DISPNEIA NO PS
REUNIÃO CLÍNICA MÉDICA
Prof. Dr. Rogério Souza Professor Associado
Unidade de Circulação PulmonarDisciplina de Pneumologia – FMUSP
Ellen Pierre Preceptora Pneumologia
� ID: S.A.L, 77 anos, sexo feminino
�QP: “falta de ar”
�HDA:-13/07/16: Tonturas � Dispneia súbita + Lipotímia-Encontrada caída em casa. Nega dor torácica epalpitações.
SALA DE EMERGÊNCIA
ANAMNESE
� AP:- HAS, DM, Dislipidemia, Obesidade- DAC – ATC DA em 2005
� Hábitos: Ex-tabagista (34 anos.maço)
� HF: Irmã e sobrinha com TVP + 2 sobrinhas portadoras de mutação do fator V de Leiden
� Medicações: AAS, atenolol, losartan, HCTZ,espironolactona, atorvastatina e vitamina D
ANAMNESE
Estado geral ruim, normocorada, extremidades frias
Neuro: sonolenta, orientada no tempo e espaço, sem déficits focais
ACV: RCR 2T BNF, sem sopros. PA 120/80 mmHg, Fc 133 bpm
AR: MVUA, sem RA. FR 36 irpm, SpO2 80% em ar ambiente
MMII com edema ++/4+
Peso: 100 Kg
EXAME FÍSICO
EXAMES LABORATORIAISAdmissão 13/07
Lactato arterial 50 (< 14 mg/dl)
Troponina 3,27 (< 0,006 ng/ml)
CKMB-Massa 5,1 (< 3,8 ng/ml)
Dímero D 77.140 (< 500 ng/ml)
BNP 121 (< 100 pg/ml)
Hb 13,4 g/dl
Leuco 18.790 / mm³
Plaq 198.000 / mm³
PCR 35,06 pg/L
Ur / Cr 30 / 1,59 mg/dl
K / Na / Mg 3,7 / 144 / 2,1 mEq/L
TAP / INR / TTPA 79% / 1,2 / 31,5”
EXAMES LABORATORIAIS
Gasometria arterial Admissão 13/07
pH 7,36
pO2 49 mmHg
pCO2 35,8 mmHg
StO2 83,9%
HCO3 19,5 mmol/L
EC
G
S1Q
3T3
AN
GIO
TO
MO
GR
AF
IA
TÓ
RA
X
• Elevação de PSAP
• Disfunção de VD e movimento paradoxal do septo
EcoTT
ECOCARDIOGRAMA TRANSTORÁCICO
DIAGNÓSTICO
TROMBOEMBOLISMO
PULMONAR
TE
P
Konstantinides, 2014
PE severity index (PESI – avaliação de gravidade)
TEP
80 anos, fem,
sem antec. mórbidos, FC 108
30 anos, masc,
neo prostata, FC 115
La
nk
eit
, 20
14
Be
ca
ttin
i, 2
00
7
- Indicada no TEP com instabilidade hemodinâmica
persistente ou parada cardíaca
- Atuam convertendo o plasminogênio em plasmina,
que, por sua vez, cliva a fibrina (liberando d-dímero)
- Deve ser iniciada até 48 h do evento agudo
(benefício documentado até 14 dias)
Moorjani, 2013
Fibrinólise
Gornik, 2013
Agente Dose
Uroquinase 4400 U/kg, mais 4400U/kg/h por 24 h
Estreptoquinase 250000U UI em bolus, mais 100000 UI/h por 24 h
Tenecteplase 30-50 mg em bolus, ajustado por peso (5 mg a cada 10 kg, de <60 até >90 kg
Alteplase (rTPA) 100 mg em 2 h (10 mg em bolus, 50 mg em h1 e 40 mg em h2)
Goldhaber, 1999
-Risco de sangramento com trombólise: ICOPER 22%
(3% AVCh – 75% de mortalidade)
Fibrinólise
- Stein: 2 milhões de pacientes que receberam alta por TEP
- Instável hemodinamicamente + trombólise – n=21390,
mortalidade 8,4%
- Instável hemodinamicamente sem trombólise – n=50840,
mortalidade 42% (RR 0,20; IC 95% 0,19-0,22)
- Morte por TEP: colapso circulatório ou novo TEP
Stein, 2012
Fibrinólise
Meyer, 2014
Fibrinólise – TEP submaciço - PEITHO
Sangramento SNC
0,2% vs. 2%
•TEP sub-maciço? (MOPETT, n=121)
• Dose segura de alteplase (10 mg em 1 min e 40 mg em 2h)
Sharifi, 2013
Fibrinólise – TEP submaciço - MOPETT
CONDUTA - PS
� Punção de VJID, sem sucesso� Punção de veia subclávia direita
� Início de Enoxaparina 80 mg 12/12h SC
� Transferência para UTI
CONDUTA - UTI
Na UTI-Lúcida e orientada-PA 120/80 mmHg, boa perfusão periférica-SpO2 92% (2L/min)
Trombólise com actylise (100mg)+
Anticoagulação com HNF
EVOLUÇÃO
Hematoma cervical à
direita
Compressão de via aérea
Intubação orotraqueal +
AVM
Instabilidade hemodinâmica
�
Noradrenalina
Queda Hb
13,4 � 8,9: Transfusão de 2 concentrados
de hemácias
TOMOGRAFIA TÓRAX + PESCOÇO15/07/16
TC
CE
RV
ICA
L
EVOLUÇÃO
15/07: Hemorragia digestiva alta
16/07: EDA com secreção hemática + coágulosrecentes, dois cotos vasculares adjacentes, umdeles com coágulo sentinela, localizados empequena curvatura do corpo proximalHemostasia com Adrenalina + Glicose hipertônica50%
EVOLUÇÃO
18/07 Implante de filtro de veia cava
19/07 Doppler MID: TVP femoral comum e superficialEcoTT: VD sem alterações. PSAP não estimada. VEcom alteração de relaxamento.
20/07 Anticoagulação HNF
01/08 Início varfarina
10/08 Alta hospitalar ( Ambulatório: CF II)
25/07 EExtubação
Conclusões
• Estratificação de risco é fundamental para definição
de tratamento
• Trombólise é uma opção terapêutica no TEP de risco
intermediário alto; todavia, há considerável aumento
no risco de sangramento
• Perspectivas:
• Menor dose de trombolítico
• Melhor avaliação da disfunção de VD
Unidade de Circulação Pulmonar
Caio FernandesCarlos JardimFrancisca GavilanesLeonidas AlvesLuciana KatoLuis Felipe PradaMario Terra FilhoPatrícia KittlerSusana HoetteWilliam Salibe
Universidade de São PauloInCor/HCFMUSP
RadiologiaDany Jasinowodolinski
PatologiaThais Mauad
ReumatologiaAna Paula Assad
CardiologiaDaniela Calderaro
Pneumologia