Download - Clostridium difficile actualizado 2015
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Mauricio Alejandro Usme Arango
Residente de 3 año
Programa de Medicina de Urgencias
Universidad de Antioquia
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Current Problems in Surgery 50 (2013) 302–337
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Current Problems in Surgery 50 (2013) 302–337
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Historia Primer reporte de colitis
pseudomembranosa John Finney, primer presidente de American College of Surgeons en la autopsia de un paciente del Dr. William Osler en 1893
1950-1960
´´Stafilococcus aureus enterocolitis
S.aureus principalmente
intestino delgado.
C.difficile restringido al Colon
1970 -1980 ´´Colitis asociada a clindamicina ´´
Current Problems in Surgery 50 (2013) 302–337
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Historia Dr. F. Tedesco en 1960
Gastroenterologist at
Barnes Hospital in St.Louis
Observo diarrea asociada al uso de clindamicina
Investigación prospectiva
200 pacientes uso de clindamicina
40 pacientes con diarrea
20 paciente con colitis pseudomembranosa
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Historia 1978 C.difficile identificado
como la causa de diarrea por antibióticos con la ayuda de los criterios de koch en 1978
Bacillus difficile byHalland O’Toole
Descripción de toxina
KOCH
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Historia 1978 Paciente tratamiento
cefalosporinas en los Angeles California
1983 elisa TcdB
KOCH
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Historia Década de los 80´s
Infección por C.difficile seria complicación del tratamiento antibiótico.
Cefalosporinas de amplio espectro y clindamicina
Elisa TcdB prueba estándar
Vancomicina
Metronidazol
Tratamiento 95% Ptes
95% de los casos nosocomial
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Historia
2000-2002
Epidemia
Europa
EEUU
Canadá
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Cepa NAP1’’
Ribotype 027 and B-1
• Mortalidad 4 veces mayor
Despertó interés por aprender más sobre fisiopatología , diagnostico, tratamiento y prevención
• Produce mayor cantidad de :
• TcdA y TcdB
• No tiene el gen regulador TcdC
• Responde menos a los antibioticoscomo Fidaxomicina (87% vs 94%)
• Mayor porcentaje de recaidas
• (27% vs 17%)
• Es resistente a la fluoroquinolonas
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Nuevos avances La fidaxomicina es un
antibiótico que pertenece al grupo de los antibacterianos macrolidos que no se absorbe en el tracto digestivo.
Solo se usa en las infecciones por Clostridium difficile
La fidaxomicina es bactericida e inhibe la síntesis de ARN interfiendo con la ARN polimerasa C.difficile
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Nuevos avances Uso de PCR para
identificar toxina en heces
Limitar el uso de :
Fluoroquinolonas
Cefalosporinas de amplio espectro
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Prefacio Clostridium difficile
Mayor causa de diarrea asociada a los cuidados de la salud en países desarrollados
Reaparición de cepas NAP1/BI/027 strain
Diseminado en los continentes
Impacto epidemiológico
EDAD
• Ancianos
• No exclusivamente
IMPACTO
• Morbi -Mortalidad
• Costos en atención
POLITICAS EN SALUD
• Cambio en las políticas en salud
Mark H. Wilcox, MDLeeds Teaching Hospitals & University of LeedsMicrobiologyOld Medical SchoolLeeds General InfirmaryLeeds LS1 3EX, UKE-mail address:[email protected]
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Prefacio
CDC Atlanta
Clostridium Una de las 3 principales infecciones
para tratar de manera urgente
en 2013
Infect Dis Clin N Am 29 (2015) xiii–xiv
Asociada la infección
Uso de antibióticos
Alta incidencia en
la atención medica de pacientes
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Prefacio
Infect Dis Clin N Am 29 (2015) xiii–xiv
Gran interés en el
entendimiento de la
enfermedad
Disponibilidad de muchos
recursos bibliográficos
Dan cuenta del mejor
conocimiento
Fisiopatología
Tratamiento de la
enfermedad
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Prefacio
Infect Dis Clin N Am 29 (2015) xiii–xiv
Entendimiento del patógeno mucho más avanzado en este
tiempo por una mayor vigilancia de la infección
Falta entendimiento de las condiciones del hospedero
con respecto a la enfermedad
Que condicionan
Infección
Recuperación
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Prefacio
Infect Dis Clin N Am 29 (2015) xiii–xiv
Leve mejoría en las técnicas
de
Diagnostico de la
enfermedad
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Prefacio
Infect Dis Clin N Am 29 (2015) xiii–xiv
La profilaxis de la enfermedad esta
en desarrollo
Incluyendo los estudios sobre
vacunas
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Prefacio
Infect Dis Clin N Am 29 (2015) xiii–xiv
Estimulado la investigación
Tratamientos antimicrobianos y
basaos en la manipulación de la
Microbiota intestinal
Impacto de la infección
micro flora es el conjunto de microorganismos
que se localizan de manera normal en distintos sitios del cuerpo humano
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Prefacio
Infect Dis Clin N Am 29 (2015) xiii–xiv
La revisión pretende actualizar el actual conocimiento y desconocidito de la enfermedad
De una enfermedad de alto costo económico y gran Morbi-Mortalidad
Con pocas opciones de profilaxis y dificultades en el diagnostico y tratamiento
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Epidemiologia
Current Problems in Surgery 50 (2013) 302–337
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Epidemiologia Responsable del 30% diarreas
Por cuidados de la salud
2000-2008 aumento marcado de la incidencia
Canadá 36:100.000 1991
156:100.0002003
300.000 nuevos casos por año
Quebec 2005 12 hospitales
6:1000 22:1000
Mortalidad 1.5%-6.9%
NAP 1 strain
Desde 2009 leve disminución en el numero de casos y mejoría del curso clínico
Mejor entendimiento de la enfermedad
Current Problems in Surgery 50 (2013) 302–337
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Epidemiologia
Current Problems in Surgery 50 (2013) 302–337
Infecciones adquiridas
en la comunidad
Pueden tener un
curso severo
De estos 20% fue complicada
De estos 4.4% severa
Recurrencia 28%
40% CDI de la comunidad
requirió hospitalización
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Epidemiologia
En los hospitales existen fómites
30% de las superficies analizadas de los hospitales tienen esporas de C.difficile.
Hospitalizaciones prolongadas aumentan el riego de CDI desde 2%-5% 30%-50%
Uso de múltiples antibióticos de manera simultanea
Cefalosporinas de amplio espectro
Fluoroquinolonas
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Current Problems in Surgery 50 (2013) 302–337
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Microbiología
Patogeno gastrointestinal
Gram positivo Anaerobio OBLIGADO
Causa mundial de diarrea adquirida intra
hospitalaria
Formador de endosporas
Las esporas sobreviven en el ambiente años
inclusive siglos
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FACTORES DE VIRULENCIA
C.difficile
Toxina B
(TcdB)
Citotoxina
Composición de la Microbiota intestinal
Factores inmunes
Edad
Hospedero
Toxina A
(TcdA)
Enterotoxina
Infect Dis Clin N Am 29 (2015) 1–11Current Problems in Surgery 50 (2013) 302–337
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Locus –PaLoc (pathogenicity locus)
Clin. Microbiol. Rev. April 2005vol. 18 no. 2 247-263 Current Problems in Surgery 50 (2013) 302–337
TcdR NAP1
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Infect Dis Clin N Am 29 (2015) 1–11
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Degradación de sustancias xenobioticas
Síntesis de vitaminas
Resistencia a la colonización de microorganismo
Regulación del sistema inmune
Homeostasis intestinal
Micro flora intestinal
Infect Dis Clin N Am 29 (2015) 1–11
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Infect Dis Clin N Am 29 (2015) 1–11
Antibióticos Alteran la micro flora intestinal (diversidad)
Metabolismo de la flora
Disminuyen resistencia
colonización por otros
microorganismos
Aumentan riesgo de
infecciones C.difficile
Disminución de la acidificación del medio por perdida de la producción de acido láctico.
Disminución en la producción y metabolismo de ácidos grasos de cadena corta (acetato,betahidroxibutirato,propionato)
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Antibióticos producen
Infect Dis Clin N Am 29 (2015) 1–11
Disbiosis
Perdida de toll-like-R
(TLR)
Factor protector intestinal
Aumento de linfocitos T 17
Pro inflamatorios
Aumento de la permeabilidad
celular
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Hospedero
Determinante en la infección
Respuesta inmune
Innata
Adaptativa
Infect Dis Clin N Am 29 (2015) 1–11
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Aumentan riesgo de CDI en un 80%
Aumenta riesgo por 3 veces
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TcdA
Altera la estructura
celular Apoptosis
Producción IL-8
IL-8 factor quimiotactico neutrofilico
IL-8
Proteasas-oxidantes
Daño células epiteliales
Exposición de lamina propia TcdA
Apoptosis macrófagos, Células T , eosinofilos
Desencadena cascada pro inflamatoria
IL-12-IL18
FNT alfa
TcdA
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La respuesta inmune
humoral a TcdA-TcdB
Determina el resultado
a la infección
IgG anti TcdA
Curso de la enfermedad
Expresión aumentada de
IgG anti-TdcA
Ptes
único episodio de enfermedad
Potadores asintomáticos
C.difficile
Infect Dis Clin N Am 29 (2015) 1–11
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Expresión aumentada de
IgG anti-TdcB
Ancianos menores niveles de IgG anti
TcdB
Menor intensidad de la enfermedad
Infect Dis Clin N Am 29 (2015) 1–11
Estudios de fase II humanos Reducción en :•Ocurrencia • Recurrencia C.difficile Mezcla de IgGAnti TcdA-CTcdB
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Cepas sin este gen no producen enfermedad
Spo0A protein
(a transcriptional regulatory
protein essential for the initiation of sporulation
Transmisión
Persistencia
Recurrencia
Esporulación
Esporas son resistentes a los antibióticos Infect Dis Clin N Am 29 (2015) 1–11
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Fases 1. Espora ingresa TGI
2. Espora germina en respuesta a estimulo por sales biliares como:
3. Colate, taurocolate, glicocolato, deoxycolato
4.
5. L-glicina actúa como co-germinante
Current Problems in Surgery 50 (2013) 302–337
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Diagnostico temprano
Mejora los resultados
Morbimortalidad
Ayuda a lograr terapia dirigida
Sospecha diagnostica
Otras patologías producen
diarrea
No tiene signos patognomónicos
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Current Problems in Surgery 50 (2013) 302–337
CDI(C.difficile infección)
Diarrea inicia
1. Días 0 semanas después del inicio de los antibióticos
2. Tiempo medio de inicio:
3. 9 días desde ABC
4. 13 días desde el ingreso al hospital
5. Diarrea de más de 3 días sin causa aparente
Pacientes tiempos tan largos 21 días
desde ABC CDI
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Nauseas Vomito Fiebre DeshidDolor
abdominaltaquicard
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ÍleoShock GraveEnfermedad
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Current Problems in Surgery 50 (2013) 302–337
Paciente sin
Diarrea
• Signo de gravedad y no de mejoría
Íleo
• Avance a enfermedad severa
Colitis fulminante
• 1/3 Ptes
• CDI fulminante
• sin diarrea
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Current Problems in Surgery 50 (2013) 302–337
Pte
Expuesto Antibióticos
Cuidados de la salud
Exámenes de laboratorio materia fecal
para confirmar/descartar
la enfermedad
CDI sospecha
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Current Problems in Surgery 50 (2013) 302–337
Mayores 65 años
Hospitalizaciones recientes
Inmunosuprimidos
HIV
Enf. inflamatoria intestinal
Pruebas Dx
Sospecha Bajo
umbral
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En muestra de materia fecal
Pruebas para C.difficile
Elisa TcdB
Una sola muestra es suficientemente
sensible
Muestras repetidas riesgo de falsos
positivos
CDI
Sospecha
2010
Society for Healthcare Epidemiology of America (SHEA)
Desaconsejo las muestras repetidas de materia fecal
Current Problems in Surgery 50 (2013) 302–337
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Current Problems in Surgery 50 (2013) 302–337
No se recomienda
hacer estudios en materia fecal
Como seguimiento al tratamiento o
criterio de curación
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PRUEBAS DE LABORATORIOPCR
Reacción en cadena de polimerasa
45min-180min
Especificidad99% Sensibilidad 100%
Detecta Genes para ambas toxinas
TcdA/TcdB
Test detecta la presencia del Gen y no de la toxina
Por lo que también es positivo en portadores asintomáticos
Se complementa con Elisa para TdcA/TcdB
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Elisa
TdcA/TdcB
CNNA
GDH
Especificidad
75%-100%
Sensibilidad
63%-94%
Menos sensible
Current Problems in Surgery 50 (2013) 302–337
Rápida ,barata
Adecuada manipulación de la muestra para evitar degradación de la toxina
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Pruebas PRUEBAS DE LABORATORIO
Current Problems in Surgery 50 (2013) 302–337
Cell cytotoxicity
Neutralization
Assay
(CCNA)
Muestra de materia fecal
Aislamiento de cultivo
Muestra de Fibroblastos
Efecto citopatico y neutralizacionpor Anti-TcdB
Muy buena sensibilidad/especificidad
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Cultivo de muestra en medo
Anaeróbico
3-5 días para resultado
Permite toxinotipificación
Se puede combinar con
CCNA
Barato
Current Problems in Surgery 50 (2013) 302–337
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Current Problems in Surgery 50 (2013) 302–337
Prueba GDH
Elisa
Alto valor predictivo negativo
Si es positiva no indica cepas toxigenicas y necesita otras
pruebas adicionales
Especificidad 60%
Sensibilidad 85%-100%
Especificidad 60%
Detecta glutamato deshidrogenasa especifica
C.difficileRápida Barata
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Current Problems in Surgery 50 (2013) 302–337
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Current Problems in Surgery 50 (2013) 302–337
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Evaluación endoscópica
Current Problems in Surgery 50 (2013) 302–337
![Page 63: Clostridium difficile actualizado 2015](https://reader035.vdocument.in/reader035/viewer/2022062522/589eed0c1a28abe97f8b5e51/html5/thumbnails/63.jpg)
Ampliamente utilizada antes de la disponibilidad de pruebas en materia fecal
Si hay duda diagnostica (42%)
(CMV, Cáncer, enfermedad inflamatoria intestinal , Colitis isquémica )
Pruebas en materia fecal inconclusas
( 36%)
Confirmación de la severidad y seguimiento clínico (11%)
Tratamiento - Íleo y megacolon descompresión y colocación de Tubo para irrigación con Vancomicina .
Trasplante fecal
Current Problems in Surgery 50 (2013) 302–337Gastroenterol Res Pract. 2011; 2011:626582.
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2011 Estudio retrospectivo
45 colonoscopias en 43 Ptes con CDI .
-23% Pacientes mucosa macroscópicamente normal
-De los pacientes con hallazgos patológicos :
*49% Colitis Pseudomembranosa
*24% Hallazgos de Colitis inespecífica
Current Problems in Surgery 50 (2013) 302–337Gastroenterol Res Pract. 2011; 2011:626582.
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Current Problems in Surgery 50 (2013) 302–337
>6cms
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DIAGNOSTICO POR IMÁGENES TAC imágenes
Sensibilidad 52%-85%
Especificidad 48%-93%
Megacolon
Ascitis
Engrosamiento del colon
Current Problems in Surgery 50 (2013) 302–337
>6cms
J Trauma Acute Care Surg Volume 73, Number 4
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Colon engrosado
Indica colitis fulminante
Current Problems in Surgery 50 (2013) 302–337
![Page 69: Clostridium difficile actualizado 2015](https://reader035.vdocument.in/reader035/viewer/2022062522/589eed0c1a28abe97f8b5e51/html5/thumbnails/69.jpg)
RADIOGRAFIAS SIMPLES Megacolon
Dilatación mayor de 6cms )
Rx simples de abdomen
Baja :
Sensibilidad
Especificidad
Current Problems in Surgery 50 (2013) 302–337
>6cms
Clin Radiol. 1994;49(7):473–475
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ESTUDIOS PATOLOGICOS
![Page 71: Clostridium difficile actualizado 2015](https://reader035.vdocument.in/reader035/viewer/2022062522/589eed0c1a28abe97f8b5e51/html5/thumbnails/71.jpg)
Rev Col Gastroenterol / 28 (1) 2013
![Page 72: Clostridium difficile actualizado 2015](https://reader035.vdocument.in/reader035/viewer/2022062522/589eed0c1a28abe97f8b5e51/html5/thumbnails/72.jpg)
Current Problems in Surgery 50 (2013) 302–337
![Page 73: Clostridium difficile actualizado 2015](https://reader035.vdocument.in/reader035/viewer/2022062522/589eed0c1a28abe97f8b5e51/html5/thumbnails/73.jpg)
Typical volcano lesion. A marked exudate can be seen protruding through an area of mucosal ulceration (arrows). (Hematoxylin and eosin stain ×105.5) (From Feldman M, Friedman LS, Brandt LJ [eds]: Sleisenger and Fordtran's Gastrointestinal and Liver Diseases, 8th ed. Philadelphia, WB Saunders, 2006.)
![Page 74: Clostridium difficile actualizado 2015](https://reader035.vdocument.in/reader035/viewer/2022062522/589eed0c1a28abe97f8b5e51/html5/thumbnails/74.jpg)
![Page 75: Clostridium difficile actualizado 2015](https://reader035.vdocument.in/reader035/viewer/2022062522/589eed0c1a28abe97f8b5e51/html5/thumbnails/75.jpg)
![Page 76: Clostridium difficile actualizado 2015](https://reader035.vdocument.in/reader035/viewer/2022062522/589eed0c1a28abe97f8b5e51/html5/thumbnails/76.jpg)
COLITIS POR CITOMEGALOVIRUS
![Page 77: Clostridium difficile actualizado 2015](https://reader035.vdocument.in/reader035/viewer/2022062522/589eed0c1a28abe97f8b5e51/html5/thumbnails/77.jpg)
COLITIS POR E.HISTOLITICA
![Page 78: Clostridium difficile actualizado 2015](https://reader035.vdocument.in/reader035/viewer/2022062522/589eed0c1a28abe97f8b5e51/html5/thumbnails/78.jpg)
ESTRATEGIAS DE PREVENCION Y CONTROL DE LA ENFERMEDAD
![Page 79: Clostridium difficile actualizado 2015](https://reader035.vdocument.in/reader035/viewer/2022062522/589eed0c1a28abe97f8b5e51/html5/thumbnails/79.jpg)
Current Problems in Surgery 50 (2013) 302–337
Disminución desde 7.7 : 1.000 hasta 1.5 : 1.000 casos
Disminución de la transmisión desde 17 vs 7%
Trabajadores de la salud colonizados entre 1.5%-1.7%
Restringir uso de Cefalosporinas de amplio espectro y Clindamicina
![Page 80: Clostridium difficile actualizado 2015](https://reader035.vdocument.in/reader035/viewer/2022062522/589eed0c1a28abe97f8b5e51/html5/thumbnails/80.jpg)
TRATAMIENTO
![Page 81: Clostridium difficile actualizado 2015](https://reader035.vdocument.in/reader035/viewer/2022062522/589eed0c1a28abe97f8b5e51/html5/thumbnails/81.jpg)
![Page 82: Clostridium difficile actualizado 2015](https://reader035.vdocument.in/reader035/viewer/2022062522/589eed0c1a28abe97f8b5e51/html5/thumbnails/82.jpg)
![Page 83: Clostridium difficile actualizado 2015](https://reader035.vdocument.in/reader035/viewer/2022062522/589eed0c1a28abe97f8b5e51/html5/thumbnails/83.jpg)
Infect Dis Clin N Am 29 (2015) 93–108
![Page 84: Clostridium difficile actualizado 2015](https://reader035.vdocument.in/reader035/viewer/2022062522/589eed0c1a28abe97f8b5e51/html5/thumbnails/84.jpg)
TRATAMIENTO MEDICO
![Page 85: Clostridium difficile actualizado 2015](https://reader035.vdocument.in/reader035/viewer/2022062522/589eed0c1a28abe97f8b5e51/html5/thumbnails/85.jpg)
![Page 86: Clostridium difficile actualizado 2015](https://reader035.vdocument.in/reader035/viewer/2022062522/589eed0c1a28abe97f8b5e51/html5/thumbnails/86.jpg)
Infect Control Hosp Epidemiology 2010; 31(5):431-455.
![Page 87: Clostridium difficile actualizado 2015](https://reader035.vdocument.in/reader035/viewer/2022062522/589eed0c1a28abe97f8b5e51/html5/thumbnails/87.jpg)
![Page 88: Clostridium difficile actualizado 2015](https://reader035.vdocument.in/reader035/viewer/2022062522/589eed0c1a28abe97f8b5e51/html5/thumbnails/88.jpg)
![Page 89: Clostridium difficile actualizado 2015](https://reader035.vdocument.in/reader035/viewer/2022062522/589eed0c1a28abe97f8b5e51/html5/thumbnails/89.jpg)
Infect Control Hosp Epidemiology 2010; 31(5):431-455.
![Page 90: Clostridium difficile actualizado 2015](https://reader035.vdocument.in/reader035/viewer/2022062522/589eed0c1a28abe97f8b5e51/html5/thumbnails/90.jpg)
Efectiva contra (gram + )
Alta concentración en Materia fecal
Sin resistencia clínica por C.difficile
1995 resistencia cruzada con otros patógenos
CDC Atlanta recomendó limitar su uso
Uso de Vancomicina se puede relacionar con la apararición
CDI
Se aconsejó
Uso de metronidazol
2007
Reportes sobre menor efectividad de metronidazol
2010
Infective control epidemiology
Metronidazol leve moderado
10 a 14 días
Vancomicina severa
Metronidazol se absorbe
Baja concentración en heces
Infect Control Hosp Epidemiology 2010; 31(5):431-455.
![Page 91: Clostridium difficile actualizado 2015](https://reader035.vdocument.in/reader035/viewer/2022062522/589eed0c1a28abe97f8b5e51/html5/thumbnails/91.jpg)
Infect Control Hosp Epidemiology 2010; 31(5):431-455.
´´Respuesta sostenida al tratamiento´´
Después de terminar el tratamiento
1 mes sin síntomas
Se evidencia durante el
tratamiento clínico
Se usa para evaluar la efectividad de
una terapia vs otra
Respuesta sostenida al tratamiento
![Page 92: Clostridium difficile actualizado 2015](https://reader035.vdocument.in/reader035/viewer/2022062522/589eed0c1a28abe97f8b5e51/html5/thumbnails/92.jpg)
Infect Control Hosp Epidemiology 2010; 31(5):431-455.
Vancomicina
2 veces mayor recurrencia de diarrea
dentro de un mes
En comparación con Fidaxomicina
![Page 93: Clostridium difficile actualizado 2015](https://reader035.vdocument.in/reader035/viewer/2022062522/589eed0c1a28abe97f8b5e51/html5/thumbnails/93.jpg)
Infect Control Hosp Epidemiology 2010; 31(5):431-455.
MIC 16ug/ml
MIC 1-2/ml¨Concentración 200 -2000ug/ml
Dosis de 125mg / 4 horas igual de efectiva que 500mg cada 4 horas
![Page 94: Clostridium difficile actualizado 2015](https://reader035.vdocument.in/reader035/viewer/2022062522/589eed0c1a28abe97f8b5e51/html5/thumbnails/94.jpg)
Vancomicina 125mg cada 4 horas
Curación 97%
CID severa
Vancomicina 500mg cada 4 horas
Severa/ complicada
Metronidazol 250mg 4veces al
día
Curación en 76% CID severa
Infect Dis Clin N Am 29 (2015) 93–108
![Page 95: Clostridium difficile actualizado 2015](https://reader035.vdocument.in/reader035/viewer/2022062522/589eed0c1a28abe97f8b5e51/html5/thumbnails/95.jpg)
Los antibióticos
macrocíclicos no sin nuevos
Eritromicina es un macro cíclico
Eritromicina estructura molecular
Anillo macrocíclico lactona
![Page 96: Clostridium difficile actualizado 2015](https://reader035.vdocument.in/reader035/viewer/2022062522/589eed0c1a28abe97f8b5e51/html5/thumbnails/96.jpg)
No se absorbe
Concentraciones 1000ug/gr
Protege la miocrobiota intestinal (Bacteroides)
T ½ de12.5 hrs vs Vancomicina 3hrs
Inhibe producción de toxina y esporas
![Page 97: Clostridium difficile actualizado 2015](https://reader035.vdocument.in/reader035/viewer/2022062522/589eed0c1a28abe97f8b5e51/html5/thumbnails/97.jpg)
FADAXOMICINA
Cura
87.7% a 88.2%
VS
Cura
Vancomicina
85.8% a 86.8%
![Page 98: Clostridium difficile actualizado 2015](https://reader035.vdocument.in/reader035/viewer/2022062522/589eed0c1a28abe97f8b5e51/html5/thumbnails/98.jpg)
FADAXOMICINA
Menor recurrencia
Mayor porcentaje de
Respuesta sostenida al tratamiento
Mejores resultados entre
Mayores de 65 años
Malignidad hematológica /solida
Uso concomitante de antibióticos
Falla renal
![Page 99: Clostridium difficile actualizado 2015](https://reader035.vdocument.in/reader035/viewer/2022062522/589eed0c1a28abe97f8b5e51/html5/thumbnails/99.jpg)
Metronidazol
Se absorbe en el TGI
Efectividad v s vancomicina
72.2%
Vs
81% vancomicina
Bio
disponibilidad
2-(2-metil-5-nitro-1H-imidazol-1-il)etanol
![Page 100: Clostridium difficile actualizado 2015](https://reader035.vdocument.in/reader035/viewer/2022062522/589eed0c1a28abe97f8b5e51/html5/thumbnails/100.jpg)
Metronidazol
No es constante en las heces
Concentración
![Page 101: Clostridium difficile actualizado 2015](https://reader035.vdocument.in/reader035/viewer/2022062522/589eed0c1a28abe97f8b5e51/html5/thumbnails/101.jpg)
C.difficile
MIC 8ug/ml
Que tiene diarrea
Solo sirve en el paciente
3.3 ug/ml
Semiblanda
1.23ug/ml
Heces formadas
9.3ug/ml
Diarrea
Resistencia •12% cepas en España • 24% Reino Unido
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![Page 103: Clostridium difficile actualizado 2015](https://reader035.vdocument.in/reader035/viewer/2022062522/589eed0c1a28abe97f8b5e51/html5/thumbnails/103.jpg)
TRATAMIENTO QUIRURGICO
![Page 104: Clostridium difficile actualizado 2015](https://reader035.vdocument.in/reader035/viewer/2022062522/589eed0c1a28abe97f8b5e51/html5/thumbnails/104.jpg)
Hipotensión
Íleo
Año 2000
NAP1/027 strain of C difficile
Megacolon
Shock
3%-10% pueden no responder a los
Antibióticos
Infect Dis Clin N Am 29 (2015) 93–108Annals of Surgery Volume 254, Number 3, September 2011
![Page 105: Clostridium difficile actualizado 2015](https://reader035.vdocument.in/reader035/viewer/2022062522/589eed0c1a28abe97f8b5e51/html5/thumbnails/105.jpg)
Ptes alta mortalidad
Poca / nula respuesta
Antibióticos
Íleo
Vancomicina rectal enemas
Metronidazol 500mg cada 8 horas
Vancomicina oral
500mg oral 4 veces al día
Infect Dis Clin N Am 29 (2015) 93–108
![Page 106: Clostridium difficile actualizado 2015](https://reader035.vdocument.in/reader035/viewer/2022062522/589eed0c1a28abe97f8b5e51/html5/thumbnails/106.jpg)
Infect Dis Clin N Am 29 (2015) 93–108
Colectomía subtotal
total
Ileostomía
Si no hay respuesta clínica al tratamiento anterior:
Mortalidad a 30 días del 40%
Conteo de leucocitos hacia la normalidad
Mejoría clínica
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Infect Dis Clin N Am 29 (2015) 93–108
Tiempo para la cirugía esta indicado por evitar llegar a los siguientes valores
Lactato mayor de 5mmol/L
Leucocitos mayores a 50.000
Desarrollo de falla orgánica multisistemica
Mortalidad 40% aún con cirugía
Evitar llegar a valores
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Annals of Surgery Volume 254, Number 3, September 2011
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![Page 110: Clostridium difficile actualizado 2015](https://reader035.vdocument.in/reader035/viewer/2022062522/589eed0c1a28abe97f8b5e51/html5/thumbnails/110.jpg)
Estudio retrospectivo
CDI severa/complicada
Mínimamente invasiva
Alternativa sobre la Colectomia total
Preservando Colon
Determinar si aproximación
Annals of Surgery Volume 254, Number 3, September 2011
![Page 111: Clostridium difficile actualizado 2015](https://reader035.vdocument.in/reader035/viewer/2022062522/589eed0c1a28abe97f8b5e51/html5/thumbnails/111.jpg)
Annals of Surgery Volume 254, Number 3, September 2011
![Page 112: Clostridium difficile actualizado 2015](https://reader035.vdocument.in/reader035/viewer/2022062522/589eed0c1a28abe97f8b5e51/html5/thumbnails/112.jpg)
Annals of Surgery Volume 254, Number 3, September 2011
Universidad de Pittsburg
Pacientes con CDI severa/ complicada
2009-2011
42 pacientes Ileostomía derivativa
Desenlace primario fue la cura de la CDI clínica/ normalización leucocitos
![Page 113: Clostridium difficile actualizado 2015](https://reader035.vdocument.in/reader035/viewer/2022062522/589eed0c1a28abe97f8b5e51/html5/thumbnails/113.jpg)
Annals of Surgery Volume 254, Number 3, September 2011
Ileostomía
En cirugía Lavado del colon con 8 litros de polyetilenglicol
Se recoge el liquido a través de una sonda rectal
![Page 114: Clostridium difficile actualizado 2015](https://reader035.vdocument.in/reader035/viewer/2022062522/589eed0c1a28abe97f8b5e51/html5/thumbnails/114.jpg)
![Page 115: Clostridium difficile actualizado 2015](https://reader035.vdocument.in/reader035/viewer/2022062522/589eed0c1a28abe97f8b5e51/html5/thumbnails/115.jpg)
Annals of Surgery Volume 254, Number 3, September 2011
Luego
Vancomicina 500mg/500ml lactato de ringer por el brazo eferente de la ileostomía/8 horas / 10 días
Metronidazol 500mg/ iv / 8 horas por 10 días
![Page 116: Clostridium difficile actualizado 2015](https://reader035.vdocument.in/reader035/viewer/2022062522/589eed0c1a28abe97f8b5e51/html5/thumbnails/116.jpg)
Annals of Surgery Volume 254, Number 3, September 2011
![Page 117: Clostridium difficile actualizado 2015](https://reader035.vdocument.in/reader035/viewer/2022062522/589eed0c1a28abe97f8b5e51/html5/thumbnails/117.jpg)
Annals of Surgery Volume 254, Number 3, September 2011
42 pacientes con ileostomía
35 ptes ( 83% ) vía
laparoscopica
Mortalidad
19% Ileostomía
50%
Colectomia
Preservación del colon en
39/42 Ptes
93%
Solo 3 pacientes requirieron Colectomia
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Annals of Surgery Volume 254, Number 3, September 2011
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J Trauma Acute Care Surg volume 73, Number 4
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J Trauma Acute Care Surg volume 73, Number 4
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J Trauma Acute Care Surg volume 73, Number 4
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Colectomia Segmentaria
/parcial
Con base en los bordes de
resección macroscópicos
intra operatorio
Peores resultados que la Colectomia
subtotal
Retraso en la conducta quirúrgica
Aumenta la mortalidad
Hasta 40% aun con cirugía
J Trauma Acute Care Surg volume 73, Number 4
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Esperar hasta
´´Megacolon toxico ´´
Mortalidad aumenta
Cuando se presenta la hipotensión
Colitis fulminante
Colitis fulminante
Perforación
Falla multisistemica
Vasopresor
Íleo Dilatación del
colon
J Trauma Acute Care Surg volume 73, Number 4
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´´Megacolon Toxico ´´Termino que hace
referencia
Dilatación del colon
Íleo
Falla multisistemica
VasopresorColitis fulminante
Se presenta
Hasta 3%
Mortalidad 38%-80%
J Trauma Acute Care Surg volume 73, Number 4
Se desaconseja su uso en el contexto de la CDI severa complicada
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Infect Dis Clin N Am 29 (2015) 135–144
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Organismo
micro biológico vivo
Beneficioso para la salud
Que administrado en adecuada
cantidad
Infect Dis Clin N Am 29 (2015) 135–144
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Infect Dis Clin N Am 29 (2015) 135–144
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Infect Dis Clin N Am 29 (2015) 135–144
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4213 Ptes
23
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SUB GRUPO S.boulardii
![Page 134: Clostridium difficile actualizado 2015](https://reader035.vdocument.in/reader035/viewer/2022062522/589eed0c1a28abe97f8b5e51/html5/thumbnails/134.jpg)
Sub grupo L. acidophilus/casei
![Page 135: Clostridium difficile actualizado 2015](https://reader035.vdocument.in/reader035/viewer/2022062522/589eed0c1a28abe97f8b5e51/html5/thumbnails/135.jpg)
Lactobacilli and bifidobacteria in the prevention of antibiotic-associated diarrhoeaand Clostridium difficile diarrhoea in older inpatients (PLACIDE): a randomised,
double-blind, placebo-controlled, multicentre trial
Stephen J Allen, ProfMD, Kathie Wareham, MPH, Duolao Wang, PhD, Caroline Bradley, MSc, Hayley Hutchings, PhD, WynHarris, FRCP, Anjan Dhar, MD, Helga Brown, FRCP, Alwyn Foden, FRCP, Michael B Gravenor, ProfDPhil, Dietrich Mack, ProfMD
The LancetVolume 382, Issue 9900, Pages 1249-1257 (October 2013)
DOI: 10.1016/S0140-6736(13)61218-0
Copyright © 2013 Allen et al. Open Access article distributed under the terms of CC BY Terms and Conditions
![Page 136: Clostridium difficile actualizado 2015](https://reader035.vdocument.in/reader035/viewer/2022062522/589eed0c1a28abe97f8b5e51/html5/thumbnails/136.jpg)
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Figure 1
The Lancet 2013 382, 1249-1257DOI: (10.1016/S0140-6736(13)61218-0) Copyright © 2013 Allen et al. Open Access article distributed under the terms of CC BY Terms and Conditions
Multicentrico ,aleatorizado, doble ciego, placebo controlado .
UK 5 hospitales Ptes mayores 65 años expuestos antibióticos
Efecto del probiótico Lactobacilos y Bifidobacterias
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Figure 1
The Lancet 2013 382, 1249-1257DOI: (10.1016/S0140-6736(13)61218-0) Copyright © 2013 Allen et al. Open Access article distributed under the terms of CC BY Terms and Conditions
En la presentación
Diarrea por antibióticos y CDI
6 x10 °6 dosis mezcla por 21 días
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Figure 4
The Lancet 2013 382, 1249-1257DOI: (10.1016/S0140-6736(13)61218-0) Copyright © 2013 Allen et al. Open Access article distributed under the terms of CC BY Terms and Conditions
Tratamiento
Diarrea por antibióticos 10.8 %
CDI 0.8%
Control
Diarrea por antibióticos 10.4%
CDI 1.2%
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Figure 4
The Lancet 2013 382, 1249-1257DOI: (10.1016/S0140-6736(13)61218-0) Copyright © 2013 Allen et al. Open Access article distributed under the terms of CC BY Terms and Conditions
The LancetVolume 382, Issue 9900, Pages 1249-1257 (October 2013)
![Page 141: Clostridium difficile actualizado 2015](https://reader035.vdocument.in/reader035/viewer/2022062522/589eed0c1a28abe97f8b5e51/html5/thumbnails/141.jpg)
![Page 142: Clostridium difficile actualizado 2015](https://reader035.vdocument.in/reader035/viewer/2022062522/589eed0c1a28abe97f8b5e51/html5/thumbnails/142.jpg)
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Infect Dis Clin N Am 29 (2015) 109–122
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Infect Dis Clin N Am 29 (2015) 109–122Gastroenterology 2014;146(6):1548Infect Dis Clin N Am 29 (2015) 109–122
15%-20%
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Mecanismo de control Microbiota nativa
1.Compiten por nutrientes.
2. Producción de metabólicos contra C.difficile
3.Modulan respuesta inmune
Pacientes con recurrencia tienen alteración en la diversidad de su Microbiota
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FMT contiene metabólitos
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No es nuevo
1950
1983
Tto Pte 65 años
CDI
Recuperación en 24 horas
SNC
Enemas de retención rectal
Colonoscopia
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Infect Dis Clin N Am 29 (2015) 109–122
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Vía
35% enemas retención
42% colonoscopia
23% SNG
Resolución varia según
ruta
Systematic review of intestinal microbiota transplantation (fecal bacteriotherapy) for recurrent Clostridium difficile infection. Clin Infect Dis 2011;53(10):994–1002
Infect Dis Clin N Am 29 (2015) 109–122
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Donante mujer 100%
Dónatehombre 86%
Diluyente agua grifo
99%
Diluyente solución
salina 86%
Volumen a infundir
Systematic review of intestinal microbiota transplantation (fecal bacteriotherapy) for recurrent Clostridium difficile infection. Clin Infect Dis 2011;53(10):994–1002
Infect Dis Clin N Am 29 (2015) 109–122
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