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Líquidos y Electrolitos
RODRIGO ACEVES R1CG
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Powell-Tuck J, Gosling P, et-al (2011)British Consensus Guidelines on Intravenous Fluid Therapy for Adult Surgical Patients.
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Distribución de solutosExtracelular Intracelular
Na+ 142 10
K+ 4 140
Cl- 110 3
HCO3- 24 10
Inorgánicos 12 137
Glucosa 3 2.5
OSM 300 300
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Cristaloides
• Propiedades químicas– 3 componentes principales:• Agua• Electrolitos• Glucosa (Dextrosa)
• Soluciones para reanimación
Kaplan, L, Fluids, pH, ions and electrolytes, Current Opinion in Critical Care, 2010, 16:323-331
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Cristaloides
• Soluciones a base de agua• Osmolaridad:– Concentración de particular activas
osmóticamente en 1000 ml de liquido• NORMAL: 285-295 mOsm/l H2O
• Tonicidad: comparación entre la osmolaridad de un liquido con el plasma
Kaplan, L, Fluids, pH, ions and electrolytes, Current Opinion in Critical Care, 2010, 16:323-331
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CristaloidesSolucion Na Cl K HCO3 Ca Mg Dext
(g/l)mOsm
LEC 142 103 4 27 5 3 - 280-310
Hartmann(Ringer Lactato)
130 109 4 28(como lactato)
3 - - 273
NaCl 0.9% 154 154 - - - - - 308
D5/NaCl 0.45% 77 77 - - - - 50 407
D5W - - - - - - 50 253
NaCl 3% 513 513 - - - - - 1026
Kaplan, L, Fluids, pH, ions and electrolytes, Current Opinion in Critical Care, 2010, 16:323-331Powell-Tuck J, Gosling P, et-al (2011)British Consensus Guidelines on Intravenous Fluid Therapy for Adult Surgical Patients.
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Coloides
• Preparaciones homogéneas no cristalinas en base de agua
• Grandes macromoleculas o Pequeñas partículas
• Presión oncótica de los coloides• Proporcionan poco liquido libre– Siempre utilizar con sol. Cristalinas
Kaplan, L, Fluids, pH, ions and electrolytes, Current Opinion in Critical Care, 2010, 16:323-331
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Coloides
• Almidones– Coloides sintéticos• Retarda la hidrolisis por amilasas plasmáticas
– Se caracterizan por su peso y tamaño molecular• Peso molecular:
– Alto >450 kDa – Medio 200 kDa – Bajo 70-130 kDa
Kaplan, L, Fluids, pH, ions and electrolytes, Current Opinion in Critical Care, 2010, 16:323-331
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• Gelatinas– Hidrolisis de colágeno bovino– Se utilizan en UK
• Dextranos– Preparaciones de polímeros de D-Glucosa • Dextran 40 (40 kDa)• Dextran 70 (70 kDa)
– Filtración renal
Kaplan, L, Fluids, pH, ions and electrolytes, Current Opinion in Critical Care, 2010, 16:323-331
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• Albumina– Proteína con actividad biológica– 60 kDa– Concentraciones 5-25% en NaCl 0.9%• c/ o s/ aditivos (acetato)
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ColoidesSolución Peso Molecular Osm (mOsm/L) Sodio (mEq/L)
Albumina 5 % 70 300 130-160
Albumina 25& 70 1500 130-160
Dextran 40 40 308 154
Dextran 70 70 308 154
Hetalmidon (Voluven)
450 310 154
Hextend 670 307 143
Gelofusine 30 NA 154
Kaplan, L, Fluids, pH, ions and electrolytes, Current Opinion in Critical Care, 2010, 16:323-331Powell-Tuck J, Gosling P, et-al (2011)British Consensus Guidelines on Intravenous Fluid Therapy for Adult Surgical Patients.
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Requerimientos
• Agua– 1.5-2.0 L/dia– 30 -35 ml/kg
• Sodio– 3 a 4 mEq/kg
• Potasio– 1 mEq/kg
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• Líquidos de mantenimiento:– Primeros 0-10 kg : 100 ml/kg/día– Siguientes 10-20 kg: 50 ml/kg/día adicionales– Peso > 20 kg. 20 ml/kg/día
• Líquidos para reanimación– 1-2 L seguido de infusión continua• Signos vitales, uresis 0.5-1 ml/kg/hr, y correccion de def
de base
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Sodio
• Dieta normal 3-5 gr de NaCl– 50 mmol a 100 mmol de Sodio al día
• Equilibrio renal• Concentración normal 135 – 145 mmol/l• El sodio determina en gran medida la
osmolaridad plasmática:– Posm: 2[Na (mmol/l)]+ K (mmol/l) +[BUN (mg/dl) /2.8] + [Gluc (mg/dl) /18]
• 290-310 mOsm/L
Manual terapéutica medica y procedimientos de urgencia, sexta ediciòn INCMNSZ
Powell-Tuck J, Gosling P, et-al (2011)British Consensus Guidelines on Intravenous Fluid Therapy for Adult Surgical Patients.
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• Hiponatremia:1. Hiponatremia Isotónica: (pseudohiponatremia)2. Hiponatremia hipertónica:• Hiperglucemia
– En glucemias > 200 mg/dl» Descenso de: 1.3 mmol a 2.4 mmol/L por c/ 100 mg/dl
de Glucosa
3. Hiponatremia hipotónica:
• Adrogué Horacio. Madias Nicolaos. Hyponatremia. NEJM. Vol 342 No. 21• Manual terapéutica medica y procedimientos de urgencia, sexta ediciòn INCMNSZ
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Hiponatremia hipotónica
• Exceso de agua en relación al Sodio• Gran parte relacionadas con pobre excreción
de agua– Se caracterizan con niveles elevados de ADH
Kumar S, Berl Tomas. Electrolyte quintet. Sodium. THE LANCET Vol 352, Julio 18 1998
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Causas de hiponatremia / HAD adecuadamente suprimida
• Estados con supresión adecuada de HAD y dilución urinario máxima (Osm <100mOsm/kg)– Polidipsia primaria– Dieta baja en solutos– Insuficiencia renal
• Adrogué Horacio. Madias Nicolaos. Hyponatremia. NEJM. Vol 342 No. 21• Manual terapéutica medica y procedimientos de urgencia, sexta ediciòn INCMNSZ
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Causas de hiponatremia /HAD estímulo apropiado
• Diuréticos– Tiazidas
• Estímulo no osmótico de ADH
• Más común en ancianos y del sexo femenino
• Adrogué Horacio. Madias Nicolaos. Hyponatremia. NEJM. Vol 342 No. 21• Manual terapéutica medica y procedimientos de urgencia, sexta ediciòn INCMNSZ
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Causas de hiponatremia /HAD estímulo apropiado
• Insuficiencia cardiaca y cirrosis hepática– Disminución del GC y TA
– Existe aumento de reabsorción de Na+ y un aumento desproporcionado de agua.
• Adrogué Horacio. Madias Nicolaos. Hyponatremia. NEJM. Vol 342 No. 21• Manual terapéutica medica y procedimientos de urgencia, sexta ediciòn INCMNSZ
![Page 21: Líquidos y Electrolitos RODRIGO ACEVES R1CG. Powell-Tuck J, Gosling P, et-al (2011)British Consensus Guidelines on Intravenous Fluid Therapy for Adult](https://reader036.vdocument.in/reader036/viewer/2022062519/5665b4281a28abb57c8fa383/html5/thumbnails/21.jpg)
Causas de hiponatremia /HAD estímulo apropiado
• Insuficiencia suprarrenal primaria e hipopituitarismo– Hipopituitarismo – Enfermedad de Addison
• Hipotiroidismo
• Adrogué Horacio. Madias Nicolaos. Hyponatremia. NEJM. Vol 342 No. 21• Manual terapéutica medica y procedimientos de urgencia, sexta ediciòn INCMNSZ
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Hoorn Ewuot. Zietse R. Hyponatremia Revisited: Traslating Physiology to Practice. Nephron Physiol 2008;108:p46-p59
![Page 23: Líquidos y Electrolitos RODRIGO ACEVES R1CG. Powell-Tuck J, Gosling P, et-al (2011)British Consensus Guidelines on Intravenous Fluid Therapy for Adult](https://reader036.vdocument.in/reader036/viewer/2022062519/5665b4281a28abb57c8fa383/html5/thumbnails/23.jpg)
![Page 24: Líquidos y Electrolitos RODRIGO ACEVES R1CG. Powell-Tuck J, Gosling P, et-al (2011)British Consensus Guidelines on Intravenous Fluid Therapy for Adult](https://reader036.vdocument.in/reader036/viewer/2022062519/5665b4281a28abb57c8fa383/html5/thumbnails/24.jpg)
• Manifestaciones clínicas:– Aguda: • Leve: 130-135 mmol/l : Usualmente asintomática• Moderada: 130-125 mmol/l• Grave: < 125 mmol/ l
– Síntomas leves: nausea, malestar• Letargo, desorientacion, paro respiratorio, coma,
herniacion del tallo encefalico
– Crónica: puede llegar a 110 mmol/l asintomático• Adrogué Horacio. Madias Nicolaos. Hyponatremia. NEJM. Vol 342 No. 21
• Manual terapéutica medica y procedimientos de urgencia, INNSZ
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Tratamiento
• Hiponatremia sintomática hipotónica– Osmolaridad urinario >200mOsml/kg H2O• Infusión de solución hipertónica• Se puede incluir el uso de diurético de Asa• Reemplazo hormonal (hipotiroidismo o insuficiencia
suprarrenal)
• Adrogué Horacio. Madias Nicolaos. Hyponatremia. NEJM. Vol 342 No. 21• Manual terapéutica medica y procedimientos de urgencia, sexta ediciòn INCMNSZ
![Page 26: Líquidos y Electrolitos RODRIGO ACEVES R1CG. Powell-Tuck J, Gosling P, et-al (2011)British Consensus Guidelines on Intravenous Fluid Therapy for Adult](https://reader036.vdocument.in/reader036/viewer/2022062519/5665b4281a28abb57c8fa383/html5/thumbnails/26.jpg)
Tratamiento
• Cuando detener la corrección de la hiponatremia sintomática– Moderación de los síntomas– Cuando la concentración de Na+ está entre 125 y
130 mmol/l
• Adrogué Horacio. Madias Nicolaos. Hyponatremia. NEJM. Vol 342 No. 21• Manual terapéutica medica y procedimientos de urgencia, sexta ediciòn INCMNSZ
![Page 27: Líquidos y Electrolitos RODRIGO ACEVES R1CG. Powell-Tuck J, Gosling P, et-al (2011)British Consensus Guidelines on Intravenous Fluid Therapy for Adult](https://reader036.vdocument.in/reader036/viewer/2022062519/5665b4281a28abb57c8fa383/html5/thumbnails/27.jpg)
Límites de corrección• Sin factores de riesgo– 10mmol/litro en 24hrs– 18mmol/litro en 48hrs– 20mmol/litro en 72hrs
• Con factores de riesgo– 6 a 8 mmol/litro en 24hrs– 12 a 14 mmol/litro en
48hrs– 14 a 16 mmol/litro en
72hrs
Moritz M. , Ayus J. Hospital-acquired hyponatremia—why are hypotonic parenteral fluids still being used? Nephron Physiology 2008;108:p46-p59
•
![Page 28: Líquidos y Electrolitos RODRIGO ACEVES R1CG. Powell-Tuck J, Gosling P, et-al (2011)British Consensus Guidelines on Intravenous Fluid Therapy for Adult](https://reader036.vdocument.in/reader036/viewer/2022062519/5665b4281a28abb57c8fa383/html5/thumbnails/28.jpg)
Para calcular el volumen de infusión requerido
Adrogué Horacio. Madias Nicolaos. Hyponatremia. NEJM. Vol 342 No. 21
![Page 29: Líquidos y Electrolitos RODRIGO ACEVES R1CG. Powell-Tuck J, Gosling P, et-al (2011)British Consensus Guidelines on Intravenous Fluid Therapy for Adult](https://reader036.vdocument.in/reader036/viewer/2022062519/5665b4281a28abb57c8fa383/html5/thumbnails/29.jpg)
Hipernatremia
• Na > 145 mEq/l• Hipernatremia hipovolémica: – Diuresis– Perdidas de secreciones de GI– Respiratorias– Traqueostomias
• Hipernatremia hipervolémica– Yatrogena
Manual terapéutica medica y procedimientos de urgencia, sexta edición INCMNSZ
![Page 30: Líquidos y Electrolitos RODRIGO ACEVES R1CG. Powell-Tuck J, Gosling P, et-al (2011)British Consensus Guidelines on Intravenous Fluid Therapy for Adult](https://reader036.vdocument.in/reader036/viewer/2022062519/5665b4281a28abb57c8fa383/html5/thumbnails/30.jpg)
• Osmolaridad– Osmolaridad urinaria: >400 mOsm / kg: Capacidad
renal para conservar agua se encuentra correcta
– Osmolaridad urinaria <250 mOsm/kg: Diabetes insípida (nefrogénica o cerebral), litio.
Manual terapéutica medica y procedimientos de urgencia, sexta edición INCMNSZAdrogué Horacio. Madias Nicolaos. Hypernatremia. NEJM. Vol 342 No. 20
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Tratamiento
• Mejorar el estado de hidratación• Conocer la causa adyacente• Corregir la hipertonicidad• Hipernatremia aguda– Corregir 1-2 mmol/L/H
• Crónica o causa desconocida– Corregir a 0.5 mmol/L/H; total 10 mmol/L/día
• Anticonvulsivos, ventilación adecuada
Manual terapéutica medica y procedimientos de urgencia, sexta edición INCMNSZAdrogué Horacio. Madias Nicolaos. Hypernatremia. NEJM. Vol 342 No. 20
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Tratamiento
• Reemplazo 50% del déficit de H2O en las primeras 12-24 hrs.
• Electrolitos urinarios cada 1-2 hrs.• Compromiso circulatorio franco NaCl 0.9%
Adrogué Horacio. Madias Nicolaos. Hypernatremia. NEJM. Vol 342 No. 20
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• Hipovolemia– Solución isotónica hasta establecer
sistema hemodinámico. Se da NaCl 0.45% o dextrosa 5% para corregir el déficit de H2O
• Hipervolemia– Remoción de Na+, diuréticos con 5% de
dextrosa, si se necesita se inicia diálisis
Adrogué Horacio. Madias Nicolaos. Hypernatremia. NEJM. Vol 342 No. 20
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• Euvolemia– Dextrosa 5%, se calcula el H2O corporal
• DI– Nefrogénica• Tiazidas, amilorida o hidroclorotiazida
– Central• Desmopresina 10-20 microgramos c/12-24
hrs• Vasopresina acuosa 5-10 U c/4-6hrs SC o IM
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Adrogué Horacio. Madias Nicolaos. Hypernatremia. NEJM. Vol 342 No. 20
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Potasio
• 40 mmol-80 mmol/ día• Concentración normal: 3.5 – 5 mmol/L
• Hipocalemia:– < 3.5 mEq/l– Hasta 20% hospitalizados– 65% pacientes de quirúrgicos
– Causas • En pacientes quirúrgicos• Síndrome de realimentacion • Hipomagnesemia 50%
Manual terapéutica medica y procedimientos de urgencia, sexta edición INCMNSZ
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Manifestaciones clínicas
• Signos y síntomas:– Suele ser asintomática– Grave (<2.5 mEq/l) : paralisis flacida, hiporreflexia,
hipercapnia y tetania
Dohoerty, G, Manual Washington, Cirugia, MarbanManual terapéutica medica y procedimientos de urgencia, sexta edición INCMNSZ
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Diagnostico:
• Uk: <25 m Eq/dia + TTKG: <3 – Diarrea, laxantes, adenoma velloso
• Uk: > 30 mEq/dia + TTKG >7– Hipo-normotenso: estado acido.base– Hipertenso: hiperaldosteronismo 1º y 2º.
TTKG: (K Urinario / K plasmatico) / (Osm. Urinaria/ Osm. Plasm)
Manual terapéutica medica y procedimientos de urgencia, sexta edición INCMNSZ
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• Tratamiento: – Reposición de K IV. (Contenido corporal total 60 mEq/l)
• 3-3.5: déficit 10%• 2.5-2.9: déficit 15%• 2.0-2.4: déficit20%
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Tratamiento
– Asintomáticos con hipocalemia leve no requieren corrección
– Asintomático con hipocalemia moderada• 40 -100mEq/día
– La administración IV se reserva para formas graves con o sin síntomas o moderadas con síntomas• <2.5mEq/L sin alteraciones ECG: 10 a 20mEq/hora hasta
40mEq/L• <2mEq/L con alteraciones cardiacas y neurológicas
– 40mEq/hora
– Evitar administrar con soluciones Glucosadas
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Hipercalemia– Depósitos de K normales o aumentados– Hipoaldosteronismo– Disminución de la taza de filtración glomerular
– Síntomas: • Debilidad muscular, parálisis flácida, distensión, diarrea• K: > 6.5 cambios electrocardiográficos
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• Tratamiento: – Hipercalemia moderada : (5-6 mEq/)
• Reducción del K diario, diurético de asa
– Hipercalemia grave: >6.5 mEql)• Gluconato de calcio al 10%
– 5-10 ml IV durante 2 min (actua inmediatamente)
• Insulina + D5W:– 10 UI IR IV + 50 ml de gluc 50% para 30-60 min
• NaHCO3: 1 mmol/kg o 50-100 ml al 8.4%. – Infundir en 3-5 min, efecto en 15-30 min
• Furosemida: >40 mg IV • Agonistas beta2 inhalados: 10-20 mg en 4 ml de
NaCl 0.9% neb para 20 min• Resinas de recambio iónico:
– 20-50 g en 100 ml de sorbitol al 20% cada 4 hrs
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Calcio
• Concentraciones normales:– 8.9 – 10.3 mg/dl
1. Ionizado (45%)2. Unido a proteínas (40%)3. Formando complejos (15%)
– Aporte diario 500 – 1000 mg
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Hipocalcemia
• Secuestro de Ca o deficiencia de Vit D– Pancreatitis aguda– Rabdomiolisis– Administración rápida de PG (citrato)
• Transitoria:– Tiroidectomía / paratiroidectomía
• Niveles mas bajos a las 48-72 hrs • Corrige a los 2-3 días
• Hipomagnesemia• Hipoalbuminemia
– -1 gr/dl -0.8mg/dl Manual terapéutica medica y procedimientos de urgencia, sexta edición INCMNSZ
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• Signos y síntomas– Tetania
• Signo de Chvosek• Signo de Trosseau • Prolongación de QT, arritmias ventriculares
• Tratamiento:– Asintomáticos: no requieren tratamiento parenteral– Ataque de tetania: 200 mg de ca elemental en 10 min
• Seguido de una perfusión de mantenimiento de 1mg a 2 mg/kg/hora
Dohoerty, G, Manual Washington, Cirugia, MarbanManual terapéutica medica y procedimientos de urgencia, INNSZ
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Hipercalcemia
• Tumores, hiperparatiroidismo, intoxicación por Vit D, inmovilzación, NPT
• Hipercalcemia grave:– Alteraciones mentales, debilidad generalizada,
deshidratación, ileo adinámico, nauseas, vómito
– Diuréticos de asa + NaCl: • 250 ml a 500 ml/hr y furosemidea 20 mg IV cada 4-6 hr
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Powell-Tuck J, Gosling P, et-al (2011)British Consensus Guidelines on Intravenous Fluid Therapy for Adult Surgical Patients.
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Caso
Femenino de 32 años previamente sana presenta 3 convulsiones posteriores a apendicectomía. Se le administran Diazepam 20mg y Fenitoina 250mg. Se le inicia infusíon con 3L de Sol. Glucosada durante el 1er día PO, posteriormente toma cantidades importantes de agua. Clinicamente se encuentra eovolémica.
Peso 46 kgResponde al dolor.NA 112 mmol/L , K 4.1 mmol/L, Osm sérica 228mOsm/kgH2o. Osmolaridad orina 510 mOsm/kg
DX y plan?????