Download - Asma Terkini Pekanbaru 2008
PENATALAKSANAAN PENATALAKSANAAN ASMA JANGKA PANJANGASMA JANGKA PANJANG
PENATALAKSANAAN PENATALAKSANAAN ASMA JANGKA PANJANGASMA JANGKA PANJANG
Faisal YunusFaisal Yunus
Bagian Pulmonologi dan Ilmu Bagian Pulmonologi dan Ilmu Kedokteran Respirasi FKUI - RS Kedokteran Respirasi FKUI - RS
Persahabatan JakartaPersahabatan Jakarta
2002 - The GINA report :“… in most patient with asthma control of the disease can, and should be achieved and maintained”
2005 – Executive Committee recommendation :“… a new report not only to incorporate updated scientific information but to implement an approach to asthma management based on asthma control, rather than asthma severity”
GINA 2006 :Assess, Treat and Maintain Asthma Control
http://www.ginasthma.com
Evolution of Asthma Control
Global INitiative for Asthma 2006
GINA goals of treatment
"The aim of asthma management should be control of the disease"
GINA 2002
"The goal of asthma treatment is to achieve and maintain clinical control"
GINA 2006
Global INitiative for Asthma 2006
http://www.ginasthma.com
The 2003’s classification is now recommended only for research
purposes
• Controlled
• Partly Controlled
• Uncontrolled
• Intermittent
• Mild Persistent
• Moderate Persistent
• Severe Persistent
2006By Level of Control
2003By Severity
The Classification of Asthma
Patients currently achieving control
Not Well-Controlled
Well-Controlled
Only 5% of patientsachieve asthma control
Rabe et al. Eur Respir J, 2000
Asthma Control Test™ (ACT)A simple validated tool to assess & monitor
control
Levels of Asthma Control
CharacteristicControlled
(All of the following)Partly controlled
(Any present in any week)Uncontrolled
Daytime symptomsNone (2 or less / week)
More than twice / week
3 or more features of partly controlled asthma present in any week
Limitations of activities
None Any
Nocturnal symptoms / awakening
None Any
Need for rescue / “reliever” treatment
None (2 or less / week)
More than twice / week
Lung function (PEF or FEV1)
Normal< 80% predicted or
personal best (if known) on any day
Exacerbation None One or more / year 1 in any week
TOTAL CONTROL Definition
TOTAL CONTROL is ALL of these sustained for at least 7 of 8 weeks
No
No
Every day
No
No
No
No
Symptoms
Salbutamol use
80% PEF am
Night-time awakenings
Exacerbations
Emergency visits
Treatment-related adverse events enforcing change in therapy
Bateman et al. ARJCCM 2004
PENGOBATAN YANG OPTIMALPENGOBATAN YANG OPTIMALPENGOBATAN YANG OPTIMALPENGOBATAN YANG OPTIMAL
OBAT OBAT ASMA
• Obat pelega napas ( Reliever)
• Obat pengontrol asma ( Controller )
TERAPI INHALASITERAPI INHALASITERAPI INHALASITERAPI INHALASI
Kerja langsungKerja langsung
Onset kerja cepatOnset kerja cepat
TERAPI INHALASITERAPI INHALASI
Dosis kecilDosis kecil
Efek samping minimalEfek samping minimal
Mobilisasi lendirMobilisasi lendir
OBAT PELEGA NAPASOBAT PELEGA NAPASOBAT PELEGA NAPASOBAT PELEGA NAPAS
Dipakai saat seranganDipakai saat serangan
Bersifat bronkodilatorBersifat bronkodilator
OBAT-OBAT ASMAOBAT-OBAT ASMA
RelieverReliever
Agonis Agonis 2 kerja singkat inhalasi 2 kerja singkat inhalasi
Kortikosteroid sistemikKortikosteroid sistemik
Antikolinergik inhalasiAntikolinergik inhalasi
Teofilin kerja singkatTeofilin kerja singkat
Agonis Agonis 2 kerja singkat oral2 kerja singkat oral
AGONIS 2 INHALASI
Obat pilihan pada eksaserbasi akut
Mencegah EIA
Bronkodilator paling kuat
Efek samping terhadap sistem
kardiovaskuler dan otot skelet
Perbandingan efek terbutalin nebulisasi dengan adrenalin injeksi pada asma akut
0
50
100
150
200
A 15 30 60 120 240
Terbutalin
Adrenalin
Rai IBN. Bagian Pulmonologi FKUI, 1986
Perbandingan efek salbutamol nebulisasi dan intravena pada asma akut
0
50
100
150
200
250
300
0 15 30 45 60 75 90 105 120
VH
APE (l/menit)
Katili AM, dkk. Med J Indones 1995;4:264-73
KORTIKOSTEROID
Mekanisme kerja :
Hambat metabolisme asam arakidonat
Cegah migrasi sel inflamasi
Mengurangi kebocoran mikro vaskuler
Meningkatkan kepekaan reseptor beta
KORTIKOSTEROID SISTEMIK
Oral, intravena
Dianjurkan yang short acting
Mengurangi angka perawatan
Mencegah kekambuhan
Mencegah kematian
Arus puncak ekspirasi kelompok kortikosteroid dan kelompok tanpa kortikosteroid selama pengamatan
0
50
100
150
200
250
300
350
0 20mnt
4 j 8 j 12 j 16 j 20 j 24 j
Kelompok kortikosteroid
Kelompok tanpa kortikosteroid
Arus puncak ekspirasi rata-rata (l/menit)
Tobing NH. Bagian Pulmonologi FKUI, 1992
ANTIKOLINERGIK INHALASI
Ipratropium bromid atau oksitropium bromid
Melalui mekanisme sistem vagal
Pemberian bersama agonis 2
meningkatkan efek bronkodilatasi
TEOFILIN KERJA SINGKAT
Bronkodilator paling lemah
Kadar teurapetik obat sempit
Bila dosis optimal, perbaikan belum
tercapai, periksa kadar aminofilin serum
AGONIS 2 KERJA SINGKAT ORAL
Bila bentuk inhalasi tidak bisa
Menambah efek bronkodilator inhalasi
Banyak efek samping
OBAT PENGONTROL OBAT PENGONTROL ASMAASMA
OBAT PENGONTROL OBAT PENGONTROL ASMAASMA
Dipakai rutin setiap hari
Anti inflamasi
Bronkodilator kerja lama
OBAT-OBAT ASMAOBAT-OBAT ASMA
Kortikosteroid inhalasi Kortikosteroid sistemik Sodium kromolin Sodium nedokromil
Teofilin lepas lambat Agonis 2 kerja lama inhalasi Agonis 2 kerja lama oral
Antileukotrien
Controller
Anti histamin lain
~ ketotifen
~ terfenadin
~ loratadin
KORTIKOSTEROID INHALASI
Antiinflamasi paling poten
Terapi pilihan untuk controller
~ Budesonid
~ Flutikason
Inflammatory cell infiltration/activation
Mucosal oedemaCellular proliferationEpithelial damageBasement membrane
thickening
BronchoconstrictionBronchial hyper-
reactivityHyperplasiaInflammatory
mediator release
Symptoms\exacerbations
Smooth muscle dysfunction
Airway inflammation
ASTHMA PATHOGENESISASTHMA PATHOGENESIS
Inflammatory cell infiltration/activation
Mucosal oedemaCellular proliferationEpithelial damageBasement membrane
thickening
BronchoconstrictionBronchial hyper-
reactivityHyperplasiaInflammatory
mediator release
Symptoms\exacerbations
Smooth muscle dysfunction
Airway inflammationLABA
Corticosteroid
CORTICOSTEROID / LONG ACTING BETA-2 AGONIST (LABA)CORTICOSTEROID / LONG ACTING BETA-2 AGONIST (LABA)
KOMBINASI TERAPI INHALASI KORTIKOSTEROID DAN AGONIS
BETA-2 KERJA LAMA DALAM INHALER YANG TERPISAH
KOMBINASI TERAPI INHALASI KORTIKOSTEROID DAN AGONIS
BETA-2 KERJA LAMA DALAM INHALER YANG TERPISAH
Kortikosteroid meningkatkan jumlah
reseptor agonis beta-2 Agonis beta-2 kerja lama mematangkan
reseptor kortikosteroid Meningkatkan efek kortikosteroid
dalam mengontrol asma Efek sinergi
SFCA3002 (Abs: Gross et al ERJ 1998)
Seretide 50/100 Mean PEF am Change from baseline
75
35
0
L/min
15
-25
55
28 42 56 70 8414
0
Days
SALM 50µg bdPlacebo *
Seretide 50/100µg bdFP 100µg bd
Treatment days
Ch
ang
e in
ast
hm
a sy
mp
tom
sco
re (
sco
re:
0-6)
-10 10 30 50 70 90-0.8
-0.6
-0.4
-0.2
0.0
0.2
0.4
p<0.01p<0.01
Zetterström O et al ERJ 2001
Budesonide 200µgBudesonide 200µg bd bd
GEJALA SIANG DAN MALAMGEJALA SIANG DAN MALAM
Bud 160 µg + Formo 4,5 µgBud 160 µg + Formo 4,5 µg
Bud 200µg + Form 6µgBud 200µg + Form 6µg bd bd
EFEK KOMBINASI STEROID DAN LABA PADA ASMAEFEK KOMBINASI STEROID DAN LABA PADA ASMA
Asma ringanAsma ringan
Zetterström O et al ERJ 2001
Treatment Days-10
360
370
380
390
400
410
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90
PE
F (
L /
min
)
Bud 160 µg + Formo 4,5 µgBud 160 µg + Formo 4,5 µg
Budesonide 200µgBudesonide 200µg bd bd
Budesonide 200Budesonide 200gg + Formoterol 6µg+ Formoterol 6µg bd bd
EFEK KOMBINASI STEROID DAN LABA PADA ASMAEFEK KOMBINASI STEROID DAN LABA PADA ASMA
Asma ringanAsma ringan
PEAK FLOWPEAK FLOW
EFEK KOMBINASI STEROID DAN LABA PADA ASMAEFEK KOMBINASI STEROID DAN LABA PADA ASMA
Asma sedang: FEVAsma sedang: FEV11 ~75% pred on ~1000µg ICS ~75% pred on ~1000µg ICS
COMBAT study
-10 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90350
360
370
380
390
400
Mo
rnin
g P
EF
(L
/min
)
Days since randomization
BudesonideBudesonide(400µg b.d.)(400µg b.d.)
Budesonide + formoterolBudesonide + formoterol(400 + 12 µg b.d) (400 + 12 µg b.d)
Bud 160 µg + Formo 4,5 µgBud 160 µg + Formo 4,5 µg
Ind et al, 1998* p < 0.001 † p < 0.0001
Kombinasi FP/salmeterol vs Dosis tinggi Flutikason propionat (FP)
PE
F(a
m)
L/m
in
Weeks
FP 250µg bd + SALM 50µg bd (SERETIDE)
FP 500µg bd
* **
0
10
20
30
40
50
60
0 1 2 3 4 5 6
Bateman E et al: AJRCCM 2001
-5
0
5
10
15
20
25
30
-10 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90
Ch
an
ge
in m
orn
ing
PE
F (
L/m
in)
Treatment days
Bud 160 µg + Formo 4,5 µgBud 160 µg + Formo 4,5 µg
p<0.001 p<0.001
Fluticasone 250 Fluticasone 250 µgµg bd bd
KOMBINASI STEROID + LABA KOMBINASI STEROID + LABA vs vs STEROID DOSIS TINGGISTEROID DOSIS TINGGI
Bateman E et al: AJRCCM 2001
-5
0
5
10
15
20
25
30
-10 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90
Ch
an
ge
in m
orn
ing
PE
F (
L/m
in)
Treatment days
Bud 160 µg + Formo 4,5 µgBud 160 µg + Formo 4,5 µg
p<0.001 p<0.001
Fluticasone 250 Fluticasone 250 µgµg bd bd
COMBINATION OF STEROID + LABA COMBINATION OF STEROID + LABA vs vs HIGH DOSE OF STEROIDHIGH DOSE OF STEROID
ICSICSLow doseLow dose
OralOralsteroidsteroid
ICS High doseICS High dose
LABALABA
Step 1 Step 2 Step 3 Step 4 Step 5Step 1 Step 2 Step 3 Step 4 Step 5 Short-acting ßShort-acting ß22-agonist as needed-agonist as needed
OralOralsteroidsteroid
Mild Mild Moderate SevereMild Mild Moderate SevereEpisodic Persistent Persistent PersistentEpisodic Persistent Persistent Persistent
ASTHMA TREATMENT GUIDELINESASTHMA TREATMENT GUIDELINES
ICSICSLow doseLow dose
OralOralsteroidsteroid
ICS High doseICS High dose
LABALABA
Step 1 Step 2 Step 3 Step 4 Step 5Step 1 Step 2 Step 3 Step 4 Step 5 Short-acting ßShort-acting ß22-agonist as needed-agonist as needed
LABA/ICSLABA/ICS
OralOralsteroidsteroid
Mild Mild Moderate SevereMild Mild Moderate SevereEpisodic Persistent Persistent PersistentEpisodic Persistent Persistent Persistent
ASTHMA TREATMENT GUIDELINESASTHMA TREATMENT GUIDELINES
PERBANDINGAN EFEK INHALASI ANTARA
SALMETEROL/FLUTIKASON DENGAN BUDESONID DOSIS TINGGI
PADA ASMA PERSUSTEN SEDANG
Nur AchmadTabri, Megantara Supriyadi, Faisal Yunus, Wiwien Heru Wiyono dan
Hadiarto Mangunnegoro
Departmen Pulmonologi dan Ilmu Kedokteran Respirasi, Fakultas Kedokteran, Universitas
Indonesia, Rumah Sakit Persahabatan, Jakarta
SUBJEK DAN CARA
Subjet : - 34 budesonid
- 32 salmeterol/flutikason
Obat : - budesonid 400 µg dua kali sehari
- salmeterol/flutikason 25/125 µg
DESAIN PENELITIAN
• ACTIVITY LIMITATION
• SLEEP DISORDER
• NUMBER OF COUGH
SCORE OF WHEEZE
• RELIEVER USAGE
• MORNING PEAK FLOW RATE
• NIGHT PEAK FLOW RATE
• PULMONARY FUNCTION
• QUALITY OF LIFE
• ASTHMA CONTROL TEST ( ACT)
PERBANDINGAN EFEKTIVITI PEMBERIAN TRIAMSINOLON ASETONID INTRAMUSKULAR
DENGAN INHALASI BUDESONID PADA ASMA PERSISTEN SEDANG
Bobby Drastyawan, Faisal Yunus,
Wiwien Heru Wiyono, Hadiarto Mangunnegoro
Departemen Pulmonologi dan Ilmu Kedokteran Respirasi
FKUI/RS Persahabatan
Jakarta
ALUR PENELITIANPeriode pengobatan kelompok
terapi inhalasi dosis terukur (IDT) budenosid 2 X 400 µg/hari
Seleksi:Anamnesis pem. fisisFoto toraks
Kunjungan awal (1) :Skor GejalaVEP1
PC20
Kadar kortisol darah*Injeksi TA IM 40 mg IM(I)
Periode pengobatan kelompokterapi injeksi TA 40 mg/kali IM sebanyak 2 kali dgn selang waktu 4 minggu
Kunjungan 2 :Injeksi TA 40mg IM (II)
Analisis hasilpenelitian
Kunjungan akhir (3)Skor gejalaVEP1
PC20
Kadar kortisol darah*
minggu 0 2 6 10Keterangan * : dilakukan pada kelompok terapi injeksi TA IM
run in
HASIL PENELITIAN
Hiperaktiviti Bronkus
0
0.2
0.4
0.6
0.8
1
1.2
1.4
1.6
1.8
2
PC20 (0) PC20 (8)
TA
budesonid
0.82 0.86
1.711.84
Nilai geometrik PC20
(mg/ml)
Ket. : PC20 pada keadaan awal PC20 setelah pengobatan 8 minggu
0
0.2
0.4
0.6
0.8
Sb (0) Sb (8)
TA
budesonid
Skor gejala batuk
Sb (0) : Skor gejala batuk pada keadaan awalSb (8) : Skor gejala batuk setelah pengobatan 8 minggu
0.73 0.75
0.08 0.1
Perubahan Skor Gejala Batuk
0
0.1
0.2
0.3
0.4
0.5
0.6
0.7
0.8
Gtm (0) Gtm (8) Ga (0) Ga (8) MENGI (0) MENGI(8)
TA
Budesonid
Ket. : Gtm (0) : skor awal gangguan tidur rmalam; Gtm (8) : skor gangguan tidur malam setelah pengobatan 8 minggu; Ga (0) : skor awal gangguan aktiviti;Ga (8) : skor gangguan aktiviti setelah pengobatan 8 minggu; Mengi (0) : skor awal mengi; Mengi (8) : skor mengi setelah pengobatan 8 minggu
0.78
0.67
0.090.05
0.79
0.67
0.05 0.03
0.57 0.56
0.03 0.03
Skor Gejala Gangguan Tidur, Aktiviti, dan MengiS
kor
geja
la
Perubahan Skor Total
0
0.5
1
1.5
2
2.5
3
St (0) St (8)
TA
budesonid
2.872.65
0.26 0.22
Ket. St (0) : skor awal gejala asma total St (8) : skor gejala asma total setelah pengobatan 8 minggu
Skor total gejala asma
Perubahan Kebutuhan Inhalasi Agonis β-2
0
1
2
3
Op (0) Op (8)
TA
budesonid
Ket. Op (0) : kebutuhan inhalasi agonis β-2 pada keadaan awal Op (8) : kebutuhan inhalasi agonis β-2 setelah pengobatan 8 minggu
2.942.64
0.230.06
Agonis beta – 2(semprot/hari)
Perubahan VEP1
1000
1200
1400
1600
1800
2000
2200
2400
0 8
TA
Budesonid
1923.18
1554.09
2210.91
1769.55
VEP1 (ml)
Ket. : 0 : Nilai VEP1 pada awal terapi; 8 : Nilai VEP1 setelah pengobatan 8 minggu
EVALUASI PENGOBATANEVALUASI PENGOBATAN
Nilai tiap 3 bulan
Tambahkan / kurangi obat
PENUTUPPENUTUPPENUTUPPENUTUP Asma penyakit inflamasi kronik saluran napas Manifestasi klinik bervariasi Klasifikasi berat penyakit menentukan pengobatan Anti inflamasi perlu pada asma persisten
Terapi inhalasi sangat dianjurkan
Terapi kombinasi steroid dan agonis beta-2 kerja
lama inhalasi dalam satu kemasan lebih baik dari:ari :
~ Dosis steroid dilipatduakan
~ Masing-masing obat
~ Kombinasi obat dalam inhaler terpis
Keberhasilan pengobatan ditentukan oleh :
~ berat penyakit
~ jenis dan dosis obat
~ kepatuhan penderita
• Tidak terdapat efek samping pada pemberian steroid secara inhalasi maupun intramuskular
• Pemberian triamsinolon asetonid intramuskular dapat dipakai sebagai terapi alternatif pada penderita asma persisten