![Page 1: ERASimplementeren% indeklinische%praktijk · Barriers… Protocol Dogma (surgical%training,%personal%experience,% anxiety,%therapeutic%freedom,…) Information%overload Implementation](https://reader036.vdocument.in/reader036/viewer/2022071011/5fc98882aa47ac3b4f6dc85e/html5/thumbnails/1.jpg)
ERAS implementeren in de klinische praktijkDr. Robrecht CeulemansIlse Huysmans ERAS Symposium AZ Nikolaas 21/11/2015
![Page 2: ERASimplementeren% indeklinische%praktijk · Barriers… Protocol Dogma (surgical%training,%personal%experience,% anxiety,%therapeutic%freedom,…) Information%overload Implementation](https://reader036.vdocument.in/reader036/viewer/2022071011/5fc98882aa47ac3b4f6dc85e/html5/thumbnails/2.jpg)
surgery
WITHOUTstresspainrisk
![Page 3: ERASimplementeren% indeklinische%praktijk · Barriers… Protocol Dogma (surgical%training,%personal%experience,% anxiety,%therapeutic%freedom,…) Information%overload Implementation](https://reader036.vdocument.in/reader036/viewer/2022071011/5fc98882aa47ac3b4f6dc85e/html5/thumbnails/3.jpg)
Surgical innovation
Laparoscopy (Robot surgery) (N.O.T.E.S.)
• Surgical techniqueEvidence Based Surgery
![Page 4: ERASimplementeren% indeklinische%praktijk · Barriers… Protocol Dogma (surgical%training,%personal%experience,% anxiety,%therapeutic%freedom,…) Information%overload Implementation](https://reader036.vdocument.in/reader036/viewer/2022071011/5fc98882aa47ac3b4f6dc85e/html5/thumbnails/4.jpg)
Surgical innovation
• Surgical technique
• Surgical care Evidence Based Surgical Practice
Traditional“… the immediate challenge to improving the quality of surgical care is not discovering new knowledge, but rather how to integrate what we already know into practice”
![Page 5: ERASimplementeren% indeklinische%praktijk · Barriers… Protocol Dogma (surgical%training,%personal%experience,% anxiety,%therapeutic%freedom,…) Information%overload Implementation](https://reader036.vdocument.in/reader036/viewer/2022071011/5fc98882aa47ac3b4f6dc85e/html5/thumbnails/5.jpg)
Henrik KehletchirurgKopenhagen
‘Minimal invasive’ perioperative care
![Page 6: ERASimplementeren% indeklinische%praktijk · Barriers… Protocol Dogma (surgical%training,%personal%experience,% anxiety,%therapeutic%freedom,…) Information%overload Implementation](https://reader036.vdocument.in/reader036/viewer/2022071011/5fc98882aa47ac3b4f6dc85e/html5/thumbnails/6.jpg)
Surgical innovation• Surgical technique
• Surgical care Evidence Based Surgical Practice
Traditional E.R.A.S
![Page 7: ERASimplementeren% indeklinische%praktijk · Barriers… Protocol Dogma (surgical%training,%personal%experience,% anxiety,%therapeutic%freedom,…) Information%overload Implementation](https://reader036.vdocument.in/reader036/viewer/2022071011/5fc98882aa47ac3b4f6dc85e/html5/thumbnails/7.jpg)
![Page 8: ERASimplementeren% indeklinische%praktijk · Barriers… Protocol Dogma (surgical%training,%personal%experience,% anxiety,%therapeutic%freedom,…) Information%overload Implementation](https://reader036.vdocument.in/reader036/viewer/2022071011/5fc98882aa47ac3b4f6dc85e/html5/thumbnails/8.jpg)
Barriers…
![Page 9: ERASimplementeren% indeklinische%praktijk · Barriers… Protocol Dogma (surgical%training,%personal%experience,% anxiety,%therapeutic%freedom,…) Information%overload Implementation](https://reader036.vdocument.in/reader036/viewer/2022071011/5fc98882aa47ac3b4f6dc85e/html5/thumbnails/9.jpg)
Barriers…Protocol Dogma
(surgical training, personal experience, anxiety, therapeutic freedom,…)
Information overload
Implementation Multimodal=multidisciplinary
Time-limitations
![Page 10: ERASimplementeren% indeklinische%praktijk · Barriers… Protocol Dogma (surgical%training,%personal%experience,% anxiety,%therapeutic%freedom,…) Information%overload Implementation](https://reader036.vdocument.in/reader036/viewer/2022071011/5fc98882aa47ac3b4f6dc85e/html5/thumbnails/10.jpg)
De grote uitdaging
1. Overdracht van ‘leraar’ op leerling
Chirurgie = ambacht
![Page 11: ERASimplementeren% indeklinische%praktijk · Barriers… Protocol Dogma (surgical%training,%personal%experience,% anxiety,%therapeutic%freedom,…) Information%overload Implementation](https://reader036.vdocument.in/reader036/viewer/2022071011/5fc98882aa47ac3b4f6dc85e/html5/thumbnails/11.jpg)
1. Overdracht van ‘leraar’ op leerling
2. Dogmata
De grote uitdaging
![Page 12: ERASimplementeren% indeklinische%praktijk · Barriers… Protocol Dogma (surgical%training,%personal%experience,% anxiety,%therapeutic%freedom,…) Information%overload Implementation](https://reader036.vdocument.in/reader036/viewer/2022071011/5fc98882aa47ac3b4f6dc85e/html5/thumbnails/12.jpg)
1. Overdracht van ‘leraar’ op leerling
2. Dogmata
2. Eigen ervaring
De grote uitdaging
![Page 13: ERASimplementeren% indeklinische%praktijk · Barriers… Protocol Dogma (surgical%training,%personal%experience,% anxiety,%therapeutic%freedom,…) Information%overload Implementation](https://reader036.vdocument.in/reader036/viewer/2022071011/5fc98882aa47ac3b4f6dc85e/html5/thumbnails/13.jpg)
1. Overdracht van ‘leraar’ op leerling
2. Dogmata
2. Eigen ervaring
3. Ervaringen patiënt
De grote uitdaging
![Page 14: ERASimplementeren% indeklinische%praktijk · Barriers… Protocol Dogma (surgical%training,%personal%experience,% anxiety,%therapeutic%freedom,…) Information%overload Implementation](https://reader036.vdocument.in/reader036/viewer/2022071011/5fc98882aa47ac3b4f6dc85e/html5/thumbnails/14.jpg)
1. Overdracht van ‘leraar’ op leerling
2. Dogmata
2. Eigen ervaring
3. Ervaringen patiënt
4. Evidence Based Medicine
De grote uitdaging
![Page 15: ERASimplementeren% indeklinische%praktijk · Barriers… Protocol Dogma (surgical%training,%personal%experience,% anxiety,%therapeutic%freedom,…) Information%overload Implementation](https://reader036.vdocument.in/reader036/viewer/2022071011/5fc98882aa47ac3b4f6dc85e/html5/thumbnails/15.jpg)
Barriers…Protocol Dogma
(surgical training, personal experience, anxiety, therapeutic freedom,…)
Information overload
Implementation Multimodal=Multidisciplinary
Time-limitations
![Page 16: ERASimplementeren% indeklinische%praktijk · Barriers… Protocol Dogma (surgical%training,%personal%experience,% anxiety,%therapeutic%freedom,…) Information%overload Implementation](https://reader036.vdocument.in/reader036/viewer/2022071011/5fc98882aa47ac3b4f6dc85e/html5/thumbnails/16.jpg)
![Page 17: ERASimplementeren% indeklinische%praktijk · Barriers… Protocol Dogma (surgical%training,%personal%experience,% anxiety,%therapeutic%freedom,…) Information%overload Implementation](https://reader036.vdocument.in/reader036/viewer/2022071011/5fc98882aa47ac3b4f6dc85e/html5/thumbnails/17.jpg)
William Edwards Deming
![Page 18: ERASimplementeren% indeklinische%praktijk · Barriers… Protocol Dogma (surgical%training,%personal%experience,% anxiety,%therapeutic%freedom,…) Information%overload Implementation](https://reader036.vdocument.in/reader036/viewer/2022071011/5fc98882aa47ac3b4f6dc85e/html5/thumbnails/18.jpg)
![Page 19: ERASimplementeren% indeklinische%praktijk · Barriers… Protocol Dogma (surgical%training,%personal%experience,% anxiety,%therapeutic%freedom,…) Information%overload Implementation](https://reader036.vdocument.in/reader036/viewer/2022071011/5fc98882aa47ac3b4f6dc85e/html5/thumbnails/19.jpg)
I Plan
2006met de actieve steun van de directievrijmaken van middelen en personenprojectvoorstelling directiecomitéstartvergadering: voorstelling concept(alle betrokken (para) medische disciplines uitgenodigd)
![Page 20: ERASimplementeren% indeklinische%praktijk · Barriers… Protocol Dogma (surgical%training,%personal%experience,% anxiety,%therapeutic%freedom,…) Information%overload Implementation](https://reader036.vdocument.in/reader036/viewer/2022071011/5fc98882aa47ac3b4f6dc85e/html5/thumbnails/20.jpg)
2007oprichten multidisciplinaire ERAS werkgroep
Verpleging (afdeling, operatiekwartier, IZA)DirectielidDiëtisteKinesistHuisartsenSociale dienstAnesthesisteChirurg…….
I Plan
![Page 21: ERASimplementeren% indeklinische%praktijk · Barriers… Protocol Dogma (surgical%training,%personal%experience,% anxiety,%therapeutic%freedom,…) Information%overload Implementation](https://reader036.vdocument.in/reader036/viewer/2022071011/5fc98882aa47ac3b4f6dc85e/html5/thumbnails/21.jpg)
Plannen analyse2007-2008Analyse bestaande situatieStudie EBM rond pre-, per- en postoperatief beleid
![Page 22: ERASimplementeren% indeklinische%praktijk · Barriers… Protocol Dogma (surgical%training,%personal%experience,% anxiety,%therapeutic%freedom,…) Information%overload Implementation](https://reader036.vdocument.in/reader036/viewer/2022071011/5fc98882aa47ac3b4f6dc85e/html5/thumbnails/22.jpg)
II Do
1.Mensen overtuigen van noodzaak van veranderingen.
2007-2008
![Page 23: ERASimplementeren% indeklinische%praktijk · Barriers… Protocol Dogma (surgical%training,%personal%experience,% anxiety,%therapeutic%freedom,…) Information%overload Implementation](https://reader036.vdocument.in/reader036/viewer/2022071011/5fc98882aa47ac3b4f6dc85e/html5/thumbnails/23.jpg)
1.Mensen overtuigen van noodzaak van veranderingen.
2.Veranderingen communiceren en onderhandelen
Anesthesisten, Chirurgen, Verpleging OK, afdeling, IZADiëtisten, keuken,Kinesisten, Poetsdienst, Sociale dienst, Psychologenmaar ookHuisartsen, Thuisverpleging
2007-2008II Do
![Page 24: ERASimplementeren% indeklinische%praktijk · Barriers… Protocol Dogma (surgical%training,%personal%experience,% anxiety,%therapeutic%freedom,…) Information%overload Implementation](https://reader036.vdocument.in/reader036/viewer/2022071011/5fc98882aa47ac3b4f6dc85e/html5/thumbnails/24.jpg)
1.Mensen overtuigen van noodzaak van veranderingen.
2.Veranderingen communiceren en onderhandelen
2.Mensen motiveren om leidersrol op te nemen bij het doorvoeren van de veranderingen.
2007-2008II Do
![Page 25: ERASimplementeren% indeklinische%praktijk · Barriers… Protocol Dogma (surgical%training,%personal%experience,% anxiety,%therapeutic%freedom,…) Information%overload Implementation](https://reader036.vdocument.in/reader036/viewer/2022071011/5fc98882aa47ac3b4f6dc85e/html5/thumbnails/25.jpg)
4. Algemene implementatieIntramuraaldienstvergaderingen heelkunde maart en oktober 2008
algemeen symposium januari 2009
2008-2009II Do
![Page 26: ERASimplementeren% indeklinische%praktijk · Barriers… Protocol Dogma (surgical%training,%personal%experience,% anxiety,%therapeutic%freedom,…) Information%overload Implementation](https://reader036.vdocument.in/reader036/viewer/2022071011/5fc98882aa47ac3b4f6dc85e/html5/thumbnails/26.jpg)
4. Algemene implementatieTransmuraalhuisartsen en specialistensymposium 23 oktober 2008 (80 aanwezigen)
2008-2009II Do
![Page 27: ERASimplementeren% indeklinische%praktijk · Barriers… Protocol Dogma (surgical%training,%personal%experience,% anxiety,%therapeutic%freedom,…) Information%overload Implementation](https://reader036.vdocument.in/reader036/viewer/2022071011/5fc98882aa47ac3b4f6dc85e/html5/thumbnails/27.jpg)
III. Check
• pijn• morbiditeit en mortaliteit• verblijfsduur en heropnames• tevredenheid en kennis
patientziekenhuismedewerkershuisartsen
2008-2009
![Page 28: ERASimplementeren% indeklinische%praktijk · Barriers… Protocol Dogma (surgical%training,%personal%experience,% anxiety,%therapeutic%freedom,…) Information%overload Implementation](https://reader036.vdocument.in/reader036/viewer/2022071011/5fc98882aa47ac3b4f6dc85e/html5/thumbnails/28.jpg)
IV. Act2008-2009
![Page 29: ERASimplementeren% indeklinische%praktijk · Barriers… Protocol Dogma (surgical%training,%personal%experience,% anxiety,%therapeutic%freedom,…) Information%overload Implementation](https://reader036.vdocument.in/reader036/viewer/2022071011/5fc98882aa47ac3b4f6dc85e/html5/thumbnails/29.jpg)
![Page 30: ERASimplementeren% indeklinische%praktijk · Barriers… Protocol Dogma (surgical%training,%personal%experience,% anxiety,%therapeutic%freedom,…) Information%overload Implementation](https://reader036.vdocument.in/reader036/viewer/2022071011/5fc98882aa47ac3b4f6dc85e/html5/thumbnails/30.jpg)
V. Eras concreet.
1.Klinische paden
2.Spin-off
2.Nutritieteam
3.Team postoperatieve revalidatie
2008-2009
![Page 31: ERASimplementeren% indeklinische%praktijk · Barriers… Protocol Dogma (surgical%training,%personal%experience,% anxiety,%therapeutic%freedom,…) Information%overload Implementation](https://reader036.vdocument.in/reader036/viewer/2022071011/5fc98882aa47ac3b4f6dc85e/html5/thumbnails/31.jpg)
Ontwikkeling : werkbare vorm9 hoofdstappen :
1. Samenstellen multidisciplinaire werkgroep2. Bepalen van doelstellingen van het pad 3. Eerste versie van het pad4. Analyse van de huidige werkwijze en EB info5. Opmaak tweede versie van
het pad o.b.v. de resultaten
![Page 32: ERASimplementeren% indeklinische%praktijk · Barriers… Protocol Dogma (surgical%training,%personal%experience,% anxiety,%therapeutic%freedom,…) Information%overload Implementation](https://reader036.vdocument.in/reader036/viewer/2022071011/5fc98882aa47ac3b4f6dc85e/html5/thumbnails/32.jpg)
Ontwikkeling : werkbare vorm6. Opleiding hulpverleners7. Implementatie van het pad via een testcasus en later via de definitieve
versie8. Nameting en systematische evaluatie van het pad9. Blijvende systematische opvolging
![Page 33: ERASimplementeren% indeklinische%praktijk · Barriers… Protocol Dogma (surgical%training,%personal%experience,% anxiety,%therapeutic%freedom,…) Information%overload Implementation](https://reader036.vdocument.in/reader036/viewer/2022071011/5fc98882aa47ac3b4f6dc85e/html5/thumbnails/33.jpg)
Aandachtspunten• Pad is een richtlijn• Niet blindelings volgen, dagelijkse evaluatie• Kritisch blijven• Patiënt staat centraal• Blijvend evalueren en bijsturen :
– Systematische opvolging data : verblijfsduur, heropname, …
– Evaluatie gepland na 6 maanden : o.a. bevraging medewerkers
![Page 34: ERASimplementeren% indeklinische%praktijk · Barriers… Protocol Dogma (surgical%training,%personal%experience,% anxiety,%therapeutic%freedom,…) Information%overload Implementation](https://reader036.vdocument.in/reader036/viewer/2022071011/5fc98882aa47ac3b4f6dc85e/html5/thumbnails/34.jpg)
‘De effectiviteit van een klinisch pad
is het product van de kwaliteit van het pad
en de acceptatie door het hulpverleners team’
![Page 35: ERASimplementeren% indeklinische%praktijk · Barriers… Protocol Dogma (surgical%training,%personal%experience,% anxiety,%therapeutic%freedom,…) Information%overload Implementation](https://reader036.vdocument.in/reader036/viewer/2022071011/5fc98882aa47ac3b4f6dc85e/html5/thumbnails/35.jpg)
CONCREET
![Page 36: ERASimplementeren% indeklinische%praktijk · Barriers… Protocol Dogma (surgical%training,%personal%experience,% anxiety,%therapeutic%freedom,…) Information%overload Implementation](https://reader036.vdocument.in/reader036/viewer/2022071011/5fc98882aa47ac3b4f6dc85e/html5/thumbnails/36.jpg)
![Page 37: ERASimplementeren% indeklinische%praktijk · Barriers… Protocol Dogma (surgical%training,%personal%experience,% anxiety,%therapeutic%freedom,…) Information%overload Implementation](https://reader036.vdocument.in/reader036/viewer/2022071011/5fc98882aa47ac3b4f6dc85e/html5/thumbnails/37.jpg)
![Page 38: ERASimplementeren% indeklinische%praktijk · Barriers… Protocol Dogma (surgical%training,%personal%experience,% anxiety,%therapeutic%freedom,…) Information%overload Implementation](https://reader036.vdocument.in/reader036/viewer/2022071011/5fc98882aa47ac3b4f6dc85e/html5/thumbnails/38.jpg)
ERAS preoperatief• Uitgebreide, gefragmenteerde (en geschreven) informatie aan patiënt en familie
• Zo nodig preoperatieve ontslagvoorbereiding (sociale dienst –huisarts)– Consultatie chirurg indicatie, ingreep, complicatie
(mondeling + geschreven)meegeven ERAS brochure
– Hoofdverpleegkundige hospitalisatieverloop (ERAS)zo nodig inschakelen sociaal assistente(ontslagvoorbereiding)
– Anesthesist preoperatief nazichtmultimodale analgesie
![Page 39: ERASimplementeren% indeklinische%praktijk · Barriers… Protocol Dogma (surgical%training,%personal%experience,% anxiety,%therapeutic%freedom,…) Information%overload Implementation](https://reader036.vdocument.in/reader036/viewer/2022071011/5fc98882aa47ac3b4f6dc85e/html5/thumbnails/39.jpg)
Doorverwijzing na gesprek hvpk of eerste verantwoordelijke heelkunde of consultatie arts
Gebaseerd op sociale risico-indicatoren ontslagplanning−Ouder dan 70 jaar− Alleenwonend− Dementie of vermoeden van cognitieve problemen− Thuisverpleging 3x/week of meer
Indien 3 criteria positief = risicopatiënt
Maar ook belangrijk om rekening mee te houden: Is patiënt een centrale mantelzorger?
Aanbod sociale dienst voor opname
![Page 40: ERASimplementeren% indeklinische%praktijk · Barriers… Protocol Dogma (surgical%training,%personal%experience,% anxiety,%therapeutic%freedom,…) Information%overload Implementation](https://reader036.vdocument.in/reader036/viewer/2022071011/5fc98882aa47ac3b4f6dc85e/html5/thumbnails/40.jpg)
Aanbod sociale dienst voor opname• Sociale anamnese• Geven van info, advies en doorverwijzen
vb: info tvp, uitleendienst, PAS, tegemoetkomingen en sociale voorzieningen,
vragen over hospitalisatie,…• Samen met patiënt en/of familie aanvragen doen betreft:
Uitbreiding thuiszorgKortverblijfHerstelverblijf
• Psychosociale ondersteuning
![Page 41: ERASimplementeren% indeklinische%praktijk · Barriers… Protocol Dogma (surgical%training,%personal%experience,% anxiety,%therapeutic%freedom,…) Information%overload Implementation](https://reader036.vdocument.in/reader036/viewer/2022071011/5fc98882aa47ac3b4f6dc85e/html5/thumbnails/41.jpg)
ERAS preoperatief
• Uitgebreide, repetitieve (en geschreven) informatie aan patiënt en familie
• Zo nodig preoperatieve ontslagvoorbereiding (sociale dienst –huisarts)
• Nutritionele screening en zo nodig optimalisatie• Metabole voorbereiding
![Page 42: ERASimplementeren% indeklinische%praktijk · Barriers… Protocol Dogma (surgical%training,%personal%experience,% anxiety,%therapeutic%freedom,…) Information%overload Implementation](https://reader036.vdocument.in/reader036/viewer/2022071011/5fc98882aa47ac3b4f6dc85e/html5/thumbnails/42.jpg)
Clin Nutr 2006
![Page 43: ERASimplementeren% indeklinische%praktijk · Barriers… Protocol Dogma (surgical%training,%personal%experience,% anxiety,%therapeutic%freedom,…) Information%overload Implementation](https://reader036.vdocument.in/reader036/viewer/2022071011/5fc98882aa47ac3b4f6dc85e/html5/thumbnails/43.jpg)
![Page 44: ERASimplementeren% indeklinische%praktijk · Barriers… Protocol Dogma (surgical%training,%personal%experience,% anxiety,%therapeutic%freedom,…) Information%overload Implementation](https://reader036.vdocument.in/reader036/viewer/2022071011/5fc98882aa47ac3b4f6dc85e/html5/thumbnails/44.jpg)
ERAS preoperatief• 1 week restenarme voeding• 1 weel Oral impact
- Preoperatief opladen met suikers - (de avond voor de ingreep)
- Voor OP - Heldere dranken tot 2 uur voor OP - 2,5 tot 2 u voor anesthesie 400 ml suikerrijke drank
![Page 45: ERASimplementeren% indeklinische%praktijk · Barriers… Protocol Dogma (surgical%training,%personal%experience,% anxiety,%therapeutic%freedom,…) Information%overload Implementation](https://reader036.vdocument.in/reader036/viewer/2022071011/5fc98882aa47ac3b4f6dc85e/html5/thumbnails/45.jpg)
ERAS preoperatief• Uitgebreide, repetitieve (en geschreven) informatie aan patiënt en familie
• Zo nodig preoperatieve ontslagvoorbereiding (sociale dienst –huisarts)
• Nutritionele screening en zo nodig optimalisatie• Metabole voorbereiding
• Geen routine darmvoorbereiding meer
![Page 46: ERASimplementeren% indeklinische%praktijk · Barriers… Protocol Dogma (surgical%training,%personal%experience,% anxiety,%therapeutic%freedom,…) Information%overload Implementation](https://reader036.vdocument.in/reader036/viewer/2022071011/5fc98882aa47ac3b4f6dc85e/html5/thumbnails/46.jpg)
2005, 2008
Blijvende indicaties:
Noodzaak peroperatieve coloscopieLaag rectale anastomose
![Page 47: ERASimplementeren% indeklinische%praktijk · Barriers… Protocol Dogma (surgical%training,%personal%experience,% anxiety,%therapeutic%freedom,…) Information%overload Implementation](https://reader036.vdocument.in/reader036/viewer/2022071011/5fc98882aa47ac3b4f6dc85e/html5/thumbnails/47.jpg)
ERAS preoperatief
• Uitgebreide, repetitieve (en geschreven) informatie aan patiënt en familie
• Zo nodig preoperatieve ontslagvoorbereiding (sociale dienst –huisarts)
• Nutritionele screening en zo nodig optimalisatie• Metabole voorbereiding• Geen routine darmvoorbereiding meer
• Preoperatief aanmoedigen aktieve beweging (oefenschema)
![Page 48: ERASimplementeren% indeklinische%praktijk · Barriers… Protocol Dogma (surgical%training,%personal%experience,% anxiety,%therapeutic%freedom,…) Information%overload Implementation](https://reader036.vdocument.in/reader036/viewer/2022071011/5fc98882aa47ac3b4f6dc85e/html5/thumbnails/48.jpg)
RevalidatieschemaVOOR DE OPERATIE• Omdat een lichaam in conditie sneller herstelt, raden we de
patiënt(e) aan om voor de operatie zo actief mogelijk te blijven.
• Fietsen en wandelen: 3x/dag gedurende 10-15’• Blad met oefeningen dat patiënt bij eerste gesprek ontvangt
![Page 49: ERASimplementeren% indeklinische%praktijk · Barriers… Protocol Dogma (surgical%training,%personal%experience,% anxiety,%therapeutic%freedom,…) Information%overload Implementation](https://reader036.vdocument.in/reader036/viewer/2022071011/5fc98882aa47ac3b4f6dc85e/html5/thumbnails/49.jpg)
Oefeningen in lig
o 10 x tenen optrekken en laten zakken
o 10 x afwisselend linker- en rechterbeen optrekken en terug neerleggen
o 10 x afwisselend linker- en rechterarm naar boven brengen en terug neerlaten
o Beide armen samen boven het hoofd brengen en inademen
o Daarna beide armen naar beneden brengen en uitademen
![Page 50: ERASimplementeren% indeklinische%praktijk · Barriers… Protocol Dogma (surgical%training,%personal%experience,% anxiety,%therapeutic%freedom,…) Information%overload Implementation](https://reader036.vdocument.in/reader036/viewer/2022071011/5fc98882aa47ac3b4f6dc85e/html5/thumbnails/50.jpg)
ERAS preoperatief• Uitgebreide, repetitieve (en geschreven) informatie aan patiënt en familie
• Zo nodig preoperatieve ontslagvoorbereiding (sociale dienst –huisarts)
• Nutritionele screening en zo nodig optimalisatie• Metabole voorbereiding• Geen routine darmvoorbereiding meer• Preoperatief aanmoedigen aktieve beweging (oefenschema)
• Thromboseprofylaxe
![Page 51: ERASimplementeren% indeklinische%praktijk · Barriers… Protocol Dogma (surgical%training,%personal%experience,% anxiety,%therapeutic%freedom,…) Information%overload Implementation](https://reader036.vdocument.in/reader036/viewer/2022071011/5fc98882aa47ac3b4f6dc85e/html5/thumbnails/51.jpg)
ERAS peroperatief• normothermie(dekens, verwarmingsmatras, bairhugger, verwarmd infuus)
![Page 52: ERASimplementeren% indeklinische%praktijk · Barriers… Protocol Dogma (surgical%training,%personal%experience,% anxiety,%therapeutic%freedom,…) Information%overload Implementation](https://reader036.vdocument.in/reader036/viewer/2022071011/5fc98882aa47ac3b4f6dc85e/html5/thumbnails/52.jpg)
Br J Surg 2007;;94:424-426
warming group control group
blood loss gem. 200 ml gem. 400 mlcomplications 32% 54%
![Page 53: ERASimplementeren% indeklinische%praktijk · Barriers… Protocol Dogma (surgical%training,%personal%experience,% anxiety,%therapeutic%freedom,…) Information%overload Implementation](https://reader036.vdocument.in/reader036/viewer/2022071011/5fc98882aa47ac3b4f6dc85e/html5/thumbnails/53.jpg)
ERAS peroperatief• normothermie(dekens, verwarmingsmatras, bairhugger, verwarmd infuus)
• ‘goal-directed’ vochtsubstitutie
![Page 54: ERASimplementeren% indeklinische%praktijk · Barriers… Protocol Dogma (surgical%training,%personal%experience,% anxiety,%therapeutic%freedom,…) Information%overload Implementation](https://reader036.vdocument.in/reader036/viewer/2022071011/5fc98882aa47ac3b4f6dc85e/html5/thumbnails/54.jpg)
‘goal-directed’ fluid therapy
cavehyper- en hypovolemie
J Am Coll Surg 2006;;202: 971-989
![Page 55: ERASimplementeren% indeklinische%praktijk · Barriers… Protocol Dogma (surgical%training,%personal%experience,% anxiety,%therapeutic%freedom,…) Information%overload Implementation](https://reader036.vdocument.in/reader036/viewer/2022071011/5fc98882aa47ac3b4f6dc85e/html5/thumbnails/55.jpg)
ERAS peroperatief• normothermie(dekens, verwarmingsmatras, bairhugger, verwarmd infuus)
• ‘goal-directed’ vochtsubstitutie
• thoracale epidurale analgesie
![Page 56: ERASimplementeren% indeklinische%praktijk · Barriers… Protocol Dogma (surgical%training,%personal%experience,% anxiety,%therapeutic%freedom,…) Information%overload Implementation](https://reader036.vdocument.in/reader036/viewer/2022071011/5fc98882aa47ac3b4f6dc85e/html5/thumbnails/56.jpg)
Colorectal disease 2007;;9: 584-600
‘Epidural analgesia after colorectal surgery appears to result in superior postoperative pain control and reduced duration of ileus. It may also improve pulmonary function, reduce rates of thromboembolic and cardiovascular events, …
…thoracic catheter placement results in lower rates of impaired ambulation, orthostatic hypotension and urinary retention…
![Page 57: ERASimplementeren% indeklinische%praktijk · Barriers… Protocol Dogma (surgical%training,%personal%experience,% anxiety,%therapeutic%freedom,…) Information%overload Implementation](https://reader036.vdocument.in/reader036/viewer/2022071011/5fc98882aa47ac3b4f6dc85e/html5/thumbnails/57.jpg)
ERAS peroperatief• normothermie(dekens, verwarmingsmatras, bairhugger, verwarmd infuus)
• ‘goal-directed’ vochtsubstitutie• thoracale epidurale analgesie• kortwerkende anesthetica• minimaal invasieve chirurgie(laparoscopie, dwarse incisies, manipulatie, bloedverlies, operatietijd,…)
• maagsonde verwijderen voor extubatie
![Page 58: ERASimplementeren% indeklinische%praktijk · Barriers… Protocol Dogma (surgical%training,%personal%experience,% anxiety,%therapeutic%freedom,…) Information%overload Implementation](https://reader036.vdocument.in/reader036/viewer/2022071011/5fc98882aa47ac3b4f6dc85e/html5/thumbnails/58.jpg)
Authors’ conclusionsRoutine nasogastric decompression does not accomplish any of its intended goals and so should be abandoned in favour of selective use of the nasogastric tube.
2007
![Page 59: ERASimplementeren% indeklinische%praktijk · Barriers… Protocol Dogma (surgical%training,%personal%experience,% anxiety,%therapeutic%freedom,…) Information%overload Implementation](https://reader036.vdocument.in/reader036/viewer/2022071011/5fc98882aa47ac3b4f6dc85e/html5/thumbnails/59.jpg)
ERAS peroperatief• normothermie(dekens, verwarmingsmatras, bairhugger, verwarmd infuus)
• ‘goal-directed’ vochtsubstitutie• thoracale epidurale analgesie• kortwerkende anesthetica• minimaal invasieve chirurgie(laparoscopie, dwarse incisies, manipulatie, bloedverlies, operatietijd,…)
• maagsonde verwijderen voor extubatie
• geen routine redons
![Page 60: ERASimplementeren% indeklinische%praktijk · Barriers… Protocol Dogma (surgical%training,%personal%experience,% anxiety,%therapeutic%freedom,…) Information%overload Implementation](https://reader036.vdocument.in/reader036/viewer/2022071011/5fc98882aa47ac3b4f6dc85e/html5/thumbnails/60.jpg)
Authors’ conclusionsThere is insufficient evidence showing that routine drainage after colorectal anastomoses prevents anastomotic and other complications.
2004
![Page 61: ERASimplementeren% indeklinische%praktijk · Barriers… Protocol Dogma (surgical%training,%personal%experience,% anxiety,%therapeutic%freedom,…) Information%overload Implementation](https://reader036.vdocument.in/reader036/viewer/2022071011/5fc98882aa47ac3b4f6dc85e/html5/thumbnails/61.jpg)
Dag 0 Dag 1 Dag 2 Dag 3 Dag 4-5
medicatie Pijnprotocol – PONV-schema – Thromboseprofylaxe(VAS-scores)
infuus
thoracale epidurale
voeding
beweging
Postoperatief
![Page 62: ERASimplementeren% indeklinische%praktijk · Barriers… Protocol Dogma (surgical%training,%personal%experience,% anxiety,%therapeutic%freedom,…) Information%overload Implementation](https://reader036.vdocument.in/reader036/viewer/2022071011/5fc98882aa47ac3b4f6dc85e/html5/thumbnails/62.jpg)
Postoperatief
voormiddag namiddagDag 0= dag van OP Opzitten in zetel (2u)
Dag 1= dag na OP •Opzitten in zetel•AH-kine (flutter)•Oef in lig/zit/stand
•Opzitten in zetel (vm+nm 6u)•Stappen rond het bed
Dag 2 stappen in de gang •10’ fietsen zonder weerstand
Dag 3 10 minuten fietsen Trappen doen
Volgende dagen 3x15 minuten fietsen Regelmatig wandelen
Thuis • huishoudelijke taken doen• gedurende 6w niet zwaar heffen• fietsen en wandelen zonder forceren
![Page 63: ERASimplementeren% indeklinische%praktijk · Barriers… Protocol Dogma (surgical%training,%personal%experience,% anxiety,%therapeutic%freedom,…) Information%overload Implementation](https://reader036.vdocument.in/reader036/viewer/2022071011/5fc98882aa47ac3b4f6dc85e/html5/thumbnails/63.jpg)
ERAS postoperatief• stimuleren actieve participatie patiënt (dagboek)
![Page 64: ERASimplementeren% indeklinische%praktijk · Barriers… Protocol Dogma (surgical%training,%personal%experience,% anxiety,%therapeutic%freedom,…) Information%overload Implementation](https://reader036.vdocument.in/reader036/viewer/2022071011/5fc98882aa47ac3b4f6dc85e/html5/thumbnails/64.jpg)
![Page 65: ERASimplementeren% indeklinische%praktijk · Barriers… Protocol Dogma (surgical%training,%personal%experience,% anxiety,%therapeutic%freedom,…) Information%overload Implementation](https://reader036.vdocument.in/reader036/viewer/2022071011/5fc98882aa47ac3b4f6dc85e/html5/thumbnails/65.jpg)
ERAS postoperatief• stimuleren actieve participatie patiënt (dagboek)• aktieve en zo objectief mogelijke raportering pijn en nausea (VAS-score !)
• onmiddellijk stimuleren actieve mobilisatie• multimodale pijnbestrijding(thoracale epidurale anesthesie, IV en PO pijnstilling)
• onmiddelijk maar gradueel herstarten perorale voeding, perorale bijvoeding
• PONV protocol• beperkte intraveneuze vochttoediening
![Page 66: ERASimplementeren% indeklinische%praktijk · Barriers… Protocol Dogma (surgical%training,%personal%experience,% anxiety,%therapeutic%freedom,…) Information%overload Implementation](https://reader036.vdocument.in/reader036/viewer/2022071011/5fc98882aa47ac3b4f6dc85e/html5/thumbnails/66.jpg)
Post-Operatief• Belangrijk eerste 3 – 5 dagen :
DAT patiënt eet is belangrijker dan HOEVEEL hij eet• Tempo patiënt volgen :
• Traag eten,• Zo misselijk, stoppen en nadien herstarten
• Voorkeur patiënt • Niet wachten op flatus, wel de darm stimuleren door
voeding te geven
![Page 67: ERASimplementeren% indeklinische%praktijk · Barriers… Protocol Dogma (surgical%training,%personal%experience,% anxiety,%therapeutic%freedom,…) Information%overload Implementation](https://reader036.vdocument.in/reader036/viewer/2022071011/5fc98882aa47ac3b4f6dc85e/html5/thumbnails/67.jpg)
![Page 68: ERASimplementeren% indeklinische%praktijk · Barriers… Protocol Dogma (surgical%training,%personal%experience,% anxiety,%therapeutic%freedom,…) Information%overload Implementation](https://reader036.vdocument.in/reader036/viewer/2022071011/5fc98882aa47ac3b4f6dc85e/html5/thumbnails/68.jpg)
BMJ 2001
PONV protocol
![Page 69: ERASimplementeren% indeklinische%praktijk · Barriers… Protocol Dogma (surgical%training,%personal%experience,% anxiety,%therapeutic%freedom,…) Information%overload Implementation](https://reader036.vdocument.in/reader036/viewer/2022071011/5fc98882aa47ac3b4f6dc85e/html5/thumbnails/69.jpg)
ERAS• Dag 1 : ERAS 1
– Ontbijt: vloeibare voeding
– Middag: bouillon, beschuit, pudding
– Avond: geroosterd brood met mager belegthee of dunne koffie
+ tussendoortjes naar keuze
![Page 70: ERASimplementeren% indeklinische%praktijk · Barriers… Protocol Dogma (surgical%training,%personal%experience,% anxiety,%therapeutic%freedom,…) Information%overload Implementation](https://reader036.vdocument.in/reader036/viewer/2022071011/5fc98882aa47ac3b4f6dc85e/html5/thumbnails/70.jpg)
ERAS• Dag 2 : ERAS 2
– Ontbijt: geroosterd brood + mager beleg– Middag naar keuze: kleine porties !!
• Bouillon• Vis met tomatensaus / kip met appelmoes / vidé• Puree• Mager dessert
– Avond: geroosterd brood + mager beleg+ tussendoortjes
![Page 71: ERASimplementeren% indeklinische%praktijk · Barriers… Protocol Dogma (surgical%training,%personal%experience,% anxiety,%therapeutic%freedom,…) Information%overload Implementation](https://reader036.vdocument.in/reader036/viewer/2022071011/5fc98882aa47ac3b4f6dc85e/html5/thumbnails/71.jpg)
ERAS• Dag 3 : ERAS 3 (= LV kleine porties)
+ bijvoedingen
• Dag 4 : LV voeding
• Na ontslag : ongeveer 3 weken LV• Nadien gewone voeding (eventueel richtlijnen voor stoma)
![Page 72: ERASimplementeren% indeklinische%praktijk · Barriers… Protocol Dogma (surgical%training,%personal%experience,% anxiety,%therapeutic%freedom,…) Information%overload Implementation](https://reader036.vdocument.in/reader036/viewer/2022071011/5fc98882aa47ac3b4f6dc85e/html5/thumbnails/72.jpg)
Preoperatief Peroperatief IZ Afdeling Thuis
Perorale voedingTraditioneel
E.R.A.S.
cristaloïden
PEG
![Page 73: ERASimplementeren% indeklinische%praktijk · Barriers… Protocol Dogma (surgical%training,%personal%experience,% anxiety,%therapeutic%freedom,…) Information%overload Implementation](https://reader036.vdocument.in/reader036/viewer/2022071011/5fc98882aa47ac3b4f6dc85e/html5/thumbnails/73.jpg)
ERAS postoperatief• stimuleren actieve participatie patiënt (dagboek)• aktieve en zo objectief mogelijke raportering pijn en nausea (VAS-score !)
• onmiddellijk stimuleren actieve mobilisatie• multimodale pijnbestrijding(thoracale epidurale anesthesie, IV en PO pijnstilling)
• onmiddelijk maar gradueel herstarten perorale voeding, perorale bijvoeding
• PONV protocol• beperkte intraveneuze vochttoediening• ontslagvoorbereiding• 5 welomschreven ontslagcriteria• multidisciplinaire transmurale postoperatieve follow-up
![Page 74: ERASimplementeren% indeklinische%praktijk · Barriers… Protocol Dogma (surgical%training,%personal%experience,% anxiety,%therapeutic%freedom,…) Information%overload Implementation](https://reader036.vdocument.in/reader036/viewer/2022071011/5fc98882aa47ac3b4f6dc85e/html5/thumbnails/74.jpg)
5 ontslagcriteria1. Vlot lichte normale voeding verdragen.2. Actieve darmtransit.3. Pijn onder controle met eenvoudige
(bruis)tabletten en mobilisatie zoals voorheen (stappen, hometrainer, trappen,…).
4. Geen andere belangrijke actieve medische problemen.
5. Patiënt wil zelf naar huis. De thuiskomst is praktisch goed geregeld.
![Page 75: ERASimplementeren% indeklinische%praktijk · Barriers… Protocol Dogma (surgical%training,%personal%experience,% anxiety,%therapeutic%freedom,…) Information%overload Implementation](https://reader036.vdocument.in/reader036/viewer/2022071011/5fc98882aa47ac3b4f6dc85e/html5/thumbnails/75.jpg)
ERAS postoperatief• stimuleren actieve participatie patiënt (dagboek)• aktieve en zo objectief mogelijke raportering pijn en nausea (VAS-score !)
• onmiddellijk stimuleren actieve mobilisatie• multimodale pijnbestrijding(thoracale epidurale anesthesie, IV en PO pijnstilling)
• onmiddelijk maar gradueel herstarten perorale voeding, perorale bijvoeding
• PONV protocol• beperkte intraveneuze vochttoediening• ontslagvoorbereiding• 5 welomschreven ontslagcriteria• multidisciplinaire transmurale postoperatieve follow-up• verlengde thromboseprofylaxe bij oa oncologie patiënten, DVT in VG
![Page 76: ERASimplementeren% indeklinische%praktijk · Barriers… Protocol Dogma (surgical%training,%personal%experience,% anxiety,%therapeutic%freedom,…) Information%overload Implementation](https://reader036.vdocument.in/reader036/viewer/2022071011/5fc98882aa47ac3b4f6dc85e/html5/thumbnails/76.jpg)
For selected high-risk general surgery patients, including some of those who have undergone major cancer surgery or have previously had VTE, we suggest that continuing thrombo-prophylaxis after hospital discharge with LMWH for up to 28 days be considered (Grade 2A).
![Page 77: ERASimplementeren% indeklinische%praktijk · Barriers… Protocol Dogma (surgical%training,%personal%experience,% anxiety,%therapeutic%freedom,…) Information%overload Implementation](https://reader036.vdocument.in/reader036/viewer/2022071011/5fc98882aa47ac3b4f6dc85e/html5/thumbnails/77.jpg)
Resultaat ?2008AZMOL
![Page 78: ERASimplementeren% indeklinische%praktijk · Barriers… Protocol Dogma (surgical%training,%personal%experience,% anxiety,%therapeutic%freedom,…) Information%overload Implementation](https://reader036.vdocument.in/reader036/viewer/2022071011/5fc98882aa47ac3b4f6dc85e/html5/thumbnails/78.jpg)
2008AZMOL
Systematic review of enhanced recovery programmes in colonic surgery†‡
1J. Wind1, S. W. Polle1, P. H. P. Fung Kon Jin1, C. H. C. Dejong2, M. F. von Meyenfeldt2, D. T. Ubbink1,3, D. J. Gouma1 andW. A. Bemelman1,*Article first published online: 14 JUN 2006DOI: 10.1002/bjs.5384Copyright © 2006 British Journal of Surgery Society Ltd. Published by John Wiley & Sons, Ltd.Issue
British Journal of SurgeryVolume 93, Issue 7, pages 800–809, July 2006
![Page 79: ERASimplementeren% indeklinische%praktijk · Barriers… Protocol Dogma (surgical%training,%personal%experience,% anxiety,%therapeutic%freedom,…) Information%overload Implementation](https://reader036.vdocument.in/reader036/viewer/2022071011/5fc98882aa47ac3b4f6dc85e/html5/thumbnails/79.jpg)
Morbiditeit
![Page 80: ERASimplementeren% indeklinische%praktijk · Barriers… Protocol Dogma (surgical%training,%personal%experience,% anxiety,%therapeutic%freedom,…) Information%overload Implementation](https://reader036.vdocument.in/reader036/viewer/2022071011/5fc98882aa47ac3b4f6dc85e/html5/thumbnails/80.jpg)
Postoperatief herstel
![Page 81: ERASimplementeren% indeklinische%praktijk · Barriers… Protocol Dogma (surgical%training,%personal%experience,% anxiety,%therapeutic%freedom,…) Information%overload Implementation](https://reader036.vdocument.in/reader036/viewer/2022071011/5fc98882aa47ac3b4f6dc85e/html5/thumbnails/81.jpg)
Hospitalisatieduur
![Page 82: ERASimplementeren% indeklinische%praktijk · Barriers… Protocol Dogma (surgical%training,%personal%experience,% anxiety,%therapeutic%freedom,…) Information%overload Implementation](https://reader036.vdocument.in/reader036/viewer/2022071011/5fc98882aa47ac3b4f6dc85e/html5/thumbnails/82.jpg)
Heropnames
Length of stay
Readmissions
1% 11% 24%
7-10d 4-6 d 2-3 d
Hospitalisatieduur
Ontslagcriteria ! – Transmuraal zorgpad !
![Page 83: ERASimplementeren% indeklinische%praktijk · Barriers… Protocol Dogma (surgical%training,%personal%experience,% anxiety,%therapeutic%freedom,…) Information%overload Implementation](https://reader036.vdocument.in/reader036/viewer/2022071011/5fc98882aa47ac3b4f6dc85e/html5/thumbnails/83.jpg)
Outcome (implementatie 2008)• Kortere hospitalisatie duur (LOS – Length Of Stay)• Daling morbiditeit • Goede tolerantie geriatrische patiënt• Other outcomes• Reduced duration of an ileus [64].• Preservation of lean body mass and exercise performance [65].• Improved grip strength suggesting an overall improvement in muscle function [52]. • Earlier resumption of normal activities, a reduced need for daytime sleep, and no
increased use of primary care services [66
![Page 84: ERASimplementeren% indeklinische%praktijk · Barriers… Protocol Dogma (surgical%training,%personal%experience,% anxiety,%therapeutic%freedom,…) Information%overload Implementation](https://reader036.vdocument.in/reader036/viewer/2022071011/5fc98882aa47ac3b4f6dc85e/html5/thumbnails/84.jpg)
LOS versus heropname• Fast-track lagere LOS en Morbiditeit
– Median LOS 5 versus 9– 21% versus 49 %
• Fast-track hoger heropname percentage– <= 5 dagen 16,3 % – <= 4 dagen 21,3%– <= 3 dagen 26 %
![Page 85: ERASimplementeren% indeklinische%praktijk · Barriers… Protocol Dogma (surgical%training,%personal%experience,% anxiety,%therapeutic%freedom,…) Information%overload Implementation](https://reader036.vdocument.in/reader036/viewer/2022071011/5fc98882aa47ac3b4f6dc85e/html5/thumbnails/85.jpg)
Resultaten 2013-2014• Median LOS 6 dgn• Gemiddeld 7 dgn• 47 % <= 5 dgn • 12 % <= 4 dgn • Morbiditeit 9,7% • Lekkage 2,4% (2-7% literatuur)• HEROPNAME 2,4%• 45% > = 70 jaar, 12 % > = 80 jaar• 39 % <= 5 dgn en >= 70 jaar
![Page 86: ERASimplementeren% indeklinische%praktijk · Barriers… Protocol Dogma (surgical%training,%personal%experience,% anxiety,%therapeutic%freedom,…) Information%overload Implementation](https://reader036.vdocument.in/reader036/viewer/2022071011/5fc98882aa47ac3b4f6dc85e/html5/thumbnails/86.jpg)
Take home message
![Page 87: ERASimplementeren% indeklinische%praktijk · Barriers… Protocol Dogma (surgical%training,%personal%experience,% anxiety,%therapeutic%freedom,…) Information%overload Implementation](https://reader036.vdocument.in/reader036/viewer/2022071011/5fc98882aa47ac3b4f6dc85e/html5/thumbnails/87.jpg)
Take home message - ERAS• Preventie heropname • Enhanced niet hetzelfde als ‘fast’• Educatie • Pijnbestrijding• Nutritie• Mobilisatie • Laparoscopie • Transmuraal – ontslagcriteria
![Page 88: ERASimplementeren% indeklinische%praktijk · Barriers… Protocol Dogma (surgical%training,%personal%experience,% anxiety,%therapeutic%freedom,…) Information%overload Implementation](https://reader036.vdocument.in/reader036/viewer/2022071011/5fc98882aa47ac3b4f6dc85e/html5/thumbnails/88.jpg)
FAST-TRACK = DOEL
![Page 89: ERASimplementeren% indeklinische%praktijk · Barriers… Protocol Dogma (surgical%training,%personal%experience,% anxiety,%therapeutic%freedom,…) Information%overload Implementation](https://reader036.vdocument.in/reader036/viewer/2022071011/5fc98882aa47ac3b4f6dc85e/html5/thumbnails/89.jpg)
FAST-TRACK = METHODEERAS (BETER HERSTEL) = DOEL
KORTERE HOSPITALISATIE = GEVOLG