Download - BAB 2 Proposal Tinjauan Pustaka.docx

8/17/2019 BAB 2 Proposal Tinjauan Pustaka.docx

1/13

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. Definisi Mual dan Muntah

Mual didefinisikan sebagai sensasi subyektif yang tidak menyenangkan yang

berhubungan dengan rasa ingin muntah. Mual adalah suatu kontraksi ritmik dan

spasmodik dari otot-otot pernafasan termasuk diafragma, dinding dada dan otot-otot

abdomen, tanpa disertai ekspulsi isi lambung. Sedangkan muntha adalah keluarnya isi

lambung melalui mulut akibat dari kontraksi yang kuat dari otot-otot abdomen,

penurunan dari diafragma dan membukanya spinchter cardiac di gaster. (Habib dan Gan,

200!B. Fisiologi Mual dan Muntah

Muntah merupakan gerakan refleks alamiah terhadap stimulus, baik di perifer atau

sentral, dan melibatkan koordinasi yang komplek dai akti"itas gastrointestinal,

diafragma, otot-otot pernapasan dan #alan nafas. Stimulus di perifer dapat ter#adi pada

bagian orofaring, mediastinum, saluran cerna atau peritoneum. Sedangkan di sentral

ter#adi pada korteks serebri, labirin dan "estibuler. ($o"ac, 200% &ameroon dan Gan,

200'!Secara umum terdapat lima sumber rangsangan atau input aferen (perifer dan

sentral! ke pusat muntah, yaitu (! &)* (chemoreseptor triger zone!, (2! sistem

"estibularis, ('! stimulasi pada daerah faring, (+! stimulasi ner"us "agus dan aferen

enterik, dan (! pusat yang lebih tinggi di susunan saraf pusat. ($atung,200+!

usat muntah meduler terletak di formatio retikularis lateralis dari medula, dekat

dengan "entrikel / serebral. usat itu menerima impuls dari &)* , apparatus

"estibularis, serebelum, korteks dan batang otak, dan nucleus tractus soliterius. Struktur-

struktur ini sangat kaya dengan reseptor dopaminergik, muskarinik, serotoninergik,

histaminik dan opioid. 1lokade pada reseptor-reseptor tersebut yang mendasari

mekanisme ker#a obat-obat antiemetik. alur eferen dihantarkan melalui ner"us kranila ,

//, /3, 3 dan 3// ke traktus gastrointestinal dan #uga melalui ner"us spinalis ke

6


2/13

diafragma dan otot-otot abdominal untuk menimbulkan mekanisme aksi muntah. ($u

dan 4ng, 200'!

Gambar . /nput aferen sentral dan perifer ke pusat muntah (Ho dan Gan, 2005!

C. Patofisiologi Mual dan Muntah Pasca Oe!asi

6isiologi dari reflek mual dan muntah secara umum telah diketahui, tetapi #alur-

#alur yang ikut mengontrol ter#adinya mual dan muntah pasca operasi belum dapat

diterangkan dengan #elas, karena patogenesis dari 47 adalah multifaktorial. Stimulasi

7

Pusat Korteks

Faring

Inputglosofaringeal

dantrigeminal

Kardiak Traktus bilier

Traktusgastrointestinal

Traktusgenitourinarius

Stimulasi simpatisDan parasimpatis

Anestesi umumPenggunaan opioid

Abnormalitasmetabolik

Nucleus Tractus

Sistem

T!Serebelum Pusat "unta#

N$eriKecemasan %au& rasa&


3/13

faring yang dihantarkan melalui ner"us ke /3 dapat menimbulkan reflek muntah.

)indakan yang berhubungan dengan reflek ini adalah intubasi, manipulasi selang

endotrakheal , serta operasi yang berada di daerah faring (misalnya operasi tonsilektomi!.

/ritasi pada mukosa usus akibat distensi, stimulasi operasi pada daerah perut dan

kemoterapi akan mengeluarkan serotonin dan mengaktifkan reseptornya sehingga

menimbulkan respon "agal menu#u pusat muntah dan chemoreceptor triger one 8 &)*.

(Stoelting dan Hillier, 200!1erdasarkan dari model penelitian terbaru, struktur pada otak saling berikatan

dalam menentukan ter#adinya mual dan muntah, tidak hanya terpusat pada pusat mual

dan muntah atau yang biasa disebut dengan 9vomiting centre: yang berada di medulla

oblongata di batang otak. (;iemunsch, oshi dan 1richant, 200

seperti &)* yang terletak di sisi kaudal dari "entrikel ke-+ di area postrema dan pada

struktur nukleus traktus solatarius 8 7)S yang berada di area postrema dan diba=ah pons

berpengaruh dalam menimbulkan mual dan muntah. Sinyal yang didapatkan oleh &)*

dapat berupa dari sinyal aferen "agal yang berada di traktus gastrointestinal, dan #uga

toksin emetogenic, gangguan metabolik dan sirkulasi obat dalam darah dan cairan

serebrospilan (>&S!.D. Fa"to! #esi"o Te!$adin%a Mual dan Muntah Pasca Oe!asi

asien yang mendapat terapi antiemetik beresiko untuk timbulnya efek samping

pasca pemberian antiemetik, sehingga identifikasi faktor resiko untuk ter#adinya mual

dan muntah pasca operasi sangat bermanfaat untuk mengurangi efek samping obat.

1eberapa faktor resiko tersebut dapat dikelompokkan men#adi. (6ish, 200?!. 6aktor pasien enis kelamin =anita dan anak, pasien yang tidak merokok dan

ri=ayat mual dan muntah sebelumnya, pasien cemas dan nyeri preoperatif dan

beberapa penyakit yang mempengaruhi pengosongan lambung akan

mempengaruhi ke#adian mual dan muntah pasca operasi.2. 6aktor pembedahan 4perasi strabismus, operasi pada daerah kepala dan leher,

prosedur laparoskopi ginekologi, operasi pelastik terutama payudara,

'


4/13

adenotonsilektomi, orkidopeksi #uga mempengaruhi ke#adian mual dan muntah

pasca operasi.'. 6aktor anestesi penggunaan cairan pengganti puasa yang tidak adekuat, durasi

anestesi, anestesi umum dengan agen inhalasi, penggunaan 724, opioid dan

beberapa obat hipnotik, dan neostigmin mempengaruhi mual dan muntah pasca

operasi.+. 6aktor pascaoperasi nyeri pasca operasi dan suddent motion mempengaruhi

ke#adian mual dan muntah pasca operasi.

&. St!ategi Pencegahan dan Pengo'atan PON(

encegahan terhadap timbulnya mual dan muntah pasca operasi lebih baik

daripada mengobati. @dapun beberapa strategi untuk mencegah dan menangani mual dan

muntah pasca operasi diantara lain berupa (! idenifikasi pasien dengan resiko tinggi

untuk ter#adinya mual dan muntah pasca operasi, (2! menurunkan batas ambang mual

dan muntah dengan menggunakan obat profilaksis, ('! terapi antiemetik pada beberapa

kelompok tertentu, (+! berikan terapi antiemetik pada pasien mual muntah pasca operasi

yang sebelumnya belum mendapatkan terapi profilaksis atau profilaksis sebelumnya

gagal. (Gan et al , 200'!1eberapa obat antiemetik di klasifikasikan berdasarkan tempat ker#anya, berupa

(! obat golongan antihistamin dan antikolinergik yang beker#a di reseptor H, (2!

;opamine antagonist yang beker#a pada reseptor ;2 di chemoreseptor triger zone (CTZ),

('! Serotonin antagonis yang beker#a di 5-hydroxytryptamine3 (-H)'!. 1erikut

$lasifikasi antiemetik berdasarkan #enis dan tempat ker#anya. (6lake, Scalley dan 1alley.

200+!.

Antie)eti" Te)at dan &fe" Ke!$a &fe" Sa)ing

@ntihistamin

• 1ucliine

• &ycliine

• ;imenhydrinate

• ;iphenhydrinate

• Mecliine

• 4bat ini beker#a

menghambat mekanismeaksi histamin di reseptorH di &)*, sedangkanobat golongan

antikolinergikmenghambat ker#a aksi

• $edua obat memiliki

efek samping mukosamulut mengering, retensiurin, pandangan kabur

• Sedasi, pusing, bingung,

tinitus, insomia, sampaitremor

(


5/13

@ntikolinergik

• Scopalamine

dari asetilkoline direseptor muskarinik.

• 1eker#a di pusat muntah,

minimal efek padastimulasi aferen "iseral

;opamine @ntagonis• &hlorpromaine

• ;roperidol

• Haloperidol

• Metoclopramide

• rochlorperaine

• romethaine

• Meminimalisir efekdopamine di reseptor ;2yang berada di &)*

• Sedasi, Hipotensiortostatik,ekstrapiramidal sindrome(tardi"e diskinesia!,

• Harga obat murah

Serotonine @ntagonis

• ;olasetron

• Granisetron

• 4ndansetron

• @ntagonis serotonin

selektif menghambatker#a aksi serotonin direseptor -H)' yang

berada di usus halus,ner"us "agus, dan &)*

• Menghambat stimulasi di

pusat muntah

• 7yeri kepala, badan

lemas ( atigue!, diare

• Aeaksi anafilaksis

• @simptomatik !T-

prolongation dan pelebaran segmen BAS

• Harga obat mahal

4bat-obat lain C

• ;eDamethasone

• Methylprednisolone

• )rimethobenamide

• Mengurangi reaksi

inflamasi, menghambat prostaglandin

• 1elum diketahui

• @nsietas, perubahan

prilaku, depresi

Saat ini tersedia beberapa produk obat antiemetik yang memiliki efek antagonis

terhadap neurotransmiter di batang otak, seperti yang dapat dilihat di tabel berikut.

)abel.2 ;aerah reseptor obat mual dan muntah serta afinitasnya (6ish,200?!4bat ;opamin Muskarinik Histamin Serotonin

Phenotia*ine

&hlorpromaine

rochlorperaine

EEEEEE

EEE

EEEEE

EE

Antihista)in

;ipenhidraminromethain

EEE

EEEEE

EEEEEEE

--

Buth%!oenon

;roperidol EEEE - E E

Ben*a)ide

Metoclopramid EE - E E

Antise!otonin

4ndansetron;olasetronGranisetron

---

---

---

EEEEEEEEEEEE

Anticoline!gi"

Socopalamin E EEEE - -

)*


6/13

+ambar ,- Algoritme tatalaksana P.N/ 0+an et al&,**12

F. +aloe!idol

Haloperidol merupakan deri"at butyrophenone yang sering digunakan sebagai

antipsikotik dan sangat berbeda dengan thiDantine dan phenothiaine terutama dari

bidang struktur kimianya. Haloperidol memiliki kecenderungan menimbulakan efek

ekstrapiramidal, akan tetapi obat golongan butyrophenone memiliki efek antispikotik

lebih baik dibandingan phenothiaine akan tetapi efek ekstrapiramidalnya #uga tinggi.

(Melter,202!

))


7/13

4bat golongan butyrophenone sudah sering digunakan untuk tatalaksana

postoperative nausea and vomiting (47! beberapa diantaranya adalah droperidol dan

haloperidol. Haloperidol dan droperidol memiliki kesamaan dengan phenothiazine dalam

mengobati 47. 4bat ini beker#a melakukan blokade reseptor dopaminergik ;2 dan

chemoreseptortrigerzone (&)*! dan di area postrema. @dapun efek samping yang sering

timbul setelah pemberian obat golongan ini adalah sedasi ansietas, gelisah, hipotensi dan

sindroma ekstrapiramidal. Sedangkan droperidol menimbulkan peman#angan inter"al B)

pada gambaran F$G yang bergantung dari #umlah obat yang diberikan.($o"ac,200'!

ada tatalaksana mual dan muntah di ruangan pemulihan ( "ostanesthesia care

unit 8@&! yang penting adalah memberikan profilaksis mual dan muntah tanpa

memberikan banyak obat berulang. emberian obat golongan butyropenenon dosis

rendah seperti droperidol 0,2 mg / atau haloperidol mg / merupakan profilaksis

mual dan muntah yang sedang berkembang, sedangkan obat seperti deksamethason dan

scopalamin transdermal tidak begitu cocok dikarenakan onset yang terlalu lama.

(acanti,20!

@dapun urutan tatalaksana mual dan muntah di ruang pemulihan (acanti,20! C

. angan mengulang pemberian obat profilaksis sebelumnya2. Gunakan obat yang memiliki efek antiemetik yang baik yang belum

diberikan seperti pemberian butyropenon dosis rendah'. emberian -H)' seperti ondansetron hanya pada saat muntah

+. 1eberapa obat lama seperti promethaine ,2 mg / mungkin akan

memiliki efek antiemetic

Fa!)a"odina)i"

1utirophenon sudah terbukti sangat efektif dalam tatalaksana mual dan muntah

terutama pada pasien pasca operasi. ;ulu penggunaan obat ini hanya terbatas sebagai

obat antipsikosa yang memiliki efek sedatif dan antiemetik. (Smith,200!4bat ini berupa penghambatan dopamine dengan cara memblokade reseptor

dopamine, sehingga efek samping yang ditimbulkan dapat berupa sedasi dan sindroma

),


8/13

ekstrapiramidal. 4bat ini biasanya digunakan untuk mengontrol pasien dengan psikosa

dan agitasi baik pada pasien de=asa dan anak-anak. ($oe et al, 20+!Haloperidol merupakan obat antipsikotik golongan butirophenon yang beker#a

memblokade resepotr dopaminergik di daerah postsinaptik mesolimbik di otak. 4bat ini

dipercaya dapat mendepresi sistem akti"asi di retikular sehingga akan mempengaruhi

metabolism sistem basal, suhu tubuh, kesadaran, tonus "asomotor serta mual dan

muntah. (;onnelly,2005 dan )indall,20+!

Fa!)a"o"ineti"

ada obat ini lebih baik diserap oleh tubuh apabila diberikan melalui mukosa

gastrointestinal, dengan =aktu paruh yang lebih pan#ang. Haloperidol sendiri

dimetabolisme di hepar dan dieksresikan melalui urin dan feses. ($oe et al, 20+!

;ikarenakan adanya larangan penggunaan droperidol oleh 6;@ pada tahun 200',

sehingga sebagai alternatif beberapa klinisi menggunakan haloperidol sebagai obat anti-

emetik yang memiliki efek yang sama dengan droperidol. enggunaan haloperidol yang

disetu#ui 6;@ sampai tahun 200? berupa pemberian melalui intramuskuler. (i >ee dan

@uoad, 200?!

,. Ondanset!on

1anyak penelitian yang membandingkan efektifitas ondansetron dengan #enis obat

lainnya dikarenakan harga ondansetron yang cukup tinggi dibandingkan dengan obat

lainnya. Sebagai contoh penelitian Subramaniam pada tahun 200 dengan

membandingkan ondansetron dengan deksamethason dari sisi efektifitas harga sebagai

alternatif dari pemberian ondansetron pasca operasi. Material penelitian dengan

menggunakan teknik randomized double blind control trial pada pasien anak usia 2

hingga tahun setelah dilakukan operasi repair strabismus dengan menggunakan

teknik anestesi umum. ;engan hasil penggunaan deksamethason dapat menghemat

pengeluaran dana sebesar 22I. (Subramaniam et al, 200!

)1


9/13

Fa!)a"odina)i"

Aeseptor -H) ' pada saluran pencernaan dapat mengakti"asi sensai nyeri "iseral

aferen melalui neuron sensoris di usus menu#u corda spinalis dan menu#u sistem

persarafan pusat. /nhibisi pada #alur aferen reseptor -H) ' akan mengurangi perasaan

yang tidak nyaman termasuk mual, muntah, kembung dan nyeri. 1lokade reseptor -H)

' di sentral #uga akan mengurangi respon sentral terhadap stimulasi aferent "iseral.

Sebagai tambahan blokade reseptor -H) ' pada neuron terminal kolinergik enteral

dapat menghambat motilitas kolon, terutama kolon sisi sebelah kiri sehingga

meningkatkan total =aktu transit di kolon. @losteron merupakan antagonis -H) ' sudah

disetu#ui sebagai obat untuk tatalaksana iritable bo#el syndrome (/1S! yang disertai

dengan diare. (;onnerer,200'!

enis lain dari antagonis -H) ' (seperti ondansetron, granisetron, dolasetron dan

palonosetron! #uga sudah disetu#uin sebagai obat untuk mencegah dan mengobati mual

dan muntah, akan tetapi efektifitas dalam tatalaksana /1S masih belum ditemukan.

Sedangkan perbedaan dari masing-masing obat tersebut dari segi farmakodinamik masih

belum banyak diketahui.(McBuaid,202!

Aeseptor -H)' terutama berada pada daerah dengan densitas yang tinggi di

batang otak bagian ba=ah seperti kompleks "agal dorsal, nukleus dari traktus solitari,

nukleus spinal trigeminal dan melingkari area posrema dan meluas di kornu dorsalis dari

korda spinalis. Sebagian besar lainnya seperti daerah korteks dan limbik memiliki

densitas yang lebih rendah terhadap reseptor -H) '. Aeseptor ini sangat berhubungan

dalam menimbulkan reflek mual dan muntah akibat agen khemoterapi, radiasi 3-ray,

iritasi mekanik atau kimia pada sistem gastrointestinal.(;onnerer,200'!

Fa!)a"o"ineti"

)3


10/13

o @bsorbsi C enyerapan obat ondansetron 00I lebih baik pada pemberian /M

dan /, sedangkan pada pemberian melalui oral hanya 0I. ntuk =aktu paruh

ondansetron berkisar ' hingga #am didalam tubuh.

o ;istribusi obat ini masih belum bisa di#elaskan dengan sempurna terkecuali

beker#a di reseptor -H)'o $ebanyakan obat ini dimetabolisme didalam hepar, dan sekitar


11/13

dikurangi men#adi berkisar 2I dengan menggunakan obat-obatan seperti ondansetron +

mg, droperidol .2 mg dan deksamethason + mg. ;ikarenakan 6;@ (federasi obat dan

makanan amerika serikat! menun#ukkan adanya bahaya pada penggunaan droperdiol,

maka penggunaan obat tersebut dilarang =alaupun obat tersebut lebih efektif dari segi

biaya dibandingkan agen lainnya. 1eberapa studi terbaru, haloperidol hingga 2 mg

yang diberikan melalui intra"ena dapat di#adikan obat alternatif pengganti droperidol dan

memeliki harga yang #uga #auh lebih murah dibandingkan dengan agen lainnya.

(6leisher,200ee i pada tahun 200? menyimpulkan untuk kebutuhan dosis

haloperidol sebagai obat antiemetik lebih rendah dibandingkan pada saat digunakan

sebagai antipsikotik. ada penelitiannya antara haloperidol dan ondansetron pada semua

pasien #enis operasi elektif dengan teknik anestesi umum menyimpulkan bah=a

ondansetron dan haloperidol sama efektifnya pada saat digunakan untuk tatalaksana mual

dan muntah pasca operasi. @kan tetapi di rumah sakit tempat dilakukan penelitian

haloperidol 2 mg memiliki harga #ual yang lebih murah dibandingkan dengan

ondansetron + mg, dimana harga ondansetron berkisar J2,< dibandingkan dengan harga

haloperidol yang berkisar J0,+. (i >ee et al, 200?!ada penelitian yang dilakukan @ouad pada tahun 200? tentang perbandingan

efekti"itas haloperidol dengan ondansetron pada pasien operasi ginekologi ditemukan

bah=a angka ter#adinya mual dan muntah pada saat 0 K 2 #am pertama insidensi mual

dan muntah pada kelompok yang diteliti (haloperidol! sebesar '.?I, pembanding

(ondansetron! sebesar 2.I dan kelompok placebo sebesar '.I dengan kebutuhan

obat penyelamatan apabila ter#adi mual dan muntah pada masing-masing kelompok

secara berurutan .5I, 2.I dan '.I. =alaupun tidak ditemukan angka yang

signifikan antara haloperidol dengan ondansetron, akan tetapi insidensi mual dan muntah

pada kelompok haloperidol lebih rendah dibandigkan dengan ondansetron. (@ouad,200?!

)6


12/13

J. +iotesis

emberian haloperidol 2 mg /M mempunyai daya guna yang lebih baik (pada sisi

efektifitas dan biaya! dibandingkan dengan pemberian ondansetron + mg / terutama

pada saat 2+ #am pertama pasca operasi sebagai tatalaksana mual dan muntah pasca

operasi elektif dengan anestesi umum pada pasien dengan tanpa komorbid penyakit

tertentu sebelumnya (ri=ayat mual muntah, obesitas, penggunaan haloperidol dalam

#angka =aktu lama!. enggunaan haloperidol 2 mg /M dapat menekan pengeluaran biaya

berlebih dari penggunaan obat emergency apabila ditemukan mual dan muntah pasca

operasi dibandingkan dengan ondansetron + mg /.

K. Ke!ang"a Teo!i

Kete!angan

alur proses ter#adinya mual dan muntah pascaoperasi C

)empat ker#a penghambatan oleh haloperidol C

)7

Tindakan .perasi5angasangan nervus

vagus

Antihistamin

Antikolinergik


13/13

)empat ker#a penghambatan oleh ondansetron C

/. Ke!ang"a Konse

)'

Download - BAB 2 Proposal Tinjauan Pustaka.docx

Top Related