Download - Lupus Nefritis, A. Haris
-
8/12/2019 Lupus Nefritis, A. Haris
1/36
LUPUS NEFRITIS
DIAGNOSIS DAN TERAPI
Abdul Haris WS, Juni 2012
-
8/12/2019 Lupus Nefritis, A. Haris
2/36
-
8/12/2019 Lupus Nefritis, A. Haris
3/36
-
8/12/2019 Lupus Nefritis, A. Haris
4/36
Patofisiologi
Patogenesis SLE. Interaksi antara gen dan lingkungan memicu respon imun abnormal
berupa autoantibodi dan kompleks imun yang terdeposit di jaringan, mengaktivasi
komplemen dan menimbulkan inflamasi yang dapat berlanjut menjadi kerusakan organ
yang ireversibel. Ag, antigen; C1q, complement system; C3, complement component;
CNS, central nervous system; DC, dendritic cell; EBV, Epstein-Barr virus; HLA, human
leukocyte antigen; FcR, immunoglobulin Fc-binding receptor; IL, interleukin; MBL,mannose-binding ligand; MCP, monocyte chemotactic protein; PTPN, phosphotyrosine
-
8/12/2019 Lupus Nefritis, A. Haris
5/36
Pemicu
Sinar UV
kehamilan
Hormon
Def.
komplemen
Obat-obatan
Stress/
kelelahan
-
8/12/2019 Lupus Nefritis, A. Haris
6/36
LUPUS NEFRITIS
DIAGNOSIS DAN TERAPI
-
8/12/2019 Lupus Nefritis, A. Haris
7/36
PENDAHULUAN
Lupus Eritematosus Sistemik: penyakit autoimun
melibatkan banyak organ, gejala klinik beragam(kronik, remisi dan eksaserbasi)
Merusak jaringan akibat deposit antibodi &komplek imun pada berbagai organ tubuh
Etiologi genetik, infeksi, lingkungan dan hormonalWanita > Pria = 5 : 1, usia 15-40 tahun
LES: ditemukan 4 dari 11 kriteria ARA, sensitifitasdan spesifisitas 96%
Prevalensi keterlibatan ginjal pada LES 30-65%
Lupus nefritis adalah komplikasi ginjal pada LES
RSMH Januari 2001-September 2005 terdapat 56kasus Lupus Nefritis
-
8/12/2019 Lupus Nefritis, A. Haris
8/36
-
8/12/2019 Lupus Nefritis, A. Haris
9/36
-
8/12/2019 Lupus Nefritis, A. Haris
10/36
Manifestasi ginjal
Terjadi pada 2 thn pertama menderita SLE Hampir tanpa keluhan, kelainan pada urine
Proteinuria & hematuri
Nephrotic
Nephritis berat
Kadang pada gagal ginjal akut
GFR pada sebagian kasus
-
8/12/2019 Lupus Nefritis, A. Haris
11/36
Kriteria ARA adalah sebagai berikut :
Kriteria Definisi
1. Malar Rash Fixed malarerythema, flat or raised
2. Discoid Rash Erythematosis raised patches with kara totic scalling and folikularplugging, atripic scaring may occur in older lesions.
3. Photosensitivity Skin rash as an unusual reaction to sunlight by patient history orphysician observation.
4. Oral Ulcers Oral or nasopharinged ulcer, usually painless, observed by physician.
5. Arthritis Nonerosive arhritis involving two or more peripheral joints, characteristicby tenderness, swelling or effusion.
6. Serositis a. Pleuritis (convincing history of pleuritic pain or rub heard by Physicianor evidence of pleural effosion).
b.Pericarditis (documented by ECG, rub or evidence of pericardialEffusion).
7. Renal Disorder a. Persistent proteinuria (> 0,5 g/24 hours or + 3)b. Celluler Cast of any type.
8. NeurologicDisorder
a. Seizure (in the absence of other causes)b. Phsycosis (in the absence of other causes)
9. Hematologic
Disorder
a. Haemolytic anemia, or
b. Leukopenia (4000/mm3
on oner or more occassions)c. Lymphopenia (1500/mm3on 2 or more occassions) ord.Trombocytopenia (100.000/mm3in the absence of offending drugs)
10.ImmunologicDisorder
a. Positive LE cell preparation, orb. Anti double stranded DNA, orc. Anti Sm, ord. BFP (false positive serologic test for syphilis positive for at least 6
months with negative TPI or FTA).
11. Anti NuclearAntibody
An abnormal titer of ANA by immunofluoresence or an equivalent assayat any time and in the absence of drugs known to be associated with
-
8/12/2019 Lupus Nefritis, A. Haris
12/36
DIAGNOSIS
Diagnosis SLE 4 dari 11 kriteria ARA spesifitas
98 % & sensitivitasnya 97 %
Proteinuria persisten, hematuri disertai sedimenyang aktif
Kenaikan titer ANA dan anti ds DNA
-
8/12/2019 Lupus Nefritis, A. Haris
13/36
LUPUS NEFRITIS
Prevalensi 31 65 % (rata-rata 40 %).
Diagnosis :
proteinuria 1 gram/24 jam
hematuria (> 8 eritrosit /lpb)
penurunan fungsi ginjal sampai 30 %, sindroma nefrotik pada 45 65 %
hematuria mikroskopik pada 80 %
gangguan tubular pada 60 80 %
hipertensi 15 50 %
-
8/12/2019 Lupus Nefritis, A. Haris
14/36
-
8/12/2019 Lupus Nefritis, A. Haris
15/36
-
8/12/2019 Lupus Nefritis, A. Haris
16/36
-
8/12/2019 Lupus Nefritis, A. Haris
17/36
WHO Classification of LN I. Normal glomeruli
Normal by all techniques
Normal on LM but deposits onimmunohistology
II. Pure mesangial alterations A. mesangial widening & /or mild hypercellularity
B. mesangial cell proliferation
III. Focal segmental LN (focal proliferative LN)
A. active necrotising lesions B. active sclerosing lesions
C. sclerosing lesions
-
8/12/2019 Lupus Nefritis, A. Haris
18/36
WHO Classification of LN ( cont.)
IV. Diffuse proliferative LN
( severe mesangial/ mesangiocapillary withextensive subendothelial deposits. Mesangialdeposits always present & frequentsubepithelial deposits)
A. with segmental lesions
B. With active necrotising lesions
C. with active & sclerosing lesions
D. with sclerosing lesions
V. Diffuse membranous LN A. Pure membranous GN
B. associated with lesions of category II
VI. Advances sclerosing LN
-
8/12/2019 Lupus Nefritis, A. Haris
19/36
ISN/RPS Classification 2004
Class I Minimal mesangial LN
Class II Mesangial proliferative LN
Class III Focal LN ( 50% glom involved)IV-S and IV-G
Class V Membraneous LN
Class VI Advanced sclerotic LN (>90%sclerotic
Weening et al Kidney International 2004;65: 521-530
-
8/12/2019 Lupus Nefritis, A. Haris
20/36
Gejala klinis dari masing-masing kelas nefritis lupus
Klasifikasi
Gejala klinis
Proteinurin
Hematuria
Hipertensi Sindromnefrotik
Fungsiginjal
NL Kelas I + - - - N
NL KelasIIa + - - - N
NL KelasIIb
+ + - - N
NL Kelas
III
++ ++ + + N atau
NL Kelas IV ++ +++ ++ ++
NL Kelas V ++ + + ++ N atau
NL Kelas VI + + + + lambat
-
8/12/2019 Lupus Nefritis, A. Haris
21/36
PENGOBATAN
Pengobatan terhadap lupus nefritis terdiri dari:
- Pengobatan imunologik: imunosupressan
- Non Imunologik: antihipertensi (ACE inhibitor,inhibitor angiotensin II) dan Statin
Sasaran pengobatan imunosupresan:
Mengurangi atau menghilangkan tanda-tandaklinik lupus (renal dan ekstra-renal) sertapetanda serologi lupus.
Sasaran pengobatan non-imunologik:
Menurunkan tekanan darah, proteinuri dan
kolesterol secara agresif.
-
8/12/2019 Lupus Nefritis, A. Haris
22/36
Ada dua fase pengobatan imununosupresan yaitu
- fase induksi: siklosporin, siklophospamid ataumikofenolat mofetil
- fase pemeliharaan (mengurangi kemungkinanrelaps):
Mikofenolat mofetil (1-2 gram/hr) atauAzathioprine 2 mg/KgBB)selama 1 tahun
Ada juga yang memberikan siklofosfamid i.v.
setiap 3 bulan selama satu tahun pada fasepemeliharaan.
Kortikosteroid diberikan pada kedua fase tsb.
-
8/12/2019 Lupus Nefritis, A. Haris
23/36
Klasifikasi dan terapi
Penatalaksanaan Nefritis Lupus
Laboratorium dan Biopsi
Klas II,III,V Klas III,IV
Klas IV G
Klas IV S
Induksi
-Konservatif
-Steroid
-Cytotoxic agent
Konservatif +/- Steroid
-
8/12/2019 Lupus Nefritis, A. Haris
24/36
Terapi
Induksi (9-12 minggu sampai 6 bulan) Methylprednisolone 0,5-1g/hari (3 hari)
Cyclophosphamide: 750 mg/m2
Azathioprine: 2 mg/kg bb
Mycophenolate mofetil: 0,5-2 g/hari
Cycosporine: 5 mg/hari
Prednison: sering sebagai kombinasi: 0,5 mg/kgbb/hari
terapi lanjutan 1-1,5 mg/kgbb/hari
-
8/12/2019 Lupus Nefritis, A. Haris
25/36
Terapi
INDUKSI Pemeliharaan
Cyclophosphamide Cyclophosphamide
Azathioprine
Azathioprine
Mycophenolate mofetil Mycophenolate mofetil
Prednisone Prednisone Methylprednisolone Methylprednisolon
-
8/12/2019 Lupus Nefritis, A. Haris
26/36
Terapi
Pemeliharaan:
Mycophenolate mofetil: 1-2 g/hari
Azathioprine: 2-2,5 mg/kgbb/hari Siklosporin:
-
8/12/2019 Lupus Nefritis, A. Haris
27/36
Pengobatan berdasarkan gejala klinis nefritis lupus (NL)
Klas Pengobatan
I Tidak memerlukan pengobatan spesifik. Pengobatan ditujukan padagejala ekstra renal
II a Jika proteinuria < 1 gram/hari, tak memerlukan terapi khusus
II b Jika proteinuria > 1 gram/hari, anti-ds DNA tinggi, hematuria dan C3rendah, diberikan prednison 0,5 1 mg/kg/hari selama 6 12minggu, diturunkan 5 10 mg tiap 1 3 minggu dan dosisdisesuaikan dengan aktivitas klinis
III Prednison dosis 1 1,5 mg/kg bb/hari selama beberapa bulankemudian diturunkan bertahap. Variasi lain adalah dosis tidakterlampau tinggi tetapi lebih lama dipantau
IV Kombinasi prednison 0,5 mg/kg bb/hari selama 4 minggu dansiklofosfamid 750 mg/m2 tiap bulan selama 6 bulan, kemudian setiap
2 bulan dengan dosis yang sama 6 bulan, kemudian setiap 2 bulandengan dosis yang sama sampai 6 kali pemberian, selanjutnya tiap 3bulan, 6 kali pemberian (total pengobatan 3 tahun). Obat lain adalahazatioprin, siklosporin dan mycophenolate mofetil
V Prednison 1 mg/kg bb/hari selama 6 12 minggu, juga dapatdiberikan siklosporin
VI Terapi supportif
-
8/12/2019 Lupus Nefritis, A. Haris
28/36
-
8/12/2019 Lupus Nefritis, A. Haris
29/36
-
8/12/2019 Lupus Nefritis, A. Haris
30/36
-
8/12/2019 Lupus Nefritis, A. Haris
31/36
-
8/12/2019 Lupus Nefritis, A. Haris
32/36
Prognosis
> 30 tahun yang lalu
Hanya sedikit pasien dengan nefritis klas IVberat survival > 1-2 tahun
50% dengan penyakit kurang berat meninggaldalam kurun waktu 5 tahun
Dengan kemajuan pengobatan
10 15% mengalami progresi ke ESRD Sepsis = penyebab kematian utama
Transplantasi
Jarang kambuh
-
8/12/2019 Lupus Nefritis, A. Haris
33/36
-
8/12/2019 Lupus Nefritis, A. Haris
34/36
-
8/12/2019 Lupus Nefritis, A. Haris
35/36
-
8/12/2019 Lupus Nefritis, A. Haris
36/36