Current Strategies in ICU Sedation: The role of Dexmedetomidine
in Today’s Practice
Tujuan sedasi di ICU
1. Hayashi Y. Br J Anaesth 1993;71:108-118 2. Dyck JB et al. Anesth 1993;78:813-820.3. Hall JE. et al. Anesth Analg 2000;90:699-705. 4. Herr DL et al. J Cardiothorac Vasc Anesth 2003;17:576-584.5. Davies MF et al. Anesth Analg 2003; 96:195-200. 6. Riker RR et al. Anesthesiology 2001; 95: A383 7. Nelson LE et al. Anesthesiology 2003; 98: 428-436
Zat sedatif IDEAL untuk penggunaan di ICU
Karakteristik klinis : New sedative agent α2 agonist adrenoreceptor - Dexmedetomidine
Perbandingan efek klinis antara Dexmedetomidine dengan sedatif lain
Benzo- diazepines Propofol Opioids Dexmedetomidine Haloperidol
Sedasi X X X X XAnxiolysis1,2 X XEfek Analgesic 1-4 X XArousability selama sedasi2-4 X
Memfasilitasi ventilator selama weaning2-4
X
Tanpa depresi nafas1-4 X X
Kontrol thd delirium1-4 X X
1Blanchard AR. Postgrad Med. 2002;111:59-74. 2Kamibayashi T, et al Anesthesiology. 2000;95:1345-1349.
3Maze M. et al. Anesthetic Pharmacology: Physiologic Principals and Clinical Practice. Churchill Livingstone; 2004. 4Maze M, et al. Crit Care Clin. 2001;4:881.
Perbandingan Efek sampingBenzo-
diazepine Propofol Opioids Dexmedetomidine Haloperidol
Prolonged weaning1 X X X*
Respiratory depression1 X X X
Hypotension1-3 X X X X X
Constipation1 X
Deliriogenic X X XTachycardia1 Morphine
Bradycardia1 Fentanyl X X
1Harvey MA. Am J Crit Care. 1996;5:7-16.2Aantaa R, et al. Drugs of the Future. 1993;18:49-56.
3Maze M. Crit Care Clin. 2001;4:881;
Apakah Dexmedetomidine ?
Mekanisme Kerja
Efek pada Susunan Saraf Pusat
Farmakologi Dexmedetomidine
CH3
CH3
N
N
CH3H
Dosis
Penyesuaian Dosis
• Hepatic Failure (Gagal hati)– Perlu dipertimbangkan pengurangan dosis – Klirens menurun seiring dengan peningkatan keparahan hepatic
failure– Klirens pada penderita gangguan hati ringan, menengah dan
berat sebesar 74%, 64% and 53% dari normal
• Renal Failure (Gagal ginjal)– Tidak perlu ada penyesuaian dosis karena setelah
dimetabolisme dihati akan berubah menjadi metabolit inaktif
Interaksi Obat
• Peningkatan efek– Sedatives, Anaesthetics, Hypnotics, Opioids
Pemberian bersama-sama dapat meningkatkan efek obat2 diatas. Tidak ada interaksi farmakokinetik antara Dexmedetomidine dengan isoflurance, propofol, alfentanil dan midazolam. Memungkinkan untuk pengurangan dosis obat2 diatas.
• Tanpa efek– Neuromuscular blockers (muscle relaxant) seperti
atracurium, rocuronium, dsb.
Kompatibilitas
• PRECEDEX dapat diberikan dgn larutan infus sbb :
RL, D-5, Normal saline, 20% manitol, Thiopental sodium, Etomidate, Vecuronium bromide, Pancuronium bromide, Succinyl choline, Atracurium besilate, Mivacurium Chloride, Glycopyrrolate, Fenilefrin, Atrofin sulfat, Midazolam, Morfin sulfat, Fentanyl dan pengganti plasma.
Efek Samping
• Hipotensi (penurunan sebesar +/- 10% dari kondisi awal)• Bradikardi (penurunan sebesar +/- 10% dari kondisi awal)• Dry mouth (mulut kering)• Nausea (mual)
Precedex dan efek analgesia
• Mekanisme kerja Precedex pada Spinal Cord menghasilkan daya analgesia yang cukup unik dibandingkan dengan sedative yang lain. • Penelitian menunjukan bahwa pada grup Precedex membutuhkan lebih sedikit penambahan Morfin (57% pasien) dibandingkan dengan Placebo (83% pasien)
Dexmedetomine Untuk Sedasi di ICU
Target sedasi di ICU
• Old model (Dulu)– Menjaga agar pasien sedikit bergerak– Mengurangi memory pasien
• New model (Sekarang)– Sedasi berat akan meningkatkan morbiditas dan mortalitas pasien
oleh karena itu trend Regional anestesia dan “awake” sedation– Perlunya menjaga kenyamanan pasien, orientatif, interaktif dan dapat
mengikuti instruksi
• Delirium adalah faktor resiko pada pasien di ICU1
• Angka kejadian antara 20 – 50% • Tingkat morbiditas dan mortalitas tinggi serta LOS yang lebih
panjang• Faktor pemicunya adalah : usia, kelainan neurokognitif, CPB
dan penggunaan anestesia
Gangguan Neurocognitive
Delirium HemiperesisHemiplegia
Stroke Kematian
Angka kejadian Keparahan
1. Tobias JD et al. Pediatr Crit Care Med 2007; 8:115-132. Ibacache ME et al. Anesth Analg 2004;98:60-633. Hanafy MA et al. Eg J Anaesth 2004; 20:135-404. Tobias JD et al. J Opiod Manage 2006; 2: 201-2065. Tanaka K et al. Anesth Analg 2005; 100: 687-696
Dexmedetomidine dan Target Sedasi
• Dex mengurangi terjadinya delirium dan koma pada pasien ICU– Berbeda dengan propofol and midazolam– Hal ini karena mekanisme kerjanya pada locus ceruleus bukan
pada reseptor GABA• Minimal efek terhadap respirasi
– Tidap perlu dihentikan saat ekstubasi• analgesia dan anxiolysis
Clinical trials menunjukkan bahwa sedasi post operative dengan dexmedetomidine tingkat delirium yg lebih rendah dan Lama tinggal di ICU lebih singkat
Maldonado JR et al. Dexmedetomidine and the reduction of Postoperative Delirium after Cardiac Surgery. Psychosomatics 2009; 50: 206-17.
Penelitian ini menunjukkan bahwa dexmedetomidine mengurangi lamanya delirium post cardiac surgery.
Shehabi Y. et al. Prevalence of Delirium with Dexmedetomidine Compared with Morphine Based Therapy after Cardiac Surgery. Anesthesiology 2009; 111: 1074-83.
SEDCOM Trial
• Safety and Efficacy of Dexmedetomidine COmpared with Midazolam for Prolonged ICU Sedation
• Large prospective multi-centre trial
JAMA 2009
Prevalensi Delirium54% DEX vs 76.6% MDZ, p<0.001
Waktu ekstubasi ICU Length Of Stay
Precedex mempersingkat waktu ekstubasi dan lama tinggal di ICU
DEX(N=244)
MDZ(N=122)
Pvalue
Jumlah pasien dengan penambahan Fentanyl
(62%) (80%) 0.25
Dosis Fentanyl (µg/kg) median (IQR) 6.4 9.6 0.27
Penggunaan Fentanyl
Hasil
Dibandingkan dengan Midazolam, pada level sedasi yang sama, Dexmedetomidine menunjukkan :– Target waktu sedasi yang sama– Menurunkan angka kejadian dan durasi delirium– Waktu ekstubasi yang lebih singkat– LOS ICU yang lebih singkat– Lebih sedikit penambahan analgesia– Tingkat infeksi dan takikardia yg lebih rendah– Pasien lebih kooperatif dan komunikatif
Pharmaco-ecomomic study
• Judul penelitian :Addition of Dex to standard sedation regimens after cardiac surgery : an outcome analysis
• Multicenter trial, retrospective study
Rata2 di ICU/CCU Tingkat MortalitasRata-rata lamanya tinggal
Hasil
1Dasta JF, et al. Pharmacotherapy. 2006;26:798-805.
P<.0001 P=.0142P<.0001
5.3
1.4
0
1
2
3
4
5
6
M+P D+M+P
Mea
n D
ays
3.0%
1.0%
0
1
2
3
4
M+P D+M+P
Mor
talit
y R
ate,
%M+P, n = 9996D+M+P, n = 356
9.48.8
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
M+P D+M+P
Mea
n D
ays
M : MidazolamP : PropofolD : Dexmedetomidine
Biaya Perawatan
Penurunan signifikan biaya di ICU dan OK
p<0.05
1Dasta JF, et al. Pharmacotherapy. 2006;26:798-805.
$17.7K
$2.8K
02468
101214161820
M+P D+M+P
Cha
rges
, $Th
ousa
nds P<.0001
ICU/CCU$17.3K
$12.8K
02468
101214161820
M+P D+M+P
Cha
rges
, $Th
ousa
nds P<.0001
Kamar Operasi
$2.5K
$3.4K
0
1
2
3
4
M+P D+M+P
Cha
rges
, $Th
ousa
nds
P<.0001
Anesthesia
M+P, n = 9996D+M+P, n = 356
• Cardiac ProtectionMengurangi resiko Miocardial IschemiaBiccard BM, et al. Dexmedetomidine and cardiac protection for non cardiac surgery; a meta analysis of randomised trials. Anaesthesia 2008; 63: 4-14.
• Renal ProtectionPengeluaran urine yg lebih baik, level serum kreatinine yang lebih baik dan kreatinin level yang lebih baik
Dexmedetomidine infusion is associated with enhanced renal function after thoracic surgery.Frumento RJ et al. J Clin Anesth 2006; 18(6): 422-426
• Stabilitas fungsi respirasi dan hemodinamik selama operasi• Mengurangi penggunaan anestesia dan opioid• Mempersingkat waktu ekstubasi• Tidak menyebabkan shivering setelah ekstubasi• Memiliki cost effectiveness yang baik, sehingga menurunkan
total biaya perawatan
Precedex sebagai pilihan utama pada Sedasi di ICU karena :
Terima Kasih