Download - LP DM CKD KD
-
7/26/2019 LP DM CKD KD
1/18
LAPORAN PENDAHULUAN
DIABETES MELITUS SEBAGAI CAUSA KEJADIAN GAGAL GINJAL KRONIK
A. PENDAHULUAN
Ginjal merupakan salah satu organ tubuh yang vital dan mempunyai banyak
fungsi seperti memegang peranan penting dalam pengeluaran zat-zat toksik,
mempertahankan keseimbangan: cairan, asam dan basa cairan tubuh, garam-garam
dalam tubuh, mengeluarkan sisa-sisa metabolisme dari protein seperti ureum,
kreatinin, amoniak, serta pembentukan hormon renin dan eritopoetin. Selain fungsi
tersebut, ginjal berfungsi antara lain mengatur tekanan darah, mengatur keadaan
kalsium pada tulang, dan mengatur produksi sel darah merah. Melihat fungsi ginjal
tersebut maka akan berbahaya jika terjadi kelainan atau kerusakan pada ginjal, karena
dapat ,menyebabkan gangguan kesehatan atau bahkan kematian.
e!asa ini telah banyak ditemukan kelainan-kelainan pada ginjal diantaranya
gagal ginjal, istilah ini digunakan untuk menunjukkan adanya kelainan pada ginjal
karena fungsi menurun. "enurunan fungsi ginjal yang berlangsung secara terus
menerus disebut gagal ginjal kronik. Gagal ginjal kronik biasanya cukup lanjut dan
tidak bisa pulih. #danya penurunan fungsi ginjal ini diketahui dari $est %lirens
%reatinin &$%%' yang menunjukkan nilai kurang dari () ml*menit. +ika nilai $%%
kurang dari ml*menit berarti fungsi ginjal yang tersisa sudah sangat kurang dan
disebut sebagai Gagal Ginjal $erminal &GG$'. "ada gagal ginjal terminal sudah tidak
mungkin dilakukan pengobatan konservatif sehingga untuk mempertahankan
kelangsungan hidup, penderita memerlukan terapi pengganti yaitu transplantasi atau
hemodialisis. "enderita gagal ginjal baru merasakan adanya kelainan pada dirinya jika
fungsi ginjal sudah menurun menjadi sekitar () bahkan diba!ah pada
penderita muda. isamping morbiditas dan mortalitas yang tinggi dan terus
meningkat, gagal ginjal terminal dapat menjadi beban berat bagi penderita maupun
keluarga, dan sering pada kasus ini terjadi kematian. /al ini terjadi karena berbagai
macam faktor, terutama karena ketidaktahuan penderita sehingga penderita sampai di
0umah Sakit dalam keadaan yang sangat parah serta faktor ekonomi menyebabkan
penderita pasrah pada keadaan.
Salah satu penyebab utama terjadinya gagal ginjal kronik adalah nefropati
diabetik &1' akibat dari penyakit iabetes Melitus yang tidak terkontrol danmerupakan penyebab kematian terbesar penderita M. 1efropati diabetik merupakan
-
7/26/2019 LP DM CKD KD
2/18
komplikasi mikrovaskuler yang sering ditemukan baik pada iabetes Melitus tipe
maupun iabetes Melitus tipe (.
B. DEFINISI dan DIAGNOSIS DIABETES MELITUS
iabetes Melitus adalah suatu kelompok penyakit metabolik dengan
karakteristik hiperglikemia yang terjadi karena kelainan sekresi insulin, kerja insulin,
atau kedua-duanya yang menimbulkan berbagai komplikasi kronik pada mata, ginjal,
saraf, dan pembuluh darah. "enyakit ini secara klinik sangat bervariasi yang ditandai
dengan intoleransi glukosa, diikuti komplikasi mikrovaskuler dan makrovaskuler yang
dapat menyerang seluruh organ dalam tubuh antara lain ginjal.
iagnosis M ditegakkan dengan mengadakan pemeriksaan kadar gula darah
jika penderita menunjukkan gejala-gejala klasik seperti bertambahnya rasa haus dan
jumlah volume urin, penurunan berat badan yang tidak dapat diterangkan sebabnya
atau mengantuk, koma, glikosuria, serta ketonuria yang nyata. "emeriksaan yang
dianjurkan adalah pemeriksaan glukosa dengan cara enzimatik dengan bahan darah
plasma vena dan untuk pemantauan hasil pengobatan dapat diperiksa bahan darah
kapiler.
-
7/26/2019 LP DM CKD KD
3/18
C. KOMPLIKASI DIABETES MELITUS
a. Komplikai Ak!"
%ompliaksi akut yang paling sering dialami oleh penderita M adalah
gangguan kontrol gula darah. Gangguan tersebut adalah
hiperglikemia*ketoasidosis dan hipoglikemia. %ondisi hipergilekmia akut akan
menyebabkan terjadinya glukoneogenesis. Glukosa diproduksi intraseluler dari
sumber lain seperti glikogen, protein, dan lemak. "roduk antara glukoneogenesis
ini adalah asam amino, asam lemak dan benda keton. "roduk anatar inilah yang
kemudia menurunkan p/ darah sehingga terjadi asidosis. 2ila tidak segera
ditangani dengan baik, kondisi ini dapat menyebabkan kematian.
/ipoglikemia merupakan simptom yang paling sering dialami oleh
penderita M. "enyebab hipoglikemia yang sering adalah setelah terapi insulin
&biasanya short acting insulin' maupun 3#. 4aktor lain misalnya diet yang
terlalu ketat, aktivitas fisik yang terlalu berlebihan, mengkonsumsi alkohol, dll.
/ipoglikemia menampakkan gejala yang khas yaitu pada sistem saraf simpatis
berupa rasa lapar, hipersalivasi, tremor, berkeringat, palpitasi. Sedangakan pada
sistem saraf pusat glukopenia akan menimbulkan gejala seperti gemetar,
disorientasi, bingung, ansietas, agresi, berkelakuan seperti orang mabok, kejang,koma, kerusakan otak, kematian.
#. Komplikai K$onik
%omplikasi kronik diabetes melitus terutama disebabkan gangguan
integritas pembuluh darah. %omplikasi kronis yang berhubungan dengan M
adalah penyakit mikrovaskuler dan makrovaskuler. %omplikasi tersebut
kebanyakan berhubungan dengan perubahan-perubahan metabolik, terutama
hiperglikemia. "enelitianDiabetes Control and Complication Trial (DCCT)pada
M tipe menunjukkan bah!a pengendalian kadar glukosa darah yang ketat
-
7/26/2019 LP DM CKD KD
4/18
dapat menurunkan resiko terjadinya komplikasi mikroangiopati. $iga kelainan
metabolik yang berhubungan denga hiperglikemia kronik yang menyebabkan
patogenesis ari komplikasi diabetik adalah: glikosilasi non enzimatik, perubahan
glukosa pada jalur poliol, dan aktivasi protein kinase 5. %erusakan vaskuler
merupakan gejala yang khas sebagai akibat dari M, dan dikenal sebagai nama
nagiopati diabetika. Makroangiopati &kerusakan makro vaskuler' biasany
amuncul sebagai gejala klinik berupa penyakit jantung iskemik dan pembuluh
darah perifer. #dapun mikroangiopati &kerusakan mikrovaskuler' memberikan
manifestasi retinopati, nefropati, dan neuropati. "atogenesis komplikasi diabetes
melitus kronis dapat dijelaskan sebagai berikut :
%omplikasi kronis M sangat berkaitan erat dengan kualitas pembuluh
darah dimana ada faktor penentu kualitas endotel pembuluh darah yaitu:
Genetics, Insulin resistance, Glucose intolerance, lipids, Obesity, Uric Acid,
Cigarrate, Hypertension, Inactivity, latelet agregation, and stress!
-
7/26/2019 LP DM CKD KD
5/18
D. NEFROPATI DIABETIK
alam pengertian klinik, nefropati diabetik &1' adalah komplikasi diabetes
yang ditandai dengan adanya proteinuria menetap &persisten' &6,7 g*(8 jam', disertai
dengan adanya retinopati dan hipertensi tanpa kelainan ginjal primer &infeksi dan
kelainan ginjal lain' dan gagal jantung.
1efropati diabetik adalah suatu penyakit menahun dari M yang ditandai
dengan adanya mikro atau makroproteinuria &mula-mula intermiten kemudian
persisten', penurunan G40, peningkatan tekanan darah yang perjalanannya progresif
menuju stadium akhir berupa gagal ginjal kronik.
"ada M tipe , peningkatan G40 , albuminuria dan pembesaran ginjal
merupakan gejala yang ditemukan hampir pada semua psaien di saat diagnosis
diabetes ditegakkna. Gejala-gejala ini bersifat sementara dan masih mungkin
reversibel bila kadar glukosa darah terkendali dengan insulin. Setelah beberapa tahun
timbullah perubahan struktural pada jaringan ginjal berupa penebalan membrana
basalis dan ekspansi mesangium yang menopang glomerulus. "erubahan ini menandai
adanya permulaan nefropati &nefropati insipiens'. 2ila selama itu kadar glukosa darah
tetap tidak terkendali, hiperfiltrasi, mikroalbuminuria dan kenaikan tekanan darah
akan lebih jelas meskipun pasien tetap asimptomatik selama bertahun-tahun. 9ama
kelamaan jumlah protein yang dikeluarkan ke dalam urin makin meningkat secara
progresif, akhirnya 7 tahun setelah menderita diabetes, proteinuria menjadi
persisten. "ada saat ini diagnosis nefropati sudah dapat ditegakkan. Sesuai dengan
bertambah lamanya menderita diabetes, kerusakan glomerulus berlanjut,
menimbulkan gangguan faal ginjal yang ditandai dengan penurunan G40, kemudian
kadar kreatinin meningkat dan akhirnya timbul gagal ginjal terminal. "erjalanan
penyakit nefropati pada pasien M tipe dilihat pada bagan berikut:
-
7/26/2019 LP DM CKD KD
6/18
E. PATOFISIOLOGI dan PATOGENESIS
Salah satu akibat dari komplikasi kronik M adalah penyakit mikrovaskuler
diantaranya nefropati diabetik yang merupakan penyebab utama gagal ginjal.
2erbagai teori tentang patogenesis nefropati seperti peningkatan produk glikosilasidengan proses non enzimatik yang disebut #G;s &Advanced Glicosylation "nd
roducts), peningkatan reaksi jalur poliol, glukotoksitas, dan protein kinase 5
memberikan kontribusi pada kerusakan ginjal.
%elainan glomerulus disebabkan oleh denaturasi protein karena tingginya
kadar glukosa, hiperglikemia dan hipertensi intraglomerulus. %elainan*perubahan
terjadi pada membran basalis glomerulus dengan proliferasi dari sel sel mesangium.
%eadaan ini akan menyebabkan glomerulosklerosis dan berkurangnya aliran darah,
sehingga terjadi perubahan perubahan pada permeabilitas membran basalis
glomerulus yang ditandai dengan timbulnya albuminuria.
Glikosilasi non enzimatik adalah reaksi reversibel peningkatan glukosa pada
protein, lemak, dan asam nukleat tanpa aktivasi enzim. engan adanya hiperglikemia
yang terus menerus glukosa akan menjadi ireversibel berkaitan dengan kolagen dan
protein protein lain dalam dinding pembuluh darah dan jaringan intersitial. "roduk
ini yang disebut #G;s. #G;s dapat menyebabkan kerusakan jaringan atau keadaan
patologis melalui beberapa mekanisme :
-
7/26/2019 LP DM CKD KD
7/18
a' "engikatan protein seperti albumin, 99, immunoglobulin, dan penebalan
membran basalis atau peningkatan permeabilitas pembuluh darah
b' "engikatan pada reseptor reseptor sel seperti makrofag makrofag,
menyebabkan pelepasan cytokine dan hormon pertumbuhan yang dapat
menstimulasi terjadinya proliferasi pada glomerulus dan dinding sel otot polos
pembuluh darah
c' Merangsang terjadinya oksidasi lemak dan oksigen radikal
d'
-
7/26/2019 LP DM CKD KD
8/18
yang terjadi berupa peningkatan vasculer endothelial gro!th factor, ekspresi
protein membran basalis &plasminogen activator inhibitor->"#
-
7/26/2019 LP DM CKD KD
9/18
engan adanya perubahan*inflamasi pada dinding pembuluh darah
akan terjadi penumpukan lemak pada lumen pembuluh darah, dimana pada
penderita M sering dijumpai adanya peningkatan trigliserida dan kolesterol
plasma. "ada penderita M konsentrasi /9 sebagai pemberish plak biasanya
sangat rendah. #danya faktor resiko lainnya seperti hipertensi akan
meningkatkan kerentanan terhadap aterosklerosis. %onsekuensi adanya
aterosklerosis adalah penyempitan lumen pembuluh darah yang menyebabkan
berkurangnya suplai darah ke ginjal. /al ini menimbulkan gangguan proses
filtrsi di glomerulus yang dapat menyebabkan kerusakan ginjal.
F. HEMODIALISIS %HD&a. La"a$ B'lakan(
/emodialisis adalah suatu usaha untuk memperbaiki kelainan biokimia!i darah yang
terjadi akibat terganggunya fungsi ginjal, dilakukan dengan menggunakan mesin
hemodialisis. /emodialisis merupakan salah satu bentuk terapi pengganti ginjal &renal
replacement therapy*00$' dan hanya menggantikan sebagian dari fungsi ekskresi ginjal.
/emodialisis dilakukan pada penderita "G% stadium @ dan pada pasien dengan #%< cute
%idney
-
7/26/2019 LP DM CKD KD
10/18
"enderita GG% semakin meningkat jumlahnya, di #merika pada tahun (B
diperkirakan terdapat C7B) orang penderita GG% yang baru. 9ebih dari 7D penderita
GG% menjalani hemodialisis reguler &ES0S, ('. "ada tahun ( di
-
7/26/2019 LP DM CKD KD
11/18
target 22 kering penderita. 22 kering adalah 22 di mana penderita merasa nyaman, tidak
ada sesak dan tidak ada tanda-tanda kelebihan cairan. "ada penyandang / reguler ( kali
seminggu, kenaikan 22 antar !aktu / disarankan tidak melebihi ( kg sehingga E4 yang
dilakukan saat / sekitar ( liter &1issenson and 4ine, (D'. Guideline %*3I< (C
menyatakan bah!a kenaikan 22 interdialitik sebaiknya tidak melebihi dari 8,D 22 kering
&%*3I
-
7/26/2019 LP DM CKD KD
12/18
"rinsip kerja hemodialisis adalah komposisi solute &bahan terlarut' suatu larutan
&kompartemen darah' akan berubah dengan cara memaparkan larutan ini dengan larutan
lain &kompartemen dialisat' melalui membran semipermeabel &dialiser'. "erpindahan
solute mele!ati membran disebut sebagai osmosis. "erpindahan ini terjadi melalui
mekanisme difusi dan E4. ifusi adalah perpindahan solute terjadi akibat gerakan
molekulnya secara acak, utrafiltrasi adalah perpindahan molekul terjadi secara
konveksi,artinya solute berukuran kecil yang larut dalam air ikut berpindah secara bebas
bersama molekul air mele!ati porus membran. "erpindahan ini disebabkan oleh
mekanisme hidrostatik, akibat perbedaan tekanan air &transmembrane pressure' atau
mekanisme osmotik akibat perbedaan konsentrasi larutan &aurgirdas et al. (A'.
"ada mekanisme E4 konveksi merupakan proses yang memerlukan gerakan cairan
disebabkan oleh gradient tekanan transmembran &aurgirdas et al.,(A'.
). Komplikai *'modialii
/emodialisis merupakan tindakan untuk menggantikan sebagian dari fungsi ginjal.
$indakan ini rutin dilakukan pada penderitapenyakit ginjal kronik &"G%' stadium @ atau
gagal ginjal kronik &GG%'. Lalaupun tindakan / saat ini mengalami perkembangan
yang cukup pesat, namun masih banyak penderita yang mengalami masalah medis saat
menjalani /. %omplikasi yang sering terjadi pada penderita yang menjalani / adalah
gangguan hemodinamik. $ekanan darah umumnya menurun dengan dilakukannya E4
atau penarikan cairan saat /. /ipotensi intradialitik terjadi pada )-8penderita yang
menjalani / reguler. 1amun sekitar )-) dari pasien / tekanandarahnya justru
meningkat. %ondisi ini disebut hipertensi intradialitik atau intradialytic hypertension
&/
-
7/26/2019 LP DM CKD KD
13/18
muntah, sakit kepala, sakit dada, sakit punggung, gatal, demam, dan menggigil
&aurgirdas et al.,(AF 2ieber dan /immelfarb, (7'. %omplikasi yang jarang
terjadi adalah sindrom disekuilibrium, reaksi dialiser, aritmia, tamponade jantung,
perdarahan intrakranial, kejang, hemolisis, emboli udara, neutropenia, aktivasi
komplemen, hipoksemia &aurgirdas et al., (A'.
(' %omplikasi kronik
#dalah komplikasi yang terjadi pada pasien dengan hemodialisis kronik.
%omplikasi kronik yang sering terjadi dapat dilihat pada $abel (.8 di ba!ah ini.
&2ieber dan /immelfarb, (7'.
7' /ipertensi
-
7/26/2019 LP DM CKD KD
14/18
/ipertensi intradialitik juga didefinisikan sebagai adanya hipertensi yang
mulai sejak jam kedua atau ketiga saat sesi /, setelah dilakukan E4 atau
peningkatan tekanan darah saat / yang resisten terhadap E4 &5irit et al.,BB)'.
Sementara peneliti lain mengemukakan /
-
7/26/2019 LP DM CKD KD
15/18
jantung, 53" dan tekanan darah. engan E4 lebih jauh, pasien pindah ke bagian
yang ba!ah pada bagian kurva yang meningkat dengan tekanan darah menjadi normal
&Gunal et al.,(('.
"enemuan dari ( penelitian ini mengindikasikan bah!a tekanan darah
meningkat paradoksal saat E4 mungkin disebabkan oleh karena peningkatan 53"
karena adanya overhidrasi dan dilatasi jantung, dan disarankan dilakukan E4 yang
intensif untuk menurunkan berat badan kering pasien &5irit et al.,BB)F Gunal et
al.,((F 5hou et al.,(C'. "eneliti lain mengemukakan bah!a /
-
7/26/2019 LP DM CKD KD
16/18
8. "erubahan kadar elektrolit
%omposisi yang adekuat dari dialisat dan kontrol terhadap variasi kadar
elektrolit sangat penting pada terapi /. %adar elektrolit pasien seperti sodium,
kalium, kalsium dan perubahan dari elektrolit saat / sangat penting sebab erat
hubungannya dengan kontraktilitas jantung, resistensi vaskular perifer dan kontrol
tekanan darah. "enarikan sodium saat dialisis sangat penting karena berperan dalam
menjaga stabilitas kardiovaskular saat / dan mencegah overhidrasi saat dialisis dan
/
-
7/26/2019 LP DM CKD KD
17/18
peningkatan dari konsentrasi ;$-, dan peningkatan resistensi vaskular perifer
mungkin berperan dalam kondisi ini &%rapf dan /ulter, (B'.
A. Eltrafiltrasi
Eltrafiltrasi merupakan salah satu komponen dari peresepan /. "enentuan
besarnya E4 harus optimal dengan tujuan untuk mencapai kondisi pasien euvolemik
dan normotensi "ada saat / dilakukan E4 untuk menarik cairan yang berlebihan di
darah, besarnya E4 yang dilakukan tergantung dari penambahan berat badan &22'
penderita antar !aktu / dan target 22 kering penderita &%*3I
-
7/26/2019 LP DM CKD KD
18/18
( "ola nafas tidak
efektif b.d
hiperventilasi,
penurunan energi,
kelemahan
Setelah dilakukan asuhan
kepera!atan selama 8
jam pasien menunjukkan
pola nafas yg adekuat dg
kriteria :
$idak ada dispnea
%edalaman nafas normal
$idak ada retraksi dada *
penggunaan otot bantuan
pernafasan
Moni"o$ P'$na+aan0
. Monitor irama, kedalaman dan frekuensi
pernafasan.
(. "erhatikan pergerakan dada.
7. #uskultasi bunyi nafas
8. Monitor peningkatan ketdkmampuan istirahat,
kecemasan dan sesak nafas
). #tur posisi tidur klien untuk ma=imalkan
ventilasi
C. Monitor status pernafasan dan oksigenasi
sesuai kebutuhan
7