CT Screening longkanker
Wanda de Kanter, longarts Antoni van Leeuwenhoek
11-6-2015 CT Screening longkanker
Kankers door roken
• Longkanker • Larynx • oesophagus, • pancreas, • nier cel • AML • cervix ca • Blaas • Colon • Mond
• Lip • Sinus • Neus • maag • Uterus, CX • Ovarium • mamma
11-6-2015 CT Screening longkanker
Effects of stopping smoking at various ages on the cumulative risk (%) of death from lung cancer up to age 75, at death rates for men in United Kingdom in 1990.
Peto R et al. BMJ 2000;321:323-329
©2000 by British Medical Journal Publishing Group 11-6-2015 CT Screening longkanker
Dosis response relatie
11-6-2015
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
<20 20-29 30-39 40-49 50+
Rel
ativ
e ris
k
Years of smoking
<10 cigarettes per day10-1920+
Figure 1.1: Relative risk of lung cancer, according to duration and intensity of smoking, men
CT Screening longkanker
Doel screenen
• Minder mensen overlijden aan de te screenen ziekte
• Langer door leven
11-6-2015 CT Screening longkanker
screenen
• Screening op borstkanker : nog steeds geen
zekerheid dat dit doel wordt bereikt
• langzaam groeiende maligniteiten: bv PSA als screening bij prostaat kanker : je gaat ermee dood in plaats van eraan
11-6-2015 CT Screening longkanker
Nadelen screenen long
• Vindt heel veel afwijkingen die later benigne
blijken te zijn
• Analyse geeft veel onrust en angst
• Vals gevoel van veiligheid: doorroken
11-6-2015 CT Screening longkanker
Nodule kenmerken
• Ground glass • Semi ground glass; semi solid laesie • Rond • Verkalkingen
11-6-2015 CT Screening longkanker
Risk calculator: Fleischner en ACCP: (ex rokers) en nodule grootte
• < 4 mm c 12 maanden CT als sqa ontslag • 4-6 mm 6-12 maanden • 6-8 mm 3- 6 maanden • > 8 mm 3 maanden/ aanvullende testen
11-6-2015 CT Screening longkanker
Waarom longkanker screening
• Aantallen • Longen geen pijnzenuwen, je kan er niet bij:
laat klachten • Relatief risico bekend; na 55e jaar stijgt dit
exponentieel • vroege opsporing moet tot betere prognose
leiden
11-6-2015 CT Screening longkanker
Studie Amerika: National Lung Screening Trial: NLST
• Leeftijd 55-74 jaar : (ex) rokers • Roken tot maximaal 15 jaar geleden. • Minimaal: 30 pack years • Geen klachten • Fit voor operatie
11-6-2015 CT Screening longkanker
Pack year= pakjaren
• Pakje per dag x aantal jaren dat je hebt
gerookt;
• Bv: 10 sigaretten per dag= 0,5 pakje gedurende 30 jaar = 15 pakjaren: geen screening
• 2 sigaretten per dag 40 jaar = 0,1 x 60 = 6 py
11-6-2015 CT Screening longkanker
NLST
• N = 53.454
• 1 x per jaar screening
• Gerandomiseerd in CT of X-thorax screening
• Gedurende 3 jaar
11-6-2015 CT Screening longkanker
Resultaten NLST CT versus X Thorax na 6,5 jaar
• bekend dat alleen een X thorax mortaliteit longkanker niet doet af nemen: is dus ineffectieve screening in controle groep
11-6-2015 CT Screening longkanker
Na gemiddeld 6,5 jaar: voordelen Low dose CT 26.722
Xthorax 26.732
18 doden aan longkanker per 1000 70 overall doden per 1000
21 doden per 1000 : 3 per 1000 CT’s minder overlijdens aan longkanker doden in CT arm 75 per 1000 : 5 per 1000 minder doden aan alle oorzaken in CT groep
11-6-2015 CT Screening longkanker
Schade screening Low dose CT 26722 X thorax 26732
365/ 1000 25/1000 3/1000
142/ 1000 : 223/1000 hadden vaker vals alarm in CT groep 7/1000 : 18/1000 meer vals alarm leidend tot invasieve diagnostiek bronchoscopie, biopt, chirurgie (vals positieven) 1/1000 2/1000 grote complicatie van diagnostiek in de CT arm
11-6-2015 CT Screening longkanker
Baseline Screening of 57,496 participants followed by 64,677 Annual Repeat Screening
Baseline Annual Repeat
Negative 93%
New Nodule
7%
Negative 56%
Nodule 44%
Negative screens in baseline and annual repeat rounds: 56% vs. 93% 11-6-2015 CT Screening longkanker
Cancers in baseline and in annual rounds: demonstration of length bias
Baseline Annual
Adeno 51%
Squamous 20%
Small-cell 15%
Other 14%
Typ car 0%
Adeno 75%
Squamous 10%
Small-cell 4%
Other 9%
Typical car 2%
Cancers in squamous, small-cell and other are more aggressive than typical carcinoids and adenocarcinomas 11-6-2015 CT Screening longkanker
Andere diagnoses :
Emphyseem Usual Interstitial Pneumonitis
hart borstkanker
11-6-2015 CT Screening longkanker
Automated Analysis Airway wall thickness and Emphysema on CT
• Thickening of the bronchial walls is associate with many pulmonary diseases such as chronic bronchitis.
• Task: Compare two whole-lung CT scans to evaluate if there has been any change in airway health: (thickening of airways)
• Computer method 1. Identify the bronchial tree in each
3D CT image
Anthony P. Reeves, Vision and Image Analysis Group
School of Electrical and Computer Engineering Cornell University
11-6-2015 CT Screening longkanker
COPD-specific Survival Rates (n = 9,047) adjusted by age, sex, smoking history and diabetes
Log-Rank Test: p<0.0001
----- No emphysema----- Mild emphysema----- Moderate emphysema----- Severe emphysema
Moderate: HR = 17.3 (9.5-52.3) Marked: HR = 43.7 (13.9-86.1)
Zulueta et al. Chest 2012; 141: 1216-23 11-6-2015 CT Screening longkanker
Cardiac Disease on low-dose CT
Ungated, low-dose CT CAC Score Main, LAD, circumflex,
right coronary arteries
Extent of calcification in each artery: none (0), mild (1), moderate (2), marked (3)
CAC score: 0 -12, for any given person
Shemesh et al. Clinical Imaging 2006; 239: 181-5 Shemesh et al. Radiology 2010; 257: 541- 8 11-6-2015 CT Screening longkanker
Survival rates by CAC score (n = 8,872) adjusted by age, sex, smoking history and diabetes
CAC < 4
CAC > 4
HR = 2.1, 95% CI: 1.4 – 3.1
Shemesh et al. Radiology 2010; 257: 541-548 11-6-2015 CT Screening longkanker
Breast Density: Increased Density is an indicator of breast ca
Salvatore et al. Radiology, In press 2014 11-6-2015 CT Screening longkanker
Usual Interstitial Pneumonitis
Salvatore M et al. RSNA Scientific Abstract 2012
2004 To 2012
2004 2012
11-6-2015 CT Screening longkanker
Smoking Cessation Efforts are Important
Ostroff et al. Preventive Medicine 2001; 33: 613-621 Anderson et al. Caner Epidemiol Biomarkers Prev2009; 18: 3476-3483
0
0.2
0.4
0.6
0.8
1
0 12 24 36 48 60 72
Months Since Enrollment
Smok
ers
½ ppd or Less ½ to 1 ppd More Than 1 ppd
11-6-2015 CT Screening longkanker
Wat zou jij willen? Rokers in de zaal?
• Shared decision making : hoe licht je patient in?
11-6-2015 CT Screening longkanker
CT screening longkanker
• Tot op heden enige vorm van screening op longkanker die leidt tot daling mortaliteit.
• 20 % daling aan longkanker sterfte • Echter: 7 % daling aan overall sterfte
• HOE GROTER RISICO HOE GROTER DE
OPBRENGST VAN SCREENING • EXPERTISE CENTRUM NODIG
11-6-2015 CT Screening longkanker
20 % naar 7 % daling overall
• Leeftijd 55-70 jaar • (ex) rokers vaak comorbiteit • 20 % rokers COPD • 30-40 % rokers hart en vaatziekten • Andere maligniteiten kans >
11-6-2015 CT Screening longkanker
in NLST en in Europese studie Nelson
• Geen spirometrie • Geen ECG • Geen rookstop interventie
• Als CT screening combineert: overall
mortaliteit verder te verlagen
11-6-2015 CT Screening longkanker
Vals negatieven verlagen
• Nelson studie: volume (3D)metingen: eerder
aan of afwezigheid van groei vast te stellen: gevoeliger? Resultaten in 2016
• Combineren met fluid phase biopsy ? (circulerende tumorcellen in bloed)
• Combineren met e- nose?
11-6-2015 CT Screening longkanker
Kosten effectief?
• Bijna 4 miljoen rokers in Nederland • Zolang dit aantal niet daalt zullen deze in de
toekomst allen gescreend moeten worden. • Screening dus alleen zin vol in combinatie met
primaire preventie (niet beginnen) secundaire preventie: nog niet ziek en tertiaire preventie
11-6-2015 CT Screening longkanker
Kosten effectief + (USA)
• Multiple cost-effectiveness studies have shown that CT screening for lung cancer is highly cost-effective – Chest 2002: baseline screening < $10,000 per life-
year saved – August 2014: Actuarial analysis showed annual CT
screening in the Medicare population is highly cost-effective, less costly than most other screenings that are approved
11-6-2015 CT Screening longkanker
MILD: Multicenter Italian Lung Detection Trial rookstop
• Na 12 maanden 19.8 % jaar rookvrij (37/ 187)
11-6-2015 CT Screening longkanker
Selectie bias
• Buiten studie verband: komen 60 py mensen wel?
• Risico op 15 py die graag CT willen en liegen over py?
• Goede cijfers staan of vallen bij opkomst zwaardere (ex) rokers (vooraf kans)
11-6-2015 CT Screening longkanker
• 65 jaar roker man : 89/1000 zullen in de
komende 10 jaar overlijden aan longkanker
• 65 jaar niet roker man: 4 / 1000 zullen in de komende 10 jaar aan longkanker overlijden.
• (vrouw: 55/5)
11-6-2015 CT Screening longkanker
“Niet eerlijk alleen (ex) rokers “
• Ook longkanker bij jonge mensen die nooit hebben gerookt
• Echter risico is zo klein dat je duizenden CT ‘s zou moeten maken om 1 vroege longkanker te vinden.
• 90 % van alle longkankers veroorzaakt door roken
• Roken is een ernstige verslaving
11-6-2015 CT Screening longkanker
CT bij follow up ipv X thorax
• Als CT screening bij (ex) rokers loont zal het bij follow
up na longkanker ook lonen.
• Follow up na longkanker curatief middels low dose CT.
• Studie : Hanna : minimal- dose computed tomography is superior to chest X ray for the follow up and treatment of patients with resected lungcancer 2014 JTCS n= 271
11-6-2015 CT Screening longkanker
Universal Conflict with Screening
High Risk
Disease Absent
Disease Present
Individual Status Cohort Status
Screening is a population-based process but clinicians manage individuals.
11-6-2015 CT Screening longkanker
Goedkoper, hogere opbrengst dan mamma, CX en , Colorectale kanker Screening
• (Used actuarial model to determine cost of screening service delivered using published “best practice” for all components of the screening process
• Lower incremental cost to commercial insurers o <$1 PMPM for LC screening. Total health benefit cost >$300 PMPM
• Lower cost per life-year saved o ~$18,000 per life-year saved)
Pyenson B et al, Health Affairs 2012; 31(4): 770-779 11-6-2015 CT Screening longkanker