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Las cefaleas del especialista, grupo 4 de
la clasificación de la IHS
Viernes 27 de junio de 2008Sesión plenaria V
9:20 – 9:40
IHS = International Headache Society
Índice temático
1. La clasificación de las cefaleas (2° ed.)
2. Descripción de las cefaleas G4
3. Algoritmo diagnóstico
4. Tratamiento de las cefaleas G4
5. Conclusiones
Las cefaleas del especialista, grupo 4 de la
clasificación de la International Headache Society
Justificación
En virtud de la gran variedad de alteraciones que producen cefalea,
cada paciente debe ser evaluado clínicamente y su cefalea
clasificada y diagnosticada de manera ordenada para poder elegir el
tratamiento apropiado.
La segunda edición de la clasificación internacional de las cefaleas
(enero 2004) surge como resultado de la mejor comprensión de
algunas cefaleas y la identificación de otras nuevas.
Classification of primary headaches R.B. Lipton, MD; M.E. Bigal, MD, PhD; T.J. Steiner, MB, PhD, LLM; S.D. Silberstein, MD; and J. Olesen, MD, PhD NEUROLOGY 2004;63:427–435
Justificación …
Los Neurólogos que tratan cefaleas deben estar familiarizados con
los criterios revisados.
Como la clasificación anterior, la 2° edición de la IHS separa las
cefaleas en primarias y secundarias.
Las cuatro categorías de las cefaleas primarias incluye a la Migraña,
Cefalea tipo tensional, Cefalea cluster mas otras cefaleas
trigeminales con síntomas autonómicos y otras cefaleas primarias.
Hay por otro lado 8 categorías de cefaleas secundarias.
Classification of primary headaches R.B. Lipton, MD; M.E. Bigal, MD, PhD; T.J. Steiner, MB, PhD, LLM; S.D. Silberstein, MD; and J. Olesen, MD, PhD NEUROLOGY 2004;63:427–435
1. Headache Classification Committee of the International Headache Society.The International Classification of Headache Disorders. Cephalalgia 2004;24:1–160.
Las cuatro categorías de Cefaleas primarias (1) son: • Migraña• Cefalea tipo tensional• Cefalea en racimos y otras cefaleas autonomicas
trigeminales• Otras cefaleas primarias
Ocho categorías de cefaleas secundarias
1. Headache Classification Committee of the International Headache Society.The International Classification of Headache Disorders. Cephalalgia 2004;24:1–160.
Las Otras Cefaleas primarias (1) son:
4.1 Cefalea Punzante
4.2 Cefalea primaria por Tos
4.3 Cefalea primaria por esfuerzo
4.4 Cefalea primaria asociada a la actividad sexual
4.4.1 Cefalea preorgasmica
4.4.2 Cefalea orgásmica
4.5 Cefalea Hípnica
4.6 Cefalea “Thunderclap”
4.7 Hemicrania contínua
4.8 Cefalea persistente diaria de reciente inicio
1. Headache Classification Committee of the International Headache Society.The International Classification of Headache Disorders. Cephalalgia 2004;24:1–160.
Cefalea Punzante
Descripción:Punzadas transitorias breves, punzantes y severas de dolor en la cabeza que ocurren espontáneamente, en ausencia de enfermedad orgánica de las estructuras subyacentes o de los nervios craneales (1).
Diagnóstico diferencial:- Neuralgia del trigémino- SUNCT (Short-lasting Neuralgiform Headache attacks with Conjuntival inyection and Tearing) (2)
1. Headache Classification Committee of the International Headache Society. The International Classification of Headache Disorders. Cephalalgia 2004;24:1–160.2. Consenso mexicano de guías para el manejo y tratamiento de las cefaleas primarias en niños y adultos; Grupo de estudio de cefaleas, Academia Mexicana de Neurología, 2007.
Cefalea Punzante
Tratamiento:La mayoría responden a Indometacina (25-30 mg. tres veces al día). Difícil evaluar el medicamento por la variación espontánea en la frecuencia de los ataques (1).
La melatonina (6-12mg) puede ser un tratamiento alternativo a la indometacina, la estructura molecular es similar (1) es mejor tolerada.
1. Consenso mexicano de guías para el manejo y tratamiento de las cefaleas primarias en niños y adultos; Grupo de estudio de cefaleas, Academia Mexicana de Neurología, 2007.
Cefalea primaria por Tos
Descripción:
Cefalea precipitada por tos o “pujo” en ausencia de cualquier alteración craneal, los criterios diagnósticos (1) son:
a. Cefalea que cumpla los criterios B y Cb. Inicio súbito, que dure de 1 segundo a 30 minutos.c. Desencadenado por lo que ocurre solamente en asociación con tos, pujo y/o maniobras de Valsalva.d. No atribuido a otra enfermedad.
1. Consenso mexicano de guías para el manejo y tratamiento de las cefaleas primarias en niños y adultos; Grupo de estudio de cefaleas, Academia Mexicana de Neurología, 2007.
Cefalea primaria por TosDiagnóstico diferencial (1):
- Cefalea por tos sintomática secundaria a Malformación tipo 1 de Arnold-Chiari.
- Cefalea secundaria a enfermedades de carótida, vertebro-basilar o aneurismas.
- Depleción del volumen de líquido cefalorraquídeo (Cefalea por presión baja de líquido cefalorraquídeo o hipotensión intracraneal espontánea).
- Hemangioma de fosa craneal media o posterior.- Meduloblastoma.- Pinealoma- Pinealoma- Adenoma cromófobo.- Quiste mesencefálico.- Impresión basilar.- Platibasia.- Hematoma subdural.- Tumor cerebral inespecífico.
1. Consenso mexicano de guías para el manejo y tratamiento de las cefaleas primarias en niños y adultos; Grupo de estudio de cefaleas, Academia Mexicana de Neurología, 2007.
Cefalea primaria por Tos
Tratamiento:
Por su corta duración, se utiliza Indometacina 150 mg (50-200) / día por 6 meses a 4 años.
La acetazolamida y la metisergida ha sido reportado eficacia en estudios abiertos.
1. Consenso mexicano de guías para el manejo y tratamiento de las cefaleas primarias en niños y adultos; Grupo de estudio de cefaleas, Academia Mexicana de Neurología, 2007.
Cefalea primaria por ejercicio
Descripción:
Cefalea precipitada por cualquier forma de ejercicio.
Criterios diagnósticos:
a. Cefalea pulsátil que cumpla los criterios B y C.b. Duración de 5 minutos a 48 horas.c. Desencadenada, por lo que ocurre solamente durante o después del ejercicio físico.d. No atribuido a otra enfermedad.
1. Headache Classification Committee of the International Headache Society.The International Classification of Headache Disorders. Cephalalgia 2004;24:1–160.
Cefalea primaria por ejercicioDiagnósticos diferenciales:
- Hemorragia subaracnoidea (en especial cuando es el primer episodio doloroso).
- Disección arterial.- Lesiones ocupativas- Malformaciones estructurales- Malformaciones Vasculares- Disección de la arteria cerebral media.
Tratamiento:
Cuando la cefalea es benigna y leve, la moderación en la actividad y el calentamiento previo el ejercicio es eficaz.
AINE como Indometacina de 25 a 150 mg al día pueden ser de utilidad en cefaleas más prolongadas.
1. Consenso mexicano de guías para el manejo y tratamiento de las cefaleas primarias en niños y adultos; Grupo de estudio de cefaleas, Academia Mexicana de Neurología, 2007.
Cefalea primaria asociada a la actividad sexual
Descripción:
Cefalea precipitada por actividad sexual, usualmente inicia como un dolor
bilateral sordo que se incrementa al aumentar la excitación sexual y se
intensifica en forma súbita durante el orgasmo, todo lo anterior, en
ausencia de enfermedades intracraneales (1).
1. Consenso mexicano de guías para el manejo y tratamiento de las cefaleas primarias en niños y adultos; Grupo de estudio de cefaleas, Academia Mexicana de Neurología, 2007.
Cefalea preorgásmica
1. Headache Classification Committee of the International Headache Society.The International Classification of Headache Disorders. Cephalalgia 2004;24:1–160.
Criterios diagnósticos:
a. Dolor sordo en la cabeza y cuello, asociado con la excitación y que cumpla con el criterio b.
b. Ocurre durante la actividad sexual y se incrementa con la excitación sexual.
c. No atribuido a otra enfermedad.
J. W. Lance; Journal ofNeurology, Neurosurgery, and Psychiatry, 1976, 39, 1226-1230
Cefalea orgásmica
1. Headache Classification Committee of the International Headache Society.The International Classification of Headache Disorders. Cephalalgia 2004;24:1–160.
Criterios diagnósticos:
a. Cefalea súbita severa (explosiva) que cumpla con el
criterio B.
b. Ocurre durante el orgasmo.
c.No atribuido a otra enfermedad.
Cefalea primaria asociada a la actividad sexual
Diagnóstico diferencial:
- Hemorragia subaracnoidea.- Cefalea debida a distensión aneurismática.- Cefalea por disección vertebral o carotídea.- Cefalea asociada enfermedad vascular cerebral durante la actividad sexual.- Cefalea debida a vasculítis del SNC por drogas relacionadas a aminas
(anfetaminas, cocaína).- Cefalea p/ fármacos específicamente tomados por aumentar el placer sexual.- Cefalea debida a aumento de la presión intracraneal durante la actividad
sexual, en personas con patologías preexistentes como Malformación de - Arnold-Chiari o lesiones ocupativas.
- Cefalea relacionada con tensión muscular, ruptura muscular, desgarre en cuello relacionado con la actividad sexual.
- Cefalea por hipotensión de LCR debido a fístula dural.
1. Consenso mexicano de guías para el manejo y tratamiento de las cefaleas primarias en niños y adultos; Grupo de estudio de cefaleas, Academia Mexicana de Neurología, 2007.
Cefalea primaria asociada a la actividad sexual
Tratamiento:
El tratamiento de la cefalea asociado con la actividad sexual es difícil de evaluar debido a la naturaleza de la alteración.
Tratamiento no farmacológico, con maniobras tales como abstinencia, rol pasivo durante el coito, variación de posiciones durante la actividad sexual, disminución de peso, aumento de ejercicio, terapias de relajación y retroalimentación.
Farmacológico, con bloqueadores de canales de calcio, Propanolol (40 a 80 mg/d) que ha mostrado eficacia en algunos pacientes (Porter / Jankovic 1981).
La indometacina 25 a 75 mg/día regular o intermitente recomendado por Diamond / Dalessio 1982.
No hay ningún medicamento exitoso en el 100% de los casos.
1. Consenso mexicano de guías para el manejo y tratamiento de las cefaleas primarias en niños y adultos; Grupo de estudio de cefaleas, Academia Mexicana de Neurología, 2007.
Cefalea Hípnica
1. Headache Classification Committee of the International Headache Society.The International Classification of Headache Disorders. Cephalalgia 2004;24:1–160.
Descripción:Ataques de cefalea sordo, que siempre despiertan al paciente del sueño.
Criterios diagnósticos:
a. Cefalea sordo que cumple los criterios b-d.b. Se presenta solamente durante el sueño y despierta al paciente.c. Al menos dos de las siguientes características:
Ocurre >15 veces por mes.Dura ≥ 15 minutos después de despertar.Ocurre por primera vez después de los 50 años.
d. No se acompaña de síntomas autonómicos y no más de uno de los siguientes: náusea, fotofobia o sonofobia.e. No atribuido a otra enfermedad.
Cefalea Hípnica
Diagnóstico diferencial:
El diagnóstico diferencial de la cefalea hípnica es con las cefaleas
episódicas de corta duración que tengan predilección por presentarse
durante la noche.
En especial la migraña, la hemicránea paroxística crónica, la cefalea en
racimos y el SUNCT.
La importancia de distinguir estos síndromes cefalálgicos es por la respuesta
a tratamiento.
Por ejemplo, la hemicránea paroxística crónica frecuentemente responde
rápidamente a indometacina.
1. Consenso mexicano de guías para el manejo y tratamiento de las cefaleas primarias en niños y adultos; Grupo de estudio de cefaleas, Academia Mexicana de Neurología, 2007.
Cefalea Hípnica
Tratamiento:
Se ha reportado una respuesta terapéutica positiva a litio (Raskin 1988;
Gould / Silberstein 1997;). dosis efectiva 300 a 600 mg / día en una o varias
dosis, los efectos adversos del litio pueden ser limitantes.
- Efecto de indometacina: moderados / buenos en 66% pacientes (Ivanez et
al 1998: Dodick et al 2000; Centonze et al 2001; Buzzia et al 2005).
- Reportes de otros tratamientos, en forma anecdótica (PGB y Topiramato).
- Otros tratamientos reportados son Flunaracina, prednisona,
acetazolomida, cafeína y melatonina a dósis convencionales y efectos
variables.
1. Consenso mexicano de guías para el manejo y tratamiento de las cefaleas primarias en niños y adultos; Grupo de estudio de cefaleas, Academia Mexicana de Neurología, 2007.
Cefalea primaria “Thunderclap”
1. Headache Classification Committee of the International Headache Society.The International Classification of Headache Disorders. Cephalalgia 2004;24:1–160.
Descripción:
Cefalea de gran intensidad de inicio abrupto que sugiere la ruptura de un aneurisma.
Criterios diagnósticos:
- Cefalea severa que cumpla los criterios B y C.- Ambas de las siguientes características:
- Inicio súbito, alcanza su máxima intensidad en <1 minuto.- Que dura de 1 hora a 10 días.
- No recurre regularmente en las siguientes semanas o meses.- No atribuible a otras enfermedades.
Cefalea primaria “Thunderclap”
Diagnóstico diferencial:
Hemorragia subaracnoidea por ruptura de aneurisma.Otro tipo de hemorragia cerebral.
Tratamiento:
-Se ha demostrado la eficacia de Indometacina 25-75 mg al día. - Hay reportes aislados sobre la eficacia de nimodipina en pacientes que no respondieron a indometacina.
1. Consenso mexicano de guías para el manejo y tratamiento de las cefaleas primarias en niños y adultos; Grupo de estudio de cefaleas, Academia Mexicana de Neurología, 2007.
Hemicrania contínua
1. Headache Classification Committee of the International Headache Society.The International Classification of Headache Disorders. Cephalalgia 2004;24:1–160.
Descripción:Cefalea unilateral persistente que responde a indometacina.
Criterios diagnósticos:
Todas las siguientes características:a. Dolor unilateral sin cambio de lado.b. Diario y continuo, sin periodos libres de dolor.c. Intensidad moderada, pero con exacerbaciones de dolor severo.
d. Al menos una de las siguientes alteraciones autonómicas ocurren durante las exacerbaciones y son ipsilaterales al lado del dolor:
- Inyección conjuntival y/o lagrimeo.- Congestión nasal y/o rinorrea.- Ptosis y/o miosis.
e. No atribuible a otras enfermedades.
Hemicrania contínua
Diagnóstico diferencial:
Hemorragia subaracnoidea por ruptura de aneurisma.
Otro tipo de hemorragia cerebral.
Tratamiento:
Se ha demostrado la eficacia de Indometacina 25-75 mg al día. Reportes aislados sobre la eficacia de nimodipina en pacientes que no respondieron a indometacina.
1. Consenso mexicano de guías para el manejo y tratamiento de las cefaleas primarias en niños y adultos; Grupo de estudio de cefaleas, Academia Mexicana de Neurología, 2007.
Cefalea persistente diaria de reciente inicio
1. Headache Classification Committee of the International Headache Society.The International Classification of Headache Disorders. Cephalalgia 2004;24:1–160.
Descripción:
a. Todas las siguientes características:- Dolor unilateral sin cambio de lado.- Diario y continuo, sin períodos libres de dolor.- Intensidad moderada, pero con exacerbaciones de dolor severo.
b. Al menos una de la siguientes alteraciones autonómicas ocurren durante las exacerbaciones y son ipsilaterales al lado del dolor.c. Inyección conjuntival y/o lagrimeo.d. Congestión nasal y/o rinorrea.e. Ptosis y/o miosis.f. Respuesta completa a dosis terapéutica de indometacina.g. No atribuible a otra enfermedad.
Cefalea persistente diaria de reciente inicio
Diagnóstico diferencial:
Debe hacerse diagnóstico diferencial con cefalea por abuso de analgésicos, migraña transformada, cefalea crónica tensional y cefalea diaria persistente de reciente aparición. Debe hacerse diagnóstico diferencial con cefalea en racimos.
Tratamiento:
La indometacina es el manejo de elección y la respuesta al mismo es parte del diagnóstico.
1. Consenso mexicano de guías para el manejo y tratamiento de las cefaleas primarias en niños y adultos; Grupo de estudio de cefaleas, Academia Mexicana de Neurología, 2007.
ALGORITMO DIAGNÓSTICO
TRATAMIENTO ACERTADO
Silberstein SD, Lipton RB, Dalessio DJ. Overview, diagnosis and classification of headache. In: Silberstein SD, Lipton RB, Dalessio DJ, eds. Wolff’s headache and other facial pain. New York: Oxford, 2001;6–26.
Historia clínica detallada
Datos de alarma presentes
SI
SI
NO
NO
Excluir cefalea secundaria con los estudios apropiados (si es necesario)
Considere Cefalea primaria¿Hay características atípicas?
Diagnostique la Cefalea primaria, ver clasificación.
Reconsidere Diagnóstico de Cefalea secundaria
Señales de alerta en Cefalea Diagnóstico a considerar Estudio sugerido
Inicio súbito HSA, sangrado de una masa o MAV, lesión ocupativa.
Neuroimagen / punción lumbar
Cambia el patrón de cefalea (empeora) Lesión ocupativa, Hematoma subdural, abuso de medicamentos
Neuroimagen
Cefalea con síntomas sistémicos, fiebre, rigidez de nuca, rash cutáneo)
Meningitis, encefalitis, enfermedad de Lyme, infección sistémica, enfermedad vascular de la colágena, arteritis
Neuroimagen / punción lumbar/ Biopsia/Examenes de laboratorio
Signos neurológicos focales o síntomas diferentes de aura visual o sensitiva
Lesión ocupativa, MAV, enfermedad reumatológica (colagenopatía).
Neuroimagen
Papiledema Lesión ocupativa, pseudotumor, encefalitis, meningitis
Neuroimagen / punción lumbar (post evaluación c/neuroimagen)
Cefalea disparada por esfuerzo, tos o Valsalva HSA, lesión ocupativa Neuroimagen / punción lumbar
Cefalea durante el parto o puerperio Trombosis venosa cortical/seno venoso
Disección carotídea, apoplejía pituitaria
Neuroimagen
Cefalea que inicia en paciente con
Cáncer Metástasis Neuroimagen / punción lumbar
Enfermedad de Lyme Meningoencefalítis Neuroimagen / punción lumbar
H I V Infección oportunista / tumor Neuroimagen / punción lumbar
Classification of primary headaches R.B. Lipton, MD; M.E. Bigal, MD, PhD; T.J. Steiner, MB, PhD, LLM; S.D. Silberstein, MD; and J. Olesen, MD, PhD NEUROLOGY 2004;63:427–435
Red flags in headache
Puntos de discusión
1. Cefaleas que responde a Indometacina?
2. Factores comunes en etiología de las cefaleas 4.2, 4.3 y 4.4? 4.2 Cefalea primaria por Tos
4.3 Cefalea primaria por ejercicio4.4 Cefalea primaria asociada a la
actividad sexual4.4.1 Cefalea pre orgásmica4.4.2 Cefalea orgásmica
Dr. Luis Espinosa Sierrahttp://www.neurologiaclinica.com