La dispneaLa dispnea
DEFINIZIONE“Anormale e disagevoleAnormale e disagevole
consapevolezza del proprio respiro”
•Raccogliere dettagliata descrizione del sintomog g
•Effettuare accurata anamnesi, con valutazione dei fattori di
rischiorischio
•Eseguire esame obiettivo specifico
forza m respiratoriforza m respiratoriforza m respiratoriforza m respiratorilavoro respiratoriolavoro respiratoriolavoro respiratoriolavoro respiratorio forza m. respiratoriforza m. respiratoriforza m. respiratoriforza m. respiratorilavoro respiratoriolavoro respiratoriolavoro respiratoriolavoro respiratorio
f ti lf ti lf ti lf ti lfatica muscolarefatica muscolarefatica muscolarefatica muscolare
gabbia toracicagabbia toracicagabbia toracicagabbia toracica
congestionecongestioneematicaematica
congestionecongestioneematicaematica
versamentoversamentopleuricopleurico
versamentoversamentopleuricopleuricoematicaematicaematicaematica
cardiomegaliacardiomegaliacardiomegaliacardiomegaliagggg
congestione polmonarecongestione polmonare
d i t ti i ld i t ti i ledema interstizialeedema interstiziale
alveolialveolialveolialveoli
(Nanas Chest 2003)(Nanas Chest 2003)(Nanas, Chest 2003)(Nanas, Chest 2003)
55L)L)
44toria
(Lto
ria (L r = -.34
p=0.016
33
nspi
rat
nspi
rat
22
acità
inac
ità in
11Cap
aC
apa
0 10 20 30 400 10 20 30 400 10 20 30 4050
Pressione polmonare capillare incuneata
0 10 20 30 4050
Pressione polmonare capillare incuneata
(N R i t M di i 2003)(N R i t M di i 2003)(Nava, Respiratory Medicine 2003)(Nava, Respiratory Medicine 2003)
4040
%)
%)
3030
azio
neaz
ione
20
10
20
10o (v
aria
o (v
aria
10
0
10
0supi
nosu
pino
insuff. cardiaca normali insuff. cardiaca normali 00
aumento del aumento del ritorno venosoritorno venosoaumento del aumento del
ritorno venosoritorno venosoconcavitàconcavitàconcavitàconcavitàconcavità concavità
del diaframmadel diaframmaconcavità concavità
del diaframmadel diaframma
d i t ti i ld i t ti i ledema interstizialeedema interstiziale
“mismatch” ventilazione-perfusione“mismatch” ventilazione-perfusione
stimolo “centrale” del respirostimolo “centrale” del respiro
(Papazachou, Int J Cardiol 2006)(Papazachou, Int J Cardiol 2006)
44 ii4
3
4
3ria (L
)ria
(L) riposo
esercizioriposoesercizio
3
2
3
2pira
tor
pira
tor
2
1
2
1tà in
sptà
insp
1
0
1
0Cap
acit
Cap
acit
00CC
Weber A Weber B Weber C Weber A Weber B Weber C
capacità totalecapacità totale
capacità totalecapacità totaleCICI
CICI
occlusioneocclusione
CICI
occlusioneocclusione
vol.vol. vol.vol.vol.residuo
vol.residuo residuoresiduo
(Torchio, Chest 2006)(Torchio, Chest 2006)
Limitazione del flusso espiratorioLimitazione del flusso espiratorio
bronchibronchialveolialveoli
bronchibronchi
disfunzionedisfunzioneendotelioendotelio
disfunzionedisfunzioneendotelioendotelio
ipertonoipertonoalfaalfa--adrenergicoadrenergico
ipertonoipertonoalfaalfa--adrenergicoadrenergico
ridotto flusso muscolareridotto flusso muscolare
(Miller Am J Physiol 2007)(Miller Am J Physiol 2007)
CO id ttCO id tt
(Miller, Am J Physiol 2007)(Miller, Am J Physiol 2007)
CO ridottoCO ridotto
muscoli arti inf.muscoli arti inf. muscoli respiratorimuscoli respiratorimuscoli arti inf.muscoli arti inf. muscoli respiratorimuscoli respiratori
“ergo-reflex”“ergo-reflex”i h i d fi h i d f lt ilt iischemia da sforzo
(astenia)ischemia da sforzo
(astenia)alto carico(tachipnea)alto carico(tachipnea)
DISPNEA Nevrosi d’ansiaDISPNEA
Patologie Ostruttive
Malattieparenchima
Malattie gabbiatoracica e
Malattie da ostruzione
Ostruttivevie aeree
S id i
parenchima polmonare
toracica emm respiratori
vascolare polmonare
S
CARDIOPATIE
Malattie con Intra-
Extra-toraciche
Sarcoidosi Pneumoc.
Polmonite
CifoscoliosiSpondilite
TromboemboliaPolmonare
Scompensocardiaco
Asma
aumento della pressione polmonare
Intratoraciche
Polmonite
Asma
BronchiteCorpi estranei
Edema angioneurotico
DISPNEA:DISPNEA: la descrizione del sintomo può orientare
diff ti i l iverso differenti eziologie
•Come
•Quando
•Quanto•Quanto
•Sintomi associati
DISPNEA:DISPNEA: la descrizione del sintomo può orientare
diff ti i l iverso differenti eziologieSOSPETTO
•Come Indipendente dallo sforzoinsorgenza improvvisa
Embolia polmonarePneumotoraceIpercapnia da ansiaIpercapnia da ansia
InsufficienzaAccessi di dispnea notturna (Dispnea Paross Notturna)
Insufficienza ventricolare sinistraBPCO asmaticaParalisidecubito supino (ORTOPNEA) Paralisi diaframmatica bilaterale
DISPNEA:DISPNEA: la descrizione del sintomo può orientare
diff ti i l iverso differenti eziologie
Grado di esercizio fisico necessario ad evocare
•Quando
Grado di esercizio fisico necessario ad evocare tale sensazione
•Quanto N.B: Variabilità interindividuale di percezione: valutare il sintomo in relazione alle condizioni fisiche generali ed il grado di allenamento delfisiche generali ed il grado di allenamento del paziente (anziani!)
•Sintomi associati
DESCRIZIONE d l i tDESCRIZIONE del sintomoN.B: Talora la dispnea può rappresentare un
EQUIVALENTE ANGINOSO
•Mancanza d’aria•Senso di peso / oppressione al pettop pp p•Senso di soffocamento
•Valutare:•Valutare: sintomi associatimodalità d’insorgenzafattori di rischio associatifattori di rischio associati
DISPNEA Nevrosi d’ansiaDISPNEA
Patologie Ostruttive
Malattieparenchima
Malattie gabbiatoracica e
Malattie da ostruzione
Ostruttivevie aeree
S id i
parenchima polmonare
toracica emm respiratori
vascolare polmonare
S
CARDIOPATIE
Malattie con Intra-
Extra-toraciche
Sarcoidosi Pneumoc.
Polmonite
CifoscoliosiSpondilite
TromboemboliaPolmonare
Scompensocardiaco
Asma
aumento della pressione polmonare
Intratoraciche
Polmonite
Asma
BronchiteCorpi estranei
Edema angioneurotico
DISPNEA Nevrosi d’ansia
Patologie Malattie del Malattie della gabbia Malattie da t i
DISPNEA Nevrosi d ansia
gostruttive vie aeree
parenchima polmonare
gtoracica e dei
mm respiratoriostruzione vascolare polmonare
CARDIOPATIE
Extra-toraciche
Sarcoidosi Pneumoc.
CifoscoliosiSpondilite
TromboemboliaPolmonare
ScompensoCardiaco
C i E t iAsma
Intra-toraciche
Polmonite Malattie con aumento
della pressionepolmonareCorpi Estranei
Edema Angioneurotico
Asma
Bronchite
polmonare
• Stridore inspiratorio • Depressione inspiratoria delle fosse sovraclaveari
DISPNEA Nevrosi d’ansia
Patologie Malattie del Malattie della gabbia Malattie da t i
DISPNEA Nevrosi d ansia
gostruttive vie aeree
parenchima polmonare
gtoracica e dei
mm respiratoriostruzione vascolare polmonare
CARDIOPATIE
Extra-toraciche
Sarcoid, pneumoc.
CifoscoliosiSpondilite
TromboemboliaPolmonare
ScompensoCardiaco
Corpi EstraneiAsma
Intra-toraciche
Polmonite Malattie con aumento
della pressionepolmonareCorpi Estranei
Edema Angioneurotico
Asma
Bronchite
polmonare
•AnamnesiEsame Obietti o•Esame Obiettivo
DISPNEA Nevrosi d’ansia
Patologie Malattie del Malattie della gabbia Malattie da t i
DISPNEA Nevrosi d ansia
gostruttive vie aeree
Malattie delparenchima polmonare
gtoracica e dei
mm respiratoriostruzione vascolare polmonare
CARDIOPATIE
Extra-toraciche
Sarcoidosi Pneumoc.
CifoscoliosiSpondilite
TromboemboliaPolmonare
ScompensoCardiaco
Corpi EstraneiAsma
Intra-toraciche
Polmonite Malattie con aumento
della pressionepolmonare
•Esame Obiettivo
Corpi EstraneiEdema
Angioneurotico
Asma
Bronchite
polmonare
•Esame Obiettivo•Anamnesi lavorativa
DISPNEA Nevrosi d’ansia
Patologie Malattie del Malattie della gabbia Malattie da t i
DISPNEA Nevrosi d ansia
gostruttive vie aeree
parenchima polmonare
gtoracica e dei
mm respiratoriostruzione vascolare polmonare
CARDIOPATIE
Extra-toraciche
Sarcoid, pneumoc.
CifoscoliosiSpondilite
TromboemboliaPolmonare
ScompensoCardiaco
Polmonite
Corpi EstraneiAsma
Intra-toraciche
Polmonite Malattie con aumento
della pressionepolmonareCorpi Estranei
Edema Angioneurotico
Asma
Bronchite
polmonare
•Esame ObiettivoFebbre•Febbre
DISPNEA Nevrosi d’ansia
Patologie Malattie del Malattie della gabbia Malattie da t i
DISPNEA Nevrosi d ansia
gostruttive vie aeree
parenchima polmonare
gtoracica e dei
mm respiratoriostruzione vascolare polmonare
CARDIOPATIE
CifoscoliosiSpondilite
Extra-toraciche
Sarcoid, pneumoc.
CifoscoliosiSpondilite
TromboemboliaPolmonare
ScompensoCardiaco
Corpi EstraneiAsma
Intra-toraciche
Polmonite Malattie con aumento
della pressionepolmonareCorpi Estranei
Edema Angioneurotico
Asma
Bronchite
polmonare
•Esame Obiettivo
DISPNEA Nevrosi d’ansia
Patologie Malattie del Malattie della gabbia Malattie da t i
DISPNEA Nevrosi d ansia
gostruttive vie aeree
parenchima polmonare
gtoracica e dei
mm respiratoriostruzione vascolare polmonare
CARDIOPATIE
Extra-toraciche
Sarcoid, pneumoc.
CifoscoliosiSpondilite
TromboemboliaPolmonare
ScompensoCardiaco
Corpi EstraneiCorpi EstraneiAsma
Intra-toraciche
Polmonite Malattie con aumento
della pressionepolmonareCorpi Estranei
Edema Angioneurot.
Corpi EstraneiEdema
Angioneurotico
Asma
Bronchite
polmonare
•Personalità ansiosa. EO: Negativo. Sindrome da iperventilazione: associata a dolori toracici aspecifici. •Non richiedere esami strumentali•Non richiedere esami strumentali.••Eventualmente richiedere ECG: “Alterazioni aspecifiche della Eventualmente richiedere ECG: “Alterazioni aspecifiche della ripolarizzazione”ripolarizzazione”
DISPNEA Nevrosi d’ansia
Patologie Malattie del Malattie della gabbia Malattie da t i
DISPNEA Nevrosi d ansia
gostruttive vie aeree
parenchima polmonare
gtoracica e dei
mm respiratoriostruzione vascolare polmonare
CARDIOPATIE
Trombo-embolia
polmonare
Extra-toraciche
Sarcoid, pneumoc.
CifoscoliosiSpondilite
ScompensoCardiaco
p
Corpi EstraneiAsma
Intra-toraciche
Polmonite Malattie con aumento
della pressionepolmonareCorpi Estranei
Edema Angioneurotico
Asma
Bronchite
polmonare
•Anamnesi•Esame Obiettivo
Tromboembolia polmonare
•Anamnesi prossima: Allettamento prolungato,Allettamento prolungato, Stati post-traumatici, Neoplasie, Storia di tromboflebiti
•EO: confrontare circonferenza arti !Arto caldo (flebite) / freddo (trombosi); diversa temperatura degli arti
Quadro ACUTO Quadro CRONICO: RICHIEDEREConsiderare la necessità di inviare il paziente in pronto soccorso
• EcoDoppler venosoEcoDoppler venoso (urgente?) • EmogasanalisiEmogasanalisi
Se positivi, RICHIEDERE :••EcocardioEcocardio: per valutazione p
pressioni polmonare
DISPNEA Nevrosi d’ansia
Patologie Malattie del Malattie della gabbia Malattie da t i
DISPNEA Nevrosi d ansia
gostruttive vie aeree
parenchima polmonare
gtoracica e dei
mm respiratoriostruzione vascolare polmonare
CARDIOPATIE
Extra-toraciche
Sarcoid, pneumoc.
CifoscoliosiSpondilite
TromboemboliaPolmonare
ScompensoCardiaco
Corpi EstraneiAsma
Intra-toraciche
Polmonite Malattie con aumento
della pressionepolmonareCorpi Estranei
Edema Angioneurotico
Asma
Bronchite
polmonare
•Anamnesi•Esame Obiettivo
Di di li titàDispnea di lieve entitàDiagnosi differenziale
O i i l
Diagnosi differenziale
O i i diOrigine polmonare Origine cardiaca
Nella maggioranza dei casi è ovvia per l’evidenza anamnestica e clinica di una patologia cardiaca o polmonare
•ANAMNESI
una patologia cardiaca o polmonare
•ESAME OBIETTIVO
Dispnea di lieve entitàDispnea di lieve entitàDiagnosi differenziale
ANAMNESI ESAME OBIETTIVO- storia di allergie, fumo….
- sibili, fischi, ...
Origine polmonare?Origine polmonare?
• RX TORACE
• Prove di funzionalità respiratoria
Dispnea – Diagnosi DifferenzialeBPCO (riacutizzata) vs Scompenso cardiacoBPCO (riacutizzata) vs Scompenso cardiaco
(frequenti nell’anziano, talora coesistenti)
Dispnea associata a tosse notturna: (ortopnea cardiaca?)
• BPCO- Tosse produttiva
L’ li i i di i i i li l di- L’eliminazione di secrezioni migliora la dispnea - Espettorato generalmente mattutino:
mucoso o muco-purulentoucoso o uco pu u e to
• Scompenso cardiacop- Tosse secca- Eventuale espettorato sieroso- Anamnesi e E O- Anamnesi e E.O.
Dispnea di lieve entitàDiagnosi differenziale
ANAMNESI ESAME OBIETTIVO
Diagnosi differenziale
• Storia di ipertensione,• Pregresso infarto• Storia di CAD..
•Rumori da stasi polmonare•Succulenza pretibiale o perimalleolare /edemiStoria di CAD..
• Stanchezza e facile affaticabilità• Nicturia
perimalleolare /edemi declivi e/o versamenti sierosi
•Turgore giugulare•Fegato da stasiNicturia
• Caratteristiche della Dispnea:- da sforzo- parossistica notturna
•Fegato da stasi•Pallore e segni di ipoperfusione
cutaneap
- ortopneaAnziani!! - Confusione mentale
- Disturbi addominali (dolore, nausea, tensione)
Origine cardiaca?
N.B. nell’anziano, non fisicamente attivoil riferimento alla classe funzionale della N Y H A puòil riferimento alla classe funzionale della N. Y. H. A. può
non essere indicativo!!
• Digestione, disturbi addominali: dolore, nausea, tensione addominale.
• Deterioramento dei processi logico/cognitivi elementari: perdita di attenzione e concentrazione
• Nello scompenso avanzato, sono espressione di id tt f idi ridotta perfusione.
La loro valutazione può essere importante in• La loro valutazione può essere importante in pazienti nei quali l’attività muscolare è ridotta o assenteassente.
IMPORTANZA DELLA DIAGNOSI DI SCOMPENSO CARDIACOSCOMPENSO CARDIACO
S C di C i (CHF)Scompenso Cardiaco Cronico (CHF):•Comune – 2% della popolazione
• Alta mortalità: 50% dei pz. non trattati muore entro 4 aa dalla diagnosi – oltre il 50% dei paz. in classe NYHA III-IV muore entro 1 anno.
•Disabilitante – Alta morbilità
•Costoso 2% della spesa sanitaria•Costoso - 2% della spesa sanitaria
•Trattabile!! – La terapia farmacologica attualmente disponibile è efficace
2008 ESC Guidelines for the treatment of heart failure
Confronto tra la sopravvivenza nelle forme comuni di cancro e nello scompenso cardiacocomuni di cancro e nello scompenso cardiaco
Mammella
90100
ProstataColon
%
708090
Scompenso cardiaco
venz
a %
405060
opra
vviv
203040So
010 Anni dopo la diagnosi
0 1 2 3 4 5Mc Murray et al. Eur Heart J 1998 (Suppl)
Diagnosi di scompenso cardiaco
I Sintomi dello scompenso cardiacoI. Sintomi dello scompenso cardiaco (a riposo o durante attività fisica)
eIl. Evidenza obiettiva (preferibilmente mediante
ecocardiografia) di disfunzione cardiaca (sistolica e/o diastolica) -a riposo-diastolica) a riposo
e(nel caso in cui la diagnosi sia in dubbio)
III. Risposta al trattamento rivolto allo scompenso cardiacoI criteri I° e II° dovrebbero
essere considerati in tutti i casi
Anamnesi ed esame obiettivosuggestivi di dispnea di origine cardiaca
Richiedere:
• Peptide natriuretico (BNP)• ElettrocardiogrammaElettrocardiogramma
• Ecocardiogramma
• Radiografia del ToraceRadiografia del Torace
L’INQUADRAMENTO DIAGNOSTICO DELLO SCOMPENSO
Sintomi e/o segni fisici suggestivi per scompenso cardiaco
BNP **positivo negativoNT-proBNP
Scompenso Scompenso Peptide natriuretico prodotto dai miociti cardiaci sottoposticardiaco
probabilecardiaco
improbabiledai miociti cardiaci sottoposti
a stiramentoNella realtà italiana è ormai
disponibile fra i comuni esami
Approfondimentodiagnostico
(ecocardiografia)
Ricerca di altre
cause
pdi laboratorio
ed è meno costoso di una visita cardiologica e di un
ecocardiogramma
**Il valore di normalità varia da
(ecocardiografia) causeecocardiogramma
laboratorio a laboratorio. Generalmente v.n. < 100 pg/ml
Andamento del NT-proBNP rispetto alla FE ed alla classe NYHAalla classe NYHA
100 pz con SC, età media 64+8 anni
218925000 0006
4000P<0.0001
1500
2000 p = 0.0006
2000
29133000
506500
10007431000
2000
390
500 1250
1000
CONT FE > 35 FE < 35pg/ml NYHA 1 NYHA 2 NYHA 3 NYHA 4
Di Tano G et al. Ital Heart J Suppl 1, 2003
NT- proBNP vs FE NT- proBNP vs classe NYHA
BNP in pazienti con BNP in pazienti con Disfunzione DiastolicaDisfunzione DiastolicaDisfunzione DiastolicaDisfunzione Diastolica
(FE conservata)(FE conservata)400450
(FE conservata)(FE conservata)P<0.001
300350400
)
200250
(pg/
ml)
100150B
NP
050
Normal Impair. Pseudo. Restrict.
Lubien,Circulation 2002;105:505.
Misurazione rapida del B Misurazione rapida del B -- peptide natriuretico nella peptide natriuretico nella diagnosi di SC in pronto soccorsodiagnosi di SC in pronto soccorso
7 Centri USA
Maisel A et al, N Engl J Med 2002; 347, 161Maisel A et al, N Engl J Med 2002; 347, 161
7 Centri USA1586 pz con Dispnea acuta--------Diagnosi in PS Dosaggio BNP non noto al medico di PSDiagnosi confermata da 2 cardiologi all’oscuro dei valori del BNP
Il BNP riduce l’indecisione clinica del 74%
Valutazione Clinica Valutazione Clinica + BNP
Decision Statistics for theBreathing Not Properly (BNP) Multinational
Study1.0
Optimal Cutpoint Determined@ 100 pg/ml
Optimal Cutpoint Determined@ 100 pg/ml
0.8
BNP = 50 (pg/ml)BNP = 80 (pg/ml)
BNP = 100 (pg/ml)
0.6
(pg )
BNP = 125 (pg/ml)
BNP = 150 (pg/ml)
sitiv
ity
0.4Sens Final Diagnosis
Heart Failure
673 227BNP ≥100 pg/ml
Final Diagnosis Not Heart Failure
Positive predictive
0.2 BNP < 100 pg/ml“Test Negative”
673 227
71 615
“Test Positive”
S iti it S ifi it
value = 75%
Negative predictive
value = 90%
0.0 0.2 0.4 0.6 0.8 1.00.0
Sensitivity= 90%
Specificity= 73%
value = 90%
1-SpecificityMaisel A et al. N Engl J Med. 2002;347:161–167.
“La zona grigia” del BNP“La zona grigia” del BNPg gg g400
“Zona grigia” del BNP
300
Zona grigia del BNP100–500 pg/ml 26.4% di tutti i casi
200 16.5%SC
7.9% N SC
100
SC No SC
100
00
McCullough PA et al for the BNP Multinational Study Investigators. J Am Coll Cardiol. 2003;41:278A.
BNP (pg/ml)
Cause di aumento del BNPCause di aumento del BNPCoinvolgimento del VDx• Coinvolgimento del VDx
Embolia polmonare (1/3 dei casi)
Cuore PolmonareI t i lIpertensione polmonareNeoplasia polmonarep p
• Ischemia / necrosi miocardica• Età, sesso femminile (modesto aumento)
• Insufficienza RenaleInsufficienza Renale
L’INQUADRAMENTO DIAGNOSTICO DELLO SCOMPENSO
Indagini strumentali:Indagini strumentali:
• Elettrocardiogramma:Elettrocardiogramma:– Non alterazioni specifiche, ma altamente sensibile.
Se normale nel 90% dei casi lo SC è improbabileSe normale, nel 90% dei casi lo SC è improbabile• Ischemia• Ipertrofia• Ipertrofia• Aritmie
“ Un ECG normale suggerisce che la diagnosi di SCdovrebbe essere rivalutata ”di SCdovrebbe essere rivalutata
ESC Guidelines for CHF, 2005
Reperti più frequenti:Reperti più frequenti: Fibrillazione atrialeFibrillazione atrialeReperti più frequenti:Reperti più frequenti: Fibrillazione atrialeFibrillazione atrialeNecrosi miocardicaNecrosi miocardicaIpertrofia VSIpertrofia VSIpertrofia VSIpertrofia VSBlocco di BrancaBlocco di BrancaEmiblocco anteriore snEmiblocco anteriore snDeviazione assiale snDeviazione assiale sn
Prevalenza ↓ FE % : 18%Sensibilità: 94% Specificità: 61%Valore predittivo positivo : 35%Valore predittivo negativo: 98%Valore predittivo negativo: 98%
Davie AP et al. Br. Med. J. 1996;312:222
L’INQUADRAMENTO DIAGNOSTICO DELLO SCOMPENSO
• ECOCARDIOGRAFIA, Gold Standard
Il successo della metodica in questo ambito è da attribuirealle caratteristiche del test:a e ca atte st c e de test
•Non invasivitàA ibilità•Accessibilità
•Accettabilità•Ripetibilità•Ripetibilità •Rapporto costo/beneficio•Accuratezza diagnostica
Per questi motivi l’ECOcardiogramma
Accuratezza diagnostica
è l’esame più importante nel percorso diagnosticodel paziente con sospetto o accertato scompenso cardiaco
L’INQUADRAMENTO DIAGNOSTICO DELLO SCOMPENSO
• Ecocardiogramma: il Gold Standard• Ecocardiogramma: il Gold Standardgrazie alle informazioni su
Morfologia e Dinamicagdelle varie strutture cardiache.
– Spessore e cinesi delle pareti ventricolari sinistre– Funzione globale sistolica e funzione diastolica del
ventricolo sinistroventricolo sinistro– Dimensioni delle camere cardiache– Struttura e dinamica valvolare– Flussi intracardiaci
L’INQUADRAMENTO DIAGNOSTICO DELLO SCOMPENSO
Frazione di Eiezione del Ventricolo Sinistro
FE = (VTd-VTs) x 100VTdVTd
Normale: >50%Normale: >50%Lievemente ridotta 40-50%Moderatamente ridotta 30-40%Gravemente ridotta < 30%
Una FE normale non esclude uno scompenso cardiaco!!uno scompenso cardiaco!!
L’INQUADRAMENTO DIAGNOSTICO DELLO SCOMPENSO
Scompenso cardiaco diastolicoScompenso cardiaco diastolico
• Spesso (circa il 35%) è causa di dispnea, pur in presenza di una normale FE.
• Precede la disfunzione sistolica
• In pazienti selezionati valutare la funzione diastolica!! – Anziani, d b i di b ti i i t idonne, obesi, diabetici, ipertesi con ipertrofia ventricolare sinistra
Storia naturale della Funzione Diastolica e Storia naturale della Funzione Diastolica e del Riempimeto ventricolare sxdel Riempimeto ventricolare sxdel Riempimeto ventricolare sxdel Riempimeto ventricolare sx
NormaleNormaleRilasciamentoRilasciamento
anomaloanomaloPseudoPseudo--
normalizazionenormalizazioneRestrittivoRestrittivo
(reversibile)(reversibile)Restrittivo Restrittivo
(irreversibile)(irreversibile)
4040
NormaleNormale ( )( ) ( )( )
00
LAP MediaLAP MediaTAUTAU
NN--
TAUTAUNYHANYHA II--IIII IIII--IIIIII IIIIII--IVIV IVIVGradoGrado II IIII IIIIII IVIV
L’INQUADRAMENTO DIAGNOSTICO DELLO SCOMPENSO
ECOCARDIOGRAMMA: Può e deve fornire indicazioni sulla possibile eziologia
Cause più frequenti nel mondo occidentale:
– Cardiopatia ischemica– Cardiopatia ipertensivap p– Valvulopatie– Cardiomiopatie primitive o secondarieCardiomiopatie primitive o secondarie– Cardiopatie congenite
L’INQUADRAMENTO DIAGNOSTICO DELLO SCOMPENSO
Radiografia del torace: può orientare nella diagnosi differenziale
» OMBRA CARDIACA
» CONGESTIONE del PICCOLO CIRCOLO
Nei limiti
Assente
Ingrandita
Presente » CONGESTIONE del PICCOLO CIRCOLO
» Versamento Pleurico
Assente
Assente
Presente
Presente (nelle forme avanzate di scompenso)
SCOMPENSO improbabile
(nelle forme avanzate di scompenso)
SCOMPENSO probabile
MESSAGGIO CONCLUSIVOLo spettro clinico dello Scompenso Cardiaco si staLo spettro clinico dello Scompenso Cardiaco si sta attualmente modificando per una serie di fattori:
• Elevata percentuale di eziologia coronarica (≅70%).• Possibile assenza di segni e sintomi di congestione.• Morte improvvisa, senza precedenti sintomi di SC: 50%.• Funzione sistolica conservata nel 30-40% dei casi: possibile
disfunzione diastolicadisfunzione diastolica.• Alta percentuale di pazienti in classe NYHA I-II: numero assoluto di
decessi molto più alto in classi meno avanzatep
• Precocità della diagnosi: elemento cruciale.g
Algoritmo diagnostico dello Algoritmo diagnostico dello Scompenso Cardiaco (SC)Scompenso Cardiaco (SC)p ( )p ( )
Patiente con dispnea acuta
Esame obiettivo, RX-torace, ECG, BNP, ,
BNP < 100 pg/mL BNP 100 – 500 pg/mL BNP > 500 pg/mL
SC altamente improbabile
(2%)
Sospetto Clinico di SC o pregressa storia di SC? *
CO S ?
SC altamente probabile
(95%)(2%) BPCO Sottostante o acuta? (95%)
Ecocardiografiag
* SC probabile (90%)
Mod. da Maisel A. Reviews in Cardiovascular Medicine. 2002;3(4):S13.