APOTHEEK
“Spuugzat”Anti-emeticabox voor cytostatica-patiënten
Janny SaloméNurse practitioner oncologie
Sint Franciscus GasthuisRotterdam
APOTHEEK
Inhoud
• Aanleiding• Doelen• Nulmeting • Ontwikkeling en implementatie• Geneesmiddelen in de box• Anti-emetica bij
chemotherapie • Routing • Evaluaties• Tips implementatie • Take home message
APOTHEEKAanleiding
Probleem
Onduidelijkheid bij patiënt en hulpverlener
Evaluatie anti-emeticabeleid Ontwikkeling anti-emeticaboxen Ontwikkeling schriftelijke voorlichting
APOTHEEKDoelen
• Eenduidigheid voorschrijven
• Bijwerkingen cytostatica
• Optimaal gebruiksgemak
APOTHEEKNulmeting
• Enquête onder 40 patiënten – Responspercentage 65%
• Resultaten– Voldoende medicatie– Onduidelijkheid:
• Indicatie• Innametijdstip
APOTHEEKResultaten klachten nulmeting
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
misselijkheid braken obstipatie
APOTHEEKOntwikkeling (1)
• Samenstelling projectgroep– medisch specialisten (oncologen, hematologen,
longartsen)– Nurse practitioner oncologie– coördinerend oncologieverpleegkundigen– apothekers (ziekenhuisapotheek, poli-apotheek)
• Indeling cytostaticakuren in niveaus op basis van emetogene activiteit
• Opstellen behandelschema• Ontwerpen anti-emeticaboxen
APOTHEEKRisicofactoren emetogeniteit chemotherapie
APOTHEEKAcute emetogene activiteit van enkelvoudige cytostatica
APOTHEEK
Alle gezichten dezelfde kant op
APOTHEEK
Ontwikkeling (2)
• Ontwerpen standaard recept
• Opstellen schriftelijke informatie voor de patiënt – wijze van inname– werking– meest voorkomende bijwerkingen
APOTHEEK
APOTHEEKOntwikkeling (3)
• Inhoud anti-emeticaboxen– anti-emetica– premedicatie– laxans
• Medicatie gesorteerd op dag en tijd
• Aparte vakken voor “zo nodig” medicatie
APOTHEEK
APOTHEEK
APOTHEEKImplementatie
• Informatie
– Medisch specialisten schriftelijk
– Verpleegkundige schriftelijk en via klinische les
– Apothekersassistenten klinische les
Opwarmen is Opwarmen is noodzakelijknoodzakelijk
APOTHEEKRouting
Informatie procedure via coördinerend oncologie verpleegkundige en in schriftelijk in de behandelwijzer
Recept arts of nurse practitioner
Verstrekking box en informatie geneesmiddelen via poli-apotheek
Na de kuur: restant anti-emeticabox inleveren bij poli-apotheek
Anti-emeticabox mee naar huis
Gedurende de kuur en dagen erna: box gaat met patiënt mee
APOTHEEKGeneesmiddelen in box
• Magnesiumoxide (box 1 t/m 3)• Metoclopramide (box 1 t/m 3)• Ondansetron (box 2)• Aprepitant (box 3)• Dexamethason (box 3)• Oxazepam (box 2 en 3)
APOTHEEKMetoclopramide (Primperan®)
• Toepassing:– Misselijkheid en braken t.g.v. chemotherapie
• Werking:– Dopamine-antagonist / 5-HT3 remming
• Dosering:– 2-10 mg/kg per dag, meestal start met 3 x daags 10
mg
• Bijwerkingen:– Slaperigheid / moeheid– Extrapiramidale bijwerkingen (m.n. bij hoge doses)
APOTHEEKGranisetron / ondansetron (I)
• Serotonineantagonisten (5HT3-antagonisten) • Toepassing:
– Preventie acute misselijkheid en braken bij chemotherapie
• Werking:– Chemotherapie serotonine in m.d.kanaal
stimulatie chemoreceptor trigger zone (CTZ) en braakcentrum misselijkheid en braken
– 5HT3-antagonist: blokkade receptoren misselijkheid en braken
APOTHEEKGranisetron / ondansetron (II)
• Dosering:– Ondansetron:
• Oraal: 8 mg 2-3 x per dag• Rectaal: 16 mg 1 x daags
– Granisetron:• Oraal: 2 mg in 1-2 doses
• Therapieduur (maximaal aanbevolen): 5 dagen • Bijwerkingen:
– Obstipatie– Hoofdpijn
APOTHEEK(Fos)aprepitant (Emend®) (I)
• Neurokinine(NK)-1-antagonist• Toepassing:
– Preventie vertraagde misselijkheid & braken bij matig tot hoog-emetogene chemotherapie
• Werking:– Substance P stimulatie NK-1-receptoren CTZ
braken– Blokkade receptoren door aprepitant: braken en
misselijkheid– Versterkt werking corticosteroïden en 5HT3-
antagonisten
APOTHEEK(Fos)aprepitant (Emend®) (II)
• Dosering:– Eerste dag :
• I.v. 115 mg fosaprepitant of • Oraal 125 mg aprepitant
– Tweede en derde dag: 80 mg oraal aprepitant– I.c.m. dexamethason
• Bijwerkingen:– Hoofdpijn– Duizeligheid– Vermoeidheid– Maagdarmklachten
APOTHEEKCorticosteroïden: dexamethason (I)
• Meerdere toepassingen bij kanker:– Anti-emeticum adjuvant– Onderdeel van chemokuur (ook predniso(lo)n)– Palliatief:
• Verhoogde druk in de hersenen• Dreigende dwarslesie• Vermoeidheid en misselijkheid
APOTHEEKCorticosteroïden: dexamethason (II)
• Toepassing:– Adjuvans bij misselijkheid en braken t.g.v.
chemotherapie– Monotherapie bij laag-matig emetogene chemokuren
• Werking:– Extra effect i.c.m. 5HT3-antagonist– Mechanisme onduidelijk (remming
prostaglandinesynthese?)
APOTHEEKCorticosteroïden: dexamethason (III)
• Dosering:– 3-10 mg 2 x per dag
• Bijwerkingen:– Als alle corticosteroïden
• Maagdarmklachten• Hyperglycemie (let op ontregeling d.m. patiënten!)• CZS (hoofdpijn, rusteloosheid, euforie, depressie )• Etcetera
– Meestal kortdurend gebruik kans op bijwerkingen lager
APOTHEEKEvaluatie (I)
• 1e Evaluatie januari 2006 en 2007– Patiënten– Verpleegkundigen– Medisch specialisten– Apothekersassistenten poli-apotheek
APOTHEEKEvaluatie patiënten2006• 100 vragenlijsten• Respons 55% -61%• 20% indicatie onbekend,
m.n indicatie onduidelijk aprepitant en dexamethason
• Inname tijdstip duidelijk• 80% van de patiënten
met FEC kuren gaven aan klachten van misselijkheid en braken te hebben
• Voldoende informatie
2007• 100 vragenlijsten
verstuurd• Responspercentage 61% • Inname tijdstip
– 90% duidelijk• 13 patiënten met FEC
kuren– 38% nog wel misselijk– 0% gebraakt
APOTHEEKEvaluatie patiënten
0
10
20
30
40
50
60
70
80
misselijkheid braken obstipatie
nulmeting
evaluatie 2006
evaluatie 2007
APOTHEEK
Evaluatie verpleegkundigen
2006• 22 enquêtes• Respons 86%• 83% vindt het product
duidelijk• Extra uitleg aan
patiënten noodzakelijk• Routing onduidelijk bij
klinische patiënten• Beheer van anti-
emeticabox bij klinische patiënten onduidelijk
2007• 20 enquêtes• Respons 70%• 64% vindt het product
duidelijk• 50% tijdwinst• 43% geeft aan dat
procedure is duidelijk
APOTHEEK
Evaluatie specialisten
2006• 8 enquêtes• Respons 71%• Zelden afwijken van het
voorgeschreven niveau– te hoog ingeschat – te veel medicatie
• Geen recepten extra uitschrijven
2007• 6 enquêtes• Respons 84%• 1 tot 5 keer wordt
afgeweken van het voorgeschreven niveau
• Bij 6-10 patiënten geen anti-emeticabox voorgeschreven
• Nog wel recepten uitschrijven m.n: lactulose en magnesiumoxide
• 100% juiste hoeveelheid en juiste geneesmiddelen in box
APOTHEEKEvaluatie apothekersassistenten poli-apotheek
2006• 12 enquêtes• 100% respons• Tijdwinst met name aan
balie, daar anti-emeticabox van te voren wordt klaargemaakt
• 90% verbetering ten opzichte oude situatie
• Nauwelijks of geen extra recepten meer buiten anti-emeticabox
2007• 12 enquêtes• 100% respons• 83 % geeft tijdwinst• Weinig extra recepten
voorgeschreven• Alle vonden de procedure
verbeterd
APOTHEEKTijdwinst
0
20
40
60
80
100
120
poli-apotheek verpleegkundigen specialisten
evaluatie 2006
evaluatie 2007
APOTHEEKTevredenheid
6,6
6,8
7
7,2
7,4
7,6
7,8
8
8,2
8,4
8,6
patienten verpleegkundigen poli-apotheek specialisten
evaluatie 2006
evaluatie 2007
APOTHEEKMisselijkheid
0
10
20
30
40
50
60
patienten verpleegkundigen poli-apotheek specialisten
nulmeting
evaluatie 2006
evaluatie 2007
APOTHEEKObstipatie
0
10
20
30
40
50
60
70
80
patienten verpleegkundigen poli-apotheek specialisten
nulmeting
evaluatie 2006
evaluatie 2007
APOTHEEK
Retour medicatie poli-apotheek
Niveau 1 2 3 4Retour 19 50 94 41Onaangebroken 9 4 7 0
APOTHEEKConclusie / aanbevelingen
• Iedereen tevreden• Ontwikkelen van een doordruk recept• Beleid van niveaus nogmaals doorlopen• Medio 2008 beleid aangepast en indien
noodzakelijk in 2009 opnieuw evalueren
• Bij volgende evaluatie onderzoeken of een meetinstrument gebruik kan worden
APOTHEEK
PR activiteiten
APOTHEEKTips implementatie andere ziekenhuizen
• Multidisciplinaire aanpak essentieel• Zorg voor draagkracht onder alle betrokkenen• Zorg voor voldoende kennis en informatie• Maak heldere afspraken over
informatieverstrekking• Aanwezigheid poli-apotheek:
– vergemakkelijkt verstrekking aan zowel klinische als poliklinische patiënten
APOTHEEKTake home message
• Voorschrijfbeleid eenduidig• Misselijkheid, braken
en obstipatie • Tevreden gebruikers• Verbetering (farmaceutische)
patiëntenzorg• Implementatie in andere
ziekenhuizen mogelijk!
APOTHEEK
APOTHEEKBedankt