Dysautonomie du patient

vertébro-lésé

Jean-Michel ROBERTDESC réanimation médicaleClermont-Ferrand juin 2008

Références:

• Autonomic Dysfunction after Spinal Cord Injury.Progress in Brain Research n°152; Elsevier

• Spinal Cord Trauma: Regeneration, Neural Repair and Functional Recovery. Progress in Brain Research n°137; Elsevier

• Autonomic Control of The Heart and Renal Vascular Bed uring Autonomic Dysreflexia in High Spinal Cord injuryGao S; Clinical Autonomic Research 2002

Introduction

• Pourquoi s’intéresser à la dysautonomie du vertébro-lésé?

– Retentissement majeur sur la qualité de vieTroubles vésicaux, digestifs et sexuels

– Risque vital à la phase aigue

– Risque vital à la phase tardive

Plan

• Rappels sur le système végétatif

• Dysautonomie à la phase aiguë

• Dysautonomie à distance du traumatisme: « dysréflexie autonome »hypotension orthostatique

Plan

• Rappels sur le système végétatif

• Dysautonomie à la phase aiguë

• Dysautonomie à distance du traumatisme: « dysréflexie autonome »hypotension orthostatique

Système végétatif

SYMPATHIQUEPARASYMPATHIQUE

TachycardieVasoconstriction

Bronchodilatation

Miction

Hyperthermie

Continence urinaire

Mydriase

hyperglycémie

BradycardieVasodilatatio

n

Bronchoconstriction

Plan

• Rappels sur le système végétatif

• Dysautonomie à la phase aiguë

• Dysautonomie à distance du traumatisme: « dysréflexie autonome »hypotension orthostatique

Phase aiguë: choc neurogénique

= Disparition de la commande supra spinale descendante:

• Sympathique thoracique: T1-L2

hypotension bradycardie sinusale

• Arrêt cardiaque(lésion médullaire cervicale)

• Motoneurones phréniques: C3-C4

détresse respiratoire aiguë

Tonus vagal +++

En réanimation

• Persistance de l’hypotension (vasoplégie)

• Hypertonie vagale: 1 à 3 semaines– ACR lors d’aspirations trachéales– Bradycardie sinusale

• SiADH: oligurie (1ère semaine)

• Défaillance respiratoire: – Bronchoconstriction – Diaphragme– Perte des muscles intercostaux (-40% de Capacité vitale)– Lésions traumatiques thoraciques associées

64-77 % lésion cervicale

Niveau < Thoracique moyen : cardiaque préservé

En réanimation

• Anomalie de la thermorégulation: – perte de la transpiration risque d’ hyperthermie

maligne

• Globe urinaire: perte de la sensation de distension vésicale

• Hypotension orthostatique

• Iléus paralytique

= Durée 3 à 5 semaines

Prise en charge

• Vasopresseurs: norépinéphrine PAM 85-90 mmHg

• Remplissage vasculaire

• Sondage urinaire

• Verticalisation progressive

Plan

• Rappels sur le système végétatif

• Dysautonomie à la phase aiguë

• Dysautonomie à distance du traumatisme: « dysréflexie autonome »hypotension orthostatique

Dysréflexie autonome

• « Réponse sympathique massive et inappropriée à un stimulus, nociceptif ou non provenant de la région sous-lésionnelle » McLachlan, Progress in Brain Research 2005

Voies descendantes sympatho-exitatrices

Neurone pré ganglionnaire T1 => L2

Interneurone spinal

Neurone efférent

Remodelage pré ganglionnaire

Modifications périphériques

REFLEXE SPINAL

Dysréflexie autonome

• « Réponse sympathique massive et inappropriée à un stimulus, nociceptif ou non provenant de la région sous-lésionnelle » McLachlan, Progress in Brain Research 2005

Dysréflexie autonome

Poussées hypertensives sévèresbradycardieTroubles du rythmeCéphalées, malaisesFlush cutanés

• Facteurs déclenchants:– Stimulations douloureuses (zones sous-lésionnelles)– Globe urinaire ++++– Distension intestinale– Travail obstétrical

• 50 à 90% des patients Tétraplégiques ou paraplégiques hauts

Dysréflexie autonome

• Remodelage pré ganglionnaire:

– Perte du contrôle supra médullaire– Perte du baroréflexe

mise en jeu du réflexe spinal (réponse ) à un stimulus provenant de la zone sous lésionnelle

– Lésions médullaires > T6 (importance de la perte de contrôle la circulation splanchnique)

Dysréflexie autonome

• Phénomènes périphériques:

– Up-régulation des récepteurs aux catécholamines

relargage des catécholamines– Réponse vasculaire exagérée

Dysréflexie autonome

• Complications:

Encéphalopathie hypertensive

AVC hémorragique Pan - Arch Phys Med Rehabil. 2005 Valles - Spinal Cord 2005

Dysréflexie autonome

• Prise en charge:

=> préventive: globes urinaires et transitrecherche des stimuli

spécifiques

=> prise en charge précoce des épisodes hypertensifs

Conclusion

• Troubles sévères engageant le pronostic vital, dès la phase précoce du traumatisme

• Au deuxième plan

• Impact majeur sur la qualité de vie des patients tétraplégiques et paraplégiques hauts