Download - epilepsy in special situation
Epilepsy: special situation issue
Helen ling, MD“Epilepsy management in women”
Surat tanprawate, MD“Epilepsy management in medical condition”
Sasiwimol kosachunhanan“Drug- drug interaction in epilepsy
management”
Dumrongsak Boonyalert: ModuratorDumrongsak Boonyalert: Modurator
Seizure in special medical condition
Surat tanprawate, MD, FRCP(T)
Northern neurological center
Chiangmai university
Seizure in special medical condition
• Patients with liver disease
• Patients with kidney disease – Renal failure– Dialyzed patient
• Seizure in elderly
Organ failure
AED
Others medication
Seizure pt.
What we should know?
• Diagnosis
• Drug VS organ interaction
• Drug VS drug interaction
Case presentation
Case presentation-1
• ผู้��ป่�วยชายไทยคู่� อาย� 45 ป่� อาช�พรั�บจ้�าง ป่รัะว�ติ�ได้�จ้ากญาติ�
• CC: มี�อาการัช�กเกรั!ง กรัะติ�กท�"งติ�ว 15 min PTA• PI: 3 day PTA ผู้��ป่�วยมี�อาการัทานอาหารัไมี คู่ อยได้� พ�ด้จ้า
ไมี คู่ อยรั� �เรั%&อง บางคู่รั�"งมี�อาการัเอะอะโวยวาย นอนหลั�บไมี เป่)นเวลัา ไมี มี�ไข้�
• 15 min PTA ญาติ�เห!นผู้��ป่�วยช�กเกรั!งกรัะติ�ก ท�"งติ�วป่รัะมีาณ 1นาท� ไมี มี�ป่,สสาวะอ�จ้จ้ารัะรัาด้ หลั�งช�กมี�อาการัซึ/มีลัง ถามีติอบ อ%อ อาจ้/งพามีารั.พ.
• PH: • ด้%&มีส�รัาเป่)นป่รัะจ้1าว�นลัะ1 แบนเป่)นเวลัาป่รัะมีาณ
20 ป่�• มี�อาการัติ�วเหลั%องมีาป่รัะมีาณ 2 ป่�• ป่ฏิ�เสธป่รัะว�ติ�โรัคู่ป่รัะจ้1าติ�วอ%&น ๆ • มี�อาการัเด้�นเซึ มี%อส�&นป่รัะมีาณ 4-5 ป่�• ป่ฏิ�เสธป่รัะว�ติ� ศี�รัษะกรัะแทกพ%"น
Physical examination
• Vital sign: T=37.8 C, PR=120/min,RR= 25/min, BP= 160/100 mmHg
• GA: a middle age man, confusion and agitation, parotid gland enlargement
• ENT: moderate icteric sclerae• Skin: spider nevi-present at thorax• Heart+Lungs: normal• Abdomen: normal, no hepatosplenomegaly
Neurological examination
• Confusion, agitation• CN: pupil 4 mm SRTL• EOM: full• Facial movement:
normal
• Reflex +2 alls• Motor: at least gr. 5
alls• BKK: absent, ankle
clonus: negative• Stiffneck: positive alls
direction• Eye ground: no
papilledema
What’s cause of seizure?
What’s your management
?
Key point:
• Acute seizure• Chronic
alcoholic drinking
• Chronic liver failure
• Seizure associated with alcohol– Acute alcohol
withdrawal– Preexisting epilepsy
exacerbated by alcohol withdrawal
Hepatic encephalopathy
Focal brain damage
secondary to trauma: coagulopathy, brain atrophy
• Metabolic disturbance– Acute wernicke’s
encephalopathy
– Acute metabolic disturbance: hypoglycemia, hyponatremia
Meningitis : bacterial, TBImmunocompromise host
At ER
• DTx = 140mg%• Electrolyte: normal• On 5% D/NSS 1000 cc iv 120cc/hrs• Request for CT brain E:
encephalomalacia at Rt frontoparietal region, diffuse cerebral atrophy and cerebellar atrophy
• LP: normal• Thiamine 100 mg iv
At ward• ผู้��ป่�วยมี�อาการั confusion , ไมี มี�อาการัช�กเกรั!ง• Abnormal lab:
– U/A: WBC 20-30/HPF, urine gram stain- gm –ve bacilli
– H/C- E.coli x 2 spp. – Blood ammonia level= 400
• Rx. – Cef-3 2 gm iv stat and 2 gm iv OD– Lactulose Rx as hepatic encephalopathy– Lorazepam(1) 2 tab q 4 hrs– ไมี ได้�ยาก�นช�ก: อาการัคู่ อย ๆ ด้�ข้/"นติามีลั1าด้�บหลั�ง 24 hrs– D/C หลั�ง admit 1 wks
Final diagnosis
1. Alcohol withdrawal seizure( or first episode symptomatic epilepsy exacerbated by alcohol withdralwal)
2. UTI with septicemia
3. Hepatic encephalopathy and cirrhosis
หลั�ง D/C 2 month
• ผู้��ป่�วยมีาพบแพทย8ด้�วย หลั�งจ้ากกลั�บบ�าน ผู้��ป่�วยด้%&มีส�รัาท�กว�นว�นลัะ ½ แบน
• มี�อาการัช�กเกรั!งกรัะติ�กท�"งติ�วคู่รั�"งลัะ ป่รัะมีาณ 1 นาท� ท�กคู่รั�"งท�&ช�กไมี รั� �ส/กติ�ว ไมี ได้�ข้าด้ส�รัาข้ณะช�ก ไมี มี�ไข้� เป่)นป่รัะมีาณ อาท�ติย8ลัะ 10 คู่รั�"ง จ้/งมีาพบแพทย8
• PE: normal• Neuro. examination: normal except cerebellar
sign abnormality• Lab: e’lyte-normal, blood glucose-normal
What’s your management?
Management : Management : Epilepsy in alcoholic and cirrhotic patientEpilepsy in alcoholic and cirrhotic patient
• Dx: Symptomatic GTC epilepsy: start treatment
• Abstention is the only effective long term treatment for alcohol related seizures
• Choice of AED treatment?
Choice of AED treatment
• Concern – Seizure type– Effect on liver disease– Phamacokinetic– Effect on mental function
• BZP– Effective in alcoholic patient– Increase sedation and aggravate HE
• PHT and CBZ– Effective for control seizure– Deteriorated LFT may cause unpredictable blood
level• VA
– May aggravate liver failure• GBP and LEV
– Entirely renally excreted
Case presentation-2
• ผู้��ป่�วยชายไทยคู่� อาย� 58 ป่� อาช�พรั�บจ้�าง• Underlying CRF due to CGN 5 yrs
PTA, Cr=8(last month)
• 3 Mo. PTA มี�อาการัช�กเกรั!งกรัะติ�กท�&วติ�วคู่รั�"งลัะ 1 min มี�อาการัอาท�ติย8ลัะ 2-3 คู่รั�"ง ได้�ไป่รั�บการัรั�กษา รั.พ.เอกชนแห งหน/&งได้�ท1า CT brain: small calcification at Lt frontal lobe, Dx. Cysticcercosis
Case presentation-2
• ได้�รั�บการัรั�กษาด้�วย phenytoin 300 mg/d ไมี มี�อาการัช�กอ�ก
• ติ อมีา Nephrologist ได้�แนะน1าให�ท1า Longterm HD ผู้��ป่�วยจ้/งข้อป่รั/กษาท านเรั%&องการัป่รั�บยาก�นช�ก
• Question: ท านจ้ะแนะน1าเรั%&องการัป่รั�บยาผู้��ป่�วยอย างไรั ?
Management: Management: Epilepsy in chronic renal failure and Epilepsy in chronic renal failure and
Dialysis situationDialysis situation
General consideration
• Caused: e’lyte imbalance, uremic encephalopathy, others causes
• Most drugs: predominately metabolized in the liver (except: GBP)
Dialyzation potential of anticonvulsant drugs*
Highly dialyzed
Gabapentin (Neurontin) Phenobarbital Primidone (Mysoline) Ethosuximide (Zarontin) Lamotrigine (Lamictal)** Felbamate (Felbatol)**
Poorly dialyzed
Phenytoin (Dilantin) Carbamazepine (Tegretol) Topiramate (Topamax)** Valproic acid (Depakene)
*Levels of highly dialyzed anticonvulsant drugs are likely to be reduced in patients undergoing hemodialysis, and adjustments in dosage or administration may be required. **Probable (based on the drug's protein-binding characteristics).
Seizure in the Seizure in the elderly patientelderly patient
Challenges in Managing Seizures in the Elderly
• Multiple organ system dysfunction– Altered seizure threshold
• Alternation of one system may adversely affect another
• Obligatory polypharmacy increases risk of– Side effects– Drug interactions
• Physiologic response affected by – Volume status – Protein stores– Renal-hepatic function
Idiopathic49.0% Congenital
0.5%
Trauma3.3%
Infection0.5% Neoplastic
2.7%
Degenerative11.5%
Vascular32.5%
Hauser, 1992.
Young Adults Elderly
Etiologies of Seizures
Neoplastic3.5%
Trauma4.8%
Congenital3.5%
Vascular1.3%
Infection0.0%
Degenerative0.8%
Idiopathic86.0%
Effects of Age-Related Physiologic Changes on AED Pharmacokinetics
Protein Binding• Unbound drug concentration correlates better with response
when protein binding of highly bound drugs (>75%) is altered
Serum albumin concentration
Drug binding
Total steady-state concentration of highly bound AEDs
• Unbound concentration of highly bound AEDs usually remains unaffected by alterations in serum proteins
Effects of Age-Related PhysiologicChanges on AED Pharmacokinetics
Metabolism and Elimination Liver volume + hepatic blood flow =
hepatic drug metabolism Renal function Drug-metabolizing capacity and renal
function = longer elimination half-lives and reduced clearance
Treatment of Epilepsy in the Elderly With AEDs
• AEDs that undergo hepatic metabolism require smaller doses and longer dosing intervals in elderly patients– Carbamazepine – Phenytoin – Tiagabine– Lamotrigine – Valproate – Topiramate
• Gabapentin is not metabolized, but might require reduced doses in the elderly due to diminished renal function in these patients
Effects of Aging on AED Pharmacokinetics: Summary
• AED therapy in elderly patients should be initiated at lower doses than in younger patients
• Doses should be given less frequently in the elderly
• For highly protein-bound AEDs, measurement of unbound serum concentrations may be useful in associating seizure control or toxicity with drug levels
Treatment of Epilepsy in the Elderly With AEDs
• Risk versus benefit• Potential complications of AED therapy• AEDs with favorable safety profiles
– Gabapentin– Lamotrigine
• Seizure-related medical complications• Quality of life
AEDs Available for Use in the Elderly
DrugAED Efficacy Safety Interactions Cost
Carbamazepine++++ +++ Some +++
Felbamate ++++ + Many ++
Gabapentin ++++ ++++ None +
Lamotrigine ++++ ++++ Few +
Phenytoin ++++ +++ Some +++
Phenobarbital ++++ + Some ++++
Valproate ++++ ++ Some +++
ENDEND