Download - Manejo Clinico Del Parto Pretermino
Parto pretermino es la mayor causa de morbi-mortalidad perinatal
EEUU de 28384 muertes en lactantes 1er año de vida
Incidencia es aproximadamente
del total de partos 8 a 10%
Obstetricia de Williams 23 edición
Neonatal Research Network: Survival of preterm liveborn infants according to gestational age at birth. (Data from Lemons and colleagues, 2001, with permission.)
Obstetricia de Williams 23 edición
CAUSASMecanismo desconocido :: especulativo
InfecciónDistensión uterinaTraumaHemorragiaIdiopatica
PreeclampsiaRCIUHemorragia
Espontáneas 75%:
Iatrogénicas 25%:
L. Cabero Roura Parto prematuro.2004
Infección Incompetencia cervicalAnomalías uterinas
Hemorragia corio-decidual MATERNOSVasculopatia decidualStress o enfermedad maternaFumarDIU retenido
Sobredistensión uterina (polihidramnios, gemelar)
Stress fetal OVULARES Anomalías fetalesParto pretermino previo
Factores socio económicos y laborales AMBIENTALES
40%
17%
10%
10%
10%
10%
7%
Lettieri y cols 1998 – Pedro Acien Tratado de Obstetricia
DIAGNOSTICO
Presencia de contracciones entre las22 y 37 semanas de gestación, es decir entre 154 y 258 días
contracciones 4 c/20 min. o de 8 en 1 hora asociado a :modificación progresiva del cuello o dilatación cervical > 2cm
Amenaza de parto pretermino:
Contracciones uterinas acompañadas o no de modificaciones cervicales
antes de las 37 semanas.
L. Cabero Roura Parto prematuro.. 2004
EVALUACION CLINICA INICIAL
• Historia clínica• Examen físico: cuello, membranas, hemorragia• Estimar edad gestacional• Cardiotocografia basal (NST basal)• Probabilidades de supervivencia• Informar a paciente y familiares• Necesidad de traslado.
L. Cabero Roura Parto prematuro.. 2004
SISTEMA DE PUNTUACION PARA IDENTIFICAR A LOS PACIENTES DE ALTO RIESGO DE TRABAJO DE PARTO PRETERMINO PAPIERNIK
PUNTOS
FACTORES SOCIOECONOMICOS
HISTORIA MEDICA HABITOS COTIDIANOS
ASPECTO DE EMBARAZO ACTUAL
1 Dos niños en casa . Nivel socioeconómico bajo
1 Aborto menos de 1 año desde el primer parto
Trabajo fuera de casa Fatiga inusual
2
Edad materna <20 o >40 añosMadre soltera
2 AbortosFuma >10 cigarrillos/díaMás de 3 pisos de escalera sin ascensor
Ganancia < 5 Kg en 32 semanas
3 Nivel socioeconómico muy bajoAltura <150cm Peso <45 Kg
3 AbortosTrabajo duro y stresante, prolongado y fatigante, viajes, desplazamiento prolongado al trabajo
Podálica a las 32 semanasPérdida de peso, Cabeza encajada a las 32 semana, fiebre
4 Edad materna <18 años PielonefritisHemorragia después de las 12 semanas, cuello corto, OCI abierto, irritabilidad uterina
5
Malformación uterinaAborto II trimestreUso de DES. Conización
Placenta previaHidramnios
10Parto pretérminoRepetición de Aborto en II trimestre
GemelosCirugía abdominal
0- 5: BR; 6-9: MR; 10 o más: AR
FACTORES DE RIESGO MAYORES
FACTORES DE RIESGO MENORES
Gestación múltiple Enfermedad febril
Polihidramnios Sangrado vaginal después de las 12 semanas
Anomalías uterinas Historia de pielonefritis
Dilatación >1cm a las 32ss Cigarrillo mayor de 10 por dia
Mas de 2 abortos en 2do trim Mas de un aborto en el 2do trim
Trab. de parto pretermino previo Mas de 2 abortos en 1er trim
Cirugía abdominal durante el embarazo
Historia de cono cervical
Cervix menor de 1 cm
Irritabilidad uterina
Abuso de cocaína
Preterm Labor and delivery. Creasy and Lambs. Maternal Fetal Medicine.2000
CREASY Y HOLBROOK Análisis retrospectivo : 7000 pacientes
EXAMEN FISICO
Contracciones uterinas:4 en 20 min, palpables y dolorosas, >30”
Cambios cervicales:Dilatación, Borramiento, posición y consistencia
Dilatación > 2 cmBorramiento > 80%
L. Cabero Roura Parto prematuro.. 2004
Borramiento < 70%Dilatación < 2cm
CU 4/ 20-30´
Borramiento = 80%Dilatación 2-5 cm
APPFase prodrómica
APPFase activa
Dilatación > 5cm
Parto pretermino
L. Cabero Roura Parto prematuro.. 2004
• FUR• Eco precoz
Importante para la decisión de iniciar tto o seguir la evolución:
Hasta la 28ºss: prolongar el embarazo descenso de morbilidad y mortalidad
De la 28 a la 34 ss: descenso de la morbilidad
Después de la 34 ss: no cabe esperar beneficio.
EDAD GESTACIONAL
L. Cabero Roura Parto prematuro.. 2004
CARDIOTOCOGRAFIA
• Valora el bienestar y objetiva la actividad uterina
MARCADORES DE RIESGO
ECOGRAFICOS
BIOQUIMICOS
L. Cabero Roura Parto prematuro.. 2004
ECOGRAFICOS
LONGITUD CERVICAL
Importante en el mantenimiento del embarazo y partos normales
En un embarazo normal se mantiene cerrado y formado hasta el final de la gestación
Cambios graduales preceden al parto en varias semanas
El riesgo de PP es inversamente proporcional a la long cervical
L. Cabero Roura Parto prematuro.. 2004
• La longitud cervical entre las 22 – 24 semanas de gestación y la dilatación del orificio cervical interno (funneling) por ultrasonografía transvaginal han demostrado que pueden predecir parto pretérmino espontáneo.
L. Cabero Roura Parto prematuro.. 2004
• EXPLORACION DIGITAL
– Subjetiva– Invasiva– Gran variabilidad
interexplorador
• EXPLORACION ECOGRAFICA
– Objetiva– Menos invasiva– Mínima variabilidad
interexplorador
L. Cabero Roura Parto prematuro.. 2004
LONGITUD CERVICAL COMO PREDICTOR DE PP
La LC es un fuerte predictor de APP
LC < 15mm parto pretermino inminente:
dentro de 48 hrs. a 7 días
LC >o= 30mm identifica pacientes en bajo
riesgo de PP
R.Gomez, R.Romero, L.Medina et al; American Journal of Obstetrics and Gynecology (2005)
BIOQUIMICOS• ESTRIOL EN SALIVA
– aumeto del estriol serico materno antes del parto– ESTRIOL SALIVAL : VPN 95%
• INTERLEUKINA 6– Elevación de las concentraciones en liquido amniótico y su hallazgo en
secreciones cervicovaginales :: incremento de 9 veces del riesgo
FACTOR ESTIMULANTE DE LAS COLONIAS DE GRANULOCITOS• Producida por monocitos que promueve la quimiotaxis de los leucocitos. • Detección se realizo a la semana 24-28 VPN 99% Especificidad 79%.
LACTOFERRINA• Glicoproteina fijadora de hierro• Diluciones mayores 1:64 o mayores a 640ug/ml están asociadas a PP (baja
sensibilidad)
Cifuentes R. Ginecología y obstetricia Basada en las evidencias.2002
FACTOR DE CRECIMIENTO TIPO INSULINA FOSFORILADA UNIDA A PROTEINA 1
(PhIGFBP) es segregada por las células deciduales y se filtra en la secreción cervical cuando las membranas fetales se despegan d la decidua. La presencia de PhGFBP-1 es predictiva de parto pretérmino. Los resultados son prometedores, dado que es un test rápido, parece tener un valor predictivo negativo alto (89%) y un elevado valor predictivo positivo (94%) pero la experiencia aún es escasa.
Canero Roura. Parto prematuro 2004.
FIBRONECTINA• Glicoproteina sintetizada por el trofoblasto localizada en la decidua
basal, espacio intervelloso y liquido amniótico
• Se encuentra en condiciones normales antes de las semanas 20-22 de gestación
• NO es normal hallarla entre las semanas 22 y 37
Niveles de Fibronectina fetal >= 50ng/ml son los mas adecuados para predicción de parto pretérmino
La FnF resulto mejor predictor del parto pretérmino que los factores de riesgo clínicos (sangrados, cambios cervicales, contracciones)
VPN alto
L. Cabero Roura Parto prematuro.. 2004
FIBRONECTINA
PREDICCION DE PARTO PRETERMINO EN GESTANTES DE BAJO RIESGO
S (%) E (%) VPP (%)
VPN (%)
Lockwood 1993Hellemans 1995Greehangen 1996
576063
848584
312524
949697
L. Cabero Roura Parto prematuro.. 2004
TRATAMIENTO
• Conducta inicial reposo• Hidratación • Maduración pulmonar• Tocolisis• Antibióticos
L. Cabero Roura Parto prematuro.. 2004
EFECTOS TERAPEÚTICOS DE LOS CORTICOIDES PRENATALES
• Reducción mortalidad perinatal OR 0.61 (95% CI, 0.49-0.78).• Reducción RDS OR 0.51 (95% CI, 0.42-0.61).• Reducción hemorragia intraventricular del 50% de
incidencia.• Reducción enterocolitis necrotizante se reduce en 65%, OR
0.35 (95% CI, 0.18-0.68)
• Betametasona 12 mg IM cada 24 horas x 2 dosis• Dexametasona 6 mg IM cada 12 horas x 4 dosis
Gabbe Obstetricia – Parto Pretérmino 4° Edición
BETACODE TRIAL
Antenatal Betamethasone Compared With Dexamethasone. Obstetrics and Gynecology. July, 2007. Vol. 110, N° 1.
TOCOLISISBeta miméticosBloqueadores de Canales de CalcioSulfato de magnesioAINESAntagonistas de la oxitocinaEtanol
OBJETIVOSA corto plazo: inhibir el parto por lo menos 24 a 48 h.
Administrar glucocorticoides, significativamente reduce la incidencia:
respiratory distress syndrome, necrotizing enterocolitis, severe intraventricular hemorrhage
Permite transferir a un centro de 3er o 4to nivel para mejor cuidados neonatales.
Su uso prolongado en embarazo ha demostrado reducir la mortalidad y morbilidad neonatal
24 a 34 ss
Obstet Gynecol Clin N Am32 (2005) Preterm Labor: Prediction and Treatment
BETA MIMETICOSPrescritos hace 30 años
Terbutalina Fenoterol Ritodrina Isoxuprina (dilator)Isoproterenol
FDA: 1980: ritodrina2000: terbutalina (mas barato, subcutáneo, oral, 3-4)
Obstet Gynecol Clin N Am32 (2005) Preterm Labor: Prediction and Treatment
ISOXUPRINAIsoxuprina 10 ampollas (100mg)Cloruro de sodio 500 cc
Inicio 50 ug/min = 5 gotas por min
Aumentar 10 gotas cada 15 min
Dosis máxima 50 gotas / min
Obstet Gynecol Clin N Am32 (2005) Preterm Labor: Prediction and Treatment
• RITODRINA (EV)
Inicial 50 ug/min en infusiónAumentar 50 ug c/ 15 minDosis máxima 350 ug/min
Control: FC, PA, BHE, Auscultación pulmonar
• TERBUTALINA (SC)0.25 mg c/20 min a 3 horas
Interrumpir si FC > 120x´
Obstet Gynecol Clin N Am32 (2005) Preterm Labor: Prediction and Treatment
Contraindicaciones absolutas
Diabetes descompensada
Hipertiroidismo
Hipertensión arterial grave
Cardiopatías
Obstet Gynecol Clin N Am32 (2005) Preterm Labor: Prediction and Treatment
BLOQUEADORES DE CANALES DE CALCIO
Primera línea de tratamiento en Europa
Segunda línea de tratamiento en EEUU
10 mg VO c/ 20 min x 3 dosisLuego 10 – 20 c/4-6 h• Disminuye el calcio libre intracelular:: relaja miometrio
NIFEDIPINO
Obstet Gynecol Clin N Am32 (2005) Preterm Labor: Prediction and Treatment
Contraindicación: Hipersensibilidad al nifedipino.
Obstet Gynecol Clin N Am32 (2005) Preterm Labor: Prediction and Treatment
AINES
INDOMETACINA
100 mg vía rectal + 25-50 mg VO c/ 4-6 h x 48 h
Obstet Gynecol Clin N Am32 (2005) Preterm Labor: Prediction and Treatment
CONTRAINDICACIONES
Alteración de la coagulación
Hepatopatia
Ulcera gastrointestinal
Asma
Alergia a la aspirina
Obstet Gynecol Clin N Am32 (2005) Preterm Labor: Prediction and Treatment
SULFATO DE MAGNESIO
Usado como tocolitico desde 1970
Mecanismo de acción aun desconocido
Inhibe el flujo de calcio de la membrana celular por competición de los sitios de unión al calcio.Disminuye la sensibilidad de la placa motora a la acetilcolina
Aumenta el AMPc
Obstet Gynecol Clin N Am32 (2005) Preterm Labor: Prediction and Treatment
5 and 8 ng/dL of magnesium are needed to myometrium inhibition
Glomerular filtration magnesium is excreted by the kidneys at a very high rate 75% of the drug is excreted during the initial infusion and over 90% is cleared within 24 hours
Decreased or absent deep tendon reflexes represents an initial sign of toxicity.
level exceeds 10 ng/dL.
Obstet Gynecol Clin N Am32 (2005) Preterm Labor: Prediction and Treatment
MONITORIZACION
Diuresis >30 ml/hrReflejos osteotendíneos no deben abolirseFrecuencia respiratoria 15 o más por minuto
NIVELES SANGUINEOS
Terapéutico 5 - 8 mEq/l
Arreflexia 10 - 12 mEq/l
Depresión respiratoria 12 - 14 mEq/l
Toxicidad de sulfato de magnesio: 1 g de gluconato de calcio puede ser administrado intravenoso para revertir los efectos adversos.
Obstet Gynecol Clin N Am32 (2005) Preterm Labor: Prediction and Treatment
ANTAGONISTAS DE LA OXITOCINA
Análogo nonapeptido de la oxitocinaAntagonista competitivo del receptor de la oxitocina.Acción especifica sobre miometrioEfectos colaterales
Nauseas, vómitos, cefalea, dolor torácico y artralgias.Experiencias preliminares con este medicamento son promisorias.Dosis inicial 6.75 mg EV, 300 ug/min EV x 3 horas luego 100ug/min durante 45 horas.
ATOSIBAN
Obstet Gynecol Clin N Am32 (2005) Preterm Labor: Prediction and Treatment
ETANOLPrimer agente tocolítico usado en obstetricia 1967Inhibe la secreción de vasopresina y de oxitocina
Sus principales efectos adversos
Intoxicación DeshidrataciónRiesgo de aspiración Aumento de la lacticidemia materna y fetal.
Intoxicación legal : concentraciones de 100 a 150 mg/dl
Dosis mayores de 350 mg/dl se asocian a coma y eventualmente muerte.
RN hay depresión neurológica y síndrome de alcohol fetal.
APP en lugares alejados
Obstet Gynecol Clin N Am32 (2005) Preterm Labor: Prediction and Treatment
PARTO• Presentación cefálica
Vía vaginal es la mas recomendadaCesárea: en indicaciones obstétricas habitualesMEF continuoEpisiotomía ampliaMenor tiempo posibleNo forcepsPinzamiento inmediato del cordón umbilicalAsistencia neonatal inmediata
• Presentación podálicaMayor incidencia pretermino que a terminoCesárea
L. Cabero Roura Parto prematuro.. 2004