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AAGLAdvancing Minimally Invasive Gynecology Worldwide
Laboratorio de Simulación en ESPAÑOL: Sutura Laparoscópica: Aplicación práctica para Re-aproximación
de tejidos, Nudo Intra-corpóreo y Extra-corpóreo, Sutura Barbada y Tecnologías de Sutura
PROGRAM CHAIR
Jaime A. Albornoz, MD
AAGL acknowledges that it has received educational grants from the following companies: Applied Medical, CooperSurgical, Ethicon US, LLC, Intuitive Surgical, Medtronic, Karl Storz Endoscopy-America, Inc.
AAGL acknowledges that it has received in-kind support from the following companies: Durable Equipment: 3-Dmed, Applied Medical, CooperSurgical, Ethicon US, LLC, Intuitive Surgical, Medtronic,
Karl Storz Endoscopy-America, Inc.; Disposable Supplies: 3-Dmed, Applied Medical, CooperSurgical, Ethicon US, LLC, Medtronic, Karl Storz Endoscopy-America, Inc.
Humberto J. Dionisi, MD Guillermo Durruty, MD Felipe I. Gonzalez, MDWilliam Kondo, MD Demetrio Larrain, MD Lionel Leroy, MD
Jose Duvan Lopez-Jaramillo, MD U. Armando Menocal Tavernier, MD Carlos Millan, MDJosé M. Mojarra-Estrada, MD Marco A. Pinho de Oliveira, PhD Sebastian Prado, MD
Monica Tessman Zomer, MD Juan D. Villegas-Echeverri, MD, FACOG
Professional Education Information Target Audience This educational activity is developed to meet the needs of surgical gynecologists in practice and in training, as well as other healthcare professionals in the field of gynecology. Accreditation AAGL is accredited by the Accreditation Council for Continuing Medical Education (ACCME) to provide continuing medical education for physicians. The AAGL designates this live activity for a maximum of 3.75 AMA PRA Category 1 Credit(s)™. Physicians should claim only the credit commensurate with the extent of their participation in the activity. DISCLOSURE OF RELEVANT FINANCIAL RELATIONSHIPS As a provider accredited by the Accreditation Council for Continuing Medical Education, AAGL must ensure balance, independence, and objectivity in all CME activities to promote improvements in health care and not proprietary interests of a commercial interest. The provider controls all decisions related to identification of CME needs, determination of educational objectives, selection and presentation of content, selection of all persons and organizations that will be in a position to control the content, selection of educational methods, and evaluation of the activity. Course chairs, planning committee members, presenters, authors, moderators, panel members, and others in a position to control the content of this activity are required to disclose relevant financial relationships with commercial interests related to the subject matter of this educational activity. Learners are able to assess the potential for commercial bias in information when complete disclosure, resolution of conflicts of interest, and acknowledgment of commercial support are provided prior to the activity. Informed learners are the final safeguards in assuring that a CME activity is independent from commercial support. We believe this mechanism contributes to the transparency and accountability of CME.
Table of Contents
Course Description ........................................................................................................................................ 1 Disclosure ...................................................................................................................................................... 3 Fundamentos para tomar la Aguja, Manipulación de la Sutura y Re‐aproximación de Tejidos J.A. Albornoz ................................................................................................................................................ 5 Técnicas de nudo Intra‐corpóreo: Aplicaciones Clínicas, Errores comunes y cómo corregirlos W. Kondo .................................................................................................................................................... 13 Nudo Extra‐Corpóreo, Selección de la sutura, Sutura Barbada, Tecnologías de sutura y sus aplicaciones clínicas D. Larrain .................................................................................................................................................... 20 Cultural and Linguistics Competency ......................................................................................................... 24
SUTR-800: Didactic/Simulation/Robotic Lab:
Laboratorio de Simulación en ESPAÑOL: Sutura Laparoscópica:
Aplicación práctica para Re-aproximación de tejidos, Nudo Intra-corpóreo y
Extra-corpóreo, Sutura Barbada y Tecnologías de Sutura
Jaime A. Albornoz, Chair
Faculty: Humberto J. Dionisi, Guillermo Durruty, Felipe I. Gonzalez, William Kondo, Demetrio Larrain, Lionel Leroy, Jose Duvan Lopez-Jaramillo, U. Armando Menocal Tavernier, Carlos Millan, José M.
Mojarra-Estrada, Marco A. Pinho de Oliveira, Sebastian Prado, Monica Tessman Zomer, Juan D. Villegas-Echeverri
Este curso de 4-horas será presentado en Español y entregará una introducción a las técnicas de sutura
básica y avanzada, en un laboratorio de simulación utilizando pelvitrainer, y esta diseñado para
participantes que deseen expandir sus habilidades en sutura laparoscópica. Este curso presentará una
serie de técnicas para aprender a tomar y manipular la aguja y re-aproximar tejidos desde trocares
ubicados en distintas posiciones en los pelvitrainers laparoscópicos. Se presentarán técnicas de nudo
extra-corpóreo e intra-corpóreo y técnica de sutura continua, y sus aplicaciones clínicas en el cierre de la
cúpula vaginal, suspensión de la cúpula vaginal, miomectomia y reparación de cistostomia. Además, se
revisará la aplicación de diferentes materiales de sutura, incluyendo la sutura barbada. El participante
también tendrá la oportunidad de trabajar con dispositivos de sutura utilizados en laparoscopia
ginecológica. El objetivo de este curso es presentar la técnica en una forma simple, sistemática y
reproducible. Los expertos proporcionarán un ambiente interactivo para resolver las necesidades de
cada individuo, muy importantes para un adecuado aprendizaje. Este curso esta diseñado para la
aplicación inmediata en la práctica profesional, de las técnicas de sutura y destrezas aprendidas.
Objetivos de aprendizaje: Al finalizar este curso, el alumno será capaz de: 1) Reproducir en forma eficiente las técnicas para re-aproximación de tejidos por vía laparoscópica, manipulación de la aguja y suturas continuas; 2) realizar nudos intra-corpóreos y extra-corpóreos en forma eficiente, identificar los errores comunes que se presentan, y cómo corregirlos; 3) comparar y distinguir los beneficios potenciales de las tecnologías de sutura barbada y los dispositivos de sutura utilizados en laparoscopia y revisar las aplicaciones clínicas para el cierre de la cúpula vaginal, suspensión de la cúpula vaginal, miomectomia y reparación de cistostomia.
Course Outline 7:00 Bienvenida, Introducción y descripción del Curso J.A. Albornoz
7:05 Fundamentos para tomar la Aguja, Manipulación de la Sutura y
Re-aproximación de Tejidos J.A. Albornoz
7:25 LAB I: Re-aproximación de Tejidos, Manipulación de la Sutura,
y Simulación de sutura continua para cierre de cúpula vaginal
Objetivos: Demostrar eficiencia para tomar la aguja, re-aproximación de tejidos y
manipulación de la sutura durante una sutura continua para cierre de cúpula vaginal.
8:20 Técnicas de nudo Intra-corpóreo: Aplicaciones Clínicas, Errores comunes y
cómo corregirlos W. Kondo
8:40 LAB II: Nudo Intra-corpóreo
Objetivos: Aprender y practicar habilidades simples y reproducibles para nudo intra-corpóreo,
evitar los errores comunes y aprender a corregirlos, en caso que se presenten. 1
9:40 Nudo Extra-Corpóreo, Selección de la sutura, Sutura Barbada, Tecnologías de
sutura y sus aplicaciones clínicas D. Larrain
10:00 LAB III: Nudo Extra-Corpóreo, Dispositivos y Tecnologías de Sutura
Objetivos: Identificar los elementos críticos para realizar un nudo extra-corpóreo, errores
comúnmente cometidos y cómo corregirlos; comparar y distinguir los beneficios potenciales de
tecnologías y dispositivos de sutura utilizados en laparoscopia.
10:50 Aplicaciones Clínicas: Preguntas, Respuestas y Evaluación del Curso Todos los Expertos
11:00 Cierre del curso
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PLANNER DISCLOSURE The following members of AAGL have been involved in the educational planning of this workshop (listed in alphabetical order by last name). Jaime A. Albornoz* Art Arellano, Professional Education Manager, AAGL* R. Edward Betcher* Amber Bradshaw Speakers Bureau: Myriad Genetics Lab Other: Proctor: Intuitive Surgical Sarah L. Cohen Consultant: Olympus Erica Dun* Joseph (Jay) L. Hudgens Contracted Research: Gynesonics Frank D. Loffer, Medical Director, AAGL* Suketu Mansuria Speakers Bureau: Covidien Linda Michels, Executive Director, AAGL* Karen C. Wang* Johnny Yi* SCIENTIFIC PROGRAM COMMITTEE Sawsan As-Sanie Consultant: Myriad Genetics Lab Jubilee Brown* Aarathi Cholkeri-Singh Consultant: Smith & Nephew Endoscopy Speakers Bureau: Bayer Healthcare Corp., DySIS Medical, Hologic Other: Advisory Board: Bayer Healthcare Corp., Hologic Jon I. Einarsson* Suketu Mansuria Speakers Bureau: Covidien Andrew I. Sokol* Kevin J.E. Stepp Consultant: CONMED Corporation, Teleflex Stock Ownership: Titan Medical Karen C. Wang* FACULTY DISCLOSURE The following have agreed to provide verbal disclosure of their relationships prior to their presentations. They have also agreed to support their presentations and clinical recommendations with the “best available evidence” from medical literature (in alphabetical order by last name). Jaime A. Albornoz* Humberto J. Dionisi Speakers Bureau: Ethicon Endo-Surgery Guillermo Durruty* Felipe I. Gonzalez* William Kondo* Demetrio Larrain* Lionel Leroy*
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Jose Duvan Lopez-Jaramillo* U. Armando Menocal Tavernier* Carlos Millan* José M. Mojarra-Estrada* Marco A. Pinho de Oliveira* Sebastian Prado* Monica Tessman Zomer* Juan D. Villegas-Echeverri* Content Reviewer has no relationships. Asterisk (*) denotes no financial relationships to disclose.
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Fundamentos de la Sutura laparoscopica
Dr. Jaime Albornoz Clinica Las Condes - Chile
Declaración de interés
Ninguna relación comercial que declarar
Objetivos
1. Conocer los instrumentos necesarios para realizar sutura endoscópica
2. Aprender el correcto posicionamiento de los trocares
3. Comprender el concepto de ergonomía y ambidexteridad
4. Aprender técnicas para tomar correctamente la aguja
5. Aprender técnicas para orientar adecuadamente la aguja
6. Comprender el concepto del “Punto Perfecto”
7. Aprender la importancia del movimiento de rotación de la muñeca.
El Desafio
FundamentosFundamentosInstrumentosInstrumentos
EstrategiaEstrategia ErgonomiaErgonomia
Conocer los instrumentos
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Instrumentos
✓Trocares
✓Porta agujas
✓Agujas
✓Suturas
✓Baja nudo
Trocares: 10-12 mm
•Reutilizables •Desechables
Trocares: 5 mm
✓Congruencia entre instrumentos y trocares✓Lograr movimientos finos y precisos
Importante recordar
Porta agujas Agujas
Taper cutTaper point
6
Taper point
CT✓40 mm✓1/2 Circle
CT-1✓36 mm✓1/2 Circle
CT-2✓26 mm✓1/2 Circle
SH✓26 mm✓1/2 Circle
Suturas:
Suturas:
Vicryl™Poliglactina 910 (Vicryl)• Multifilamento• Absorción 4 sem
Monocryl™• Poliglecaprona 25• Monofilamento• Absorción 2 sem
PDS™• Polidioxanona• Monofilamento• Absorción 6 sem
Ethibond™Poliéster• Multifilamento• No-Absorbible
Prolene™• Polipropileno• Monofilamento• No-Absorbible
Baja nudos
Ergonomía
THINK!
Posición de los trocaresCirujano ubicado costado izquierdo
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Posición de los trocaresCirujano ubicado costado derecho
Organización del equipo
Ergonomía: Posición de los antebrazos y manos
Ergonomía: Posición correcta de antebrazos y manos
Posición del antebrazo y brazo
ángulo de 90º
Utilizar ambas manos
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• Identificar la dirección de la línea de sutura
• Utilizar el porta agujas más paralelo a la línea de sutura
• Posicionar la aguja en ángulo de 90º respecto a la superficie
• Realizar movimiento de rotación de muñeca
El Punto perfecto
Claves
Sitio de entrada
Sitio de salida
Dirección de la linea de sutura
Dirección del porta agujas
Punto perfecto
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Pregunta:
En relación a los fundamentos de la sutura laparoscópica, es verdadero:
a. Siempre se debe suturar con la mano diestra.
b. El porta aguja debe estar posicionado perpendicular a la línea de sutura.
c. La aguja debe entrar en un ángulo de 60º en relación al tejido.
d. El porta aguja debe estar posicionado paralelo a la línea de sutura.
e. Para avanzar la aguja a través del tejido el movimiento de rotación de la muñeca es opcional. Muchas gracias!
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Técnicas de nudo Intra‐corpóreo: Aplicaciones Clínicas, Errores comunes y cómo corregirlos
WILLIAM KONDO
SUGISAWA MEDICAL CENTERVITA BATEL HOSPITAL
Curitiba – Paraná – Brazil
SIN CONFLICTO DE INTERESES
Simplificación y estandarización de la técnica de sutura en laparoscopia
Aplicaciones clínicas Errores comunes
Nudos básicos◦ Semi-nudo◦ Semi-llave / demi-clè
Nudos completos◦ Nudo cuadrado – secuencia de 2 semi-nudos
idénticos◦ Nudo quirúrgico – secuencia bloqueante semi-
nudos◦ Nudo deslizante tipo Polea – secuencia bloqueante
de semi-llaves / demi-clè
El semi-nudo • Nudoincompleto
• No confiable(fácil deshacerlo)
• Dos partes simétricamenteiguales
La semi-llave • Nudo básico no confiable , asimétrico e incompleto
• Uno hilo inactivo (pasivo) y outro activo(corriente)• Nudo alrededor
del pasivo
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El nudo◦ La correcta combinación de semi-nudos y semi-
llaves
• Preparación del nudodentro de la cavidadabdominal
• Portagujas
• Nudo se realiza completamente fuerade la cavidadabdominal
• Bajanudos
Nudo cuadrado (secuencia de dos semi-nudos)
Nudo cuadrado + semi-nudo reverso Nudo cuadrado + semi-nudo reverso + semi-
llave o semi-nudo
Dominar cualquier ángulo
Es aplicable con todas las longitudes de hilo Es aplicable con los instrumentos colocados
en cualquier ángulo y posición
LOS PUNTOS DE REFERENCIA• La casa base
– Área cilíndrica virtual donde se depositará el nudo
– Siempremantenerse cerca de la casa base
• El horizonte delhilo– La porción
rectilínea del hilo que se crea cuandose hace tracción de la parte libre delhilo
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Portagujas primario siempre com su ponta abierta◦ Gancho de agarre
◦ Mantener el hilo sobre el eje longitudinal delportagujas em cada vuelta (evita salida delinstrumento quirúrgico)
ANUDAMIENTO
Movimiento rotatorio en sentido horario (de la hora 6 a la hora 12) o antihorario (de lahora 12 a la hora 6) – portagujas con lapunta abierta – movimiento del pulgar(“Pollux versus”)◦ Rotación alrededor del horizonte del hilo con
ayuda de la mano izquierda coordinada(movimiento opuesto)
ANUDAMIENTO Con trócares en posición
lateral◦ Horizonte del hilo em laposición horizontal
Con el portagujas em posición central (trócarsuprapúbico)◦ Horizonte del hilo ligeramente más alto (diagonal)
ANUDAMIENTO MANO DERECHA
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ANUDAMIENTO MANO IZQUIERDA NUDO QUIRÚRGICO – CUADRADO + SEMI-NUDO REVERSO + SEMI-NUDO O SEMI-LLAVE
NUDO QUIRÚRGICO – TRIPLO DOBLEMIOMECTOMIA
- LIGADURA DE LA ARTERIA UTERINA- MIOMAS PEDICULADOS
HISTERECTOMIA
CIRUGÍAS TUBÁRIAS
PROLAPSO
ENDOMETRIOSIS- INTESTINO- VEJIGA- VAGINA
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SECUENCIA DE SEMI-LLAVES INTRACORPÓREA SECUENCIA DE SEMI-LLAVES INTRACORPÓREA
SECUENCIA DE SEMI-LLAVES INTRACORPÓREA HORIZONTE DEL HILO
NUDO PLANO (CUADRADO) COLA DEL HILO MUY LARGA
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TRACCIÓN DURANTE LA CONFECCIÓN DEL SEGUNDO SEMI-NUDO (ALEJA LOS BORDES DEL TEJIDO)
HILO DEMASIADO CORTO- utilizar la aguja
La cola del hilo corta ◦ Tración de la porción del hilo con la aguja
Regla del gladiador◦ Casa base◦ Horizonte◦ Rotación
https://www.karlstorz.com/doc/interactivebrochure/3413867/html5/index.html
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Nudo Extra‐corpóreo, selección de la sutura, sutura barbada, tecnologías de sutura y sus
aplicaciones clínicasSUTR‐800
Demetrio Larraín MD
Clínica Santa MaríaSantiago, Chile
I have not financial relationships to discloseSin conflictos de interés
• Identificar los elementos críticos para realizar un nudo extra‐corpóreo
• Identificar errores frecuentes y cómo corregirlos
• Comparar y distinguir beneficios potenciales de tecnologías de sutura disponibles (sutura barbada y dispositivos de sutura laparoscópicos)
Sutura laparoscópica: Fundamentos
Principales limitaciones en realización TLH
Aproximación de tejidos laparoscópicaIndicaciones en ginecología
CICATRIZACIÓNHisterectomíaMiomectomíaProlapsoEndometriosisReparación complicaciones
ANASTOMOSISReanastomosis tubaria
Anastomosis ureteral
FIJACIÓN Y SUSPENSIÓNProlapso e incontinenciaOvariopexia
HEMOSTASIA
Aproximación de tejidos laparoscópicaMétodos
• Suturas +++++
• Suturas barbadas
• Clips
• Corchetes
• Adhesivos tisulares
• Otros (Endostitch, Endoloop, Tackers)
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Aproximación de tejidos laparoscópicaSuturas‐ GOLD STANDARD?
• Adaptables a los diferentes tejidos e indicaciones
• Flexible
• Económicas
• Disponibles
Sutura laparoscópica
Sutura laparoscópica extracorpórea Instrumentación
• Portagujas
• Baja nudos
• Trócares
• Suturas
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Sutura laparoscópica: Portagujas Sutura laparoscópica extracorpórea: Baja nudos
Sutura laparoscópica extracorpórea: Suturas Sutura laparoscópica extracorpórea: Suturas
Sutura BarbadaIntroducción de la aguja
Trócar 5 mm
Gentileza Dr Jaime Albornoz
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Introducción de la agujaTrócar 10‐12 mm
Gentileza Dr Jaime Albornoz
Nudo extracorpóreoTécnica‐ Secuencia bloqueante
Nudo ExtracorpóreoTécnica
Gentileza Dr Jaime Albornoz
Otros dispositivos
• J Minim Invasive Gynecol 2009; 16: 519
• Surg Endosc 2001; 15: 1027
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CULTURAL AND LINGUISTIC COMPETENCY Governor Arnold Schwarzenegger signed into law AB 1195 (eff. 7/1/06) requiring local CME providers, such as
the AAGL, to assist in enhancing the cultural and linguistic competency of California’s physicians
(researchers and doctors without patient contact are exempt). This mandate follows the federal Civil Rights Act of 1964, Executive Order 13166 (2000) and the Dymally-Alatorre Bilingual Services Act (1973), all of which
recognize, as confirmed by the US Census Bureau, that substantial numbers of patients possess limited English proficiency (LEP).
California Business & Professions Code §2190.1(c)(3) requires a review and explanation of the laws
identified above so as to fulfill AAGL’s obligations pursuant to California law. Additional guidance is provided by the Institute for Medical Quality at http://www.imq.org
Title VI of the Civil Rights Act of 1964 prohibits recipients of federal financial assistance from
discriminating against or otherwise excluding individuals on the basis of race, color, or national origin in any of their activities. In 1974, the US Supreme Court recognized LEP individuals as potential victims of national
origin discrimination. In all situations, federal agencies are required to assess the number or proportion of LEP individuals in the eligible service population, the frequency with which they come into contact with the
program, the importance of the services, and the resources available to the recipient, including the mix of oral
and written language services. Additional details may be found in the Department of Justice Policy Guidance Document: Enforcement of Title VI of the Civil Rights Act of 1964 http://www.usdoj.gov/crt/cor/pubs.htm.
Executive Order 13166,”Improving Access to Services for Persons with Limited English
Proficiency”, signed by the President on August 11, 2000 http://www.usdoj.gov/crt/cor/13166.htm was the genesis of the Guidance Document mentioned above. The Executive Order requires all federal agencies,
including those which provide federal financial assistance, to examine the services they provide, identify any
need for services to LEP individuals, and develop and implement a system to provide those services so LEP persons can have meaningful access.
Dymally-Alatorre Bilingual Services Act (California Government Code §7290 et seq.) requires every
California state agency which either provides information to, or has contact with, the public to provide bilingual
interpreters as well as translated materials explaining those services whenever the local agency serves LEP members of a group whose numbers exceed 5% of the general population.
~
If you add staff to assist with LEP patients, confirm their translation skills, not just their language skills.
A 2007 Northern California study from Sutter Health confirmed that being bilingual does not guarantee competence as a medical interpreter. http://www.pubmedcentral.nih.gov/articlerender.fcgi?artid=2078538.
US Population
Language Spoken at Home
English
Spanish
AsianOther
Indo-Euro
California
Language Spoken at Home
Spanish
English
OtherAsian
Indo-Euro
19.7% of the US Population speaks a language other than English at home In California, this number is 42.5%
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