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«Das kann ja Eiter werden….» Blutzuckerkontrolle und ihr Einfluss auf Infektrisiko und Wundheilung
Barbara Felix KSBL Bruderholz Innere Medizin Leitende Ärztin Diabetologie und Stoffwechsel
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Diabetischen Fuss:
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Gliederung
• Epidemiologie des DFS
• Diabetes als Ursache des DFS • Einfluss auf die Wundheilung durch
– Hyperglykämie – Entzündung (systemisch und lokal) – Neuropathie und Neuropeptide
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Epidemiologie 1985 - 2017 -Inzidenz und Prävalenz des Diabetes steigend -Jährliche Inzidenz 2.2% (UK), Weltweit 6.3% -15%-35% der Diabetiker entwickeln ein Fussulkus (>50 Jahre, Typ 2 Diabetes) während ihres Lebens -Häufigste mikrovaskuläre Diabeteskomplikation -Schätzung der IDF 2015: 9.1-26 Mio Fussulcera pro Jahr weltweit - 6-20% der Hospitalisationen von Diabetikern auf Grund von Fussulzera - in 20-30% der Ulcera kommt es zu einer Amputation - Bei 30-50% erneute Amputation innerhalb von 1-3 Jahren - 50% Todesrate nach erstmaliger Unterschenkel-Amputation innerhalb von 5 Jahren - 5 Jahres Mortalität um 2,5fach erhöht bei Diabetikern mit einer Anamnese von DFS
Pecoraro R.E., 1990, Larson J., 1994, Sanders L.J., 1994, Palumbo J.P., 1985, Litzelmann D.K., 1997, Reiber G.E., 1995, Health Care Financing Review, 1996
Amstrong D. NEJM 2017;376:2367-75.
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4
Diabetes als chronische Glukose-Toxizität
Insulin-Resistenz
Nephropathie
β-Zell- Defekt
Retinopathie
Neuropathie
Kardiovaskuläre Komplikationen
Glukose 7. Balgrist Symposium zum
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Direkter Zusammenhang zwischen Qualität der Blutzuckereinstellung und
mikroangiopathischen Komplikationen (Beispiel Retinopathie)
Data from DCCT, NEJM, 1993
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6
Glykierte Proteine AGE als irreversible Ursache der Gefässschädigung
+
Meringues
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Entstehung eines diabetischen Fussulkus
1. Kallus
3. Risse in der Haut
2. Subkutane Blutung
4. Infektion, Osteomyelitis Practical Guidelines on the Management and the prevention of the Diabetic Foot, International Working Group on the Diabetic Foot, 1999
In spezialisierten Zentren 75% Wundheilungsraten in einem Jahr
Aber….
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Inzidenz von Ulcusrezidiven.
Armstrong DG et al. N Engl J Med 2017;376:2367-2375
Diabetische Ulcera sind nie geheilt sondern nur in Remission
Amstrong D. NEJM 2017;376:2367-75
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Pathogenese des diabetischen Fussulcus Unbestrittener Effekt der Hyperglykämie auf die Ulcusentstehung
Armstrong DG et al. N Engl J Med 2017;376:2367-2375
Aber auch auf die Wundheilung?
Merke: -Kaum Unterschiede in der Heilung von akuten Wunden -DFS: erhebliche Gewebsschädigung bei der Ulcusentstehung Chronischer Prozess und subklinische Entzündung bereits bei Diagnosestellung (mehrere Wochen Latenz wegen Neuropathie)
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Diabetes und Wundheilung
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Diabetes und Wundheilung
• Zusammenhang zwischen Hyperglykämie, Ischämie, Neuropathie, Trauma und Infektion sind seit langem bekannt
• Neu: Direkte Störung des Wundheilungsprozesses durch Hyperglykämie und Neuropathie (Neuromediatoren, endokrine Funktionen, Hauttrophik)
• Wundheilung als perfekt abgestimmter Prozess von Zellmigration, Proliferation und extrazelluärer Matrixbildung
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Entzündung und Wundheilung • Gewebsverletzung führt zu einer akuten
Entzündungsreaktion beginnend mit der Ankunft von Neutrophilen, Monozyten, Makrophagen und Mastzellen am Ort der Verletzung.
• Diese Zellen produzieren inflammatorische Zytokine und Wachstumsfaktoren, welche die Wundheilung koordinieren.
• Zytokine sind eine heterogene Gruppe von pleiotropen Signalproteinen und Glykoproteinen, die als proinflammatorisch oder antiinflammatorisch charakterisiert werden können.
• Wundheilung benötigt eine sequenzielle, selbstlimitierte Zytokin-/Immunzellinteraktion
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Wundheilung als perfekt abgestimmter Prozess
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Diabetes und Arteriosklerose als systemische Entzündung
Vulnerable Plaque
Plaque-Ruptur
Thrombus- Bildung
Infarkt Spontane Teilweiser Ver- Lyse schluss (non-Q-MI)
Lipidabnormitäten • ↑ small dense LDL, ↓ HDL, ↑ TG
Kollagenabnormitäten ↑ Glykierung, u.a.
Arterielle Hypertonie
Endotheliale Dysfunktion Gerinnung ↑ Fibrinogen, ↑ PAI-1, ↑ Plättchenaggregation
Entzündung ↑ hs-CRP
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Diabetes als Ursache lokaler Entzündung
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Blutzucker (Hyperglykämie) und Wundheilung
• Starre Gefässwände • Veränderung der Fliesseigenschaften • Verminderter Sauerstofffreisetzung durch
Erythrozyten – Sauerstoff- und Nährstoffdefizit in der Wunde – Gestörte Immunfunktion
(Leukozytenbeweglichkeit Makrophagenaktivierung )
– Chemotaxis und Phagozytose
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A: Changes in intranuclear nuclear factor-κB (NF-κB)-p65 antigen in peripheral blood mononuclear cells after 50 g available carbohydrate as glucose, white bread, or pasta (mean
± SEM, n = 10).
Scott Dickinson et al. Am J Clin Nutr 2008;87:1188-1193 ©2008 by American Society for Nutrition
Akute Hyperglykämie führt zum Anstieg von (NF-κB)-p65 = Regulator von Cytokinen
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nature medicine VOLUME 21 | NUMBER 7 | JULY 2015
a+b: Wundheilung bei Mäusen (WT) im Vergleich zu hyperglykämen Mäusen (WT STZ) d+e : nach Blockade von PAD4 (Peptidylarginindeiminase) = hemmt Funktion der Neutrophilen (NETosis)
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Take home message • Die aktuelle Therapie des diabetischen Fußsyndroms
basiert auf Débridement, Druckentlastung, Infektions- behandlung, regelmäßige Wundversorgung, strikte Blutzuckerkontrolle und Optimierung der Ernährung und anderer Lebensstilfaktoren.
• Wundheilung ist ein komplexes Zusammenspiel von Neuropeptiden und Zytokinen. Einzelne Substanzen werden hier kaum Erfolg bringen. Eine Kombination verschiedener Wachstumsfaktoren in Kombination mit Neuropeptiden wird limitiert durch die Degradierung der Substanzen durch Proteasen in Wundmikromilieu.
• Eine Methode, welche bereits im Versuchsstadium ist, ist die Verwendung von Protein gebundenen Wirkstoffen mittels viraler Vektoren.
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Die beste Therapie beim DFS
Prävention 7. Balgrist Symposium zum
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Nehmen Sie die Füsse in die Hand
…….. bevor Ihr Patient sie verliert ! Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit. 7. Balgrist Symposium zum
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