Univ.-Prof. Dr. med. J. Vehreschild
Fieber als Leitsymptom
Hippocrates sagte…
„Hitze ist die unsterbliche Substanz des mit Intelligenz ausgestatteten Lebens. Jedoch muss die Hitze durch die Atmung gekühlt und in Grenzen gehalten werden, wenn die Quelle oder die Ursache des Lebens erhalten bleiben sollen; wird die Kühlung nicht erbracht, wird die Hitze sich selbst verzehren“.
Fieber
WHO Definition:„Ein Zustand erhöhter Kerntemperatur, der oft, aber nicht notwendiger Weise, Teil der Abwehrreaktion eines mehrzelligen Organismus (Wirt) gegen das Eindringen von lebendiger (Mikroorganismen) oder lebloser Materie, die als pathogen oder fremd durch den Wirt erkannt wird, ist“.
Evolutionäres Alter: ~4.000.000 Jahre
Keine einheitlichen Grenzwerte
Oberer Grenzwert einer oralen Temperatur:
› Morgens 37,2°C
› Rest des Tages 37,8°C
Anatomische Variation von der oralen Temperatur:
› Rektal ~ +0,5°C
› Tympanisch ~ -0,5°C
Pyrogenese und Thermoregulation
Pyrogenese
Mitochondral: Oxidative Prozesse der ATP-Bildung
Muskulär:
› Aktivität der glatten Muskulatur
› Körperliche Aktivität
› Schüttelfrost
Haut: Regulation der Perfusion oberflächlicher Gefäße
Thermoregulation
Zirkumventrikuläre Neurone (Hypothalamus, limbisches System, unterer Hirnstamm, Formatioreticularis)
Keine neuronale Regulation über 42°C möglich
Reaktion auf:
› Bakterielle Lipopolysaccharide (direkt)
› Zytokine (IL-1, TNF-α, IL-6, ziliärer neurotropischer Faktor [CNF], Interferon)
Schlüsselrolle von PGE2
Fieber senken
Wirkstoff Vorteile Nebenwirkungen
Acetylsalicylsäure (Aspirin) - Gute Fiebersenkung- Schneller Wirkungseintritt
- Irreversible Hemmung der Thrombozytenaggregation- Toxizität Magen, Darm, Leber, Niere
Diclofenac, Ibuprofen - Sehr gute Fiebersenkung- Schneller Wirkungseintritt- Gutes Analgetikum
- Reversible Hemmung der Thrombozytenaggregation- Toxizität Magen (nicht Rofecoxib), Darm, Leber, Niere
Rofecoxib - Sehr gute Fiebersenkung- Schneller Wirkungseintritt- Gutes Analgetikum
- Reversible Hemmung der Thrombozytenaggregation- Toxizität Leber, Niere
Metamizol - Sehr gute Fiebersenkung- Schneller Wirkungseintritt- Gutes Analgetikum
- Häufig Allergien- Hypotonie- Agranulozytose
Paracetamol - Gute Fiebersenkung- Gutes Nebenwirkungsprofil
- Nicht bei schwerer Leberfunktionsstörung
Physikalische Maßnahmen - Erhebliche Kreislaufbelastung- Erhebliche Steigerung des Stoffwechsels- Belastend für Patienten- Geringer Einfluss auf Kerntemperatur
Sollen wir Fieber medikamentös senken?
Fiebereffekte
Leukozytenmotilität ↑
Phagozytoserate ↑
Bakterizidie ↑
T-Zell Proliferation ↑
Bakterielles Wachstum ↓
Endotoxineffekte ↓
Induzierte Erkrankung
60 gesunde Probanden mit Rhinovirus Typ 2 infiziert
Randomisierung auf vier Arme:
› ASS
› Acetaminophen (Paracetamol)
› Ibuprofen
› Placebo
56 Probanden symptomatisch
Graham et al., J Inf Dis 1990; doi 10.1093/infdis/162.6.1277
Induzierte Rhinovirus Infektion
3,4 2,5
13,1
24,4
3,3 2,5
13,3
18,9
3,8 3,2
19,1
34,4
3,5 3,6
31,2
52,3
VORHER TAG 7 TAG 14 TAG 28
Antikörpertiter
Aspirin Acetaminophen Ibuprofen Placebo
6
5
7
3
5
7
2
3
4
0
0
3
OBSTRUKTION > 5 (SCORE)
NASENMUSCHELSCHWELLUNG
VIRUSAUSSCHEIDUNG >8 TAGE
Sekundäre Endpunkte
Placebo Ibuprofen Acetaminophen Aspirin
Graham et al., J Inf Dis 1990; doi 10.1093/infdis/162.6.1277
Behandlungsergebnisse
Verschlechtert durch Fiebersenkung
Graham 1990
Merimikwu 2000
Krishna 1995
Doran 1989
Brandts 1997
Lenhardt 1999
Schulmann 2005
Sugimura 1994
Plaisance 2000
Keine Änderung
Kramer 1991
Matsiégui 2008
Bernard 1997
Hemmer 1991
Gozzoli 2001
Keine Studie zeigt eine Verbesserung
des Behandlungsergebnisses durch
Fiebersenkung!
Drei Patienten
Drei Patienten: Wo fangen wir an?
Hans Jochen Horst
Vorstellungsgrund Fieber, Glieder- und Kopfschmerzen
Fieber, Glieder-, Hals-und Kopfschmerzen
Fieber, Glieder- und Kopfschmerzen
Drei Patienten: Wo fangen wir an?
Hans Jochen Horst
Vorstellunggrund Fieber, Glieder- und Kopfschmerzen
Fieber, Glieder-, Hals-und Kopfschmerzen
Fieber, Glieder- und Kopfschmerzen
Vitalzeichen RR 100/60 mmHgAF 22 /minPuls 90 /minSO2 92%
RR 150/90 mmHgAF 15 /minPuls 80 /minSO2 99%
RR 100/60 mmHgAF 15 /minPuls 110 /minSO2 98%
Drei Patienten: Anamnese
Hans Jochen Horst
Vorstellungsgrund Fieber, Glieder- und Kopfschmerzen
Fieber, Glieder-, Hals- und Kopfschmerzen
Fieber, Glieder- und Kopfschmerzen
Anamnese 35j., männlich, Symptome seit drei Tagen, keine weiteren Symptome, fühlt sich sehr schlapp
35j., männlich, Symptome seit drei Tagen, keine weiteren Symptome, fühlt sich sehr schlapp
35j., männlich, Symptome seit drei Tagen, keine weiteren Symptome, fühlt sich sehr schlapp
Drei Patienten: Anamnese
Hans Jochen Horst
Vorstellungsgrund Fieber, Glieder- und Kopfschmerzen
Fieber, Glieder-, Hals- und Kopfschmerzen
Fieber, Glieder- und Kopfschmerzen
Anamnese 35j., männlich, Symptome seit drei Tagen, keine weiteren Symptome, fühlt sich sehr schlapp
35j., männlich, Symptome seit drei Tagen, keine weiteren Symptome, fühlt sich sehr schlapp
35j., männlich, Symptome seit drei Tagen, keine weiteren Symptome, fühlt sich sehr schlapp
Nachgefragt Beruf Jurist, Ausdauersportler, Erkältung vor zwei Wochen, hat sich nicht geschont
Beruf Lehrer, war bis vor 3 Wochen in Griechenland
Antwortet deutlich verlangsamt, Augen beim Gespräch geschlossen. Beruf Kaufmann, ist Anfang der Woche aus Südafrika zurückgekehrt
Drei Patienten: Untersuchungsgang
Hans Jochen Horst
Anamnese Fieber, Glieder- und Kopfschmerzen, 35j. männlich, Ausdauersportler, durchlaufene Erkältung
Fieber, Glieder-, Hals-und Kopfschmerzen, 35j. männlich, in Griechenland gewesen
Fieber, Glieder- und Kopfschmerzen, 35j. männlich, in Südafrika gewesen
Vitalzeichen RR 100/60 mmHgAF 22 /minPuls 90 /minSO2 92%
RR 150/90 mmHgAF 15 /minPuls 80 /minSO2 99%
RR 100/60 mmHgAF 15 /minPuls 110 /minSO2 98%
KörperlicheUntersuchung
Global feinblasige RG, betont im rechten Unterlappen.
Mildes globales Brummen. Rachenring gerötet. Tonsillen geschwollen und weißen „Stippchen“.
Unauffällig.
Drei Patienten: LaborHans Jochen Horst
Anamnese Fieber, Glieder- und Kopfschmerzen, 35j. Männlich, Ausdauersportler, durchlaufene Erkältung
Fieber, Glieder-, Hals-und Kopfschmerzen, 35j. männlich, in Griechenland gewesen
Fieber, Glieder- und Kopfschmerzen, 35j. männlich, in Südafrika gewesen
Venöse BGA Lactat 3 mmol/l, pH 7,2, pCO2 35 mmHg
Lactat 0,8 mmol/l, pH 7,4, pCO2 40 mmHg
Lactat 3 mmol/l, pH 7,3, pCO2 40 mmHg, K+ 5 mmol/l
Drei Patienten: LaborHans Jochen Horst
Anamnese Fieber, Glieder- und Kopfschmerzen, 35j. Männlich, Ausdauersportler, durchlaufene Erkältung
Fieber, Glieder-, Hals-und Kopfschmerzen, 35j. männlich, in Griechenland gewesen
Fieber, Glieder- und Kopfschmerzen, 35j. männlich, in Südafrika gewesen
Venöse BGA Lactat 3 mmol/l, pH 7,2, pCO2 35 mmHg
Lactat 0,8 mmol/l, pH 7,4, pCO2 40 mmHg
Lactat 3 mmol/l, pH 7,3, pCO2 40 mmHg, K+ 5 mmol/l
Klinische Chemie CRP 140 mg/l, Leukos19.800 /µl,Neutros 88%
CRP 140 mg/l,Leukos 13.400 /µl,Neutros 40%
CRP 240 mg/l,Leukos 19.800 /µl,Neutros 88%,Krea 1,8 mg/l, Thrombos 45.000,Quick 40%
Drei Patienten: Letzte SchritteHans Jochen Horst
Anamnese Fieber, Glieder- und Kopfschmerzen, 35j. Männlich, Ausdauersportler, durchlaufene Erkältung
Fieber, Glieder-, Hals-und Kopfschmerzen, 35j. männlich, in Griechenland gewesen
Fieber, Glieder- und Kopfschmerzen, 35j. männlich, in Südafrika gewesen
Bildgebung Rö Thorax: Infiltrat im rechten Unterlappen
Rö Thorax: Normalbefund
Rö Thorax:Normalbefund Sono: NormalbefundCCT: Normalbefund
Drei Patienten: Letzte SchritteHans Jochen Horst
Anamnese Fieber, Glieder- und Kopfschmerzen, 35j. Männlich, Ausdauersportler, durchlaufene Erkältung
Fieber, Glieder-, Hals-und Kopfschmerzen, 35j. männlich, in Griechenland gewesen
Fieber, Glieder- und Kopfschmerzen, 35j. männlich, in Südafrika gewesen
Bildgebung Rö Thorax: Infiltrat im rechten Unterlappen
Rö Thorax: Normalbefund
Rö Thorax:Normalbefund Sono: Hepato-splenomegalie
Spezifische Diagnostik PCT 3 ng/ml PCT unter NWG PCT 30 ng/mlLP: 880 Leukozyten/µl
Drei Patienten: Letzte SchritteHans Jochen Horst
Anamnese Fieber, Glieder- und Kopfschmerzen, 35j. Männlich, Ausdauersportler, durchlaufene Erkältung
Fieber, Glieder-, Hals-und Kopfschmerzen, 35j. männlich, in Griechenland gewesen
Fieber, Glieder- und Kopfschmerzen, 35j. männlich, in Südafrika gewesen
Bildgebung Rö Thorax: Infiltrat im rechten Unterlappen
Rö Thorax: Normalbefund
Rö Thorax:Normalbefund Sono: Hepato-splenomegalie
Spezifische Diagnostik PCT 3 ng/ml PCT unter NWG PCT 30 ng/mlLP: 880 Leukozyten/µl
Pneumonie Tonsillitis Meningitis
Anforderungen an den Behandler
Unterscheidung von 4 Fällen:
I. Akut lebensbedrohliche Erkrankung
II. Akute Erkrankung mit geringer Selbstheilungstendenz und/oder möglichen Folgeerscheinungen
III. Erstmanifestation einer chronischen Erkrankung
IV. (Meist) selbstlimitierende Erkrankung
Erkennen hochkontagiöser Infektionen:
Tuberkulose
Meningokokken-Meningitis
Hämorrhagisches Fieber
Erweiterte Anamnese
• Genaue Fieberdokumentation
• Genaue Frage nach begleitenden Symptomen
› Bei Fieberbeginn
› Aktuell
• B-Symptomatik
• Gezielte Abfrage aller Organsysteme
• Vorerkrankungen
• Reiseanamnese
• Tierkontakte
• Kontakte mit Strahlen, Chemikalien
• Frage nach Umfeld:
› Verwandte mit gleicher Symptomatik?
› Kontakte mit gleicher Symptomatik?
• Vorherige Therapieversuche?
Spezifität von Infektionssymptomen Sichtbare Abszesse, Eiter
Schmerzhafte Schwellung, mit Rötung und Funktionseinschränkung
Erkältungssymptome, Brennen beim Wasserlassen
Kopf- / Gliederschmerzen, Schüttelfrost
Schwitzen, Fieber, Tachykardie
Wichtige Untersuchungen nach Organsystem
• Ganzkörperinspektion
• Nägel und Haare berücksichtigen
Haut
• Konjunktiven
• Nebenhöhlen
• Mundhöhle, Rachenring inspizieren
• Gehör prüfen
Kopf / Hals
• Auskultation, Perkussion
Lunge
• Auskultation
Herz
• Abwehrspannung
• Peristaltik
• Resistenzen
• Schmerzen
• Klopfschmerz
Abdomen
• Inguinal
• Axillär
• Hals
Lymphknoten
• Am Untersuchungsende nach weiteren Befunden fragen
Nach weiteren Symptomen fragen
Zwischenfrage
Welcher Laborparameter kann mit 94% Zuverlässigkeit eine Infektion beweisen:
Blutsenkung
CRP
Procalcitonin
Interleukin-6
Keiner
Stellenwert der Entzündungsparameter
Wie können Entzündungsparameter zur Differentialdiagnose
bei Erkrankungen mit Fieber beitragen?
Entzündungsdiagnostik in der Praxis
Zelluläre Parameter
Blutbild
Leukozytose
Differenzialblutbild
Neutrophile Granulozytose
"Linksver-schiebung"
Serologische Parameter
Blutsenkungs-geschwindigkeit
(BSG)
C- reaktives Protein
Procalcitonin Fibrinogen
Stellenwert der BSG
unspezifische Reaktion infolge vieler Ursachen
langsame Reaktion (Halbwertszeit 7 Tage)
➢nicht geeignet zur Diagnose akuter Entzündungen (Infektionen)
Bestimmung wertvoll bei chronisch verlaufenden Infektionen
› Tuberkulose, Endokarditis, Osteomyelitis
Autoimmunerkrankungen
› Rheumatoide Arthritis, Polymyalgia rheumatica/ Arteriitis temporalis
Malignen Tumoren
› Multiples Myelom, M. Hodgkin, Nierenzellkarzinom
C- reaktives Protein (CRP)
Hintergrund
• Induktion der Synthese in der Leber durch IL-6
• Anstieg innerhalb von 4-6 Stunden nach Stimulus
• Kurze Halbwertszeit (12-18 Stunden)
• Normalwerte
• <5 (10) mg/l
• <0.5 (1) mg/dl
Stellenwert
• Breiter Einsatz in der klinischen Praxis
• Sensitiver Parameter für die Diagnostik entzündlicher Prozesse
• Verlaufsparameter für die meisten Entzündungen (Therapieansprechen)
➢ Standard- Entzündungsparameter in der klinischen Praxis
Probleme der CRP- Bewertung
Keine zuverlässige ätiologische Unterscheidung
Bewertung des CRP bei chronisch entzündlichen Erkrankungen (z.B. rheumatoide Arthritis)
› Aktivität der Grunderkrankung
› zusätzliche Infektion
Reaktionszeit
› Zu später Anstieg, Bsp.: Meningokokken- Sepsis
› Zu später Rückgang bei Therapieerfolg
C- reaktives Protein bei verschiedenen Schweregraden der Sepsis
Procalcitonin
• Prohormon des Calcitonin
• Quelle: C-Zellen der Schilddrüse, neuroendokrine Zellen in Lunge und Darm, bei Infektionen auch Leberzellen (kann
in nahezu allen Körperzellen gebildet werden)
• Rasche Stimulation durch bakterielle Erreger
• Kann bei bakteriellen Infektionen um mehr als das 1000-fache ansteigen
• Sensitive Tests verfügbar
• Point-of-care Test verfügbar (Finanzierung?)
Procalcitonin bei verschiedenen Schweregraden der Sepsis
Empirie III
1.575 Patienten randomisiert
776 PCT-gesteuert
Adhärenz: 53%
AB: 7,5 DDD
799 Standard ofCare
AB: 9,3 DDD
de Jong et al., Lancet 2016
Empirie III
Stop der Therapie bei PCT < 0,5 ng/ml oder < 20% des Ausgangswertes
De Jong E et al., Lancet 2016
Akute Respiratorische Infektionen
Meta-Analyse auf Patienten-Ebene
Vergleich: Alle randomisierten, kontrollierten Studien zur Therapiesteuerung von
Pneumonien mit Procalcitonin
Outcome: Gesamtüberleben, klinisches Ergebnis, Antibiotikadauer
Recall: 26 / 990 (1966 – 2017)
Schuetz P et al., Lancet 2017
Patientenbasierte Meta-Analyse: Procalcitonin bei respiratorischen Infektionen
Schuetz P et al.,
The Lancet Inf. Dis. 2018;
doi: 10.1016/
S1473-3099(17)30592-3
Patientenbasierte Meta-Analyse: Procalcitonin bei respiratorischen Infektionen
Schuetz P et al.,
The Lancet Inf. Dis. 2018;
doi: 10.1016/
S1473-3099(17)30592-3
Patientenbasierte Meta-Analyse: Procalcitonin bei respiratorischen Infektionen
Schuetz P et al., The Lancet Inf. Dis. 2018; doi:
10.1016/S1473-3099(17)30592-3
Typische Befunde
BakterielleInfektion
Sepsis Virale Infektion Tumor Autoimmun-Erkrankung
Temperatur / = / = /
Puls = / = /
Blutsenkung = / = /
Leukozyten / = = / = /
Lymphozyten = = /
Granulozyten / = / =
CRP
Procalcitonin = = / =
Lactat = = = =
K+ = = = =
Transaminasen = = / = / = / = /
Quick = = = =
LDH = = / = =
Bildgebungen
Bildgebung
Indikationen:
• Diagnosesicherung bei klinisch nicht gesichertem Verdacht
• Wenn eine therapeutische Konsequenz zu erwarten ist
• Unklare septische Verschlechterung
• Postoperative Infektionen
Vermeiden:
• Nachkontrolle trotz klinisch guten Ansprechens
• Undifferenzierte Anwendung der Maximaldiagnostik
• KM bei Pneumonie
Algorithmus Infektionsverdacht
Untersuchung
Anamnese
• Risikofaktoren
• Unspezifische Symptome
• Organspezifische Symptome
Körperliche Untersuchung
• Allgemeine Untersuchung
• Symptomorientierte Untersuchung
• Vitalzeichen
Laboruntersuchungen
• Klinische Chemie, Differentialblutbild, inflammatorische Parameter
• Evtl. Blutgasanalyse
• Mikrobiologische Diagnostik
Bildgebung
• Bei ungesichertem Anfangsverdacht
• Schonendste Methode mit ausreichender Sensitivität auswählen
Interpretation
Anamnese
• Infektion wahrscheinlich?
• Endogen oder exogen? Opportunistisch?
• Nosokomial oder ambulant erworben?
Körperliche Untersuchung
• Stigmata einer Infektionserkrankung?
• Schweregrad der Infektion?
• Organstatus?
Laboruntersuchungen
• Infektion wahrscheinlich?
• Schweregrad der Infektion?
• Art der Infektion?
• Feststellung des Erregers
Bildgebung
• Ausmaß der Infektion?
• Chirurgische Intervention notwendig?
• Spezifische Veränderungen?
Beh
an
dlu
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