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Con la colaboracionde

HOMBRO DOLOROSOEnfermedad del manguito rotador y Capsulitis retráctil

Isabel Amiano EchezarretaJavier Barrera PortilloIván Carbajo Martínez

Rehabilitación – Hospital de Zumarraga

PROGRAMA

Introducción (Javier Barrera)Valoración del paciente: Anamnesis, exploración física y pruebas complementarias (Isabel Amiano)Manejo conservador (Iván Carbajo)Conclusiones (Javier Barrera)Propuesta de derivación de Atención Primaria a Rehabilitación (Javier Barrera)

OBJETIVOSRepasar el diagnóstico y manejo conservador de la enfermedad del manguito rotador y de la capsulitisretráctil desde un enfoque riguroso (basado en la evidencia disponible actualmente) y, al mismo tiempo, sencillo y práctico (teniendo en cuenta el contexto de nuestra práctica diaria)

Teniendo en cuenta el punto anterior, hacer una propuesta de derivación de los paciente con estos problemas desde Atención Primaria a Rehabilitación

INTRODUCCIÓNIncidencia entre 0.9-2.5% (en función de los grupos de edad) y prevalencia entre 6.9-66.7% (en función del periodo de estudio y los criterios de definición de hombro doloroso, más o menos restrictivos) Luime JJ et al. Prevalence and incidence of shoulder pain in the general population; a systematic review. Scand J Rheumatol 2004;33:73-81

A los 18 meses del inicio del episodio, aproximadamente el 50% continúa con síntomas Clinical Evidence 2007

VARORACIÓN DEL PACIENTE

Isabel Amiano Echezarreta

Hombro Doloroso

“Hombro doloroso” no es un diagnóstico específico. Se trata de un problema genérico que engloba diferentes diagnósticos de límites poco precisos que, además, se solapan entre sí.

Síndrome de impingement subacromial, tendinopatía (manguito rotador, bíceps), rotura (parcial o total), artrosis acromioclavicular

Hay quien, en lugar de síndrome de impingement subacromial, prefiere hablar de “enfermedad del manguito rotador” o “síndrome de dolor anterolateral de hombro”. Mc Farland EG et al, 2006

HOMBRO DOLOROSO

Enfermedad del Manguito Rotador

1. Inicio gradual y referido a la zona anterolateral del hombro con irradiación a veces hasta la mitad del brazo.

2. Empeora al levantar la extremidad y de noche al apoyarse sobre el hombro y puede interferir con el sueño.

3. Suele asociarse sensación de perdida de fuerza.4. Limitación de la movilidad activa o no, con movilidad pasiva

libre.

Capsulitis Retráctil

1. Proceso generalmente autolimitado (18-24 meses)2. El dolor suele ser al principio muy intenso y se van

limitando los movimientos activos y pasivos.3. En las fases finales el dolor se reduce, predominando la

restricción del recorrido articular

VALORACIÓN DEL PACIENTE

La anamnesis y el examen físico proporcionan la mayor parte de la información necesaria para diagnosticar y tratar el dolor de hombro.

ANAMNESIS

Debe ser exhaustiva e incluir:

1. AP : DM, hipotiroidismo, hipertiroidismo, alcoholismo etc., sin olvidar profesión y actividades deportivas.

2. Forma de inicio y características del dolor : localización, carácter inflamatorio o mecánico, irradiación, grado de impotencia funcional, relación con la tos…

3. Tiempo de evolución. Lado dominante.

4. Factores modificadores.

5. Síntomas asociados.

6. Tratamientos realizados y respuestas obtenidas.

Hay que prestar atención a los signos de alarma (banderas rojas) de posible enfermedad potencialmente grave:

1. Perdida de peso, historia previa de cáncer.

2. Fiebre, escalofríos, malestar.

3. Deformidad o hinchazón sin causa aparente.

4. Debilidad significativa no debida al dolor.

5. Sospecha de malignidad.

6. Déficit sensitivo/motor significativo sin causa aparente.

7. Compromiso vascular o respiratorio.

BANDERAS ROJAS

Esquema/Secuencia de exploración física del hombro

¡La anamnesis es tan importante como la exploración física!

1. Inspección (en bipedestación o sedestación y ropa interior de cintura para arriba).

2. Palpación

3. Movilidad activa y pasiva (flexión y movimientos combinados).

4. Maniobras especiales (si sospecha de problemas de manguito rotador).




2. Palpación.

3. Movilidad activa y pasiva.

4. Palpación de relieves óseos y tejidos blandos.


En bipedestación o sedestación y ropa interior de cintura para arriba.

Lo más frecuente, aunque poco, puede ser la atrofia de los músculos supraespinoso y/o infraespinoso. Sugiere rotura de manguito rotador.




2. Palpación.




Examinador detrás del paciente (espina de la escápula, articulación acromioclavicular, clavícula, atrofia de supraespinoso y/o infraespinoso).

Examinador delante del paciente (acromion, articulación esternoclavicular).




2. Palpación.




Examinador detrás del paciente.

Primero se valora movilidad activa y después pasiva.

Comparar siempre con hombro contralateral.

Se evalúa flexión, abducción, adducción y rotaciones (externa e interna).

Esquema/Secuencia de exploración física del hombro1. Inspección (en bipedestación o sedestación y ropa interior de cintura

para arriba).

2. Palpación.

3. Movilidad activa y pasiva.4. Palpación de relieves óseos y tejidos blandos.


Flexión (anteversión)

Adducción

+

Rotación Interna

Abducción

+

Rotación Externa

Se pueden describir estas maniobras (mano-espalda y mano-nuca) señalando hasta dónde llega a tocarse el paciente (por ejemplo: apófisis espinosa D7, oreja homolateral, etc.)

Maniobras Especiales

La sensibilidad, especificidad, valores predictivos positivo y negativo y la fiabilidad global de las diferentes pruebas clínicas varía considerablemente y no está del todo clara su validez para el diagnóstico de los problemas del hombro.Park HB et al. Diagnostic accuracy of clinical tests for the different degrees of subacromial impingementsyndrome. J Bone Joint surg Am. 2005;87:1146-55.

Signos clásicos de impingement subacromial

Signo de de Hawkins-KennedySigno de Neer

Signo de impingement de Neer

Con el paciente de pie, la escápula es estabilizada por el examinador y el brazo es flexionado también por el examinador, hasta que el paciente se queja de dolor o se alcanza la flexión completa.

La prueba es positiva si el paciente siente dolor en la zona anterior o lateral del hombro, típicamente entre los 90º y 140º de flexión.

Signo de impingement de Hawkins-Kennedy

Con el paciente de pie, el brazo se coloca a 90º de flexión y el codo a 90º de flexión. Entonces se le realiza suavemente una rotación interna del hombro.

La prueba es positiva si el paciente siente dolor durante la maniobra.

Prueba de Jobe (fuerza del músculo supraespinoso)

Con el paciente de pie y sus hombros a 90º de abducción, en elplano de la escápula (unos 30º de flexión) y en rotación interna (el pulgar apuntando hacia abajo).

La prueba es positiva si el brazo cede (por debilidad o dolor).

Maniobra de Speed

Con el paciente de pie y el codo completamente extendido y el antebrazo supinado, se realiza flexión (activa o pasivamente) hasta 90º (el hombro un poco abducido). El examinador aplica fuerza haciaabajo.

La prueba es positiva si el paciente siente dolor al resistir dicha fuerza ejercida por el examinador.

Maniobra clásicamente usada para valorar la porción larga del bíceps

Prueba de adducción “cruzando el cuerpo”

Cross-body adduction test

Con el paciente de pie y el hombro a 90º de flexión, el examinador adduce el mismo “cruzando el cuerpo”.

La prueba es positiva si el paciente siente dolor.

Maniobra clásicamente usada para valorar la articulación acromioclavicular

Prueba de fuerza del músculo infraespinoso

Con el paciente de pie, el codo a 90º de flexión y el hombro adducido (brazo pegado al cuerpo) en posición neutra, el examinador aplica fuerza en rotación interna, mientras el paciente resiste.

La prueba es positiva si el brazo cede (por debilidad o dolor).

Otras pruebas del síndrome de impingement subacromial

Se solicita al paciente que levante completamente el brazo en elplano de la escápula (abducido, pero con una ligera flexión de aproximadamente 30º) y, desde ahí, que lo baje de la misma manera.

La prueba es positiva si el paciente siente dolor o un “pinchazo”entre los 60º y 120º.

Signo del arco doloroso

Se solicita al paciente que levante completamente el brazo y que, desde ahí, que lo baje de la misma manera.

Signo del brazo “que cae” (Drop-arm sign)

La prueba es positiva si el brazo cae bruscamente o el paciente siente dolor intenso.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

En todos los casos la primera prueba de imagen que debe solicitarse es:

Rx simple : diagnostica en patología osteoarticular , traumática , o degenerativa y en calcificaciones. No obstante no debe solicitarse por sistema sino cuando el dolor es postraumático o si no mejora con el tratamiento. El ascenso de la cabeza humeral, si el espacio humeral es inferior a 5-7mm, se ha relacionado con roturas del manguito.

Ecografía: técnica de elección para la alteración de los tejidos blandos.

RMN: proporciona las mejores imágenes anatómicas de tejidos blandos incluidos cartílago articular, labrum, músculo, tendon, ligamento y bursas. Se hace con contraste intravenoso en sospecha de tumores o de artropatías inflamatorias.

La sensibilidad de la Ecografía es similar a la de la RMN para la detección de patología del manguito pero es mas barata y con la ventaja de permitir estudios dinámicos.



Los hallazgos de las pruebas de imagen deben relacionarse siempre con la clínica del paciente, ya que aparecen con elevada frecuencia en sujetos asintomáticos.

En un estudio con RMN en voluntarios sanos, encontraron roturas parciales del manguito rotador en un 20% de casos y roturas completas en un 15%. En los mayores de 60 años había un 26% de roturas parciales y un 28% de roturas completas.

CONCLUSIONES VALORACIÓN DEL PACIENTE

La anamnesis y el examen físico proporcionan la mayor parte de la información necesaria para el diagnóstico del dolor de hombro.

La sensibilidad, especificidad, valores predictivos y fiabilidad global de las distintas pruebas clínicas varía considerablemente y no está del todo clara su validez para el diagnóstico de los problemas de hombro.

La Rx simple, aún siendo la primera prueba complementaria que debe solicitarse, no debe hacerse como rutina salvo cuando el dolor es postraumático o no mejora con el tratamiento instaurado.

MANEJO CONSERVADOR DEL HOMBRO DOLOROSO

IvIváán Carbajo Martn Carbajo Martíínez nez

INTRODUCCIÓN

MBE. Clinical Evidence.Actualmente, no se conocen intervenciones cuya efectividad haya sido demostrada claramente mediante pruebas consistentes obtenidas a partir de ECAS.(Cl. Ev.; 2007). F. Búsq: feb/06.

INTRODUCCIÓN

MBE. Clinical Evidence:Compendio actualizado de evidencia de los efectos de las intervenciones clínicas comunes.Se centra en las intervenciones demostradas mediante ECAS y RS.Filtra y resume toda la evidencia sobre efectividad de los tratamientos.No es un libro de texto de medicina ni un libro de GPC.Publicado semestralmente en papel, traducido al castellano.Acceso: Biblioteca virtual de Osakidetza.

CLINICAL EVIDENCE. Clasificación intervenciones (tratamientos)

Probablemente ineficaz o perjudicial

Probablemente no beneficioso

Eficacia desconocida

“Equilibrio” entre efectos beneficiosos y adversos

Probablemente beneficioso

Beneficioso

INTRODUCCIÓN

Los objetivos de cualquiera de los tratamientos serán:

Reducir el dolorMejorar el rango de movilidad (objetivable)Mejorar la función

OPCIONES DE TRATAMIENTO

Fármacos oralesFármacos tópicosInfiltracionesTratamiento no farmacológico (fisioterapia, electroterapia,...)Tratamiento quirúrgico

FARMACOS ORALES (Cl. Evidence)

Probablemente beneficiosoAINES (disminuyen el dolor en tendinitis aguda y/o bursitis subacromial, en comparación con placebo)

Efectividad desconocidaCorticoides oralesAnalgésicos opioidesParacetamol

FARMACOS TÓPICOS (Cl. Evidence)

Efectividad desconocidaAINES tópicos

INFILTRACIONES LOCALES (Cl. Evidence)

Probablemente beneficiosoBloqueo nv. supraescapular

Efectividad desconocidaInfiltración intraarticular con corticoidesInfiltración intraarticular con AINESInfiltración subacromial con corticoides

TRATAMIENTOS NO FARMACOLÓGICOS(Cl. Evidence)

Probablemente beneficiososOndas de choque extracorpóreas (tendinitis calcificantes)LáserFisioterapia (ejercicios y terapia manual)

Efectividad desconocidaUltrasonidoHieloEstimulación eléctrica

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO (Cl. Evidence)

Probablemente beneficiosoMBA + infiltración intraarticular(capsulitis)DSA artroscópica quirúrgica

Efectividad desconocidaDSA artroscópica, con láser

TRATAMIENTOS PROBABLEMENTE BENEFICIOSOS

AINESBloqueo del nv. Supraescapular.Ondas de choque (T. Calcificantes)LáserFisioterapiaMBA + Infiltración (capsulitis)Infiltración intraarticular (capsulitis)Corticoides orales (capsulitis)DSA quirúrgica artroscópica

AINES

1 RS (2 ECAS débiles), no encuentra diferencia significativa en cuanto a dolor a las 4 semanas, en comparación con placebo.3 ECAS encuentran que el flubiprofeno, celecoxib y naproxeno disminuyen el dolor en tendinitis aguda y/o bursitis SA, en comparación con placebo.Efectos adversos; no hay diferencia entre los diferentes AINES en cuanto a la incidencia o naturaleza de los efectos adversos.

CORTICOIDES ORALES

3 ECAs proporcionan insuficiente evidencia para valorar su eficacia (hombro doloroso). ClinicalEvidence 2007.

Los corticoides orales proporcionan beneficios significativos a corto plazo (no más de 6 semanas) en cuanto a dolor, movilidad y función (capsulitisadhesiva) Buchbinder R et al. Cochrane DatabaseSyst Rev. 2006 Oct 18;(4):CD006189

FISIOTERAPIA (Ejercicios)

2 ECAS (problemas variados de hombro), demuestran eficacia de la FT frente a placebo.1 ECA no encuentra diferencia entre FT y DSA artroscópica.Otro ECA no encuentra diferencia entre FT e infiltración.


¿Qué ejercicios? ¿Tto individualizado? Un programa personalizado basado en

el diagnóstico NO aporta más beneficios comparándolo con un programa de ejercicios estándar. En ambos grupos la mejoría

significativa se aprecia a las 8 semanas, pero no a las 4 semanas.Wang SS, Trudell-Jackson EJ. Comparison of customizedversus standard exercises in rehabilitation of shoulderdisorders. Clin Rehabil 2006; 20: 675-685.


FT y rotura completa del manguito rotador:

No hay ECASParece que el ejercicio puede ofrecer un moderado beneficio.No se pueden hacer recomendaciones acerca de cuándo empezar, tipo de ejercicio,...Ainsworth et al. Exercise therapy for the conservative

maangement of full thickness tears of the rotator cuff. A systematic review. Br J Sports med. 2007; 41:200-210

INFILTRACIONES (BNSE)

Bloqueo nervio supraescapular(BNSE)

No RS. 3 ECAS (mejoría del dolor a corto plazo, mejoría del dolor en enfermedad degenerativa y A.R.,y prolongación de analgesia tras cirugía de hombro no artroscópica).Efectos adveros escasos y leves.1 ECA: FT + BNSE, es más efectivo que sólo FT (sueño, dolor, adherencia a la FT)

TECNICA BNSE

Inyección en la fosa

supraescapular.

Paciente sentado

Trazar línea a lo largo de la

espina de la escápula.

Línea vertical, desde el

ángulo de la escápula, que

bisecciona a la anterior.

La aguja se introduce

aproximadamente 2.5 cm

exteriormente a la línea

vertical, en el cuadrante

supero-externo

INFILTRACIONES CORTICOIDES

Efectividad desconocida: infiltraciones intraarticulares y subacromiales de corticoides; intraarticulares de AINEs y de guanetidina. Clinical Evidence 2007Existe escasa evidencia para apoyar el uso de las infiltraciones subacromiales de corticoides para aliviar el dolor, mejorar la movilidad o mejorar la función (enfermedad del manguito rotador)En los 9 ECAs de esta revisión, sólo se reseña una complicación (ligera hipopigmentación cutánea en el lugar de la inyección) en 300 infiltracionesKoester MC et al. The efficacy of subacromial corticosteroid injection in the

treatment of rotator cuff disease: A systematic review. J Am Acad OrthopSurg 2007;15:3-11

Hasta 3 infiltraciones de corticoides mejoran dolor y función (capsulitis adhesiva) a corto plazo (6-16 semanas desde la 1ª infiltración); entre 4-6 hay evidencia limitada y no hay evidencia para administrar más de 6Shah N et al. Shoulder adhesive capsulitis: systematic review of randomised

trials using multiple corticosteroid injections 2007;57:662-667

INFILTRACION INTRARTICULAR POSTERIOR

Referencia: borde posterior del acromionPunto de entrada: 2 cms por debajo del acromion, en dirección a la apófisis coracoides.

CIRUGÍA

1ECA (enfermedad del manguito rotador): A los 6 meses y a los 2.5 años, la DSA artroscópica realizada por cirujanos expertos y seguida de FT mejora el dolor y la función vs láser falso, pero no vsejercicios supervisados. Cl.Evidence 2007.

Descompresión subacromial vs FT: Resultados similares a los 4-8 años y el primer año los que han sufrido intervención quirúrgica suponen mayor gasto por incapacidad laboralHaahr JP et al. Exercises may be as efficient as subacromial decompression in patients

with subacromial stage II impingement: 4-8 years’ follow-up in a prospective, randomized study. Scand J Rheumatol. 2006;35(3):224-8

CONCLUSIONES MANEJO CONSERVADOR

Prácticamente SIEMPRE (excepción: rotura aguda tendinosa)Analgésico simple o AINEAINE tópicoCalor (o frío) localEjercicios de movilidad (pocos y sencillos)Infiltraciones localesReposo

Absoluto: Lo imprescindible (quizá inicialmente, si el dolor es intenso y, si con ello, el paciente mejora)Relativo: Normalidad en lo posible, intentando evitar únicamente lo que provoca claramente la aparición o empeoramiento de los síntomas

Mensajes positivos

CONCLUSIONES GENERALES

Javier Barrera Portillo

Conclusiones (1)

1. “Hombro doloroso” no es un diagnóstico específico pero, actualmente (anamnesis, exploración física y pruebas complementarias), no puede concretarse mucho más

2. Las evidencias existentes en cuanto a la efectividad de los tratamientos son escasas y débiles (pocos estudios de calidad y excesiva heterogeneidad)

3. No se conocen intervenciones terapéuticas cuya efectividad haya sido demostrada mediante pruebas consistentes obtenidas a partir de ECAs

4. Parece razonable comenzar prácticamente siempre con tratamiento conservador

5. Puede estar indicada la sutura precoz (antes de 3 semanas) en las roturas traumáticas agudas en pacientes previamente asintomáticos

Conclusiones (2)

6. Entre las intervenciones terapéuticas probablemente efectivas (MBE) están:

AINEs (↓ el dolor en tendinitis aguda y/o bursitis subacromial)Bloqueo del nervio supraescapularOndas de choque extracorpóreas (tendinitis calcificante)Terapia con láserFisioterapia (ejercicios y terapia manual)Manipulación bajo anestesia general + Infiltración (capsulitisretráctil)Descompresión subacromial quirúrgica artroscópicaCorticoides orales (capsulitis retráctil)Infiltraciones de corticoides (capsulitis retráctil)

Conclusiones (3)

7. Manejo conservador prácticamente SIEMPRE (posible excepción: rotura aguda tendinosa)

Analgésico simple o AINEAINE tópicoCalor (o frío) localEjercicios de movilidad (pocos y sencillos)Infiltraciones localesReposo

Absoluto: Lo imprescindible (quizá inicialmente, si el dolor es intenso y, si con ello, el paciente mejora)Relativo: Normalidad en lo posible, intentando evitar únicamente lo que provoca claramente la aparición o empeoramiento de los síntomas

Mensajes positivos

PROPUESTA DE DERIVACIÓNDe Atención Primaria a Rehabilitación

Javier Barrera Portillo

Hombro doloroso Banderas Rojas → Derivación Urgente•Rotura traumática aguda en paciente previamente asintomático•Fractura, luxación glenohumeral, luxación acromioclavicular•Deformidad y/o hinchazón sin causa aparente•Sospecha de malignidad•Fiebre, malestar general, escalofríos•Déficit sensitivo-motor significativo y/o sin causa aparente•Compromiso vascular o pulmonar

No Banderas Rojas


(movilidad activa y/o pasiva conservadas)


(movilidad activa y pasiva limitadas)

Movilidad activa limitada y activa conservada

(sospecha rotura manguito rotador)Movilidad activa y pasiva conservadas

Hombro doloroso

No Banderas Rojas


(movilidad activa y/o pasiva conservadas)


(movilidad activa y pasiva limitadas)

Movilidad activa limitada y activa conservada

(sospecha rotura manguito rotador)Movilidad activa y pasiva conservadas

Banderas Rojas → Derivación Urgente

Derivación Preferente RHB

Derivación Preferente TraumatologíaDerivación RHB

(si evolución no satisfactoria: ¿4-6 semanas?)

En general, los volantes que recibimos de Atención Primaria (en calidad y en cantidad) nos parecen adecuados.

Motivos para seguir en la misma línea:Escasa/nula evidencia sobre la efectividad de los tratamientos (incluyendo la fisioterapia o la cirugía) Utilidad “relativa” de las pruebas complementariasBuena evolución, en generalSaturación (listas de espera, demora…), gasto irracional de recursos…

Motivos que pueden empujar a derivar más pacientes:Presión asistencial excesiva, alimentada por los pacientes, los medios de comunicación, los políticos, la industria farmacéutica y nosotros mismos.

Algunas reflexiones en cuanto a la derivación de estos pacientes de Atención Primaria a Rehabilitación

¿Cuánto sabemos?

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