Download - Favaretti hta cardiovascolare firenze 2012

4th INTERNATIONAL CARDIO EVENT CARDIOLOGY TOWARDS THE

FUTURE Innovation in Cardiology

Florence, January 19th - 21th 2012

© Azienda Ospedaliero-Universitaria Santa Maria della Misericordia di Udine

C. FavarettiC. FavarettiPresidente SIHTAPresidente SIHTADirettore generale, Direttore generale, Azienda Ospedaliero-Universitaria, Azienda Ospedaliero-Universitaria, Santa Maria della Misericordia UdineSanta Maria della Misericordia Udine

HEALTH TECHNOLOGY ASSESSMENT HEALTH TECHNOLOGY ASSESSMENT IN CARDIOVASCULAR TREATMENTIN CARDIOVASCULAR TREATMENT

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RisorseRisorse

BisogniBisogni

20002000 20102010 20202020

La sanità di oggi deve confrontarsi con un quadro socio economico caratterizzato da risorse limitate, a fronte di bisogni di salute in continua crescita; Tutti i Paesi ricchi stanno immettendo maggiori risorse in Sanità ma, ovunque, l’aumento degli investimenti finanziari risulta del tutto insufficiente a soddisfare l’incremento stabile dei bisogni e della domanda che stanno crescendo in modo più veloce delle risorse disponibili.

[Ricciardi, La Torre,Health Technology Assessment, principi, dimensioni e strumenti][Ricciardi, La Torre,Health Technology Assessment, principi, dimensioni e strumenti]


Lo scenario della sanità per i soggetti Lo scenario della sanità per i soggetti erogatori di assistenza sanitariaerogatori di assistenza sanitaria

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Innovazione tecnologica e sostenibilità: l’approccio di HTA 3© Azienda Ospedaliero-Universitaria Santa Maria della Misericordia di Udine

Valutare l’impatto delle tecnologie sanitarie sull’organizzazione e sulla gestione significa considerare una serie di elementi necessari ad assumere le decisioni più opportune sull’acquisizione e sulla collocazione delle tecnologie in seno all’organizzazione.

E’ una fase importante dell’inserimento delle tecnologie in ospedale che segna fin dall’origine l’efficacia e l’efficienza del servizio che la struttura sarà in grado di offrire.

I processi di introduzione delle tecnologie sanitarieI processi di introduzione delle tecnologie sanitarie

tecnologie tecnologie nei processi nei processi assistenzialiassistenziali

valutazione valutazione di impattodi impatto

quesiti

risposte

PARTIINTERESSATE

decisionedecisioneinformatainformata

e responsabilee responsabile

tecnologietecnologiedisponibilidisponibili

[Favaretti, 2009][Favaretti, 2009]

© Azienda Ospedaliero-Universitaria Santa Maria della Misericordia di Udine 4


Aspetti da considerareAspetti da considerare

Ogni tecnologia deve essere introdotta in seno all’ organizzazione solo se rispetta determinati requisiti e permette di:• Offrire un servizio che risponde alle reali necessità ; • Essere in linea con l’aggiornamento delle opzioni diagnostico-terapeutiche del momento; • Essere professionalmente sostenibile dall’équipe che la utilizza;• Avere e mantenere costi sostenibili;• Avere un valore etico intrinseco.


Aspetti etici e socialiAspetti etici e sociali

Considerare se la tecnologia permette di:

• eseguire esami non invasivi (> accettabilità);

• anticipare la diagnosi (terapie con migliori risultati?!);

• attuare terapie più mirate (< interventi demolitivi);

• incrementare la speranza di vita (> vita media);

• aumentare la qualità della vita (< invalidità);

• recuperare risorse economiche (< costi terapie);

• liberare spazi di altre attrezzature (> disponibilità per altri esami);

• essere accessibile con equità (per tutti e non per pochi).

Governare questo limite in base a criteri condivisi è un dovere morale per tutti i decisori sanitari e responsabili della gestione dei budget sia a livello nazionale che locale.

Al fine di valutare la migliore allocazione delle risorse si deve disporre di strumenti

per confrontare:

progetti e tecnologie sanitarie;

criteri di efficacia e convenienza;

per identificare:

una scala di priorità in base alla quale indirizzare le risorse pubbliche

Un quadro complessivo delle risorse Un quadro complessivo delle risorse impiegate può determinare decisioni ottimaliimpiegate può determinare decisioni ottimali

Efficacia

Risorse

limita

te

Qualità

Sicurezza


[eHealth 2008 – Portoroz May 6 2008]


Health concepts define servicesHealth concepts define services

DISEASE HEALTH

Pathogenesis Salutogenesis

Disease Management Health Management

Care Management Health literacy

Home care Personal health

Telemonitoring Behavioural support

Telemedicine e-Health


L’e-Health - consente di rilevare e trasmettere informazioni mediche e fornisce servizi a distanza utilizzando innovative tecnologie associate ai moderni sistemi di telecomunicazione.

e-Health: “ anywhere, anytime e-Health: “ anywhere, anytime ””

L’e-Health fa in modo che a spostarsi siano le informazioni e L’e-Health fa in modo che a spostarsi siano le informazioni e non le personenon le persone.

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Home e-Health: Home e-Health: Gestione delle patologie Gestione delle patologie croniche croniche

Malattie cardiovascolari

Ipertensione

Asma

Artrite

Dolore cronico

Alzheimer

Le malattie croniche sono patologie che non migliorano nel tempo. Esse possono causare: morte prematura, peggioramento della qualità della vita dei pazienti affetti e hanno un impatto economico negativo sulle loro famiglie e sulla società.

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Impatto clinico

Risulta clinicamente efficace per i pazienti affetti da diabete (miglior controllo glicemico) e insufficienza cardiaca (diminuzione della mortalità).

Impatto sul paziente

•Risulta comparabile in termini di qualità di vita, soddisfazione del paziente e aderenza al trattamento rispetto all’approccio standard;

•Garantisce accessibilità alle cure a pazienti dislocati in aree remote e impervie.

Impatto economico

Risulta essere una scelta “cost - saving” nella prospettiva del sistema sanitario, sebbene la qualità degli studi esaminati dovrebbe essere migliorata.

Home E-Health secondo il parere del Canadian Home E-Health secondo il parere del Canadian Agency for Drugs and Technology in HealthAgency for Drugs and Technology in Health


Home E-Health: aspetti criticiHome E-Health: aspetti critici


• Identificazione dei pazienti eleggibili al trattamento;

• Inserimento nei Livelli Essenziali di Assistenza;

• Problemi legati al rimborso;

•Training del personale;

• Affidabilità e riservatezza;

• Approccio concettuale della gestione dei parametri;

• Interpretazione dei dati clinici (artefatti);

• Sicurezza e affidabilità degli strumenti di telecomunicazione;

• Electronic health record.

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• Razionalizzazione della risorsa tempo per medici ed infermieri;

• Riduzione degli spostamenti del paziente e di chi lo accompagna, con conseguente riduzione dei costi diretti non sanitari (trasporto) e dei costi indiretti (mancata produttività);

• Liberazione di spazi ambulatoriali da dedicare alla gestione di pazienti più complessi;

• Migliore compliance del paziente nella gestione dei controlli.

e-Health: pazienti e e-Health: pazienti e decision-makersdecision-makers



Integrated TeleServices within eHealth: a vision for Integrated TeleServices within eHealth: a vision for

Europe 2020Europe 2020

Goals• Interconnected services integrated into clinical and non-medical use cases, across professional and structural borders, providing services for local and worldwide use• Part of overall business processes and thus sustainable

Stepwise implementation•Treatment and support over the full cycle of care• Address long term conditions (e.g. CHF, diabetes)• Support for quality of life of elder citizens @home• Development patient/citizens/customers’ health literacy in order to make well-informed healthcare choices

[www.ehtel.org]


Aritmie e scompenso cardiaco: dal controllo Aritmie e scompenso cardiaco: dal controllo ambulatoriale al telemonitoraggioambulatoriale al telemonitoraggio

Gli attuali dispositivi cardiaci elettronici impiantabili, pacemaker, defibrillatori sono in grado di memorizzare informazioni diagnostiche e parametri fisiologici relativi al funzionamento del dispositivo stesso ed allo stato di salute dei pazienti.

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Survival after ICD and CRT implantationInfluence of Remote Device follow-up – The ALTITUDE Study

(Boston)


Numero di impianti ICD in Italia*

Controlli ambulatoriali ICD SOC Cardiologia - Udine

Alcuni dati epidemiologiciAlcuni dati epidemiologici

Razionale del controllo da postazione remota dei pazienti portatori di defibrillatore automatico impiantabile, Proclemer et al. a nome del Progetto Triveneto, III Congresso nazionale SIHTA, Torino 2010

• Durata FU: 27 min per controlli programmati, +30% per controlli non programmati• Sempre coinvolte almeno 2 risorse ospedaliere: 1 medico ed 1 infermiere• Riprogrammazione dei dispositivi avviene in meno dell’11% nei FU programmati ed avviene soprattutto nei 2 mesi successivi all’impianto.

Boriani et al. Healthcare personnel resource burden related to in-clinic follow-up of cardiovascular implantable electronicdevices: a European Heart Rhythm Association and Eucomed joint survey, Europace 2011Mascioli, et al., Actions elicited during scheduled and unscheduled

Dai FU ambulatoriali abbiamo imparato che...


L’esperienza nella SOC cardiologia AOU di L’esperienza nella SOC cardiologia AOU di UdineUdine

Ambulatorio Virtuale ICD

183 pzDa Agosto 2008

Ambulatorio Virtuale PM

438 pzDa settembre 2010

Ambulatorio Virtuale Udine621 pz


Consegna CareLink e trainingConsegna CareLink e training

• Riunioni bisettimanali per consegna dispositivo e training dei pazienti (n°15-20);

• Informazione sull’iter dei controlli remoti e tradizionali e sulle modalità di trasmissione dei dati ottenuti;

• Aspetti amministrativi (registrazione della procedura di trasmissione).


Flow Chart di gestione dei pazienti con ICDFlow Chart di gestione dei pazienti con ICD


Trasmissioni nei portatori di ICD

• Aritmie ventricolari• Aritmie sopraventricolari• Allarme Optivol• Variazioni d’impedenza del catetere• Allarmi elettrici

Totale trasmissioni:1804

Trasmissioni ad intervalloprogrammato:

1215 (67%)

Trasmissioni nonprogrammate:

589 (33%)


Conclusioni-1

• Il controllo remoto dei dispositivi è sicuro, affidabile e fattibile nella nostra realtà;

• L’integrazione dei controlli ambulatoriali e remoti consente una diagnosi più precoce di aritmie prognosticamente importanti con risvolti terapeutici più efficaci in quanto più tempestivi;

• Pur non perdendo di vista la qualità del FU del paziente portatore di PM, l’ambulatorio virtuale snellisce le procedure routinarie di controllo a favore di allocazione di risorse nella gestione dei pazienti più complessi.


Conclusioni-2

L’implementazione dell’ambulatorio virtuale per il controllo dei dispositivi comporta importanti complessità organizzative che coinvolgono tutte le figure professionali ospedaliere maanche quelle del territorio


Conclusioni-3Aspetti criticiAspetti critici


• Inserimento nei Livelli Essenziali di Assistenza;

• Problemi legati al rimborso;

•Training del personale anche degli ospedali di rete;

• Affidabilità e riservatezza;

• Approccio concettuale della gestione dei parametri;

• Interpretazione dei dati clinici (artefatti);

• Sicurezza e affidabilità degli strumenti di telecomunicazione;

• Electronic health record.

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L’impatto sulla attività clinicaL’impatto sulla attività clinica

Prima di inserire una nuova tecnologia si deve valutare la situazione esistente.

In particolare: In particolare: Esistono tecnologie simili, che possono assicurare analoghi risultati/funzioni?Quanto sono utilizzate?• Esami alternativi, già forniti dalla struttura, potranno subire una riduzione con

la nuova tecnologia?

• La maggiore velocità delle nuove tecnologie può incidere sul numero necessario a svolgere l’attività e sui tempi clinico-assistenziali?- Impianto di valvola aortica trans catetere (TAVI) vs. Sostituzione

valvolare aortica per via chirurgica

• L’introduzione di nuove tecnologie può incidere sulle altre a disposizione e sui processi clinici?

- Bioresorbable Vascular Scaffold (BVS) vs Drug Eluting Stent (DES)


È importante acquisire il punto di vista È importante acquisire il punto di vista del paziente in quanto:del paziente in quanto:

• Reti formali e Reti formali e informaliinformali

• Social network Social network (facebook, (facebook, twitter)twitter)

• individuo, cittadino, utente, cliente, … con specifiche esperienze, sentimenti, conoscenze, cultura, valori, aspettative, preferenze …• parte di un complesso di relazioni sociali, professionali, economiche …

• individuo, cittadino, utente, cliente, … con specifiche esperienze, sentimenti, conoscenze, cultura, valori, aspettative, preferenze …• parte di un complesso di relazioni sociali, professionali, economiche …

• IntervisteInterviste• Focus GroupFocus Group• Customer satisfactionCustomer satisfaction• Forum partecipativi Forum partecipativi • AssociazioniAssociazioni

• IntervisteInterviste• Focus GroupFocus Group• Customer satisfactionCustomer satisfaction• Forum partecipativi Forum partecipativi • AssociazioniAssociazioni

““NO DECISIONS ABOUT NO DECISIONS ABOUT ME WITHOUT ME”ME WITHOUT ME”

[NHS, 2011][NHS, 2011]

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“La misura in cui il comportamento del paziente incontra le raccomandazioni concordate con il medico prescrittore”.(‘The extent to which the patient’s behaviour matches agreed recommendations from the prescriber’)

Quale definizione dell’aderenza terapeutica?

(Barofsky, 1978)

“Il grado con il quale il comportamento di un soggetto – assumere un farmaco, seguire una dieta e/o modificare il proprio stile di vita – corrisponde a quanto concordato con l’operatore sanitario”. (The extent to which a person’s behaviour – taking medication, following a diet,and/or executing lifestyle changes, corresponds with agreed recommendationsfrom a health care provider.)

(WHO, 2003)

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“Non esiste un singolo fattore responsabile dell’aderenza. I fattori che la influenzano sono correlati al paziente, allo staff medico, al trattamento della patologia ed ai sistemi sanitari. Di conseguenza, per affrontare questo problema non sarà efficace una singola strategia. E’ necessario utilizzare analisi di costi-efficacia, strategie multidisciplinari, soprattutto ora che le malattie croniche hanno un peso considerevole sia nei paesi sviluppati che in quelli in via di sviluppo.”

WHO

Chi è il responsabile dell’aderenza?Chi è il responsabile dell’aderenza?

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L’HTA come anello di congiunzioneL’HTA come anello di congiunzioneL’HTA come anello di congiunzioneL’HTA come anello di congiunzione


COSTI E COSTI E VALUTAZIONI VALUTAZIONI ECONOMICHEECONOMICHE

ASPETTI ETICIASPETTI ETICI

EFFICACIA CLINICAEFFICACIA CLINICA• Un sistema sanitario deve riuscire a coniugare due fattori: i costi e i bisogni di salute, solitamente considerati in modo disgiunto• L’anello di congiunzione di questi due fattori è l’HTA, strumento che aiuta a governare il sistema garantendo sostenibilità, attraverso valutazioni multidisciplinari tese a raccogliere evidenze in merito all’efficacia, all’efficienza, alla sicurezza e alla qualità …

• Un sistema sanitario deve riuscire a coniugare due fattori: i costi e i bisogni di salute, solitamente considerati in modo disgiunto• L’anello di congiunzione di questi due fattori è l’HTA, strumento che aiuta a governare il sistema garantendo sostenibilità, attraverso valutazioni multidisciplinari tese a raccogliere evidenze in merito all’efficacia, all’efficienza, alla sicurezza e alla qualità …

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La “buona prescrizione”La “buona prescrizione”

“Il rapporto terapeutico si deve sviluppare in una prospettiva di dialogo, di realizzazione comune, di codecisione, di “alleanza terapeutica” tra paziente informato ed il proprio medico. Tutto ciò si riflette nella nozione di cura che comprende anche la posizione sociale del soggetto, la solidarietà e la sua dignità, accanto alla prospettiva terapeutica”

La “buona prescrizione” non può prescindere da un corretto rapporto terapeutico

Giovanni Maria FlickPresidente Emerito della Corte Costituzionale

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… l'educazione e l’informazione

del paziente, in combinazione

con altri interventi, quali la

formazione all’auto-gestione

delle competenze, o il

counselling possono migliorare

l'aderenza.

Fornire informazioni ed educazioneFornire informazioni ed educazione

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L’influenza culturale

I fattori etnico culturali, linguistici condizionano l’alleanza terapeutica con conseguenti implicazioni sull’aderenza.

Alcuni studi hanno dimostrato che i soggetti con diversi background linguistici e culturali hanno tassi più bassi di aderenza ai farmacirispetto alla popolazione generale. Diaz E (2005); Duru OK (2009)

In uno studio retrospettivo di coorte su 56.561 persone con ipertensione e demenza sono stati osservate differenze nei tassi di aderenza per diverse categorie di farmaci. Ispanici e afro-americani avevano tassi significativamente più bassi.

Poon I (2009)

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© Azienda Ospedaliero-Universitaria Santa Maria della Misericordia di Udine© Azienda Ospedaliero-Universitaria Santa Maria della Misericordia di Udine

Acquisire abilità e competenze

Acquisire abilità e competenze

Favorire la comunicazione ed il processo decisionale

Favorire la comunicazione ed il processo decisionale

Ridurre i rischi

Favorire il cambiamento del comportamento

Fornire informazioni ed educazione

Dare sostegno

L’aderenza … step by stepL’aderenza … step by step

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ConclusioniConclusioniConclusioniConclusioni

L’introduzione di nuove tecnologie e procedure, con metodi di HTA, consente di predefinire una cornice concettuale per valutare efficacia, sicurezza, impatto organizzativo, impatto economico e aspetti etico - sociali, che i soggetti aziendali e istituzionali possono utilizzare per la assunzione delle decisioni di loro competenza.

L’introduzione di nuove tecnologie e procedure, con metodi di HTA, consente di predefinire una cornice concettuale per valutare efficacia, sicurezza, impatto organizzativo, impatto economico e aspetti etico - sociali, che i soggetti aziendali e istituzionali possono utilizzare per la assunzione delle decisioni di loro competenza.

EFFICACIAEFFICACIA SICUREZZASICUREZZA QUALITA’QUALITA’ EFFICIENZAEFFICIENZA

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Grazie per l’attenzioneGrazie per l’attenzione

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