21/04/23
I principi della revisione:analisi del fallimento
Zanasi Stefano, MD
CdC Villa Erbosa - Bologna
21/04/232
Revisioni di Ginocchio
• 8.2% Annual Rate
• Etiology of Failure– Instability– Loosening– Osteolysis– Malalignment– Patellofemoral– Infection
Kurts et al; JBJS 87(7), 2005Kurts et al; JBJS 87(7), 2005
21/04/233
Perché le TKA primarie falliscono?
• Failure modes of 1000 cemented TKA– 1/3 of failures deep infection (rate 1.8%)– Periprosthetic fracture – aging population
• Femur 1.4%• Patella 2%
– Gender, BMI, weight and tibial poly thickness: Not risk factors
Vessely et al: CORR 452, 2006Vessely et al: CORR 452, 2006
21/04/234
Il grado di soddisfazione?
• Ricercare nell’impianto ideale:
• Allineamento• Bilanciamento legamentoso• Fissazione
• Solo 80% dei pazienti è soddisfatto
Swedish Arthroplasty Register 2004Swedish Arthroplasty Register 2004
21/04/235
Meccanismo di fallimento
• 440 Revision TKA: 229 failed < 5 years– 38% (105 knees) infection– 27% (74 knees) instability– 13% (37 knees) failure of bone ingrowth– 8% (22 knees) patellofemoral
complications– 7% (21 knees) wear and osteolysis– 3% (8 knees) aseptic loosening– 5% (12 knees) Misc.
Fehring: AAHKS meeting 2000
21/04/236
• 212 Revision TKA: 55.6% failed < 2 years– 25% tibial polyethylene wear– 24.1% aseptic loosening– 21.2% instability*– 17.5% infection– 14.6% arthrofibrosis– 11.8% malalignment*– 6.6% extensor mechanism deficiency– 4.2% AVN patella– 2.8% periprosthetic fracture– 0.9% unresurfaced patella
Meccanismo di fallimento
Sharkey et al: CORR 204, 2002
* Early revision < 2 years
21/04/237
Indicazioni per le Revisioni
• 20% infezioni
• 4 principali cause asettiche:
mobilizzazione
rotula
usura PE
instabilità
Swedish Arthroplasty Register 2004Swedish Arthroplasty Register 2004
21/04/238
Incidenza delle Infezioni
• 1 - 2.5% of primary TKA• Bacteria:
– Staphylococcus aureus 35%– Staphylococcus epidermidis 31%– Streptococcus 11%– Enterococcus 7%– Escherichia coli 2%– Pseudomonas aeruginosa 3%– Corynebacterium 2%
Fulkerson et al: JBJS 88A, 2006
21/04/239
Tre principali cause di fallimento asettico
• Malallineamento
• Malrotazione
• Instabilità
Mobilizzazione
Maltracking rotuleo
Usura PE & Osteolisi
Ginocchio rigido o instabile
21/04/2310
Malallineamento
• Avere sempre una lastra lunga per analizzare l’asse meccanico
• Con lastre corte, l’angolo femoro/tibiale non è accettabile
• Piani Frontale e/o Sagittale
• Obiettivo ± 3° rispetto all’asse meccanico
21/04/2311
Malallineamento
• Impiantata bene….
• Se fosse un destro, ma è un ginocchio Sinistro…
21/04/2312
• Malallineamento importante dell’impianto e precisamente della componente femorale
Malallineamento
21/04/2313
Malrotazione
• Sia Tibia sia Femore maltracking rotuleo
• Solo Femore Gap in flessione asimmetrico
• Due tipi nel Femore Type A (Flessione >90°)
Instabilità flessione laterale
Type B (Flessione <90°)
Catch mediale & flessione limitata
Hofmann et al.,Orthopäde, 2003Hofmann et al.,Orthopäde, 2003
21/04/2314
Instabilità
• Ginocchio è bilanciato da: tagli ossei release dei tessuti molli
• Instabilità può essere in: estensione mid-flexion flessione
Spazio può essere simmetrico o asimmetrico
21/04/2315
““The Knee is too loose”The Knee is too loose”
• Axial Instability– Symmetric– Asymmetric
• Flexion Instability– Flexion gap too big
• Multi-directional Instability
Instabilità
Scuderi GR: CORR 392, 2001Scuderi GR: CORR 392, 2001
21/04/2316
Instabilità assiale
• Può essere risolta con:
– LCCK
– RHKCourtesy of Dr Scuderi
21/04/2317
Instabilità in flessione
Design Cruciate Retaining
• Failure to balance PCL
• Loose in flexion
• Erratic kinematics
• Late PCL rupture– 2%
Pagnano et al: CORR 1998Pagnano et al: CORR 1998Waslewski et al: J. Arthroplasty 1998Waslewski et al: J. Arthroplasty 1998
Montgomery et al: Iowa Orthopaedic Journal v.13Montgomery et al: Iowa Orthopaedic Journal v.13
Courtesy of Dr Scuderi
21/04/2318
Instabilità in flessione
Design Posterior Stabilized
• Gaps are not equal
• Flexion > Extension
• Implant specific– Spine cam mechanism– Jump height
Clarke, Scuderi: J Knee Surg, 16(2), 2003Clarke, Scuderi: J Knee Surg, 16(2), 2003
Courtesy of Dr Scuderi
21/04/2319
Mobilizzazione
• Usura PE / osteolisi
• Fallimento meccanico
– Entrambi i punti relativi al livello di attività– Qualità dell’intervento iniziale– Tempo trascorso dall’intervento
21/04/2320
Instabilità Patello-Femorale
• Determinare il meccanismo del fallimento
• CT scan– Utile valutazione della
rotazione delle componenti
• E’ stato dimostrato che i trattamenti conservativi non hanno successo
21/04/2321
Come trattare l’instabilità patello-femorale
• Lateral release– Raramente ha successo
• Riallineamento prossimale
• Riallineamento distale
• TKA Revision
21/04/2322
Revisione per instabilità PF
• Componente Femorale – Rotazione esterna del componente femorale– Augment sul condilo postero-laterale
• Componente Tibiale– Tubercolo tibiale– Corticale tibiale anteriore
21/04/2323
Usura PE / Osteolisi
• Polyethylene wear common cause of failure
• Related to quality of the polyethylene and mechanical issues
• Biologic reaction– Juxta-articular bone
resorption
Sharkey PF et al: CORR 404: 2002Sharkey PF et al: CORR 404: 2002Shanbhag, Kim, Rubash et al: CORR & JBJSShanbhag, Kim, Rubash et al: CORR & JBJS
21/04/2324
Usura PE / Osteolisi
Inserto ArticolareInserto Articolare Back SideBack Side• Usura abrasiva
– Dovuto al movimento di sfregamento
• Pitting, Delaminazione, e Flaking– Dovuto al carico a fatica
• Usura Post PS– Frattura– Deformazione– Delaminazione
• Usura Abrasiva• Pitting, Delaminazione,
e Flaking• Estrusione dai fori delle
viti
21/04/2325
Usura PE / Osteolisi
• Usura di superficie
• Backside Wear– Design della
componente tibiale fisso e modulare
– Meccanismo di bloccaggio dell’inserto
21/04/2326
Ginocchio rigido - “Stiff Knee”
• Idiopathic Arthrofibrosis
• Technical Factors– Overstuffing the patellofemoral joint– Oversized components– Component malposition– Mismatch of the flexion/extension gaps– Joint line elevation– Excessive tightening of the extensor
mechanism at time of closure
Scuderi: J Arthroplasty 2005Scuderi: J Arthroplasty 2005
21/04/2327
Ginocchio rigido - “Stiff Knee”
• Early Intervention: < 3 months– Aggressive physiotherapy with adequate
analgesia– Dynamic splinting– Closed manipulation with general
anesthesia
21/04/2328
Ginocchio rigido - “Stiff Knee”
• Chronic: > 3 months– Arthroscopic lysis of adhesions
• Results variable• 43% improvement in ROM• Average 30.6° improvement
– Open lysis of adhesions– Component revision
Bocell: CORR 271, 1991Bocell: CORR 271, 1991
Williams: CORR 331, 1996Williams: CORR 331, 1996
Babis: JBJS 83A, 2001Babis: JBJS 83A, 2001
21/04/2329
Ginocchio rigido - “Stiff Knee”
• 20% degli impianti primari raggiungono una flessione post-op inferiore rispetto a quella pre-operatoria
• Questo dipende da:– Qualità dell’intervento– Qualità della riabilitazione– Design protesico
Klauser, 2010Klauser, 2010
21/04/2330
Conclusioni
• 3 principali cause di fallimento per una revisioneMalallineamentoMalrotazioneInstabilità
• Analisi del fallimento dell’impianto primario è cruciale per il successo della revisione
21/04/2331
Conclusioni
• Sempre escludere l’infezione!!
• Utilizzare un algoritmo diagnosticoMAI affrontare una revisione se non si
conosce la causa del fallimento
21/04/23
Grazie per l’attenzione!
Zanasi Stefano, MD
CdC Villa Erbosa - Bologna
““To be successful must To be successful must determine etiologydetermine etiology
otherwise outcome may otherwise outcome may not be different”not be different”