DIAGNSTICO Diagnstico Sntomas La hematuria indolora es un dato habitual. Adems, algunos pacientes refieren tenesmo vesical, disuria, polaquiuria y dolor plvico. En los tumores ms avanzados aparece dolor plvico y todos los sntomas relacionados con una obstruccin de las vas urinarias. Exploracin fsica La exploracin fsica debe incluir una palpacin bimanual del recto y la vagina. En los pacientes con tumores localmente avanzados puede identificarse una masa plvica palpable. Adems, ha de reali zarse una exploracin bimanual antes y despus de la RTU para valorar si existe una masa palpable o si el tumor se encuentra fijado a la pared de la pelvis.Estudios de imagen TC La urografa por tomografa computarizada (TC) multidetector es la modalidad de imagen de eleccin para el diagnstico y la estadificacin del cncer de vas urinarias superiores y de vejiga. La urografa por TC presenta una mayor exactitud diagnstica en relacin con los cnceres uroteliales que la urografa intravenosa (UIV), pero tiene el inconveniente de una mayor exposicin a la radiacin. Urografa intravenosa La urografa intravenosa (UIV) se utiliza principalmente para detectar defectos de llenado en los clices, la pelvis renal y los urteres, as como hidronefrosis, lo que puede indicar la presencia de un tumor ureteral. La UIV tambin puede detectar tumores grandes, que se pueden ver como defectos de llenado en la vejiga. Actualmente se pone en duda la necesidad de practicar una UIV sistemtica una vez que se detecta un tumor vesical por la baja incidencia de hallazgos importantes obtenidos con este mtodo. La incidencia de TVUS es baja (1,8 %), pero aumenta al 7,5 % en el caso de los tumores localizados en el trgono. Ecografa La ecografa transabdominal posibilita la caracterizacin de masas renales voluminosas, la deteccin de hidronefrosis y la visualizacin de defectos de llenado intraluminales en la vejiga. Ayuda en el diagnstico de clculos cuando se combina con radiografas abdominales.Cistoscopia El diagnstico del cncer de vejiga depende bsicamente de la exploracin cistoscpica de la vejiga y del examen histolgico del tejido resecado. Por lo general, la cistoscopia se efecta en un principio en el consultorio, con instrumentos flexibles. Cuando en los estudios de imagen iniciales, como TC, resonancia magntica o ecografa, se ha observado un tumor vesical sin duda alguna, puede omitirse la cistoscopia diagnstica porque el paciente se someter a una RTU para obtener un diagnstico histolgico. Se requiere una descripcin meticulosa de los hallazgos, que ha de incluir la consignacin del lugar, tamao, nmero y aspecto (papilar o slido) de los tumores, as como una descripcin de las altera ciones de la mucosa. Se recomienda emplear un diagrama vesical. Reseccin transuretral (RTU) de tumores vesicales invasores El objetivo de la RTU es permitir un diagnstico correcto por parte del anatomopatlogo, lo que supone la inclusin de msculo vesical en las biopsias por reseccin de tamao suficiente. La modalidad de reseccin depende del tamao de la lesin. Los tumores pequeos (menores de 1 cm) pueden resecarse en bloque; en este caso, la pieza contiene el tumor completo ms una parte de la pared de la vejiga subyacente, incluido msculo vesical. Los tumores grandes tienen que resecarse por separado en fracciones, que comprenden la parte exoftica del tumor, la pared de la vejiga subyacente con el msculo detrusor y los bordes de la zona de reseccin. Hay que enviar al anatomopatlogo las piezas de las distintas fracciones en recipientes independientes para que pueda hacer un diagnstico correcto. En la medida de lo posible, ha de evitarse la cauterizacin durante la reseccin para evitar la destruccin del tejido. Biopsia de vejiga y (prstata) uretra aleatoria Los tumores vesicales suelen ser multifocales. Adems, los tumores se pueden acompaar de CIS o displasia. Estas lesiones pueden manifestarse como zonas enrojecidas aterciopeladas indistinguibles de inflamacin o no verse en absoluto. Las biopsias de mucosa de aspecto normal en pacientes con tumores vesicales, denominadas biopsias aleatorias (biopsiasA) o biopsias mucosas de zonas seleccionadas, slo se recomiendan cuando se observan zonas fluorescentes con diagnstico fotodinmico (DFD). La cistoscopia de fluorescencia se lleva a cabo con luz azul filtrada tras la instilacin intravesical de un fotosensibilizante, habitualmente cido 5aminolevulnico (5ALA) o hexaminolevulinato (HAL). Se ha confirmado que la biopsia y la reseccin guiadas por fluorescencia son ms sensibles que los procedimientos convencionales para detectar tumores malignos, sobre todo CIS.Sin embargo, la inflamacin, una RTU reciente o la instilacin intravesical pueden producir resultados falsamente positivos. El material obtenido con biopsias aleatorias o dirigidas debe enviarse para examen anatomopatolgico en recipientes independientes. Se ha descrito afectacin de la uretra y los conductos prostticos en varones con tumores vesicales. Aunque se desconoce el riesgo exacto, parece ser mayor cuando el tumor est localizado en el trgono o el cuello de la vejiga, en presencia de CIS de vejiga y en caso de tumores mltiples. En estos casos y cuando la citologa es positiva o se ven alteraciones de la uretra prosttica, se recomiendan biopsias de esta zona. La biopsia se obtiene con un asa de reseccin a partir del rea precolicular. Ha de tenerse especial precaucin con los tumores ubicados en el cuello de la vejiga y el trgono en mujeres en las que se prev la conservacin de la uretra en una intervencin ulterior de neovejiga ortotpica. Las biopsias preoperatorias del cuello de la vejiga son aconsejables, pero no obligatorias, siempre que se obtengan cortes congelados del borde de la uretra en el momento de la intervencin quirrgica.