ESHOL STUDY
High-Efficiency Postdilution Online Hemodiafiltration Reduces All-Cause Mortality in
Hemodialysis Patients
Maduell F. et al, J Am Soc Nephrol 2013 ; 24
Ludivine LebourgBibliographie Néphrologie Rouen
9 avril 2013
L’HDF améliorerait la survieEtudes observationnelles / rétrospectives
Vilar E. and al. Clin J Am Soc Nephrol 2009 ; 4 : 1944
Jirka and coll. Kidney Int 2006;70:1524
Panichi V et al, Nephrol Dial Transplant 2008; 23 : 2337
-42%
1366 546 156 97
5-15 l 15-25 lKuf >20Kuf <20
Canaud and coll. Kidney Int 2006;69:2087-2093
-64%
DOPPS
-22%RISCAVID
CONTRAST
MAIS
Pas d’amélioration de la survie démontrée dans 2 études prospectives, randomisées
TURKISH
Grooteman MPC et al. J Am Soc Nephrol 2012 ; 23 Ok E et al, Nephrol Dial Transplant 2012;
Méthodologie
Etude prospective, randomisée, ouverteMulticentrique : 27 centres d’hémodialyse (hospitaliers ou extra-hospitaliers) de CatalogneDébut 2007, inclusion 16 mois, suivi 3 ans
Objectif primaireComparer l’effet de l’HDF-OL à l’HDC bas flux ou haut flux sur la mortalité toute
cause confondue.
Objectifs secondairesMortalité cardiovasculaire et infectieuse
Hospitalisation toute causeTolérance des séances (stabilité hémodynamique)
NutritionAnémie
PhosphateBeta2 microglobuline
Méthodologie
939 patients
Critères inclusion:- Hémodialysé > 3 mois- Age> 18 ans- Hémodialyse x 3/semaine
Critères exclusion:-Maladie systémique active, Cirrhose, Cancer- Traitement immunosuppresseur- Kt/V<1,3- uniponcture- Cathéter de dialyse provisoire
906 patients
HDCn= 450
HDF-OL postdilutionn= 456
286 patients (décès ou 3 ans de suivi)
265 patients(décès ou 3 ans de suivi)
191 patients164 patients
Description de la population
Pas de comparaison des 2 groupes !
Paramètres de dialyse
Dialyseurs haut fluxFX60 (59%)FX 80 (8%)
Polyflux 170H (10%)Polyflux 210H (5%)
Autres (11%)Dialyseurs bas flux (8%)
HDC HDF-OL postdilution
Dialyseurs haut fluxFX60 (60%)FX 80 (9%)
Polyflux 170H (8%)Polyflux 210H (10%)
Autres (14%)
Durée 235minDurée 235min
QB 386 mL/min
QD 570 mL/min
QB 374 mL/min
QD 550 mL/min
UF 2,1LUF 2,1L
V conv 23,5 L/séance
P=0,91
P<0,001
P<0,001
P=0,14
L’HDF-OL diminue la mortalité toute cause à 3 ans
Suivi moyen 1,91 ± 1,1 ans 207 décès (22,8%)
81,4%
72,9%- 30% P=0,01
Mortalité CV 45%Mortalité inf 15,5%
Risque de mortalité à 3 ans en HDF-OL postdilution vs HDC en fonction des volumes convectifs
00.10.20.30.40.50.60.70.80.9
1
0.9
0.60.55
Ref* *
HDC HDF Vc<23,1
HDF Vc 23,1-25,4
HDF Vc>25,4
-40%-45%
-10% Vol convectif > 23,1L
Analyse univariée mortalité toute cause
Analyse multivariée mortalité toute cause
Ajusté sur Age, sexe, diabète, abord vasculaire, score de Charlson
Analyse en sous-groupe : mortalité toute cause
Patients bénéficiant de l’HDF-OL :
- Homme : -30%- Les plus agés- Non diabétiques : -32%- Indices de Charlson les plus élevés- FAV : - 28%
Critères secondaires
Critère Réduction risque p
Mortalité CV -33% 0,06
AVC -61% 0,03
Mortalité infectieuse -55% 0,03
Taux hospitalisation toute cause -22% 0,001
Nb hypotensions intradialytiques -28% <0,001
Pas de différence :- IDM, infarctus mésentérique, AOMI, arythmie- mortalité liée au cancer, mort subite, cachexie
- Poids, albumine- Hb, fer, poso ASE
- phosphate, chelateurs- beta2microglobuline
Comparaison ESHOL / CONTRAST / TURKISHESHOL2007
CONTRAST2004
TURKISH2007
Comparaison HDF-OL post vs HDC (LF 8%/HF 92%) HDF-OL post vs HDC LF HDF-OL post vs HDC HF
Nb patients 906 714 782
Durée de suivi(moyenne)
3 ans(1,9 ans)
6 ans (3 ans)
3,2 ans(1,9 ans)
Age (années) 65 64 56,5
% diabète 25 24 35
Durée séance (min) 235 226 236
QB (mL/min)(HDF/HD) 386 / 374 302 / 299 294 / 294
Dialyseurs HDF FX 60/80 (70%)Polyflux (18%)
FX 60/80 (38%)Polyflux (>50%) FX60/80 (100%)
Vol convectif (L)(Vol subst + UF)
23,5(21,4 + 2,1)
20,7(18,8 + 1,9)
19,6(17,2 + 2,4)
Registre REIN 2010 : Age patients prévalents = 71 ans, diabétique 35% , FAV 79%
Comparaison ESHOL / CONTRAST / TURKISHESHOL2007
CONTRAST2004
TURKISH2007
Comparaison HDF-OL post vs HDC (LF 8%/HF 92%) HDF-OL post vs HDC LF HDF-OL post vs HDC HF
Critère 1aire Mortalité toute cause Mortalité toute causeCritère composite :
Mortalité toute cause + évènements CV
Réduction mortalité – 30% Non Non
Taux de mortalité 23 % à 3 ans 38 % à 6 ans 24 % à 3 ans
Analyse sous-groupeRéduction mortalité - 40-45% si Vc>23L -35% si Vc>22L -46% si Vc> 19,8L
Réduction mortalité CV -60% mortalité liée AVC Non -71% si Vc>19,8L
Mortalité infectieuse -55%
Registre REIN 2010 : Mortalité 36% à 3 ans, 51% à 5 ans
Suivi Volume convectif(Volume substitué + UF patient)
Évaluation trimestrielle Janvier 2010-Septembre 2012
litres
HDFpost
Qb 400 ml/mnQd 600 ml/mn
Durée 4 h
Cible 23.1
Vol convectif moy = 26.6L
Conclusion
1ère étude prospective randomisée montrant la supériorité de l’HDF-OL postdilution vs HDC
4 points majeurs :- Durée de séance 4h- Qb > 380mL/min- Vol convectifs > 23L- Choix du dialyseur
Switcher 8 patients en HDF pourrait éviter 1 décès par an!
Mortalité toute cause confondue -30%
Limites
- 8% des patients dialysés en HDC bas flux- Pas de recueil de fonction rénale résiduelle- Pas de comparaison des 2 groupes de population HDC / HDF
Forces
- Randomisée- Effectif important- Suivi long- Hauts volumes convectifs
Forces et faiblesses de l’étude
Analyse en sous-groupe : mortalité toute cause