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1
Chikungunya
Dr Emilie JAVELLE Pr Fabrice SIMON
Service de pathologie infectieuse et tropicale
Hôpital d’Instruction des Armées Laveran Marseille – France
[email protected] ; [email protected]
www.hia-laveran.fr
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Aucun conflit d’intérêt déclaré
________________
Travail issu de l’expérience multidisciplinaire
du service de santé des armées sur le chikungunya
_________________
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3
Chikungunya, una doble enfermedad
• Arbovirosis
– Aguda
– Epidémica
– Ligada a la expansión del vector
– Mediática
• Alphavirosis
– Reumatológica
– Crónica
– « Endémica »
– Subestimada
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4
Fase aguda (D0-D21), presentación típica
• 5-12% de casos asintomáticos
• Incubación de 2-4 días de duración ([1-12] días)
• Fiebre alta (90-96%)
– Duración: 2-3 días,
• Artralgias/artritis (95-100%)
– Generalizadas, intensas e invalidantes
• Rash (40-75%)
– Cutáneo maculopapular
– Hemorragias limitadas (5-11%)
• Linfadenopatías
• Cefalea
Borgherini G et coll. Clin Infect Dis 2007;44:1401-7
Hochedez et al. Eurosurveillance 2007, 12: 1
Simon F et coll. Medicine 2007;86: 123-37
Josseran L et coll. Emerg Infect Dis 2006:12:1994-5
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5
Fase aguda (D0-D21), Linfadenopatías
De la región cervical y inguinal
E Javelle, colección personal
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6
Fase aguda, manifestaciones cutáneas D3-D5
Exantema difuso
Simon et al. Medicine, 86 (3), May 2007
F Simon, colección personal
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7
Rash eccematoso, pruriginoso, los antebrazos y el thorax +++
F Simon, collection personnelle
Fase aguda, manifestaciones cutáneas
E Javelle, colección personal
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8
Hiperemia difusa
Duración promedio: 2 a 3 días (1-4)
Simon et al. Medicine, 86 (3), May 2007
Fase aguda, manifestaciones cutáneas
F Simon, colección personal
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9
Fase aguda, edema facial,
de la nariz, del parpado
Simon et al. Medicine, 86 (3), May 2007
E Javelle, colección personal
F Simon, colección personal
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10
Fase aguda, inflamación de las orejas
F Simon, E Javelle colección personal
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11
Courtesy of The French Task Force
on Research on Chikungunya
Fase aguda, signos de la mucosas
Courtesy of Pr PAROLA, Marseille, France
“Enantema”
Conjuntivitis
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12
Fase aguda, manifestaciones reumatológicas
• Artralgias/artritis
– Bilaterales, simétricas,
– >10 grupos articulares
– Manos & pies
– Muy invalidantes
• Tenosinovitis
– Muñecas, tobillos
– Muy llamativas
• Bursitis
• Edema peri articular
Simon et al. Medicine, 86 (3), May 2007
E Javelle, collection personnelle
La ecografía puede diagnosticar el tipo
de daño : aqui synovitis de la cadera E. Javelle datos provenientes del hospital de Martinique
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13
Fase aguda, artritis
Hinchazón y líquido articulares : articulaciones metacarpo-falángica, inter-falángica
proximal y metatarso-falángica +++
F Simon, E Javelle colección personal
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14
Después
Fase aguda, artritis
Simon et al. Medicine, 86 (3), May 2007
Hospitalizacion
F Simon, colección personal
F Simon, colección personal
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15
En echografia liquido y inflamacion de la membrana synovial
Fase aguda, artritis
E Javelle colección personal
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16
Fase aguda, tenosynovitis
Extensores de la muñeca y los dedos; fibular, tibial y del tendón de Aquiles +++
E Javelle colección personal
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17
Fase aguda, bursitis
Dactilar inflamación
F Simon, E Javelle colección personal
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18
Fase aguda, dolores multifocales
Queyriaux et al. Lancet Infect Dis. 2008;8:2-3
Dolor condroesternal +++
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19
Fase aguda, enfermedad invalidante
• Islas Comoros, 2005
– Seroprevalencia: 63% (341,000 habitantes)
– Cerca de 80% de la población seropositiva para el CHIKV ha sido
hospitalizada o se quedó en la cama durante un promedio de 6 días
– Absentismo escolar o profesional durante un promedio de 7 días (1-40
días) para el 50% de los pacientes
Sergon K et al. Am J Trop Med Hyg 2007; 76: 1189-1193.
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20
Fase aguda, variaciones biologicas
• Leucopenia : linfopenia +++
• Trombocitopenia moderada
• Mínimas alteraciones hepáticas (50%)
• Elevados niveles de CK creatina kinasa
• Proteína C reactiva normal o moderadamente elevada
Simon et al. Medicine, 86 (3), May 2007
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21
¿Chikungunya o Dengue ?
Chikungunya Dengue
Fiebre
Rash
Dolores retro-
orbitarios
Artralgias/artritis
Mialgias
Tenosinovitis
Hipotension
Sangrados limitados
Clasica
D1-D4
Ausentes
Clasicas, edema
Clasicas
Posibles
Raro
Posibles
Clasica
D5-D7
Constantes
Ausentes
Clasicas
Ausentes
Clasico, D5-D7
Clasico, D5-D7
Trombocitopenia
Precoz y moderada
Tardia y potencialmente
grave
Simon et al, Curr Infect Dis Rep 2011 (in press)
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Definición de caso fuera de una epidemia (primeros casos)
• Sospechoso – Fiebre brusca >38.5ºC & artralgias o artritis graves inexplicadas
– Antecedentes de viaje en una región epidémica o endémica durante
las dos semanas precedentes;
• Confirmado – Biológico
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23
Fase aguda, diagnóstico
• RT-PCR
– Positiva durante la primera semana,
– Hasta el 12o día
• Cultivo viral (no en rutina)
• Serologia
– IgM después de D5-D7
– IgG después de D10-D14 Parola P, et al. Emerg Infect Dis 2006; 12:1493-9
D0 D5 D10
PCR IgM IgG cultivo
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Confirmación biológica durante el periodo epidémico
• Manejo sin esperar la confirmación de laboratorio
• Confirmación necesaria para:
– Cuadro clínico grave o atípico
– Grupo de riesgo para forma grave
– Diagnóstico diferencial
24
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25
PALUDISMO
DENGUE
CHIKUNGUNYA
Ictericia
Insuficiencia renal
Fiebre
Mialgias
Rash Sangrado
Dolores retro orbitarias
Hipotensión arterial transitoria
Poliartritis aguda
Tenosinovitis
Anemia
LEPTOSPIROSIS
Adapted from Simon et al, Schwartz, Infections in travelers, Ed 2009
SEPSIS
BACTERIANO
Mialgia
Miocarditis
SDRA
Epidemia de Chikungunya, riesgo de error diagnóstico
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Probable Possible No
probable
Numero de sintomas
& linfocitos no disponible 3 2 1
Numero de sintomas
& linfopenia <1G/L ≥1 - 0
Numero de sintomas
& linfopenia >1G/L 3 2 ≤1
Thiberville S-D et al,. PLoS Negl Trop Dis. 2013;7(1).
Puntaje clinico-biologico para ayuda al diagnostico
durante una epidemia
Sintomas ≤ 48h (+ fiebre)
Artralgia muñeca(s) = 1
Artralgia MCP(s) = 1
Mialgias ausentes o minimas = 1
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27
Fase aguda (D0-D21), manejo de caso
Evaluación de la gravedad
• Evaluación de la gravedad inmediata
- Gravedad clinica : coma, confusión, convulsiones, colapso circulatorio,
disnea
- Aspectos no habituales : dolores no controlados, deshidratacion, fiebre
refractaria > 5 d, sangrado, signos cutaneos graves
• Evaluacion de la gravedad potencial
- Enfermedad crónica
- Recién nacidos, ancianos, aislamiento social o geografico
- Embarazada cerca del parto y/o signos de severidad y/o duda sobre el
diagnóstico y/o riesgo para feto (T°>39°C, alteracion ritmo cardíaco fetal,
amenaza de parto prematuro)
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28
Fase aguda (D0-D21), manejo de caso
Hospitalización ?
Diagnóstico dudoso
Hospital
Consultorio
Gravedad inmediata
Gravedad potencial
Atipico clinico
No
No
No
No
Si
Si
Si
Si
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29
Fase aguda (D0-D21),
Manejo de las formas tipicas
(sin riesgo de severidad)
• Ningún tratamiento antiviral validado
• Tratamiento sintomático lo más pronto posible
– Tomar en cuenta la automedicación (fitoterapia)
– Antipiréticos, analgésicos (paracetamol, nefopam, tramadol hasta
clase 3) : cuidado con las sobredosis y efectos secundarios
– Agentes antipruriginosos como antihistamínicos
– Corticoides : riesgo de reactivación de las manifestaciones
reumatológicas tras la retirada
– Acido Acetilsalic : riesgo de síndrome de Reye
– AINE (antiinflamatorios no esteroides) : no aconsejados < D10
(insuficiencia renal aguda con la deshidratación, dengue, hemorragia)
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30
Fase aguda (D0-D21),
Manejo de las formas tipicas
(sin riesgo de severidad)
• NO ANTIINFLAMATORIO
– Corticoides : riesgo de reactivación de las manifestaciones
reumatológicas tras la retirada
– Acido acetilsalicílico : riesgo de síndrome de Reye
– AINE (antiinflamatorios no esteroides) : no aconsejados < D10
(insuficiencia renal aguda con la deshidratación, dengue, hemorragia)
Reactivación
tenosynovitis y
synovitis a un mes
del CHIK tratado con
corticosteroids E Javelle personal colección
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31
Fase aguda (D0-D21),
Manejo de las formas tipicas
(sin riesgo de severidad)
• Hidratación +++
• Descanso
• Seguimiento por enfermeras o auxiliares
• Fisioterapia : movilización después de la fase febril
• Prolongado período de reposo deportivo
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Fase aguda (D0-D10),
Manejo de las formas tipicas
(sin riesgo de gravedad)
• Consejería para los pacientes
– Automedicación, exceso, medicinas alternativas…….(fitoterapia)
– Riesgo iatrogénico (hepatitis tóxica, síndrome de Lyell,
inmunodepresión provocada …)
– Explicar la medidas de prevención en el hogar para limitar la
transmisión secundaria
• “Barreras físicas” para los casos sospechosos
– Mosquitero impregnado
– Durante 7 días después del inicio de los síntomas (viremia)
![Page 33: Chikungunya cuadro clínico agudo](https://reader033.vdocument.in/reader033/viewer/2022042518/547901f95906b56c048b464c/html5/thumbnails/33.jpg)
Control de la diseminación de proximidad
http://www.paho.org/
Mo
sq
uite
ros
Rep
ele
nte
![Page 34: Chikungunya cuadro clínico agudo](https://reader033.vdocument.in/reader033/viewer/2022042518/547901f95906b56c048b464c/html5/thumbnails/34.jpg)
Evolución post infecciosa
• Regresión de los síntomas agudos en 5 a 10 días,
hasta 21 días
• Convalecencia durante varias semanas±
– astenia
– perdida de peso
– anorexia asociada a una alteración del sentido del gusto
– caída de cabellos
– manchas discrómicas en la piel, prurigo y xerosis
– trastornos de la concentración y de la memoria, depresión leve
• Cronicidad ?
34
F Simon, collection personnelle
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Enfermedad doble
Infeccion
aguda
Resolución sin secuelas
Cuadro
evolutivo
Signos generales
Organo afectado
Resolucion con secuelas
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El « CHIK »
Gauzere BA & Aubry P, Path Exot Ed. 2006
Una epidemia de CHIK, un doble impacto
El choque El cheque
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Ninguna vacuna disponible a corto plazo
Vaccin Type Date Stade développement
Ref
ESCA formalin Inactivé 1971 Préclinique (1)
181/clone25 Vivant
atténué
US Army 1986 Phase II clinique vaccin TSI-GSD-218
(2000)
(2)
ADN E1 E2 E3 2008 Préclinique (3)
Virus like particles (VLP) HEK 293
transfectées
Phase I clinique
(ClinicalTrials.govNCT01489358)
(4)
CHIK-IRES (Run) internal
ribosome entry sequence
Vivant
atténué
2011 Préclinique (5)
VEE/EEE/CHIK Vivant
atténué
chimérique
2008 Préclinique (6)
(1) Harrison VR, et al J. Immunol. 1971
(2) Edelman et al.. Am. J. Trop. Med. Hyg. 2000
(3) Muthumani K, et al.Vaccine. 2008
(4) Akahata W, et al. Nat. Med. 2010
(5) Plante K,et al.. PLoS Pathog. 2011
(6) Weaver et al. NIH 2013
• Ser humano = único huésped amplificador su blanco
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Pour en savoir plus
Accès libre online
• Numéro spécial de la revue Médecine Tropicale sur l’épidémie de chikungunya à
la Réunion en 2005-2006 : http://www.jle.com/fr/MedSanteTrop/index.mhtml
- Gaüzère BA, Gérardin P, Vandroux D, Aubry P. L’infection à virus Chikungunya virus
infection dans l’Océan Indien: leçons et perspectives]. Med Trop 2012;72 Spec No:6-12.
- Flahault A, Aumont G, Boisson V, et al. An interdisciplinary approach to controlling
chikungunya outbreaks on French islands in the south-west Indian ocean. Med Trop.
2012;72 Spec:66-71.
• Simon F, Javelle E, Oliver M, Leparc-Goffart I, Marimoutou C. Chikungunya virus
infection. Curr Infect Dis Rep. 2011;13(3):218-28.
Accès restreint aux abonnés
• Thiberville SD, Moyen N, Dupuis-Maguiraga L, et al. Chikungunya fever: epidemiology,
clinical syndrome, pathogenesis and therapy. Antiviral Res. 2013;99(3):345-70.
• Leparc-Goffart I, Nougairede A, Cassadou S, Prat C, de Lamballerie X. Chikungunya in
the Americas. Lancet. 2014 ;383(9916):514.
• Chikungunya--coming to America. Lancet. 2014;383(9916):488.
![Page 39: Chikungunya cuadro clínico agudo](https://reader033.vdocument.in/reader033/viewer/2022042518/547901f95906b56c048b464c/html5/thumbnails/39.jpg)
Hôpital d’instruction des armées LAVERAN (patients civils et militaires)
Service de pathologie infectieuse et tropicale
Pr Fabrice SIMON : 04 91 61 72 48 ; [email protected]
Dr Philippe KRAEMER : 04 91 61 72 31
Dr Hélène SAVINI : 04 91 61 75 65
Secrétariat : 04 91 61 72 32
Salle de soins : 04 91 61 72 44
Internes : 04 91 61 72 41
Service d’accueil des urgences
04 91 61 71 64
Centre de vaccinations internationales et conseils aux voyageurs
(sur RV, du lundi au vendredi)
04 91 61 73 54