CARE OF THE CRITICALLY ILL PATIENT
ADVANCED CHRONIC KIDNEY DISEASE OR END-STAGE RENAL DISEASE
Mª Luisa Garnica ÁlvarezMIR Nefrología
REVIEW
INTRODUCCIÓN
• El número de pacientes con ERC y ERCT se ha multiplicado en los últimos años• Entre la población adulta hasta un 7,8 %
padecen de ERC estadio III-IV y un 0,2 % presentan ERCT • En pacientes diabéticos está cifra aumenta
hasta un 21,3% y hasta un 30,1% entre los que padecen de enfermedad cardiovascular• Requieren ingresos en UCI con mayor frecuencia
ERC EN UCI
• Mayor mortalidad, asociada principalmente a la mayor comorbilidad que presentan• Pacientes críticos con ERC avanzada tienen
mucho mejor pronóstico que pacientes críticos que desarrollan AKI• Ingresan en UCI con diagnósticos similares.
la sepsis y los eventos cardiovasculares causas + frecuentes• Importante conocer los principales cambios en cuanto al manejo de estos pacientes
INDICE
1. Control de la volemia2. Uso de diuréticos3. Evitar nefrotóxicos4. Alteraciones hidroelectrolíticas5. Terapia sustitutiva renal y acceso
vascular6. Pruebas de imagen7. Ajuste de fármacos
CONTROL DE LA VOLEMIA
Múltiples estudios han intentado definir el volumen óptimo para el manejo de los pacientes críticos sin éxito ( sobre todo en sepsis, SDR, trauma…)
1. La hipovolemia e hipotensión son factores de riesgo para el deterioro renal EVITAR
La repleción de volumen es una medida preventiva contra la hipoperfusión renal y la nefrotoxicidad
2. CAUTELA EN PACIENTES RENALES. Monitorización hemodinámica, ya que un balance hídrico positivo se asocia con un aumento de la mortalidad.
- Recomiendan - Terapia de repleción más agresiva al inicio del cuadro ( prevenir)- Daño renal establecido: CUIDADO, una vez se consigue buen estado
hemodinámico restricción hídrica, uso de diuréticos o terapia sustitutiva renal
- Aminas si necesario (TAM>65 mmHg). No se recomienda dopamina
3.CRISTALOIDES (S.Salino, bicarbonato…)
VOLEMIA: PACIENTES EN DIÁLISIS
• PACIENTES EN HEMODIÁLISIS• Mínima o nula función renal residual ( en su
mayoría pacientes anúricos).• La diálisis es la encargada de eliminar Na y H2O • La HTA en estos pacientes suele ser reflejo de
sobrehidratación y responde a la UF • El peso seco habitual del paciente no es
aplicable al paciente critico• Especial cuidado en estos pacientes. Más
expuestos al desarrollo de EAP
• PACIENTES EN DIÁLISIS PERITONEAL• Mantienen un cierto grado de función renal residual• No es recomendable esta terapia en pacientes en UCI
USO DE DIURÉTICOS
• Es práctica habitual el uso de diuréticos a dosis altas en la IR oligúrica con el fin de convertirla en no oligúrica, de mejor pronostico. • La furosemida aumenta la diuresis pero no tiene
efecto en recuperación renal, necesidad de TRS ni supervivencia.
• Actualmente se recomienda el uso para el control el mejor control de la volemia, siempre con dosis adecuadas ( no más de 1g/día)
ALTERACIONES HIDROELECTROLÍTICAS
• HIPERPOTASEMIA: • Limitar entradas con la dieta• Medidas farmacológicas • Terapia dialítica
• HIPONATREMIA ( relación volumen)• HIPOCALCEMIA• Pueden ser necesario su reposición
• HIPERFOSFATEMIA
TERAPIA RENAL SUSTITUTIVA
• NO EXISTEN ESTUDIOS QUE DEMUESTREN SUPERIORIDAD DE LA TERAPIA SUSTITUTIVA RENAL CONTINUA A LA HD INTERMITENTE• Misma mortalidad
• VENTAJAS DE TERAPIA CONTINUA• Menos hipotensiones intradiálisis• Mejor manejo de volumen • Permite adecuada nutrición• Pacientes inestables hemodinámicamente
GUIAS KDIGO:
1.Inestabilidad hemodinámica2.Acidosis persistente3.Sobrecarga importante de volumen
ACCESO VASCULAR
• PRESERVAR ACCESO VASCULAR: • Examinar el acceso, descartar presencia de signos de
infección• Proteger el brazo de la FAV o protésica ( no tomas de TA ni
venopunción ), así como las venas centrales de ese lado. • No es recomendable el uso de CVC en la v. subclavia o el
uso de PICC. Evitar si es posible.
• En las terapias continuas las FAVs o protésicas son inadecuadas.
• Se recomienda el uso de catéter temporal o definitivo (>1-3 sem) si es posible. Los catéteres no deben ser utilizados para nada aparte de la conexión al circuito de HD
• Se recomienda colocación del catéter en v.yugular interna derecha
PRUEBA DE IMAGEN (CONTRASTE)
• Nefropatía inducida por contraste (NIC) 3ª causa de IRA intrahospitalaria• Alteración de la función renal que aparece entre
los 2-5 días posteriores al contraste yodado.• ETIOLOGIA: VC con hipoperfusión renal +
toxicidad directa túbulo renal
• Valorar otras pruebas de imagen• Valorar riesgo- beneficio en
pacientes con FG < 30-35 ml/min/m2.• Solo si es estrictamente
necesario, pudiendo cambiar la actitud terapéutica y con ello el pronóstico
NEFROPATÍA POR CONTRASTE
• PREVENCIÓN DE LA NEFROPATIA POR CONTRASTE• 1º Medio de contraste: Contrastes no iónicos e iso o
hipoosmolares producen menor toxicidad. Hiperosmolares no recomendables
• 2º Expansión con volumen: papel muy importante, antes y después del procedimiento. S. salino isotónico o bicarbonato . (controversia) 1ml/kg/h 12h antes y después
• 3º N-acetilcisteina 1200 mg día antes y después• 4º Hemodiálisis y hemofiltración: NO ha demostrado
tener utilidad • 5º Evitar : AINEs, fármacos nefrotóxicos, metformina
CONCLUSIONES
1. Control de la volemia2. Uso de diuréticos3. Evitar nefrotóxicos4. Alteraciones hidroelectrolíticas5. Terapia sustitutiva renal y acceso
vascular6. Pruebas de imagen7. Ajuste de fármacos