Download - Enfermedades desmielinizantes
Enfermedades desmielinizantes
• Por probable causa autoinmune.1. Esclerosis Múltiple2. Neuromielitis óptica3. Esclerosis cerebral difusa4. Esclerosis concéntrica5. Encefalitis aguda diseminada a. Post-infecciosa b. Post-vaccinal6. Leucoencefalitis aguda necrotizante
Enfermedades desmielinizantes (II)• Infecciosas.
Leucoencefalitis multifocal progresiva.
• Tóxicas y metabólicas.1. Intoxicación por CO.2. Deficit de Vitamina B123. Intoxicación por mercuriales.4. Mielinolisis pontina central5. Síndrome de Marchiafava-Bignani6. Hipoxia7. Radiación.
Enfermedades desmielinizantes (III)
• Desórdenes hereditarios del metabolismo de la mielina.
1. Adrenoleucodistrofia.2. Leucodistrofia metacromática3. Enfermedad de Krabbe4. Enfermedad de Tay-Sachs5. Enfermedad de Nieman-Pick6. Gangliosidosis7. Fenilcetonuria.
Hipótesis etiopatogénicas en Esclerosis Múltiple
• Existencia de infección viral persistente
• Proceso autoinmune con pérdida de tolerancia hacia antígenos de la mielina.
• Presencia de un fenómeno de mímica molecular entre antígenos virales y proteínas de la mielina.
Virus propuestos como agentes
etiológicos en Esclerosis Múltiple.
• Sarampión• VS-5• CMV• EBV• HSV 1,2• Coronavirus• HV-6
• Paperas• Rubeola• Influenza A,B• Parainfluenza 1,2,3• Adenovirus• HTLV-1,2• VSR
Evidencias de daño autoinmune en Esclerosis Múltiple
• Características anatomopatológicas de la lesión
• Similitud con EAE y encefalomielitis post-vaccinal
• Anormalidades de los linfocitos T• Anormalidades de Inmunoglobulinas
Incremento de la enfermedad luego del uso de Interferón-
Evidencias de daño autoinmune en Esclerosis Múltiple
• Presencia de un background inmunogenético
• Observaciones de la historia natural de la enfermedad:– Predominancia femenina– Curso con exacerbaciones y remisiones– Influencia del embarazo
Transección axonal en EM
Umbral(EDSS 4-4.5)
15Años
Brotes y remisiones Progresiva Secundaria
Pér
did
a A
xon
alInflamación
Degeneración
Diagnóstico Clínico de EM
• Signos neurológicos objetivos en el exámen neurológico.
• Diseminación en tiempo: Dos o mas episodios de la menos 24 horas de duración y separados por 30 días , o bien progresión de síntomas y síntomas durante al menos 30 días.
• Diseminación en espacio: Compromiso de dos o mas regiones anatómicas no contiguas.
Formas Clínicas de Esclerosis Múltiple
Brotes y Remisiones Secundaria Progresiva Primaria Progresiva
Tiempo
Dis
cap
acid
ad
Síndromes desmielinizantes aisladosSíndromes desmielinizantes aislados
Nervio ópticoMédulaTronco cerebral
Cuadros monosintomáticos
• Neuritis óptica
• Mielitis transversa
• Ataxia cerebelosa
• Oftalmoplejía internuclear.
Adapted from Trapp BD et al. The Neuroscientist. 1999;5:48-57.
Sub-clinica CIS
Time
Relapses and impairment
MRI burden ofdisease
Brain volume
Acute MRIactivity
Cognitivedysfunction
Incr
ea
sin
g d
isa
bili
ty
Secondary-Progressive
(SPMS)
Changing faces of MS
Relapsing/remitting (RRMS)
Initial event (CIS)
CDMSCDMSRelapseRelapse
Exámenes complementarios de utilidad en el diagnóstico de Esclerosis Múltiple
• Resonancia Magnética Nuclear:
1. Encefálo
2. Columna cervical
• Potenciales evocados
• LCR
Criterios de Barkhof en RMN
• Existencia de refuerzo post-contraste
• Localización yuxtacortical
• Localización peri-ventricular
• Localización infratentorial
Riesgo calculado para el desarrollo de
EM según criterios de Barkhof Nro de criterios
anormalesRiesgo calculado (%)
0 14
1 28
2 55
3 64
4 84
Adrenoleucodistrofia
Parámetros de RMN que proveen evidencia de diseminación en tiempo
• Presencia de lesiones que refuerzan con Gd 3 meses después de un ataque clínico en un sitio diferente al ataque previo.
• En ausencia de refuerzo post- Gd a los 3 meses, un nuevo estudio de RMN en 3 meses adicionales que demuestre una lesión Gd+ o una nueva lesión en T2.
Sensibilidad de las mediciones en EM
Clínica RMN
Recaídas Lesiones Gd+Nuevas lesiones T2
Progresión Atrofia Carga lesional (BOD)
Evaluación Neurofisiológica en EM• La prolongación de las latencias de los
potenciales evocados sugiere desmielinización.
• Las anormalidades de los estudios neurofisiológicos no son específicas de EM.
• Si existe clara evidencia clínica de compromiso de un sistema particular no se requiere evaluación neurofisiológica.
Estudios de LCR sugeridos para el diagnóstico de EM
• Demostración de bandas oligoclonales.
• Demostración de síntesis intratecal de IgG
• Evaluación de la permeabilidad de la BHE
• Determinación de cadenas Kappa livianas
• Determinación de los niveles de proteína básica de mielina.
• Recuento celular
Frecuencia de alteraciones halladas en LCR de pacientes con EMCD
• Bandas Oligoclonales utilizando IEF 95%
• Incremento del índice de IgG 70-80%
• Incremento del recuento celular 50%
• Alteraciones de la permeabilidad de la BHE 12%
Entidades en las cuales pueden hallarse BOC
• Esclerosis Múltiple• SGB• CJD• Sífilis• PEES• LES• Neuritis óptica• Enfermedad Lyme• Infección por HIV• Infección por HTLV-1• Vasculitis por
inmunocomplejos
SDA de alto riesgo
• Múltiples lesiones en la RMN
• Asincronía temporal en las lesiones de RMN
• Bandas oligoclonales en el LCR
Evidencias que deben indicar precaución en el diagnóstico de Esclerosis Múltiple
• Ausencia de signos objetivos de déficit neurológico.• Ausencia de evidencia objetiva de diseminación en
tiempo y espacio.• Curso progresivo en pacientes menores de 35 años• Fuerte carga de historia familiar• Ausencia de algún grado de compromiso ocular• Enfermedad localizada• Ausencia de anormalidades en el LCR• Dolor como síntoma predominante.
Patogénesis de la disfunción neurológica durante el curso de EM
Transección axonal durante desmielinización inflamatoria
Examples of the BPF Examples of the BPF
36 yo womanRR-MS( 2 yrs)
BPF 0.85 z-score = - 2.6
43 yo womanSP-MS (19 yrs)
BPF 0.71z-score = - 20.8
31 yo malehealthy control
BPF 0.87z-score = 0
Evaluación del déficit cognitivo.
• Contenido de información general
• Atención y concentración sostenida
• Memoria reciente
• Velocidad del procesamiento cognitivo
• Percepción visuoespacial
• Abstracción y razonamiento conceptual
Atrofia cerebral e historia natural de EM
Tratamiento en Esclerosis Múltiple
• Tratamiento sintomático
• Tratamiento de las recaídas
• Tratamiento específico
• Neuro-rehabilitación
Tratamiento sintomático: Consideraciones Generales.
• Priorizar los síntomas
• Iniciar el tratamiento con una sóla droga, titulando la dosis.
• Mejorar la funcionalidad mas que un síntoma o signo aislado.
• Cambiar de fármaco sólo luego de haber utilizado la dosis máxima tolerada.
Tratamiento de las exacerbaciones• Exacerbaciones focales, leves o moderadas, sobre todo
sensitivas no deben tratarse.
• Exacerbaciones que interfieren con la funcionalidad del paciente o modifican significativamente su calidad de vida deben recibir tratamiento agudo con glucocorticoides.
• Metilprednisolona EV 1000 mg/día durante 3-5 días, seguida de prednisona oral en dosis decrecientes durante 2-3 semanas.
• Los esteroides sólo acortan la duración del episodio agudo, no tienen impacto sobre el curso de la enfermedad en el largo plazo.
Reduce la Reduce la frecuencia de recaídasfrecuencia de recaídas de la EM?de la EM?
Reduce la Reduce la severidadseveridad de la EM? de la EM?
RMIRMICarga lesionalCarga lesional
ClínicoClínicoProgresión confirmadaProgresión confirmada
de la discapacidadde la discapacidad
ClínicoClínico Actividad en Actividad en la RMIla RMI
Objetivos del tratamiento específicoObjetivos del tratamiento específico
Tratamientos actuales en EM
Forma Clínica
Brotes y remisiones
IFN-β 1b (Betaferón®)
250 μg S/C días alternos
IFN-β 1a (Avonex®) 30 μg IM semanales
IFN-β 1a (Rebif®) 22 o 44 μg S/C 3 veces por semana
Acetato de Glatiramer (Copaxone®)
20 mg S/C diarios
Inmunoglobulinas (?) 0.15-0.20 g/kg mensuales
Agente Dosis
Tratamientos actuales en EMForma Clínica
Agente Dosis
Secundaria Progresiva
Mitoxantrone 5 o 12 mg/m2
cada 3 meses
Ciclofosfamida 600-1200 mg/m2
IFN-β 1b (Betaferón®) ??? 250 μg S/C días alternos
Primaria Progresiva
No existen tratamientos eficaces
Impacto sobre la progresión de la discapacidad en EMSP utilizando diferentes interferones.
Estudio ResultadoEstudio europeo
IFN beta 1b (Betaferon®)
Positivo
Estudio americano
IFN beta 1b (Betaferon®)
Negativo
SPECTRIMS (Rebif®) Negativo
IMPACT (Avonex®) Positivo utilizando escala FCMS, Negativo utilizando EDSS.
Neuro-rehabilitación en Esclerosis Múltiple
• Se debe asociar a otras alternativas de tratamiento.
• Está destinada a lograr la independencia funcional de la persona enferma.
• Procura prevenir complicaciones secundarias.
Características particulares de la EM que condicionan la rehabilitación.
• Afecta a adultos jóvenes.
• Curso clínico variable e impredecible.
• Efecto clínico variado.
• La fatiga y el calor limitan el tratamiento de rehabilitación.