Download - ARDS prophilactic and treatment
![Page 1: ARDS prophilactic and treatment](https://reader035.vdocument.in/reader035/viewer/2022062312/556341a6d8b42a90698b465f/html5/thumbnails/1.jpg)
ПУТИ ПРОФИЛАКТИКИ ВОЗНИКНОВЕНИЯ
СИНДРОМА ОСТРОГО ПОВРЕЖДЕНИЯ ЛЁГКИХ В ТОРАКАЛЬНОЙ ХИРУРГИИ
ТРИТОН ЭЛЕКТРОНИКСКЛИНИКА ЛЁГОЧНОЙ ХИРУРГИИ
МУЗ ГКБ № 40
ЕКАТЕРИНБУРГ2009
КОНТОРОВИЧ М.Б. ЗИСЛИН Б.Д. БЕРДНИКОВА А.А.
![Page 2: ARDS prophilactic and treatment](https://reader035.vdocument.in/reader035/viewer/2022062312/556341a6d8b42a90698b465f/html5/thumbnails/2.jpg)
ОРДС
![Page 3: ARDS prophilactic and treatment](https://reader035.vdocument.in/reader035/viewer/2022062312/556341a6d8b42a90698b465f/html5/thumbnails/3.jpg)
ЧАСТОТА ВОЗНИКНОВЕНИЯ ОРДС:- при острой хирургической и соматической патологии – 11,7 ± 4,7%
-при сепсисе – 28,8 ± 4,7%-при сочетанной травме – 25,1 ± 5,8%
-при различных шоках – 18,7 ± 3,4%-при перитонитах – 18,2 ± 5,8%-при пневмониях – 14,4 ± 3,9%
-при ожоговой болезни – 10,8 ± 4,4%-при эклампсии – 9,3 ± 3,1%
ЛЕТАЛЬНОСТЬ ПРИ ОРДС:
40% - 46%(10% - 90%)
![Page 4: ARDS prophilactic and treatment](https://reader035.vdocument.in/reader035/viewer/2022062312/556341a6d8b42a90698b465f/html5/thumbnails/4.jpg)
ОСТРОЕ ПОВРЕЖДЕНИЕ ЛЁГКИХ, ОПЛ (ACUTE LUNG INJURY, ALI)
ОСТРЫЙ РЕСПИРАТОРНЫЙ ДИСТРЕСС-СИНДРОМ, ОРДС(ACUTE RESPIRATORY DISTRESS SYNDROME, ARDS)
+ВЕНТИЛЯТОР-АССОЦИИРОВАННОЕ ПОВРЕЖДЕНИЕ ЛЁГКИХ, ВАПЛ
(VENTILATOR INDUCED LUNG INJURY, VILI)
AMERICAN-EUROPIAN CONSENSUS CONFERENCE, AECC, 1992
ПРЯМОЕ ПОВРЕЖДЕНИЕ ЛЁГКИХ-аспирация желудочного содержимого;-распространённая лёгочная инфекция;-утопление;-ингаляция токсических веществ;-ушиб (травма) лёгких
НЕПРЯМОЕ ПОВРЕЖДЕНИЕ ЛЁГКИХ-сепсис;-шок различной этиологии;-массивная кровопотеря и гемотрансфузии;-искусственное кровообращение;-тяжёлая травма;-острый панкреатит;-перитонит;-ДВС-синдром;-эклампсия
![Page 5: ARDS prophilactic and treatment](https://reader035.vdocument.in/reader035/viewer/2022062312/556341a6d8b42a90698b465f/html5/thumbnails/5.jpg)
СИНДРОМ ОПЛ - ФАЗА НАЧАЛЬНЫХ (ОБРАТИМЫХ)
ИЗМЕНЕНИЙ ОРДС
ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ СТАДИИ – 12-24 ЧАСА ОТ МОМЕНТА ВОЗДЕЙСТВИЯ ТРИГГЕРНОГО ФАКТОРА.
ХАРАКТЕРИЗУЕТСЯ СОЧЕТАНИЕМ ВЕНТИЛЯЦИОННО-ПЕРФУЗИОННЫХ НАРУШЕНИЙ С МИКРОЦИРКУЛЯТОРНЫМИ РАССТРОЙСТВАМИ: «ОСТРОЕ ВЗДУТИЕ» ЛЁГКИХ, МНОЖЕСТВЕННЫЕ ДВУСТОРОННИЕ ДИССЕМИНИРОВАННЫЕ («ГЕМОДИНАМИЧЕСКИЕ») АТЕЛЕКТАЗЫ, ИНТЕРСТИЦИАЛЬНЫЙ ОТЁК ЛЁГКИХ.
![Page 6: ARDS prophilactic and treatment](https://reader035.vdocument.in/reader035/viewer/2022062312/556341a6d8b42a90698b465f/html5/thumbnails/6.jpg)
ВОЗНИКНОВЕНИЕ ДВУСТОРОННИХ МИКРОАТЕЛЕКТАЗОВ В РАННЕМ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ ПОСЛЕ КАРДИОХИРУРГИЧЕСКИХ И ПУЛЬМОНОЛОГИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЙ ОТМЕЧАЕТСЯ В 30 – 70% СЛУЧАЕВ*.
УЧИТЫВАЯ, ЧТО МИКРОАТЕЛЕКТАЗЫ – МОРФОЛОГИЧЕСКИЙ СУБСТРАТ РАЗВИТИЯ ОРДС, ИХ ПРОФИЛАКТИКА, РАННЕЕ ОБНАРУЖЕНИЕ И ТЕРАПИЯ СТАНОВЯТСЯ НАСУЩНОЙ ПРОБЛЕМОЙ.
* А.Н.Кузовлев, А.В.Власенко, А.И.Ярошецкий с соавт., А.А.Романов с соавт., Ю.А.Зорин с соавт. – доклады на Всероссийском конгрессе,
посвящённом 100-летию акад. В.А.Неговского, март 2009 г.
![Page 7: ARDS prophilactic and treatment](https://reader035.vdocument.in/reader035/viewer/2022062312/556341a6d8b42a90698b465f/html5/thumbnails/7.jpg)
НАДЁЖНЫЙ СПОСОБ РАСПОЗНАВАНИЯ
НАЧАЛА МИКРОАТЕЛЕКТАЗИРОВАНИЯ -
РЕНТГЕНОГРАФИЯ ЛЁГКИХ,
ПОЗВОЛЯЮЩАЯ ДО РАЗВИТИЯ
КЛИНИЧЕСКОЙ КАРТИНЫ СОПЛ/ОРДС
ВЫЯВИТЬ ПОЯВЛЕНИЕ ТАК НАЗЫВАЕМЫХ
«ДИСКОВИДНЫХ» АТЕЛЕКТАЗОВ
(СЛИВШИХСЯ МИКРОАТЕЛЕКТАЗОВ).
![Page 8: ARDS prophilactic and treatment](https://reader035.vdocument.in/reader035/viewer/2022062312/556341a6d8b42a90698b465f/html5/thumbnails/8.jpg)
![Page 9: ARDS prophilactic and treatment](https://reader035.vdocument.in/reader035/viewer/2022062312/556341a6d8b42a90698b465f/html5/thumbnails/9.jpg)
![Page 10: ARDS prophilactic and treatment](https://reader035.vdocument.in/reader035/viewer/2022062312/556341a6d8b42a90698b465f/html5/thumbnails/10.jpg)
ДВА ОСНОВНЫХ ПОДХОДА К РЕСПИРАТОРНОЙ ТЕРАПИИ:
СТРАТЕГИЯ ЗАЩИТЫ ЛЁГКИХ (LUNG PROTECTIVE STRATEGY)
КОНЦЕПЦИЯ «ОТКРЫТЫХ» ЛЁГКИХ (OPEN LUNG CONCEPT)
![Page 11: ARDS prophilactic and treatment](https://reader035.vdocument.in/reader035/viewer/2022062312/556341a6d8b42a90698b465f/html5/thumbnails/11.jpg)
КОНЦЕПЦИЯ ОТКРЫТОГО ЛЁГКОГО
Предполагает форсированное раскрытие и дальнейшее поддержание в раскрытом состоянии всех нефункционирующих альвеол, которые к началу ИВЛ не повреждены необратимо.
Эта концепция требует наращивания параметров давления и объёма.
![Page 12: ARDS prophilactic and treatment](https://reader035.vdocument.in/reader035/viewer/2022062312/556341a6d8b42a90698b465f/html5/thumbnails/12.jpg)
ПОСЛЕДСТВИЯ РЕАЛИЗАЦИИКОНЦЕПЦИИ ОТКРЫТОГО ЛЁГКОГО
Очень высокое трансмуральрое давление, значительно влияющее на показатели сердечного выброса, ухудшающее лимфатический дренаж лёгких; увеличение содержания внесосудистой воды в лёгких;
Увеличение альвеолярного мёртвого пространства за счёт многократного перераздувания наиболее податливых альвеол;
Ухудшение и провоцирование повреждения лёгких вследствие гипервентиляции, гипокапнии, респираторного алкалоза, вымывания сурфактанта из альвеол и нарушения его синтеза;
Ухудшение механических свойств лёгких.
![Page 13: ARDS prophilactic and treatment](https://reader035.vdocument.in/reader035/viewer/2022062312/556341a6d8b42a90698b465f/html5/thumbnails/13.jpg)
СТРАТЕГИЯ ЗАЩИТЫ ЛЁГКИХ( «протективная ИВЛ» )
Предусматривает ограничение объёма вдоха, пикового давления на вдохе и давления в конце выдоха с целью обеспечения наибольшей безопасности для неповреждённых альвеол, поддержание «допустимой» (permissive) гиперкапнии
![Page 14: ARDS prophilactic and treatment](https://reader035.vdocument.in/reader035/viewer/2022062312/556341a6d8b42a90698b465f/html5/thumbnails/14.jpg)
ПОСЛЕДСТВИЯ РЕАЛИЗАЦИИСТРАТЕГИИ ЗАЩИТЫ ЛЁГКИХ
Опасность увеличения мозгового кровотока, возникновения внутричерепной гипертензии;
Опасность развития лёгочной гипертензии и гипоксической вазоконстрикции;
Сохранение или увеличение внутрилёгочного шунта; формирование дисковидных ателектазов;
Опасность развития «незамеченной» гипоксии, системного тяжёлого респираторного ацидоза;
Ухудшение механических свойств лёгких.
![Page 15: ARDS prophilactic and treatment](https://reader035.vdocument.in/reader035/viewer/2022062312/556341a6d8b42a90698b465f/html5/thumbnails/15.jpg)
JV - 100JV - 110
![Page 16: ARDS prophilactic and treatment](https://reader035.vdocument.in/reader035/viewer/2022062312/556341a6d8b42a90698b465f/html5/thumbnails/16.jpg)
УГЛУБЛЁННОЕ ИЗУЧЕНИЕ ФИЗИОЛОГИЧЕСКИХ ЭФФЕКТОВ ВЫСОКОЧАСТОТНОЙ СТРУЙНОЙ ВЕНТИЛЯЦИИ ЛЁГКИХ (ВЧС ИВЛ) ПОЗВОЛЯЕТ ПРЕДПОЛОЖИТЬ, ЧТО НЕГАТИВНЫЕ ЭФФЕКТЫ ОБЕИХ КОНЦЕПЦИЙ РЕСПИРАТОРНОЙ ПОДДЕРЖКИ ПРИ ОРДС МОГУТ БЫТЬ ПРЕОДОЛЕНЫ ПРИМЕНЕНИЕМ ЭТОГО МЕТОДА ВЕНТИЛЯЦИИ.
![Page 17: ARDS prophilactic and treatment](https://reader035.vdocument.in/reader035/viewer/2022062312/556341a6d8b42a90698b465f/html5/thumbnails/17.jpg)
ПРЕДПОЛОЖЕНИЕ ОСНОВАНО НА ТОМ, ЧТО В УСЛОВИЯХ ПРЕДЕЛЬНО НИЗКИХ ВЕЛИЧИН ДЫХАТЕЛЬНОГО ОБЪЁМА (VT = 1,8-2,2 мл∙кг-1) И ПИКОВОГО ДАВЛЕНИЯ ВДОХА (PPEAK = 10-12 см Н2О) ПРЕДУПРЕЖДАЕТСЯ ТРАВМАТИЗАЦИЯ ИНТАКТНЫХ АЛЬВЕОЛ
![Page 18: ARDS prophilactic and treatment](https://reader035.vdocument.in/reader035/viewer/2022062312/556341a6d8b42a90698b465f/html5/thumbnails/18.jpg)
ФЕНОМЕН НЕЗАВЕРШЁННОГО ВЫДОХА, СВЯЗАННЫЙ С ВЫСОКОЙ ЧАСТОТОЙ ВЕНТИЛЯЦИИ И МАЛОЙ ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬЮ ДЫХАТЕЛЬНОГО ЦИКЛА, СОПРОВОЖДАЕТСЯ НАКАПЛИВАНИЕМ В АЛЬВЕОЛАХ ПОСТОЯННО ПРИСУТСТВУЮЩЕГО ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО ОБЪЁМА ГАЗОВОЙ СМЕСИ И ВОЗНИКНОВЕНИЕМ ПОСТОЯННОГО ПОЛОЖИТЕЛЬНОГО АЛЬВЕОЛЯРНОГО ДАВЛЕНИЯ (autoPEEP).
![Page 19: ARDS prophilactic and treatment](https://reader035.vdocument.in/reader035/viewer/2022062312/556341a6d8b42a90698b465f/html5/thumbnails/19.jpg)
020406080100120140160
0
85
119
144
156
160
148
156
154
160158
160
Vt exp мл Vt ins мл
НАКОПЛЕННЫЙ ОБЪЁМ ≈ 230 ml
![Page 20: ARDS prophilactic and treatment](https://reader035.vdocument.in/reader035/viewer/2022062312/556341a6d8b42a90698b465f/html5/thumbnails/20.jpg)
30 60 80 100 1200
5
10
15
20
PIP см Н2О
Pplat см Н2О
PEEP см Н2О
Pmean см Н2О
аutoPEEP см Н2О
ЗАВИСИМОСТЬ ДАВЛЕНИЯ В ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЯХОТ ЧАСТОТЫ ВЕНТИЛЯЦИИ
![Page 21: ARDS prophilactic and treatment](https://reader035.vdocument.in/reader035/viewer/2022062312/556341a6d8b42a90698b465f/html5/thumbnails/21.jpg)
ЭТО СПОСОБСТВУЕТ РЕЗКОМУ УВЕЛИЧЕНИЮ ОБЪЁМА КОЛЛАТЕРАЛЬНОЙ ВЕНТИЛЯЦИИ, РАСПРАВЛЕНИЮ «ПОГРАНИЧНЫХ» АЛЬВЕОЛ И ПРЕПЯТСТВУЕТ ИХ КОЛЛАБИРОВАНИЮ В КОНЦЕ ВЫДОХА – ДОСТИГАЕТСЯ ЭФФЕКТ ПОДДЕРЖАНИЯ «ОТКРЫТЫХ ЛЁГКИХ».
![Page 22: ARDS prophilactic and treatment](https://reader035.vdocument.in/reader035/viewer/2022062312/556341a6d8b42a90698b465f/html5/thumbnails/22.jpg)
МЕНЬШИЙ ОБЪЁМ ДЫХАТЕЛЬНОГО МЁРТВОГО ПРОСТРАНСТВА, МЕНЬШИЕ ВЕЛИЧИНЫ ВНУТРИЛЁГОЧНОГО ШУНТА ОБУСЛОВЛИВАЮТ ВЫСОКУЮ ОКСИГЕНАЦИЮ АРТЕРИАЛЬНОЙ КРОВИ И НЕ ТРЕБУЮТ ПОВЫШЕНИЯ ИНСПИРАТОРНОЙ ФРАКЦИИ КИСЛОРОДА (FIO2), НЕОБХОДИМОСТЬ В КОТОРОЙ НЕИЗБЕЖНО ВОЗНИКАЕТ ПРИ РЕАЛИЗАЦИИ КОНЦЕПЦИИПРОТЕКТИВНОЙ ВЕНТИЛЯЦИИ.
![Page 23: ARDS prophilactic and treatment](https://reader035.vdocument.in/reader035/viewer/2022062312/556341a6d8b42a90698b465f/html5/thumbnails/23.jpg)
ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ И ОСОБЕННОСТИ РЕСПИРАТОРНОЙ МЕХАНИКИ ВЧС ИВЛ ДОЛЖНЫ ПОЗВОЛИТЬ НЕ ТОЛЬКО НИВЕЛИРОВАТЬ НЕГАТИВНЫЕ ЭФФЕКТЫ ОБЕИХ ОСНОВНЫХ КОНЦЕПЦИЙ РЕСПИРАТОРНОЙ ПОДДЕРЖКИ ПРИ ОРДС, НО И В ПОЛНОЙ МЕРЕ ОБЕСПЕЧИТЬ РЕШЕНИЕ ОСНОВНОЙ ЗАДАЧИ:
УВЕЛИЧЕНИЕ ЧИСЛА ПОЛНОЦЕННО ФУНКЦИОНИРУЮЩИХ АЛЬВЕОЛ, ПРЕДУПРЕЖДЕНИЕ БАРО-, ВОЛЮМО-, АТЕЛЕКТО- И БИОТРАВМЫ, ТОКСИЧЕСКОГО КИСЛОРОДНОГО ПОВРЕЖДЕНИЯ АЛЬВЕОЛ.
![Page 24: ARDS prophilactic and treatment](https://reader035.vdocument.in/reader035/viewer/2022062312/556341a6d8b42a90698b465f/html5/thumbnails/24.jpg)
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫРЕТРОСПЕКТИВНЫЙ АНАЛИЗ ТЕЧЕНИЯ РАННЕГО (ДО 2 СУТОК) ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ПЕРИОДА У ПАЦИЕНТОВ, ПОДВЕРГНУТЫХ ОПЕРАЦИЯМ НА ЛЁГКИХ И ОРГАНАХ СРЕДОСТЕНИЯ В 2004* г. (313) И В 2007** г. (310)
ВОЗНИКНОВЕНИЕ ЛЁГОЧНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ В ЭТИ СРОКИ СВЯЗАНЫ ИСКЛЮЧИТЕЛЬНО
С ОСОБЕННОСТЯМИ ИЛИ ПОГРЕШНОСТЯМИ РЕСПИРАТОРНОЙ ПОДДЕРЖКИ ВО ВРЕМЯ ОПЕРАЦИИ И БЛИЖАЙШЕМ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ.
*2004 г. – ВСЕ ОПЕРАЦИИ И ПРОДЛЁННАЯ ИВЛ ОСУЩЕСТВЛЯЛИСЬ ИСКЛЮЧИТЕЛЬНО В УСЛОВИЯХ КОНВЕКТИВНОЙ (ТРАДИЦИОННОЙ) ИВЛ;
**2007 г. – ВСЕ ОПЕРАЦИИ И ПРОДЛЁННАЯ ИВЛ ОСУЩЕСТВЛЯЛИСЬ ИСКЛЮЧИТЕЛЬНО В УСЛОВИЯХ ВЧС ИВЛ.
![Page 25: ARDS prophilactic and treatment](https://reader035.vdocument.in/reader035/viewer/2022062312/556341a6d8b42a90698b465f/html5/thumbnails/25.jpg)
2004 год 2007 год Р*Всего оперировано больных 313 310
Послеоперационныйдисковидный ателектаз
62 (19.8%) 18 (5.8%) =0,000
Полм 48 (77%) 10 (55%)ж 14 (23% 8 (45%)Всего 62 (100%) 18 (100%)
Возраст лет (M±SD) 41.3±13,1 47.3±14,0
Диагноз
туберкулез 44 (70,1%) 6 (33,3%) =0,008Рак 12 (19%) 8 (44,4%)_ =0,059прочие 6 (10,9%) 4 (22,2%)Всего 62 (100%) 18 (100%)
Видоперации
пневмонэктомия 2 (0,1%) =0,042лобэктомия 10 (16%) 5 (27,8%)сегментэктомия 41 (66,1%) 7 (38,9)торакотомия 11 (17,9%) 4 (33,2%) =0,026
*Критерий Z
![Page 26: ARDS prophilactic and treatment](https://reader035.vdocument.in/reader035/viewer/2022062312/556341a6d8b42a90698b465f/html5/thumbnails/26.jpg)
туберкулезРак
прочие
0
10
20
30
40
50
44
12
6
68
4
2004 год2007 годпнев
монэк
томия
лобэ
ктом
ия
сегм
ентэ
ктом
ия
тора
кото
мия
0
10
20
30
40
50
25 7
4
10
41
11
2004 год2007 год
2004 год
2007 год
0
20
40
60
80
62
18
![Page 27: ARDS prophilactic and treatment](https://reader035.vdocument.in/reader035/viewer/2022062312/556341a6d8b42a90698b465f/html5/thumbnails/27.jpg)
НЕСМОТРЯ НА БОЛЕЕ ТЯЖЁЛЫЙ КОНТИНГЕНТ
ПАЦИЕНТОВ, У ОПЕРИРОВАННЫХ
В УСЛОВИЯХ ВЧС ИВЛ В ЦЕЛОМ
ОТМЕЧАЕТСЯ В 3,5 РАЗА МЕНЬШАЯ
ЧАСТОТА ВОЗНИКНОВЕНИЯ
ДИСКОВИДНЫХ АТЕЛЕКТАЗОВ.
![Page 28: ARDS prophilactic and treatment](https://reader035.vdocument.in/reader035/viewer/2022062312/556341a6d8b42a90698b465f/html5/thumbnails/28.jpg)
ДЛЯ ОБЪЕКТИВИЗАЦИИ ПРИЧИН ПРОВЕДЕНО СПЕЦИАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ СРАВНЕНИЯ ПАРАМЕТРОВ РЕСПИРАТОРНОЙ И ГАЗОВОЙ ДИНАМИКИ ПРИ ТРАДИЦИОННОЙ (КОНВЕКТИВНОЙ) И ВЧС ИВЛ У 24 ПАЦИЕНТОВ ОПЕРИРОВАННЫХ ПО ПОВОДУ ТУБЕРКУЛЁЗА ЛЁГКИХ, В ПЕРВЫЕ ЧАСЫ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ПЕРИОДА.ПАРАМЕТРЫ РЕГИСТРИРОВАЛИСЬ У ОДНИХ И ТЕХ ЖЕ ПАЦИЕНТОВ ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНО: ПРИ ТРАДИЦИОННОЙ ИВЛ И ЧЕРЕЗ 30 МИНУТ ПОСЛЕ ПЕРЕХОДА НА ВЧС ИВЛ.
ДЛЯ ИСКЛЮЧЕНИЯ РАЗЛИЧИЯ В FIO2 ВЕНТИЛЯЦИЯ ПРИ ОБОИХ МЕТОДАХ ОСУЩЕСТВЛЯЛАСЬ ВОЗДУХОМ.
![Page 29: ARDS prophilactic and treatment](https://reader035.vdocument.in/reader035/viewer/2022062312/556341a6d8b42a90698b465f/html5/thumbnails/29.jpg)
параметры
способ вентиляции
P*ИВЛ ВЧС ИВЛn=24 n=24
f 17,9±1,3 100 =0,000
FiO2 0,21 0,21
VAD, ml 185,7±29,3 119,8±11,6 =0,000
QS/QT, % 12,5±5,1 5,1±2,6 =0,000
PaO2/FiO2 347,1±42,3 448,6±50,3 =0,000
PaO2, mm Hg 79,3±8,2 89,6±10,4 =0,000
*КРИТЕРИЙ МАННА-УИТНИ
![Page 30: ARDS prophilactic and treatment](https://reader035.vdocument.in/reader035/viewer/2022062312/556341a6d8b42a90698b465f/html5/thumbnails/30.jpg)
VAD, mlFshunt, %МОС PaO2/FiO2
PaO2, mm Hg
0
100
200
300
400
500
185.7
12.5
347.1
79.3
119.8
5.1
448.6
89.6
ИВЛ
ВЧС ИВЛ
![Page 31: ARDS prophilactic and treatment](https://reader035.vdocument.in/reader035/viewer/2022062312/556341a6d8b42a90698b465f/html5/thumbnails/31.jpg)
1.Наличие накапливаемого объёма вследствие незавершённого выдоха и постоянное autoPEEP создают условия для поддержания легких в «открытом» состоянии на протяжении всего дыхательного цикла.
Важно отметить, что величины autoPEEP могут легко регулироваться изменениями частоты вентиляции (R=0.8; Р=0,000)
и дыхательного объема (R=0.9; Р=0,000).
![Page 32: ARDS prophilactic and treatment](https://reader035.vdocument.in/reader035/viewer/2022062312/556341a6d8b42a90698b465f/html5/thumbnails/32.jpg)
2.Малые дыхательные объёмы (VT=1,8-2,2 мл/кг),
контролируемые, гибко и тонко регулируемые величины PIP и autoPEEP создают условия для сохранения венозного возврата и сердечного выброса.
![Page 33: ARDS prophilactic and treatment](https://reader035.vdocument.in/reader035/viewer/2022062312/556341a6d8b42a90698b465f/html5/thumbnails/33.jpg)
3.Возрастание доли коллатеральной вентиляции и роли pendelluft в межрегиональном перераспределении дыхательного газа, выравнивание вентиляционно-перфузионных соотношений сопровождается уменьшением объема альвеолярного мёртвого пространства, снижением веноартериального шунтирования крови и повышением оксигенации артериальной крови.
![Page 34: ARDS prophilactic and treatment](https://reader035.vdocument.in/reader035/viewer/2022062312/556341a6d8b42a90698b465f/html5/thumbnails/34.jpg)
4.Уменьшение при ВЧС ИВЛ содержания внесосудистой воды в лёгких и наличие в инспираторном газе небольшой концентрации углекислоты (PICO2)
способствуют улучшению лёгочного кровотока.
![Page 35: ARDS prophilactic and treatment](https://reader035.vdocument.in/reader035/viewer/2022062312/556341a6d8b42a90698b465f/html5/thumbnails/35.jpg)
Effect of lung expansion on pulmonary vasculature.
John J. MariniAlain F. Broccard
University of MinnesotaRegions Hospital Minneapolis / St. Paul USA
![Page 36: ARDS prophilactic and treatment](https://reader035.vdocument.in/reader035/viewer/2022062312/556341a6d8b42a90698b465f/html5/thumbnails/36.jpg)
5.Наличие в инспираторном газе углекислоты нивелирует в известной мере возможное повреждающее действие высоких величин FIO2 и способствует, в
числе прочего, восстановлению продукции и функции сурфактанта.
![Page 37: ARDS prophilactic and treatment](https://reader035.vdocument.in/reader035/viewer/2022062312/556341a6d8b42a90698b465f/html5/thumbnails/37.jpg)
6.Наличие открытого (соединенного с атмосферой, бесклапанного) дыхательного контура является надежной защитой от развития баро- и волюмотравмы лёгких.
![Page 38: ARDS prophilactic and treatment](https://reader035.vdocument.in/reader035/viewer/2022062312/556341a6d8b42a90698b465f/html5/thumbnails/38.jpg)
Вес – 101 кг
VC – 26% PEF – 22%
Больной В., 67 лет с исходными тяжелыми обструктивными расстройствами функции внешнего дыхания, оперирован по поводу гигантской лимфомы (более 2,5 кг) верхней доли левого легкого.Операция (пневмонэктомия) прошла без осложнений. Через 2 ч. 45 мин. в условиях режима СРАРHF больной восстановил адекватное спонтанное дыхание и был отключен от респиратора.
![Page 39: ARDS prophilactic and treatment](https://reader035.vdocument.in/reader035/viewer/2022062312/556341a6d8b42a90698b465f/html5/thumbnails/39.jpg)
0
100
200
300
400
500
600
1 сутки 2 сутки 3 сутки 4 сутки 5 сутки 6 сутки 7 сутки 8 сутки
PaO2 мм Hg PaO2 / FIO2
Спонт.дыхание ВЧС ИВЛ
FIO2=0,5FIO2=0,7 FIO2=0,6 FIO2=0,5
В конце 1 суток возникло и быстро прогрессировало внутриплевральное кровотечение, которое было остановлено при повторной операции. Большая кровопотеря (7,5 л) потребовала соответствующей трансфузии компонентов крови.В конце вторых суток развился тяжелый ОРДС.Начата ВЧС ИВЛ в следующем режиме: f = 100 → 80 циклов∙мин-1, I:E – 1:3 (бронхообструктивный синдром единственного легкого), VE = 18-20 л∙мин-1. Каждые 3-4 часа на 15 минут включался режим СРАРHF (f = 300 циклов∙мин-1, I:E-1:1, VE = 22 л∙мин-1). Положительная динамика была зарегистрирована уже к завершению 3 суток, в 2 раза возросли РаО2 и РаО2/FIO2. Это позволило начать постепенное снижение FIO2.С 6 суток наметилась устойчивая компенсация процесса. На 8 сутки параметры респираторной механики и газообмена были достоверно лучше (P<0.032; критерий Уилкоксона), чем на 2 сутки. Продолжали повышаться РаО2 и РаО2/FIO2.
![Page 40: ARDS prophilactic and treatment](https://reader035.vdocument.in/reader035/viewer/2022062312/556341a6d8b42a90698b465f/html5/thumbnails/40.jpg)
Таким образом, ВЧС ИВЛ одновременно обеспечивает решение обеих основных задач респираторной терапии СОПЛ/ОРДС – включение в вентиляцию коллабированных, но способных к расправлению альвеол и минимизация опасности баро- и волюмотравмы лёгких.
![Page 41: ARDS prophilactic and treatment](https://reader035.vdocument.in/reader035/viewer/2022062312/556341a6d8b42a90698b465f/html5/thumbnails/41.jpg)
Очевидно, что перечисленные особенности ВЧС ИВЛ и полноценный мониторинг респираторной механики, который реализован в вентиляторах семейства ZisLINE, значительно упрощают методику респираторной поддержки СОПЛ/ОРДС и позволяют предполагать, что ВЧС ИВЛ может быть не только полноценной альтернативой и концепции «открытого легкого», и «протективной» вентиляции, но по некоторым позициям имеет несомненные преимущества перед каждой из них.
![Page 42: ARDS prophilactic and treatment](https://reader035.vdocument.in/reader035/viewer/2022062312/556341a6d8b42a90698b465f/html5/thumbnails/42.jpg)
СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ.
![Page 43: ARDS prophilactic and treatment](https://reader035.vdocument.in/reader035/viewer/2022062312/556341a6d8b42a90698b465f/html5/thumbnails/43.jpg)
![Page 44: ARDS prophilactic and treatment](https://reader035.vdocument.in/reader035/viewer/2022062312/556341a6d8b42a90698b465f/html5/thumbnails/44.jpg)
![Page 45: ARDS prophilactic and treatment](https://reader035.vdocument.in/reader035/viewer/2022062312/556341a6d8b42a90698b465f/html5/thumbnails/45.jpg)
30 60 80 100 12015
20
25
30
35
40
45
34.439.4
35.9
27.45
21.8
ЗАВИСИМОСТЬ ВЕЛИЧИНЫ Cst
ОТ ЧАСТОТЫ ВЕНТИЛЯЦИИ
Cst мл/см Н2О
30 60 80 100 1200
5
10
15
20
PIP см Н2О
Pplat см Н2О
PEEP см Н2О
Pmean см Н2О
аutoPEEP см Н2О
ЗАВИСИМОСТЬ ДАВЛЕНИЯ В ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЯХ
ОТ ЧАСТОТЫ ВЕНТИЛЯЦИИ
![Page 46: ARDS prophilactic and treatment](https://reader035.vdocument.in/reader035/viewer/2022062312/556341a6d8b42a90698b465f/html5/thumbnails/46.jpg)
Спонтанное дыхание и ИВЛ при непоражённых лёгких,
Cst = N
![Page 47: ARDS prophilactic and treatment](https://reader035.vdocument.in/reader035/viewer/2022062312/556341a6d8b42a90698b465f/html5/thumbnails/47.jpg)
Проведение конвективной ИВЛ при паренхиматозной дыхательной недостаточности,
Cst N≪
![Page 48: ARDS prophilactic and treatment](https://reader035.vdocument.in/reader035/viewer/2022062312/556341a6d8b42a90698b465f/html5/thumbnails/48.jpg)
Проведение ВЧС ИВЛ,
Cst N≪
![Page 49: ARDS prophilactic and treatment](https://reader035.vdocument.in/reader035/viewer/2022062312/556341a6d8b42a90698b465f/html5/thumbnails/49.jpg)
Respiratory Pressure/Volume (P/V) Curve
RV, Residual volume; FRC, Functional residual capacity; TLC, Total lung capacity; UIP, Upper inflection point; LIP, Lower inflection point. The critical opening pressure above which most of the collapsed units open up and may be recruited - CLIN Compliance of the intermediate, linear segment of the P/V curve
Maggiore SS, et al. Eur Respir J. 2003. Rouby JJ, et al. Eur Respir J. 2003.
![Page 50: ARDS prophilactic and treatment](https://reader035.vdocument.in/reader035/viewer/2022062312/556341a6d8b42a90698b465f/html5/thumbnails/50.jpg)
Search for ventilatory “lung protective” strategies
Positive pressure ventilation may injure the lung via several different mechanisms
VILI
Alveolar distension“VOLUTRAUMA”
Repeated closing and openingof collapsed alveolar units
“ATELECTRAUMA”
Oxygen toxicity
Lung inflammation“BIOTRAUMA”
Multiple organ dysfunction syndrome
![Page 51: ARDS prophilactic and treatment](https://reader035.vdocument.in/reader035/viewer/2022062312/556341a6d8b42a90698b465f/html5/thumbnails/51.jpg)
Two primary mechanistic factors:• Overdistension of the alveoli by high transpulmonary pressures• Shear-stress forces produced by repetitive alveolar recruitment and derecruitment
(collapse) - Atelectrauma
In animal models, the repetitive cycle of alveolar collapse and re-recruitment has been associated with worsening lung injury. The extent of this injury has been reduced in animals through the use of PEEP levels that prevent derecruitment at end-expiration.
Ventilator-induced Lung Injury