BỆNH VAN TIM
Ts.Bs.Trần Kim Sơn
Trường Đại học Y Dược Cần Thơ
2017 AHA/ACC Guideline for the
Management of Patients With
Valvular Heart Disease(2014 guideline with 2017 focused
update incorporated)
Developed in Collaboration with the American Association for Thoracic Surgery,
American Society of Echocardiography, Society for Cardiovascular Angiography
and Interventions, Society of Cardiovascular Anesthesiologists, and
Society of Thoracic Surgeons
© American College of Cardiology Foundation and American Heart Association
HẸP VAN 2 LÁ
- Hẹp van hai lá thường gặp ở VN.
- Chiếm 40,3% trong bệnh tim, 99% do hậu
thấp.
- 70% bệnh hẹp van hai lá có tiền sử thấp
khớp.
- Nữ chiếm 70%.
• Hẹp van hai (bẩm sinh): van hai lá hình dù.
• Biến chứng của lupus ban đỏ.
• Do mảnh sùi của viêm nội tâm mạc nhiễm
trùng.
• U nhầy nhĩ trái.
https://www.clinicalpainadvisor.com/home/decision-support-in-medicine/anesthesiology/mitral-valve-replacement/
+Tiểu nhĩ trái lớn
(MT đỏ)
+Nhĩ trái lớn (MT
trắng) cắt với
nhĩ phải (MT
đen)
+ Nhĩ trái lớn đẩy
phế quản gốc
lên cao (MT
xanh)
ECG: lớn nhĩ (T), phì đại thất (P)
Hình ảnh hẹp van 2 lá Hình ảnh van 2 lá bình thường
SIÊU ÂM DOPPLER TIM
PHÂN ĐỘ HẸP VAN 2 LÁBình thường diện tích lỗ van hai lá: 4 - 6 cm2
Wilkins score
HỞ VAN HAI LÁ
Nguyên nhân hở van hai lá cấp :
- Đứt dây chằng: thoái hóa, chấn thương,
viêm nội tâm mạc.
- Đứt cơ trụ: nhồi máu cơ tim, chấn thương
- Rối loạn chức năng cơ trụ: thiếu máu cục
bộ cơ tim
- Rách lá van: viêm nội tâm mạc nhiễm trùng
Nguyên nhân hở van hai lá mạn:
- Thấp tim, lupus đỏ, xơ cứng bì
- Viêm nội tâm mạc nhiễm trùng
- Bẩm sinh: sa van 2 lá
- Viêm cơ tim
Chỉ định phẫu thuật hở van 2 lá
- Hở van 2 lá mức độ nặng (độ 3, 4) có
kèm triệu chứng cơ năng rõ (suy tim theo
NYHA 3,4) -> phẫu thuật.
- Hở van 2 lá nặng (độ 3, 4) nhưng các
triệu chứng cơ năng nhẹ NYHA 2 -> theo
dõi sát.
- Nếu đường kính tim trái ngày càng lớn
(nhĩ trái, thất trái), xuất hiện rung nhĩ ->
điều trị ngoại khoa.
Evolution of the concept and practice of mitral valve repairLawrence H. Cohn1, Vakhtang Tchantchaleishvili1,2, Taufiek K. Rajab1
1Brigham and Women’s Hospital, Harvard Medical School, Boston, Massachusetts, USA; 2University of Rochester
Medical Center, Rochester, New York, USA
Sửa van hai lá
Các chỉ số theo dõi sau phẫu thuật
Trên siêu âm tim:
• Mức độ hở van hai lá sau phẫu thuật.
• PAPs, có hở van 3 lá và có tràn dịch màng
ngoài tim hay không?
• Độ chênh áp lực dòng máu qua van hai lá.
• EF, E/A
Biến chứng chảy máu khi dùng thuốc chống
đông.
HẸP VAN ĐỘNG MẠCH CHỦ
- Chiếm khoảng 4% bệnh nhân bệnh tim
- Thường gặp ở người lớn (2-7%: >65 tuổi)
- Nam> nữ: 4/1
- Đứng thứ 3: sau THA và BMV
NGUYÊN NHÂN:
- Thấp tim: 14 - 35 %
- Thoái hóa vôi ở >65 tuổi
- Van động mạch chủ 2 mảnh
- Bẩm sinh
CÁC PHƯƠNG PHÁP SIÊU ÂM GIÚP KHẢO
SÁT ĐỘ NẶNG CỦA HẸP VAN ĐMC
• Độ chênh áp lực qua van giữa thất trái và động mạch chủ
được khảo sát bằng Doppler liên tục. Độ chênh áp lực được
tính bằng công thức Bernouilli giản lược :
ΔP = 4 V2 ΔP : Độ chênh áp lực
V : Vận tốc dòng máu cao nhất
ghi được bằng Doppler liên tục.
• Khi độ chênh > 50 mmHg, được coi là hẹp nặng. Một số
trường hợp khó cắt, có thể cần đo độ chênh bằng mặt cắt
trên hõm ức hoặc mặt cắt 5 buồng dưới sườn.
Phương trình liên tục:
V1 x S1 = V2 x S2
V1 : Vận tốc trung bình của dòng máu qua buồng
tống thất trái
S1 : Diện tích buồng tống thất trái
V2 : Vận tốc trung bình của dòng máu qua van
ĐMC
S2 : Diện tích mở van
V1 x S1
S2 =-------------
V2
CÁC PHƯƠNG PHÁP SIÊU ÂM GIÚP KHẢO
SÁT HẸP VAN ĐMC
Transcatheter Aortic Valve
Implantation, TAVI
• Những tiến bộ mới trong tim mạch can thiệp
• thủ thuật an toàn
• hiệu quả hơn
• Tốn ít thời gian
• BN không thể tiến hành phẫu thuật hoặc
phẫu thuật nguy cơ cao
CHỈ ĐỊNH
• Tiêu chuẩn về lâm sàng
• Van ĐMC vôi hoá, hẹp khít trên siêu âm tim:
– Van vôi hoá, giảm di động kèm theo chênh áp trung bình qua
van >40 mmHg, tốc độ dòng máu qua van >4.0 m/s
– Hoặc diện tích lỗ van ĐMC <1 cm2
• Có một trong các dấu hiệu sau:
– Triệu chứng lâm sàng (NYHA≥II, đau ngực, ngất)
– Không triệu chứng nhưng EF<50%
– Không triệu chứng nhưng đáp ứng bất thường với gắng sức
• Đường kính vòng van ĐMC từ 18-25 mm
• Nguy cơ phẫu thuật cao: có nguy cơ cao khi phẫu thuật hoặc
không thể phẫu thuật: điểm STS > 10% hoặc EuroScore II > 15%
CHỐNG CHỈ ĐỊNH
• Nhồi máu cơ tim mới (trong vòng 30 ngày)
• Tai biến mạch não mới (trong vòng 6 tháng)
• Vòng van ĐMC <17 mm hoặc >25 mm.
• Bệnh cơ tim phì đại, kèm hoặc không kèm theo tắc nghẽn
• LVEF <20%
• Bệnh nhân dị ứng hoặc không dung nạp thuốc chống kết tập
tiểu cầu
• Siêu âm tim có hình ảnh khối u, huyết khối, hoặc cục sùi ở
tim
• Có nhiều bệnh nội khoa nặng kèm theo, kì vọng sống <12
tháng
Edwards SAPIEN THV™
(Edwards Lifesciences, US)CoreValve®
(Medtronic, US)
Valve-in-Valve TAVR
https://www.tctmd.com/news/valve-valve-tavr-mortality-adverse-events-similar-redo-surgery-30-days
- Chiếm 15% bệnh tim mắc phải
- Sự đóng lại không hoàn toàn của van động
mạch chủ trong thới kỳ tâm trương gây một
sự hồi lưu máu từ động mạch chủ về tâm
thất (T)
HỞ VAN ĐỘNG MẠCH CHỦ
- Thấp tim: 20-25%
- Giang mai
- Một số nguyên nhân khác
Bẩm sinh: Van ĐMC 2 mảnh
Viêm nội tâm mạc nhiễm trùng
Bệnh chất tạo keo: Lupus ban đỏ, viêm khớp
dạng thấp
Chấn thương
Hình ảnh dòng
chảy ngược từ
van ĐMC -> hở
van động mạch
chủ
Mặt cắt cạnh ức trục dọc
Choice of heart valve prosthesis, Dr Peter Bloomfield, Department of Cardiology, Royal Infirmary of Edinburgh, 1 Lauriston Place, Edinburgh EH3 9YW, UK;
Van cơ học
✓Làm từ vật liệu nhân tạo: titan, silicon...
✓Có độ bền >20 năm.
✓Van cơ học tạo huyết khối rất mạnh => sử
dụng kháng vitamin K suốt đời.
✓Hiện nay van 2 cánh đang được sử dụng
Van sinh học✓Làm từ các mô động vật như bò, heo, ngựa
hoạc từ van của những người hiến tạng
✓Có độ bền <10 - 15 năm.
✓Van sinh học cũng có nguy cơ tạo huyết
khối nhưng ít hơn => chỉ cần dùng kháng
vitamin K 3 tháng.
Chon van cơ học• Mong muốn của Bệnh nhân
• Không có chống chỉ định sử dụng thuốc
kháng vitamin K.
• Có chỉ định dùng thuốc kháng vitamin K lâu
dài.
• Bệnh nhân có yếu tố nguy cơ làm tăng quá
trình thoái hóa van sinh học (trẻ, cường giáp
hoặc suy thận).
• Bệnh nhân <50 tuổi và sức khỏe tốt.
Chọn van sinh học
• Mong muốn của bệnh nhân.
• Bệnh nhân không có điều kiện theo dõi INR.
• Bệnh nhân >65 t hoặc có bệnh hiểm nghèo.
• Phụ nữ trẻ và muốn sinh con.
2017 AHA/ACC Guideline for the
Management of Patients With
Valvular Heart Disease(2014 guideline with 2017 focused
update incorporated)
Developed in Collaboration with the American Association for Thoracic Surgery,
American Society of Echocardiography, Society for Cardiovascular Angiography
and Interventions, Society of Cardiovascular Anesthesiologists, and
Society of Thoracic Surgeons
© American College of Cardiology Foundation and American Heart Association
10 điểm mới trong khuyến cáoAHA 2017 VỀ BỆNH LÝ VAN TIM
1. Dự phòng viêm nội tâm mạc nhiễm trùng
2. Chống đông trong rung nhĩ
3. Hẹp van động mạch chủ
4. Hở van hai lá nguyên phát
5. Hở van hai lá thứ phát
6. Lựa chọn van tim nhân tạo
7. Liệu pháp chống đông cho van tim nhân
tạo
8. Hẹp van tim nhân tạo
9. Hở van tim nhân tạo
10. Viêm nội tâm mạc nhiễm trùng
10 điểm mới trong khuyến cáoAHA 2017 VỀ BỆNH LÝ VAN TIM
Classification of Recommendations and Levels of Evidence(Used in the 2014 VHD Guideline)
-Một khuyến cáo
với mức độ
chứng cứ B hoặc
C không có nghĩa
-Đối với các
khuyến cáo về
hiệu quả so sánh
(Loại I và IIa; Chỉ
mức độ chứng cứ
A và B), các
nghiên cứu hỗ trợ
sử dụng động từ
so sánh nên liên
quan đến so sánh
trực tiếp các
phương pháp
điều trị hoặc chiến
lược được đánh
giá.
•Mức khuyến cáo,
chứng cứ đối với
các chiến lược
lâm sàng, can
thiệp, điều trị
hoặc Test chân
đoán
•(cập nhật 8/2015)
(Used in the 2017
VHD Focused
Update)
Các giai đoạn tiến triển bệnh van tim
Stage Definition Description
A At risk Bệnh nhân có yếu tố nguy cơ tiến triển BVT
B Progressive BVT tiến triển (mức độ nhẹ đến trung bình và không
có triệu chứng)
C Asymptomatic
severe
Bệnh nhân không có triệu chứng đã có triệu chứng
cho BVT nặng
C1: Bệnh nhân không có triệu chứng với BVT nặng
trong đó CN thất trái còn bù.
C2: Bệnh nhân không có triệu chứng BVT nặng, CN
mất bù thất trái hoặc phải
D Symptomatic
severe
Bệnh nhân đã có các triệu chứng do của BVT
Basic Principles of Medical TherapyRecommendations COR LOE
Secondary prevention of rheumatic fever is indicated in patients with
rheumatic heart disease, specifically mitral stenosis I C
Modified: Prophylaxis against IE is reasonable before dental
procedures that involve manipulation of gingival tissue, manipulation of
the periapical region of teeth, or perforation of the oral mucosa in
patients with the following:
1. Prosthetic cardiac valves, including transcatheter-implanted
prostheses and homografts.
2. Prosthetic material used for cardiac valve repair, such as
annuloplasty rings and chords.
(con’t)
IIa C-LD
Kháng sinh dự phòng đối với tất cả các trường hợp thủ thuật nha khoa ở tất cả cácbệnh nhân thay vanBệnh nhân sử dụng những chất liệu giả để sửa van (dây chằng nhân tạo hoặc vòng vannhân tạo)
Anticoagulation for Atrial Fibrillation in
Patients With VHD (New Section)
Thuốc chống đông máu với VKA được chỉ định cho bệnh nhân hẹp van hai lá và rung nhĩ
Anticoagulation for Atrial Fibrillation in
Patients With VHD (New Section)
Thuốc chống đông máu được chỉ định ở những bệnh nhân rung nhĩ và điểm CHA2DS2-VASc 2 với bệnh van động mạch chủ nguyên phát, bệnh van ba lá hoặc hở van hai lá
Anticoagulation for Atrial Fibrillation in
Patients With VHD (New Section)
Sử dụng DOAC thay thế cho VKA ở bệnh nhân AF và bệnh van độngmạch chủ nguyên phát, bệnh van ba lá hoặc hở van hai lá vớiđiểm CHA2DS2-VASc 2
Aortic Stenosis: Choice of Intervention
Recommendations COR LOEModified: Surgical AVR is recommended for symptomatic
patients with severe AS (Stage D) and symptomatic
patients with severe AS (Stage C) who meet an indication
for AVR when surgical risk is low or intermediate
I B-NR
Modified: Surgical AVR or TAVR is recommended for
symptomatic patients with severe AS (Stage D) and high
risk for surgical AVR, depending on patient-specific
procedural risks, values, and preferences
I A
TAVR tương đương vơi phâu thuật AVR ơ cac bệnh nhân hep
van chủ co triệu chưng nặng và nguy cơ phâu thuật cao
Aortic Stenosis: Choice of Intervention (cont.)
Recommendations COR LOE
Modified: TAVR is recommended for
symptomatic patients with severe AS (Stage D)
and a prohibitive risk for surgical AVR who have a
predicted post-TAVR survival greater than 12
months
I A
New: TAVR is a reasonable alternative to surgical
AVR for symptomatic patients with severe AS
(Stage D) and an intermediate surgical risk,
depending on patient-specific procedural risks,
values, and preferences
IIa B-R
TAVR lựa chọn hợp lý ở những BN hẹp van động mạch chủ có triệu chứng (giai đoạnD) và có nguy cơ cao với AVR, thời gian sống còn >12 tháng sau TAVR.
Recommendations COR LOENew: Mitral valve surgery is reasonable for asymptomatic
patients with chronic severe primary MR (stage C1) and
preserved LV function (LVEF >60% and LVESD <40 mm)
with a progressive increase in LV size or decrease in EF
on serial imaging studies
IIa C-LD
Chronic Primary Mitral Regurgitation:
Intervention (cont.)
Phẫu thuật van hai lá là hợp lý: ở bệnh nhân hở hai lá nguyên phát nặng không có triệu chứng (giai đoạn C1) và (LVEF> 60% và LVESD <40 mm) với bằng chứng hình ảnh gia tăng kích thước LV hoặc giảm EF
Chronic Severe Secondary Mitral Regurgitation:
Intervention
Recommendations COR LOENew: It is reasonable to choose chordal-sparing MVR over
downsized annuloplasty repair if operation is considered for
severely symptomatic patients (NYHA class III to IV) with
chronic severe ischemic MR (stage D) and persistent
symptoms despite GDMT for HF
IIa B-R
Modified: In patients with chronic, moderate, ischemic MR
(stage B) undergoing CABG, the usefulness of mitral valve
repair is uncertain
IIb B-R
Hở van hai lá thứ phát mức đọ nặng được định nghĩa tương tự với hở van hai lá nguyên phát mức đọ nặng (diện tích lỗ hở≥0.4 cm2, thể tích dòng hở ≥60 ml, tỷ lệ hở ≥50%). Việc chọn thay thế van tim hai lá giữ lại dây chằng phù là hợp phù hợp hơn giảm sửa chữa van hai lá bằng vòng van ở bệnh nhân được phẫu thuật hở van hai lá thứ phát giai đoạn D (NYHA III hoặc IV)- NC lại IIA-B.
Indications for Surgery for Mitral Regurgitation (Modified)
*MV repair is preferred over MV replacement when possible.
Prosthetic Valve: Intervention
Recommendations COR LOE
Modified: The choice of type of prosthetic heart valve
should be a shared decision-making process that
accounts for the patient’s values and preferences and
includes discussion of the indications for and risks of
anticoagulant therapy and the potential need for and
risk associated with reintervention
I C-LD
Modified: An aortic or mitral mechanical prosthesis is
reasonable for patients less than 50 years of age who
do not have a contraindication to anticoagulationIIa B-NR
Lựa chon loại van nhân tạo ở tưng BN dựa trên các yêu tố như đọ bên của van, thay đôi huyêt đọng của tưng loại van, nguy cơ phẫu thuật hay can thiệp, khả năng sử dụng thuốc chống đông lâu dài, chi phí cung như sựu lựa chon của bệnh nhân.
Prosthetic Valve: InterventionRecommendations COR LOE
Modified: An aortic or mitral mechanical prosthesis is
reasonable for patients lescontraindication s than 50
years of age who do not have a to anticoagulationIIa B-NR
Modified: For patients between 50 and 70 years of
age, it is reasonable to individualize the choice of
either a mechanical or bioprosthetic valve prosthesis
on the basis of individual patient factors and
preferences, after full discussion of the trade-offs
involved
IIa B-NR
Ơ bệnh nhân <50 tuôi, đối với van hai lá và van đọng mạch chủ sử dụng van sinh học có nguy cơ thoái hóa cao hơn và sớm hơn van cơ học và thuốc chống đông VKA có thể được chấp nhậnĐọ tuôi 50-70 vẫn phù hợp với việc thay van hai lá hoặc van đọng mạch chủ nhân tạo nhân tạo
Antithrombotic Therapy for Prosthetic Valves (cont.)
Recommendations COR LOE
Modified: Anticoagulation with a VKA to
achieve an INR of 2.5 is reasonable for at least
3 months and for as long as 6 months after
surgical bioprosthetic MVR or AVR in patients at
low risk of bleeding
IIa B-NR
Kháng đông với VKA để đạt được chỉ số 2,5 là hợp lý trong ít nhất 3 thángvà trong vòng 6 tháng sau khi phẫu thuật bằng phương pháp thay vanĐMC và van hai lá sinh hoc ở bệnh nhân có nguy cơ chảy máu thấp
Antithrombotic Therapy for Prosthetic Valves (cont.)
Recommendations COR LOENew: Anticoagulation with a VKA to achieve an INR of
2.5 may be reasonable for at least 3 months after
TAVR in patients at low risk of bleeding IIb B-NR
Sử dụng kháng đông VKA để đạt INR 2,5 là phù hợp trong ít nhất 3 tháng saukhi TAVR ở những bệnh nhân có nguy cơ chảy máu thấpSử dụng kháng đông phải cần chú ý nguy cơ chảy máu.
Antithrombotic Therapy for Prosthetic Valves (cont.)
Recommendations COR LOENew: A lower target INR of 1.5 to 2.0 may be
reasonable in patients with mechanical On-X AVR and
no thromboembolic risk factors IIb B-R
Thông qua mọt nghiên cứu sử dụng thuốc chống đông liêu thấp hơnđể đạt mục tiêu INR tư 1,5-2 ở bệnh nhân thay van On-X cho thấy kêtquả tương đương và không có thêm nguy cơ xuất huyêt.
Prosthetic Valve Stenosis: Intervention
Recommendations COR LOENew: In patients with suspected or confirmed
bioprosthetic valve thrombosis who are
hemodynamically stable and have no
contraindications to anticoagulation, initial
treatment with a VKA is reasonable
IIa C-LD
Hẹp van nhân tạo: Ơ những bệnh nhân nghi ngờ hoặc có bằngchứng huyêt khối van sinh hoc (BN này ôn định huyêt đọng vàkhông có chống chỉ định chống đông máu)-> điêu trị ban đầubằng VKA là phù hợp
Prosthetic Valve Stenosis: Intervention
Recommendations COR LOENew: For severely symptomatic patients with
bioprosthetic aortic valve stenosis judged by the
heart team to be at high or prohibitive risk of
reoperation, and in whom improvement in
hemodynamics is anticipated, a transcatheter
valve-in-valve procedure is reasonable
IIa B-NR
Hẹp van tim nhân tạo: Đối với những bệnh nhân có triệu chứng
nặng hẹp van sinh hoc đọng mạch chủ và được đánh giá có nguy cơcao hoặc nguy cơ không được phẫu thuật thì kỹ thuật thay valve-in-valve là hợp lý (TVAR).
Recommendations COR LOE
New: For severely symptomatic patients with
bioprosthetic aortic valve regurgitation judged by the
heart team to be at high or prohibitive risk for
surgical therapy, in whom improvement in
hemodynamics is anticipated, a transcatheter valve-
in-valve procedure is reasonable
IIa B-NR
Prosthetic Valve Regurgitation: Intervention (con’t)
Hở van nhân tạo: Đối với những bệnh nhân có triệu chứng nặngcủa hở van sinh hoc đọng mạch chủ được đánh giá với nguy cơ caohoặc không có chỉ định phẫu thuật=> Kỹ thuật thay van qua catheter valve-in-valve là phù hợp.
Infective Endocarditis: Intervention (cont.)
Recommendations COR LOENew: Operation without delay may be considered in
patients with IE and an indication for surgery who have
suffered a stroke but have no evidence of intracranial
hemorrhage or extensive neurological damage
IIb B-NR
Viêm nội tâm mạc nhiễm trùng: không trì hoãn phẫu thuật đượccân nhắc ở bệnh nhân IE có chỉ định phẫu thuật ở bệnh nhân đọt quỵnhưng không có bằng chứng xuất huyêt nọi so hoặc tôn thương thầnkinh lan toả.
Infective Endocarditis: Intervention (cont.)
Recommendations COR LOENew: Delaying valve surgery for at least 4 weeks may
be considered for patients with IE and major ischemic
stroke or intracranial hemorrhage if the patient is
hemodynamically stable
IIb B-NR
Phẫu thuật van tim có thể lùi lại ít nhất 4 tuần ở bệnh nhân bị IE và đột quỵ hoặc xuất huyết nội sọ nếu bệnh nhân ổn định huyết động học