MANAGEMENT ENDOSCOPICO DEI POLIPI
COLO-RETTALI
Udine, 6 marzo 2009
Maurizio ZilliS.O.C. Gastroenterologia
Azienda Ospedaliero-Universitaria Udine
LO SCREENING DEL CANCRO COLO-RETTALE NEL TRIVENETO
- ESPERIENZE A CONFRONTO -
SOCIETA’ TRIVENETA DI CHIRURGIA
IL RUOLO DELL’ENDOSCOPISTA
SCREENING E DIAGNOSISCREENING E DIAGNOSI
– Endoscopia standard + istologiaEndoscopia standard + istologia
– Nuove tecniche endoscopicheNuove tecniche endoscopiche
TERAPIA ENDOSCOPICATERAPIA ENDOSCOPICA
– Polipectomia Polipectomia
– EMREMR
– ESDESD
FOLLOW-UPFOLLOW-UP
Winawer, BMJ 2003
“any screening test is better than
no screening test”
SCREENING
PAZIENTI A MEDIO RISCHIOPAZIENTI A MEDIO RISCHIO
– Popolazione normalePopolazione normale
SCREENING
ASGE 2006
PAZIENTI AD ALTO RISCHIOPAZIENTI AD ALTO RISCHIO– Storia familiare di CCR o adenomiStoria familiare di CCR o adenomi– Sdr. EreditarieSdr. Ereditarie– Altre (IBD, ureterosigmoidoscopia, ecc)Altre (IBD, ureterosigmoidoscopia, ecc)
SCREENING
ASGE 2006
…”Actually there is almost no
colorectal polyp that cannot be
removed endoscopically”…
Repici - Tech Coloproctol - 2004
TERAPIA ENDOSCOPICA
PEDUNCOLATI
PeduncoloPeduncolo
Corto o lungoCorto o lungo
Sottile o spessoSottile o spesso
Marble-type: sferici con base stretta
Mountain-type: con base d’impianto larga e margini distinti (di solito polilobulati)
Clamshell: avvolti attorno alle austrae
Carpet polyp: piatti anche molto estesi
Extended polyps: polipi molto estesi che hanno caratteristiche miste
SESSILI
POLIPO IPERPLASTICOPOLIPO IPERPLASTICO
ISTOLOGIISTOLOGIAA
ADENOMAADENOMA PSEUDOPOLIPO INFIAMMATORIO (RCU)PSEUDOPOLIPO INFIAMMATORIO (RCU)
POLIPO AMARTOMATOSOPOLIPO AMARTOMATOSO
Mucosa colicanormale
Iperplasiaepiteliale Adenoma
(polipo)
Cancroinvasivo
SEQUENZA ADENOMA-SEQUENZA ADENOMA-CANCROCANCRO
DISTRIBUZIONE DEL DISTRIBUZIONE DEL CCRCCR
30%
20%
25%
15%
10%
Visione completa del colon-retto
Esame unico per diagnosi e terapia
Gold standard diagnostico (sensibilità e
specificità elevate)
PERCHE’ LA COLONSCOPIA?
Riduce la mortalità per CCR
Previene > 80% delle neoplasie (stima)
Protegge per dieci anni
COLONSCOPIA
PROPRO CONTROCONTRO La piu’ sensibile tra le La piu’ sensibile tra le metodiche disponibilimetodiche disponibili
Evidenze di efficacia Evidenze di efficacia indiretteindirette
Diagnosi e Diagnosi e trattamento in una sola trattamento in una sola sessione sessione
Richiede preparazione Richiede preparazione intestinaleintestinale
Cost-effective Cost-effective (soprattutto nelle pop. (soprattutto nelle pop. poco complianti)poco complianti)
Rischi piu’alti rispetto Rischi piu’alti rispetto alle altre strategie alle altre strategie (perforazione e (perforazione e sanguinamento)sanguinamento)
Lungo intervallo di Lungo intervallo di protezione (10 aa)protezione (10 aa)
Richiesti alti standards Richiesti alti standards di qualità di qualità sforzo sforzo organizzativoorganizzativo
Effettuata con Effettuata con sedazione (alta sedazione (alta compliance alla compliance alla ripetizione)ripetizione)
Expertise Expertise
Evidenza (indiretta) di Evidenza (indiretta) di prevenzione del CCRprevenzione del CCR
Alti costiAlti costi
NUOVE TECNICHE ENDOSCOPICO-
BIOPTICHE
CROMOENDOSCOPIA ED ENDOSCOPIA CON CROMOENDOSCOPIA ED ENDOSCOPIA CON
MAGNIFICAZIONEMAGNIFICAZIONE
Endoscopia con magnificazione
Blu di metilene
Indaco-carminio
Altri
FLUORESCENZAFLUORESCENZA
5-ALA
Ab anti CEA marcato con fluorescina
NARROW-BAND IMAGING (NBI)NARROW-BAND IMAGING (NBI)
OPTICAL COHERENCE TOMOGRAPHY (OCT)OPTICAL COHERENCE TOMOGRAPHY (OCT)
CROMOENDOSCOPIA CON MAGNIFICENZA E POLIPI DEL
COLON
* Rembacken BJ - The Lancet – 2000
** Kudo - J Clin Patol - 1994
Gli adenomi depressi rappresentano meno del Gli adenomi depressi rappresentano meno del 1% di tutti i polipi1% di tutti i polipi**
TUTTAVIATUTTAVIA Fino al 27% dei piccoli adenomi piatti o depressi Fino al 27% dei piccoli adenomi piatti o depressi
può sfuggire all’endoscopia tradizionalepuò sfuggire all’endoscopia tradizionale
LA CROMOENDOSCOPIA CON MAGNIFICAZIONE AGEVOLA IL RICONOSCIMENTO DI TALI LESIONI GRAZIE ALLA VISUALIZZAZIONE DEL PATTERN
GHIANDOLARE**
PIT-PATTERNCLASSIFICATION
I “pits” sono gli orifizi delle ghiandole del Lieberkühn
Identificabili con l’endoscopia con magnificenza
Descritti da Kudo* 6 tipi di pattern che si correlano
con alta sensibilità e specificità con il tipo istologico
Kudo S et al. Gastrointest Endosc 1996;44:8-14
PIT PIT PATTERNSPATTERNS
TIPO DI TIPO DI LESIONELESIONE
SENSIBILITASENSIBILITA’’
SPECIFICITASPECIFICITA’’
I e III e II Polipi Polipi iperplastici o iperplastici o pseudopolipipseudopolipi
92%92% 93%93%IIIIIIss III IIILL e IV e IV adenomiadenomi
VV Carcinoma Carcinoma invasivoinvasivo
PIT-PATTERN CLASSIFICATIONPIT-PATTERN CLASSIFICATIONTIPO I E II
Kudo S et al. Gastrointest Endosc 1996;44:8-14
PIT PATTERN TIPO I
PIT PATTERN TIPO II
Kudo S et al. Gastrointest Endosc 1996;44:8-14
PIT PATTERN TIPO IIIL
PIT PATTERN TIPO IIIS
PIT-PATTERN CLASSIFICATIONPIT-PATTERN CLASSIFICATIONTIPO III
Kudo S et al. Gastrointest Endosc 1996;44:8-14
PIT PATTERN TIPO IV
PIT PATTERN TIPO V
PIT-PATTERN CLASSIFICATIONPIT-PATTERN CLASSIFICATIONTIPO IV E V
PIT-PATTERNCLASSIFICATIO
N
Sempre utilizzati endoscopi con magnificenza
+ indaco-carminio o blu di metilene
Sensibilità del 92% e specificità del 93% nel
distinguere le lesioni I-II dalle III-IV-V
Kudo S et al. Gastrointest Endosc 1996;44:8-14
LA “PIT-PATTERN CLASSIFICATION” E’ STATA LA “PIT-PATTERN CLASSIFICATION” E’ STATA SVILUPPATA PER LESIONI NEOPLASTICHE SVILUPPATA PER LESIONI NEOPLASTICHE
IN COLON INDENNI, NON PER IN COLON INDENNI, NON PER L’IDENTIFICAZIONE DI DISPLASIE IN UCL’IDENTIFICAZIONE DI DISPLASIE IN UC
LA “PIT-PATTERN CLASSIFICATION” E’ STATA LA “PIT-PATTERN CLASSIFICATION” E’ STATA SVILUPPATA PER LESIONI NEOPLASTICHE SVILUPPATA PER LESIONI NEOPLASTICHE
IN COLON INDENNI, NON PER IN COLON INDENNI, NON PER L’IDENTIFICAZIONE DI DISPLASIE IN UCL’IDENTIFICAZIONE DI DISPLASIE IN UC
PIT-PATTERN E MANAGEMENT DEI POLIPI DEL COLON
Polipi < 5 mm e con pattern tipo I/II (40-60% di
tutti i polipi) potrebbero essere lasciati in sede
e sottoposti a sorveglianza a seconda dell’età
del paziente e della presenza di lesioni
concomitanti
Polipi tipo III vanno rimossi (adenomi al 95%)
Polipi tipo IV e V vanno biopsiati rischio di Ca
invasivo
Weston - Am J Gastroenterol – 1995Huang - Gastrointest Endosc - 2004
+ economica
- invasiva
- morbidità
- mortalità
ENDOSCOPIA VS CHIRURGIA
StrumentazioneStrumentazione Sala endoscopicaSala endoscopica ElettrobisturiElettrobisturi Argon plasma coagulatorArgon plasma coagulator LaserLaser
POLIPECTOMIA
AnseAnse Endo-loopEndo-loop Endo-clipEndo-clip Endo-cupEndo-cup Kit per legatura elasticaKit per legatura elastica Aghi da infiltrazioneAghi da infiltrazione Resettori specialiResettori speciali
ATTREZZATURA
POLIPECTOMIA
ESPERIENZA
AbilitàAbilità AffiatamentoAffiatamento EsperienzaEsperienza
POLIPECTOMIA
TECNICHE DI POLIPECTOMIA
Mucosectomia endoscopica dopo infiltrazione sottomucosa di blu di metilene
A seconda delle dimensioni e delle A seconda delle dimensioni e delle
caratteristiche morfologiche del polipo:caratteristiche morfologiche del polipo:
Polipectomia con ansa e diatermia
POLIPECTOMIA CON POLIPECTOMIA CON ANSAANSA
MUCOSECTOMIA SUCK AND CUT
Blu di metilene diluito
MUCOSECTOMIA LIFT AND CUT
MUCOSECTOMIA EN BLOC
MUCOSECTOMIA PIECEMEAL (POLIPI SESSILI)
Perforazione 0.2%
Sanguinamento 0.11%
Mortalità 0.02-0.06%
COMPLICANZE
Perforazione 0.04-0.5%
Mortalità 0.04%
COLONSCOPIA
DIAGNOSTICA
COLONSCOPIA
OPERATIVA Sanguinamento 0.4-3.3%
PREVENZIONE DEL SANGUINAMENTO
1)Haschiu et al. Surg Endosc 19912)Rey et al. GE 19973)Hsieh et al. Hepatogastroenterology 20014)Folwaczny et al. Endoscopy 19975)Shioji et al. GE 20036)Polkowsky et al. Endoscopy 2003
Endoloop (polipi sessili Endoloop (polipi sessili 1,21,2))
Iniezione sottomucosa di adrenalina Iniezione sottomucosa di adrenalina
alla base del polipo prima della alla base del polipo prima della
resezione (polipi sessili resezione (polipi sessili 3,43,4))
Clippaggio: potenzialmente utile nei Clippaggio: potenzialmente utile nei
peduncolati; peduncolati; non utile nei sessilinon utile nei sessili 55
Ecografia endoscopica non si è Ecografia endoscopica non si è
dimostrata utile nel prevenire il dimostrata utile nel prevenire il
sanguinamentosanguinamento66
TRATTAMENTO DEL TRATTAMENTO DEL SANGUINAMENTOSANGUINAMENTO
1)Alberti-Flor et al. AJG 19922)Slivka et al. GE 19943)Parra-Blanco et al. GE 20004)Pfanffenbach Gastroenterol 1996
Terapia iniettiva, elettrocoagulazione o Terapia iniettiva, elettrocoagulazione o
termocoagulazione (anche in termocoagulazione (anche in
combinazionecombinazione11))
Legatura elastica Legatura elastica 22
Clips Clips 33
Endoloop Endoloop 44
Ansa (strozzatura)Ansa (strozzatura)
Colla di fibrina (no studi disponibili)Colla di fibrina (no studi disponibili)
NON ESISTONO STUDI COMPARATIVI TRA LE NON ESISTONO STUDI COMPARATIVI TRA LE DIVERSE TECNICHE (termiche o meccaniche)DIVERSE TECNICHE (termiche o meccaniche)
APPAIONO TUTTE UGUALMENTE EFFICACIAPPAIONO TUTTE UGUALMENTE EFFICACI
RESEZIONE INCOMPLETA
Trattamento EMR addizionaleTrattamento EMR addizionale
Laser terapiaLaser terapia11
Laser terapia + EMRLaser terapia + EMR
Iniezione di etanoloIniezione di etanolo
Heat probeHeat probe
Iniezione di etanolo + heat Iniezione di etanolo + heat
probeprobe
APCAPC2,32,3
1) De Palma et al. GE 19952) Regula et al. Endoscopy 20033) Zlatanic et al. GE 1999
Mucosa colicanormale
Iperplasiaepiteliale Adenoma
(polipo)
Cancroinvasivo
ENDOSCOPIA O ENDOSCOPIA O CHIRURGIA?CHIRURGIA?
COSA C’E’ NEL MEZZO?
Mucosa
sottomucosa
muscolare
Tis T1N0M0 T3-4N0M0 T2N1M0 T3-4N1M0
Ad
eno
carc
ino
ma
intr
amu
coso
(neo
pla
sia
intr
amu
cosa
)
Po
lipo
mal
ign
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Car
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om
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sit
u(n
eop
lasi
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trae
pit
elia
lead
alt
o g
rad
o)
TERAPIA ENDOSCOPIA TERAPIA CHIRURGICA, CT, RT, …
CARCINOMA IN SITU(neoplasia intraepiteliale ad alto grado)
Displasia d’alto grado che non supera la Displasia d’alto grado che non supera la membrana basalemembrana basale
Capacità di dare metastasi linfonodali Capacità di dare metastasi linfonodali 0% 0% La polipectomia endoscopica è il gold La polipectomia endoscopica è il gold
standard di trattamento in quanto è da standard di trattamento in quanto è da intendersi curativaintendersi curativa
Sopravvivenza a 5 anni Sopravvivenza a 5 anni 100% 100%
Fenoglio CM. Gastroenterology 1973, 64:51-58. Haggitt RC. Gastroenterology l985, 89:328-336
ADENOK INTRAMUCOSO(neoplasia intramucosa)
Displasia d’alto grado che supera la Displasia d’alto grado che supera la membrana basale ed arriva alla muscularis membrana basale ed arriva alla muscularis mucosae senza invadere la sottomucosamucosae senza invadere la sottomucosa
Capacità di dare metastasi linfonodali Capacità di dare metastasi linfonodali ~ ~ 0%0%
La polipectomia endoscopica è il gold La polipectomia endoscopica è il gold standard di trattamento in quanto è da standard di trattamento in quanto è da intendersi curativaintendersi curativa
Sopravvivenza a 5 anni Sopravvivenza a 5 anni 100% 100%
Fenoglio CM. Gastroenterology 1973, 64:51-58. Haggitt RC. Gastroenterology 1985, 89:328-336
POLIPO MALIGNO(early colorectal cancer)
Carcinoma invasivo che supera muscularis Carcinoma invasivo che supera muscularis
mucosae limitandosi ad infiltrare la mucosae limitandosi ad infiltrare la
sottomucosasottomucosa
Metastasi linfonodali presenti in Metastasi linfonodali presenti in ~~ 10% dei 10% dei
casi e dipendono da:casi e dipendono da:
– Infiltrazione linfo-vascolareInfiltrazione linfo-vascolare
– Grado di differenziazioneGrado di differenziazione
– Carcinoma invasivo prossimo ad i margini Carcinoma invasivo prossimo ad i margini
di resezionedi resezione
Yoichi Ajioka et al. World J. Surg. 2000; 24, 1075–1080
POLIPO MALIGNO(early colorectal cancer)
ALLORA SI OPERA???ALLORA SI OPERA???
CARATTERISTICHECARATTERISTICHE METASTASI METASTASI LINFONODALILINFONODALI
POLIPO A POLIPO A BASSO RISCHIOBASSO RISCHIO
Margine di resezione almeno Margine di resezione almeno a 2 mm dall’infiltrazionea 2 mm dall’infiltrazione
Non infiltrazione linfo-Non infiltrazione linfo-vascolarevascolare
Non infiltrazione dei margini Non infiltrazione dei margini di resezionedi resezione
G1 o G2G1 o G2
Polipi peduncolati: Polipi peduncolati: 0.3%0.3%
Polipi sessili: 1.5%Polipi sessili: 1.5%
POLIPO AD POLIPO AD ALTO RISCHIOALTO RISCHIO
Margine di resezione < 2 mm Margine di resezione < 2 mm dall’infiltrazionedall’infiltrazione
Infiltrazione linfo-vascolareInfiltrazione linfo-vascolare
Infiltrazione dei margini di Infiltrazione dei margini di resezioneresezione
G3 (poco differenziato)G3 (poco differenziato)
Polipi peduncolati: Polipi peduncolati: 8.5%8.5%
Polipi sessili: 14.4%Polipi sessili: 14.4%
MORTALITA’ OPERATORIA PER COLECTOMIA (IN ELEZIONE) ~ 2%
0.2%
> 5%
giovani
anziani
POLIPO MALIGNO(early colorectal cancer)
QUANDO RITIRARSI?
Polipo in prossimità di cancro Polipo degenerato in soggetto operabile Polipo ampio in zona cieca Polipo troppo grosso Polipo recidivo Piccolo cancro Mancato lift
Scarsa conoscenza del terreno Attrezzatura incompleta Risorse troppo limitate Volontà del paziente
Ritirarsi oggi non significa non poter ritentare domani!!!
QUANDO RITIRARSI?
VITTORIA FINALE!!!
Guarigione del paziente
EXERESI COMPLETA
ASSENZA DI RECIDIVA
Affidare un polipo al chirurgo
E’ LA VITTORIA E’ LA VITTORIA DELLA DELLA RAGIONERAGIONE
non è una sconfitta!
FOLLOW-UPLINEE GUIDA
ASGE 2006
CONCLUSIONI
La colonscopia rappresenta il gold La colonscopia rappresenta il gold
standard nella diagnosi e nel standard nella diagnosi e nel
trattamento della maggior parte degli trattamento della maggior parte degli
adenomi del colonadenomi del colon
Nuove tecniche possono aumentare la Nuove tecniche possono aumentare la
predittività endoscopica della predittività endoscopica della
diagnosi istologicadiagnosi istologica
CONCLUSIONI
Polipectomia endoscopica, EMR ed ESD, ove
possibili, rappresentano la metodica
d’elezione per l’asportazione degli adenomi
colici
Eventuali complicanze possono essere
prevalentemente prevenute e/o trattate
endoscopicamente
L’istologia delle lesioni asportate condiziona
la successiva condotta terapeutica
GRAZIE PER L’ATTENZIO
NE