Download - Buku Isian Data PKBM 2014 3174 (NamaLembaga)
-
5/25/2018 Buku Isian Data PKBM 2014 3174 (NamaLembaga)
1/32
1 IDENTITAS LEMBAGA PKBM
a Nama Lemba a PKBM :
b NILEM :
c Alamat Lemba a :
RW
Ne ara :
Provinsi :
Kabu aten/Kota* :
Kecamatan :
Desa/Kelurahan* :
Kode Pos
Kategori Wilayah : 1) Perdesaan 2) Perkotaan 3) Pesisir 4) Pegunungan 5) Kepulauan 6) Perbatasan 7) Terpencil
9) Lainnya, sebutkan
d No Telpon Lembaga : - No Fax
e Akses Internet : 01) Tidak Ada 02) Jardiknas 99 ) Lainnya, sebutkan :
Alamat email :Website http:// :
f Status Lemba a : 1) Negeri 2) Swasta
Status Ke emilikan : 1) Pemerintah Pusat 2). Pemerintah Daerah 3). Yayasan/ormas 9). Lainnya, sebutkan
Izin Pendirian Lemba a : No.
Tanggal / /
Tahun Berdiri :
Nama Notaris :
NPWP Lembaga :
h Izin Operasional : No.
Tanggal / /
Instansi Pemberi Ijin :i Klasifikasi Lembaga : 1) Internasional 2) Nasional 3) Provinsi 4) Kabupaten/Kota
j Akreditasi Lembaga 1) Terakreditasi 2) Belum Terakreditasi
SK Akreditasi Terakhir No.
Tanggal / /
k Nomor Rekening Bank No.
Nama Bank
Rekening Atas Nama
l Jenis Pro ram an dilaksanakan : 01) Pendidikan Keaksaraan 04) Kursus02) Taman Bacaan Masyarakat (TBM) 05) Pendid
03) Pendidikan Pemberdayaan Perempuan 99) Lainny
m Jumlah Tenaga Kependidikan/pengelola orang
n Jumlah Tena a Pendidik orang
o Jumlah Tanah unit
Luas Tanah m2
Jumlah Ban unan unit
Luas Ban unan m2
* Khusus Lembaga PKBM berada dibawah Yayasan/ormas/Lainnya.
Nama Yayasan/Ormas/lainnya
Nama Pimpinan
Alamat
Nomor Telepon HP:
Akte Pendirian No.
Tanggal / / r Sumber Listr ik 1) Tidak Ada 2) PLN 3) Diesel 4) Tenaga Surya 5) PLN & Diesel 9) Lainnya
s Daya watt
JAKARTA BARAT
DKI JAKARTA
FORMULIR IDENTITAS LEMBAGA PKBM
RT
-
5/25/2018 Buku Isian Data PKBM 2014 3174 (NamaLembaga)
2/32
y
2 RINCIAN BANGUNAN
(1)
1
2
3
4
5
67
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
3 SARANA
1 Kursi tamu set
2 Meja/kursi/lemari sekretariat set
3 Meja/kursi/lemari kantor Pengurus set
4 set
5 set
6 unit
7 unit
8 unit
10 unit11 unit12 unit
13 Lainnya (sebutkan)
bahan ajar (buku/modul):
14 Bahan Ajar Keaksaraan paket
15 Bahan Ajar Paket A paket
16 Bahan Ajar Paket B paket
17 Bahan Ajar Paket C paket
18 Bahan Ajar Keterampilan paket
19 Bahan Ajar Pendidikan paket
perempuan dan Gender
20
4 BANTUAN / BLOCK GRANT (Tiga tahun terakhir )
No(1)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Isilah dengan huruf kapital dan mudah dibacaPerhatian : Lembar ini harus diisi oleh Pimpinan Lembaga PKBM atau yang mewakili.Yang bertanda tangan dibawah ini bertanggung jawab secara hukum terhadap kebenaran data yang tercantum.
NoKode Ruang
(Pemberian
Lembaga)
Nama RuanganKode
Prasarana
Panjang
(meter)
Lebar
(meter)
Kondisi
Atap Dinding Kusen(8) (9)(7)
Ruang Pengurus
Ruang Sekretariat
(2) (3) (4) (5) (6)
Ruang Tamu
Ruang SerbagunaRuang Bermain/Belajar
Ruang Belajar Teori
Ruang Praktek Keterampilan
Ruang Ibadah
Ruang Penjaga/satpam
Ruang Usaha/produksi
Ruang Perpustakaan/TBM
Lab Komputer
Lab Bahasa
Ruang Dapur
Ruang MCK
Workshop
(1) (2) (3)
Nomor Jumlah Nama Sarana satuan(4)
Mesin Faksimile/telp
Komputer
Printer
Meja/kursi ruang belajar keterampila
Papan Tulis
Alat Keterampilan sesuai program
Meja/kursi ruang belajar teori
Kendaraan Operasional
(2) (3) (4)
Tahun(5) (6)
Lainnya (sebutkan)
Jenis Bantuan Sumber Bantuan Besar Bantuan Dana Pendamping
,
-
5/25/2018 Buku Isian Data PKBM 2014 3174 (NamaLembaga)
3/32
,
PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN (LANJUTAN DARI TABEL SEBELUMNYA)
Data Individu Pendidik dan Tenaga Kependidikan *)
12
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
2223
24
25
26
*) Jika pendidik merangkap sebagai tenaga kependidikan, agar mengisi kolom pendidik dan kolom tenaga kependidikan.
**) Diisi dengan angka: 1 = Guru Tetap (PNS); 2 = Guru Tetap (Yayasan); 3 = GTT (Guru Tidak Tetap) Honor Lembaga; 4 = GTT Honor Pu
***) Diisi dengan angka: 1 = Kepala Satuan PAUD; 2 = Tenaga Administrasi
****) Diisi dengan angka: 1 = SMP/Sederajat; 2 = SM Keguruan; 3 = SM Non Keguruan; 4 = D1/D2/D3 Keguruan; 5 = D1/D2/D3 Non Kegur
6 = D4/S1 Keguruan; 7 = D4/S1 Non Keguruan; 8 = S2/S3 Keguruan; 9 = S2/S3 Non Keguruan.
Masa Kerja
(tahun)
Tenaga
Kependi-dikan
***)
Pendi-dik **)Nama LengkapNo NUPTK
-
5/25/2018 Buku Isian Data PKBM 2014 3174 (NamaLembaga)
4/32
L/P
PNS Non PNS Sudah Belum
sat; 5 = GTT Honor Daerah
an,
Pelatihan
Pengelolaan
Gol
(Jika
PNS)
Usia
(tahun)
Pendidikan Terakhir
****)
Status Kepegawaian
-
5/25/2018 Buku Isian Data PKBM 2014 3174 (NamaLembaga)
5/32
1 - -
2 - -3 - -
4 - -
5 - -
6 - -
7 - -
8 - -
9 - -
10 - -
11 - -
12 - -
13 - -14 - -
15 - -
16 - -
17 - -
18 - -
19 - -
20 - -
21 - -
22 - -
23 - -
24 - -
25 - -
26 - -
27 - -
28 - -
29 - -
30 - -
31 - -
32 - -
33 - -
34 - -
35 - -
36 - -37 - -
38 - -
39 - -
40 - -
41 - -
42 - -
43 - -
44 - -
FORMULIR PESERTA DIDIK
No Nama LengkapJenis
KelaminNISN NIK Tempat Lahir
Tanggal L
(Tgl-bln-t
-
5/25/2018 Buku Isian Data PKBM 2014 3174 (NamaLembaga)
6/32
45 - -
46 - -
47 - -
48 - -
49 - -
50 - -
51 - -
52 - -
53 - -
54 - -
55 - -
56 - -
57 - -
58 - -
59 - -
60 - -
61 - -
62 - -
63 - -64 - -
65 - -
66 - -
67 - -
68 - -
69 - -
70 - -
71 - -
72 - -
73 - -
74 - -
75 - -
76 - -
77 - -
78 - -
79 - -
80 - -
81 - -
82 - -
83 - -
84 - -
85 - -
86 - -87 - -
88 - -
89 - -
90 - -
91 - -
92 - -
93 - -
94 - -
-
5/25/2018 Buku Isian Data PKBM 2014 3174 (NamaLembaga)
7/32
95 - -
96 - -
97 - -
98 - -
99 - -
100 - -
101 - -
102 - -
103 - -
104 - -
105 - -
106 - -
107 - -
108 - -
109 - -
110 - -
111 - -
112 - -
113 - -114 - -
115 - -
116 - -
117 - -
118 - -
119 - -
120 - -
121 - -
122 - -
123 - -
124 - -
125 - -
126 - -
127 - -
128 - -
129 - -
130 - -
131 - -
132 - -
133 - -
134 - -
135 - -
136 - -137 - -
138 - -
139 - -
140 - -
141 - -
142 - -
143 - -
144 - -
-
5/25/2018 Buku Isian Data PKBM 2014 3174 (NamaLembaga)
8/32
145 - -
146 - -
147 - -
148 - -
149 - -
150 - -
151 - -
152 - -
153 - -
154 - -
155 - -
156 - -
157 - -
158 - -
159 - -
160 - -
161 - -
162 - -
163 - -164 - -
165 - -
166 - -
167 - -
168 - -
169 - -
170 - -
171 - -
172 - -
173 - -
174 - -
175 - -
176 - -
177 - -
178 - -
179 - -
180 - -
181 - -
182 - -
183 - -
184 - -
185 - -
186 - -187 - -
188 - -
189 - -
190 - -
191 - -
192 - -
193 - -
194 - -
-
5/25/2018 Buku Isian Data PKBM 2014 3174 (NamaLembaga)
9/32
195 - -
196 - -
197 - -
198 - -
199 - -
200 - -
201 - -
202 - -
203 - -
204 - -
205 - -
206 - -
207 - -
208 - -
209 - -
210 - -
211 - -
212 - -
213 - -214 - -
215 - -
216 - -
217 - -
218 - -
219 - -
220 - -
221 - -
222 - -
223 - -
224 - -
225 - -
226 - -
227 - -
228 - -
229 - -
230 - -
231 - -
232 - -
233 - -
234 - -
235 - -
236 - -237 - -
238 - -
239 - -
240 - -
241 - -
242 - -
243 - -
244 - -
-
5/25/2018 Buku Isian Data PKBM 2014 3174 (NamaLembaga)
10/32
245 - -
246 - -
247 - -
248 - -
249 - -
250 - -
251 - -
252 - -
253 - -
254 - -
255 - -
256 - -
257 - -
258 - -
259 - -
260 - -
261 - -
262 - -
263 - -264 - -
265 - -
266 - -
267 - -
268 - -
269 - -
270 - -
271 - -
272 - -
273 - -
274 - -
275 - -
276 - -
277 - -
278 - -
279 - -
280 - -
281 - -
282 - -
283 - -
284 - -
285 - -
286 - -287 - -
288 - -
289 - -
290 - -
291 - -
292 - -
293 - -
294 - -
-
5/25/2018 Buku Isian Data PKBM 2014 3174 (NamaLembaga)
11/32
295 - -
296 - -
297 - -
298 - -
299 - -
300 - -
Keterangan :
Kebutuhan khusus : 1) Tidak, 2) Netra, 3) Rungu, 4) Grahita Ringan, 5) Grahita Sedang, 6) Daks
11) Hyperaktif 12) Cerdas Istimewa 13) Bakat Istimewa 14) Kesulitan Belaj
20) Bencana Alam/Sosial, 21) Tidak Mampu Ekonomi
-
5/25/2018 Buku Isian Data PKBM 2014 3174 (NamaLembaga)
12/32
PekerjaanPendidikan
Terakhir
hir
hn)Alamat Agama
-
5/25/2018 Buku Isian Data PKBM 2014 3174 (NamaLembaga)
13/32
-
5/25/2018 Buku Isian Data PKBM 2014 3174 (NamaLembaga)
14/32
-
5/25/2018 Buku Isian Data PKBM 2014 3174 (NamaLembaga)
15/32
-
5/25/2018 Buku Isian Data PKBM 2014 3174 (NamaLembaga)
16/32
-
5/25/2018 Buku Isian Data PKBM 2014 3174 (NamaLembaga)
17/32
-
5/25/2018 Buku Isian Data PKBM 2014 3174 (NamaLembaga)
18/32
Ringan, 7)Daksa Sedang, 8) Laras, 9) Wicara, 10) Tuna Ganda
r 15) Narkoba, 16) Indigo, 17) Down Syndrome, 18) Autis, 19) Terpencil/Terbelakang
-
5/25/2018 Buku Isian Data PKBM 2014 3174 (NamaLembaga)
19/32
Pendidikan
KeaksaraanTBM
Perberdayaan
Perempuan
Kursus dan
PelatihanPAUD Lainnya
Jenis Program yang diikuti
-
5/25/2018 Buku Isian Data PKBM 2014 3174 (NamaLembaga)
20/32
-
5/25/2018 Buku Isian Data PKBM 2014 3174 (NamaLembaga)
21/32
-
5/25/2018 Buku Isian Data PKBM 2014 3174 (NamaLembaga)
22/32
-
5/25/2018 Buku Isian Data PKBM 2014 3174 (NamaLembaga)
23/32
-
5/25/2018 Buku Isian Data PKBM 2014 3174 (NamaLembaga)
24/32
-
5/25/2018 Buku Isian Data PKBM 2014 3174 (NamaLembaga)
25/32
-
5/25/2018 Buku Isian Data PKBM 2014 3174 (NamaLembaga)
26/32
Berkebutuhan
khusus
-
5/25/2018 Buku Isian Data PKBM 2014 3174 (NamaLembaga)
27/32
-
5/25/2018 Buku Isian Data PKBM 2014 3174 (NamaLembaga)
28/32
-
5/25/2018 Buku Isian Data PKBM 2014 3174 (NamaLembaga)
29/32
-
5/25/2018 Buku Isian Data PKBM 2014 3174 (NamaLembaga)
30/32
-
5/25/2018 Buku Isian Data PKBM 2014 3174 (NamaLembaga)
31/32
-
5/25/2018 Buku Isian Data PKBM 2014 3174 (NamaLembaga)
32/32