli antibiotici ndash 3Effetti collaterali degli antibiotici ndash 3IpersensibilitagraveIpersensibilitagrave
Reazioni IgE-mediate manifestantisi conndash orticariandash pruritondash ipotensionendash broncospasmondash edema della glottide
Tipiche dindash beta-lattamine (eccetto aztreonam)
Effetti collaterali degli antibiotici ndash 4Effetti collaterali degli antibiotici ndash 4Interazioni farmacologiche (P450 3A)Interazioni farmacologiche (P450 3A)
Eritromicina livelli di ciclosporina carbamazepina lovastatina triazolam digossina warfarina tacrolimus
Rifampicina livelli di glucocorticoidi fluconazolo contraccettivi orali verapamile nifedipina inibitori della proteasi di HIV midazolam
La diagnosi microbiologica si basa sulla dimostrazione della presenza dellrsquoagente eziologico nel campione per lo piugrave mediante isolamento in coltura e successiva identificazione attraverso lo studio delle sue caratteristiche fenotipiche (morfologiche biochimiche sierologiche ecc)
Sistema automatico
Sistema semi-automatico
Mini-Api
Vitek System II
Colonie batteriche
Lrsquoisolamento di ceppi batterici in coltura egrave generalmente seguito dal saggio in vitro delle caratteristiche di sensibilitagraveresistenza degli isolati agli antibiotici Antibiogramma sistemi manuali
K B E-test
Definizione di batteriocidia e Definizione di batteriocidia e batteriostasibatteriostasi
Antibiotico battericidandash Antibiotico che determina rapidamente la morte della
cellula battericandash Preferibile sempre obbligatorio nelle infezioni gravi
Antibiotico batteriostaticondash Antibiotico che si limita ad arreastare la moltiplicazione
dei batteri senza causarne la mortendash Effetto terapeutico lento non usare nelle infezioni gravi
Antibiotici battericidi e batteriostaticiAntibiotici battericidi e batteriostaticiBattericidi
Beta-lattamine Aminoglucosidi Chinoloni Glicopeptidi Rifamicine Fosfomicina Cotrimossazolo Quinupristinadalfopristina Colistina Metronidazolo
Batteriostatici Tetracicline Cloranfenicolo Macrolidi Lincosamidi Acido fusidico Sulfamidici Trimetoprim Oxazolidinoni
Meccanismo drsquoazione degli antibioticiMeccanismo drsquoazione degli antibiotici
Azione selettivandash Agiscono su strutture o vie metaboliche peculiari della
cellula batterica (parete cellulare DNA-girasi)ndash Non tossici per le cellule eucariote sigrave in gravidanza
Azione non selettivandash Agiscono su strutture o vie metaboliche non esclusive
della cellula battericandash Tossici per le cellule eucariote no in gravidanza
Antibiotici ad azione selettiva e nonAntibiotici ad azione selettiva e nonSelettivi
Beta-lattamine Chinoloni Glicopeptidi Fosfomicina
Non selettivi Aminoglucosidi Tetracicline Cloranfenicolo Macrolidi Lincosamidi Acido fusidico Rifamicine Sulfamidici Trimetoprim Quinupristinadalfopristina Metronidazolo
Siti drsquoazione degli antibioticiSiti drsquoazione degli antibiotici
Inibizione sintesi della parete cellulare
Inibizione sintesi proteica
Inibizione sintesi degli acidi nucleici
Beta-lattamine Aminoglucosidi Rifampicina
Fosfomicina Macrolidi Sulfamidici
Glicopeptidi Lincosamidi Trimetoprim
Tetracicline Chinoloni
Cloranfenicolo
Oxazolidinoni
Quinuprdalfopr
Colorazione di GramColorazione di Gram
1 Colorazione con violetto di genziana per 2-3rsquo
2 Allontanamento del colorante
3 Mordenzatura con liquido di Lugol per 1rsquo
4 Decolorazione con acetone per 1-2rsquo
5 Colorazione di contrasto con fucsina per 1-2rsquo
Risultato batteri Gram+ in viola batteri gram- in rosso
Motivo diversa permeabilitagrave degli involucri cellulari (maggiore nei Gram- minore nei Gram+)
Classificazione dei batteriClassificazione dei batteri
Cocchi gram+
Cocchi gram-
Bacilli gram+
Bacilli gram-
Spirochete (Borrelia Treponema Leptospira)Micoplasmi (Mycoplasma Ureaplasma)Rickettsie (Rickettsia Coxiella Ehrlichia)Clamidie
CocchiCocchi
Gram+ aerobi Aerococcus Enterococcus Gemella Leuconostoc Pediococcus Staphylococcus Streptococcus
Gram+ anaerobi Peptococcus Peptostreptococcus
Gram-
Moraxella (Mcatarrhalis) Neisseria meningococco
gonococco Veillonella (anaerobio)
Bacilli gramBacilli gram++
Sporigeni anaerobindash Clostridium (Cbotulinum
Ctetani)
Sporigeni aerobindash Bacillus (Banthracis)
Asporigeni anaerobindash Eubacterium
Asporigeni aerobindash Actinomyces (Aisraeli)ndash Bifidobacteriumndash Gardnerella (Gvaginalis)ndash Corynebacteriumndash Micrococcusndash Mycobacteriumndash Nocardia (Nasteroides)ndash Rhodococcus (Requi)ndash Propionibacterium (Pacnes)ndash Streptomycesndash Listeria (Lmonocytogenes)ndash Erysipelothrixndash Lactobacillus
Bacilli aerobiBacilli aerobigramgram-- fermentanti fermentanti
Enterobacteriaceae Citrobacter Enterobacter Escherichia Hafnia Klebsiella Morganella Proteus Providencia Salmonella Serratia Shigella Yersinia
Altri Aeromonas Cardiobacterium Capnocytophaga Kingella Haemophilus Pasteurella Plesiomonas Vibrio Streptobacillus
Bacilli aerobi gramBacilli aerobi gram-- non fermentanti non fermentanti
Methylobacterium Acinetobacter Burkholderia Pseudomonas Sphyngomonas Stenotrophomonas Brucella Francisella
Alcaligenes Bordetella Bartonella Campylobacter Legionella Eikenella Brevundimonas Helicobacter
Bacilli anaerobi gramBacilli anaerobi gram--
BacteroidesFusobacteriumLeptotrichiaPorphyromonasPrevotella
Spettro drsquoazione degli antibiotici - 1Spettro drsquoazione degli antibiotici - 1
Tipo Comprende Impiego
Ampio Gram+ e Gram- Infezioni domiciliari infezioni nosocomiali ad eziologia ignota
Selettivo Molti Gram- Infezioni nosocomiali da Gram- infezioni urinarie
Ristretto Spec Gram+ Infezioni domiciliari ad eziol nota (faringotonsillite) terapia mirata
Mirato Una specie Terapia ospedaliera con isolamento del microrganismo
Spettro drsquoazione degli antibiotici - 2Spettro drsquoazione degli antibiotici - 2Spettro ampio
Penicilline semisintetiche Cefalosporine Carbapenemici Aminoglucosidi Tetracicline Fluorochinoloni Cloranfenicolo Cotrimossazolo Rifampicina Fosfomicina
Spettro mirato Azlocillina Spectinomicina
Spettro selettivo Ceftazidime Monobattami Chinoloni I-II generazione
Spettro ristretto Penicillina G Macrolidi Lincosamidi Glicopeptidi Colistina Metronidazolo
Meccanismi di resistenza agli Meccanismi di resistenza agli antibiotici - 1antibiotici - 1
Beta-lattamine -Enzimi inattivanti endo- (Gram-) ed eso- (Gram+) beta-lattamasi
-Impermeabilitagrave della parete cellulare (Gram-)
-Modifica delle PBP
Aminoglucosidi -Enzimi inattivanti acetilasi adenilasi fosforilasi
-Impermeabilitagrave della parete cellulare
Cloranfenicolo -Enzimi inattivanti acetiltransferasi
-Impermeabilitagrave della parete cellulare
Tetracicline -Impermeabilitagrave della parete cellulare
Meccanismi di resistenza agli Meccanismi di resistenza agli antibiotici - 2antibiotici - 2
Macrolidi -Metilazione della subunitagrave ribosomiale 50S
-Pompe drsquoefflusso
Chinoloni - Modifica target per lrsquoantibiotico (DNA-girasi)
-Impermeabilitagrave della parete cellulare
Lincosamidi -Perdita dei recettori per lrsquoantibiotico
Rifamicine -Modifica dellrsquoRNA-polimerasi DNA-dipendente
Glicopeptidi -Modifica target per lrsquoantibiotico (D-ala-D-ala)
Sulfamidici -Sviluppo di via metabolica alternativa nella tappa dei folati
Diffusibilitagrave tissutale degli antibiotici - 1Diffusibilitagrave tissutale degli antibiotici - 1Vie urinarie Vie biliari Polmoni Orecchioseni Prostata
szlig-lattamine Ampicillina Macrolidi szlig-lattamine Aztreonam
Aminogluc Ureidopenic Rifampic Macrolidi Cotrimoss
Chinoloni Cefoperaz Cloranf Rifampicina Fluorochin
Cotrimossaz Ceftriaxone Cotrimos Cotrimossaz Macrolidi
Cefotaxime Fluoroch Fluorochinol
Pefloxacina
Rufloxacina
Macrolidi
Rifampicina
Inadatti per spettro drsquoazione
Diffusibilitagrave tissutale degli antibiotici - 2Diffusibilitagrave tissutale degli antibiotici - 2
Intracellulari Osso Sierose Cute Pancreas
Lincosamidi Lincosamidi Quasi tutti Clindamicina Cefotaxime
Macrolidi Tetracicline Tetracicline Cefoxitina
Chinoloni Fluorochinol Netilmicina
Rifampicina Rifampicina
Tetracicline Cotrimossaz
Cloranfenic Linezolid
Trimetoprim
Penetrazione osteoarticolare degli Penetrazione osteoarticolare degli antibioticiantibiotici
Ottima Media ScarsaAcido fusidico Aminoglucosidi Aminopenicilline
Cotrimossazolo Cefalosporine 2-3^ Cefalosporine 1^
Fluorochinoloni Glicopeptidi
Lincosamidi
Linezolid
Rifampicina
TetraciclineTeicoplanina gt Vancomicina lt
Influenza del riempimento gastrico Influenza del riempimento gastrico sullrsquoassorbimento degli antibioticisullrsquoassorbimento degli antibiotici
Assorbimento aumentato Acido fusidico Chetoconazolo Itraconazolo Metronidazolo Nitrofurantoina Spiramicina
Assorbimento rallentato eo ridotto
Molti macrolidi Molte cefalosporine Molte penicilline Rifampicina Tetracicline
Legame farmaco-proteicoLegame farmaco-proteico
Estremamente variabile generalmente basso per gli aminoglucosidi assai vario per le beta-lattamine
Da valutare con gli altri parametri farmacocinetici in particolare lrsquoemivita antibiotici con emivita prolungata hanno in genere un elevato legame
Da considerarsi favorevole un legame lt50 altrimenti egrave ridotta la quota drsquoantibiotico libero ed attivo
Emivita plasmaticaEmivita plasmatica
Tempo in cui la concentrazione drsquoantibiotico si dimezza
Da valutare con gli altri parametri farmacocinetici ad unrsquoemivita breve si ovvia con somministrazioni frequenti
A paritagrave drsquoefficacia preferibili gli antibiotici ad emivita prolungata
Antibiotico ideale emivita gt3 ore dosaggio bi- od addirittura mono-giornaliero
ComplianceCompliance media di alcuni ritmi media di alcuni ritmi di dosaggio giornalieri ()di dosaggio giornalieri ()
8781
77
39
uid bid tid qid
Cramer et al JAMA 1989 261 3273-7
Vie drsquoeliminazioneVie drsquoeliminazione
Via renalendash Mediante filtrazione glomerulare o secrezione tubularendash Netta maggioranza degli antibiotici
Via biliarendash Macrolidi alcune cefalosporine (cefixime cefoperazone
cefamandolo ceftriaxone) lincosamidi ureidopenicilline rifampicina alcuni chinoloni (ciprofloxacina) minociclina
Via intestinalendash Tetraciclina ldquoclassicherdquo
Associazioni antibiotiche - 1Associazioni antibiotiche - 1
RAZIONALE
1 Ampliamento dello spettro antibatterico per effetto di sommazione infezioni miste gram+gram- aerobianaerobi o piogeni comuniintracellulari
2 Sinergismo di potenziamento cotrimossazolo -lattamina + aminoglucoside tetraciclina + rifampicina (o streptomicina)
3 Ritardo nella comparsa di ceppi resistenti in specie nelle terapia di lunga durata anti-TB anti-Hpylori
Associazioni antibiotiche - 2Associazioni antibiotiche - 2
SVANTAGGI
1 Rischio di tossicitagrave (aminoglucoside + cefalotina)
2 Possibilitagrave di antagonismo (penicillina + tetraciclina)
3 Aumento dei costi
4 Emergenza di resistenze
Associazioni antibiotiche - 3Associazioni antibiotiche - 3
REGOLE FONDAMENTALI
1 In linea generale non usare associazioni nelle infezioni domiciliari
2 Impiegare i due componenti a dosi piene
3 Non usare associazioni in dosi fisse precostituite
Unica eccezione ai punti 1 e 3 cotrimossazolo
Associazioni antibiotiche - 4Associazioni antibiotiche - 4EsempiEsempi
szlig-lattamina + aminoglucoside
szlig-lattamina + antianaerobio
szlig-lattamina + aminoglucoside + antianaerobio
szlig-lattamina + aminoglucoside + glicopeptide
Associazioni antibiotiche - 5Associazioni antibiotiche - 5
Tubercolosi RIF + INH + PZA + ETB
Endocardite szlig-lattamina + aminoglucoside
Brucellosi Doxiciclina + streptomicina
Cotrimossazolo + rifampicina
Infezioni addomino-pelviche szlig-lattamina + antianaerobio
Sepsi neutropenia febbrile szlig-lattamina + aminoglucoside
Meningite batterica dellrsquoanziano Ceftriaxone + ampicillina
Effetti collaterali degli antibioticiEffetti collaterali degli antibiotici
Sovrinfezione
Tossicitagrave diretta
Ipersensibilitagrave
Interazioni farmacologiche
Effetti collaterali degli antibiotici ndash 1Effetti collaterali degli antibiotici ndash 1SovrinfezioneSovrinfezione
Esempi di alterazione della normale flora battericaProliferazione di Candida sp infezioni
opportunisticheProliferazione di Cdifficile nel tratto gastro-
enterico diarrea da antibiotici (5-25 dei pazienti)
Effetti collaterali degli antibiotici ndash 2Effetti collaterali degli antibiotici ndash 2Tossicitagrave direttaTossicitagrave diretta
Cardiotossicitagrave (prolungamento del tratto Q-T)ndash Fluorochinoloni macrolidi
Mielosoppressionendash Cloranfenicolo cotrimossazolo
Ototossicitagravendash Aminoglucosidi
Nefrotossicitagravendash Iperkaliemia da cotrimossazolondash Insufficienza renale non oligurica da aminoglucosidi
Effetti collaterali degli antibiotici ndash 3Effetti collaterali degli antibiotici ndash 3IpersensibilitagraveIpersensibilitagrave
Reazioni IgE-mediate manifestantisi conndash orticariandash pruritondash ipotensionendash broncospasmondash edema della glottide
Tipiche dindash beta-lattamine (eccetto aztreonam)
Effetti collaterali degli antibiotici ndash 4Effetti collaterali degli antibiotici ndash 4Interazioni farmacologiche (P450 3A)Interazioni farmacologiche (P450 3A)
Eritromicina livelli di ciclosporina carbamazepina lovastatina triazolam digossina warfarina tacrolimus
Rifampicina livelli di glucocorticoidi fluconazolo contraccettivi orali verapamile nifedipina inibitori della proteasi di HIV midazolam
La diagnosi microbiologica si basa sulla dimostrazione della presenza dellrsquoagente eziologico nel campione per lo piugrave mediante isolamento in coltura e successiva identificazione attraverso lo studio delle sue caratteristiche fenotipiche (morfologiche biochimiche sierologiche ecc)
Sistema automatico
Sistema semi-automatico
Mini-Api
Vitek System II
Colonie batteriche
Lrsquoisolamento di ceppi batterici in coltura egrave generalmente seguito dal saggio in vitro delle caratteristiche di sensibilitagraveresistenza degli isolati agli antibiotici Antibiogramma sistemi manuali
K B E-test
Antibiotici battericidi e batteriostaticiAntibiotici battericidi e batteriostaticiBattericidi
Beta-lattamine Aminoglucosidi Chinoloni Glicopeptidi Rifamicine Fosfomicina Cotrimossazolo Quinupristinadalfopristina Colistina Metronidazolo
Batteriostatici Tetracicline Cloranfenicolo Macrolidi Lincosamidi Acido fusidico Sulfamidici Trimetoprim Oxazolidinoni
Meccanismo drsquoazione degli antibioticiMeccanismo drsquoazione degli antibiotici
Azione selettivandash Agiscono su strutture o vie metaboliche peculiari della
cellula batterica (parete cellulare DNA-girasi)ndash Non tossici per le cellule eucariote sigrave in gravidanza
Azione non selettivandash Agiscono su strutture o vie metaboliche non esclusive
della cellula battericandash Tossici per le cellule eucariote no in gravidanza
Antibiotici ad azione selettiva e nonAntibiotici ad azione selettiva e nonSelettivi
Beta-lattamine Chinoloni Glicopeptidi Fosfomicina
Non selettivi Aminoglucosidi Tetracicline Cloranfenicolo Macrolidi Lincosamidi Acido fusidico Rifamicine Sulfamidici Trimetoprim Quinupristinadalfopristina Metronidazolo
Siti drsquoazione degli antibioticiSiti drsquoazione degli antibiotici
Inibizione sintesi della parete cellulare
Inibizione sintesi proteica
Inibizione sintesi degli acidi nucleici
Beta-lattamine Aminoglucosidi Rifampicina
Fosfomicina Macrolidi Sulfamidici
Glicopeptidi Lincosamidi Trimetoprim
Tetracicline Chinoloni
Cloranfenicolo
Oxazolidinoni
Quinuprdalfopr
Colorazione di GramColorazione di Gram
1 Colorazione con violetto di genziana per 2-3rsquo
2 Allontanamento del colorante
3 Mordenzatura con liquido di Lugol per 1rsquo
4 Decolorazione con acetone per 1-2rsquo
5 Colorazione di contrasto con fucsina per 1-2rsquo
Risultato batteri Gram+ in viola batteri gram- in rosso
Motivo diversa permeabilitagrave degli involucri cellulari (maggiore nei Gram- minore nei Gram+)
Classificazione dei batteriClassificazione dei batteri
Cocchi gram+
Cocchi gram-
Bacilli gram+
Bacilli gram-
Spirochete (Borrelia Treponema Leptospira)Micoplasmi (Mycoplasma Ureaplasma)Rickettsie (Rickettsia Coxiella Ehrlichia)Clamidie
CocchiCocchi
Gram+ aerobi Aerococcus Enterococcus Gemella Leuconostoc Pediococcus Staphylococcus Streptococcus
Gram+ anaerobi Peptococcus Peptostreptococcus
Gram-
Moraxella (Mcatarrhalis) Neisseria meningococco
gonococco Veillonella (anaerobio)
Bacilli gramBacilli gram++
Sporigeni anaerobindash Clostridium (Cbotulinum
Ctetani)
Sporigeni aerobindash Bacillus (Banthracis)
Asporigeni anaerobindash Eubacterium
Asporigeni aerobindash Actinomyces (Aisraeli)ndash Bifidobacteriumndash Gardnerella (Gvaginalis)ndash Corynebacteriumndash Micrococcusndash Mycobacteriumndash Nocardia (Nasteroides)ndash Rhodococcus (Requi)ndash Propionibacterium (Pacnes)ndash Streptomycesndash Listeria (Lmonocytogenes)ndash Erysipelothrixndash Lactobacillus
Bacilli aerobiBacilli aerobigramgram-- fermentanti fermentanti
Enterobacteriaceae Citrobacter Enterobacter Escherichia Hafnia Klebsiella Morganella Proteus Providencia Salmonella Serratia Shigella Yersinia
Altri Aeromonas Cardiobacterium Capnocytophaga Kingella Haemophilus Pasteurella Plesiomonas Vibrio Streptobacillus
Bacilli aerobi gramBacilli aerobi gram-- non fermentanti non fermentanti
Methylobacterium Acinetobacter Burkholderia Pseudomonas Sphyngomonas Stenotrophomonas Brucella Francisella
Alcaligenes Bordetella Bartonella Campylobacter Legionella Eikenella Brevundimonas Helicobacter
Bacilli anaerobi gramBacilli anaerobi gram--
BacteroidesFusobacteriumLeptotrichiaPorphyromonasPrevotella
Spettro drsquoazione degli antibiotici - 1Spettro drsquoazione degli antibiotici - 1
Tipo Comprende Impiego
Ampio Gram+ e Gram- Infezioni domiciliari infezioni nosocomiali ad eziologia ignota
Selettivo Molti Gram- Infezioni nosocomiali da Gram- infezioni urinarie
Ristretto Spec Gram+ Infezioni domiciliari ad eziol nota (faringotonsillite) terapia mirata
Mirato Una specie Terapia ospedaliera con isolamento del microrganismo
Spettro drsquoazione degli antibiotici - 2Spettro drsquoazione degli antibiotici - 2Spettro ampio
Penicilline semisintetiche Cefalosporine Carbapenemici Aminoglucosidi Tetracicline Fluorochinoloni Cloranfenicolo Cotrimossazolo Rifampicina Fosfomicina
Spettro mirato Azlocillina Spectinomicina
Spettro selettivo Ceftazidime Monobattami Chinoloni I-II generazione
Spettro ristretto Penicillina G Macrolidi Lincosamidi Glicopeptidi Colistina Metronidazolo
Meccanismi di resistenza agli Meccanismi di resistenza agli antibiotici - 1antibiotici - 1
Beta-lattamine -Enzimi inattivanti endo- (Gram-) ed eso- (Gram+) beta-lattamasi
-Impermeabilitagrave della parete cellulare (Gram-)
-Modifica delle PBP
Aminoglucosidi -Enzimi inattivanti acetilasi adenilasi fosforilasi
-Impermeabilitagrave della parete cellulare
Cloranfenicolo -Enzimi inattivanti acetiltransferasi
-Impermeabilitagrave della parete cellulare
Tetracicline -Impermeabilitagrave della parete cellulare
Meccanismi di resistenza agli Meccanismi di resistenza agli antibiotici - 2antibiotici - 2
Macrolidi -Metilazione della subunitagrave ribosomiale 50S
-Pompe drsquoefflusso
Chinoloni - Modifica target per lrsquoantibiotico (DNA-girasi)
-Impermeabilitagrave della parete cellulare
Lincosamidi -Perdita dei recettori per lrsquoantibiotico
Rifamicine -Modifica dellrsquoRNA-polimerasi DNA-dipendente
Glicopeptidi -Modifica target per lrsquoantibiotico (D-ala-D-ala)
Sulfamidici -Sviluppo di via metabolica alternativa nella tappa dei folati
Diffusibilitagrave tissutale degli antibiotici - 1Diffusibilitagrave tissutale degli antibiotici - 1Vie urinarie Vie biliari Polmoni Orecchioseni Prostata
szlig-lattamine Ampicillina Macrolidi szlig-lattamine Aztreonam
Aminogluc Ureidopenic Rifampic Macrolidi Cotrimoss
Chinoloni Cefoperaz Cloranf Rifampicina Fluorochin
Cotrimossaz Ceftriaxone Cotrimos Cotrimossaz Macrolidi
Cefotaxime Fluoroch Fluorochinol
Pefloxacina
Rufloxacina
Macrolidi
Rifampicina
Inadatti per spettro drsquoazione
Diffusibilitagrave tissutale degli antibiotici - 2Diffusibilitagrave tissutale degli antibiotici - 2
Intracellulari Osso Sierose Cute Pancreas
Lincosamidi Lincosamidi Quasi tutti Clindamicina Cefotaxime
Macrolidi Tetracicline Tetracicline Cefoxitina
Chinoloni Fluorochinol Netilmicina
Rifampicina Rifampicina
Tetracicline Cotrimossaz
Cloranfenic Linezolid
Trimetoprim
Penetrazione osteoarticolare degli Penetrazione osteoarticolare degli antibioticiantibiotici
Ottima Media ScarsaAcido fusidico Aminoglucosidi Aminopenicilline
Cotrimossazolo Cefalosporine 2-3^ Cefalosporine 1^
Fluorochinoloni Glicopeptidi
Lincosamidi
Linezolid
Rifampicina
TetraciclineTeicoplanina gt Vancomicina lt
Influenza del riempimento gastrico Influenza del riempimento gastrico sullrsquoassorbimento degli antibioticisullrsquoassorbimento degli antibiotici
Assorbimento aumentato Acido fusidico Chetoconazolo Itraconazolo Metronidazolo Nitrofurantoina Spiramicina
Assorbimento rallentato eo ridotto
Molti macrolidi Molte cefalosporine Molte penicilline Rifampicina Tetracicline
Legame farmaco-proteicoLegame farmaco-proteico
Estremamente variabile generalmente basso per gli aminoglucosidi assai vario per le beta-lattamine
Da valutare con gli altri parametri farmacocinetici in particolare lrsquoemivita antibiotici con emivita prolungata hanno in genere un elevato legame
Da considerarsi favorevole un legame lt50 altrimenti egrave ridotta la quota drsquoantibiotico libero ed attivo
Emivita plasmaticaEmivita plasmatica
Tempo in cui la concentrazione drsquoantibiotico si dimezza
Da valutare con gli altri parametri farmacocinetici ad unrsquoemivita breve si ovvia con somministrazioni frequenti
A paritagrave drsquoefficacia preferibili gli antibiotici ad emivita prolungata
Antibiotico ideale emivita gt3 ore dosaggio bi- od addirittura mono-giornaliero
ComplianceCompliance media di alcuni ritmi media di alcuni ritmi di dosaggio giornalieri ()di dosaggio giornalieri ()
8781
77
39
uid bid tid qid
Cramer et al JAMA 1989 261 3273-7
Vie drsquoeliminazioneVie drsquoeliminazione
Via renalendash Mediante filtrazione glomerulare o secrezione tubularendash Netta maggioranza degli antibiotici
Via biliarendash Macrolidi alcune cefalosporine (cefixime cefoperazone
cefamandolo ceftriaxone) lincosamidi ureidopenicilline rifampicina alcuni chinoloni (ciprofloxacina) minociclina
Via intestinalendash Tetraciclina ldquoclassicherdquo
Associazioni antibiotiche - 1Associazioni antibiotiche - 1
RAZIONALE
1 Ampliamento dello spettro antibatterico per effetto di sommazione infezioni miste gram+gram- aerobianaerobi o piogeni comuniintracellulari
2 Sinergismo di potenziamento cotrimossazolo -lattamina + aminoglucoside tetraciclina + rifampicina (o streptomicina)
3 Ritardo nella comparsa di ceppi resistenti in specie nelle terapia di lunga durata anti-TB anti-Hpylori
Associazioni antibiotiche - 2Associazioni antibiotiche - 2
SVANTAGGI
1 Rischio di tossicitagrave (aminoglucoside + cefalotina)
2 Possibilitagrave di antagonismo (penicillina + tetraciclina)
3 Aumento dei costi
4 Emergenza di resistenze
Associazioni antibiotiche - 3Associazioni antibiotiche - 3
REGOLE FONDAMENTALI
1 In linea generale non usare associazioni nelle infezioni domiciliari
2 Impiegare i due componenti a dosi piene
3 Non usare associazioni in dosi fisse precostituite
Unica eccezione ai punti 1 e 3 cotrimossazolo
Associazioni antibiotiche - 4Associazioni antibiotiche - 4EsempiEsempi
szlig-lattamina + aminoglucoside
szlig-lattamina + antianaerobio
szlig-lattamina + aminoglucoside + antianaerobio
szlig-lattamina + aminoglucoside + glicopeptide
Associazioni antibiotiche - 5Associazioni antibiotiche - 5
Tubercolosi RIF + INH + PZA + ETB
Endocardite szlig-lattamina + aminoglucoside
Brucellosi Doxiciclina + streptomicina
Cotrimossazolo + rifampicina
Infezioni addomino-pelviche szlig-lattamina + antianaerobio
Sepsi neutropenia febbrile szlig-lattamina + aminoglucoside
Meningite batterica dellrsquoanziano Ceftriaxone + ampicillina
Effetti collaterali degli antibioticiEffetti collaterali degli antibiotici
Sovrinfezione
Tossicitagrave diretta
Ipersensibilitagrave
Interazioni farmacologiche
Effetti collaterali degli antibiotici ndash 1Effetti collaterali degli antibiotici ndash 1SovrinfezioneSovrinfezione
Esempi di alterazione della normale flora battericaProliferazione di Candida sp infezioni
opportunisticheProliferazione di Cdifficile nel tratto gastro-
enterico diarrea da antibiotici (5-25 dei pazienti)
Effetti collaterali degli antibiotici ndash 2Effetti collaterali degli antibiotici ndash 2Tossicitagrave direttaTossicitagrave diretta
Cardiotossicitagrave (prolungamento del tratto Q-T)ndash Fluorochinoloni macrolidi
Mielosoppressionendash Cloranfenicolo cotrimossazolo
Ototossicitagravendash Aminoglucosidi
Nefrotossicitagravendash Iperkaliemia da cotrimossazolondash Insufficienza renale non oligurica da aminoglucosidi
Effetti collaterali degli antibiotici ndash 3Effetti collaterali degli antibiotici ndash 3IpersensibilitagraveIpersensibilitagrave
Reazioni IgE-mediate manifestantisi conndash orticariandash pruritondash ipotensionendash broncospasmondash edema della glottide
Tipiche dindash beta-lattamine (eccetto aztreonam)
Effetti collaterali degli antibiotici ndash 4Effetti collaterali degli antibiotici ndash 4Interazioni farmacologiche (P450 3A)Interazioni farmacologiche (P450 3A)
Eritromicina livelli di ciclosporina carbamazepina lovastatina triazolam digossina warfarina tacrolimus
Rifampicina livelli di glucocorticoidi fluconazolo contraccettivi orali verapamile nifedipina inibitori della proteasi di HIV midazolam
La diagnosi microbiologica si basa sulla dimostrazione della presenza dellrsquoagente eziologico nel campione per lo piugrave mediante isolamento in coltura e successiva identificazione attraverso lo studio delle sue caratteristiche fenotipiche (morfologiche biochimiche sierologiche ecc)
Sistema automatico
Sistema semi-automatico
Mini-Api
Vitek System II
Colonie batteriche
Lrsquoisolamento di ceppi batterici in coltura egrave generalmente seguito dal saggio in vitro delle caratteristiche di sensibilitagraveresistenza degli isolati agli antibiotici Antibiogramma sistemi manuali
K B E-test
Meccanismo drsquoazione degli antibioticiMeccanismo drsquoazione degli antibiotici
Azione selettivandash Agiscono su strutture o vie metaboliche peculiari della
cellula batterica (parete cellulare DNA-girasi)ndash Non tossici per le cellule eucariote sigrave in gravidanza
Azione non selettivandash Agiscono su strutture o vie metaboliche non esclusive
della cellula battericandash Tossici per le cellule eucariote no in gravidanza
Antibiotici ad azione selettiva e nonAntibiotici ad azione selettiva e nonSelettivi
Beta-lattamine Chinoloni Glicopeptidi Fosfomicina
Non selettivi Aminoglucosidi Tetracicline Cloranfenicolo Macrolidi Lincosamidi Acido fusidico Rifamicine Sulfamidici Trimetoprim Quinupristinadalfopristina Metronidazolo
Siti drsquoazione degli antibioticiSiti drsquoazione degli antibiotici
Inibizione sintesi della parete cellulare
Inibizione sintesi proteica
Inibizione sintesi degli acidi nucleici
Beta-lattamine Aminoglucosidi Rifampicina
Fosfomicina Macrolidi Sulfamidici
Glicopeptidi Lincosamidi Trimetoprim
Tetracicline Chinoloni
Cloranfenicolo
Oxazolidinoni
Quinuprdalfopr
Colorazione di GramColorazione di Gram
1 Colorazione con violetto di genziana per 2-3rsquo
2 Allontanamento del colorante
3 Mordenzatura con liquido di Lugol per 1rsquo
4 Decolorazione con acetone per 1-2rsquo
5 Colorazione di contrasto con fucsina per 1-2rsquo
Risultato batteri Gram+ in viola batteri gram- in rosso
Motivo diversa permeabilitagrave degli involucri cellulari (maggiore nei Gram- minore nei Gram+)
Classificazione dei batteriClassificazione dei batteri
Cocchi gram+
Cocchi gram-
Bacilli gram+
Bacilli gram-
Spirochete (Borrelia Treponema Leptospira)Micoplasmi (Mycoplasma Ureaplasma)Rickettsie (Rickettsia Coxiella Ehrlichia)Clamidie
CocchiCocchi
Gram+ aerobi Aerococcus Enterococcus Gemella Leuconostoc Pediococcus Staphylococcus Streptococcus
Gram+ anaerobi Peptococcus Peptostreptococcus
Gram-
Moraxella (Mcatarrhalis) Neisseria meningococco
gonococco Veillonella (anaerobio)
Bacilli gramBacilli gram++
Sporigeni anaerobindash Clostridium (Cbotulinum
Ctetani)
Sporigeni aerobindash Bacillus (Banthracis)
Asporigeni anaerobindash Eubacterium
Asporigeni aerobindash Actinomyces (Aisraeli)ndash Bifidobacteriumndash Gardnerella (Gvaginalis)ndash Corynebacteriumndash Micrococcusndash Mycobacteriumndash Nocardia (Nasteroides)ndash Rhodococcus (Requi)ndash Propionibacterium (Pacnes)ndash Streptomycesndash Listeria (Lmonocytogenes)ndash Erysipelothrixndash Lactobacillus
Bacilli aerobiBacilli aerobigramgram-- fermentanti fermentanti
Enterobacteriaceae Citrobacter Enterobacter Escherichia Hafnia Klebsiella Morganella Proteus Providencia Salmonella Serratia Shigella Yersinia
Altri Aeromonas Cardiobacterium Capnocytophaga Kingella Haemophilus Pasteurella Plesiomonas Vibrio Streptobacillus
Bacilli aerobi gramBacilli aerobi gram-- non fermentanti non fermentanti
Methylobacterium Acinetobacter Burkholderia Pseudomonas Sphyngomonas Stenotrophomonas Brucella Francisella
Alcaligenes Bordetella Bartonella Campylobacter Legionella Eikenella Brevundimonas Helicobacter
Bacilli anaerobi gramBacilli anaerobi gram--
BacteroidesFusobacteriumLeptotrichiaPorphyromonasPrevotella
Spettro drsquoazione degli antibiotici - 1Spettro drsquoazione degli antibiotici - 1
Tipo Comprende Impiego
Ampio Gram+ e Gram- Infezioni domiciliari infezioni nosocomiali ad eziologia ignota
Selettivo Molti Gram- Infezioni nosocomiali da Gram- infezioni urinarie
Ristretto Spec Gram+ Infezioni domiciliari ad eziol nota (faringotonsillite) terapia mirata
Mirato Una specie Terapia ospedaliera con isolamento del microrganismo
Spettro drsquoazione degli antibiotici - 2Spettro drsquoazione degli antibiotici - 2Spettro ampio
Penicilline semisintetiche Cefalosporine Carbapenemici Aminoglucosidi Tetracicline Fluorochinoloni Cloranfenicolo Cotrimossazolo Rifampicina Fosfomicina
Spettro mirato Azlocillina Spectinomicina
Spettro selettivo Ceftazidime Monobattami Chinoloni I-II generazione
Spettro ristretto Penicillina G Macrolidi Lincosamidi Glicopeptidi Colistina Metronidazolo
Meccanismi di resistenza agli Meccanismi di resistenza agli antibiotici - 1antibiotici - 1
Beta-lattamine -Enzimi inattivanti endo- (Gram-) ed eso- (Gram+) beta-lattamasi
-Impermeabilitagrave della parete cellulare (Gram-)
-Modifica delle PBP
Aminoglucosidi -Enzimi inattivanti acetilasi adenilasi fosforilasi
-Impermeabilitagrave della parete cellulare
Cloranfenicolo -Enzimi inattivanti acetiltransferasi
-Impermeabilitagrave della parete cellulare
Tetracicline -Impermeabilitagrave della parete cellulare
Meccanismi di resistenza agli Meccanismi di resistenza agli antibiotici - 2antibiotici - 2
Macrolidi -Metilazione della subunitagrave ribosomiale 50S
-Pompe drsquoefflusso
Chinoloni - Modifica target per lrsquoantibiotico (DNA-girasi)
-Impermeabilitagrave della parete cellulare
Lincosamidi -Perdita dei recettori per lrsquoantibiotico
Rifamicine -Modifica dellrsquoRNA-polimerasi DNA-dipendente
Glicopeptidi -Modifica target per lrsquoantibiotico (D-ala-D-ala)
Sulfamidici -Sviluppo di via metabolica alternativa nella tappa dei folati
Diffusibilitagrave tissutale degli antibiotici - 1Diffusibilitagrave tissutale degli antibiotici - 1Vie urinarie Vie biliari Polmoni Orecchioseni Prostata
szlig-lattamine Ampicillina Macrolidi szlig-lattamine Aztreonam
Aminogluc Ureidopenic Rifampic Macrolidi Cotrimoss
Chinoloni Cefoperaz Cloranf Rifampicina Fluorochin
Cotrimossaz Ceftriaxone Cotrimos Cotrimossaz Macrolidi
Cefotaxime Fluoroch Fluorochinol
Pefloxacina
Rufloxacina
Macrolidi
Rifampicina
Inadatti per spettro drsquoazione
Diffusibilitagrave tissutale degli antibiotici - 2Diffusibilitagrave tissutale degli antibiotici - 2
Intracellulari Osso Sierose Cute Pancreas
Lincosamidi Lincosamidi Quasi tutti Clindamicina Cefotaxime
Macrolidi Tetracicline Tetracicline Cefoxitina
Chinoloni Fluorochinol Netilmicina
Rifampicina Rifampicina
Tetracicline Cotrimossaz
Cloranfenic Linezolid
Trimetoprim
Penetrazione osteoarticolare degli Penetrazione osteoarticolare degli antibioticiantibiotici
Ottima Media ScarsaAcido fusidico Aminoglucosidi Aminopenicilline
Cotrimossazolo Cefalosporine 2-3^ Cefalosporine 1^
Fluorochinoloni Glicopeptidi
Lincosamidi
Linezolid
Rifampicina
TetraciclineTeicoplanina gt Vancomicina lt
Influenza del riempimento gastrico Influenza del riempimento gastrico sullrsquoassorbimento degli antibioticisullrsquoassorbimento degli antibiotici
Assorbimento aumentato Acido fusidico Chetoconazolo Itraconazolo Metronidazolo Nitrofurantoina Spiramicina
Assorbimento rallentato eo ridotto
Molti macrolidi Molte cefalosporine Molte penicilline Rifampicina Tetracicline
Legame farmaco-proteicoLegame farmaco-proteico
Estremamente variabile generalmente basso per gli aminoglucosidi assai vario per le beta-lattamine
Da valutare con gli altri parametri farmacocinetici in particolare lrsquoemivita antibiotici con emivita prolungata hanno in genere un elevato legame
Da considerarsi favorevole un legame lt50 altrimenti egrave ridotta la quota drsquoantibiotico libero ed attivo
Emivita plasmaticaEmivita plasmatica
Tempo in cui la concentrazione drsquoantibiotico si dimezza
Da valutare con gli altri parametri farmacocinetici ad unrsquoemivita breve si ovvia con somministrazioni frequenti
A paritagrave drsquoefficacia preferibili gli antibiotici ad emivita prolungata
Antibiotico ideale emivita gt3 ore dosaggio bi- od addirittura mono-giornaliero
ComplianceCompliance media di alcuni ritmi media di alcuni ritmi di dosaggio giornalieri ()di dosaggio giornalieri ()
8781
77
39
uid bid tid qid
Cramer et al JAMA 1989 261 3273-7
Vie drsquoeliminazioneVie drsquoeliminazione
Via renalendash Mediante filtrazione glomerulare o secrezione tubularendash Netta maggioranza degli antibiotici
Via biliarendash Macrolidi alcune cefalosporine (cefixime cefoperazone
cefamandolo ceftriaxone) lincosamidi ureidopenicilline rifampicina alcuni chinoloni (ciprofloxacina) minociclina
Via intestinalendash Tetraciclina ldquoclassicherdquo
Associazioni antibiotiche - 1Associazioni antibiotiche - 1
RAZIONALE
1 Ampliamento dello spettro antibatterico per effetto di sommazione infezioni miste gram+gram- aerobianaerobi o piogeni comuniintracellulari
2 Sinergismo di potenziamento cotrimossazolo -lattamina + aminoglucoside tetraciclina + rifampicina (o streptomicina)
3 Ritardo nella comparsa di ceppi resistenti in specie nelle terapia di lunga durata anti-TB anti-Hpylori
Associazioni antibiotiche - 2Associazioni antibiotiche - 2
SVANTAGGI
1 Rischio di tossicitagrave (aminoglucoside + cefalotina)
2 Possibilitagrave di antagonismo (penicillina + tetraciclina)
3 Aumento dei costi
4 Emergenza di resistenze
Associazioni antibiotiche - 3Associazioni antibiotiche - 3
REGOLE FONDAMENTALI
1 In linea generale non usare associazioni nelle infezioni domiciliari
2 Impiegare i due componenti a dosi piene
3 Non usare associazioni in dosi fisse precostituite
Unica eccezione ai punti 1 e 3 cotrimossazolo
Associazioni antibiotiche - 4Associazioni antibiotiche - 4EsempiEsempi
szlig-lattamina + aminoglucoside
szlig-lattamina + antianaerobio
szlig-lattamina + aminoglucoside + antianaerobio
szlig-lattamina + aminoglucoside + glicopeptide
Associazioni antibiotiche - 5Associazioni antibiotiche - 5
Tubercolosi RIF + INH + PZA + ETB
Endocardite szlig-lattamina + aminoglucoside
Brucellosi Doxiciclina + streptomicina
Cotrimossazolo + rifampicina
Infezioni addomino-pelviche szlig-lattamina + antianaerobio
Sepsi neutropenia febbrile szlig-lattamina + aminoglucoside
Meningite batterica dellrsquoanziano Ceftriaxone + ampicillina
Effetti collaterali degli antibioticiEffetti collaterali degli antibiotici
Sovrinfezione
Tossicitagrave diretta
Ipersensibilitagrave
Interazioni farmacologiche
Effetti collaterali degli antibiotici ndash 1Effetti collaterali degli antibiotici ndash 1SovrinfezioneSovrinfezione
Esempi di alterazione della normale flora battericaProliferazione di Candida sp infezioni
opportunisticheProliferazione di Cdifficile nel tratto gastro-
enterico diarrea da antibiotici (5-25 dei pazienti)
Effetti collaterali degli antibiotici ndash 2Effetti collaterali degli antibiotici ndash 2Tossicitagrave direttaTossicitagrave diretta
Cardiotossicitagrave (prolungamento del tratto Q-T)ndash Fluorochinoloni macrolidi
Mielosoppressionendash Cloranfenicolo cotrimossazolo
Ototossicitagravendash Aminoglucosidi
Nefrotossicitagravendash Iperkaliemia da cotrimossazolondash Insufficienza renale non oligurica da aminoglucosidi
Effetti collaterali degli antibiotici ndash 3Effetti collaterali degli antibiotici ndash 3IpersensibilitagraveIpersensibilitagrave
Reazioni IgE-mediate manifestantisi conndash orticariandash pruritondash ipotensionendash broncospasmondash edema della glottide
Tipiche dindash beta-lattamine (eccetto aztreonam)
Effetti collaterali degli antibiotici ndash 4Effetti collaterali degli antibiotici ndash 4Interazioni farmacologiche (P450 3A)Interazioni farmacologiche (P450 3A)
Eritromicina livelli di ciclosporina carbamazepina lovastatina triazolam digossina warfarina tacrolimus
Rifampicina livelli di glucocorticoidi fluconazolo contraccettivi orali verapamile nifedipina inibitori della proteasi di HIV midazolam
La diagnosi microbiologica si basa sulla dimostrazione della presenza dellrsquoagente eziologico nel campione per lo piugrave mediante isolamento in coltura e successiva identificazione attraverso lo studio delle sue caratteristiche fenotipiche (morfologiche biochimiche sierologiche ecc)
Sistema automatico
Sistema semi-automatico
Mini-Api
Vitek System II
Colonie batteriche
Lrsquoisolamento di ceppi batterici in coltura egrave generalmente seguito dal saggio in vitro delle caratteristiche di sensibilitagraveresistenza degli isolati agli antibiotici Antibiogramma sistemi manuali
K B E-test
Antibiotici ad azione selettiva e nonAntibiotici ad azione selettiva e nonSelettivi
Beta-lattamine Chinoloni Glicopeptidi Fosfomicina
Non selettivi Aminoglucosidi Tetracicline Cloranfenicolo Macrolidi Lincosamidi Acido fusidico Rifamicine Sulfamidici Trimetoprim Quinupristinadalfopristina Metronidazolo
Siti drsquoazione degli antibioticiSiti drsquoazione degli antibiotici
Inibizione sintesi della parete cellulare
Inibizione sintesi proteica
Inibizione sintesi degli acidi nucleici
Beta-lattamine Aminoglucosidi Rifampicina
Fosfomicina Macrolidi Sulfamidici
Glicopeptidi Lincosamidi Trimetoprim
Tetracicline Chinoloni
Cloranfenicolo
Oxazolidinoni
Quinuprdalfopr
Colorazione di GramColorazione di Gram
1 Colorazione con violetto di genziana per 2-3rsquo
2 Allontanamento del colorante
3 Mordenzatura con liquido di Lugol per 1rsquo
4 Decolorazione con acetone per 1-2rsquo
5 Colorazione di contrasto con fucsina per 1-2rsquo
Risultato batteri Gram+ in viola batteri gram- in rosso
Motivo diversa permeabilitagrave degli involucri cellulari (maggiore nei Gram- minore nei Gram+)
Classificazione dei batteriClassificazione dei batteri
Cocchi gram+
Cocchi gram-
Bacilli gram+
Bacilli gram-
Spirochete (Borrelia Treponema Leptospira)Micoplasmi (Mycoplasma Ureaplasma)Rickettsie (Rickettsia Coxiella Ehrlichia)Clamidie
CocchiCocchi
Gram+ aerobi Aerococcus Enterococcus Gemella Leuconostoc Pediococcus Staphylococcus Streptococcus
Gram+ anaerobi Peptococcus Peptostreptococcus
Gram-
Moraxella (Mcatarrhalis) Neisseria meningococco
gonococco Veillonella (anaerobio)
Bacilli gramBacilli gram++
Sporigeni anaerobindash Clostridium (Cbotulinum
Ctetani)
Sporigeni aerobindash Bacillus (Banthracis)
Asporigeni anaerobindash Eubacterium
Asporigeni aerobindash Actinomyces (Aisraeli)ndash Bifidobacteriumndash Gardnerella (Gvaginalis)ndash Corynebacteriumndash Micrococcusndash Mycobacteriumndash Nocardia (Nasteroides)ndash Rhodococcus (Requi)ndash Propionibacterium (Pacnes)ndash Streptomycesndash Listeria (Lmonocytogenes)ndash Erysipelothrixndash Lactobacillus
Bacilli aerobiBacilli aerobigramgram-- fermentanti fermentanti
Enterobacteriaceae Citrobacter Enterobacter Escherichia Hafnia Klebsiella Morganella Proteus Providencia Salmonella Serratia Shigella Yersinia
Altri Aeromonas Cardiobacterium Capnocytophaga Kingella Haemophilus Pasteurella Plesiomonas Vibrio Streptobacillus
Bacilli aerobi gramBacilli aerobi gram-- non fermentanti non fermentanti
Methylobacterium Acinetobacter Burkholderia Pseudomonas Sphyngomonas Stenotrophomonas Brucella Francisella
Alcaligenes Bordetella Bartonella Campylobacter Legionella Eikenella Brevundimonas Helicobacter
Bacilli anaerobi gramBacilli anaerobi gram--
BacteroidesFusobacteriumLeptotrichiaPorphyromonasPrevotella
Spettro drsquoazione degli antibiotici - 1Spettro drsquoazione degli antibiotici - 1
Tipo Comprende Impiego
Ampio Gram+ e Gram- Infezioni domiciliari infezioni nosocomiali ad eziologia ignota
Selettivo Molti Gram- Infezioni nosocomiali da Gram- infezioni urinarie
Ristretto Spec Gram+ Infezioni domiciliari ad eziol nota (faringotonsillite) terapia mirata
Mirato Una specie Terapia ospedaliera con isolamento del microrganismo
Spettro drsquoazione degli antibiotici - 2Spettro drsquoazione degli antibiotici - 2Spettro ampio
Penicilline semisintetiche Cefalosporine Carbapenemici Aminoglucosidi Tetracicline Fluorochinoloni Cloranfenicolo Cotrimossazolo Rifampicina Fosfomicina
Spettro mirato Azlocillina Spectinomicina
Spettro selettivo Ceftazidime Monobattami Chinoloni I-II generazione
Spettro ristretto Penicillina G Macrolidi Lincosamidi Glicopeptidi Colistina Metronidazolo
Meccanismi di resistenza agli Meccanismi di resistenza agli antibiotici - 1antibiotici - 1
Beta-lattamine -Enzimi inattivanti endo- (Gram-) ed eso- (Gram+) beta-lattamasi
-Impermeabilitagrave della parete cellulare (Gram-)
-Modifica delle PBP
Aminoglucosidi -Enzimi inattivanti acetilasi adenilasi fosforilasi
-Impermeabilitagrave della parete cellulare
Cloranfenicolo -Enzimi inattivanti acetiltransferasi
-Impermeabilitagrave della parete cellulare
Tetracicline -Impermeabilitagrave della parete cellulare
Meccanismi di resistenza agli Meccanismi di resistenza agli antibiotici - 2antibiotici - 2
Macrolidi -Metilazione della subunitagrave ribosomiale 50S
-Pompe drsquoefflusso
Chinoloni - Modifica target per lrsquoantibiotico (DNA-girasi)
-Impermeabilitagrave della parete cellulare
Lincosamidi -Perdita dei recettori per lrsquoantibiotico
Rifamicine -Modifica dellrsquoRNA-polimerasi DNA-dipendente
Glicopeptidi -Modifica target per lrsquoantibiotico (D-ala-D-ala)
Sulfamidici -Sviluppo di via metabolica alternativa nella tappa dei folati
Diffusibilitagrave tissutale degli antibiotici - 1Diffusibilitagrave tissutale degli antibiotici - 1Vie urinarie Vie biliari Polmoni Orecchioseni Prostata
szlig-lattamine Ampicillina Macrolidi szlig-lattamine Aztreonam
Aminogluc Ureidopenic Rifampic Macrolidi Cotrimoss
Chinoloni Cefoperaz Cloranf Rifampicina Fluorochin
Cotrimossaz Ceftriaxone Cotrimos Cotrimossaz Macrolidi
Cefotaxime Fluoroch Fluorochinol
Pefloxacina
Rufloxacina
Macrolidi
Rifampicina
Inadatti per spettro drsquoazione
Diffusibilitagrave tissutale degli antibiotici - 2Diffusibilitagrave tissutale degli antibiotici - 2
Intracellulari Osso Sierose Cute Pancreas
Lincosamidi Lincosamidi Quasi tutti Clindamicina Cefotaxime
Macrolidi Tetracicline Tetracicline Cefoxitina
Chinoloni Fluorochinol Netilmicina
Rifampicina Rifampicina
Tetracicline Cotrimossaz
Cloranfenic Linezolid
Trimetoprim
Penetrazione osteoarticolare degli Penetrazione osteoarticolare degli antibioticiantibiotici
Ottima Media ScarsaAcido fusidico Aminoglucosidi Aminopenicilline
Cotrimossazolo Cefalosporine 2-3^ Cefalosporine 1^
Fluorochinoloni Glicopeptidi
Lincosamidi
Linezolid
Rifampicina
TetraciclineTeicoplanina gt Vancomicina lt
Influenza del riempimento gastrico Influenza del riempimento gastrico sullrsquoassorbimento degli antibioticisullrsquoassorbimento degli antibiotici
Assorbimento aumentato Acido fusidico Chetoconazolo Itraconazolo Metronidazolo Nitrofurantoina Spiramicina
Assorbimento rallentato eo ridotto
Molti macrolidi Molte cefalosporine Molte penicilline Rifampicina Tetracicline
Legame farmaco-proteicoLegame farmaco-proteico
Estremamente variabile generalmente basso per gli aminoglucosidi assai vario per le beta-lattamine
Da valutare con gli altri parametri farmacocinetici in particolare lrsquoemivita antibiotici con emivita prolungata hanno in genere un elevato legame
Da considerarsi favorevole un legame lt50 altrimenti egrave ridotta la quota drsquoantibiotico libero ed attivo
Emivita plasmaticaEmivita plasmatica
Tempo in cui la concentrazione drsquoantibiotico si dimezza
Da valutare con gli altri parametri farmacocinetici ad unrsquoemivita breve si ovvia con somministrazioni frequenti
A paritagrave drsquoefficacia preferibili gli antibiotici ad emivita prolungata
Antibiotico ideale emivita gt3 ore dosaggio bi- od addirittura mono-giornaliero
ComplianceCompliance media di alcuni ritmi media di alcuni ritmi di dosaggio giornalieri ()di dosaggio giornalieri ()
8781
77
39
uid bid tid qid
Cramer et al JAMA 1989 261 3273-7
Vie drsquoeliminazioneVie drsquoeliminazione
Via renalendash Mediante filtrazione glomerulare o secrezione tubularendash Netta maggioranza degli antibiotici
Via biliarendash Macrolidi alcune cefalosporine (cefixime cefoperazone
cefamandolo ceftriaxone) lincosamidi ureidopenicilline rifampicina alcuni chinoloni (ciprofloxacina) minociclina
Via intestinalendash Tetraciclina ldquoclassicherdquo
Associazioni antibiotiche - 1Associazioni antibiotiche - 1
RAZIONALE
1 Ampliamento dello spettro antibatterico per effetto di sommazione infezioni miste gram+gram- aerobianaerobi o piogeni comuniintracellulari
2 Sinergismo di potenziamento cotrimossazolo -lattamina + aminoglucoside tetraciclina + rifampicina (o streptomicina)
3 Ritardo nella comparsa di ceppi resistenti in specie nelle terapia di lunga durata anti-TB anti-Hpylori
Associazioni antibiotiche - 2Associazioni antibiotiche - 2
SVANTAGGI
1 Rischio di tossicitagrave (aminoglucoside + cefalotina)
2 Possibilitagrave di antagonismo (penicillina + tetraciclina)
3 Aumento dei costi
4 Emergenza di resistenze
Associazioni antibiotiche - 3Associazioni antibiotiche - 3
REGOLE FONDAMENTALI
1 In linea generale non usare associazioni nelle infezioni domiciliari
2 Impiegare i due componenti a dosi piene
3 Non usare associazioni in dosi fisse precostituite
Unica eccezione ai punti 1 e 3 cotrimossazolo
Associazioni antibiotiche - 4Associazioni antibiotiche - 4EsempiEsempi
szlig-lattamina + aminoglucoside
szlig-lattamina + antianaerobio
szlig-lattamina + aminoglucoside + antianaerobio
szlig-lattamina + aminoglucoside + glicopeptide
Associazioni antibiotiche - 5Associazioni antibiotiche - 5
Tubercolosi RIF + INH + PZA + ETB
Endocardite szlig-lattamina + aminoglucoside
Brucellosi Doxiciclina + streptomicina
Cotrimossazolo + rifampicina
Infezioni addomino-pelviche szlig-lattamina + antianaerobio
Sepsi neutropenia febbrile szlig-lattamina + aminoglucoside
Meningite batterica dellrsquoanziano Ceftriaxone + ampicillina
Effetti collaterali degli antibioticiEffetti collaterali degli antibiotici
Sovrinfezione
Tossicitagrave diretta
Ipersensibilitagrave
Interazioni farmacologiche
Effetti collaterali degli antibiotici ndash 1Effetti collaterali degli antibiotici ndash 1SovrinfezioneSovrinfezione
Esempi di alterazione della normale flora battericaProliferazione di Candida sp infezioni
opportunisticheProliferazione di Cdifficile nel tratto gastro-
enterico diarrea da antibiotici (5-25 dei pazienti)
Effetti collaterali degli antibiotici ndash 2Effetti collaterali degli antibiotici ndash 2Tossicitagrave direttaTossicitagrave diretta
Cardiotossicitagrave (prolungamento del tratto Q-T)ndash Fluorochinoloni macrolidi
Mielosoppressionendash Cloranfenicolo cotrimossazolo
Ototossicitagravendash Aminoglucosidi
Nefrotossicitagravendash Iperkaliemia da cotrimossazolondash Insufficienza renale non oligurica da aminoglucosidi
Effetti collaterali degli antibiotici ndash 3Effetti collaterali degli antibiotici ndash 3IpersensibilitagraveIpersensibilitagrave
Reazioni IgE-mediate manifestantisi conndash orticariandash pruritondash ipotensionendash broncospasmondash edema della glottide
Tipiche dindash beta-lattamine (eccetto aztreonam)
Effetti collaterali degli antibiotici ndash 4Effetti collaterali degli antibiotici ndash 4Interazioni farmacologiche (P450 3A)Interazioni farmacologiche (P450 3A)
Eritromicina livelli di ciclosporina carbamazepina lovastatina triazolam digossina warfarina tacrolimus
Rifampicina livelli di glucocorticoidi fluconazolo contraccettivi orali verapamile nifedipina inibitori della proteasi di HIV midazolam
La diagnosi microbiologica si basa sulla dimostrazione della presenza dellrsquoagente eziologico nel campione per lo piugrave mediante isolamento in coltura e successiva identificazione attraverso lo studio delle sue caratteristiche fenotipiche (morfologiche biochimiche sierologiche ecc)
Sistema automatico
Sistema semi-automatico
Mini-Api
Vitek System II
Colonie batteriche
Lrsquoisolamento di ceppi batterici in coltura egrave generalmente seguito dal saggio in vitro delle caratteristiche di sensibilitagraveresistenza degli isolati agli antibiotici Antibiogramma sistemi manuali
K B E-test
Siti drsquoazione degli antibioticiSiti drsquoazione degli antibiotici
Inibizione sintesi della parete cellulare
Inibizione sintesi proteica
Inibizione sintesi degli acidi nucleici
Beta-lattamine Aminoglucosidi Rifampicina
Fosfomicina Macrolidi Sulfamidici
Glicopeptidi Lincosamidi Trimetoprim
Tetracicline Chinoloni
Cloranfenicolo
Oxazolidinoni
Quinuprdalfopr
Colorazione di GramColorazione di Gram
1 Colorazione con violetto di genziana per 2-3rsquo
2 Allontanamento del colorante
3 Mordenzatura con liquido di Lugol per 1rsquo
4 Decolorazione con acetone per 1-2rsquo
5 Colorazione di contrasto con fucsina per 1-2rsquo
Risultato batteri Gram+ in viola batteri gram- in rosso
Motivo diversa permeabilitagrave degli involucri cellulari (maggiore nei Gram- minore nei Gram+)
Classificazione dei batteriClassificazione dei batteri
Cocchi gram+
Cocchi gram-
Bacilli gram+
Bacilli gram-
Spirochete (Borrelia Treponema Leptospira)Micoplasmi (Mycoplasma Ureaplasma)Rickettsie (Rickettsia Coxiella Ehrlichia)Clamidie
CocchiCocchi
Gram+ aerobi Aerococcus Enterococcus Gemella Leuconostoc Pediococcus Staphylococcus Streptococcus
Gram+ anaerobi Peptococcus Peptostreptococcus
Gram-
Moraxella (Mcatarrhalis) Neisseria meningococco
gonococco Veillonella (anaerobio)
Bacilli gramBacilli gram++
Sporigeni anaerobindash Clostridium (Cbotulinum
Ctetani)
Sporigeni aerobindash Bacillus (Banthracis)
Asporigeni anaerobindash Eubacterium
Asporigeni aerobindash Actinomyces (Aisraeli)ndash Bifidobacteriumndash Gardnerella (Gvaginalis)ndash Corynebacteriumndash Micrococcusndash Mycobacteriumndash Nocardia (Nasteroides)ndash Rhodococcus (Requi)ndash Propionibacterium (Pacnes)ndash Streptomycesndash Listeria (Lmonocytogenes)ndash Erysipelothrixndash Lactobacillus
Bacilli aerobiBacilli aerobigramgram-- fermentanti fermentanti
Enterobacteriaceae Citrobacter Enterobacter Escherichia Hafnia Klebsiella Morganella Proteus Providencia Salmonella Serratia Shigella Yersinia
Altri Aeromonas Cardiobacterium Capnocytophaga Kingella Haemophilus Pasteurella Plesiomonas Vibrio Streptobacillus
Bacilli aerobi gramBacilli aerobi gram-- non fermentanti non fermentanti
Methylobacterium Acinetobacter Burkholderia Pseudomonas Sphyngomonas Stenotrophomonas Brucella Francisella
Alcaligenes Bordetella Bartonella Campylobacter Legionella Eikenella Brevundimonas Helicobacter
Bacilli anaerobi gramBacilli anaerobi gram--
BacteroidesFusobacteriumLeptotrichiaPorphyromonasPrevotella
Spettro drsquoazione degli antibiotici - 1Spettro drsquoazione degli antibiotici - 1
Tipo Comprende Impiego
Ampio Gram+ e Gram- Infezioni domiciliari infezioni nosocomiali ad eziologia ignota
Selettivo Molti Gram- Infezioni nosocomiali da Gram- infezioni urinarie
Ristretto Spec Gram+ Infezioni domiciliari ad eziol nota (faringotonsillite) terapia mirata
Mirato Una specie Terapia ospedaliera con isolamento del microrganismo
Spettro drsquoazione degli antibiotici - 2Spettro drsquoazione degli antibiotici - 2Spettro ampio
Penicilline semisintetiche Cefalosporine Carbapenemici Aminoglucosidi Tetracicline Fluorochinoloni Cloranfenicolo Cotrimossazolo Rifampicina Fosfomicina
Spettro mirato Azlocillina Spectinomicina
Spettro selettivo Ceftazidime Monobattami Chinoloni I-II generazione
Spettro ristretto Penicillina G Macrolidi Lincosamidi Glicopeptidi Colistina Metronidazolo
Meccanismi di resistenza agli Meccanismi di resistenza agli antibiotici - 1antibiotici - 1
Beta-lattamine -Enzimi inattivanti endo- (Gram-) ed eso- (Gram+) beta-lattamasi
-Impermeabilitagrave della parete cellulare (Gram-)
-Modifica delle PBP
Aminoglucosidi -Enzimi inattivanti acetilasi adenilasi fosforilasi
-Impermeabilitagrave della parete cellulare
Cloranfenicolo -Enzimi inattivanti acetiltransferasi
-Impermeabilitagrave della parete cellulare
Tetracicline -Impermeabilitagrave della parete cellulare
Meccanismi di resistenza agli Meccanismi di resistenza agli antibiotici - 2antibiotici - 2
Macrolidi -Metilazione della subunitagrave ribosomiale 50S
-Pompe drsquoefflusso
Chinoloni - Modifica target per lrsquoantibiotico (DNA-girasi)
-Impermeabilitagrave della parete cellulare
Lincosamidi -Perdita dei recettori per lrsquoantibiotico
Rifamicine -Modifica dellrsquoRNA-polimerasi DNA-dipendente
Glicopeptidi -Modifica target per lrsquoantibiotico (D-ala-D-ala)
Sulfamidici -Sviluppo di via metabolica alternativa nella tappa dei folati
Diffusibilitagrave tissutale degli antibiotici - 1Diffusibilitagrave tissutale degli antibiotici - 1Vie urinarie Vie biliari Polmoni Orecchioseni Prostata
szlig-lattamine Ampicillina Macrolidi szlig-lattamine Aztreonam
Aminogluc Ureidopenic Rifampic Macrolidi Cotrimoss
Chinoloni Cefoperaz Cloranf Rifampicina Fluorochin
Cotrimossaz Ceftriaxone Cotrimos Cotrimossaz Macrolidi
Cefotaxime Fluoroch Fluorochinol
Pefloxacina
Rufloxacina
Macrolidi
Rifampicina
Inadatti per spettro drsquoazione
Diffusibilitagrave tissutale degli antibiotici - 2Diffusibilitagrave tissutale degli antibiotici - 2
Intracellulari Osso Sierose Cute Pancreas
Lincosamidi Lincosamidi Quasi tutti Clindamicina Cefotaxime
Macrolidi Tetracicline Tetracicline Cefoxitina
Chinoloni Fluorochinol Netilmicina
Rifampicina Rifampicina
Tetracicline Cotrimossaz
Cloranfenic Linezolid
Trimetoprim
Penetrazione osteoarticolare degli Penetrazione osteoarticolare degli antibioticiantibiotici
Ottima Media ScarsaAcido fusidico Aminoglucosidi Aminopenicilline
Cotrimossazolo Cefalosporine 2-3^ Cefalosporine 1^
Fluorochinoloni Glicopeptidi
Lincosamidi
Linezolid
Rifampicina
TetraciclineTeicoplanina gt Vancomicina lt
Influenza del riempimento gastrico Influenza del riempimento gastrico sullrsquoassorbimento degli antibioticisullrsquoassorbimento degli antibiotici
Assorbimento aumentato Acido fusidico Chetoconazolo Itraconazolo Metronidazolo Nitrofurantoina Spiramicina
Assorbimento rallentato eo ridotto
Molti macrolidi Molte cefalosporine Molte penicilline Rifampicina Tetracicline
Legame farmaco-proteicoLegame farmaco-proteico
Estremamente variabile generalmente basso per gli aminoglucosidi assai vario per le beta-lattamine
Da valutare con gli altri parametri farmacocinetici in particolare lrsquoemivita antibiotici con emivita prolungata hanno in genere un elevato legame
Da considerarsi favorevole un legame lt50 altrimenti egrave ridotta la quota drsquoantibiotico libero ed attivo
Emivita plasmaticaEmivita plasmatica
Tempo in cui la concentrazione drsquoantibiotico si dimezza
Da valutare con gli altri parametri farmacocinetici ad unrsquoemivita breve si ovvia con somministrazioni frequenti
A paritagrave drsquoefficacia preferibili gli antibiotici ad emivita prolungata
Antibiotico ideale emivita gt3 ore dosaggio bi- od addirittura mono-giornaliero
ComplianceCompliance media di alcuni ritmi media di alcuni ritmi di dosaggio giornalieri ()di dosaggio giornalieri ()
8781
77
39
uid bid tid qid
Cramer et al JAMA 1989 261 3273-7
Vie drsquoeliminazioneVie drsquoeliminazione
Via renalendash Mediante filtrazione glomerulare o secrezione tubularendash Netta maggioranza degli antibiotici
Via biliarendash Macrolidi alcune cefalosporine (cefixime cefoperazone
cefamandolo ceftriaxone) lincosamidi ureidopenicilline rifampicina alcuni chinoloni (ciprofloxacina) minociclina
Via intestinalendash Tetraciclina ldquoclassicherdquo
Associazioni antibiotiche - 1Associazioni antibiotiche - 1
RAZIONALE
1 Ampliamento dello spettro antibatterico per effetto di sommazione infezioni miste gram+gram- aerobianaerobi o piogeni comuniintracellulari
2 Sinergismo di potenziamento cotrimossazolo -lattamina + aminoglucoside tetraciclina + rifampicina (o streptomicina)
3 Ritardo nella comparsa di ceppi resistenti in specie nelle terapia di lunga durata anti-TB anti-Hpylori
Associazioni antibiotiche - 2Associazioni antibiotiche - 2
SVANTAGGI
1 Rischio di tossicitagrave (aminoglucoside + cefalotina)
2 Possibilitagrave di antagonismo (penicillina + tetraciclina)
3 Aumento dei costi
4 Emergenza di resistenze
Associazioni antibiotiche - 3Associazioni antibiotiche - 3
REGOLE FONDAMENTALI
1 In linea generale non usare associazioni nelle infezioni domiciliari
2 Impiegare i due componenti a dosi piene
3 Non usare associazioni in dosi fisse precostituite
Unica eccezione ai punti 1 e 3 cotrimossazolo
Associazioni antibiotiche - 4Associazioni antibiotiche - 4EsempiEsempi
szlig-lattamina + aminoglucoside
szlig-lattamina + antianaerobio
szlig-lattamina + aminoglucoside + antianaerobio
szlig-lattamina + aminoglucoside + glicopeptide
Associazioni antibiotiche - 5Associazioni antibiotiche - 5
Tubercolosi RIF + INH + PZA + ETB
Endocardite szlig-lattamina + aminoglucoside
Brucellosi Doxiciclina + streptomicina
Cotrimossazolo + rifampicina
Infezioni addomino-pelviche szlig-lattamina + antianaerobio
Sepsi neutropenia febbrile szlig-lattamina + aminoglucoside
Meningite batterica dellrsquoanziano Ceftriaxone + ampicillina
Effetti collaterali degli antibioticiEffetti collaterali degli antibiotici
Sovrinfezione
Tossicitagrave diretta
Ipersensibilitagrave
Interazioni farmacologiche
Effetti collaterali degli antibiotici ndash 1Effetti collaterali degli antibiotici ndash 1SovrinfezioneSovrinfezione
Esempi di alterazione della normale flora battericaProliferazione di Candida sp infezioni
opportunisticheProliferazione di Cdifficile nel tratto gastro-
enterico diarrea da antibiotici (5-25 dei pazienti)
Effetti collaterali degli antibiotici ndash 2Effetti collaterali degli antibiotici ndash 2Tossicitagrave direttaTossicitagrave diretta
Cardiotossicitagrave (prolungamento del tratto Q-T)ndash Fluorochinoloni macrolidi
Mielosoppressionendash Cloranfenicolo cotrimossazolo
Ototossicitagravendash Aminoglucosidi
Nefrotossicitagravendash Iperkaliemia da cotrimossazolondash Insufficienza renale non oligurica da aminoglucosidi
Effetti collaterali degli antibiotici ndash 3Effetti collaterali degli antibiotici ndash 3IpersensibilitagraveIpersensibilitagrave
Reazioni IgE-mediate manifestantisi conndash orticariandash pruritondash ipotensionendash broncospasmondash edema della glottide
Tipiche dindash beta-lattamine (eccetto aztreonam)
Effetti collaterali degli antibiotici ndash 4Effetti collaterali degli antibiotici ndash 4Interazioni farmacologiche (P450 3A)Interazioni farmacologiche (P450 3A)
Eritromicina livelli di ciclosporina carbamazepina lovastatina triazolam digossina warfarina tacrolimus
Rifampicina livelli di glucocorticoidi fluconazolo contraccettivi orali verapamile nifedipina inibitori della proteasi di HIV midazolam
La diagnosi microbiologica si basa sulla dimostrazione della presenza dellrsquoagente eziologico nel campione per lo piugrave mediante isolamento in coltura e successiva identificazione attraverso lo studio delle sue caratteristiche fenotipiche (morfologiche biochimiche sierologiche ecc)
Sistema automatico
Sistema semi-automatico
Mini-Api
Vitek System II
Colonie batteriche
Lrsquoisolamento di ceppi batterici in coltura egrave generalmente seguito dal saggio in vitro delle caratteristiche di sensibilitagraveresistenza degli isolati agli antibiotici Antibiogramma sistemi manuali
K B E-test
Colorazione di GramColorazione di Gram
1 Colorazione con violetto di genziana per 2-3rsquo
2 Allontanamento del colorante
3 Mordenzatura con liquido di Lugol per 1rsquo
4 Decolorazione con acetone per 1-2rsquo
5 Colorazione di contrasto con fucsina per 1-2rsquo
Risultato batteri Gram+ in viola batteri gram- in rosso
Motivo diversa permeabilitagrave degli involucri cellulari (maggiore nei Gram- minore nei Gram+)
Classificazione dei batteriClassificazione dei batteri
Cocchi gram+
Cocchi gram-
Bacilli gram+
Bacilli gram-
Spirochete (Borrelia Treponema Leptospira)Micoplasmi (Mycoplasma Ureaplasma)Rickettsie (Rickettsia Coxiella Ehrlichia)Clamidie
CocchiCocchi
Gram+ aerobi Aerococcus Enterococcus Gemella Leuconostoc Pediococcus Staphylococcus Streptococcus
Gram+ anaerobi Peptococcus Peptostreptococcus
Gram-
Moraxella (Mcatarrhalis) Neisseria meningococco
gonococco Veillonella (anaerobio)
Bacilli gramBacilli gram++
Sporigeni anaerobindash Clostridium (Cbotulinum
Ctetani)
Sporigeni aerobindash Bacillus (Banthracis)
Asporigeni anaerobindash Eubacterium
Asporigeni aerobindash Actinomyces (Aisraeli)ndash Bifidobacteriumndash Gardnerella (Gvaginalis)ndash Corynebacteriumndash Micrococcusndash Mycobacteriumndash Nocardia (Nasteroides)ndash Rhodococcus (Requi)ndash Propionibacterium (Pacnes)ndash Streptomycesndash Listeria (Lmonocytogenes)ndash Erysipelothrixndash Lactobacillus
Bacilli aerobiBacilli aerobigramgram-- fermentanti fermentanti
Enterobacteriaceae Citrobacter Enterobacter Escherichia Hafnia Klebsiella Morganella Proteus Providencia Salmonella Serratia Shigella Yersinia
Altri Aeromonas Cardiobacterium Capnocytophaga Kingella Haemophilus Pasteurella Plesiomonas Vibrio Streptobacillus
Bacilli aerobi gramBacilli aerobi gram-- non fermentanti non fermentanti
Methylobacterium Acinetobacter Burkholderia Pseudomonas Sphyngomonas Stenotrophomonas Brucella Francisella
Alcaligenes Bordetella Bartonella Campylobacter Legionella Eikenella Brevundimonas Helicobacter
Bacilli anaerobi gramBacilli anaerobi gram--
BacteroidesFusobacteriumLeptotrichiaPorphyromonasPrevotella
Spettro drsquoazione degli antibiotici - 1Spettro drsquoazione degli antibiotici - 1
Tipo Comprende Impiego
Ampio Gram+ e Gram- Infezioni domiciliari infezioni nosocomiali ad eziologia ignota
Selettivo Molti Gram- Infezioni nosocomiali da Gram- infezioni urinarie
Ristretto Spec Gram+ Infezioni domiciliari ad eziol nota (faringotonsillite) terapia mirata
Mirato Una specie Terapia ospedaliera con isolamento del microrganismo
Spettro drsquoazione degli antibiotici - 2Spettro drsquoazione degli antibiotici - 2Spettro ampio
Penicilline semisintetiche Cefalosporine Carbapenemici Aminoglucosidi Tetracicline Fluorochinoloni Cloranfenicolo Cotrimossazolo Rifampicina Fosfomicina
Spettro mirato Azlocillina Spectinomicina
Spettro selettivo Ceftazidime Monobattami Chinoloni I-II generazione
Spettro ristretto Penicillina G Macrolidi Lincosamidi Glicopeptidi Colistina Metronidazolo
Meccanismi di resistenza agli Meccanismi di resistenza agli antibiotici - 1antibiotici - 1
Beta-lattamine -Enzimi inattivanti endo- (Gram-) ed eso- (Gram+) beta-lattamasi
-Impermeabilitagrave della parete cellulare (Gram-)
-Modifica delle PBP
Aminoglucosidi -Enzimi inattivanti acetilasi adenilasi fosforilasi
-Impermeabilitagrave della parete cellulare
Cloranfenicolo -Enzimi inattivanti acetiltransferasi
-Impermeabilitagrave della parete cellulare
Tetracicline -Impermeabilitagrave della parete cellulare
Meccanismi di resistenza agli Meccanismi di resistenza agli antibiotici - 2antibiotici - 2
Macrolidi -Metilazione della subunitagrave ribosomiale 50S
-Pompe drsquoefflusso
Chinoloni - Modifica target per lrsquoantibiotico (DNA-girasi)
-Impermeabilitagrave della parete cellulare
Lincosamidi -Perdita dei recettori per lrsquoantibiotico
Rifamicine -Modifica dellrsquoRNA-polimerasi DNA-dipendente
Glicopeptidi -Modifica target per lrsquoantibiotico (D-ala-D-ala)
Sulfamidici -Sviluppo di via metabolica alternativa nella tappa dei folati
Diffusibilitagrave tissutale degli antibiotici - 1Diffusibilitagrave tissutale degli antibiotici - 1Vie urinarie Vie biliari Polmoni Orecchioseni Prostata
szlig-lattamine Ampicillina Macrolidi szlig-lattamine Aztreonam
Aminogluc Ureidopenic Rifampic Macrolidi Cotrimoss
Chinoloni Cefoperaz Cloranf Rifampicina Fluorochin
Cotrimossaz Ceftriaxone Cotrimos Cotrimossaz Macrolidi
Cefotaxime Fluoroch Fluorochinol
Pefloxacina
Rufloxacina
Macrolidi
Rifampicina
Inadatti per spettro drsquoazione
Diffusibilitagrave tissutale degli antibiotici - 2Diffusibilitagrave tissutale degli antibiotici - 2
Intracellulari Osso Sierose Cute Pancreas
Lincosamidi Lincosamidi Quasi tutti Clindamicina Cefotaxime
Macrolidi Tetracicline Tetracicline Cefoxitina
Chinoloni Fluorochinol Netilmicina
Rifampicina Rifampicina
Tetracicline Cotrimossaz
Cloranfenic Linezolid
Trimetoprim
Penetrazione osteoarticolare degli Penetrazione osteoarticolare degli antibioticiantibiotici
Ottima Media ScarsaAcido fusidico Aminoglucosidi Aminopenicilline
Cotrimossazolo Cefalosporine 2-3^ Cefalosporine 1^
Fluorochinoloni Glicopeptidi
Lincosamidi
Linezolid
Rifampicina
TetraciclineTeicoplanina gt Vancomicina lt
Influenza del riempimento gastrico Influenza del riempimento gastrico sullrsquoassorbimento degli antibioticisullrsquoassorbimento degli antibiotici
Assorbimento aumentato Acido fusidico Chetoconazolo Itraconazolo Metronidazolo Nitrofurantoina Spiramicina
Assorbimento rallentato eo ridotto
Molti macrolidi Molte cefalosporine Molte penicilline Rifampicina Tetracicline
Legame farmaco-proteicoLegame farmaco-proteico
Estremamente variabile generalmente basso per gli aminoglucosidi assai vario per le beta-lattamine
Da valutare con gli altri parametri farmacocinetici in particolare lrsquoemivita antibiotici con emivita prolungata hanno in genere un elevato legame
Da considerarsi favorevole un legame lt50 altrimenti egrave ridotta la quota drsquoantibiotico libero ed attivo
Emivita plasmaticaEmivita plasmatica
Tempo in cui la concentrazione drsquoantibiotico si dimezza
Da valutare con gli altri parametri farmacocinetici ad unrsquoemivita breve si ovvia con somministrazioni frequenti
A paritagrave drsquoefficacia preferibili gli antibiotici ad emivita prolungata
Antibiotico ideale emivita gt3 ore dosaggio bi- od addirittura mono-giornaliero
ComplianceCompliance media di alcuni ritmi media di alcuni ritmi di dosaggio giornalieri ()di dosaggio giornalieri ()
8781
77
39
uid bid tid qid
Cramer et al JAMA 1989 261 3273-7
Vie drsquoeliminazioneVie drsquoeliminazione
Via renalendash Mediante filtrazione glomerulare o secrezione tubularendash Netta maggioranza degli antibiotici
Via biliarendash Macrolidi alcune cefalosporine (cefixime cefoperazone
cefamandolo ceftriaxone) lincosamidi ureidopenicilline rifampicina alcuni chinoloni (ciprofloxacina) minociclina
Via intestinalendash Tetraciclina ldquoclassicherdquo
Associazioni antibiotiche - 1Associazioni antibiotiche - 1
RAZIONALE
1 Ampliamento dello spettro antibatterico per effetto di sommazione infezioni miste gram+gram- aerobianaerobi o piogeni comuniintracellulari
2 Sinergismo di potenziamento cotrimossazolo -lattamina + aminoglucoside tetraciclina + rifampicina (o streptomicina)
3 Ritardo nella comparsa di ceppi resistenti in specie nelle terapia di lunga durata anti-TB anti-Hpylori
Associazioni antibiotiche - 2Associazioni antibiotiche - 2
SVANTAGGI
1 Rischio di tossicitagrave (aminoglucoside + cefalotina)
2 Possibilitagrave di antagonismo (penicillina + tetraciclina)
3 Aumento dei costi
4 Emergenza di resistenze
Associazioni antibiotiche - 3Associazioni antibiotiche - 3
REGOLE FONDAMENTALI
1 In linea generale non usare associazioni nelle infezioni domiciliari
2 Impiegare i due componenti a dosi piene
3 Non usare associazioni in dosi fisse precostituite
Unica eccezione ai punti 1 e 3 cotrimossazolo
Associazioni antibiotiche - 4Associazioni antibiotiche - 4EsempiEsempi
szlig-lattamina + aminoglucoside
szlig-lattamina + antianaerobio
szlig-lattamina + aminoglucoside + antianaerobio
szlig-lattamina + aminoglucoside + glicopeptide
Associazioni antibiotiche - 5Associazioni antibiotiche - 5
Tubercolosi RIF + INH + PZA + ETB
Endocardite szlig-lattamina + aminoglucoside
Brucellosi Doxiciclina + streptomicina
Cotrimossazolo + rifampicina
Infezioni addomino-pelviche szlig-lattamina + antianaerobio
Sepsi neutropenia febbrile szlig-lattamina + aminoglucoside
Meningite batterica dellrsquoanziano Ceftriaxone + ampicillina
Effetti collaterali degli antibioticiEffetti collaterali degli antibiotici
Sovrinfezione
Tossicitagrave diretta
Ipersensibilitagrave
Interazioni farmacologiche
Effetti collaterali degli antibiotici ndash 1Effetti collaterali degli antibiotici ndash 1SovrinfezioneSovrinfezione
Esempi di alterazione della normale flora battericaProliferazione di Candida sp infezioni
opportunisticheProliferazione di Cdifficile nel tratto gastro-
enterico diarrea da antibiotici (5-25 dei pazienti)
Effetti collaterali degli antibiotici ndash 2Effetti collaterali degli antibiotici ndash 2Tossicitagrave direttaTossicitagrave diretta
Cardiotossicitagrave (prolungamento del tratto Q-T)ndash Fluorochinoloni macrolidi
Mielosoppressionendash Cloranfenicolo cotrimossazolo
Ototossicitagravendash Aminoglucosidi
Nefrotossicitagravendash Iperkaliemia da cotrimossazolondash Insufficienza renale non oligurica da aminoglucosidi
Effetti collaterali degli antibiotici ndash 3Effetti collaterali degli antibiotici ndash 3IpersensibilitagraveIpersensibilitagrave
Reazioni IgE-mediate manifestantisi conndash orticariandash pruritondash ipotensionendash broncospasmondash edema della glottide
Tipiche dindash beta-lattamine (eccetto aztreonam)
Effetti collaterali degli antibiotici ndash 4Effetti collaterali degli antibiotici ndash 4Interazioni farmacologiche (P450 3A)Interazioni farmacologiche (P450 3A)
Eritromicina livelli di ciclosporina carbamazepina lovastatina triazolam digossina warfarina tacrolimus
Rifampicina livelli di glucocorticoidi fluconazolo contraccettivi orali verapamile nifedipina inibitori della proteasi di HIV midazolam
La diagnosi microbiologica si basa sulla dimostrazione della presenza dellrsquoagente eziologico nel campione per lo piugrave mediante isolamento in coltura e successiva identificazione attraverso lo studio delle sue caratteristiche fenotipiche (morfologiche biochimiche sierologiche ecc)
Sistema automatico
Sistema semi-automatico
Mini-Api
Vitek System II
Colonie batteriche
Lrsquoisolamento di ceppi batterici in coltura egrave generalmente seguito dal saggio in vitro delle caratteristiche di sensibilitagraveresistenza degli isolati agli antibiotici Antibiogramma sistemi manuali
K B E-test
Classificazione dei batteriClassificazione dei batteri
Cocchi gram+
Cocchi gram-
Bacilli gram+
Bacilli gram-
Spirochete (Borrelia Treponema Leptospira)Micoplasmi (Mycoplasma Ureaplasma)Rickettsie (Rickettsia Coxiella Ehrlichia)Clamidie
CocchiCocchi
Gram+ aerobi Aerococcus Enterococcus Gemella Leuconostoc Pediococcus Staphylococcus Streptococcus
Gram+ anaerobi Peptococcus Peptostreptococcus
Gram-
Moraxella (Mcatarrhalis) Neisseria meningococco
gonococco Veillonella (anaerobio)
Bacilli gramBacilli gram++
Sporigeni anaerobindash Clostridium (Cbotulinum
Ctetani)
Sporigeni aerobindash Bacillus (Banthracis)
Asporigeni anaerobindash Eubacterium
Asporigeni aerobindash Actinomyces (Aisraeli)ndash Bifidobacteriumndash Gardnerella (Gvaginalis)ndash Corynebacteriumndash Micrococcusndash Mycobacteriumndash Nocardia (Nasteroides)ndash Rhodococcus (Requi)ndash Propionibacterium (Pacnes)ndash Streptomycesndash Listeria (Lmonocytogenes)ndash Erysipelothrixndash Lactobacillus
Bacilli aerobiBacilli aerobigramgram-- fermentanti fermentanti
Enterobacteriaceae Citrobacter Enterobacter Escherichia Hafnia Klebsiella Morganella Proteus Providencia Salmonella Serratia Shigella Yersinia
Altri Aeromonas Cardiobacterium Capnocytophaga Kingella Haemophilus Pasteurella Plesiomonas Vibrio Streptobacillus
Bacilli aerobi gramBacilli aerobi gram-- non fermentanti non fermentanti
Methylobacterium Acinetobacter Burkholderia Pseudomonas Sphyngomonas Stenotrophomonas Brucella Francisella
Alcaligenes Bordetella Bartonella Campylobacter Legionella Eikenella Brevundimonas Helicobacter
Bacilli anaerobi gramBacilli anaerobi gram--
BacteroidesFusobacteriumLeptotrichiaPorphyromonasPrevotella
Spettro drsquoazione degli antibiotici - 1Spettro drsquoazione degli antibiotici - 1
Tipo Comprende Impiego
Ampio Gram+ e Gram- Infezioni domiciliari infezioni nosocomiali ad eziologia ignota
Selettivo Molti Gram- Infezioni nosocomiali da Gram- infezioni urinarie
Ristretto Spec Gram+ Infezioni domiciliari ad eziol nota (faringotonsillite) terapia mirata
Mirato Una specie Terapia ospedaliera con isolamento del microrganismo
Spettro drsquoazione degli antibiotici - 2Spettro drsquoazione degli antibiotici - 2Spettro ampio
Penicilline semisintetiche Cefalosporine Carbapenemici Aminoglucosidi Tetracicline Fluorochinoloni Cloranfenicolo Cotrimossazolo Rifampicina Fosfomicina
Spettro mirato Azlocillina Spectinomicina
Spettro selettivo Ceftazidime Monobattami Chinoloni I-II generazione
Spettro ristretto Penicillina G Macrolidi Lincosamidi Glicopeptidi Colistina Metronidazolo
Meccanismi di resistenza agli Meccanismi di resistenza agli antibiotici - 1antibiotici - 1
Beta-lattamine -Enzimi inattivanti endo- (Gram-) ed eso- (Gram+) beta-lattamasi
-Impermeabilitagrave della parete cellulare (Gram-)
-Modifica delle PBP
Aminoglucosidi -Enzimi inattivanti acetilasi adenilasi fosforilasi
-Impermeabilitagrave della parete cellulare
Cloranfenicolo -Enzimi inattivanti acetiltransferasi
-Impermeabilitagrave della parete cellulare
Tetracicline -Impermeabilitagrave della parete cellulare
Meccanismi di resistenza agli Meccanismi di resistenza agli antibiotici - 2antibiotici - 2
Macrolidi -Metilazione della subunitagrave ribosomiale 50S
-Pompe drsquoefflusso
Chinoloni - Modifica target per lrsquoantibiotico (DNA-girasi)
-Impermeabilitagrave della parete cellulare
Lincosamidi -Perdita dei recettori per lrsquoantibiotico
Rifamicine -Modifica dellrsquoRNA-polimerasi DNA-dipendente
Glicopeptidi -Modifica target per lrsquoantibiotico (D-ala-D-ala)
Sulfamidici -Sviluppo di via metabolica alternativa nella tappa dei folati
Diffusibilitagrave tissutale degli antibiotici - 1Diffusibilitagrave tissutale degli antibiotici - 1Vie urinarie Vie biliari Polmoni Orecchioseni Prostata
szlig-lattamine Ampicillina Macrolidi szlig-lattamine Aztreonam
Aminogluc Ureidopenic Rifampic Macrolidi Cotrimoss
Chinoloni Cefoperaz Cloranf Rifampicina Fluorochin
Cotrimossaz Ceftriaxone Cotrimos Cotrimossaz Macrolidi
Cefotaxime Fluoroch Fluorochinol
Pefloxacina
Rufloxacina
Macrolidi
Rifampicina
Inadatti per spettro drsquoazione
Diffusibilitagrave tissutale degli antibiotici - 2Diffusibilitagrave tissutale degli antibiotici - 2
Intracellulari Osso Sierose Cute Pancreas
Lincosamidi Lincosamidi Quasi tutti Clindamicina Cefotaxime
Macrolidi Tetracicline Tetracicline Cefoxitina
Chinoloni Fluorochinol Netilmicina
Rifampicina Rifampicina
Tetracicline Cotrimossaz
Cloranfenic Linezolid
Trimetoprim
Penetrazione osteoarticolare degli Penetrazione osteoarticolare degli antibioticiantibiotici
Ottima Media ScarsaAcido fusidico Aminoglucosidi Aminopenicilline
Cotrimossazolo Cefalosporine 2-3^ Cefalosporine 1^
Fluorochinoloni Glicopeptidi
Lincosamidi
Linezolid
Rifampicina
TetraciclineTeicoplanina gt Vancomicina lt
Influenza del riempimento gastrico Influenza del riempimento gastrico sullrsquoassorbimento degli antibioticisullrsquoassorbimento degli antibiotici
Assorbimento aumentato Acido fusidico Chetoconazolo Itraconazolo Metronidazolo Nitrofurantoina Spiramicina
Assorbimento rallentato eo ridotto
Molti macrolidi Molte cefalosporine Molte penicilline Rifampicina Tetracicline
Legame farmaco-proteicoLegame farmaco-proteico
Estremamente variabile generalmente basso per gli aminoglucosidi assai vario per le beta-lattamine
Da valutare con gli altri parametri farmacocinetici in particolare lrsquoemivita antibiotici con emivita prolungata hanno in genere un elevato legame
Da considerarsi favorevole un legame lt50 altrimenti egrave ridotta la quota drsquoantibiotico libero ed attivo
Emivita plasmaticaEmivita plasmatica
Tempo in cui la concentrazione drsquoantibiotico si dimezza
Da valutare con gli altri parametri farmacocinetici ad unrsquoemivita breve si ovvia con somministrazioni frequenti
A paritagrave drsquoefficacia preferibili gli antibiotici ad emivita prolungata
Antibiotico ideale emivita gt3 ore dosaggio bi- od addirittura mono-giornaliero
ComplianceCompliance media di alcuni ritmi media di alcuni ritmi di dosaggio giornalieri ()di dosaggio giornalieri ()
8781
77
39
uid bid tid qid
Cramer et al JAMA 1989 261 3273-7
Vie drsquoeliminazioneVie drsquoeliminazione
Via renalendash Mediante filtrazione glomerulare o secrezione tubularendash Netta maggioranza degli antibiotici
Via biliarendash Macrolidi alcune cefalosporine (cefixime cefoperazone
cefamandolo ceftriaxone) lincosamidi ureidopenicilline rifampicina alcuni chinoloni (ciprofloxacina) minociclina
Via intestinalendash Tetraciclina ldquoclassicherdquo
Associazioni antibiotiche - 1Associazioni antibiotiche - 1
RAZIONALE
1 Ampliamento dello spettro antibatterico per effetto di sommazione infezioni miste gram+gram- aerobianaerobi o piogeni comuniintracellulari
2 Sinergismo di potenziamento cotrimossazolo -lattamina + aminoglucoside tetraciclina + rifampicina (o streptomicina)
3 Ritardo nella comparsa di ceppi resistenti in specie nelle terapia di lunga durata anti-TB anti-Hpylori
Associazioni antibiotiche - 2Associazioni antibiotiche - 2
SVANTAGGI
1 Rischio di tossicitagrave (aminoglucoside + cefalotina)
2 Possibilitagrave di antagonismo (penicillina + tetraciclina)
3 Aumento dei costi
4 Emergenza di resistenze
Associazioni antibiotiche - 3Associazioni antibiotiche - 3
REGOLE FONDAMENTALI
1 In linea generale non usare associazioni nelle infezioni domiciliari
2 Impiegare i due componenti a dosi piene
3 Non usare associazioni in dosi fisse precostituite
Unica eccezione ai punti 1 e 3 cotrimossazolo
Associazioni antibiotiche - 4Associazioni antibiotiche - 4EsempiEsempi
szlig-lattamina + aminoglucoside
szlig-lattamina + antianaerobio
szlig-lattamina + aminoglucoside + antianaerobio
szlig-lattamina + aminoglucoside + glicopeptide
Associazioni antibiotiche - 5Associazioni antibiotiche - 5
Tubercolosi RIF + INH + PZA + ETB
Endocardite szlig-lattamina + aminoglucoside
Brucellosi Doxiciclina + streptomicina
Cotrimossazolo + rifampicina
Infezioni addomino-pelviche szlig-lattamina + antianaerobio
Sepsi neutropenia febbrile szlig-lattamina + aminoglucoside
Meningite batterica dellrsquoanziano Ceftriaxone + ampicillina
Effetti collaterali degli antibioticiEffetti collaterali degli antibiotici
Sovrinfezione
Tossicitagrave diretta
Ipersensibilitagrave
Interazioni farmacologiche
Effetti collaterali degli antibiotici ndash 1Effetti collaterali degli antibiotici ndash 1SovrinfezioneSovrinfezione
Esempi di alterazione della normale flora battericaProliferazione di Candida sp infezioni
opportunisticheProliferazione di Cdifficile nel tratto gastro-
enterico diarrea da antibiotici (5-25 dei pazienti)
Effetti collaterali degli antibiotici ndash 2Effetti collaterali degli antibiotici ndash 2Tossicitagrave direttaTossicitagrave diretta
Cardiotossicitagrave (prolungamento del tratto Q-T)ndash Fluorochinoloni macrolidi
Mielosoppressionendash Cloranfenicolo cotrimossazolo
Ototossicitagravendash Aminoglucosidi
Nefrotossicitagravendash Iperkaliemia da cotrimossazolondash Insufficienza renale non oligurica da aminoglucosidi
Effetti collaterali degli antibiotici ndash 3Effetti collaterali degli antibiotici ndash 3IpersensibilitagraveIpersensibilitagrave
Reazioni IgE-mediate manifestantisi conndash orticariandash pruritondash ipotensionendash broncospasmondash edema della glottide
Tipiche dindash beta-lattamine (eccetto aztreonam)
Effetti collaterali degli antibiotici ndash 4Effetti collaterali degli antibiotici ndash 4Interazioni farmacologiche (P450 3A)Interazioni farmacologiche (P450 3A)
Eritromicina livelli di ciclosporina carbamazepina lovastatina triazolam digossina warfarina tacrolimus
Rifampicina livelli di glucocorticoidi fluconazolo contraccettivi orali verapamile nifedipina inibitori della proteasi di HIV midazolam
La diagnosi microbiologica si basa sulla dimostrazione della presenza dellrsquoagente eziologico nel campione per lo piugrave mediante isolamento in coltura e successiva identificazione attraverso lo studio delle sue caratteristiche fenotipiche (morfologiche biochimiche sierologiche ecc)
Sistema automatico
Sistema semi-automatico
Mini-Api
Vitek System II
Colonie batteriche
Lrsquoisolamento di ceppi batterici in coltura egrave generalmente seguito dal saggio in vitro delle caratteristiche di sensibilitagraveresistenza degli isolati agli antibiotici Antibiogramma sistemi manuali
K B E-test
CocchiCocchi
Gram+ aerobi Aerococcus Enterococcus Gemella Leuconostoc Pediococcus Staphylococcus Streptococcus
Gram+ anaerobi Peptococcus Peptostreptococcus
Gram-
Moraxella (Mcatarrhalis) Neisseria meningococco
gonococco Veillonella (anaerobio)
Bacilli gramBacilli gram++
Sporigeni anaerobindash Clostridium (Cbotulinum
Ctetani)
Sporigeni aerobindash Bacillus (Banthracis)
Asporigeni anaerobindash Eubacterium
Asporigeni aerobindash Actinomyces (Aisraeli)ndash Bifidobacteriumndash Gardnerella (Gvaginalis)ndash Corynebacteriumndash Micrococcusndash Mycobacteriumndash Nocardia (Nasteroides)ndash Rhodococcus (Requi)ndash Propionibacterium (Pacnes)ndash Streptomycesndash Listeria (Lmonocytogenes)ndash Erysipelothrixndash Lactobacillus
Bacilli aerobiBacilli aerobigramgram-- fermentanti fermentanti
Enterobacteriaceae Citrobacter Enterobacter Escherichia Hafnia Klebsiella Morganella Proteus Providencia Salmonella Serratia Shigella Yersinia
Altri Aeromonas Cardiobacterium Capnocytophaga Kingella Haemophilus Pasteurella Plesiomonas Vibrio Streptobacillus
Bacilli aerobi gramBacilli aerobi gram-- non fermentanti non fermentanti
Methylobacterium Acinetobacter Burkholderia Pseudomonas Sphyngomonas Stenotrophomonas Brucella Francisella
Alcaligenes Bordetella Bartonella Campylobacter Legionella Eikenella Brevundimonas Helicobacter
Bacilli anaerobi gramBacilli anaerobi gram--
BacteroidesFusobacteriumLeptotrichiaPorphyromonasPrevotella
Spettro drsquoazione degli antibiotici - 1Spettro drsquoazione degli antibiotici - 1
Tipo Comprende Impiego
Ampio Gram+ e Gram- Infezioni domiciliari infezioni nosocomiali ad eziologia ignota
Selettivo Molti Gram- Infezioni nosocomiali da Gram- infezioni urinarie
Ristretto Spec Gram+ Infezioni domiciliari ad eziol nota (faringotonsillite) terapia mirata
Mirato Una specie Terapia ospedaliera con isolamento del microrganismo
Spettro drsquoazione degli antibiotici - 2Spettro drsquoazione degli antibiotici - 2Spettro ampio
Penicilline semisintetiche Cefalosporine Carbapenemici Aminoglucosidi Tetracicline Fluorochinoloni Cloranfenicolo Cotrimossazolo Rifampicina Fosfomicina
Spettro mirato Azlocillina Spectinomicina
Spettro selettivo Ceftazidime Monobattami Chinoloni I-II generazione
Spettro ristretto Penicillina G Macrolidi Lincosamidi Glicopeptidi Colistina Metronidazolo
Meccanismi di resistenza agli Meccanismi di resistenza agli antibiotici - 1antibiotici - 1
Beta-lattamine -Enzimi inattivanti endo- (Gram-) ed eso- (Gram+) beta-lattamasi
-Impermeabilitagrave della parete cellulare (Gram-)
-Modifica delle PBP
Aminoglucosidi -Enzimi inattivanti acetilasi adenilasi fosforilasi
-Impermeabilitagrave della parete cellulare
Cloranfenicolo -Enzimi inattivanti acetiltransferasi
-Impermeabilitagrave della parete cellulare
Tetracicline -Impermeabilitagrave della parete cellulare
Meccanismi di resistenza agli Meccanismi di resistenza agli antibiotici - 2antibiotici - 2
Macrolidi -Metilazione della subunitagrave ribosomiale 50S
-Pompe drsquoefflusso
Chinoloni - Modifica target per lrsquoantibiotico (DNA-girasi)
-Impermeabilitagrave della parete cellulare
Lincosamidi -Perdita dei recettori per lrsquoantibiotico
Rifamicine -Modifica dellrsquoRNA-polimerasi DNA-dipendente
Glicopeptidi -Modifica target per lrsquoantibiotico (D-ala-D-ala)
Sulfamidici -Sviluppo di via metabolica alternativa nella tappa dei folati
Diffusibilitagrave tissutale degli antibiotici - 1Diffusibilitagrave tissutale degli antibiotici - 1Vie urinarie Vie biliari Polmoni Orecchioseni Prostata
szlig-lattamine Ampicillina Macrolidi szlig-lattamine Aztreonam
Aminogluc Ureidopenic Rifampic Macrolidi Cotrimoss
Chinoloni Cefoperaz Cloranf Rifampicina Fluorochin
Cotrimossaz Ceftriaxone Cotrimos Cotrimossaz Macrolidi
Cefotaxime Fluoroch Fluorochinol
Pefloxacina
Rufloxacina
Macrolidi
Rifampicina
Inadatti per spettro drsquoazione
Diffusibilitagrave tissutale degli antibiotici - 2Diffusibilitagrave tissutale degli antibiotici - 2
Intracellulari Osso Sierose Cute Pancreas
Lincosamidi Lincosamidi Quasi tutti Clindamicina Cefotaxime
Macrolidi Tetracicline Tetracicline Cefoxitina
Chinoloni Fluorochinol Netilmicina
Rifampicina Rifampicina
Tetracicline Cotrimossaz
Cloranfenic Linezolid
Trimetoprim
Penetrazione osteoarticolare degli Penetrazione osteoarticolare degli antibioticiantibiotici
Ottima Media ScarsaAcido fusidico Aminoglucosidi Aminopenicilline
Cotrimossazolo Cefalosporine 2-3^ Cefalosporine 1^
Fluorochinoloni Glicopeptidi
Lincosamidi
Linezolid
Rifampicina
TetraciclineTeicoplanina gt Vancomicina lt
Influenza del riempimento gastrico Influenza del riempimento gastrico sullrsquoassorbimento degli antibioticisullrsquoassorbimento degli antibiotici
Assorbimento aumentato Acido fusidico Chetoconazolo Itraconazolo Metronidazolo Nitrofurantoina Spiramicina
Assorbimento rallentato eo ridotto
Molti macrolidi Molte cefalosporine Molte penicilline Rifampicina Tetracicline
Legame farmaco-proteicoLegame farmaco-proteico
Estremamente variabile generalmente basso per gli aminoglucosidi assai vario per le beta-lattamine
Da valutare con gli altri parametri farmacocinetici in particolare lrsquoemivita antibiotici con emivita prolungata hanno in genere un elevato legame
Da considerarsi favorevole un legame lt50 altrimenti egrave ridotta la quota drsquoantibiotico libero ed attivo
Emivita plasmaticaEmivita plasmatica
Tempo in cui la concentrazione drsquoantibiotico si dimezza
Da valutare con gli altri parametri farmacocinetici ad unrsquoemivita breve si ovvia con somministrazioni frequenti
A paritagrave drsquoefficacia preferibili gli antibiotici ad emivita prolungata
Antibiotico ideale emivita gt3 ore dosaggio bi- od addirittura mono-giornaliero
ComplianceCompliance media di alcuni ritmi media di alcuni ritmi di dosaggio giornalieri ()di dosaggio giornalieri ()
8781
77
39
uid bid tid qid
Cramer et al JAMA 1989 261 3273-7
Vie drsquoeliminazioneVie drsquoeliminazione
Via renalendash Mediante filtrazione glomerulare o secrezione tubularendash Netta maggioranza degli antibiotici
Via biliarendash Macrolidi alcune cefalosporine (cefixime cefoperazone
cefamandolo ceftriaxone) lincosamidi ureidopenicilline rifampicina alcuni chinoloni (ciprofloxacina) minociclina
Via intestinalendash Tetraciclina ldquoclassicherdquo
Associazioni antibiotiche - 1Associazioni antibiotiche - 1
RAZIONALE
1 Ampliamento dello spettro antibatterico per effetto di sommazione infezioni miste gram+gram- aerobianaerobi o piogeni comuniintracellulari
2 Sinergismo di potenziamento cotrimossazolo -lattamina + aminoglucoside tetraciclina + rifampicina (o streptomicina)
3 Ritardo nella comparsa di ceppi resistenti in specie nelle terapia di lunga durata anti-TB anti-Hpylori
Associazioni antibiotiche - 2Associazioni antibiotiche - 2
SVANTAGGI
1 Rischio di tossicitagrave (aminoglucoside + cefalotina)
2 Possibilitagrave di antagonismo (penicillina + tetraciclina)
3 Aumento dei costi
4 Emergenza di resistenze
Associazioni antibiotiche - 3Associazioni antibiotiche - 3
REGOLE FONDAMENTALI
1 In linea generale non usare associazioni nelle infezioni domiciliari
2 Impiegare i due componenti a dosi piene
3 Non usare associazioni in dosi fisse precostituite
Unica eccezione ai punti 1 e 3 cotrimossazolo
Associazioni antibiotiche - 4Associazioni antibiotiche - 4EsempiEsempi
szlig-lattamina + aminoglucoside
szlig-lattamina + antianaerobio
szlig-lattamina + aminoglucoside + antianaerobio
szlig-lattamina + aminoglucoside + glicopeptide
Associazioni antibiotiche - 5Associazioni antibiotiche - 5
Tubercolosi RIF + INH + PZA + ETB
Endocardite szlig-lattamina + aminoglucoside
Brucellosi Doxiciclina + streptomicina
Cotrimossazolo + rifampicina
Infezioni addomino-pelviche szlig-lattamina + antianaerobio
Sepsi neutropenia febbrile szlig-lattamina + aminoglucoside
Meningite batterica dellrsquoanziano Ceftriaxone + ampicillina
Effetti collaterali degli antibioticiEffetti collaterali degli antibiotici
Sovrinfezione
Tossicitagrave diretta
Ipersensibilitagrave
Interazioni farmacologiche
Effetti collaterali degli antibiotici ndash 1Effetti collaterali degli antibiotici ndash 1SovrinfezioneSovrinfezione
Esempi di alterazione della normale flora battericaProliferazione di Candida sp infezioni
opportunisticheProliferazione di Cdifficile nel tratto gastro-
enterico diarrea da antibiotici (5-25 dei pazienti)
Effetti collaterali degli antibiotici ndash 2Effetti collaterali degli antibiotici ndash 2Tossicitagrave direttaTossicitagrave diretta
Cardiotossicitagrave (prolungamento del tratto Q-T)ndash Fluorochinoloni macrolidi
Mielosoppressionendash Cloranfenicolo cotrimossazolo
Ototossicitagravendash Aminoglucosidi
Nefrotossicitagravendash Iperkaliemia da cotrimossazolondash Insufficienza renale non oligurica da aminoglucosidi
Effetti collaterali degli antibiotici ndash 3Effetti collaterali degli antibiotici ndash 3IpersensibilitagraveIpersensibilitagrave
Reazioni IgE-mediate manifestantisi conndash orticariandash pruritondash ipotensionendash broncospasmondash edema della glottide
Tipiche dindash beta-lattamine (eccetto aztreonam)
Effetti collaterali degli antibiotici ndash 4Effetti collaterali degli antibiotici ndash 4Interazioni farmacologiche (P450 3A)Interazioni farmacologiche (P450 3A)
Eritromicina livelli di ciclosporina carbamazepina lovastatina triazolam digossina warfarina tacrolimus
Rifampicina livelli di glucocorticoidi fluconazolo contraccettivi orali verapamile nifedipina inibitori della proteasi di HIV midazolam
La diagnosi microbiologica si basa sulla dimostrazione della presenza dellrsquoagente eziologico nel campione per lo piugrave mediante isolamento in coltura e successiva identificazione attraverso lo studio delle sue caratteristiche fenotipiche (morfologiche biochimiche sierologiche ecc)
Sistema automatico
Sistema semi-automatico
Mini-Api
Vitek System II
Colonie batteriche
Lrsquoisolamento di ceppi batterici in coltura egrave generalmente seguito dal saggio in vitro delle caratteristiche di sensibilitagraveresistenza degli isolati agli antibiotici Antibiogramma sistemi manuali
K B E-test
Bacilli gramBacilli gram++
Sporigeni anaerobindash Clostridium (Cbotulinum
Ctetani)
Sporigeni aerobindash Bacillus (Banthracis)
Asporigeni anaerobindash Eubacterium
Asporigeni aerobindash Actinomyces (Aisraeli)ndash Bifidobacteriumndash Gardnerella (Gvaginalis)ndash Corynebacteriumndash Micrococcusndash Mycobacteriumndash Nocardia (Nasteroides)ndash Rhodococcus (Requi)ndash Propionibacterium (Pacnes)ndash Streptomycesndash Listeria (Lmonocytogenes)ndash Erysipelothrixndash Lactobacillus
Bacilli aerobiBacilli aerobigramgram-- fermentanti fermentanti
Enterobacteriaceae Citrobacter Enterobacter Escherichia Hafnia Klebsiella Morganella Proteus Providencia Salmonella Serratia Shigella Yersinia
Altri Aeromonas Cardiobacterium Capnocytophaga Kingella Haemophilus Pasteurella Plesiomonas Vibrio Streptobacillus
Bacilli aerobi gramBacilli aerobi gram-- non fermentanti non fermentanti
Methylobacterium Acinetobacter Burkholderia Pseudomonas Sphyngomonas Stenotrophomonas Brucella Francisella
Alcaligenes Bordetella Bartonella Campylobacter Legionella Eikenella Brevundimonas Helicobacter
Bacilli anaerobi gramBacilli anaerobi gram--
BacteroidesFusobacteriumLeptotrichiaPorphyromonasPrevotella
Spettro drsquoazione degli antibiotici - 1Spettro drsquoazione degli antibiotici - 1
Tipo Comprende Impiego
Ampio Gram+ e Gram- Infezioni domiciliari infezioni nosocomiali ad eziologia ignota
Selettivo Molti Gram- Infezioni nosocomiali da Gram- infezioni urinarie
Ristretto Spec Gram+ Infezioni domiciliari ad eziol nota (faringotonsillite) terapia mirata
Mirato Una specie Terapia ospedaliera con isolamento del microrganismo
Spettro drsquoazione degli antibiotici - 2Spettro drsquoazione degli antibiotici - 2Spettro ampio
Penicilline semisintetiche Cefalosporine Carbapenemici Aminoglucosidi Tetracicline Fluorochinoloni Cloranfenicolo Cotrimossazolo Rifampicina Fosfomicina
Spettro mirato Azlocillina Spectinomicina
Spettro selettivo Ceftazidime Monobattami Chinoloni I-II generazione
Spettro ristretto Penicillina G Macrolidi Lincosamidi Glicopeptidi Colistina Metronidazolo
Meccanismi di resistenza agli Meccanismi di resistenza agli antibiotici - 1antibiotici - 1
Beta-lattamine -Enzimi inattivanti endo- (Gram-) ed eso- (Gram+) beta-lattamasi
-Impermeabilitagrave della parete cellulare (Gram-)
-Modifica delle PBP
Aminoglucosidi -Enzimi inattivanti acetilasi adenilasi fosforilasi
-Impermeabilitagrave della parete cellulare
Cloranfenicolo -Enzimi inattivanti acetiltransferasi
-Impermeabilitagrave della parete cellulare
Tetracicline -Impermeabilitagrave della parete cellulare
Meccanismi di resistenza agli Meccanismi di resistenza agli antibiotici - 2antibiotici - 2
Macrolidi -Metilazione della subunitagrave ribosomiale 50S
-Pompe drsquoefflusso
Chinoloni - Modifica target per lrsquoantibiotico (DNA-girasi)
-Impermeabilitagrave della parete cellulare
Lincosamidi -Perdita dei recettori per lrsquoantibiotico
Rifamicine -Modifica dellrsquoRNA-polimerasi DNA-dipendente
Glicopeptidi -Modifica target per lrsquoantibiotico (D-ala-D-ala)
Sulfamidici -Sviluppo di via metabolica alternativa nella tappa dei folati
Diffusibilitagrave tissutale degli antibiotici - 1Diffusibilitagrave tissutale degli antibiotici - 1Vie urinarie Vie biliari Polmoni Orecchioseni Prostata
szlig-lattamine Ampicillina Macrolidi szlig-lattamine Aztreonam
Aminogluc Ureidopenic Rifampic Macrolidi Cotrimoss
Chinoloni Cefoperaz Cloranf Rifampicina Fluorochin
Cotrimossaz Ceftriaxone Cotrimos Cotrimossaz Macrolidi
Cefotaxime Fluoroch Fluorochinol
Pefloxacina
Rufloxacina
Macrolidi
Rifampicina
Inadatti per spettro drsquoazione
Diffusibilitagrave tissutale degli antibiotici - 2Diffusibilitagrave tissutale degli antibiotici - 2
Intracellulari Osso Sierose Cute Pancreas
Lincosamidi Lincosamidi Quasi tutti Clindamicina Cefotaxime
Macrolidi Tetracicline Tetracicline Cefoxitina
Chinoloni Fluorochinol Netilmicina
Rifampicina Rifampicina
Tetracicline Cotrimossaz
Cloranfenic Linezolid
Trimetoprim
Penetrazione osteoarticolare degli Penetrazione osteoarticolare degli antibioticiantibiotici
Ottima Media ScarsaAcido fusidico Aminoglucosidi Aminopenicilline
Cotrimossazolo Cefalosporine 2-3^ Cefalosporine 1^
Fluorochinoloni Glicopeptidi
Lincosamidi
Linezolid
Rifampicina
TetraciclineTeicoplanina gt Vancomicina lt
Influenza del riempimento gastrico Influenza del riempimento gastrico sullrsquoassorbimento degli antibioticisullrsquoassorbimento degli antibiotici
Assorbimento aumentato Acido fusidico Chetoconazolo Itraconazolo Metronidazolo Nitrofurantoina Spiramicina
Assorbimento rallentato eo ridotto
Molti macrolidi Molte cefalosporine Molte penicilline Rifampicina Tetracicline
Legame farmaco-proteicoLegame farmaco-proteico
Estremamente variabile generalmente basso per gli aminoglucosidi assai vario per le beta-lattamine
Da valutare con gli altri parametri farmacocinetici in particolare lrsquoemivita antibiotici con emivita prolungata hanno in genere un elevato legame
Da considerarsi favorevole un legame lt50 altrimenti egrave ridotta la quota drsquoantibiotico libero ed attivo
Emivita plasmaticaEmivita plasmatica
Tempo in cui la concentrazione drsquoantibiotico si dimezza
Da valutare con gli altri parametri farmacocinetici ad unrsquoemivita breve si ovvia con somministrazioni frequenti
A paritagrave drsquoefficacia preferibili gli antibiotici ad emivita prolungata
Antibiotico ideale emivita gt3 ore dosaggio bi- od addirittura mono-giornaliero
ComplianceCompliance media di alcuni ritmi media di alcuni ritmi di dosaggio giornalieri ()di dosaggio giornalieri ()
8781
77
39
uid bid tid qid
Cramer et al JAMA 1989 261 3273-7
Vie drsquoeliminazioneVie drsquoeliminazione
Via renalendash Mediante filtrazione glomerulare o secrezione tubularendash Netta maggioranza degli antibiotici
Via biliarendash Macrolidi alcune cefalosporine (cefixime cefoperazone
cefamandolo ceftriaxone) lincosamidi ureidopenicilline rifampicina alcuni chinoloni (ciprofloxacina) minociclina
Via intestinalendash Tetraciclina ldquoclassicherdquo
Associazioni antibiotiche - 1Associazioni antibiotiche - 1
RAZIONALE
1 Ampliamento dello spettro antibatterico per effetto di sommazione infezioni miste gram+gram- aerobianaerobi o piogeni comuniintracellulari
2 Sinergismo di potenziamento cotrimossazolo -lattamina + aminoglucoside tetraciclina + rifampicina (o streptomicina)
3 Ritardo nella comparsa di ceppi resistenti in specie nelle terapia di lunga durata anti-TB anti-Hpylori
Associazioni antibiotiche - 2Associazioni antibiotiche - 2
SVANTAGGI
1 Rischio di tossicitagrave (aminoglucoside + cefalotina)
2 Possibilitagrave di antagonismo (penicillina + tetraciclina)
3 Aumento dei costi
4 Emergenza di resistenze
Associazioni antibiotiche - 3Associazioni antibiotiche - 3
REGOLE FONDAMENTALI
1 In linea generale non usare associazioni nelle infezioni domiciliari
2 Impiegare i due componenti a dosi piene
3 Non usare associazioni in dosi fisse precostituite
Unica eccezione ai punti 1 e 3 cotrimossazolo
Associazioni antibiotiche - 4Associazioni antibiotiche - 4EsempiEsempi
szlig-lattamina + aminoglucoside
szlig-lattamina + antianaerobio
szlig-lattamina + aminoglucoside + antianaerobio
szlig-lattamina + aminoglucoside + glicopeptide
Associazioni antibiotiche - 5Associazioni antibiotiche - 5
Tubercolosi RIF + INH + PZA + ETB
Endocardite szlig-lattamina + aminoglucoside
Brucellosi Doxiciclina + streptomicina
Cotrimossazolo + rifampicina
Infezioni addomino-pelviche szlig-lattamina + antianaerobio
Sepsi neutropenia febbrile szlig-lattamina + aminoglucoside
Meningite batterica dellrsquoanziano Ceftriaxone + ampicillina
Effetti collaterali degli antibioticiEffetti collaterali degli antibiotici
Sovrinfezione
Tossicitagrave diretta
Ipersensibilitagrave
Interazioni farmacologiche
Effetti collaterali degli antibiotici ndash 1Effetti collaterali degli antibiotici ndash 1SovrinfezioneSovrinfezione
Esempi di alterazione della normale flora battericaProliferazione di Candida sp infezioni
opportunisticheProliferazione di Cdifficile nel tratto gastro-
enterico diarrea da antibiotici (5-25 dei pazienti)
Effetti collaterali degli antibiotici ndash 2Effetti collaterali degli antibiotici ndash 2Tossicitagrave direttaTossicitagrave diretta
Cardiotossicitagrave (prolungamento del tratto Q-T)ndash Fluorochinoloni macrolidi
Mielosoppressionendash Cloranfenicolo cotrimossazolo
Ototossicitagravendash Aminoglucosidi
Nefrotossicitagravendash Iperkaliemia da cotrimossazolondash Insufficienza renale non oligurica da aminoglucosidi
Effetti collaterali degli antibiotici ndash 3Effetti collaterali degli antibiotici ndash 3IpersensibilitagraveIpersensibilitagrave
Reazioni IgE-mediate manifestantisi conndash orticariandash pruritondash ipotensionendash broncospasmondash edema della glottide
Tipiche dindash beta-lattamine (eccetto aztreonam)
Effetti collaterali degli antibiotici ndash 4Effetti collaterali degli antibiotici ndash 4Interazioni farmacologiche (P450 3A)Interazioni farmacologiche (P450 3A)
Eritromicina livelli di ciclosporina carbamazepina lovastatina triazolam digossina warfarina tacrolimus
Rifampicina livelli di glucocorticoidi fluconazolo contraccettivi orali verapamile nifedipina inibitori della proteasi di HIV midazolam
La diagnosi microbiologica si basa sulla dimostrazione della presenza dellrsquoagente eziologico nel campione per lo piugrave mediante isolamento in coltura e successiva identificazione attraverso lo studio delle sue caratteristiche fenotipiche (morfologiche biochimiche sierologiche ecc)
Sistema automatico
Sistema semi-automatico
Mini-Api
Vitek System II
Colonie batteriche
Lrsquoisolamento di ceppi batterici in coltura egrave generalmente seguito dal saggio in vitro delle caratteristiche di sensibilitagraveresistenza degli isolati agli antibiotici Antibiogramma sistemi manuali
K B E-test
Bacilli aerobiBacilli aerobigramgram-- fermentanti fermentanti
Enterobacteriaceae Citrobacter Enterobacter Escherichia Hafnia Klebsiella Morganella Proteus Providencia Salmonella Serratia Shigella Yersinia
Altri Aeromonas Cardiobacterium Capnocytophaga Kingella Haemophilus Pasteurella Plesiomonas Vibrio Streptobacillus
Bacilli aerobi gramBacilli aerobi gram-- non fermentanti non fermentanti
Methylobacterium Acinetobacter Burkholderia Pseudomonas Sphyngomonas Stenotrophomonas Brucella Francisella
Alcaligenes Bordetella Bartonella Campylobacter Legionella Eikenella Brevundimonas Helicobacter
Bacilli anaerobi gramBacilli anaerobi gram--
BacteroidesFusobacteriumLeptotrichiaPorphyromonasPrevotella
Spettro drsquoazione degli antibiotici - 1Spettro drsquoazione degli antibiotici - 1
Tipo Comprende Impiego
Ampio Gram+ e Gram- Infezioni domiciliari infezioni nosocomiali ad eziologia ignota
Selettivo Molti Gram- Infezioni nosocomiali da Gram- infezioni urinarie
Ristretto Spec Gram+ Infezioni domiciliari ad eziol nota (faringotonsillite) terapia mirata
Mirato Una specie Terapia ospedaliera con isolamento del microrganismo
Spettro drsquoazione degli antibiotici - 2Spettro drsquoazione degli antibiotici - 2Spettro ampio
Penicilline semisintetiche Cefalosporine Carbapenemici Aminoglucosidi Tetracicline Fluorochinoloni Cloranfenicolo Cotrimossazolo Rifampicina Fosfomicina
Spettro mirato Azlocillina Spectinomicina
Spettro selettivo Ceftazidime Monobattami Chinoloni I-II generazione
Spettro ristretto Penicillina G Macrolidi Lincosamidi Glicopeptidi Colistina Metronidazolo
Meccanismi di resistenza agli Meccanismi di resistenza agli antibiotici - 1antibiotici - 1
Beta-lattamine -Enzimi inattivanti endo- (Gram-) ed eso- (Gram+) beta-lattamasi
-Impermeabilitagrave della parete cellulare (Gram-)
-Modifica delle PBP
Aminoglucosidi -Enzimi inattivanti acetilasi adenilasi fosforilasi
-Impermeabilitagrave della parete cellulare
Cloranfenicolo -Enzimi inattivanti acetiltransferasi
-Impermeabilitagrave della parete cellulare
Tetracicline -Impermeabilitagrave della parete cellulare
Meccanismi di resistenza agli Meccanismi di resistenza agli antibiotici - 2antibiotici - 2
Macrolidi -Metilazione della subunitagrave ribosomiale 50S
-Pompe drsquoefflusso
Chinoloni - Modifica target per lrsquoantibiotico (DNA-girasi)
-Impermeabilitagrave della parete cellulare
Lincosamidi -Perdita dei recettori per lrsquoantibiotico
Rifamicine -Modifica dellrsquoRNA-polimerasi DNA-dipendente
Glicopeptidi -Modifica target per lrsquoantibiotico (D-ala-D-ala)
Sulfamidici -Sviluppo di via metabolica alternativa nella tappa dei folati
Diffusibilitagrave tissutale degli antibiotici - 1Diffusibilitagrave tissutale degli antibiotici - 1Vie urinarie Vie biliari Polmoni Orecchioseni Prostata
szlig-lattamine Ampicillina Macrolidi szlig-lattamine Aztreonam
Aminogluc Ureidopenic Rifampic Macrolidi Cotrimoss
Chinoloni Cefoperaz Cloranf Rifampicina Fluorochin
Cotrimossaz Ceftriaxone Cotrimos Cotrimossaz Macrolidi
Cefotaxime Fluoroch Fluorochinol
Pefloxacina
Rufloxacina
Macrolidi
Rifampicina
Inadatti per spettro drsquoazione
Diffusibilitagrave tissutale degli antibiotici - 2Diffusibilitagrave tissutale degli antibiotici - 2
Intracellulari Osso Sierose Cute Pancreas
Lincosamidi Lincosamidi Quasi tutti Clindamicina Cefotaxime
Macrolidi Tetracicline Tetracicline Cefoxitina
Chinoloni Fluorochinol Netilmicina
Rifampicina Rifampicina
Tetracicline Cotrimossaz
Cloranfenic Linezolid
Trimetoprim
Penetrazione osteoarticolare degli Penetrazione osteoarticolare degli antibioticiantibiotici
Ottima Media ScarsaAcido fusidico Aminoglucosidi Aminopenicilline
Cotrimossazolo Cefalosporine 2-3^ Cefalosporine 1^
Fluorochinoloni Glicopeptidi
Lincosamidi
Linezolid
Rifampicina
TetraciclineTeicoplanina gt Vancomicina lt
Influenza del riempimento gastrico Influenza del riempimento gastrico sullrsquoassorbimento degli antibioticisullrsquoassorbimento degli antibiotici
Assorbimento aumentato Acido fusidico Chetoconazolo Itraconazolo Metronidazolo Nitrofurantoina Spiramicina
Assorbimento rallentato eo ridotto
Molti macrolidi Molte cefalosporine Molte penicilline Rifampicina Tetracicline
Legame farmaco-proteicoLegame farmaco-proteico
Estremamente variabile generalmente basso per gli aminoglucosidi assai vario per le beta-lattamine
Da valutare con gli altri parametri farmacocinetici in particolare lrsquoemivita antibiotici con emivita prolungata hanno in genere un elevato legame
Da considerarsi favorevole un legame lt50 altrimenti egrave ridotta la quota drsquoantibiotico libero ed attivo
Emivita plasmaticaEmivita plasmatica
Tempo in cui la concentrazione drsquoantibiotico si dimezza
Da valutare con gli altri parametri farmacocinetici ad unrsquoemivita breve si ovvia con somministrazioni frequenti
A paritagrave drsquoefficacia preferibili gli antibiotici ad emivita prolungata
Antibiotico ideale emivita gt3 ore dosaggio bi- od addirittura mono-giornaliero
ComplianceCompliance media di alcuni ritmi media di alcuni ritmi di dosaggio giornalieri ()di dosaggio giornalieri ()
8781
77
39
uid bid tid qid
Cramer et al JAMA 1989 261 3273-7
Vie drsquoeliminazioneVie drsquoeliminazione
Via renalendash Mediante filtrazione glomerulare o secrezione tubularendash Netta maggioranza degli antibiotici
Via biliarendash Macrolidi alcune cefalosporine (cefixime cefoperazone
cefamandolo ceftriaxone) lincosamidi ureidopenicilline rifampicina alcuni chinoloni (ciprofloxacina) minociclina
Via intestinalendash Tetraciclina ldquoclassicherdquo
Associazioni antibiotiche - 1Associazioni antibiotiche - 1
RAZIONALE
1 Ampliamento dello spettro antibatterico per effetto di sommazione infezioni miste gram+gram- aerobianaerobi o piogeni comuniintracellulari
2 Sinergismo di potenziamento cotrimossazolo -lattamina + aminoglucoside tetraciclina + rifampicina (o streptomicina)
3 Ritardo nella comparsa di ceppi resistenti in specie nelle terapia di lunga durata anti-TB anti-Hpylori
Associazioni antibiotiche - 2Associazioni antibiotiche - 2
SVANTAGGI
1 Rischio di tossicitagrave (aminoglucoside + cefalotina)
2 Possibilitagrave di antagonismo (penicillina + tetraciclina)
3 Aumento dei costi
4 Emergenza di resistenze
Associazioni antibiotiche - 3Associazioni antibiotiche - 3
REGOLE FONDAMENTALI
1 In linea generale non usare associazioni nelle infezioni domiciliari
2 Impiegare i due componenti a dosi piene
3 Non usare associazioni in dosi fisse precostituite
Unica eccezione ai punti 1 e 3 cotrimossazolo
Associazioni antibiotiche - 4Associazioni antibiotiche - 4EsempiEsempi
szlig-lattamina + aminoglucoside
szlig-lattamina + antianaerobio
szlig-lattamina + aminoglucoside + antianaerobio
szlig-lattamina + aminoglucoside + glicopeptide
Associazioni antibiotiche - 5Associazioni antibiotiche - 5
Tubercolosi RIF + INH + PZA + ETB
Endocardite szlig-lattamina + aminoglucoside
Brucellosi Doxiciclina + streptomicina
Cotrimossazolo + rifampicina
Infezioni addomino-pelviche szlig-lattamina + antianaerobio
Sepsi neutropenia febbrile szlig-lattamina + aminoglucoside
Meningite batterica dellrsquoanziano Ceftriaxone + ampicillina
Effetti collaterali degli antibioticiEffetti collaterali degli antibiotici
Sovrinfezione
Tossicitagrave diretta
Ipersensibilitagrave
Interazioni farmacologiche
Effetti collaterali degli antibiotici ndash 1Effetti collaterali degli antibiotici ndash 1SovrinfezioneSovrinfezione
Esempi di alterazione della normale flora battericaProliferazione di Candida sp infezioni
opportunisticheProliferazione di Cdifficile nel tratto gastro-
enterico diarrea da antibiotici (5-25 dei pazienti)
Effetti collaterali degli antibiotici ndash 2Effetti collaterali degli antibiotici ndash 2Tossicitagrave direttaTossicitagrave diretta
Cardiotossicitagrave (prolungamento del tratto Q-T)ndash Fluorochinoloni macrolidi
Mielosoppressionendash Cloranfenicolo cotrimossazolo
Ototossicitagravendash Aminoglucosidi
Nefrotossicitagravendash Iperkaliemia da cotrimossazolondash Insufficienza renale non oligurica da aminoglucosidi
Effetti collaterali degli antibiotici ndash 3Effetti collaterali degli antibiotici ndash 3IpersensibilitagraveIpersensibilitagrave
Reazioni IgE-mediate manifestantisi conndash orticariandash pruritondash ipotensionendash broncospasmondash edema della glottide
Tipiche dindash beta-lattamine (eccetto aztreonam)
Effetti collaterali degli antibiotici ndash 4Effetti collaterali degli antibiotici ndash 4Interazioni farmacologiche (P450 3A)Interazioni farmacologiche (P450 3A)
Eritromicina livelli di ciclosporina carbamazepina lovastatina triazolam digossina warfarina tacrolimus
Rifampicina livelli di glucocorticoidi fluconazolo contraccettivi orali verapamile nifedipina inibitori della proteasi di HIV midazolam
La diagnosi microbiologica si basa sulla dimostrazione della presenza dellrsquoagente eziologico nel campione per lo piugrave mediante isolamento in coltura e successiva identificazione attraverso lo studio delle sue caratteristiche fenotipiche (morfologiche biochimiche sierologiche ecc)
Sistema automatico
Sistema semi-automatico
Mini-Api
Vitek System II
Colonie batteriche
Lrsquoisolamento di ceppi batterici in coltura egrave generalmente seguito dal saggio in vitro delle caratteristiche di sensibilitagraveresistenza degli isolati agli antibiotici Antibiogramma sistemi manuali
K B E-test
Bacilli aerobi gramBacilli aerobi gram-- non fermentanti non fermentanti
Methylobacterium Acinetobacter Burkholderia Pseudomonas Sphyngomonas Stenotrophomonas Brucella Francisella
Alcaligenes Bordetella Bartonella Campylobacter Legionella Eikenella Brevundimonas Helicobacter
Bacilli anaerobi gramBacilli anaerobi gram--
BacteroidesFusobacteriumLeptotrichiaPorphyromonasPrevotella
Spettro drsquoazione degli antibiotici - 1Spettro drsquoazione degli antibiotici - 1
Tipo Comprende Impiego
Ampio Gram+ e Gram- Infezioni domiciliari infezioni nosocomiali ad eziologia ignota
Selettivo Molti Gram- Infezioni nosocomiali da Gram- infezioni urinarie
Ristretto Spec Gram+ Infezioni domiciliari ad eziol nota (faringotonsillite) terapia mirata
Mirato Una specie Terapia ospedaliera con isolamento del microrganismo
Spettro drsquoazione degli antibiotici - 2Spettro drsquoazione degli antibiotici - 2Spettro ampio
Penicilline semisintetiche Cefalosporine Carbapenemici Aminoglucosidi Tetracicline Fluorochinoloni Cloranfenicolo Cotrimossazolo Rifampicina Fosfomicina
Spettro mirato Azlocillina Spectinomicina
Spettro selettivo Ceftazidime Monobattami Chinoloni I-II generazione
Spettro ristretto Penicillina G Macrolidi Lincosamidi Glicopeptidi Colistina Metronidazolo
Meccanismi di resistenza agli Meccanismi di resistenza agli antibiotici - 1antibiotici - 1
Beta-lattamine -Enzimi inattivanti endo- (Gram-) ed eso- (Gram+) beta-lattamasi
-Impermeabilitagrave della parete cellulare (Gram-)
-Modifica delle PBP
Aminoglucosidi -Enzimi inattivanti acetilasi adenilasi fosforilasi
-Impermeabilitagrave della parete cellulare
Cloranfenicolo -Enzimi inattivanti acetiltransferasi
-Impermeabilitagrave della parete cellulare
Tetracicline -Impermeabilitagrave della parete cellulare
Meccanismi di resistenza agli Meccanismi di resistenza agli antibiotici - 2antibiotici - 2
Macrolidi -Metilazione della subunitagrave ribosomiale 50S
-Pompe drsquoefflusso
Chinoloni - Modifica target per lrsquoantibiotico (DNA-girasi)
-Impermeabilitagrave della parete cellulare
Lincosamidi -Perdita dei recettori per lrsquoantibiotico
Rifamicine -Modifica dellrsquoRNA-polimerasi DNA-dipendente
Glicopeptidi -Modifica target per lrsquoantibiotico (D-ala-D-ala)
Sulfamidici -Sviluppo di via metabolica alternativa nella tappa dei folati
Diffusibilitagrave tissutale degli antibiotici - 1Diffusibilitagrave tissutale degli antibiotici - 1Vie urinarie Vie biliari Polmoni Orecchioseni Prostata
szlig-lattamine Ampicillina Macrolidi szlig-lattamine Aztreonam
Aminogluc Ureidopenic Rifampic Macrolidi Cotrimoss
Chinoloni Cefoperaz Cloranf Rifampicina Fluorochin
Cotrimossaz Ceftriaxone Cotrimos Cotrimossaz Macrolidi
Cefotaxime Fluoroch Fluorochinol
Pefloxacina
Rufloxacina
Macrolidi
Rifampicina
Inadatti per spettro drsquoazione
Diffusibilitagrave tissutale degli antibiotici - 2Diffusibilitagrave tissutale degli antibiotici - 2
Intracellulari Osso Sierose Cute Pancreas
Lincosamidi Lincosamidi Quasi tutti Clindamicina Cefotaxime
Macrolidi Tetracicline Tetracicline Cefoxitina
Chinoloni Fluorochinol Netilmicina
Rifampicina Rifampicina
Tetracicline Cotrimossaz
Cloranfenic Linezolid
Trimetoprim
Penetrazione osteoarticolare degli Penetrazione osteoarticolare degli antibioticiantibiotici
Ottima Media ScarsaAcido fusidico Aminoglucosidi Aminopenicilline
Cotrimossazolo Cefalosporine 2-3^ Cefalosporine 1^
Fluorochinoloni Glicopeptidi
Lincosamidi
Linezolid
Rifampicina
TetraciclineTeicoplanina gt Vancomicina lt
Influenza del riempimento gastrico Influenza del riempimento gastrico sullrsquoassorbimento degli antibioticisullrsquoassorbimento degli antibiotici
Assorbimento aumentato Acido fusidico Chetoconazolo Itraconazolo Metronidazolo Nitrofurantoina Spiramicina
Assorbimento rallentato eo ridotto
Molti macrolidi Molte cefalosporine Molte penicilline Rifampicina Tetracicline
Legame farmaco-proteicoLegame farmaco-proteico
Estremamente variabile generalmente basso per gli aminoglucosidi assai vario per le beta-lattamine
Da valutare con gli altri parametri farmacocinetici in particolare lrsquoemivita antibiotici con emivita prolungata hanno in genere un elevato legame
Da considerarsi favorevole un legame lt50 altrimenti egrave ridotta la quota drsquoantibiotico libero ed attivo
Emivita plasmaticaEmivita plasmatica
Tempo in cui la concentrazione drsquoantibiotico si dimezza
Da valutare con gli altri parametri farmacocinetici ad unrsquoemivita breve si ovvia con somministrazioni frequenti
A paritagrave drsquoefficacia preferibili gli antibiotici ad emivita prolungata
Antibiotico ideale emivita gt3 ore dosaggio bi- od addirittura mono-giornaliero
ComplianceCompliance media di alcuni ritmi media di alcuni ritmi di dosaggio giornalieri ()di dosaggio giornalieri ()
8781
77
39
uid bid tid qid
Cramer et al JAMA 1989 261 3273-7
Vie drsquoeliminazioneVie drsquoeliminazione
Via renalendash Mediante filtrazione glomerulare o secrezione tubularendash Netta maggioranza degli antibiotici
Via biliarendash Macrolidi alcune cefalosporine (cefixime cefoperazone
cefamandolo ceftriaxone) lincosamidi ureidopenicilline rifampicina alcuni chinoloni (ciprofloxacina) minociclina
Via intestinalendash Tetraciclina ldquoclassicherdquo
Associazioni antibiotiche - 1Associazioni antibiotiche - 1
RAZIONALE
1 Ampliamento dello spettro antibatterico per effetto di sommazione infezioni miste gram+gram- aerobianaerobi o piogeni comuniintracellulari
2 Sinergismo di potenziamento cotrimossazolo -lattamina + aminoglucoside tetraciclina + rifampicina (o streptomicina)
3 Ritardo nella comparsa di ceppi resistenti in specie nelle terapia di lunga durata anti-TB anti-Hpylori
Associazioni antibiotiche - 2Associazioni antibiotiche - 2
SVANTAGGI
1 Rischio di tossicitagrave (aminoglucoside + cefalotina)
2 Possibilitagrave di antagonismo (penicillina + tetraciclina)
3 Aumento dei costi
4 Emergenza di resistenze
Associazioni antibiotiche - 3Associazioni antibiotiche - 3
REGOLE FONDAMENTALI
1 In linea generale non usare associazioni nelle infezioni domiciliari
2 Impiegare i due componenti a dosi piene
3 Non usare associazioni in dosi fisse precostituite
Unica eccezione ai punti 1 e 3 cotrimossazolo
Associazioni antibiotiche - 4Associazioni antibiotiche - 4EsempiEsempi
szlig-lattamina + aminoglucoside
szlig-lattamina + antianaerobio
szlig-lattamina + aminoglucoside + antianaerobio
szlig-lattamina + aminoglucoside + glicopeptide
Associazioni antibiotiche - 5Associazioni antibiotiche - 5
Tubercolosi RIF + INH + PZA + ETB
Endocardite szlig-lattamina + aminoglucoside
Brucellosi Doxiciclina + streptomicina
Cotrimossazolo + rifampicina
Infezioni addomino-pelviche szlig-lattamina + antianaerobio
Sepsi neutropenia febbrile szlig-lattamina + aminoglucoside
Meningite batterica dellrsquoanziano Ceftriaxone + ampicillina
Effetti collaterali degli antibioticiEffetti collaterali degli antibiotici
Sovrinfezione
Tossicitagrave diretta
Ipersensibilitagrave
Interazioni farmacologiche
Effetti collaterali degli antibiotici ndash 1Effetti collaterali degli antibiotici ndash 1SovrinfezioneSovrinfezione
Esempi di alterazione della normale flora battericaProliferazione di Candida sp infezioni
opportunisticheProliferazione di Cdifficile nel tratto gastro-
enterico diarrea da antibiotici (5-25 dei pazienti)
Effetti collaterali degli antibiotici ndash 2Effetti collaterali degli antibiotici ndash 2Tossicitagrave direttaTossicitagrave diretta
Cardiotossicitagrave (prolungamento del tratto Q-T)ndash Fluorochinoloni macrolidi
Mielosoppressionendash Cloranfenicolo cotrimossazolo
Ototossicitagravendash Aminoglucosidi
Nefrotossicitagravendash Iperkaliemia da cotrimossazolondash Insufficienza renale non oligurica da aminoglucosidi
Effetti collaterali degli antibiotici ndash 3Effetti collaterali degli antibiotici ndash 3IpersensibilitagraveIpersensibilitagrave
Reazioni IgE-mediate manifestantisi conndash orticariandash pruritondash ipotensionendash broncospasmondash edema della glottide
Tipiche dindash beta-lattamine (eccetto aztreonam)
Effetti collaterali degli antibiotici ndash 4Effetti collaterali degli antibiotici ndash 4Interazioni farmacologiche (P450 3A)Interazioni farmacologiche (P450 3A)
Eritromicina livelli di ciclosporina carbamazepina lovastatina triazolam digossina warfarina tacrolimus
Rifampicina livelli di glucocorticoidi fluconazolo contraccettivi orali verapamile nifedipina inibitori della proteasi di HIV midazolam
La diagnosi microbiologica si basa sulla dimostrazione della presenza dellrsquoagente eziologico nel campione per lo piugrave mediante isolamento in coltura e successiva identificazione attraverso lo studio delle sue caratteristiche fenotipiche (morfologiche biochimiche sierologiche ecc)
Sistema automatico
Sistema semi-automatico
Mini-Api
Vitek System II
Colonie batteriche
Lrsquoisolamento di ceppi batterici in coltura egrave generalmente seguito dal saggio in vitro delle caratteristiche di sensibilitagraveresistenza degli isolati agli antibiotici Antibiogramma sistemi manuali
K B E-test
Bacilli anaerobi gramBacilli anaerobi gram--
BacteroidesFusobacteriumLeptotrichiaPorphyromonasPrevotella
Spettro drsquoazione degli antibiotici - 1Spettro drsquoazione degli antibiotici - 1
Tipo Comprende Impiego
Ampio Gram+ e Gram- Infezioni domiciliari infezioni nosocomiali ad eziologia ignota
Selettivo Molti Gram- Infezioni nosocomiali da Gram- infezioni urinarie
Ristretto Spec Gram+ Infezioni domiciliari ad eziol nota (faringotonsillite) terapia mirata
Mirato Una specie Terapia ospedaliera con isolamento del microrganismo
Spettro drsquoazione degli antibiotici - 2Spettro drsquoazione degli antibiotici - 2Spettro ampio
Penicilline semisintetiche Cefalosporine Carbapenemici Aminoglucosidi Tetracicline Fluorochinoloni Cloranfenicolo Cotrimossazolo Rifampicina Fosfomicina
Spettro mirato Azlocillina Spectinomicina
Spettro selettivo Ceftazidime Monobattami Chinoloni I-II generazione
Spettro ristretto Penicillina G Macrolidi Lincosamidi Glicopeptidi Colistina Metronidazolo
Meccanismi di resistenza agli Meccanismi di resistenza agli antibiotici - 1antibiotici - 1
Beta-lattamine -Enzimi inattivanti endo- (Gram-) ed eso- (Gram+) beta-lattamasi
-Impermeabilitagrave della parete cellulare (Gram-)
-Modifica delle PBP
Aminoglucosidi -Enzimi inattivanti acetilasi adenilasi fosforilasi
-Impermeabilitagrave della parete cellulare
Cloranfenicolo -Enzimi inattivanti acetiltransferasi
-Impermeabilitagrave della parete cellulare
Tetracicline -Impermeabilitagrave della parete cellulare
Meccanismi di resistenza agli Meccanismi di resistenza agli antibiotici - 2antibiotici - 2
Macrolidi -Metilazione della subunitagrave ribosomiale 50S
-Pompe drsquoefflusso
Chinoloni - Modifica target per lrsquoantibiotico (DNA-girasi)
-Impermeabilitagrave della parete cellulare
Lincosamidi -Perdita dei recettori per lrsquoantibiotico
Rifamicine -Modifica dellrsquoRNA-polimerasi DNA-dipendente
Glicopeptidi -Modifica target per lrsquoantibiotico (D-ala-D-ala)
Sulfamidici -Sviluppo di via metabolica alternativa nella tappa dei folati
Diffusibilitagrave tissutale degli antibiotici - 1Diffusibilitagrave tissutale degli antibiotici - 1Vie urinarie Vie biliari Polmoni Orecchioseni Prostata
szlig-lattamine Ampicillina Macrolidi szlig-lattamine Aztreonam
Aminogluc Ureidopenic Rifampic Macrolidi Cotrimoss
Chinoloni Cefoperaz Cloranf Rifampicina Fluorochin
Cotrimossaz Ceftriaxone Cotrimos Cotrimossaz Macrolidi
Cefotaxime Fluoroch Fluorochinol
Pefloxacina
Rufloxacina
Macrolidi
Rifampicina
Inadatti per spettro drsquoazione
Diffusibilitagrave tissutale degli antibiotici - 2Diffusibilitagrave tissutale degli antibiotici - 2
Intracellulari Osso Sierose Cute Pancreas
Lincosamidi Lincosamidi Quasi tutti Clindamicina Cefotaxime
Macrolidi Tetracicline Tetracicline Cefoxitina
Chinoloni Fluorochinol Netilmicina
Rifampicina Rifampicina
Tetracicline Cotrimossaz
Cloranfenic Linezolid
Trimetoprim
Penetrazione osteoarticolare degli Penetrazione osteoarticolare degli antibioticiantibiotici
Ottima Media ScarsaAcido fusidico Aminoglucosidi Aminopenicilline
Cotrimossazolo Cefalosporine 2-3^ Cefalosporine 1^
Fluorochinoloni Glicopeptidi
Lincosamidi
Linezolid
Rifampicina
TetraciclineTeicoplanina gt Vancomicina lt
Influenza del riempimento gastrico Influenza del riempimento gastrico sullrsquoassorbimento degli antibioticisullrsquoassorbimento degli antibiotici
Assorbimento aumentato Acido fusidico Chetoconazolo Itraconazolo Metronidazolo Nitrofurantoina Spiramicina
Assorbimento rallentato eo ridotto
Molti macrolidi Molte cefalosporine Molte penicilline Rifampicina Tetracicline
Legame farmaco-proteicoLegame farmaco-proteico
Estremamente variabile generalmente basso per gli aminoglucosidi assai vario per le beta-lattamine
Da valutare con gli altri parametri farmacocinetici in particolare lrsquoemivita antibiotici con emivita prolungata hanno in genere un elevato legame
Da considerarsi favorevole un legame lt50 altrimenti egrave ridotta la quota drsquoantibiotico libero ed attivo
Emivita plasmaticaEmivita plasmatica
Tempo in cui la concentrazione drsquoantibiotico si dimezza
Da valutare con gli altri parametri farmacocinetici ad unrsquoemivita breve si ovvia con somministrazioni frequenti
A paritagrave drsquoefficacia preferibili gli antibiotici ad emivita prolungata
Antibiotico ideale emivita gt3 ore dosaggio bi- od addirittura mono-giornaliero
ComplianceCompliance media di alcuni ritmi media di alcuni ritmi di dosaggio giornalieri ()di dosaggio giornalieri ()
8781
77
39
uid bid tid qid
Cramer et al JAMA 1989 261 3273-7
Vie drsquoeliminazioneVie drsquoeliminazione
Via renalendash Mediante filtrazione glomerulare o secrezione tubularendash Netta maggioranza degli antibiotici
Via biliarendash Macrolidi alcune cefalosporine (cefixime cefoperazone
cefamandolo ceftriaxone) lincosamidi ureidopenicilline rifampicina alcuni chinoloni (ciprofloxacina) minociclina
Via intestinalendash Tetraciclina ldquoclassicherdquo
Associazioni antibiotiche - 1Associazioni antibiotiche - 1
RAZIONALE
1 Ampliamento dello spettro antibatterico per effetto di sommazione infezioni miste gram+gram- aerobianaerobi o piogeni comuniintracellulari
2 Sinergismo di potenziamento cotrimossazolo -lattamina + aminoglucoside tetraciclina + rifampicina (o streptomicina)
3 Ritardo nella comparsa di ceppi resistenti in specie nelle terapia di lunga durata anti-TB anti-Hpylori
Associazioni antibiotiche - 2Associazioni antibiotiche - 2
SVANTAGGI
1 Rischio di tossicitagrave (aminoglucoside + cefalotina)
2 Possibilitagrave di antagonismo (penicillina + tetraciclina)
3 Aumento dei costi
4 Emergenza di resistenze
Associazioni antibiotiche - 3Associazioni antibiotiche - 3
REGOLE FONDAMENTALI
1 In linea generale non usare associazioni nelle infezioni domiciliari
2 Impiegare i due componenti a dosi piene
3 Non usare associazioni in dosi fisse precostituite
Unica eccezione ai punti 1 e 3 cotrimossazolo
Associazioni antibiotiche - 4Associazioni antibiotiche - 4EsempiEsempi
szlig-lattamina + aminoglucoside
szlig-lattamina + antianaerobio
szlig-lattamina + aminoglucoside + antianaerobio
szlig-lattamina + aminoglucoside + glicopeptide
Associazioni antibiotiche - 5Associazioni antibiotiche - 5
Tubercolosi RIF + INH + PZA + ETB
Endocardite szlig-lattamina + aminoglucoside
Brucellosi Doxiciclina + streptomicina
Cotrimossazolo + rifampicina
Infezioni addomino-pelviche szlig-lattamina + antianaerobio
Sepsi neutropenia febbrile szlig-lattamina + aminoglucoside
Meningite batterica dellrsquoanziano Ceftriaxone + ampicillina
Effetti collaterali degli antibioticiEffetti collaterali degli antibiotici
Sovrinfezione
Tossicitagrave diretta
Ipersensibilitagrave
Interazioni farmacologiche
Effetti collaterali degli antibiotici ndash 1Effetti collaterali degli antibiotici ndash 1SovrinfezioneSovrinfezione
Esempi di alterazione della normale flora battericaProliferazione di Candida sp infezioni
opportunisticheProliferazione di Cdifficile nel tratto gastro-
enterico diarrea da antibiotici (5-25 dei pazienti)
Effetti collaterali degli antibiotici ndash 2Effetti collaterali degli antibiotici ndash 2Tossicitagrave direttaTossicitagrave diretta
Cardiotossicitagrave (prolungamento del tratto Q-T)ndash Fluorochinoloni macrolidi
Mielosoppressionendash Cloranfenicolo cotrimossazolo
Ototossicitagravendash Aminoglucosidi
Nefrotossicitagravendash Iperkaliemia da cotrimossazolondash Insufficienza renale non oligurica da aminoglucosidi
Effetti collaterali degli antibiotici ndash 3Effetti collaterali degli antibiotici ndash 3IpersensibilitagraveIpersensibilitagrave
Reazioni IgE-mediate manifestantisi conndash orticariandash pruritondash ipotensionendash broncospasmondash edema della glottide
Tipiche dindash beta-lattamine (eccetto aztreonam)
Effetti collaterali degli antibiotici ndash 4Effetti collaterali degli antibiotici ndash 4Interazioni farmacologiche (P450 3A)Interazioni farmacologiche (P450 3A)
Eritromicina livelli di ciclosporina carbamazepina lovastatina triazolam digossina warfarina tacrolimus
Rifampicina livelli di glucocorticoidi fluconazolo contraccettivi orali verapamile nifedipina inibitori della proteasi di HIV midazolam
La diagnosi microbiologica si basa sulla dimostrazione della presenza dellrsquoagente eziologico nel campione per lo piugrave mediante isolamento in coltura e successiva identificazione attraverso lo studio delle sue caratteristiche fenotipiche (morfologiche biochimiche sierologiche ecc)
Sistema automatico
Sistema semi-automatico
Mini-Api
Vitek System II
Colonie batteriche
Lrsquoisolamento di ceppi batterici in coltura egrave generalmente seguito dal saggio in vitro delle caratteristiche di sensibilitagraveresistenza degli isolati agli antibiotici Antibiogramma sistemi manuali
K B E-test
Spettro drsquoazione degli antibiotici - 1Spettro drsquoazione degli antibiotici - 1
Tipo Comprende Impiego
Ampio Gram+ e Gram- Infezioni domiciliari infezioni nosocomiali ad eziologia ignota
Selettivo Molti Gram- Infezioni nosocomiali da Gram- infezioni urinarie
Ristretto Spec Gram+ Infezioni domiciliari ad eziol nota (faringotonsillite) terapia mirata
Mirato Una specie Terapia ospedaliera con isolamento del microrganismo
Spettro drsquoazione degli antibiotici - 2Spettro drsquoazione degli antibiotici - 2Spettro ampio
Penicilline semisintetiche Cefalosporine Carbapenemici Aminoglucosidi Tetracicline Fluorochinoloni Cloranfenicolo Cotrimossazolo Rifampicina Fosfomicina
Spettro mirato Azlocillina Spectinomicina
Spettro selettivo Ceftazidime Monobattami Chinoloni I-II generazione
Spettro ristretto Penicillina G Macrolidi Lincosamidi Glicopeptidi Colistina Metronidazolo
Meccanismi di resistenza agli Meccanismi di resistenza agli antibiotici - 1antibiotici - 1
Beta-lattamine -Enzimi inattivanti endo- (Gram-) ed eso- (Gram+) beta-lattamasi
-Impermeabilitagrave della parete cellulare (Gram-)
-Modifica delle PBP
Aminoglucosidi -Enzimi inattivanti acetilasi adenilasi fosforilasi
-Impermeabilitagrave della parete cellulare
Cloranfenicolo -Enzimi inattivanti acetiltransferasi
-Impermeabilitagrave della parete cellulare
Tetracicline -Impermeabilitagrave della parete cellulare
Meccanismi di resistenza agli Meccanismi di resistenza agli antibiotici - 2antibiotici - 2
Macrolidi -Metilazione della subunitagrave ribosomiale 50S
-Pompe drsquoefflusso
Chinoloni - Modifica target per lrsquoantibiotico (DNA-girasi)
-Impermeabilitagrave della parete cellulare
Lincosamidi -Perdita dei recettori per lrsquoantibiotico
Rifamicine -Modifica dellrsquoRNA-polimerasi DNA-dipendente
Glicopeptidi -Modifica target per lrsquoantibiotico (D-ala-D-ala)
Sulfamidici -Sviluppo di via metabolica alternativa nella tappa dei folati
Diffusibilitagrave tissutale degli antibiotici - 1Diffusibilitagrave tissutale degli antibiotici - 1Vie urinarie Vie biliari Polmoni Orecchioseni Prostata
szlig-lattamine Ampicillina Macrolidi szlig-lattamine Aztreonam
Aminogluc Ureidopenic Rifampic Macrolidi Cotrimoss
Chinoloni Cefoperaz Cloranf Rifampicina Fluorochin
Cotrimossaz Ceftriaxone Cotrimos Cotrimossaz Macrolidi
Cefotaxime Fluoroch Fluorochinol
Pefloxacina
Rufloxacina
Macrolidi
Rifampicina
Inadatti per spettro drsquoazione
Diffusibilitagrave tissutale degli antibiotici - 2Diffusibilitagrave tissutale degli antibiotici - 2
Intracellulari Osso Sierose Cute Pancreas
Lincosamidi Lincosamidi Quasi tutti Clindamicina Cefotaxime
Macrolidi Tetracicline Tetracicline Cefoxitina
Chinoloni Fluorochinol Netilmicina
Rifampicina Rifampicina
Tetracicline Cotrimossaz
Cloranfenic Linezolid
Trimetoprim
Penetrazione osteoarticolare degli Penetrazione osteoarticolare degli antibioticiantibiotici
Ottima Media ScarsaAcido fusidico Aminoglucosidi Aminopenicilline
Cotrimossazolo Cefalosporine 2-3^ Cefalosporine 1^
Fluorochinoloni Glicopeptidi
Lincosamidi
Linezolid
Rifampicina
TetraciclineTeicoplanina gt Vancomicina lt
Influenza del riempimento gastrico Influenza del riempimento gastrico sullrsquoassorbimento degli antibioticisullrsquoassorbimento degli antibiotici
Assorbimento aumentato Acido fusidico Chetoconazolo Itraconazolo Metronidazolo Nitrofurantoina Spiramicina
Assorbimento rallentato eo ridotto
Molti macrolidi Molte cefalosporine Molte penicilline Rifampicina Tetracicline
Legame farmaco-proteicoLegame farmaco-proteico
Estremamente variabile generalmente basso per gli aminoglucosidi assai vario per le beta-lattamine
Da valutare con gli altri parametri farmacocinetici in particolare lrsquoemivita antibiotici con emivita prolungata hanno in genere un elevato legame
Da considerarsi favorevole un legame lt50 altrimenti egrave ridotta la quota drsquoantibiotico libero ed attivo
Emivita plasmaticaEmivita plasmatica
Tempo in cui la concentrazione drsquoantibiotico si dimezza
Da valutare con gli altri parametri farmacocinetici ad unrsquoemivita breve si ovvia con somministrazioni frequenti
A paritagrave drsquoefficacia preferibili gli antibiotici ad emivita prolungata
Antibiotico ideale emivita gt3 ore dosaggio bi- od addirittura mono-giornaliero
ComplianceCompliance media di alcuni ritmi media di alcuni ritmi di dosaggio giornalieri ()di dosaggio giornalieri ()
8781
77
39
uid bid tid qid
Cramer et al JAMA 1989 261 3273-7
Vie drsquoeliminazioneVie drsquoeliminazione
Via renalendash Mediante filtrazione glomerulare o secrezione tubularendash Netta maggioranza degli antibiotici
Via biliarendash Macrolidi alcune cefalosporine (cefixime cefoperazone
cefamandolo ceftriaxone) lincosamidi ureidopenicilline rifampicina alcuni chinoloni (ciprofloxacina) minociclina
Via intestinalendash Tetraciclina ldquoclassicherdquo
Associazioni antibiotiche - 1Associazioni antibiotiche - 1
RAZIONALE
1 Ampliamento dello spettro antibatterico per effetto di sommazione infezioni miste gram+gram- aerobianaerobi o piogeni comuniintracellulari
2 Sinergismo di potenziamento cotrimossazolo -lattamina + aminoglucoside tetraciclina + rifampicina (o streptomicina)
3 Ritardo nella comparsa di ceppi resistenti in specie nelle terapia di lunga durata anti-TB anti-Hpylori
Associazioni antibiotiche - 2Associazioni antibiotiche - 2
SVANTAGGI
1 Rischio di tossicitagrave (aminoglucoside + cefalotina)
2 Possibilitagrave di antagonismo (penicillina + tetraciclina)
3 Aumento dei costi
4 Emergenza di resistenze
Associazioni antibiotiche - 3Associazioni antibiotiche - 3
REGOLE FONDAMENTALI
1 In linea generale non usare associazioni nelle infezioni domiciliari
2 Impiegare i due componenti a dosi piene
3 Non usare associazioni in dosi fisse precostituite
Unica eccezione ai punti 1 e 3 cotrimossazolo
Associazioni antibiotiche - 4Associazioni antibiotiche - 4EsempiEsempi
szlig-lattamina + aminoglucoside
szlig-lattamina + antianaerobio
szlig-lattamina + aminoglucoside + antianaerobio
szlig-lattamina + aminoglucoside + glicopeptide
Associazioni antibiotiche - 5Associazioni antibiotiche - 5
Tubercolosi RIF + INH + PZA + ETB
Endocardite szlig-lattamina + aminoglucoside
Brucellosi Doxiciclina + streptomicina
Cotrimossazolo + rifampicina
Infezioni addomino-pelviche szlig-lattamina + antianaerobio
Sepsi neutropenia febbrile szlig-lattamina + aminoglucoside
Meningite batterica dellrsquoanziano Ceftriaxone + ampicillina
Effetti collaterali degli antibioticiEffetti collaterali degli antibiotici
Sovrinfezione
Tossicitagrave diretta
Ipersensibilitagrave
Interazioni farmacologiche
Effetti collaterali degli antibiotici ndash 1Effetti collaterali degli antibiotici ndash 1SovrinfezioneSovrinfezione
Esempi di alterazione della normale flora battericaProliferazione di Candida sp infezioni
opportunisticheProliferazione di Cdifficile nel tratto gastro-
enterico diarrea da antibiotici (5-25 dei pazienti)
Effetti collaterali degli antibiotici ndash 2Effetti collaterali degli antibiotici ndash 2Tossicitagrave direttaTossicitagrave diretta
Cardiotossicitagrave (prolungamento del tratto Q-T)ndash Fluorochinoloni macrolidi
Mielosoppressionendash Cloranfenicolo cotrimossazolo
Ototossicitagravendash Aminoglucosidi
Nefrotossicitagravendash Iperkaliemia da cotrimossazolondash Insufficienza renale non oligurica da aminoglucosidi
Effetti collaterali degli antibiotici ndash 3Effetti collaterali degli antibiotici ndash 3IpersensibilitagraveIpersensibilitagrave
Reazioni IgE-mediate manifestantisi conndash orticariandash pruritondash ipotensionendash broncospasmondash edema della glottide
Tipiche dindash beta-lattamine (eccetto aztreonam)
Effetti collaterali degli antibiotici ndash 4Effetti collaterali degli antibiotici ndash 4Interazioni farmacologiche (P450 3A)Interazioni farmacologiche (P450 3A)
Eritromicina livelli di ciclosporina carbamazepina lovastatina triazolam digossina warfarina tacrolimus
Rifampicina livelli di glucocorticoidi fluconazolo contraccettivi orali verapamile nifedipina inibitori della proteasi di HIV midazolam
La diagnosi microbiologica si basa sulla dimostrazione della presenza dellrsquoagente eziologico nel campione per lo piugrave mediante isolamento in coltura e successiva identificazione attraverso lo studio delle sue caratteristiche fenotipiche (morfologiche biochimiche sierologiche ecc)
Sistema automatico
Sistema semi-automatico
Mini-Api
Vitek System II
Colonie batteriche
Lrsquoisolamento di ceppi batterici in coltura egrave generalmente seguito dal saggio in vitro delle caratteristiche di sensibilitagraveresistenza degli isolati agli antibiotici Antibiogramma sistemi manuali
K B E-test
Spettro drsquoazione degli antibiotici - 2Spettro drsquoazione degli antibiotici - 2Spettro ampio
Penicilline semisintetiche Cefalosporine Carbapenemici Aminoglucosidi Tetracicline Fluorochinoloni Cloranfenicolo Cotrimossazolo Rifampicina Fosfomicina
Spettro mirato Azlocillina Spectinomicina
Spettro selettivo Ceftazidime Monobattami Chinoloni I-II generazione
Spettro ristretto Penicillina G Macrolidi Lincosamidi Glicopeptidi Colistina Metronidazolo
Meccanismi di resistenza agli Meccanismi di resistenza agli antibiotici - 1antibiotici - 1
Beta-lattamine -Enzimi inattivanti endo- (Gram-) ed eso- (Gram+) beta-lattamasi
-Impermeabilitagrave della parete cellulare (Gram-)
-Modifica delle PBP
Aminoglucosidi -Enzimi inattivanti acetilasi adenilasi fosforilasi
-Impermeabilitagrave della parete cellulare
Cloranfenicolo -Enzimi inattivanti acetiltransferasi
-Impermeabilitagrave della parete cellulare
Tetracicline -Impermeabilitagrave della parete cellulare
Meccanismi di resistenza agli Meccanismi di resistenza agli antibiotici - 2antibiotici - 2
Macrolidi -Metilazione della subunitagrave ribosomiale 50S
-Pompe drsquoefflusso
Chinoloni - Modifica target per lrsquoantibiotico (DNA-girasi)
-Impermeabilitagrave della parete cellulare
Lincosamidi -Perdita dei recettori per lrsquoantibiotico
Rifamicine -Modifica dellrsquoRNA-polimerasi DNA-dipendente
Glicopeptidi -Modifica target per lrsquoantibiotico (D-ala-D-ala)
Sulfamidici -Sviluppo di via metabolica alternativa nella tappa dei folati
Diffusibilitagrave tissutale degli antibiotici - 1Diffusibilitagrave tissutale degli antibiotici - 1Vie urinarie Vie biliari Polmoni Orecchioseni Prostata
szlig-lattamine Ampicillina Macrolidi szlig-lattamine Aztreonam
Aminogluc Ureidopenic Rifampic Macrolidi Cotrimoss
Chinoloni Cefoperaz Cloranf Rifampicina Fluorochin
Cotrimossaz Ceftriaxone Cotrimos Cotrimossaz Macrolidi
Cefotaxime Fluoroch Fluorochinol
Pefloxacina
Rufloxacina
Macrolidi
Rifampicina
Inadatti per spettro drsquoazione
Diffusibilitagrave tissutale degli antibiotici - 2Diffusibilitagrave tissutale degli antibiotici - 2
Intracellulari Osso Sierose Cute Pancreas
Lincosamidi Lincosamidi Quasi tutti Clindamicina Cefotaxime
Macrolidi Tetracicline Tetracicline Cefoxitina
Chinoloni Fluorochinol Netilmicina
Rifampicina Rifampicina
Tetracicline Cotrimossaz
Cloranfenic Linezolid
Trimetoprim
Penetrazione osteoarticolare degli Penetrazione osteoarticolare degli antibioticiantibiotici
Ottima Media ScarsaAcido fusidico Aminoglucosidi Aminopenicilline
Cotrimossazolo Cefalosporine 2-3^ Cefalosporine 1^
Fluorochinoloni Glicopeptidi
Lincosamidi
Linezolid
Rifampicina
TetraciclineTeicoplanina gt Vancomicina lt
Influenza del riempimento gastrico Influenza del riempimento gastrico sullrsquoassorbimento degli antibioticisullrsquoassorbimento degli antibiotici
Assorbimento aumentato Acido fusidico Chetoconazolo Itraconazolo Metronidazolo Nitrofurantoina Spiramicina
Assorbimento rallentato eo ridotto
Molti macrolidi Molte cefalosporine Molte penicilline Rifampicina Tetracicline
Legame farmaco-proteicoLegame farmaco-proteico
Estremamente variabile generalmente basso per gli aminoglucosidi assai vario per le beta-lattamine
Da valutare con gli altri parametri farmacocinetici in particolare lrsquoemivita antibiotici con emivita prolungata hanno in genere un elevato legame
Da considerarsi favorevole un legame lt50 altrimenti egrave ridotta la quota drsquoantibiotico libero ed attivo
Emivita plasmaticaEmivita plasmatica
Tempo in cui la concentrazione drsquoantibiotico si dimezza
Da valutare con gli altri parametri farmacocinetici ad unrsquoemivita breve si ovvia con somministrazioni frequenti
A paritagrave drsquoefficacia preferibili gli antibiotici ad emivita prolungata
Antibiotico ideale emivita gt3 ore dosaggio bi- od addirittura mono-giornaliero
ComplianceCompliance media di alcuni ritmi media di alcuni ritmi di dosaggio giornalieri ()di dosaggio giornalieri ()
8781
77
39
uid bid tid qid
Cramer et al JAMA 1989 261 3273-7
Vie drsquoeliminazioneVie drsquoeliminazione
Via renalendash Mediante filtrazione glomerulare o secrezione tubularendash Netta maggioranza degli antibiotici
Via biliarendash Macrolidi alcune cefalosporine (cefixime cefoperazone
cefamandolo ceftriaxone) lincosamidi ureidopenicilline rifampicina alcuni chinoloni (ciprofloxacina) minociclina
Via intestinalendash Tetraciclina ldquoclassicherdquo
Associazioni antibiotiche - 1Associazioni antibiotiche - 1
RAZIONALE
1 Ampliamento dello spettro antibatterico per effetto di sommazione infezioni miste gram+gram- aerobianaerobi o piogeni comuniintracellulari
2 Sinergismo di potenziamento cotrimossazolo -lattamina + aminoglucoside tetraciclina + rifampicina (o streptomicina)
3 Ritardo nella comparsa di ceppi resistenti in specie nelle terapia di lunga durata anti-TB anti-Hpylori
Associazioni antibiotiche - 2Associazioni antibiotiche - 2
SVANTAGGI
1 Rischio di tossicitagrave (aminoglucoside + cefalotina)
2 Possibilitagrave di antagonismo (penicillina + tetraciclina)
3 Aumento dei costi
4 Emergenza di resistenze
Associazioni antibiotiche - 3Associazioni antibiotiche - 3
REGOLE FONDAMENTALI
1 In linea generale non usare associazioni nelle infezioni domiciliari
2 Impiegare i due componenti a dosi piene
3 Non usare associazioni in dosi fisse precostituite
Unica eccezione ai punti 1 e 3 cotrimossazolo
Associazioni antibiotiche - 4Associazioni antibiotiche - 4EsempiEsempi
szlig-lattamina + aminoglucoside
szlig-lattamina + antianaerobio
szlig-lattamina + aminoglucoside + antianaerobio
szlig-lattamina + aminoglucoside + glicopeptide
Associazioni antibiotiche - 5Associazioni antibiotiche - 5
Tubercolosi RIF + INH + PZA + ETB
Endocardite szlig-lattamina + aminoglucoside
Brucellosi Doxiciclina + streptomicina
Cotrimossazolo + rifampicina
Infezioni addomino-pelviche szlig-lattamina + antianaerobio
Sepsi neutropenia febbrile szlig-lattamina + aminoglucoside
Meningite batterica dellrsquoanziano Ceftriaxone + ampicillina
Effetti collaterali degli antibioticiEffetti collaterali degli antibiotici
Sovrinfezione
Tossicitagrave diretta
Ipersensibilitagrave
Interazioni farmacologiche
Effetti collaterali degli antibiotici ndash 1Effetti collaterali degli antibiotici ndash 1SovrinfezioneSovrinfezione
Esempi di alterazione della normale flora battericaProliferazione di Candida sp infezioni
opportunisticheProliferazione di Cdifficile nel tratto gastro-
enterico diarrea da antibiotici (5-25 dei pazienti)
Effetti collaterali degli antibiotici ndash 2Effetti collaterali degli antibiotici ndash 2Tossicitagrave direttaTossicitagrave diretta
Cardiotossicitagrave (prolungamento del tratto Q-T)ndash Fluorochinoloni macrolidi
Mielosoppressionendash Cloranfenicolo cotrimossazolo
Ototossicitagravendash Aminoglucosidi
Nefrotossicitagravendash Iperkaliemia da cotrimossazolondash Insufficienza renale non oligurica da aminoglucosidi
Effetti collaterali degli antibiotici ndash 3Effetti collaterali degli antibiotici ndash 3IpersensibilitagraveIpersensibilitagrave
Reazioni IgE-mediate manifestantisi conndash orticariandash pruritondash ipotensionendash broncospasmondash edema della glottide
Tipiche dindash beta-lattamine (eccetto aztreonam)
Effetti collaterali degli antibiotici ndash 4Effetti collaterali degli antibiotici ndash 4Interazioni farmacologiche (P450 3A)Interazioni farmacologiche (P450 3A)
Eritromicina livelli di ciclosporina carbamazepina lovastatina triazolam digossina warfarina tacrolimus
Rifampicina livelli di glucocorticoidi fluconazolo contraccettivi orali verapamile nifedipina inibitori della proteasi di HIV midazolam
La diagnosi microbiologica si basa sulla dimostrazione della presenza dellrsquoagente eziologico nel campione per lo piugrave mediante isolamento in coltura e successiva identificazione attraverso lo studio delle sue caratteristiche fenotipiche (morfologiche biochimiche sierologiche ecc)
Sistema automatico
Sistema semi-automatico
Mini-Api
Vitek System II
Colonie batteriche
Lrsquoisolamento di ceppi batterici in coltura egrave generalmente seguito dal saggio in vitro delle caratteristiche di sensibilitagraveresistenza degli isolati agli antibiotici Antibiogramma sistemi manuali
K B E-test
Meccanismi di resistenza agli Meccanismi di resistenza agli antibiotici - 1antibiotici - 1
Beta-lattamine -Enzimi inattivanti endo- (Gram-) ed eso- (Gram+) beta-lattamasi
-Impermeabilitagrave della parete cellulare (Gram-)
-Modifica delle PBP
Aminoglucosidi -Enzimi inattivanti acetilasi adenilasi fosforilasi
-Impermeabilitagrave della parete cellulare
Cloranfenicolo -Enzimi inattivanti acetiltransferasi
-Impermeabilitagrave della parete cellulare
Tetracicline -Impermeabilitagrave della parete cellulare
Meccanismi di resistenza agli Meccanismi di resistenza agli antibiotici - 2antibiotici - 2
Macrolidi -Metilazione della subunitagrave ribosomiale 50S
-Pompe drsquoefflusso
Chinoloni - Modifica target per lrsquoantibiotico (DNA-girasi)
-Impermeabilitagrave della parete cellulare
Lincosamidi -Perdita dei recettori per lrsquoantibiotico
Rifamicine -Modifica dellrsquoRNA-polimerasi DNA-dipendente
Glicopeptidi -Modifica target per lrsquoantibiotico (D-ala-D-ala)
Sulfamidici -Sviluppo di via metabolica alternativa nella tappa dei folati
Diffusibilitagrave tissutale degli antibiotici - 1Diffusibilitagrave tissutale degli antibiotici - 1Vie urinarie Vie biliari Polmoni Orecchioseni Prostata
szlig-lattamine Ampicillina Macrolidi szlig-lattamine Aztreonam
Aminogluc Ureidopenic Rifampic Macrolidi Cotrimoss
Chinoloni Cefoperaz Cloranf Rifampicina Fluorochin
Cotrimossaz Ceftriaxone Cotrimos Cotrimossaz Macrolidi
Cefotaxime Fluoroch Fluorochinol
Pefloxacina
Rufloxacina
Macrolidi
Rifampicina
Inadatti per spettro drsquoazione
Diffusibilitagrave tissutale degli antibiotici - 2Diffusibilitagrave tissutale degli antibiotici - 2
Intracellulari Osso Sierose Cute Pancreas
Lincosamidi Lincosamidi Quasi tutti Clindamicina Cefotaxime
Macrolidi Tetracicline Tetracicline Cefoxitina
Chinoloni Fluorochinol Netilmicina
Rifampicina Rifampicina
Tetracicline Cotrimossaz
Cloranfenic Linezolid
Trimetoprim
Penetrazione osteoarticolare degli Penetrazione osteoarticolare degli antibioticiantibiotici
Ottima Media ScarsaAcido fusidico Aminoglucosidi Aminopenicilline
Cotrimossazolo Cefalosporine 2-3^ Cefalosporine 1^
Fluorochinoloni Glicopeptidi
Lincosamidi
Linezolid
Rifampicina
TetraciclineTeicoplanina gt Vancomicina lt
Influenza del riempimento gastrico Influenza del riempimento gastrico sullrsquoassorbimento degli antibioticisullrsquoassorbimento degli antibiotici
Assorbimento aumentato Acido fusidico Chetoconazolo Itraconazolo Metronidazolo Nitrofurantoina Spiramicina
Assorbimento rallentato eo ridotto
Molti macrolidi Molte cefalosporine Molte penicilline Rifampicina Tetracicline
Legame farmaco-proteicoLegame farmaco-proteico
Estremamente variabile generalmente basso per gli aminoglucosidi assai vario per le beta-lattamine
Da valutare con gli altri parametri farmacocinetici in particolare lrsquoemivita antibiotici con emivita prolungata hanno in genere un elevato legame
Da considerarsi favorevole un legame lt50 altrimenti egrave ridotta la quota drsquoantibiotico libero ed attivo
Emivita plasmaticaEmivita plasmatica
Tempo in cui la concentrazione drsquoantibiotico si dimezza
Da valutare con gli altri parametri farmacocinetici ad unrsquoemivita breve si ovvia con somministrazioni frequenti
A paritagrave drsquoefficacia preferibili gli antibiotici ad emivita prolungata
Antibiotico ideale emivita gt3 ore dosaggio bi- od addirittura mono-giornaliero
ComplianceCompliance media di alcuni ritmi media di alcuni ritmi di dosaggio giornalieri ()di dosaggio giornalieri ()
8781
77
39
uid bid tid qid
Cramer et al JAMA 1989 261 3273-7
Vie drsquoeliminazioneVie drsquoeliminazione
Via renalendash Mediante filtrazione glomerulare o secrezione tubularendash Netta maggioranza degli antibiotici
Via biliarendash Macrolidi alcune cefalosporine (cefixime cefoperazone
cefamandolo ceftriaxone) lincosamidi ureidopenicilline rifampicina alcuni chinoloni (ciprofloxacina) minociclina
Via intestinalendash Tetraciclina ldquoclassicherdquo
Associazioni antibiotiche - 1Associazioni antibiotiche - 1
RAZIONALE
1 Ampliamento dello spettro antibatterico per effetto di sommazione infezioni miste gram+gram- aerobianaerobi o piogeni comuniintracellulari
2 Sinergismo di potenziamento cotrimossazolo -lattamina + aminoglucoside tetraciclina + rifampicina (o streptomicina)
3 Ritardo nella comparsa di ceppi resistenti in specie nelle terapia di lunga durata anti-TB anti-Hpylori
Associazioni antibiotiche - 2Associazioni antibiotiche - 2
SVANTAGGI
1 Rischio di tossicitagrave (aminoglucoside + cefalotina)
2 Possibilitagrave di antagonismo (penicillina + tetraciclina)
3 Aumento dei costi
4 Emergenza di resistenze
Associazioni antibiotiche - 3Associazioni antibiotiche - 3
REGOLE FONDAMENTALI
1 In linea generale non usare associazioni nelle infezioni domiciliari
2 Impiegare i due componenti a dosi piene
3 Non usare associazioni in dosi fisse precostituite
Unica eccezione ai punti 1 e 3 cotrimossazolo
Associazioni antibiotiche - 4Associazioni antibiotiche - 4EsempiEsempi
szlig-lattamina + aminoglucoside
szlig-lattamina + antianaerobio
szlig-lattamina + aminoglucoside + antianaerobio
szlig-lattamina + aminoglucoside + glicopeptide
Associazioni antibiotiche - 5Associazioni antibiotiche - 5
Tubercolosi RIF + INH + PZA + ETB
Endocardite szlig-lattamina + aminoglucoside
Brucellosi Doxiciclina + streptomicina
Cotrimossazolo + rifampicina
Infezioni addomino-pelviche szlig-lattamina + antianaerobio
Sepsi neutropenia febbrile szlig-lattamina + aminoglucoside
Meningite batterica dellrsquoanziano Ceftriaxone + ampicillina
Effetti collaterali degli antibioticiEffetti collaterali degli antibiotici
Sovrinfezione
Tossicitagrave diretta
Ipersensibilitagrave
Interazioni farmacologiche
Effetti collaterali degli antibiotici ndash 1Effetti collaterali degli antibiotici ndash 1SovrinfezioneSovrinfezione
Esempi di alterazione della normale flora battericaProliferazione di Candida sp infezioni
opportunisticheProliferazione di Cdifficile nel tratto gastro-
enterico diarrea da antibiotici (5-25 dei pazienti)
Effetti collaterali degli antibiotici ndash 2Effetti collaterali degli antibiotici ndash 2Tossicitagrave direttaTossicitagrave diretta
Cardiotossicitagrave (prolungamento del tratto Q-T)ndash Fluorochinoloni macrolidi
Mielosoppressionendash Cloranfenicolo cotrimossazolo
Ototossicitagravendash Aminoglucosidi
Nefrotossicitagravendash Iperkaliemia da cotrimossazolondash Insufficienza renale non oligurica da aminoglucosidi
Effetti collaterali degli antibiotici ndash 3Effetti collaterali degli antibiotici ndash 3IpersensibilitagraveIpersensibilitagrave
Reazioni IgE-mediate manifestantisi conndash orticariandash pruritondash ipotensionendash broncospasmondash edema della glottide
Tipiche dindash beta-lattamine (eccetto aztreonam)
Effetti collaterali degli antibiotici ndash 4Effetti collaterali degli antibiotici ndash 4Interazioni farmacologiche (P450 3A)Interazioni farmacologiche (P450 3A)
Eritromicina livelli di ciclosporina carbamazepina lovastatina triazolam digossina warfarina tacrolimus
Rifampicina livelli di glucocorticoidi fluconazolo contraccettivi orali verapamile nifedipina inibitori della proteasi di HIV midazolam
La diagnosi microbiologica si basa sulla dimostrazione della presenza dellrsquoagente eziologico nel campione per lo piugrave mediante isolamento in coltura e successiva identificazione attraverso lo studio delle sue caratteristiche fenotipiche (morfologiche biochimiche sierologiche ecc)
Sistema automatico
Sistema semi-automatico
Mini-Api
Vitek System II
Colonie batteriche
Lrsquoisolamento di ceppi batterici in coltura egrave generalmente seguito dal saggio in vitro delle caratteristiche di sensibilitagraveresistenza degli isolati agli antibiotici Antibiogramma sistemi manuali
K B E-test
Meccanismi di resistenza agli Meccanismi di resistenza agli antibiotici - 2antibiotici - 2
Macrolidi -Metilazione della subunitagrave ribosomiale 50S
-Pompe drsquoefflusso
Chinoloni - Modifica target per lrsquoantibiotico (DNA-girasi)
-Impermeabilitagrave della parete cellulare
Lincosamidi -Perdita dei recettori per lrsquoantibiotico
Rifamicine -Modifica dellrsquoRNA-polimerasi DNA-dipendente
Glicopeptidi -Modifica target per lrsquoantibiotico (D-ala-D-ala)
Sulfamidici -Sviluppo di via metabolica alternativa nella tappa dei folati
Diffusibilitagrave tissutale degli antibiotici - 1Diffusibilitagrave tissutale degli antibiotici - 1Vie urinarie Vie biliari Polmoni Orecchioseni Prostata
szlig-lattamine Ampicillina Macrolidi szlig-lattamine Aztreonam
Aminogluc Ureidopenic Rifampic Macrolidi Cotrimoss
Chinoloni Cefoperaz Cloranf Rifampicina Fluorochin
Cotrimossaz Ceftriaxone Cotrimos Cotrimossaz Macrolidi
Cefotaxime Fluoroch Fluorochinol
Pefloxacina
Rufloxacina
Macrolidi
Rifampicina
Inadatti per spettro drsquoazione
Diffusibilitagrave tissutale degli antibiotici - 2Diffusibilitagrave tissutale degli antibiotici - 2
Intracellulari Osso Sierose Cute Pancreas
Lincosamidi Lincosamidi Quasi tutti Clindamicina Cefotaxime
Macrolidi Tetracicline Tetracicline Cefoxitina
Chinoloni Fluorochinol Netilmicina
Rifampicina Rifampicina
Tetracicline Cotrimossaz
Cloranfenic Linezolid
Trimetoprim
Penetrazione osteoarticolare degli Penetrazione osteoarticolare degli antibioticiantibiotici
Ottima Media ScarsaAcido fusidico Aminoglucosidi Aminopenicilline
Cotrimossazolo Cefalosporine 2-3^ Cefalosporine 1^
Fluorochinoloni Glicopeptidi
Lincosamidi
Linezolid
Rifampicina
TetraciclineTeicoplanina gt Vancomicina lt
Influenza del riempimento gastrico Influenza del riempimento gastrico sullrsquoassorbimento degli antibioticisullrsquoassorbimento degli antibiotici
Assorbimento aumentato Acido fusidico Chetoconazolo Itraconazolo Metronidazolo Nitrofurantoina Spiramicina
Assorbimento rallentato eo ridotto
Molti macrolidi Molte cefalosporine Molte penicilline Rifampicina Tetracicline
Legame farmaco-proteicoLegame farmaco-proteico
Estremamente variabile generalmente basso per gli aminoglucosidi assai vario per le beta-lattamine
Da valutare con gli altri parametri farmacocinetici in particolare lrsquoemivita antibiotici con emivita prolungata hanno in genere un elevato legame
Da considerarsi favorevole un legame lt50 altrimenti egrave ridotta la quota drsquoantibiotico libero ed attivo
Emivita plasmaticaEmivita plasmatica
Tempo in cui la concentrazione drsquoantibiotico si dimezza
Da valutare con gli altri parametri farmacocinetici ad unrsquoemivita breve si ovvia con somministrazioni frequenti
A paritagrave drsquoefficacia preferibili gli antibiotici ad emivita prolungata
Antibiotico ideale emivita gt3 ore dosaggio bi- od addirittura mono-giornaliero
ComplianceCompliance media di alcuni ritmi media di alcuni ritmi di dosaggio giornalieri ()di dosaggio giornalieri ()
8781
77
39
uid bid tid qid
Cramer et al JAMA 1989 261 3273-7
Vie drsquoeliminazioneVie drsquoeliminazione
Via renalendash Mediante filtrazione glomerulare o secrezione tubularendash Netta maggioranza degli antibiotici
Via biliarendash Macrolidi alcune cefalosporine (cefixime cefoperazone
cefamandolo ceftriaxone) lincosamidi ureidopenicilline rifampicina alcuni chinoloni (ciprofloxacina) minociclina
Via intestinalendash Tetraciclina ldquoclassicherdquo
Associazioni antibiotiche - 1Associazioni antibiotiche - 1
RAZIONALE
1 Ampliamento dello spettro antibatterico per effetto di sommazione infezioni miste gram+gram- aerobianaerobi o piogeni comuniintracellulari
2 Sinergismo di potenziamento cotrimossazolo -lattamina + aminoglucoside tetraciclina + rifampicina (o streptomicina)
3 Ritardo nella comparsa di ceppi resistenti in specie nelle terapia di lunga durata anti-TB anti-Hpylori
Associazioni antibiotiche - 2Associazioni antibiotiche - 2
SVANTAGGI
1 Rischio di tossicitagrave (aminoglucoside + cefalotina)
2 Possibilitagrave di antagonismo (penicillina + tetraciclina)
3 Aumento dei costi
4 Emergenza di resistenze
Associazioni antibiotiche - 3Associazioni antibiotiche - 3
REGOLE FONDAMENTALI
1 In linea generale non usare associazioni nelle infezioni domiciliari
2 Impiegare i due componenti a dosi piene
3 Non usare associazioni in dosi fisse precostituite
Unica eccezione ai punti 1 e 3 cotrimossazolo
Associazioni antibiotiche - 4Associazioni antibiotiche - 4EsempiEsempi
szlig-lattamina + aminoglucoside
szlig-lattamina + antianaerobio
szlig-lattamina + aminoglucoside + antianaerobio
szlig-lattamina + aminoglucoside + glicopeptide
Associazioni antibiotiche - 5Associazioni antibiotiche - 5
Tubercolosi RIF + INH + PZA + ETB
Endocardite szlig-lattamina + aminoglucoside
Brucellosi Doxiciclina + streptomicina
Cotrimossazolo + rifampicina
Infezioni addomino-pelviche szlig-lattamina + antianaerobio
Sepsi neutropenia febbrile szlig-lattamina + aminoglucoside
Meningite batterica dellrsquoanziano Ceftriaxone + ampicillina
Effetti collaterali degli antibioticiEffetti collaterali degli antibiotici
Sovrinfezione
Tossicitagrave diretta
Ipersensibilitagrave
Interazioni farmacologiche
Effetti collaterali degli antibiotici ndash 1Effetti collaterali degli antibiotici ndash 1SovrinfezioneSovrinfezione
Esempi di alterazione della normale flora battericaProliferazione di Candida sp infezioni
opportunisticheProliferazione di Cdifficile nel tratto gastro-
enterico diarrea da antibiotici (5-25 dei pazienti)
Effetti collaterali degli antibiotici ndash 2Effetti collaterali degli antibiotici ndash 2Tossicitagrave direttaTossicitagrave diretta
Cardiotossicitagrave (prolungamento del tratto Q-T)ndash Fluorochinoloni macrolidi
Mielosoppressionendash Cloranfenicolo cotrimossazolo
Ototossicitagravendash Aminoglucosidi
Nefrotossicitagravendash Iperkaliemia da cotrimossazolondash Insufficienza renale non oligurica da aminoglucosidi
Effetti collaterali degli antibiotici ndash 3Effetti collaterali degli antibiotici ndash 3IpersensibilitagraveIpersensibilitagrave
Reazioni IgE-mediate manifestantisi conndash orticariandash pruritondash ipotensionendash broncospasmondash edema della glottide
Tipiche dindash beta-lattamine (eccetto aztreonam)
Effetti collaterali degli antibiotici ndash 4Effetti collaterali degli antibiotici ndash 4Interazioni farmacologiche (P450 3A)Interazioni farmacologiche (P450 3A)
Eritromicina livelli di ciclosporina carbamazepina lovastatina triazolam digossina warfarina tacrolimus
Rifampicina livelli di glucocorticoidi fluconazolo contraccettivi orali verapamile nifedipina inibitori della proteasi di HIV midazolam
La diagnosi microbiologica si basa sulla dimostrazione della presenza dellrsquoagente eziologico nel campione per lo piugrave mediante isolamento in coltura e successiva identificazione attraverso lo studio delle sue caratteristiche fenotipiche (morfologiche biochimiche sierologiche ecc)
Sistema automatico
Sistema semi-automatico
Mini-Api
Vitek System II
Colonie batteriche
Lrsquoisolamento di ceppi batterici in coltura egrave generalmente seguito dal saggio in vitro delle caratteristiche di sensibilitagraveresistenza degli isolati agli antibiotici Antibiogramma sistemi manuali
K B E-test
Diffusibilitagrave tissutale degli antibiotici - 1Diffusibilitagrave tissutale degli antibiotici - 1Vie urinarie Vie biliari Polmoni Orecchioseni Prostata
szlig-lattamine Ampicillina Macrolidi szlig-lattamine Aztreonam
Aminogluc Ureidopenic Rifampic Macrolidi Cotrimoss
Chinoloni Cefoperaz Cloranf Rifampicina Fluorochin
Cotrimossaz Ceftriaxone Cotrimos Cotrimossaz Macrolidi
Cefotaxime Fluoroch Fluorochinol
Pefloxacina
Rufloxacina
Macrolidi
Rifampicina
Inadatti per spettro drsquoazione
Diffusibilitagrave tissutale degli antibiotici - 2Diffusibilitagrave tissutale degli antibiotici - 2
Intracellulari Osso Sierose Cute Pancreas
Lincosamidi Lincosamidi Quasi tutti Clindamicina Cefotaxime
Macrolidi Tetracicline Tetracicline Cefoxitina
Chinoloni Fluorochinol Netilmicina
Rifampicina Rifampicina
Tetracicline Cotrimossaz
Cloranfenic Linezolid
Trimetoprim
Penetrazione osteoarticolare degli Penetrazione osteoarticolare degli antibioticiantibiotici
Ottima Media ScarsaAcido fusidico Aminoglucosidi Aminopenicilline
Cotrimossazolo Cefalosporine 2-3^ Cefalosporine 1^
Fluorochinoloni Glicopeptidi
Lincosamidi
Linezolid
Rifampicina
TetraciclineTeicoplanina gt Vancomicina lt
Influenza del riempimento gastrico Influenza del riempimento gastrico sullrsquoassorbimento degli antibioticisullrsquoassorbimento degli antibiotici
Assorbimento aumentato Acido fusidico Chetoconazolo Itraconazolo Metronidazolo Nitrofurantoina Spiramicina
Assorbimento rallentato eo ridotto
Molti macrolidi Molte cefalosporine Molte penicilline Rifampicina Tetracicline
Legame farmaco-proteicoLegame farmaco-proteico
Estremamente variabile generalmente basso per gli aminoglucosidi assai vario per le beta-lattamine
Da valutare con gli altri parametri farmacocinetici in particolare lrsquoemivita antibiotici con emivita prolungata hanno in genere un elevato legame
Da considerarsi favorevole un legame lt50 altrimenti egrave ridotta la quota drsquoantibiotico libero ed attivo
Emivita plasmaticaEmivita plasmatica
Tempo in cui la concentrazione drsquoantibiotico si dimezza
Da valutare con gli altri parametri farmacocinetici ad unrsquoemivita breve si ovvia con somministrazioni frequenti
A paritagrave drsquoefficacia preferibili gli antibiotici ad emivita prolungata
Antibiotico ideale emivita gt3 ore dosaggio bi- od addirittura mono-giornaliero
ComplianceCompliance media di alcuni ritmi media di alcuni ritmi di dosaggio giornalieri ()di dosaggio giornalieri ()
8781
77
39
uid bid tid qid
Cramer et al JAMA 1989 261 3273-7
Vie drsquoeliminazioneVie drsquoeliminazione
Via renalendash Mediante filtrazione glomerulare o secrezione tubularendash Netta maggioranza degli antibiotici
Via biliarendash Macrolidi alcune cefalosporine (cefixime cefoperazone
cefamandolo ceftriaxone) lincosamidi ureidopenicilline rifampicina alcuni chinoloni (ciprofloxacina) minociclina
Via intestinalendash Tetraciclina ldquoclassicherdquo
Associazioni antibiotiche - 1Associazioni antibiotiche - 1
RAZIONALE
1 Ampliamento dello spettro antibatterico per effetto di sommazione infezioni miste gram+gram- aerobianaerobi o piogeni comuniintracellulari
2 Sinergismo di potenziamento cotrimossazolo -lattamina + aminoglucoside tetraciclina + rifampicina (o streptomicina)
3 Ritardo nella comparsa di ceppi resistenti in specie nelle terapia di lunga durata anti-TB anti-Hpylori
Associazioni antibiotiche - 2Associazioni antibiotiche - 2
SVANTAGGI
1 Rischio di tossicitagrave (aminoglucoside + cefalotina)
2 Possibilitagrave di antagonismo (penicillina + tetraciclina)
3 Aumento dei costi
4 Emergenza di resistenze
Associazioni antibiotiche - 3Associazioni antibiotiche - 3
REGOLE FONDAMENTALI
1 In linea generale non usare associazioni nelle infezioni domiciliari
2 Impiegare i due componenti a dosi piene
3 Non usare associazioni in dosi fisse precostituite
Unica eccezione ai punti 1 e 3 cotrimossazolo
Associazioni antibiotiche - 4Associazioni antibiotiche - 4EsempiEsempi
szlig-lattamina + aminoglucoside
szlig-lattamina + antianaerobio
szlig-lattamina + aminoglucoside + antianaerobio
szlig-lattamina + aminoglucoside + glicopeptide
Associazioni antibiotiche - 5Associazioni antibiotiche - 5
Tubercolosi RIF + INH + PZA + ETB
Endocardite szlig-lattamina + aminoglucoside
Brucellosi Doxiciclina + streptomicina
Cotrimossazolo + rifampicina
Infezioni addomino-pelviche szlig-lattamina + antianaerobio
Sepsi neutropenia febbrile szlig-lattamina + aminoglucoside
Meningite batterica dellrsquoanziano Ceftriaxone + ampicillina
Effetti collaterali degli antibioticiEffetti collaterali degli antibiotici
Sovrinfezione
Tossicitagrave diretta
Ipersensibilitagrave
Interazioni farmacologiche
Effetti collaterali degli antibiotici ndash 1Effetti collaterali degli antibiotici ndash 1SovrinfezioneSovrinfezione
Esempi di alterazione della normale flora battericaProliferazione di Candida sp infezioni
opportunisticheProliferazione di Cdifficile nel tratto gastro-
enterico diarrea da antibiotici (5-25 dei pazienti)
Effetti collaterali degli antibiotici ndash 2Effetti collaterali degli antibiotici ndash 2Tossicitagrave direttaTossicitagrave diretta
Cardiotossicitagrave (prolungamento del tratto Q-T)ndash Fluorochinoloni macrolidi
Mielosoppressionendash Cloranfenicolo cotrimossazolo
Ototossicitagravendash Aminoglucosidi
Nefrotossicitagravendash Iperkaliemia da cotrimossazolondash Insufficienza renale non oligurica da aminoglucosidi
Effetti collaterali degli antibiotici ndash 3Effetti collaterali degli antibiotici ndash 3IpersensibilitagraveIpersensibilitagrave
Reazioni IgE-mediate manifestantisi conndash orticariandash pruritondash ipotensionendash broncospasmondash edema della glottide
Tipiche dindash beta-lattamine (eccetto aztreonam)
Effetti collaterali degli antibiotici ndash 4Effetti collaterali degli antibiotici ndash 4Interazioni farmacologiche (P450 3A)Interazioni farmacologiche (P450 3A)
Eritromicina livelli di ciclosporina carbamazepina lovastatina triazolam digossina warfarina tacrolimus
Rifampicina livelli di glucocorticoidi fluconazolo contraccettivi orali verapamile nifedipina inibitori della proteasi di HIV midazolam
La diagnosi microbiologica si basa sulla dimostrazione della presenza dellrsquoagente eziologico nel campione per lo piugrave mediante isolamento in coltura e successiva identificazione attraverso lo studio delle sue caratteristiche fenotipiche (morfologiche biochimiche sierologiche ecc)
Sistema automatico
Sistema semi-automatico
Mini-Api
Vitek System II
Colonie batteriche
Lrsquoisolamento di ceppi batterici in coltura egrave generalmente seguito dal saggio in vitro delle caratteristiche di sensibilitagraveresistenza degli isolati agli antibiotici Antibiogramma sistemi manuali
K B E-test
Diffusibilitagrave tissutale degli antibiotici - 2Diffusibilitagrave tissutale degli antibiotici - 2
Intracellulari Osso Sierose Cute Pancreas
Lincosamidi Lincosamidi Quasi tutti Clindamicina Cefotaxime
Macrolidi Tetracicline Tetracicline Cefoxitina
Chinoloni Fluorochinol Netilmicina
Rifampicina Rifampicina
Tetracicline Cotrimossaz
Cloranfenic Linezolid
Trimetoprim
Penetrazione osteoarticolare degli Penetrazione osteoarticolare degli antibioticiantibiotici
Ottima Media ScarsaAcido fusidico Aminoglucosidi Aminopenicilline
Cotrimossazolo Cefalosporine 2-3^ Cefalosporine 1^
Fluorochinoloni Glicopeptidi
Lincosamidi
Linezolid
Rifampicina
TetraciclineTeicoplanina gt Vancomicina lt
Influenza del riempimento gastrico Influenza del riempimento gastrico sullrsquoassorbimento degli antibioticisullrsquoassorbimento degli antibiotici
Assorbimento aumentato Acido fusidico Chetoconazolo Itraconazolo Metronidazolo Nitrofurantoina Spiramicina
Assorbimento rallentato eo ridotto
Molti macrolidi Molte cefalosporine Molte penicilline Rifampicina Tetracicline
Legame farmaco-proteicoLegame farmaco-proteico
Estremamente variabile generalmente basso per gli aminoglucosidi assai vario per le beta-lattamine
Da valutare con gli altri parametri farmacocinetici in particolare lrsquoemivita antibiotici con emivita prolungata hanno in genere un elevato legame
Da considerarsi favorevole un legame lt50 altrimenti egrave ridotta la quota drsquoantibiotico libero ed attivo
Emivita plasmaticaEmivita plasmatica
Tempo in cui la concentrazione drsquoantibiotico si dimezza
Da valutare con gli altri parametri farmacocinetici ad unrsquoemivita breve si ovvia con somministrazioni frequenti
A paritagrave drsquoefficacia preferibili gli antibiotici ad emivita prolungata
Antibiotico ideale emivita gt3 ore dosaggio bi- od addirittura mono-giornaliero
ComplianceCompliance media di alcuni ritmi media di alcuni ritmi di dosaggio giornalieri ()di dosaggio giornalieri ()
8781
77
39
uid bid tid qid
Cramer et al JAMA 1989 261 3273-7
Vie drsquoeliminazioneVie drsquoeliminazione
Via renalendash Mediante filtrazione glomerulare o secrezione tubularendash Netta maggioranza degli antibiotici
Via biliarendash Macrolidi alcune cefalosporine (cefixime cefoperazone
cefamandolo ceftriaxone) lincosamidi ureidopenicilline rifampicina alcuni chinoloni (ciprofloxacina) minociclina
Via intestinalendash Tetraciclina ldquoclassicherdquo
Associazioni antibiotiche - 1Associazioni antibiotiche - 1
RAZIONALE
1 Ampliamento dello spettro antibatterico per effetto di sommazione infezioni miste gram+gram- aerobianaerobi o piogeni comuniintracellulari
2 Sinergismo di potenziamento cotrimossazolo -lattamina + aminoglucoside tetraciclina + rifampicina (o streptomicina)
3 Ritardo nella comparsa di ceppi resistenti in specie nelle terapia di lunga durata anti-TB anti-Hpylori
Associazioni antibiotiche - 2Associazioni antibiotiche - 2
SVANTAGGI
1 Rischio di tossicitagrave (aminoglucoside + cefalotina)
2 Possibilitagrave di antagonismo (penicillina + tetraciclina)
3 Aumento dei costi
4 Emergenza di resistenze
Associazioni antibiotiche - 3Associazioni antibiotiche - 3
REGOLE FONDAMENTALI
1 In linea generale non usare associazioni nelle infezioni domiciliari
2 Impiegare i due componenti a dosi piene
3 Non usare associazioni in dosi fisse precostituite
Unica eccezione ai punti 1 e 3 cotrimossazolo
Associazioni antibiotiche - 4Associazioni antibiotiche - 4EsempiEsempi
szlig-lattamina + aminoglucoside
szlig-lattamina + antianaerobio
szlig-lattamina + aminoglucoside + antianaerobio
szlig-lattamina + aminoglucoside + glicopeptide
Associazioni antibiotiche - 5Associazioni antibiotiche - 5
Tubercolosi RIF + INH + PZA + ETB
Endocardite szlig-lattamina + aminoglucoside
Brucellosi Doxiciclina + streptomicina
Cotrimossazolo + rifampicina
Infezioni addomino-pelviche szlig-lattamina + antianaerobio
Sepsi neutropenia febbrile szlig-lattamina + aminoglucoside
Meningite batterica dellrsquoanziano Ceftriaxone + ampicillina
Effetti collaterali degli antibioticiEffetti collaterali degli antibiotici
Sovrinfezione
Tossicitagrave diretta
Ipersensibilitagrave
Interazioni farmacologiche
Effetti collaterali degli antibiotici ndash 1Effetti collaterali degli antibiotici ndash 1SovrinfezioneSovrinfezione
Esempi di alterazione della normale flora battericaProliferazione di Candida sp infezioni
opportunisticheProliferazione di Cdifficile nel tratto gastro-
enterico diarrea da antibiotici (5-25 dei pazienti)
Effetti collaterali degli antibiotici ndash 2Effetti collaterali degli antibiotici ndash 2Tossicitagrave direttaTossicitagrave diretta
Cardiotossicitagrave (prolungamento del tratto Q-T)ndash Fluorochinoloni macrolidi
Mielosoppressionendash Cloranfenicolo cotrimossazolo
Ototossicitagravendash Aminoglucosidi
Nefrotossicitagravendash Iperkaliemia da cotrimossazolondash Insufficienza renale non oligurica da aminoglucosidi
Effetti collaterali degli antibiotici ndash 3Effetti collaterali degli antibiotici ndash 3IpersensibilitagraveIpersensibilitagrave
Reazioni IgE-mediate manifestantisi conndash orticariandash pruritondash ipotensionendash broncospasmondash edema della glottide
Tipiche dindash beta-lattamine (eccetto aztreonam)
Effetti collaterali degli antibiotici ndash 4Effetti collaterali degli antibiotici ndash 4Interazioni farmacologiche (P450 3A)Interazioni farmacologiche (P450 3A)
Eritromicina livelli di ciclosporina carbamazepina lovastatina triazolam digossina warfarina tacrolimus
Rifampicina livelli di glucocorticoidi fluconazolo contraccettivi orali verapamile nifedipina inibitori della proteasi di HIV midazolam
La diagnosi microbiologica si basa sulla dimostrazione della presenza dellrsquoagente eziologico nel campione per lo piugrave mediante isolamento in coltura e successiva identificazione attraverso lo studio delle sue caratteristiche fenotipiche (morfologiche biochimiche sierologiche ecc)
Sistema automatico
Sistema semi-automatico
Mini-Api
Vitek System II
Colonie batteriche
Lrsquoisolamento di ceppi batterici in coltura egrave generalmente seguito dal saggio in vitro delle caratteristiche di sensibilitagraveresistenza degli isolati agli antibiotici Antibiogramma sistemi manuali
K B E-test
Penetrazione osteoarticolare degli Penetrazione osteoarticolare degli antibioticiantibiotici
Ottima Media ScarsaAcido fusidico Aminoglucosidi Aminopenicilline
Cotrimossazolo Cefalosporine 2-3^ Cefalosporine 1^
Fluorochinoloni Glicopeptidi
Lincosamidi
Linezolid
Rifampicina
TetraciclineTeicoplanina gt Vancomicina lt
Influenza del riempimento gastrico Influenza del riempimento gastrico sullrsquoassorbimento degli antibioticisullrsquoassorbimento degli antibiotici
Assorbimento aumentato Acido fusidico Chetoconazolo Itraconazolo Metronidazolo Nitrofurantoina Spiramicina
Assorbimento rallentato eo ridotto
Molti macrolidi Molte cefalosporine Molte penicilline Rifampicina Tetracicline
Legame farmaco-proteicoLegame farmaco-proteico
Estremamente variabile generalmente basso per gli aminoglucosidi assai vario per le beta-lattamine
Da valutare con gli altri parametri farmacocinetici in particolare lrsquoemivita antibiotici con emivita prolungata hanno in genere un elevato legame
Da considerarsi favorevole un legame lt50 altrimenti egrave ridotta la quota drsquoantibiotico libero ed attivo
Emivita plasmaticaEmivita plasmatica
Tempo in cui la concentrazione drsquoantibiotico si dimezza
Da valutare con gli altri parametri farmacocinetici ad unrsquoemivita breve si ovvia con somministrazioni frequenti
A paritagrave drsquoefficacia preferibili gli antibiotici ad emivita prolungata
Antibiotico ideale emivita gt3 ore dosaggio bi- od addirittura mono-giornaliero
ComplianceCompliance media di alcuni ritmi media di alcuni ritmi di dosaggio giornalieri ()di dosaggio giornalieri ()
8781
77
39
uid bid tid qid
Cramer et al JAMA 1989 261 3273-7
Vie drsquoeliminazioneVie drsquoeliminazione
Via renalendash Mediante filtrazione glomerulare o secrezione tubularendash Netta maggioranza degli antibiotici
Via biliarendash Macrolidi alcune cefalosporine (cefixime cefoperazone
cefamandolo ceftriaxone) lincosamidi ureidopenicilline rifampicina alcuni chinoloni (ciprofloxacina) minociclina
Via intestinalendash Tetraciclina ldquoclassicherdquo
Associazioni antibiotiche - 1Associazioni antibiotiche - 1
RAZIONALE
1 Ampliamento dello spettro antibatterico per effetto di sommazione infezioni miste gram+gram- aerobianaerobi o piogeni comuniintracellulari
2 Sinergismo di potenziamento cotrimossazolo -lattamina + aminoglucoside tetraciclina + rifampicina (o streptomicina)
3 Ritardo nella comparsa di ceppi resistenti in specie nelle terapia di lunga durata anti-TB anti-Hpylori
Associazioni antibiotiche - 2Associazioni antibiotiche - 2
SVANTAGGI
1 Rischio di tossicitagrave (aminoglucoside + cefalotina)
2 Possibilitagrave di antagonismo (penicillina + tetraciclina)
3 Aumento dei costi
4 Emergenza di resistenze
Associazioni antibiotiche - 3Associazioni antibiotiche - 3
REGOLE FONDAMENTALI
1 In linea generale non usare associazioni nelle infezioni domiciliari
2 Impiegare i due componenti a dosi piene
3 Non usare associazioni in dosi fisse precostituite
Unica eccezione ai punti 1 e 3 cotrimossazolo
Associazioni antibiotiche - 4Associazioni antibiotiche - 4EsempiEsempi
szlig-lattamina + aminoglucoside
szlig-lattamina + antianaerobio
szlig-lattamina + aminoglucoside + antianaerobio
szlig-lattamina + aminoglucoside + glicopeptide
Associazioni antibiotiche - 5Associazioni antibiotiche - 5
Tubercolosi RIF + INH + PZA + ETB
Endocardite szlig-lattamina + aminoglucoside
Brucellosi Doxiciclina + streptomicina
Cotrimossazolo + rifampicina
Infezioni addomino-pelviche szlig-lattamina + antianaerobio
Sepsi neutropenia febbrile szlig-lattamina + aminoglucoside
Meningite batterica dellrsquoanziano Ceftriaxone + ampicillina
Effetti collaterali degli antibioticiEffetti collaterali degli antibiotici
Sovrinfezione
Tossicitagrave diretta
Ipersensibilitagrave
Interazioni farmacologiche
Effetti collaterali degli antibiotici ndash 1Effetti collaterali degli antibiotici ndash 1SovrinfezioneSovrinfezione
Esempi di alterazione della normale flora battericaProliferazione di Candida sp infezioni
opportunisticheProliferazione di Cdifficile nel tratto gastro-
enterico diarrea da antibiotici (5-25 dei pazienti)
Effetti collaterali degli antibiotici ndash 2Effetti collaterali degli antibiotici ndash 2Tossicitagrave direttaTossicitagrave diretta
Cardiotossicitagrave (prolungamento del tratto Q-T)ndash Fluorochinoloni macrolidi
Mielosoppressionendash Cloranfenicolo cotrimossazolo
Ototossicitagravendash Aminoglucosidi
Nefrotossicitagravendash Iperkaliemia da cotrimossazolondash Insufficienza renale non oligurica da aminoglucosidi
Effetti collaterali degli antibiotici ndash 3Effetti collaterali degli antibiotici ndash 3IpersensibilitagraveIpersensibilitagrave
Reazioni IgE-mediate manifestantisi conndash orticariandash pruritondash ipotensionendash broncospasmondash edema della glottide
Tipiche dindash beta-lattamine (eccetto aztreonam)
Effetti collaterali degli antibiotici ndash 4Effetti collaterali degli antibiotici ndash 4Interazioni farmacologiche (P450 3A)Interazioni farmacologiche (P450 3A)
Eritromicina livelli di ciclosporina carbamazepina lovastatina triazolam digossina warfarina tacrolimus
Rifampicina livelli di glucocorticoidi fluconazolo contraccettivi orali verapamile nifedipina inibitori della proteasi di HIV midazolam
La diagnosi microbiologica si basa sulla dimostrazione della presenza dellrsquoagente eziologico nel campione per lo piugrave mediante isolamento in coltura e successiva identificazione attraverso lo studio delle sue caratteristiche fenotipiche (morfologiche biochimiche sierologiche ecc)
Sistema automatico
Sistema semi-automatico
Mini-Api
Vitek System II
Colonie batteriche
Lrsquoisolamento di ceppi batterici in coltura egrave generalmente seguito dal saggio in vitro delle caratteristiche di sensibilitagraveresistenza degli isolati agli antibiotici Antibiogramma sistemi manuali
K B E-test
Influenza del riempimento gastrico Influenza del riempimento gastrico sullrsquoassorbimento degli antibioticisullrsquoassorbimento degli antibiotici
Assorbimento aumentato Acido fusidico Chetoconazolo Itraconazolo Metronidazolo Nitrofurantoina Spiramicina
Assorbimento rallentato eo ridotto
Molti macrolidi Molte cefalosporine Molte penicilline Rifampicina Tetracicline
Legame farmaco-proteicoLegame farmaco-proteico
Estremamente variabile generalmente basso per gli aminoglucosidi assai vario per le beta-lattamine
Da valutare con gli altri parametri farmacocinetici in particolare lrsquoemivita antibiotici con emivita prolungata hanno in genere un elevato legame
Da considerarsi favorevole un legame lt50 altrimenti egrave ridotta la quota drsquoantibiotico libero ed attivo
Emivita plasmaticaEmivita plasmatica
Tempo in cui la concentrazione drsquoantibiotico si dimezza
Da valutare con gli altri parametri farmacocinetici ad unrsquoemivita breve si ovvia con somministrazioni frequenti
A paritagrave drsquoefficacia preferibili gli antibiotici ad emivita prolungata
Antibiotico ideale emivita gt3 ore dosaggio bi- od addirittura mono-giornaliero
ComplianceCompliance media di alcuni ritmi media di alcuni ritmi di dosaggio giornalieri ()di dosaggio giornalieri ()
8781
77
39
uid bid tid qid
Cramer et al JAMA 1989 261 3273-7
Vie drsquoeliminazioneVie drsquoeliminazione
Via renalendash Mediante filtrazione glomerulare o secrezione tubularendash Netta maggioranza degli antibiotici
Via biliarendash Macrolidi alcune cefalosporine (cefixime cefoperazone
cefamandolo ceftriaxone) lincosamidi ureidopenicilline rifampicina alcuni chinoloni (ciprofloxacina) minociclina
Via intestinalendash Tetraciclina ldquoclassicherdquo
Associazioni antibiotiche - 1Associazioni antibiotiche - 1
RAZIONALE
1 Ampliamento dello spettro antibatterico per effetto di sommazione infezioni miste gram+gram- aerobianaerobi o piogeni comuniintracellulari
2 Sinergismo di potenziamento cotrimossazolo -lattamina + aminoglucoside tetraciclina + rifampicina (o streptomicina)
3 Ritardo nella comparsa di ceppi resistenti in specie nelle terapia di lunga durata anti-TB anti-Hpylori
Associazioni antibiotiche - 2Associazioni antibiotiche - 2
SVANTAGGI
1 Rischio di tossicitagrave (aminoglucoside + cefalotina)
2 Possibilitagrave di antagonismo (penicillina + tetraciclina)
3 Aumento dei costi
4 Emergenza di resistenze
Associazioni antibiotiche - 3Associazioni antibiotiche - 3
REGOLE FONDAMENTALI
1 In linea generale non usare associazioni nelle infezioni domiciliari
2 Impiegare i due componenti a dosi piene
3 Non usare associazioni in dosi fisse precostituite
Unica eccezione ai punti 1 e 3 cotrimossazolo
Associazioni antibiotiche - 4Associazioni antibiotiche - 4EsempiEsempi
szlig-lattamina + aminoglucoside
szlig-lattamina + antianaerobio
szlig-lattamina + aminoglucoside + antianaerobio
szlig-lattamina + aminoglucoside + glicopeptide
Associazioni antibiotiche - 5Associazioni antibiotiche - 5
Tubercolosi RIF + INH + PZA + ETB
Endocardite szlig-lattamina + aminoglucoside
Brucellosi Doxiciclina + streptomicina
Cotrimossazolo + rifampicina
Infezioni addomino-pelviche szlig-lattamina + antianaerobio
Sepsi neutropenia febbrile szlig-lattamina + aminoglucoside
Meningite batterica dellrsquoanziano Ceftriaxone + ampicillina
Effetti collaterali degli antibioticiEffetti collaterali degli antibiotici
Sovrinfezione
Tossicitagrave diretta
Ipersensibilitagrave
Interazioni farmacologiche
Effetti collaterali degli antibiotici ndash 1Effetti collaterali degli antibiotici ndash 1SovrinfezioneSovrinfezione
Esempi di alterazione della normale flora battericaProliferazione di Candida sp infezioni
opportunisticheProliferazione di Cdifficile nel tratto gastro-
enterico diarrea da antibiotici (5-25 dei pazienti)
Effetti collaterali degli antibiotici ndash 2Effetti collaterali degli antibiotici ndash 2Tossicitagrave direttaTossicitagrave diretta
Cardiotossicitagrave (prolungamento del tratto Q-T)ndash Fluorochinoloni macrolidi
Mielosoppressionendash Cloranfenicolo cotrimossazolo
Ototossicitagravendash Aminoglucosidi
Nefrotossicitagravendash Iperkaliemia da cotrimossazolondash Insufficienza renale non oligurica da aminoglucosidi
Effetti collaterali degli antibiotici ndash 3Effetti collaterali degli antibiotici ndash 3IpersensibilitagraveIpersensibilitagrave
Reazioni IgE-mediate manifestantisi conndash orticariandash pruritondash ipotensionendash broncospasmondash edema della glottide
Tipiche dindash beta-lattamine (eccetto aztreonam)
Effetti collaterali degli antibiotici ndash 4Effetti collaterali degli antibiotici ndash 4Interazioni farmacologiche (P450 3A)Interazioni farmacologiche (P450 3A)
Eritromicina livelli di ciclosporina carbamazepina lovastatina triazolam digossina warfarina tacrolimus
Rifampicina livelli di glucocorticoidi fluconazolo contraccettivi orali verapamile nifedipina inibitori della proteasi di HIV midazolam
La diagnosi microbiologica si basa sulla dimostrazione della presenza dellrsquoagente eziologico nel campione per lo piugrave mediante isolamento in coltura e successiva identificazione attraverso lo studio delle sue caratteristiche fenotipiche (morfologiche biochimiche sierologiche ecc)
Sistema automatico
Sistema semi-automatico
Mini-Api
Vitek System II
Colonie batteriche
Lrsquoisolamento di ceppi batterici in coltura egrave generalmente seguito dal saggio in vitro delle caratteristiche di sensibilitagraveresistenza degli isolati agli antibiotici Antibiogramma sistemi manuali
K B E-test
Legame farmaco-proteicoLegame farmaco-proteico
Estremamente variabile generalmente basso per gli aminoglucosidi assai vario per le beta-lattamine
Da valutare con gli altri parametri farmacocinetici in particolare lrsquoemivita antibiotici con emivita prolungata hanno in genere un elevato legame
Da considerarsi favorevole un legame lt50 altrimenti egrave ridotta la quota drsquoantibiotico libero ed attivo
Emivita plasmaticaEmivita plasmatica
Tempo in cui la concentrazione drsquoantibiotico si dimezza
Da valutare con gli altri parametri farmacocinetici ad unrsquoemivita breve si ovvia con somministrazioni frequenti
A paritagrave drsquoefficacia preferibili gli antibiotici ad emivita prolungata
Antibiotico ideale emivita gt3 ore dosaggio bi- od addirittura mono-giornaliero
ComplianceCompliance media di alcuni ritmi media di alcuni ritmi di dosaggio giornalieri ()di dosaggio giornalieri ()
8781
77
39
uid bid tid qid
Cramer et al JAMA 1989 261 3273-7
Vie drsquoeliminazioneVie drsquoeliminazione
Via renalendash Mediante filtrazione glomerulare o secrezione tubularendash Netta maggioranza degli antibiotici
Via biliarendash Macrolidi alcune cefalosporine (cefixime cefoperazone
cefamandolo ceftriaxone) lincosamidi ureidopenicilline rifampicina alcuni chinoloni (ciprofloxacina) minociclina
Via intestinalendash Tetraciclina ldquoclassicherdquo
Associazioni antibiotiche - 1Associazioni antibiotiche - 1
RAZIONALE
1 Ampliamento dello spettro antibatterico per effetto di sommazione infezioni miste gram+gram- aerobianaerobi o piogeni comuniintracellulari
2 Sinergismo di potenziamento cotrimossazolo -lattamina + aminoglucoside tetraciclina + rifampicina (o streptomicina)
3 Ritardo nella comparsa di ceppi resistenti in specie nelle terapia di lunga durata anti-TB anti-Hpylori
Associazioni antibiotiche - 2Associazioni antibiotiche - 2
SVANTAGGI
1 Rischio di tossicitagrave (aminoglucoside + cefalotina)
2 Possibilitagrave di antagonismo (penicillina + tetraciclina)
3 Aumento dei costi
4 Emergenza di resistenze
Associazioni antibiotiche - 3Associazioni antibiotiche - 3
REGOLE FONDAMENTALI
1 In linea generale non usare associazioni nelle infezioni domiciliari
2 Impiegare i due componenti a dosi piene
3 Non usare associazioni in dosi fisse precostituite
Unica eccezione ai punti 1 e 3 cotrimossazolo
Associazioni antibiotiche - 4Associazioni antibiotiche - 4EsempiEsempi
szlig-lattamina + aminoglucoside
szlig-lattamina + antianaerobio
szlig-lattamina + aminoglucoside + antianaerobio
szlig-lattamina + aminoglucoside + glicopeptide
Associazioni antibiotiche - 5Associazioni antibiotiche - 5
Tubercolosi RIF + INH + PZA + ETB
Endocardite szlig-lattamina + aminoglucoside
Brucellosi Doxiciclina + streptomicina
Cotrimossazolo + rifampicina
Infezioni addomino-pelviche szlig-lattamina + antianaerobio
Sepsi neutropenia febbrile szlig-lattamina + aminoglucoside
Meningite batterica dellrsquoanziano Ceftriaxone + ampicillina
Effetti collaterali degli antibioticiEffetti collaterali degli antibiotici
Sovrinfezione
Tossicitagrave diretta
Ipersensibilitagrave
Interazioni farmacologiche
Effetti collaterali degli antibiotici ndash 1Effetti collaterali degli antibiotici ndash 1SovrinfezioneSovrinfezione
Esempi di alterazione della normale flora battericaProliferazione di Candida sp infezioni
opportunisticheProliferazione di Cdifficile nel tratto gastro-
enterico diarrea da antibiotici (5-25 dei pazienti)
Effetti collaterali degli antibiotici ndash 2Effetti collaterali degli antibiotici ndash 2Tossicitagrave direttaTossicitagrave diretta
Cardiotossicitagrave (prolungamento del tratto Q-T)ndash Fluorochinoloni macrolidi
Mielosoppressionendash Cloranfenicolo cotrimossazolo
Ototossicitagravendash Aminoglucosidi
Nefrotossicitagravendash Iperkaliemia da cotrimossazolondash Insufficienza renale non oligurica da aminoglucosidi
Effetti collaterali degli antibiotici ndash 3Effetti collaterali degli antibiotici ndash 3IpersensibilitagraveIpersensibilitagrave
Reazioni IgE-mediate manifestantisi conndash orticariandash pruritondash ipotensionendash broncospasmondash edema della glottide
Tipiche dindash beta-lattamine (eccetto aztreonam)
Effetti collaterali degli antibiotici ndash 4Effetti collaterali degli antibiotici ndash 4Interazioni farmacologiche (P450 3A)Interazioni farmacologiche (P450 3A)
Eritromicina livelli di ciclosporina carbamazepina lovastatina triazolam digossina warfarina tacrolimus
Rifampicina livelli di glucocorticoidi fluconazolo contraccettivi orali verapamile nifedipina inibitori della proteasi di HIV midazolam
La diagnosi microbiologica si basa sulla dimostrazione della presenza dellrsquoagente eziologico nel campione per lo piugrave mediante isolamento in coltura e successiva identificazione attraverso lo studio delle sue caratteristiche fenotipiche (morfologiche biochimiche sierologiche ecc)
Sistema automatico
Sistema semi-automatico
Mini-Api
Vitek System II
Colonie batteriche
Lrsquoisolamento di ceppi batterici in coltura egrave generalmente seguito dal saggio in vitro delle caratteristiche di sensibilitagraveresistenza degli isolati agli antibiotici Antibiogramma sistemi manuali
K B E-test
Emivita plasmaticaEmivita plasmatica
Tempo in cui la concentrazione drsquoantibiotico si dimezza
Da valutare con gli altri parametri farmacocinetici ad unrsquoemivita breve si ovvia con somministrazioni frequenti
A paritagrave drsquoefficacia preferibili gli antibiotici ad emivita prolungata
Antibiotico ideale emivita gt3 ore dosaggio bi- od addirittura mono-giornaliero
ComplianceCompliance media di alcuni ritmi media di alcuni ritmi di dosaggio giornalieri ()di dosaggio giornalieri ()
8781
77
39
uid bid tid qid
Cramer et al JAMA 1989 261 3273-7
Vie drsquoeliminazioneVie drsquoeliminazione
Via renalendash Mediante filtrazione glomerulare o secrezione tubularendash Netta maggioranza degli antibiotici
Via biliarendash Macrolidi alcune cefalosporine (cefixime cefoperazone
cefamandolo ceftriaxone) lincosamidi ureidopenicilline rifampicina alcuni chinoloni (ciprofloxacina) minociclina
Via intestinalendash Tetraciclina ldquoclassicherdquo
Associazioni antibiotiche - 1Associazioni antibiotiche - 1
RAZIONALE
1 Ampliamento dello spettro antibatterico per effetto di sommazione infezioni miste gram+gram- aerobianaerobi o piogeni comuniintracellulari
2 Sinergismo di potenziamento cotrimossazolo -lattamina + aminoglucoside tetraciclina + rifampicina (o streptomicina)
3 Ritardo nella comparsa di ceppi resistenti in specie nelle terapia di lunga durata anti-TB anti-Hpylori
Associazioni antibiotiche - 2Associazioni antibiotiche - 2
SVANTAGGI
1 Rischio di tossicitagrave (aminoglucoside + cefalotina)
2 Possibilitagrave di antagonismo (penicillina + tetraciclina)
3 Aumento dei costi
4 Emergenza di resistenze
Associazioni antibiotiche - 3Associazioni antibiotiche - 3
REGOLE FONDAMENTALI
1 In linea generale non usare associazioni nelle infezioni domiciliari
2 Impiegare i due componenti a dosi piene
3 Non usare associazioni in dosi fisse precostituite
Unica eccezione ai punti 1 e 3 cotrimossazolo
Associazioni antibiotiche - 4Associazioni antibiotiche - 4EsempiEsempi
szlig-lattamina + aminoglucoside
szlig-lattamina + antianaerobio
szlig-lattamina + aminoglucoside + antianaerobio
szlig-lattamina + aminoglucoside + glicopeptide
Associazioni antibiotiche - 5Associazioni antibiotiche - 5
Tubercolosi RIF + INH + PZA + ETB
Endocardite szlig-lattamina + aminoglucoside
Brucellosi Doxiciclina + streptomicina
Cotrimossazolo + rifampicina
Infezioni addomino-pelviche szlig-lattamina + antianaerobio
Sepsi neutropenia febbrile szlig-lattamina + aminoglucoside
Meningite batterica dellrsquoanziano Ceftriaxone + ampicillina
Effetti collaterali degli antibioticiEffetti collaterali degli antibiotici
Sovrinfezione
Tossicitagrave diretta
Ipersensibilitagrave
Interazioni farmacologiche
Effetti collaterali degli antibiotici ndash 1Effetti collaterali degli antibiotici ndash 1SovrinfezioneSovrinfezione
Esempi di alterazione della normale flora battericaProliferazione di Candida sp infezioni
opportunisticheProliferazione di Cdifficile nel tratto gastro-
enterico diarrea da antibiotici (5-25 dei pazienti)
Effetti collaterali degli antibiotici ndash 2Effetti collaterali degli antibiotici ndash 2Tossicitagrave direttaTossicitagrave diretta
Cardiotossicitagrave (prolungamento del tratto Q-T)ndash Fluorochinoloni macrolidi
Mielosoppressionendash Cloranfenicolo cotrimossazolo
Ototossicitagravendash Aminoglucosidi
Nefrotossicitagravendash Iperkaliemia da cotrimossazolondash Insufficienza renale non oligurica da aminoglucosidi
Effetti collaterali degli antibiotici ndash 3Effetti collaterali degli antibiotici ndash 3IpersensibilitagraveIpersensibilitagrave
Reazioni IgE-mediate manifestantisi conndash orticariandash pruritondash ipotensionendash broncospasmondash edema della glottide
Tipiche dindash beta-lattamine (eccetto aztreonam)
Effetti collaterali degli antibiotici ndash 4Effetti collaterali degli antibiotici ndash 4Interazioni farmacologiche (P450 3A)Interazioni farmacologiche (P450 3A)
Eritromicina livelli di ciclosporina carbamazepina lovastatina triazolam digossina warfarina tacrolimus
Rifampicina livelli di glucocorticoidi fluconazolo contraccettivi orali verapamile nifedipina inibitori della proteasi di HIV midazolam
La diagnosi microbiologica si basa sulla dimostrazione della presenza dellrsquoagente eziologico nel campione per lo piugrave mediante isolamento in coltura e successiva identificazione attraverso lo studio delle sue caratteristiche fenotipiche (morfologiche biochimiche sierologiche ecc)
Sistema automatico
Sistema semi-automatico
Mini-Api
Vitek System II
Colonie batteriche
Lrsquoisolamento di ceppi batterici in coltura egrave generalmente seguito dal saggio in vitro delle caratteristiche di sensibilitagraveresistenza degli isolati agli antibiotici Antibiogramma sistemi manuali
K B E-test
ComplianceCompliance media di alcuni ritmi media di alcuni ritmi di dosaggio giornalieri ()di dosaggio giornalieri ()
8781
77
39
uid bid tid qid
Cramer et al JAMA 1989 261 3273-7
Vie drsquoeliminazioneVie drsquoeliminazione
Via renalendash Mediante filtrazione glomerulare o secrezione tubularendash Netta maggioranza degli antibiotici
Via biliarendash Macrolidi alcune cefalosporine (cefixime cefoperazone
cefamandolo ceftriaxone) lincosamidi ureidopenicilline rifampicina alcuni chinoloni (ciprofloxacina) minociclina
Via intestinalendash Tetraciclina ldquoclassicherdquo
Associazioni antibiotiche - 1Associazioni antibiotiche - 1
RAZIONALE
1 Ampliamento dello spettro antibatterico per effetto di sommazione infezioni miste gram+gram- aerobianaerobi o piogeni comuniintracellulari
2 Sinergismo di potenziamento cotrimossazolo -lattamina + aminoglucoside tetraciclina + rifampicina (o streptomicina)
3 Ritardo nella comparsa di ceppi resistenti in specie nelle terapia di lunga durata anti-TB anti-Hpylori
Associazioni antibiotiche - 2Associazioni antibiotiche - 2
SVANTAGGI
1 Rischio di tossicitagrave (aminoglucoside + cefalotina)
2 Possibilitagrave di antagonismo (penicillina + tetraciclina)
3 Aumento dei costi
4 Emergenza di resistenze
Associazioni antibiotiche - 3Associazioni antibiotiche - 3
REGOLE FONDAMENTALI
1 In linea generale non usare associazioni nelle infezioni domiciliari
2 Impiegare i due componenti a dosi piene
3 Non usare associazioni in dosi fisse precostituite
Unica eccezione ai punti 1 e 3 cotrimossazolo
Associazioni antibiotiche - 4Associazioni antibiotiche - 4EsempiEsempi
szlig-lattamina + aminoglucoside
szlig-lattamina + antianaerobio
szlig-lattamina + aminoglucoside + antianaerobio
szlig-lattamina + aminoglucoside + glicopeptide
Associazioni antibiotiche - 5Associazioni antibiotiche - 5
Tubercolosi RIF + INH + PZA + ETB
Endocardite szlig-lattamina + aminoglucoside
Brucellosi Doxiciclina + streptomicina
Cotrimossazolo + rifampicina
Infezioni addomino-pelviche szlig-lattamina + antianaerobio
Sepsi neutropenia febbrile szlig-lattamina + aminoglucoside
Meningite batterica dellrsquoanziano Ceftriaxone + ampicillina
Effetti collaterali degli antibioticiEffetti collaterali degli antibiotici
Sovrinfezione
Tossicitagrave diretta
Ipersensibilitagrave
Interazioni farmacologiche
Effetti collaterali degli antibiotici ndash 1Effetti collaterali degli antibiotici ndash 1SovrinfezioneSovrinfezione
Esempi di alterazione della normale flora battericaProliferazione di Candida sp infezioni
opportunisticheProliferazione di Cdifficile nel tratto gastro-
enterico diarrea da antibiotici (5-25 dei pazienti)
Effetti collaterali degli antibiotici ndash 2Effetti collaterali degli antibiotici ndash 2Tossicitagrave direttaTossicitagrave diretta
Cardiotossicitagrave (prolungamento del tratto Q-T)ndash Fluorochinoloni macrolidi
Mielosoppressionendash Cloranfenicolo cotrimossazolo
Ototossicitagravendash Aminoglucosidi
Nefrotossicitagravendash Iperkaliemia da cotrimossazolondash Insufficienza renale non oligurica da aminoglucosidi
Effetti collaterali degli antibiotici ndash 3Effetti collaterali degli antibiotici ndash 3IpersensibilitagraveIpersensibilitagrave
Reazioni IgE-mediate manifestantisi conndash orticariandash pruritondash ipotensionendash broncospasmondash edema della glottide
Tipiche dindash beta-lattamine (eccetto aztreonam)
Effetti collaterali degli antibiotici ndash 4Effetti collaterali degli antibiotici ndash 4Interazioni farmacologiche (P450 3A)Interazioni farmacologiche (P450 3A)
Eritromicina livelli di ciclosporina carbamazepina lovastatina triazolam digossina warfarina tacrolimus
Rifampicina livelli di glucocorticoidi fluconazolo contraccettivi orali verapamile nifedipina inibitori della proteasi di HIV midazolam
La diagnosi microbiologica si basa sulla dimostrazione della presenza dellrsquoagente eziologico nel campione per lo piugrave mediante isolamento in coltura e successiva identificazione attraverso lo studio delle sue caratteristiche fenotipiche (morfologiche biochimiche sierologiche ecc)
Sistema automatico
Sistema semi-automatico
Mini-Api
Vitek System II
Colonie batteriche
Lrsquoisolamento di ceppi batterici in coltura egrave generalmente seguito dal saggio in vitro delle caratteristiche di sensibilitagraveresistenza degli isolati agli antibiotici Antibiogramma sistemi manuali
K B E-test
Vie drsquoeliminazioneVie drsquoeliminazione
Via renalendash Mediante filtrazione glomerulare o secrezione tubularendash Netta maggioranza degli antibiotici
Via biliarendash Macrolidi alcune cefalosporine (cefixime cefoperazone
cefamandolo ceftriaxone) lincosamidi ureidopenicilline rifampicina alcuni chinoloni (ciprofloxacina) minociclina
Via intestinalendash Tetraciclina ldquoclassicherdquo
Associazioni antibiotiche - 1Associazioni antibiotiche - 1
RAZIONALE
1 Ampliamento dello spettro antibatterico per effetto di sommazione infezioni miste gram+gram- aerobianaerobi o piogeni comuniintracellulari
2 Sinergismo di potenziamento cotrimossazolo -lattamina + aminoglucoside tetraciclina + rifampicina (o streptomicina)
3 Ritardo nella comparsa di ceppi resistenti in specie nelle terapia di lunga durata anti-TB anti-Hpylori
Associazioni antibiotiche - 2Associazioni antibiotiche - 2
SVANTAGGI
1 Rischio di tossicitagrave (aminoglucoside + cefalotina)
2 Possibilitagrave di antagonismo (penicillina + tetraciclina)
3 Aumento dei costi
4 Emergenza di resistenze
Associazioni antibiotiche - 3Associazioni antibiotiche - 3
REGOLE FONDAMENTALI
1 In linea generale non usare associazioni nelle infezioni domiciliari
2 Impiegare i due componenti a dosi piene
3 Non usare associazioni in dosi fisse precostituite
Unica eccezione ai punti 1 e 3 cotrimossazolo
Associazioni antibiotiche - 4Associazioni antibiotiche - 4EsempiEsempi
szlig-lattamina + aminoglucoside
szlig-lattamina + antianaerobio
szlig-lattamina + aminoglucoside + antianaerobio
szlig-lattamina + aminoglucoside + glicopeptide
Associazioni antibiotiche - 5Associazioni antibiotiche - 5
Tubercolosi RIF + INH + PZA + ETB
Endocardite szlig-lattamina + aminoglucoside
Brucellosi Doxiciclina + streptomicina
Cotrimossazolo + rifampicina
Infezioni addomino-pelviche szlig-lattamina + antianaerobio
Sepsi neutropenia febbrile szlig-lattamina + aminoglucoside
Meningite batterica dellrsquoanziano Ceftriaxone + ampicillina
Effetti collaterali degli antibioticiEffetti collaterali degli antibiotici
Sovrinfezione
Tossicitagrave diretta
Ipersensibilitagrave
Interazioni farmacologiche
Effetti collaterali degli antibiotici ndash 1Effetti collaterali degli antibiotici ndash 1SovrinfezioneSovrinfezione
Esempi di alterazione della normale flora battericaProliferazione di Candida sp infezioni
opportunisticheProliferazione di Cdifficile nel tratto gastro-
enterico diarrea da antibiotici (5-25 dei pazienti)
Effetti collaterali degli antibiotici ndash 2Effetti collaterali degli antibiotici ndash 2Tossicitagrave direttaTossicitagrave diretta
Cardiotossicitagrave (prolungamento del tratto Q-T)ndash Fluorochinoloni macrolidi
Mielosoppressionendash Cloranfenicolo cotrimossazolo
Ototossicitagravendash Aminoglucosidi
Nefrotossicitagravendash Iperkaliemia da cotrimossazolondash Insufficienza renale non oligurica da aminoglucosidi
Effetti collaterali degli antibiotici ndash 3Effetti collaterali degli antibiotici ndash 3IpersensibilitagraveIpersensibilitagrave
Reazioni IgE-mediate manifestantisi conndash orticariandash pruritondash ipotensionendash broncospasmondash edema della glottide
Tipiche dindash beta-lattamine (eccetto aztreonam)
Effetti collaterali degli antibiotici ndash 4Effetti collaterali degli antibiotici ndash 4Interazioni farmacologiche (P450 3A)Interazioni farmacologiche (P450 3A)
Eritromicina livelli di ciclosporina carbamazepina lovastatina triazolam digossina warfarina tacrolimus
Rifampicina livelli di glucocorticoidi fluconazolo contraccettivi orali verapamile nifedipina inibitori della proteasi di HIV midazolam
La diagnosi microbiologica si basa sulla dimostrazione della presenza dellrsquoagente eziologico nel campione per lo piugrave mediante isolamento in coltura e successiva identificazione attraverso lo studio delle sue caratteristiche fenotipiche (morfologiche biochimiche sierologiche ecc)
Sistema automatico
Sistema semi-automatico
Mini-Api
Vitek System II
Colonie batteriche
Lrsquoisolamento di ceppi batterici in coltura egrave generalmente seguito dal saggio in vitro delle caratteristiche di sensibilitagraveresistenza degli isolati agli antibiotici Antibiogramma sistemi manuali
K B E-test
Associazioni antibiotiche - 1Associazioni antibiotiche - 1
RAZIONALE
1 Ampliamento dello spettro antibatterico per effetto di sommazione infezioni miste gram+gram- aerobianaerobi o piogeni comuniintracellulari
2 Sinergismo di potenziamento cotrimossazolo -lattamina + aminoglucoside tetraciclina + rifampicina (o streptomicina)
3 Ritardo nella comparsa di ceppi resistenti in specie nelle terapia di lunga durata anti-TB anti-Hpylori
Associazioni antibiotiche - 2Associazioni antibiotiche - 2
SVANTAGGI
1 Rischio di tossicitagrave (aminoglucoside + cefalotina)
2 Possibilitagrave di antagonismo (penicillina + tetraciclina)
3 Aumento dei costi
4 Emergenza di resistenze
Associazioni antibiotiche - 3Associazioni antibiotiche - 3
REGOLE FONDAMENTALI
1 In linea generale non usare associazioni nelle infezioni domiciliari
2 Impiegare i due componenti a dosi piene
3 Non usare associazioni in dosi fisse precostituite
Unica eccezione ai punti 1 e 3 cotrimossazolo
Associazioni antibiotiche - 4Associazioni antibiotiche - 4EsempiEsempi
szlig-lattamina + aminoglucoside
szlig-lattamina + antianaerobio
szlig-lattamina + aminoglucoside + antianaerobio
szlig-lattamina + aminoglucoside + glicopeptide
Associazioni antibiotiche - 5Associazioni antibiotiche - 5
Tubercolosi RIF + INH + PZA + ETB
Endocardite szlig-lattamina + aminoglucoside
Brucellosi Doxiciclina + streptomicina
Cotrimossazolo + rifampicina
Infezioni addomino-pelviche szlig-lattamina + antianaerobio
Sepsi neutropenia febbrile szlig-lattamina + aminoglucoside
Meningite batterica dellrsquoanziano Ceftriaxone + ampicillina
Effetti collaterali degli antibioticiEffetti collaterali degli antibiotici
Sovrinfezione
Tossicitagrave diretta
Ipersensibilitagrave
Interazioni farmacologiche
Effetti collaterali degli antibiotici ndash 1Effetti collaterali degli antibiotici ndash 1SovrinfezioneSovrinfezione
Esempi di alterazione della normale flora battericaProliferazione di Candida sp infezioni
opportunisticheProliferazione di Cdifficile nel tratto gastro-
enterico diarrea da antibiotici (5-25 dei pazienti)
Effetti collaterali degli antibiotici ndash 2Effetti collaterali degli antibiotici ndash 2Tossicitagrave direttaTossicitagrave diretta
Cardiotossicitagrave (prolungamento del tratto Q-T)ndash Fluorochinoloni macrolidi
Mielosoppressionendash Cloranfenicolo cotrimossazolo
Ototossicitagravendash Aminoglucosidi
Nefrotossicitagravendash Iperkaliemia da cotrimossazolondash Insufficienza renale non oligurica da aminoglucosidi
Effetti collaterali degli antibiotici ndash 3Effetti collaterali degli antibiotici ndash 3IpersensibilitagraveIpersensibilitagrave
Reazioni IgE-mediate manifestantisi conndash orticariandash pruritondash ipotensionendash broncospasmondash edema della glottide
Tipiche dindash beta-lattamine (eccetto aztreonam)
Effetti collaterali degli antibiotici ndash 4Effetti collaterali degli antibiotici ndash 4Interazioni farmacologiche (P450 3A)Interazioni farmacologiche (P450 3A)
Eritromicina livelli di ciclosporina carbamazepina lovastatina triazolam digossina warfarina tacrolimus
Rifampicina livelli di glucocorticoidi fluconazolo contraccettivi orali verapamile nifedipina inibitori della proteasi di HIV midazolam
La diagnosi microbiologica si basa sulla dimostrazione della presenza dellrsquoagente eziologico nel campione per lo piugrave mediante isolamento in coltura e successiva identificazione attraverso lo studio delle sue caratteristiche fenotipiche (morfologiche biochimiche sierologiche ecc)
Sistema automatico
Sistema semi-automatico
Mini-Api
Vitek System II
Colonie batteriche
Lrsquoisolamento di ceppi batterici in coltura egrave generalmente seguito dal saggio in vitro delle caratteristiche di sensibilitagraveresistenza degli isolati agli antibiotici Antibiogramma sistemi manuali
K B E-test
Associazioni antibiotiche - 2Associazioni antibiotiche - 2
SVANTAGGI
1 Rischio di tossicitagrave (aminoglucoside + cefalotina)
2 Possibilitagrave di antagonismo (penicillina + tetraciclina)
3 Aumento dei costi
4 Emergenza di resistenze
Associazioni antibiotiche - 3Associazioni antibiotiche - 3
REGOLE FONDAMENTALI
1 In linea generale non usare associazioni nelle infezioni domiciliari
2 Impiegare i due componenti a dosi piene
3 Non usare associazioni in dosi fisse precostituite
Unica eccezione ai punti 1 e 3 cotrimossazolo
Associazioni antibiotiche - 4Associazioni antibiotiche - 4EsempiEsempi
szlig-lattamina + aminoglucoside
szlig-lattamina + antianaerobio
szlig-lattamina + aminoglucoside + antianaerobio
szlig-lattamina + aminoglucoside + glicopeptide
Associazioni antibiotiche - 5Associazioni antibiotiche - 5
Tubercolosi RIF + INH + PZA + ETB
Endocardite szlig-lattamina + aminoglucoside
Brucellosi Doxiciclina + streptomicina
Cotrimossazolo + rifampicina
Infezioni addomino-pelviche szlig-lattamina + antianaerobio
Sepsi neutropenia febbrile szlig-lattamina + aminoglucoside
Meningite batterica dellrsquoanziano Ceftriaxone + ampicillina
Effetti collaterali degli antibioticiEffetti collaterali degli antibiotici
Sovrinfezione
Tossicitagrave diretta
Ipersensibilitagrave
Interazioni farmacologiche
Effetti collaterali degli antibiotici ndash 1Effetti collaterali degli antibiotici ndash 1SovrinfezioneSovrinfezione
Esempi di alterazione della normale flora battericaProliferazione di Candida sp infezioni
opportunisticheProliferazione di Cdifficile nel tratto gastro-
enterico diarrea da antibiotici (5-25 dei pazienti)
Effetti collaterali degli antibiotici ndash 2Effetti collaterali degli antibiotici ndash 2Tossicitagrave direttaTossicitagrave diretta
Cardiotossicitagrave (prolungamento del tratto Q-T)ndash Fluorochinoloni macrolidi
Mielosoppressionendash Cloranfenicolo cotrimossazolo
Ototossicitagravendash Aminoglucosidi
Nefrotossicitagravendash Iperkaliemia da cotrimossazolondash Insufficienza renale non oligurica da aminoglucosidi
Effetti collaterali degli antibiotici ndash 3Effetti collaterali degli antibiotici ndash 3IpersensibilitagraveIpersensibilitagrave
Reazioni IgE-mediate manifestantisi conndash orticariandash pruritondash ipotensionendash broncospasmondash edema della glottide
Tipiche dindash beta-lattamine (eccetto aztreonam)
Effetti collaterali degli antibiotici ndash 4Effetti collaterali degli antibiotici ndash 4Interazioni farmacologiche (P450 3A)Interazioni farmacologiche (P450 3A)
Eritromicina livelli di ciclosporina carbamazepina lovastatina triazolam digossina warfarina tacrolimus
Rifampicina livelli di glucocorticoidi fluconazolo contraccettivi orali verapamile nifedipina inibitori della proteasi di HIV midazolam
La diagnosi microbiologica si basa sulla dimostrazione della presenza dellrsquoagente eziologico nel campione per lo piugrave mediante isolamento in coltura e successiva identificazione attraverso lo studio delle sue caratteristiche fenotipiche (morfologiche biochimiche sierologiche ecc)
Sistema automatico
Sistema semi-automatico
Mini-Api
Vitek System II
Colonie batteriche
Lrsquoisolamento di ceppi batterici in coltura egrave generalmente seguito dal saggio in vitro delle caratteristiche di sensibilitagraveresistenza degli isolati agli antibiotici Antibiogramma sistemi manuali
K B E-test
Associazioni antibiotiche - 3Associazioni antibiotiche - 3
REGOLE FONDAMENTALI
1 In linea generale non usare associazioni nelle infezioni domiciliari
2 Impiegare i due componenti a dosi piene
3 Non usare associazioni in dosi fisse precostituite
Unica eccezione ai punti 1 e 3 cotrimossazolo
Associazioni antibiotiche - 4Associazioni antibiotiche - 4EsempiEsempi
szlig-lattamina + aminoglucoside
szlig-lattamina + antianaerobio
szlig-lattamina + aminoglucoside + antianaerobio
szlig-lattamina + aminoglucoside + glicopeptide
Associazioni antibiotiche - 5Associazioni antibiotiche - 5
Tubercolosi RIF + INH + PZA + ETB
Endocardite szlig-lattamina + aminoglucoside
Brucellosi Doxiciclina + streptomicina
Cotrimossazolo + rifampicina
Infezioni addomino-pelviche szlig-lattamina + antianaerobio
Sepsi neutropenia febbrile szlig-lattamina + aminoglucoside
Meningite batterica dellrsquoanziano Ceftriaxone + ampicillina
Effetti collaterali degli antibioticiEffetti collaterali degli antibiotici
Sovrinfezione
Tossicitagrave diretta
Ipersensibilitagrave
Interazioni farmacologiche
Effetti collaterali degli antibiotici ndash 1Effetti collaterali degli antibiotici ndash 1SovrinfezioneSovrinfezione
Esempi di alterazione della normale flora battericaProliferazione di Candida sp infezioni
opportunisticheProliferazione di Cdifficile nel tratto gastro-
enterico diarrea da antibiotici (5-25 dei pazienti)
Effetti collaterali degli antibiotici ndash 2Effetti collaterali degli antibiotici ndash 2Tossicitagrave direttaTossicitagrave diretta
Cardiotossicitagrave (prolungamento del tratto Q-T)ndash Fluorochinoloni macrolidi
Mielosoppressionendash Cloranfenicolo cotrimossazolo
Ototossicitagravendash Aminoglucosidi
Nefrotossicitagravendash Iperkaliemia da cotrimossazolondash Insufficienza renale non oligurica da aminoglucosidi
Effetti collaterali degli antibiotici ndash 3Effetti collaterali degli antibiotici ndash 3IpersensibilitagraveIpersensibilitagrave
Reazioni IgE-mediate manifestantisi conndash orticariandash pruritondash ipotensionendash broncospasmondash edema della glottide
Tipiche dindash beta-lattamine (eccetto aztreonam)
Effetti collaterali degli antibiotici ndash 4Effetti collaterali degli antibiotici ndash 4Interazioni farmacologiche (P450 3A)Interazioni farmacologiche (P450 3A)
Eritromicina livelli di ciclosporina carbamazepina lovastatina triazolam digossina warfarina tacrolimus
Rifampicina livelli di glucocorticoidi fluconazolo contraccettivi orali verapamile nifedipina inibitori della proteasi di HIV midazolam
La diagnosi microbiologica si basa sulla dimostrazione della presenza dellrsquoagente eziologico nel campione per lo piugrave mediante isolamento in coltura e successiva identificazione attraverso lo studio delle sue caratteristiche fenotipiche (morfologiche biochimiche sierologiche ecc)
Sistema automatico
Sistema semi-automatico
Mini-Api
Vitek System II
Colonie batteriche
Lrsquoisolamento di ceppi batterici in coltura egrave generalmente seguito dal saggio in vitro delle caratteristiche di sensibilitagraveresistenza degli isolati agli antibiotici Antibiogramma sistemi manuali
K B E-test
Associazioni antibiotiche - 4Associazioni antibiotiche - 4EsempiEsempi
szlig-lattamina + aminoglucoside
szlig-lattamina + antianaerobio
szlig-lattamina + aminoglucoside + antianaerobio
szlig-lattamina + aminoglucoside + glicopeptide
Associazioni antibiotiche - 5Associazioni antibiotiche - 5
Tubercolosi RIF + INH + PZA + ETB
Endocardite szlig-lattamina + aminoglucoside
Brucellosi Doxiciclina + streptomicina
Cotrimossazolo + rifampicina
Infezioni addomino-pelviche szlig-lattamina + antianaerobio
Sepsi neutropenia febbrile szlig-lattamina + aminoglucoside
Meningite batterica dellrsquoanziano Ceftriaxone + ampicillina
Effetti collaterali degli antibioticiEffetti collaterali degli antibiotici
Sovrinfezione
Tossicitagrave diretta
Ipersensibilitagrave
Interazioni farmacologiche
Effetti collaterali degli antibiotici ndash 1Effetti collaterali degli antibiotici ndash 1SovrinfezioneSovrinfezione
Esempi di alterazione della normale flora battericaProliferazione di Candida sp infezioni
opportunisticheProliferazione di Cdifficile nel tratto gastro-
enterico diarrea da antibiotici (5-25 dei pazienti)
Effetti collaterali degli antibiotici ndash 2Effetti collaterali degli antibiotici ndash 2Tossicitagrave direttaTossicitagrave diretta
Cardiotossicitagrave (prolungamento del tratto Q-T)ndash Fluorochinoloni macrolidi
Mielosoppressionendash Cloranfenicolo cotrimossazolo
Ototossicitagravendash Aminoglucosidi
Nefrotossicitagravendash Iperkaliemia da cotrimossazolondash Insufficienza renale non oligurica da aminoglucosidi
Effetti collaterali degli antibiotici ndash 3Effetti collaterali degli antibiotici ndash 3IpersensibilitagraveIpersensibilitagrave
Reazioni IgE-mediate manifestantisi conndash orticariandash pruritondash ipotensionendash broncospasmondash edema della glottide
Tipiche dindash beta-lattamine (eccetto aztreonam)
Effetti collaterali degli antibiotici ndash 4Effetti collaterali degli antibiotici ndash 4Interazioni farmacologiche (P450 3A)Interazioni farmacologiche (P450 3A)
Eritromicina livelli di ciclosporina carbamazepina lovastatina triazolam digossina warfarina tacrolimus
Rifampicina livelli di glucocorticoidi fluconazolo contraccettivi orali verapamile nifedipina inibitori della proteasi di HIV midazolam
La diagnosi microbiologica si basa sulla dimostrazione della presenza dellrsquoagente eziologico nel campione per lo piugrave mediante isolamento in coltura e successiva identificazione attraverso lo studio delle sue caratteristiche fenotipiche (morfologiche biochimiche sierologiche ecc)
Sistema automatico
Sistema semi-automatico
Mini-Api
Vitek System II
Colonie batteriche
Lrsquoisolamento di ceppi batterici in coltura egrave generalmente seguito dal saggio in vitro delle caratteristiche di sensibilitagraveresistenza degli isolati agli antibiotici Antibiogramma sistemi manuali
K B E-test
Associazioni antibiotiche - 5Associazioni antibiotiche - 5
Tubercolosi RIF + INH + PZA + ETB
Endocardite szlig-lattamina + aminoglucoside
Brucellosi Doxiciclina + streptomicina
Cotrimossazolo + rifampicina
Infezioni addomino-pelviche szlig-lattamina + antianaerobio
Sepsi neutropenia febbrile szlig-lattamina + aminoglucoside
Meningite batterica dellrsquoanziano Ceftriaxone + ampicillina
Effetti collaterali degli antibioticiEffetti collaterali degli antibiotici
Sovrinfezione
Tossicitagrave diretta
Ipersensibilitagrave
Interazioni farmacologiche
Effetti collaterali degli antibiotici ndash 1Effetti collaterali degli antibiotici ndash 1SovrinfezioneSovrinfezione
Esempi di alterazione della normale flora battericaProliferazione di Candida sp infezioni
opportunisticheProliferazione di Cdifficile nel tratto gastro-
enterico diarrea da antibiotici (5-25 dei pazienti)
Effetti collaterali degli antibiotici ndash 2Effetti collaterali degli antibiotici ndash 2Tossicitagrave direttaTossicitagrave diretta
Cardiotossicitagrave (prolungamento del tratto Q-T)ndash Fluorochinoloni macrolidi
Mielosoppressionendash Cloranfenicolo cotrimossazolo
Ototossicitagravendash Aminoglucosidi
Nefrotossicitagravendash Iperkaliemia da cotrimossazolondash Insufficienza renale non oligurica da aminoglucosidi
Effetti collaterali degli antibiotici ndash 3Effetti collaterali degli antibiotici ndash 3IpersensibilitagraveIpersensibilitagrave
Reazioni IgE-mediate manifestantisi conndash orticariandash pruritondash ipotensionendash broncospasmondash edema della glottide
Tipiche dindash beta-lattamine (eccetto aztreonam)
Effetti collaterali degli antibiotici ndash 4Effetti collaterali degli antibiotici ndash 4Interazioni farmacologiche (P450 3A)Interazioni farmacologiche (P450 3A)
Eritromicina livelli di ciclosporina carbamazepina lovastatina triazolam digossina warfarina tacrolimus
Rifampicina livelli di glucocorticoidi fluconazolo contraccettivi orali verapamile nifedipina inibitori della proteasi di HIV midazolam
La diagnosi microbiologica si basa sulla dimostrazione della presenza dellrsquoagente eziologico nel campione per lo piugrave mediante isolamento in coltura e successiva identificazione attraverso lo studio delle sue caratteristiche fenotipiche (morfologiche biochimiche sierologiche ecc)
Sistema automatico
Sistema semi-automatico
Mini-Api
Vitek System II
Colonie batteriche
Lrsquoisolamento di ceppi batterici in coltura egrave generalmente seguito dal saggio in vitro delle caratteristiche di sensibilitagraveresistenza degli isolati agli antibiotici Antibiogramma sistemi manuali
K B E-test
Effetti collaterali degli antibioticiEffetti collaterali degli antibiotici
Sovrinfezione
Tossicitagrave diretta
Ipersensibilitagrave
Interazioni farmacologiche
Effetti collaterali degli antibiotici ndash 1Effetti collaterali degli antibiotici ndash 1SovrinfezioneSovrinfezione
Esempi di alterazione della normale flora battericaProliferazione di Candida sp infezioni
opportunisticheProliferazione di Cdifficile nel tratto gastro-
enterico diarrea da antibiotici (5-25 dei pazienti)
Effetti collaterali degli antibiotici ndash 2Effetti collaterali degli antibiotici ndash 2Tossicitagrave direttaTossicitagrave diretta
Cardiotossicitagrave (prolungamento del tratto Q-T)ndash Fluorochinoloni macrolidi
Mielosoppressionendash Cloranfenicolo cotrimossazolo
Ototossicitagravendash Aminoglucosidi
Nefrotossicitagravendash Iperkaliemia da cotrimossazolondash Insufficienza renale non oligurica da aminoglucosidi
Effetti collaterali degli antibiotici ndash 3Effetti collaterali degli antibiotici ndash 3IpersensibilitagraveIpersensibilitagrave
Reazioni IgE-mediate manifestantisi conndash orticariandash pruritondash ipotensionendash broncospasmondash edema della glottide
Tipiche dindash beta-lattamine (eccetto aztreonam)
Effetti collaterali degli antibiotici ndash 4Effetti collaterali degli antibiotici ndash 4Interazioni farmacologiche (P450 3A)Interazioni farmacologiche (P450 3A)
Eritromicina livelli di ciclosporina carbamazepina lovastatina triazolam digossina warfarina tacrolimus
Rifampicina livelli di glucocorticoidi fluconazolo contraccettivi orali verapamile nifedipina inibitori della proteasi di HIV midazolam
La diagnosi microbiologica si basa sulla dimostrazione della presenza dellrsquoagente eziologico nel campione per lo piugrave mediante isolamento in coltura e successiva identificazione attraverso lo studio delle sue caratteristiche fenotipiche (morfologiche biochimiche sierologiche ecc)
Sistema automatico
Sistema semi-automatico
Mini-Api
Vitek System II
Colonie batteriche
Lrsquoisolamento di ceppi batterici in coltura egrave generalmente seguito dal saggio in vitro delle caratteristiche di sensibilitagraveresistenza degli isolati agli antibiotici Antibiogramma sistemi manuali
K B E-test
Effetti collaterali degli antibiotici ndash 1Effetti collaterali degli antibiotici ndash 1SovrinfezioneSovrinfezione
Esempi di alterazione della normale flora battericaProliferazione di Candida sp infezioni
opportunisticheProliferazione di Cdifficile nel tratto gastro-
enterico diarrea da antibiotici (5-25 dei pazienti)
Effetti collaterali degli antibiotici ndash 2Effetti collaterali degli antibiotici ndash 2Tossicitagrave direttaTossicitagrave diretta
Cardiotossicitagrave (prolungamento del tratto Q-T)ndash Fluorochinoloni macrolidi
Mielosoppressionendash Cloranfenicolo cotrimossazolo
Ototossicitagravendash Aminoglucosidi
Nefrotossicitagravendash Iperkaliemia da cotrimossazolondash Insufficienza renale non oligurica da aminoglucosidi
Effetti collaterali degli antibiotici ndash 3Effetti collaterali degli antibiotici ndash 3IpersensibilitagraveIpersensibilitagrave
Reazioni IgE-mediate manifestantisi conndash orticariandash pruritondash ipotensionendash broncospasmondash edema della glottide
Tipiche dindash beta-lattamine (eccetto aztreonam)
Effetti collaterali degli antibiotici ndash 4Effetti collaterali degli antibiotici ndash 4Interazioni farmacologiche (P450 3A)Interazioni farmacologiche (P450 3A)
Eritromicina livelli di ciclosporina carbamazepina lovastatina triazolam digossina warfarina tacrolimus
Rifampicina livelli di glucocorticoidi fluconazolo contraccettivi orali verapamile nifedipina inibitori della proteasi di HIV midazolam
La diagnosi microbiologica si basa sulla dimostrazione della presenza dellrsquoagente eziologico nel campione per lo piugrave mediante isolamento in coltura e successiva identificazione attraverso lo studio delle sue caratteristiche fenotipiche (morfologiche biochimiche sierologiche ecc)
Sistema automatico
Sistema semi-automatico
Mini-Api
Vitek System II
Colonie batteriche
Lrsquoisolamento di ceppi batterici in coltura egrave generalmente seguito dal saggio in vitro delle caratteristiche di sensibilitagraveresistenza degli isolati agli antibiotici Antibiogramma sistemi manuali
K B E-test
Effetti collaterali degli antibiotici ndash 2Effetti collaterali degli antibiotici ndash 2Tossicitagrave direttaTossicitagrave diretta
Cardiotossicitagrave (prolungamento del tratto Q-T)ndash Fluorochinoloni macrolidi
Mielosoppressionendash Cloranfenicolo cotrimossazolo
Ototossicitagravendash Aminoglucosidi
Nefrotossicitagravendash Iperkaliemia da cotrimossazolondash Insufficienza renale non oligurica da aminoglucosidi
Effetti collaterali degli antibiotici ndash 3Effetti collaterali degli antibiotici ndash 3IpersensibilitagraveIpersensibilitagrave
Reazioni IgE-mediate manifestantisi conndash orticariandash pruritondash ipotensionendash broncospasmondash edema della glottide
Tipiche dindash beta-lattamine (eccetto aztreonam)
Effetti collaterali degli antibiotici ndash 4Effetti collaterali degli antibiotici ndash 4Interazioni farmacologiche (P450 3A)Interazioni farmacologiche (P450 3A)
Eritromicina livelli di ciclosporina carbamazepina lovastatina triazolam digossina warfarina tacrolimus
Rifampicina livelli di glucocorticoidi fluconazolo contraccettivi orali verapamile nifedipina inibitori della proteasi di HIV midazolam
La diagnosi microbiologica si basa sulla dimostrazione della presenza dellrsquoagente eziologico nel campione per lo piugrave mediante isolamento in coltura e successiva identificazione attraverso lo studio delle sue caratteristiche fenotipiche (morfologiche biochimiche sierologiche ecc)
Sistema automatico
Sistema semi-automatico
Mini-Api
Vitek System II
Colonie batteriche
Lrsquoisolamento di ceppi batterici in coltura egrave generalmente seguito dal saggio in vitro delle caratteristiche di sensibilitagraveresistenza degli isolati agli antibiotici Antibiogramma sistemi manuali
K B E-test
Effetti collaterali degli antibiotici ndash 3Effetti collaterali degli antibiotici ndash 3IpersensibilitagraveIpersensibilitagrave
Reazioni IgE-mediate manifestantisi conndash orticariandash pruritondash ipotensionendash broncospasmondash edema della glottide
Tipiche dindash beta-lattamine (eccetto aztreonam)
Effetti collaterali degli antibiotici ndash 4Effetti collaterali degli antibiotici ndash 4Interazioni farmacologiche (P450 3A)Interazioni farmacologiche (P450 3A)
Eritromicina livelli di ciclosporina carbamazepina lovastatina triazolam digossina warfarina tacrolimus
Rifampicina livelli di glucocorticoidi fluconazolo contraccettivi orali verapamile nifedipina inibitori della proteasi di HIV midazolam
La diagnosi microbiologica si basa sulla dimostrazione della presenza dellrsquoagente eziologico nel campione per lo piugrave mediante isolamento in coltura e successiva identificazione attraverso lo studio delle sue caratteristiche fenotipiche (morfologiche biochimiche sierologiche ecc)
Sistema automatico
Sistema semi-automatico
Mini-Api
Vitek System II
Colonie batteriche
Lrsquoisolamento di ceppi batterici in coltura egrave generalmente seguito dal saggio in vitro delle caratteristiche di sensibilitagraveresistenza degli isolati agli antibiotici Antibiogramma sistemi manuali
K B E-test
Effetti collaterali degli antibiotici ndash 4Effetti collaterali degli antibiotici ndash 4Interazioni farmacologiche (P450 3A)Interazioni farmacologiche (P450 3A)
Eritromicina livelli di ciclosporina carbamazepina lovastatina triazolam digossina warfarina tacrolimus
Rifampicina livelli di glucocorticoidi fluconazolo contraccettivi orali verapamile nifedipina inibitori della proteasi di HIV midazolam
La diagnosi microbiologica si basa sulla dimostrazione della presenza dellrsquoagente eziologico nel campione per lo piugrave mediante isolamento in coltura e successiva identificazione attraverso lo studio delle sue caratteristiche fenotipiche (morfologiche biochimiche sierologiche ecc)
Sistema automatico
Sistema semi-automatico
Mini-Api
Vitek System II
Colonie batteriche
Lrsquoisolamento di ceppi batterici in coltura egrave generalmente seguito dal saggio in vitro delle caratteristiche di sensibilitagraveresistenza degli isolati agli antibiotici Antibiogramma sistemi manuali
K B E-test
La diagnosi microbiologica si basa sulla dimostrazione della presenza dellrsquoagente eziologico nel campione per lo piugrave mediante isolamento in coltura e successiva identificazione attraverso lo studio delle sue caratteristiche fenotipiche (morfologiche biochimiche sierologiche ecc)
Sistema automatico
Sistema semi-automatico
Mini-Api
Vitek System II
Colonie batteriche
Lrsquoisolamento di ceppi batterici in coltura egrave generalmente seguito dal saggio in vitro delle caratteristiche di sensibilitagraveresistenza degli isolati agli antibiotici Antibiogramma sistemi manuali
K B E-test