-
7/26/2019 Manual CTO 8va Edicion - Estadistica y Epidemiologia
1/81
M a n u a l
TO
de Medicina y Ciruga
Estadstica y epidemiologa
Planificacin y gestin
rupoCTO
CTO ditorial
-
7/26/2019 Manual CTO 8va Edicion - Estadistica y Epidemiologia
2/81
0 1 .
Estudio
de un
test.
Parmetros de uso 01
1.1. Estudio
d e un
test
01
1.2.
Relacin
entre prevalencia
y valores predictivos
03
1.3. Aceptabil idad
de un mtod o diagnstico 03
1.4. Screening
03
1.5. Co eficiente Kappa
04
02 . Conceptos
y uso
de
la epidem iologa 05
2.1.
Co nc e p t o
de epidemiologa 05
2.2.
Indicadores
d e
riesgo.
Causas de
en fe rmedad
05
03.
Med idas
de
f recue nc ia
de
la
enfermedad
0 7
3.1. Formas
bsicas de
med ida
07
3.2. Medidas
d e
f recuencia
de la
en fe rmedad
07
04 . Med idas
de asociacin 09
4 . 1 .
Riesgo
Relativo
(RR) 09
4.2. Od ds Ratio
(razn de
desventaja)
(OR) 10
4.3.
Razn de
prevalencia
10
05 . Med idas
de
impacto
o
d e l
efecto
11
5.1.
Diferencia
d e
incidencias
o R i e s go A t r i b u i b l e ( R A )
11
5.2.
Fraccin
A t r ib u i b l e
en
Expuestos
(FAE)
o
fraccin etiolgica del
r iesgo
11
5.3.
Reduccin
Abso lu ta
de l Riesgo (RAR) 12
5.4.
Reduccin
Relativa
de l Riesgo (RRR) 12
5.5.
Nmero de
sujetos necesario para tratar
12
06 . T ipos
de
estudios
epidemiolgicos 13
6.1. Estudios descriptiv os
13
6.2. Estudios
analticos 14
07.
Va l idez
y
f i ab i l idad
de
lo s
estudios
epidemiolgicos 17
7.1. T ipos
d e
error
17
7.2. Validez
y
f iabi l idad
19
7.3. Validez
de un
test
diagnstico 19
08 .
Ensayo cl nico 2 0
8.1.
Introduccin 20
8.2.
Etapas en la realizacin
de
u n
ensayo
clnico 21
8.3. Tipos
de ensayos cl nicos 23
8.4. Estudios
d e
b ioequ i va lenc ia
2 4
8.5.
Ensayo cl nico de tama o nico 24
-
7/26/2019 Manual CTO 8va Edicion - Estadistica y Epidemiologia
3/81
I
Niveles de ca l idad
14.
Estimacin d e parmetros.
de la e v idenc ia cientfica
26
Estadstica inferencial 37
Metaanlisis
26
14.1.
Estimacin d e medias
37
Factores
determinantes
14.2. Estimacin de u n
porcentaje
38
de la cal idad de la evidencia cientfica
26
14.3. Estimacin d e
medidas
d e asociacin
38
Escalas
de gradacin
de la ev idencia cientfica
26
15.
Contraste de hiptesis
39
Estadstica. General idades
2 8
15.1.
Hiptesis
nula ,
hiptesis
alternativa
y gradod e significacin estadstica
39
Tipos d e estadstica
28 15.2.
Errores alfay beta
4 0
Poblacin y
muestra
28 15.3. Prueb as de significacin estadstica 4 0
Variables
29
Estadstica descriptiva
30
16.
Anlisis de correlacin
y
de regresin
43
Representacin grfica
Sntesis de losdatos
30
31
16.1.
Anlisis de correlacin y d e regresin
43
Probabi l idad
33
17.
Tamao muestral
4 5
Probabil idad
33
17.1. Tamao muestral
45
Probab i l idad condic ionada
34
Regla de la multiplicacin
Reglade la suma
34
34
Bibl
iografa
4 6
Principales
leyes
de
distribucin
de variables aleatorias
35
Principales
leyes de distribucin
de variables aleatorias 35
Distribucin b inom ial 35
Distribucin de
Poisson
35
Distribucin
normal
o de Gauss
36
V i l
-
7/26/2019 Manual CTO 8va Edicion - Estadistica y Epidemiologia
4/81
Estadstica y epidemiologa
r
Aspectos
esenciales
DE UN TEST.
R M E T R O S D E U SO
MIR
Este
es un tema im portante y
senci l lo . Hay que conocer los
diferentes conceptos, as como
resolver tablas q u e incluyan
los conceptos anteriores.
|"T"]
La
sensibilidad
y la
especificidad
se
refieren respectivamente
a la
capacidad
d e l
test para detectar correcta
mente
a los
individuos enfermos
y a los
sanos.
La
sensibilidad
y la
especificidad
no
dependen
de la
preva
lencia.
rj~J
Los
valores predictivos dependen
de la
prevalencia.
El
positivo
se
refiere
a la
probabi l idad
de ser
enfermo
cuando
el
test
es
positivo
y e l VPN , a la
probabi l idad
d e
estar
sano
cuando
e l
test
ha
sido negativo.
[~3~)
Los
test sensibles sirven para descartar enfermedad.
Los especficos,
para confirmar enfermedad.
[~4~]
Las curvas C O R
representan
la relacin recproca
entre sensibilidad
y
especificidad. Cuanto mayor
es el rea
bajo
la
curva
C O R ,
mejor
ser el
test.
[~5~|
La
prevalencia
v a a
determinar
e l t ipo d e
test
ms til en u na
comun idad .
Si la
prevalencia
es
alta,
se realizar
un test sensible.
Si es
baja,
un o especfico.
1.1.
Estudio
d e un
test
La
a c t i v i d a d
e p i d e m i o l g i c a
e s t u d i a
la
f r e c u e n c i a
d e
e n f e r m e d a d .
S in
e m b a r g o , t o d a s
su s
m e d i d a s
s o n
r e a l
m e n t e
de la
f r e c u e n c i a
d e d iag n s t i c os d e
e n f e r m e d a d ,
de ah l a
i m p o r t a n c i a
d e
c o n o c e r
l a au t n t i c a c o
r r e s p on d e n c i a e n t r e
e l d iagns t i co y l a
r e a l i d a d
p a t o l g i ca . M u y p o c a s
p r u e b a s
d i ag n s t i c as , q u i z
n i n g u n a ,
i d e n t i f i c a n c o n
c e r t e z a
si el
p a c i e n t e
p a d e c e o n o la
e n f e r m e d a d .
La
e f i c a c i a
d e u n a
p r u e b a
d i ag n s t i c a
d e p e n d e
de su
c a p a c id a d p a r a d e t e c t a r c o r r e c t a m e n t e
la
p r e s e n c i a
o
la
a u s e n c i a de la
e n f e r m e d a d
q u e s e
e s t u d i a ,
l o q u e s e
e xp r e s a
m a t e m t i c a m e n t e
m e d i a n t e
l o s
c u a t r o
nd i ces
s i g u i e nt e s : s e n s i b i l i d a d , e s p e c i f i c i d a d , v a l o r p r e d i c t i v o p o s i t i v o
y
v a l o r p r e d i c t i v o n e g a ti v o .
L o s d os
p r im e r os
m a r c a n
l o q u e s e
d e n o m i n a v a l i d e z i n t e r na
d e l
test
y l o s d os
s e g u n d os ,
la
v a l i d e z e x t e r n a ; e s t o
e s , l a que se
o b t i e n e
a l
a p l i c a r
es a
p r u e b a
e n u n
e n t o r n o p o b l a c i o n a l d e t e r m i n a d o
( M I R 0 0 - 0 1 , 2 1 2 ) .
Los
c i t a d o s
nd i ces se
o b t i e n e n
a
p a r t i r
d e l an l i s i s d e u n a
ser ie
d e
p a c i e n t e s
a los q u e se les
r e a l i z a
u n a
p r u e b a
d i ag n s t i c a
( p r u e b a p r o b l e m a ) ,
c o m p a r n d o s e l o s
r e s u l t a d os
c o n l o s d e u n a
p r u e b a
d e
s u p e r i o r
r e n
d i m i e n t o
d i ag n s t i c o
( p r u e b a
d e
r e f e r e n c i a ) .
Lo s
r e s u l t a d os ob t e n id os
se
e xp r e s a n
de l a
s i g u i e n t e m a n e r a
( M I R 0 9 - 1 0 , 1 9 6 ) ( T a b l a 1 ) :
(T J P r e g u n t a s
- M IR 09
-
M IR 08
- M IR 07
-
M IR 06
- M IR 05
-M IR 03
- M IR 02
-M IR 01
- M IR 00
- M IR 00
- M IR 99
- M IR 99
- M IR 98
201
- M I R 9 8
209,
2 1
- M IR 97
10,
195 , 196 , 211
09,
211 , 2 15
08,
2 17
07,
195 , 196 , 2 02
06,
2 15
04,
135, 144, 14 8
03,
2 8 , 4 9
02,
203, 205 , 2 0 6
- 0 1 , 210, 212 , 2 17
01 F, 238
00,
2 39
-00F, 203, 209,
2 17
-99,
198, 199, 200,
-99F, 204, 205, 208,
3
98,
6 3 , 6 6 ,
8 1 ,
8 5 , 8 7
ENFERMO
SANO
POSITIVO
V P a
F P b
Totald e posi t ivos
a + b
NEGATIVO
F N c
V N d
Total d e negat ivos
c
+
d
Total
d e
en fe rmos
a + c
Total de sanos
b + d
Tota l d e i nd i v iduos
a
-i-b +
c
+
d
Verdaderos positivos: resultados positivose n sujetos enfermos. Verdaderos negativos: resultados negativos en sujetos sanos
Falsos
positivos: resultados positivos
en
sujetos sanos.
Falsos
negativos: resultados negativos
en
sujetos enfermos
Tabla
1.Resultado de la
prueba
diagnstica evaluada
S ens i b i l i d ad
(S ) : se
d e f i n e c om o
la
p r o b a b i l i d a d
d e q u e u n
i n d i v i d u o e n f e r m o t e n g a
u n
test
po s i t i v o .
La
s en
s i b i l i d a d
i n d i c a
l a p rop o r c i n d e l
t o t a l
d e
e n f e r m os
q u e e l
test
e s c ap az d e
de tec ta r
( M I R 0 8 - 0 9 , 2 1 5 ; M I R
0 6 - 0 7 , 1 9 5 ; M I R
0 3 - 0 4
1 4 4 ; M I R
0 0 - 0 1
F, 2 3 8 ; M I R
9 8 - 9 9 F ,
2 0 5 ) .
1
-
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5/81
Manua l CTO de Med ic ina y C i rug a , 8 .
a
edicin
S =
Ind iv iduos en fe rmos con tes t (+ )
Tota l en fe rmos
V P
V P + F N
V PP =
V P
V P + FP
a + b
E spec i f i c i d ad
(E): e s la p rob ab i l ida d de que un in d iv idu o sano tenga
un test negat ivo. La especif ic idad indica laproporcin d e i n d i v i d u os
sanos co nf i rma dos co m o tales por e l resu ltado negat ivo del test (MIR
09-10 , 2 1 1 ; M I R , 0 8 - 0 9 , 2 1 1 ; M I R 0 7 - 0 8 , 21 7 ; M IR 98- 99F , 208 ) .
I n d i v i d u o s s anos con test (-)
T o t a l
sanos
V N
V N + FP b + d
V a l o r p r ed i c t i v o nega t i v o :
se trata de la proporcin de ve rdade ros
nega t i vos en t r e aqu e l los qu e han s ido iden t i f i ca dos co mo nega t i vos
en un test ( M IR 0 3 - 0 4 , 1 3 5 ; M I R 0 2 - 0 3 , 2 8 ; M I R 0 0 - 0 1 , 21 7).
V P N =
V N
V N + FN
c + d
V a l o r g l o b a l ( e f i c i e n c i a )
de l test : i n d i c a l a
proporcin
d e r e s u l t a
d os
vlidos
e n t r e e l c on j u n t o d e r e s u l t a d os .
Tasa de Fa l sos Negativos ( T F N ) : e s la p r ob a b i l i d a d d e q u e u n i n d i
v i d u o ,
e s tando en fe rmo, sea c la s i f i cado como sano.
V C T =
V P + V N
a + d
VP + V N + FP + FN Tota l
T FN
Ind iv iduos en fe rmos con tes t ( - )
Tota l en fe rmos
FN c
VP + FN a + c
S e n s i b i l i d a d + t asa de f a l sos
n e g a t i v o s
= 1 0 0 % .
E s p e c i f i c i d a d
+ t asa de
f a l sos pos i t i v os
= 1 0 0 % .
Tasa de Falsos Pos i t i vos (TFP): m id e l a p r ob a b i l i d a d d e q u e a u n
i n d i v i d u o s ano se le c la s i f iqu e co mo en fe rmo .
T FP :
I n d i v i d u o s
s anos
con test (+)
T o t a l
s anos
FP
VN + FP
b + d
Razn de
p r o b a b i l i d a d
po s i t i va : c om p a r a l a p r ob a b i l i d a d d e q u e u n
pac ie n te en fe rmo presen te un r esu l tado pos i t i v o f r en ta a la p ro ba b i
l idad de que e l r esu l tado pos i t i vo se p resen te en un ind iv id uo sano
( M IR 9 9 - 0 0 F , 2 0 9 ; M IR 9 8 - 9 9 , 1 9 8 ; M I R 9 8 - 9 9 , 2 0 1 ) .
RECUERDA
La sensibilidad y la especificidad clasifican a los sujetos en funcin
del estatus de enfermedad. Los valores predictivos lo
hacen
en
f un
cin del resultado del test.
E l r esu l tado de un tes t puede se r con t inuo (p . e j . : n i v e les de g luce
m ia e n m g /d l ) y e n t on c e s h a y q u e d e c id i r
cul
se
considerar
c o m o
r e s u l t a d o p os i t i v o d e l m i s m o , p o r l o q u e es n e c e s a r i o e l e g i r u n p u n t o
de cor te .
RP (+ ) =
P robab i l idad tes t (+ ) en en fe rmos
P robab i l idad tes t (+ ) en s anos
S
RP+ :
V P/e n fe rmos
FP/sanos
1 -E
Razn de
p rob ab i l i d ad nega t i v a :
r e l a c i on a l a p r ob a b i l i d a d d e q u e
un pac ien te en fe rmo presen te un r esu l tado nega t i vo con la p robab i
l i d a d
de que e l r esu l tado nega t i vo se d en un ind iv iduo sano.
RP i
Probabi l idad test (- ) en enfermos
Prob ab i l id ad test (- ) en
s anos
1 -S
RP (-) =
FN/en fe rmos
V N / s a n o s
V a l o r p r e d i c t i v o
pos i t i v o : se trata de la proporcin de ve rdad eros
pos i t i v os en t r e aqu e l los qu e han s ido iden t i f i ca dos co mo pos i t i vo s
en una prueba de test ( M IR
0 6 - 0 7 ,
2 0 2 ; M I R
0 3 - 0 4 ,
1 3 5 ; M IR 0 1 - 0 2 ,
2 0 5 ;
M IR 9 9 - 0 0 , 2 3 9 ; M I R 9 8 - 9 9 , 1 9 9 ; M IR 9 8 - 9 9 F , 2 0 4 ; M IR 9 7 -
98 ,
8 1 ) .
E l p u n t o d e c o r t e e s c og id o
determinar
l a s e n s i b i l i d a d y l a e s p e c i
f i c i d a d
de la p rueba ( s i e leg imos 70 , la p rueba ser m u y s e n s i b l e y
p o c o e spec f i c a ; s i s e l e c c i on a m o s 1 4 0 , ser p oc o s e n s i b l e y m u y
e s p e c f i c a ) .
Para
de te rmina r e l pun to de cor te se pueden u t i l i za r las curvas de
C a r a c
tersticasOpe rat iva s para e l Receptor
(COR).
Se se leccionan var ios puntos
de corte y se est ima la sensibi l idad y la especif ic idad para c ad a uno de
e l los . Poster iormente, se representa
grficamente
la sensibi l idad en
f u n
cin
de (1-Especif ic idad) . La prueba idea l se
sita
en el
ngulo
s uper ior
i z q u i e r d o
(S y E = 1). En general, para
h a ce r
la
eleccin
de l me jor pun to
de corte se suele emplear lo que se denomina rea ba j o la cur va CO R (o
RO C en suterminologa inglesa) , a mayor rea ba jo la cu r va , me jor capa
c idad de
discriminacin
de esa prueba.
1-E 100
2
-
7/26/2019 Manual CTO 8va Edicion - Estadistica y Epidemiologia
6/81
Estadstica
y
epidemiologa
si n
n i n g n
v a l o r s i g u e la d i a g o n a l que va del
n g u l o
i z q u i e r d o al
n g u l o
s u p e r i o r d e r e c h o
( c a d a
i n c r e m e n t o de
se a s oc i a a una
p rd i d a
de ig u a l m a g n i t u d de la es
e
e s t a f o r m a , la s e n s i b i l i d a d y la e s p e c i f i c i d a d sonv a l o r e s i n t e r -
de m a n e r a qu e si a u m e n t a la s e n s i b i li d a d , d i s m i n u
e
la
e s p e c i f i c i d a d
y
v i c e v e r s a .
Si se
a d o p t a n c r i t e r i o s
de
d i a g n s
muy
e s t r i c t o s ,
d e c r e c e
la
s e n s i b i l i d a d
(hay
m e n o s e n f e r m o s
y
p a r a l e l a m e n t e
se
i n c r e m e n t a
la
s a n o s
c u m p l e n
lo s
c i t a d o s c r i t e r i o s )
(MIR 07-
8 , 2 1 7; MI R 0 1 - 0 2 , 2 0 6 ;MIR
9 9 - 0 0 F ,
2 1 7 ;MIR
9 9 - 0 0 F ,
2 0 3 ;MI R
2 0 9 ) .
Si lo que in te r esa es d e t e c t a r el m a y o r
n m e r o
p o s i b l e de e n f e r m os ,
se
deb e usa r un test con a lt a s e n s i b i l i d a d . As se
e s c a p a r n
p oc os
e n f e r m o s , a u n q u e con un c o s t e de
o b t e n c i n
de bas tan tes " f a lsos
p o s i t i v o s " . Se
e l eg i r
unt e st se n s i b l e c u a n d o :
La
e n f e r m e d a d sea g r a ve y nop u e d a
p as a r
d e s a p e r c i b i d a .
La
e n f e r m e d a d seat r a tab le .
Lo s
r esu l tados f a lsamente pos i t i vos nos u p on g a n unt r a u m a
p s i c o l
g i c o
en los
i n d i v i d u o s e x a m i n a d o s
(MIR
9 8 - 9 9 ,
2 0 0 ) .
RECUERDA
Como
u n
test sensible
da
muchos falsos positivos,larentabilidaddel
mismoes
que su
resultado
sean
negativo.
Relacin en tre prevalencia
os
v a l o r e s p r e d i c t i v o sde untest
s o n
v a r i a b l e s , d e p e n d e n de la p r e v a
de la e n f e r m e d a den la
p o b l a c i n .
La s e n s i b i l i d a dy lae s p e c i f i c i
a d son
c arac te r s t i cas
p r op i a s de ltesty no sem o d i f i c a ncon c a m b ios
la p r e v a l e n c i a (MIR 0 9 - 1 0 ,195).
p r e v a l e n c i a de la e n f e r m e d a d a u m e n t a , se i n c r e m e n t a el v a lor
p os i t i v o , m i e n t r a s
que
d i s m i n u y e
el
v a l o r p r e d i c t i v o n e g a
(MIR
9 9 - 0 0 F ,
203; MIR 9 7 - 9 8 , 63; MIR 9 7 - 9 8 , 87).
Esto
es
fc i l
po r
e j e m p l o ,
en el
c a s o
del VPP, si en una
p o b l a c i n
la
de una
e n f e r m e d a d
es
e l e v a d a ,
tendr
m a y o r p r o b a b i l i d a d
e
h a c e r
test
a
i n d i v i d u os r e a lm e n t e e n f e r m os ,
lo qued i sminu i r la
tasa
y, por
e l l o ,
a u me n t a r el VPP.
o r
e lc o n t r a r i o ,si lap r e v a l e n c i a de unae n f e r m e d a d es mu y
p e q u e a ,
p u e d e t e n e r unaa l ta p r o b a b i l i d a dde rea l izar testque den r e s u l t a
l s os p os i t i v o s , p o r q u een la m a yo r p a r t eeltestse
estar
a p l i c a n
con c i f ras de b u e n a s e n s i b i l i d a d
el VPP d i s m i n u y e , eno c a s i on e s n o t a b l e m e n t e . Por eso es tan
c o n o c e r no
s lo
losv a l o r e s de s e n s i b i l i d a d y e s p e c i f i c a d
el
m b i t o
en el que se ap l i can pa ra en ten der los c o n c e p t o s de
or
el c o n t r a r i o ,si la p r e v a l e n c i a de la e n f e r m e d a d d e c r e c e , a u m e n t a
y se r e d u c e el v a l o r p r e d i c t i v o p os i t i v o (
0 5 - 0 6 ,
2 1 5 ;
MI R 0 3 - 0 4 ,
1 4 8 ) .
Si l o que seq u i e r e es " a s e g u r a r " el
d i ag n s t i c o ,
se ha dee m p l e a r un
t e s t c u y a e s p e c i f i c i d a d sea
m x i m a .
Se
u t i l i zar
un test lo ms e s p e
c f i c o
p o s i b l e c u a n d o :
La
e n f e r m e d a d sea im p o r t a n t e , p e r o
d i f c i l
dec u r a r o i n c u r a b l e .
Lo s
r esu l tados f a lsamente pos i t i vos puedan suponer
un
t r a u m a
p s i
c o l g i c o
para el i n d i v i d u o e x a m i n a d o .
El t r a t a m ie n t o de los f a l sos pos i t i vos p ud i e r a tener
g r a v e s
c on s e
c u e n c i a s (MIR 0 2 - 0 3 ,
4 9 ;
MIR
0 1 - 0 2 , 2 0 3 ;
MIR
0 0 - 0 1 , 2 1 0 ) .
1.4. Screening
El screening es unae s t r a teg ia de
d e t e c c i n
p r e c o z de la e n f e r m e d a d .
L o
i d e a l
es
a p l i c a r p r i m e r o
un
test
muy
s e n s i b l e
(que
d e t e c t a t od os
lo s
c a s o s
p o s i b l e s
de
e n f e r m e d a d ;
po r
t a n t o
se
o b t i e n en m u c h o s
FP
y p oc os FN) y en una s egun da f ase , ap l i ca r un test muy
e s p e c f i c o
( c on
el que se
c o n f i r m a
el
d i ag n s t i c o
de
e s os
p o s i b l e s e n f e r m os ;
se
o b t i e n e n muyp o c o s FP).
En la
p u e s t a
en
m a r c h a
de un
p r o g r a m a
de screening
deb en tener se
e n c u e n t a losc r i t e r i o s d e p e n d i e n t e s de la e n f e r m e d a d , de l t e s t y de
la
p o b l a c i n
d i a n a qu e sed e t a l l a n a
c o n t i n u a c i n .
Criterios dependien tes
de la
enfermedad
RECUERDA
t PREVALENCIA: f VPP Yi
| PREVALENCIA: | VPP Y | VP
Lo s
c r i t e r ios depend ien tes de lae n f e r m e d a d son loss igu ien tes :
La e n f e r m e d a d d e b e ser
c o m n
y grave.
H a dec on oc e r s e la h i s tor ia na tu ra lde la e n f e r m e d a d .
El t r a t a m ie n t o , en el e s tado
p res in tomt i co ,
t i e n e qu e r e d u c i r la
m o r b i m o r t a l i d a den
m a y o r m e d i d a
que el
t r a t a m ie n t o
d e s p u s
de la
ap ar i c i nde loss n tomas .
.3. A cep tab i l ida ddeun mtodo
un
par me t ro gu a t i l
pa r a todas lass i t u a c i o n e s . La a c e p
de un te s t d e p e n d e de la
p a t o l og a
e s t u d i a d a y de las c o n
r e a l e s
en el m e d i o y en la c o l e c t i v i d a d .
Criterios dependien tes de l test
Lo s
c r i t e r ios depend ien tes
de l
test
s o n :
D e f c i l ap l i c ac i n .
C o s t e
r a z on a b l e d e n t r o
de l
p r e s u p u e s t o
de
s a lud .
I n oc u o p a r a
lap o b l a c i n .
C o n t a b i l i d a d
o
c a p a c i d a d
de repe t i c in .
3
-
7/26/2019 Manual CTO 8va Edicion - Estadistica y Epidemiologia
7/81
Manua l CTO de Med ic ina y
C i rug a ,
8 .
a
edicin
V a l i d e z : s e r e f ie r e a la cap ac id ad de l t es t de med i r lo qu e r ea lm en te
se
d e s e a
m e d i r . E l c on c e p t o d e v a l i d e z i n c l u ye l o s d e s e n s i b i l i d a d ,
e s p e c i f i c i d a d y v a l o r p r e d i c t i v o ; y a se h a n m e n c io n a d o p r e v i a m e n t e
los con cept os de va l ide z in te rna y exte rna .
Criterios dependientes
de lapoblacindiana
1.5. C oe ficiente Kappa
El
c o e f i c i e n t e K a p p a
e s l a m e d id a d e l g r a d o d e c on c o r d a n c i a n o a l e a
t o r i a en t r e v a r ios obs er vad ores o en t r e d is t in tas me d ic ion es de la m i s
m a v a r i a b l e . Vara de -1 a + 1 ( M IR 9 7 - 9 8 , 8 5 ) .
k =
1 .
D is c r e pan ms med i c io nes de lo esperado po r aza r ,
k = 0 . C o n c o r d a n c i a d e b id a a l a z a r .
k =
+ 1 .
C o n c o r d a n c i a c o m p l e t a .
Estos c r i t e r ios se de ta l lan a c on t i n u ac i n :
E l r iesgo de se r a fec tad o por la en fe rme dad deb e se r a l t o .
La informacin demogrfica t i e n e q u e es t ar d i s p on i b l e e n l a c om u
n i da d .
La co mu n i da d ha de sen t i r l a neces id ad de p rogr amas de sa lud p
b l i c a ( M IR 0 6 - 0 7 , 1 9 6 ; M I R 9 8 - 9 9 F , 2 1 3 ; M I R 9 7 - 9 8 , 6 6 ) .
E j e m p l o : d o s oftalmlogos r e v i s a r on l a m i s m a s e r i e d e 1 0 0 f o t o
grafas d e f on d o d e o j o p a r a d e t e r m in a r e l g r a d o d e r e t i no pa t a . Se
d e s e a m e d i r e l g r a d o d e c o i n c i d e n c i a , c o n c o r d a n c i a e n t r e l o s do s
o b s e r v a d o r e s .
Laprobabilidad de padecer estenosis coronaria en hombres de ms de 6 5 aos,con
angina depecho de esfuerzo
tpica,
es
mayor
del 90%. A un
paciente
de estas ca
ractersticasse le practica un EC G de esfuerzo que resulta
negativo.
La sensibilidad
es del 80% y su especificidad de l 90 %. Culde las siguientes
afirmaciones
es co
rrecta?
1) Se puede descartar por com plet o estenosis corona ria porqu e la prueba es negativa.
2) No se puede exclu ir la estenosis coronaria porque e l valor predict ivo posi t ivo de
la
prueba es alto.
Casoclnico
representativo
3) No se puede exclu ir la estonosis coronaria porq ue e l valor predict ivo negat ivo de
la prueba es bajo.
4) Se
podra
descartar el
diagnstico
de estenosis coronaria si la especificidad de la
prueba f uera del 10 0% .
5) Los valores pred ictivo s no son aplicab les a esta situacin c l nica.
M IR 01-02, 203; RC:3
4
-
7/26/2019 Manual CTO 8va Edicion - Estadistica y Epidemiologia
8/81
Estadstica y epidemiologa
Aspectos esenciales
i
Y USO
LA E P I D E M I O L O G A
en el
Lo n ico que hay que
son los
cr i terios
d e
en
especial
la
experimental .
[~~| La demostracin ex per imenta l supone la mejor ev idencia de causalidad.
[ 2] El pr incipa l inconveniente de la demostracin exper imenta l son los problemas ticos.
2.1.
C oncep to de epidemiologa
E t imo l g i camen t e , l a p a l a b r a ep i demio lo g a p r o c e d e d e l g r i e g o y s i g n i f i c a t r a t a d o s ob r e e l p u e b l o
(epi :
sobre ,
de m o : p u e b l o ,
logos:
t r a tado) .
Se p u e d e d e f i n i r la e p i de m i o l o g a c o m o la c i e n c i a q u e e s t u d i a la distrib uci n y los d e t e r m in a n t e s de l f en meno
s a l u d - e n f e r m e d a d en las p o b l a c i o n e s h u m a n a s . La c o m u n i d a d s u s t i t u y e a l i n d i v i d u o a la h o r a d e b u s c a r la res
pues ta a c ie r ta s p regun tas sobre l a e t io log a y la preven c in d e la e n f e r m e d a d , as c o m o a c e rca de l o s r ecu r sos
necesa r ios pa ra lo s c u i d a d o s d e s a l u d de e sa po b l a c i n .
La epidemio log a seo c u p a de los do s a sp e c t os f u n d a m e n t a l e s s i g u i e n t e s :
Es tud ia r l a d is t r ibuc in d e las e n f e r m e d a d e s en re lac in con las v a r i a b l e s l u g a r , t i e m p o y p e r s on a . Es lo q ue
se d e n o m i n a e p i de m i o l o g a de s c r i p t i v a .
B usca r l o s f a c tores q u e d e t e r m i n a n l a d is t r ibuc in e n c o n t r a d a e i d e n t i f i c a r la s a soc iac iones causa les . Es lo
q u e hace la l l a m a d a e p i de m i o l o g a a n a l t i c a .
Las p r i n c i p a l e s p os i b i l i d a d e s de apl i cac in de la epidemio log a son las que se e n u m e r a n a co n t i nuac i n :
Es tab lecer e l d iagnst ico de s a l u d d e u n a c o m u n i d a d .
C o n o c e r lo s f a c tores c a u sa l e s de una e n f e r m e d a d y las p r o b a b i l i d a d e s d e e n f e r m a r .
Eva luar lae f i cac ia /e fec t iv idad/e f ic ienc ia de los p roced imien tos p reven t i vos y teraputicos de los serv ic ios d e s a lud .
Los pasos
f u n d a m e n t a l e s d e n t r o
de l m t o do ep idemio l g i co so n l os
s igu ien tes :
1 . O b s e r v a r un f en men o .
2 . E labora r u na h iptes is.
3. P rob ar la h iptes is .
4 . E m i t i r u n i n f o r m e o ley .
2.2.Indicadores d e r iesgo. Causas de enfermedad
Conceptos
T J
P r e g u n t a s
- M IR
07-08 ,
2 2 4
- M I R 99-00, 2 4 0
- M IR 99-00F , 2 07
- M I R
98 -99 ,
2 02
R iesgo : es la
p r o b a b i l i d a d
d e
d e s a r r o l l a r
u n a
e n f e r m e d a d
p o r
e s ta r expues to
a
c ie r tos f a c tores .
C a u s a : e s la co nd i c i n qu e , so la o a c o m p a a d a d e o t r a s c on d i c i on e s , i n i c i a o p e r m i t e i n i c i a r u n a s e c u e n c i a
d e a c o n t e c i m i e n t o s q u e p r o d u c e n u n d e t e r m in a d o e f e c t o .
-
7/26/2019 Manual CTO 8va Edicion - Estadistica y Epidemiologia
9/81
Ma n u a l C T O d e Me d i c i n a y C iruga, 8 .
a
edicin
F a c t o r de r iesgo: v a r i a b l e endgena o exgena al i n d i v i d u o , c o n
t r o l a b l e , q u e p r e c e d e a l c om ie n z o d e l a e n f e r m e d a d y q u e est a s o
c i a d a a u n i n c r e m e n t o d e la p r o b a b i l i d a d d eaparicin de la misma ,
y a la que se puede a t r i b u i r " r e s p o n s a b i l i d a d " e n l a e n f e r m e d a d
(p .
e j . : t a b a c o c o m o f a c t o r d e r i e s go d e cncer d e
p u l m n ) .
M a r c a d o r de r iesgo: v a r i a b l e n o c o n t r o l a b l e , endgena a l i n d i v i d u o
( c on s t i t u c i on a l ) , y c u ya p r e s e n c i a a n u n c i a a l o s i n d i v i d u os p a r t i
c u l a r m e n t e v u l n e r a b l e s ( p . e j . : s e xo f e m e n i n o c o m o m a r c a d o r d e
r iesgo de cncer d e m a m a ) .
I n d i c a d o r
de r iesgo: v a r i a b l e s i n
relacin
c au s a l c on e l p r ob l e m a ,
p e r o c u ya p r e s e n c i a a l e r t a p r e c oz m e n t e s ob r e e l p a d e c im ie n t o ,
(p .
e j . : m a n c h a s d e K op l i k c om o s i g n o p r e c u r s o r d e la aparicin de l
s a r amp i n ) .
Criterios
epidemiolgicos
de causalidad
La ex is tenc ia de
asociacin estadstica
no es
sinnimo
d e c a u s a l i d a d ,
s ino qu e pa ra que se d deb en cum pl i r se los de no mi nad os c r i t e r ios de
causa l idad , que son los que se de f inen a
c on t i n u ac i n :
F u e r z a d e
a s o c i a c i n :
es un c r i t e r i o m u y im p o r t a n t e , c on s i s t e n t e
en cuntas v e c e s ms r iesgo de en fe rmedad t ienen la s pe r sonas ex
pues tas a l f a c tor es tud iado que la s no expues tas
vase
Te ma 4 ) .
E f e c t o
dos is - r e spues ta : e s dec i r , que la asociacin t e n g a c oh e r e n c i a
i n t e r n a , que a l in c rementa r se la p resenc ia de l f a c tor de r iesgo au
mente la de la en fe rmedad .
S e cue n c i a
t e m p o r a l :
la
exposicin
a l p r esun to f ac tor de r iesgo debe
preceder a l e f ec to ( M IR 0 7 - 0 8 , 2 2 4 ) .
Co he r enc ia ex te rna o cons i s tenc ia de los r e su l t ados : los resultados
deb en se r con cord an te s con los ob ten i dos en ot ros es tud ios ( repro-
d u c t i b i l i d a d ) .
Au senc ia de d is tor s iones
metodolgicas
en e l es tudio: deb idas a
sesgos.
A us e n c i a d e e x p l i c a c i on e s a l t e rna t i v a s : es decir , ausencia de otras
hiptesis
q u e e x p l i q u e n l o s re s u l t a d os .
P l aus i b i l i d ad
b i o l g i c a : que los r esu l tados
s e an
c om p a t i b l e s c on e l
m a r c o d e lo s c on oc im ie n t os cientficos p r e v i o s .
E f ec t o
de la cesacin o r e ve r s ib i l idad : e s dec i r , qu e ex is ta una d i s
minucin de l r iesgo tras la reduccin de la exposicin a l p r esun to
factor de r iesgo.
Demostracin e x pe r i m e n t a l : e s la p ru eba causa l por ex ce le nc ia ,
pe ro su realizacin p l a n t e a e n o c a s i on e s p r ob l e m a s ticos ( M IR 9 9 -
0 0 ,
2 4 0 ; M I R 9 9 - 0 0 F , 2 0 7 ; M I R
9 8 - 9 9 ,
2 0 2 ) .
Modelos causales
L os m od e los
c au s a l e s
son los s igu ien tes :
D e t e r m i n i s t a
o un i c aus a l : e s te m od e lo d i c e q u e s i e m p r e q u e se p r e
sente la c ausa (causa s u f i c ien te ) y slo cuando se p resen te la c ausa
( c au s a n ecesa r ia ) , ocu r r e e l e f ec to . Hay espec i f i c idad de c au s a (el
e f ec to t iene una
nica c au s a )
y
tambin
de e fec to
( cada causa p r o
d u c e u n nico e f ec to ) .
M u l t i c a u s a l :
p o s t u l a q u e h a y p l u r a l i d a d d e
c a u s a s
y
m u l t i p l i c i d a d
d e e f e c t o s , f o r m a n d o r e d e s c a u s a l e s , d e f o r m a q u e d i f e r e n t e s c a u
s a s p r od u c e n e l m i s m o e f e c t o y u n a nica c a u s a o c a s i on a v a r i o s
e f e c t o s .
D e t e r m i n i s t a
m o d i f i c a d o
( R o t h m a n ) : en es te mode lo se d is t inguen
tres t ip os de causas:
- C a us a s u f i c i e n t e: e s a q u e l l a q u e i n e v i t a b l e m e n t e p r od u c e e l
e fec to cuando se p resen ta .
- C a u s a
c o m p l e m e n t a r i a
o
c o n t r i b u y e n t e :
s on a q u e l l a s
c ausas
q u e f o r m a n p a r t e d e u n a c au s a s u f i c i e n t e .
- C a us a n e ce s a r i a : e s la que debe es ta r p resen te inev i tab lemente
pa ra que se p roduzca e l e f ec to . Por
t an to ,
h a de formar pa r te de
todas las
c au s as
s u f i c i e n t e s d e u n a e n f e r m e d a d .
6
-
7/26/2019 Manual CTO 8va Edicion - Estadistica y Epidemiologia
10/81
Estadstica
y
epidemiologa
DE FRECUENCIA
Orientacin
MIR
r
Aspectos
esenciales
k.
En
este tema
es
importante
onocer
los
conceptos
de
incidencia,deprevalencia y
e densidad
de
incidencia.
[ T I
La
inc idencia
essinnimo de
r iesgo, porqu e
se
refiere
a los
nuevos
casos
debidos
au na
enfermedad.
p j |
Como incidencia
es
riesgo, todos
losparmetros que
inc luyen
eltrmino
riesgo
(RR, RAE, RRR, RAR) se
'
ca lcu lan ut i l izando incidencias.
c j i
La
prevalencia
o
probabilidad pretest
se
refiere
a la
cantidad
de
enfermos
en unapoblac in,noslo a los
' casos
nuevos.
[~4~| Es
importante conocer
lo s
aspectos
de
incidencia, prevalencia
y
densidad
de
incidencia.
3.1.
F orm as bsicas
demed ida
La s
f o r m a s
bs i cas d e
m e d i d a
son las
s igu ien tes :
N m e r o :es un
v a l o r a b s o l u t o .
Al no
c o n o c e r
el
d e n o m i n a d o r
no se
pu ede saber
la
im p o r t a n c i a r e l a t i v a
del
p r o b l e m a .
R a z n :
es el
c o c i e n t e
en el que el
n u m e r a d o r
no
est
i n c l u i d o
en el
d e n o m i n a d o r ,
es
dec i r , coc i en te en t r e
dos en t idades
qu e
poseen ca rac te res d i s t in tos .
Sus
v a lores osc i l an en t r e
0 e i n f i n i to .
- F r m u l a : R = a/b
-
E j e m p lo :
r azn de
h om b r e s /m u j e r e s .
P r o p o r c i n :es el
c o c i e n t e
en el
c u a l
el
n u m e r a d o r
est
i n c l u i d o
en el
d e n o m i n a d o r .
Sus
v a lores osc i l an en t r e
0
y 1. Es
a d i m e n s i o n a l .
- F r m u l a : P =
a /a+b
-
E j e m p lo :
p rop o r c i n de
a p r o b a d o s
en un
e x a m e n .
T a s a : m i d e
la
o c u r r e n c i a
de uns u c e s o
d u r a n t e
un
p e r i o d o
de
t i e m p o
en unap o b l a c i n
d e t e r m i n a d a .
Es un
c o c i e n t e
en el que el
n u m e r a d o r
est
i n c l u i d o
en el
d e n o m i n a d o r p e r o d o n d e ,
a
d i f e r e n c i a
de lap rop o r c i n ,
e l t i e m p o
t ambin es t
i n c l u i d o
en s te .
T i e n e ,
por
t an to ,
d i me n s i n
t e m p o r a l
(MIR
0 0 - 0 1 ,
193).
- F r m u l a :
T = a /
p e r s on a
x
t i em po .
-
E j e m p lo :
300 ca. p u l mn /100 .000 p e r son as - a o .
3.2. Med idas defrecuenciade la enfermedad
P r e g u n t a s
-
MIR
09-10,
194
-MIR 06 -07 ,203
- M I R 01-02,
195
-
MIR
00-01 ,
193
- M I R 00-01 F , 234
- M I R
98-99F , 212 ,217
La s
m e d i d a s
de
f r e c u e n c i a
de la
e n f e r m e d a d
se
l l e v a n
a
c a b o
co n los
s igu ien tes ind ica dores :
P r e v a l e n c i a :es el n me ro
total
dec a s os
en t r e
el
t o t a l
de la p o b l a c i n . No hace d i s t inc in
en t r e
c a s os a n t i
g u os
y
n u e v os
y nos
d e s c r i b e
la s i t uac in en un
m o m e n t o d e t e r m i n a d o
de l
t i e m p o .
Su
v a l o r
es ms
a l to
a
m a yo r i n c i d e n c i a
y d u r a c i n de la
e n f e r m e d a d
(MIR
0 6 - 0 7 ,
2 0 3 ;MI R
9 8 - 9 9 F ,
2 1 7 ) .
Pv:
N.
t o t a l
dec a s os de
e n f e r m e d a d
P o b l a c i ne n ese
m o m e n t o
7
-
7/26/2019 Manual CTO 8va Edicion - Estadistica y Epidemiologia
11/81
Ma n u a l C T O d e Me d i c i n a y C i rug a , 8 .
a
edicin
I n c i d e n c i a
a c u m u l a d a : s e de f in e co mo e l
nmero
d e
c a s os
n u e v os
d e u n a e n f e r m e d a d q u e s e p r od u c e n e n u n p e r i od o d e t i e m p o . Es l a
p r o b a b i l i d a d
d e q u e u n i n d i v i d u o d e s a r r o l l e la e n f e r m e d a d e n e s e
p e r i o d o
( M I R 0 1 - 0 2 , 1 9 5 ; M IR 0 0 - 0 1 F, 2 3 4 ; M IR 9 8 - 9 9 F , 2 1 2 ) .
N.
c a s os
n u e v os e n u n p e r i od o d e t i e m p o
Poblacin en r iesgo a l in ic io de ese pe r iodo
L a i n c i d e n c i a a c u m u l a d a s e p u e d e r e l a c i on a r c on l a p r e v a l e n c i a
segn l a s s igu ien tes
frmu las :
- P v < 1 0 % :
Pv = I x duracin m e d i a d e l a e n f e r m e d a d
- P v > 1 0 % :
I x D
P v =
1 +
( I x D)
D e n s i d a d
d e i n c i d e n c i a : s e de f ine como e l
nmero
d e
c a s os
n u e v os
d e l a e n f e r m e d a d q u e se p r od u c e n e n u n p e r i o d o d e t i e m p o , t e n i e n
do en cuen ta la informacin que apo r ta e l suma tor io de r iesgo de
c a d a u n o d e lo s i n d i v i d u os .
E j em p l o :
1 1 ao
2 4 aos
3 5 aos
4 2 aos
5 8 aos
T O T A L :
2 0 aos
2
c asos
DI = = 0 ,1 pe r sonas-ano
2 0
personas-ao
L a d e n s id a d o t a s a d e i n c i d e n c i a , p o r t a n t o , e xp r e s a l o s
c a s o s
n u e
v o s d e e n f e r m e d a d q u e s e p r o d u c e n e n u n p e r i o d o d e t i e m p o q u e
c o r r e s p o n d e a l s u m a t o r i o d e l o s p e r i o d o s i n d i v i d u a l e s d e r ie s g o .
E s d e c i r , q u e s i s e l e e q u e l a d e n s id a d d e i n c i d e n c i a e s d e 2 p o r
1 . 0 0 0
p e r s o n a s - a o ,
q u i e r e d e c i r q u e a p a r e c e n d e m e d i a d o s
c a s os
p o r
c a d a 1 . 0 0 0 i n d i v i d u o s e n u n a o d e
e x p o s i c i n ,
s u m a n d o l o s
t i e m p o s
d e exposicin d e t o d o s l o s i n d i v i d u o s d e l a c o h o r t e ( M IR
0 9 - 1 0 ,
1 9 4 ) .
Este c on c e p t o se c on o c e tambin con e l nombre de fue rza de la mor
b i l i d a d .
D I
N .
c a s os
n u e v os
Pe r s on a x t i e m p o
P e r s o n a s
x
t i e m p o :
e s una un idad de med ida de la poblacin en
r i e s g o . S e ob t i e n e s u m a n d o l a c a n t i d a d d e t i e m p o q u e c a d a i n d i v i
duo ha es tado expues to a l f a c tor de es tud io .
R EC UER DA
Hay qu e observar qu e en las preguntas en las que a partir de datos se pide
calcular incidencias, en el denominadorhabr que restar los enfermos al
iniciodel period o, mientras que no habrque restarlos si lo que se pregunta
es la prevalencia.
LENCIA
INCIDENCIA
ACUMULADA
DENSIDAD
DEINCIDENCIA
Casosexistentes
Poblacintotal
Casosnuevos observados
Poblacin
susceptible al comienzo del periodo
Casosnuevos observados
Suma de los periodos de riesgo
Proporcinde individu os enfermos en una poblacin
en un momento concreto
Riesgoindividu al de enfermar
Velocidad con que determinada enfermedad
aparece
en una poblacin
Tabla 2.Medidasde frecuencia de leenfermedad
-
7/26/2019 Manual CTO 8va Edicion - Estadistica y Epidemiologia
12/81
Estadsticay epidemiologa
r
Aspectos
esenciales
L.
E
ASOCIACIN
Orientacin
MIR
Las preguntas de
este
tema
son muy reiteradas. Sin
duda, lo ms importante
es el concepto del riesgo
relativo.
El RR es la medida de asociacin de los estudios prospectivos, es decir, de cohortes y de los ensayos
clnicos.
( l l Es importante conoc er los valores posibles, as como el significado de RR menor, igual o mayor de 1.
f j j Cu ando en una pregunta, adems del RR, se proporci one un interv alo de confia nza, hay qu e fijarse en
este
ltimo.
Si el intervalo inclu ye el 1, entonces se dice qu e el RR no ha sido significativ o.
j ~4 ~ j
La OR es la me did a de
asociacin
de los
diseos
retrospectivos o de
casos
y controles. Su mayo r uti lidad es
cuando la enfermedad de estudio es poco prevalente.
Las med idas de asociacin s i r v en pa ra cuan t i f i ca r cuntoy cmo se
a so c i a
un f a c tor de r iesgo a una en fe rmedad ,
a pa r t i r de la f r ecu enc ia co n la qu e a p a r e c e e l e ven to r esu l tado en un g rupo expues to a un f ac tor de r iesgo , f r en te
a l g r u p o q u e n o est expues to a d icho f ac tor . Es dec i r , se emplean pa ra dec i r s i un f a c tor ana l izado es p rotec tor
o de r iesgo y se u t i l iz a n pa ra cu an t i f i ca r laasociacin en t r e f a c tor de r iesgo y even to r esu l tado .
4 . 1 . Riesgo Relat ivo
(RR)
E l r iesgo r e la t i vo es la med ida de asociacin en los es tud io s de cohor t es . M i de la " f u e rza de la
a s o c i a c i n "
en t r e
e l f a c tor de r iesgo y la en fe rmedad .
Puede
var iar entre 0 e i n f i n i t o ( M IR 0 5 - 0 6 , 1 9 8 ; M I R 0 3 - 0 4 , 1 3 6 ; M I R 0 3 - 0 4 ,
1 4 9 ;
M I R 0 2 - 0 3 , 2 9 ; M I R 0 1 - 0 2 , 2 0 9 ; M I R 0 0 - 0 1 , 1 9 3 ; M I R 9 8 - 9 9 F , 2 1 1 ) .
E l r iesgo r e la t i vo r esponde a la p regun ta :cunto ms f r ecuen te es la en fe rmedad en t r e los expues tos a un f ac tor
de r iesgo respecto a los no expuestos?
S u s i g n i f i c a d ovara d e p e n d i e n d o d e l v a l o r q u e t o m e :
RR > 1: F a c to r d e
R i esgo
(FR).
RR = 1 : ind i f e r en t e : l a in c ide nc i a es igua l en expu es tos y en no expu es tos .
RR < 1 : f a c tor de
p ro t e c c i n .
RR =
In c i d e n c i a e n e xp u e s t os
Inc idenc ia en no expues tos
(T J
P r e g u n t a s
MIR 07-08 , 203
- M IR 05-06 , 198
-
M IR
03-04 ,
136 , 149
- M IR 02-03 , 29 , 36
-M I R 01-02, 2 0 9 , 2 1 2
- M IR 00-01 , 193, 196
- M I R 9 9 - 0 0 F , 198 , 2 09 , 2 11
- M I R 9 8 - 9 9 F , 211
I n c i d e n c i a e n e xp u e s t os : l
c
= a/a + b
I n c i d e n c i a e n n o e xp u e s t os : l
o
= c/c + d
a/a + b
c/c + d
9
-
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Ma n u a l C T O d e Me d i c i n a y C i rug a , 8 .
a
edicin
ENFERMOS SANOS TOTAL
b a
+
b
No FR c
d
c
+
d
a + c
b
+
d a + b + c + d
1 Tabla 3.
CASOS
(ENFERMOS)
CON TROL ES
(SANOS)
TOTAL
a
b a
+
b
No FR d c
+
d
TOTAL a
+
c
b
+
d a + b + c + d
Tabla4.
( M IR
0 1 - 0 2 ,
2 1 2 ; M IR 9 9 - 0 0 F , 1 9 8 ; M I R 9 9 - 0 0 F , 2 1 1 ) .
4.2.O dds Ratio
raznde desv enta ja) (OR)
La
o d d s
ra t io es una razn . C on s t i t u ye l a m e d id a bsica de los estudios
casos- con t ro les . Su s ign i f i cado es
idntico
a l de l RR , au nq ue no p ue de
c a l c u l ar s e c o m o ste, ya que en los es tud ios casos-con t ro les no es p o s i
b l e v a l o r a r l a i n c i d e n c i a d e l a e n f e r m e d a d . Para qu e la OR sea un b ue n
es t imador de l RR es necesa r io que los con t ro les
s ean
r epresen ta t i vos de
lapoblacin de la cua l han su rg ido los c a s os y que la en fe rmedad tenga
u n a p r e v a l e n c i a b a j a , i n fer io r al 1 0 % ( M I R 0 7 - 0 8 , 2 0 3 ; M I R 0 2 - 0 3 , 3 6 ;
M IR 0 0 - 0 1 , 1 9 6 ; M I R 9 9- O O F , 2 0 9 ) .
OR :
O d d s d e exposicin
en los casos
O d d s d e exposicin
en los controles
Caso s expues tos
Caso s
no expu es tos
Con t ro les expues tos
Con t ro les no expues tos
O R :
a/c
a x d
b/d
b x c
4.3.
Razn
de preva lencia
La razn de p reva le cenc ia es la me d id a de asociacin de los estudios
transversa les . Su
interpretacin
e s s imi la r a la de l r iesgo r e la t i vo , es de
c i r , el nmero d e v e c e s ms qu e pade cen la en fe rme dad los expu es tos
f r en te
a los no expues tos .
R. Pv:
En fe rmos expues tos
En fe rmos no expues tos
Casosclnicos
representativos
En un
estudio
de
seguimiento
a largo plazo de
pacientes
con fibrilacin
auricular
crnica en la prctica clnica habitual, se ha
documentado
un riesgo relativo de
padecer
u na
hemorragia intracraneal
para
anticoagulantes orales
(en
comparacin
con
antiagregantes plaquetarios)
de 3 (intervalos de confianza del 95 %
1,5-6).Cul
de las siguientes afirmaciones escierta?
1) El diseo corresponde a un estudio de casos y controles.
2) Los intervalos de conf ianza del r iesgo re lat ivo est imado conf i rm an qu e las d iferen
cias no alcanzan la significacinestadstica.
3) El riesgo relativ o estima do significa qu e la inciden cia de hemo rragia intra craneal
es un 3% superior en el grupo tratado con ant icoagulantes orales.
4) El riesgo relativ o estim ado significa qu e existe una alta
proporcin
(superior al
3%) de pacientes tratados con ant icoagulantes orales que presentaron hemorragia
intracraneal .
5) El r iesgo re lat ivo est imado signif ica que la incidencia de hemorragia intracraneal
entre los pacientes tratados con anticoagulantes orales ha sido tres veces superior
a la de los tratados con antiagregantes plaquetarios.
M IR 03-04, 136 ; RC: 5
Para determinarsi la ingestatotaldelquidosreduce el riesgo de padecercncerde
vejiga urinaria, se estudidurante 10 aosla frecuencia deestecnceren un
grupo
de 47.909 hombres que no lo tenanal inicio del estudio. De todos ellos se haba
obtenido informacinsobre el consumo de
lquidos,
y secomparla frecuencia de
enfermedad
segnelvolumen delquidosconsumidos,
agrupado
por quintiles. Entre
los resultados, destacaba que la ingesta totalde lquidosseasocicon elcncerde
vejiga,
de
forma
que para el quintilsuperior ingestin> 2.531 mi de lquidospor da)
se
calcul
un riesgo relativo de 0,51 (intervalode confianza al 9 5 % : 0,32 a 0,80) al
compararlo
con elquintil
inferior
(< 1.290 mi por da).
Seale
la respuesta correcta:
1) Los autores han realiz ado un estu dio de casos y controles.
2) El valor de "p ", obten ido a
partir
d el
estadstico
de la
comparacin
de las medidas
de frecuencia decncerde vejiga entre los dos gru pos de ingesta citados, debe ser
mayor de 0,005.
3) Se ha detecta do un men or riesgo de padecer cncer de vejiga en las personas que
consumanmayor vo lumen de lquidos por da.
4) El interv alo de confia nza nos da una dea de l grado de precisin estadstica del
estudio,
de forma que cuanto ms ampl io, menos error aleatorio .
5 } Los autores han real izado un estudio de correlacinecolgica.
MIR 99-00F, 198; RC: 3
1 0
-
7/26/2019 Manual CTO 8va Edicion - Estadistica y Epidemiologia
14/81
Estadsticayepidemiologa
DE
IMPACTO
DEL EFECTO
MIR
Dent ro
de
este tema,
los
conceptos
ms
importantes
son el NNT, la
RAR y la
RRR. Lo
f undamenta lmente
es darse cuenta
de
cmo
se
hacen
las
preguntas qu e
se
responden con
cada
u no
de
los
parmetros.
Aspectos
esenciales
pj~[ El NNTsiempresepreguntade lamisma forma: acuntospacientes sedebera tratar para conseguirun
evento?"
|"2~)
El NNT estanto mejor cuanto menor sea.
j~3~)
La RRR y la RARsirven para cuantificarlarelevancia clnicadeuna med ida
teraputica.
Suclculoserealiza
mediante una resta
de
incidencias.
j 4 ~ j El RA y la FAE cuant if ican cuntode la enfermedad sedebe a unfactorde riesgo,en elgrupode sujetos
expuestos
a
dicho factor.
5.1.D iferenciade incidencias
o Riesgo A t r i b u i b l e
(RA)
Es una
m e d i d a
que
i n f o r m a s ob r e
el
e x c e s o
de
r iesgo
en los
i n d i v i d u os e xp u e s t os f r e n t e
a
lo s
n o
e xp u e s t os
al
factor
de r iesgo. Indica
la
i n c i d e n c ia a c u m u l a d a
en el
g r u p o
de
e xp u e s t os q u e
se
d e b e e xc l u s i v a m e n t e
al
f a c tor
de
r iesgo.
Representa
el
descenso
en elnmerodec asos
nuevos en t r e los expues tos
si se
e v i t a r a
el FR(MIR
0 3 - 0 4 , 1 2 7 ;
MIR
0 3 - 0 4 ,
1 5 2 ;
MI R
0 0 - 0 1
F,
2 4 9 ) .
RA =
l
e
- l
0
5.2.
Fraccin
A t r ib u ib le en Expuestos
(FAE)
ofraccin etiolgica del riesgo
La
fraccin
a t r i b u t i b l e
en
e x p u e s t o s
es laproporcinde la
e n f e r m e d a d
que se
d e b e
a lae x p o s i c i n , es
d e c i r ,
la proporcin de c a s os n u e v o s de e n f e r m e d a d , e n t r e lose x p u e s t o s , que se evitara si se e l i m i n a s e el f a c tor
de r iesgo (MIR 0 2 - 0 3 , 3 9 ) . Por t a n t o , estasdo sm e d i d a s son muyi m p o r t a n t e sa la h o r a de e v a l u a r , en
t r m i
nos de s a l u d
p b l i c a ,
cul p u e d e ser el i m p a c t o cond e t e r m i n a d a s m e d i d a s , c a l c u l a r loscos tes y d e t e r m i n a r
p r i o r i d a d e s .
L lJ
P r e g u n t a s
-
MIR
08- 09, 208
-
MIR
07 -08 ,
211
-M IR 06 -07, 214
-
MIR
0 5 -06 , 2 01 , 2 5 9
-M IR 03- 04 , 127,
152
-M I R 02 -03 , 39 , 4 7
- M I R
00-01 ,
2 04 ,218
-
MIR
00-01 F, 249
- M I R 9 9 - 0 0 F ,
199
-M IR 98 -99, 193,
197
FAE
RECUERDA
Mientras que
el
r iesgo atribuible mide cuntos
casosse
deben exclus ivamente
a un
factor
de
riesgo,
la
fraccin
atr i
bu ib le hace
referencia laporcentajedeenfermedad atr ibu ible directamenteadicho factor.
11
-
7/26/2019 Manual CTO 8va Edicion - Estadistica y Epidemiologia
15/81
M a n u a l CTO d e Med ic ina y C i rug a , 8 .
a
edic in
5.3.
Reduccin
Abso luta
del
Riesgo (RAR)
RRR
C u a n d o s e eva la una m e d id a p r e v e n t i v a , c o m o u n
f a c tor
p r o t e c t o r o el
r esu l tado
d e u n f rmac o f r en t e a p l a c e b o e n u n e n s ayo c l n i co , e l b e
n e f i c i o d e d i c h a
m e d i d a
se
c u a n t i f i c a
c om o u n a r e d u c c in d e l n me ro
de e n f e r m o s n u e v o s . Este conc ep to est repre sen ta do por l a Redu cc in
A b s o l u t a
de l Riesgo (RAR) ( M I R
0 0 - 0 1 ,
2 0 4 ) .
RAR = l
Q
-
l
e
5.4.
Reduccin Relativa
del
Riesgo (RRR)
5.5. Nmero de su jetos
necesariopara trata r
A
part i r
de los parmetros
an te r iores ,
p u e d e c a l c u l a r s e e l n me ro d e
su je tos
q u e d e b e r an e x p on e r s e a l
f a c t o r p r e v e n t i v o
o teraput ico para
c on s e g u i r
u n a c u r ac i n ( M I R
0 7 - 0 8 ,
2 1 1 ; M I R
0 6 - 0 7 ,
2 1 4 ; M I R
0 5 - 0 6 ,
2 0 1 ; M I R
0 2 - 0 3 ,
4 7 ; M I R
0 0 - 0 1 ,
2 1 8 ; M I R 9 9- O O F , 1 9 9 ; M I R
9 8 -99 ,
197).
N N T :
100
D e n u e v o s e e m p l e a p a r a c a l c u l a r e l
b e n e f i c io
d e u n a
m e d i d a p r e v e n t i
va . En es te caso , se exp resa co m o p o r c e n t a j e de casos ev i t a dos por haber
s ido e xp u e s t os a d i c h o f a c t o r p r o t e c t o r ( M I R 0 8 - 0 9 , 2 0 8 ; M I R 0 5 - 0 6 ,
2 5 9 ; M I R 9 8 - 9 9 , 1 9 3 ) :
r
Caso clnico representativo
En un ensayo clnico controlado, aleatorizado y enmascarado a doble ciego en pa- 1)
cientes con hipertensin arterial, se compar el riesgo de aparicin de accidente 2 )
vascular cerebral (AVC) en un grupo tratado con clortalidona y en otro tratado con 3)
placebo. A los cinco aos, en el grupo tratado con clortalidona, al compararlo con 4 )
el grupo placebo, se constat una reduccin del riesgo de AVC del 6% al 4 % , una 5 )
reduccin relativa del riesgo del 3 4 % y un riesgo relativo de 0,66. Suponiendo que
estos
datos se pudieran extrapolar a la prctica habitual, a cuntos pacientes y du- M IR 0 2 - 0 3 ,4 7; RC:3
rante cunto tiempo deberamos tratar con clortalidona para evitar un AVC?
A 50 pac ientesdurante u n ao.
A 34 pac ientes durante c inco aos .
A 50 pac ientes
durante
c inco aos .
A 34 pacientes durante c inco aos .
A 66 pac ientes de un o a c inco aos.
12
-
7/26/2019 Manual CTO 8va Edicion - Estadistica y Epidemiologia
16/81
Estadsticay epidemiologa
r
Aspectos esenciales
6
DE
ESTUDIOS
Orientacin
MIR
ste
es,
si n
duda,
el tema ms
importante
de la asignatura,
probab lemente
d e
todo
l
M I R .
Hay dos t ipos de
reguntascaractersticas . Por
una
parte, las que se refieren
temas
concretos
o aspectos
ericosd e los diferentes
t ipos
e estudios. Po r otra,
un
t ipo
e preguntas ms "cl nico" : a
partir
d e un
estudio,
se pide
qu e
se
i nd i q u e
de qu
t ipo
de
studio se
trata.
Los estudios experimentales son aquellos en los que el investigador forma parte "activa" del estudio al asignar
el factor de estudio. La
aleatorizacin
de la muestra es otra
condicin
indispensable.
j ~ 2 |
Los estudios observ acionales son aquellos en los que el investigad or se
l imita
a "observar" a los sujetos en
fermos-sanos (estudio decasosy controles), a sujetos expuestos-no expu estos (cohortes) o a observar
cuntos
sujetos
estn
enfermos en una com unid ad ( t ransversal ).
Los estudios de cohortes son prospectivos po rqu e se empieza a partir del factor de riesgo (FR hacia enferm edad).
Es decir, que a tiempo 0, nadie presenta el evento final de estudio. Son los mejores estudios de entre los observa
cionales para verificar causalidad. La m edida deasociacines el RR.
QTJ Los estudios de casos-controles son retrospectivos porq ue la
seleccin
de pacientes sehaceen
funcin
de si
estn
enfermos o no (enfermedad hacia FR). En
este
estudio a tiemp o 0, ya hay sujetos portadores del evento final de
estudio.
Son los mejores para enfermedades raras y su principal
limitacin
es la relativa validez por la facilidad para
cometer sesgos. La medida deasociacin es la OR.
j ~ 5 ~ |
Los estudios transversales o de prevale ncia se caracterizan por la ausencia de seguim iento. En estos estudios
slo
"se ve" a los sujetos una
nica
vez. La medida de frecuenc ia de enfermedad es la prevalenc ia.
6.1.
Estudios des cr ipt ivo s
Los ob je t i vos de los es tud ios desc r ipt i vos son los s igu ien tes :
D e sc r i b i r l as
caractersticas
y l a f r e c u en c i a d e u n p r o b l em a de s a l u d , en
funcin
de las
caractersticas
de la
p e r s o n a ( eda d , s ex o , e s t a do c i v i l , . . . ) , d e l
lugar(rea geogrfica,...)
y de l tiempo d e
aparicin
d e l p r o b l e m a y
su t en den c i a .
Servir d e base p a r a e s t u d i o sanalticos.
Los t ipos de es tud ios desc r ipt i vos son los que se c i t an a continuacin:
Series
de casos clnicos: d e s c r i b en l as
caractersticas
d e u n g r u p o de en f e r m o s . S on e s t u d i o s l o n g i t u d i n a l e s
y a q u e c o n t i e n e n informacin a dq u i r i d a a l o l a r g o de l t i e m p o . S u p r i n c i pa l v en t a j a e s q u e pe r m i t e n g en e r a r
nuevas
hiptesis, m i en t r a s q u e el m a y o r i n c o n v en i e n t e es q u e n o p r e sen t a n g r u po
c o n t r o l ,
po r l o q u e c u a l -
- M IR 09-10, 180, 181 , 182,
C
1
U e r F R
P
U e d e
S e r U n
h a l l a z
g Casua l .
1 8 3 , 1 8 5 , 1 8 6
Estudios
e colgicos: l o s c o n g l o m e r a d o s p u e d e n e s ta r co n s t i t u i d o s p o r g r u p o s p o b l a c i o n a l e s , c o m u n i d a d e s ,
~? ^
6
2 0 5
'
2 0 7 ,
r eg i o n es , opases. La
caracterstica
p r i n c i p a l d e
este t i p o
de es tud ios es que se cuenta con
informacin
sob re
209,
2 1 6 , 2 1 9
1 1 1 1
M I R07-08 ,198 ,
1 9 9 , 200,
la exposicin o e l e v en t o pa r a el c o n g l o m e r a d o en su t o t a l i da d ,desconocindose la informacin a nivel n-
2 0 2
d i v i d u a l p a r a cada u n o de l o s m i e m b r o s de l g r u po . S o n e s t u d i o s en l os q u e l a u n i da d de anlisis s o n g r u po s
M I R
06 -07 ,
199, 206, 207,
. . . . . . . ,. . , . , . , ,
2 0 8 , 218 d e i n d i v i d u o s , n o i n d i v i d u o s ( p . e j . :clases d e u n a e s c u e l a , c i u d a des , r eg i o n es ) .
M IR 05 -06 ,195 ,196 ,197 , s
Q
n
tiles
c u a n d o n o se p u e d e n h a c e r m e d i c i o n e s d e
exposicin
i n d i v i d u a l e s
(contaminacin
de l a i re ,
r u i
dos, etc . ) . En
este t i p o
de es tud ios es comn a s i g n a r l a m i sm a exposicin (exposicin p r o m ed i o ) a t o do e l
( T ) P r e g u n t a s
M I R 04-05 , 193, 194, 195 ,
200,
206 c o n g l o m e r a d o , n o c o n s i d e r a n d o la variacin i n d i v i d u a l d e
cada
m i e m b r o d e l m i s m o . I g u a l
sucede
con la
13 7 * i 4 1 ^ ' m e d i c i n d e l e v e n t o ; d a d o q u e slo se cuenta con e l nmero d e e v en t o s r eg i s t r a do s pa r a e l c o n g l o m e r a d o ,
M I R
02-03
27 , 3 6 no es pos ib l e d i sc ern i r los eve ntos qu e se pres enta ron en los su j e tos exp ues tos de los qu e ocu r r i e r on en los
- M I R
0 1 - 0 2 ,
1 9 6 , 1 9 7 , 1 9 8 ,
n 0
e x pu e s t o s , po r l o q u e e s f r e c u en t e a t r i b u i r l a t o t a l i d a d de e v en t o s a l aexposicin p r o m e d i o q u e se registr
- M I R
oo-oi,
194 ,195 ,
1 9 7 ,
e n e
' i n t e r i o r de l c o n g l o m er a do .
' 9 8 Los es tu d ios ecolgicos p e r m i t en e s t u d i a r g r a n des g r u p o s po b l a c i o n a l e s en po c o t i em po y c o n u n c o s t e
- M I R
00 -0 1F, 237, 2 40 , .. . . . , . .. . . . . . , ' ,.
c
.
-MIR99-00 2 2 9 2 3 4 2 3 5 r e l a t i v a m e n t e m u y b a j o y a q u e , en g en e r a l , u t i l i z a nestadsticas ex i s t en tes reco le c t ada s c on o t ros f ines . S in
24 2 em b a r g o , da d o q u e so n u n o de l o s peo r e s e s t u d i o s en l a
escala
d e c a u sa l i da d , deb en s e r c o n s i de r a do s n i -
M
1 1H
?
2 0 3
c a m en t e pa r a s u g e r i rhiptesis, q u e tendrn n e c esa r i a m e n t e q u e se r v e r i f i c a da s m e d i a n t e o t r o s e s t u d i o s m s
- M I R 98-99, 2 5 9
1
1 1 1
- M I R 97-98,6 2, 7 8 r i g u r o so s de base i n d i v i d u a l , r e a l i za d o s p o s t e r i o r m e n t e ( M I R 0 5 - 0 6 , 1 9 6 ; M I R 0 4 - 0 5 , 1 9 4 ; M I R 0 1 - 0 2 , 1 9 7 ) .
1 3
-
7/26/2019 Manual CTO 8va Edicion - Estadistica y Epidemiologia
17/81
M a n u a l
CTO de
M e d i c i n a
y
C i rug a ,
8.
a
edicin
- Ventajas : pe rmi ten desc r ib i r d i f e r enc ias
en
p ob l a c i on e s
que
habrn
de
ser
estudiadas
con ms
de ta l le pos te r iorm ente
(MIR
00 -01 , 198 ) .
L i m i t a c i on e s :
los
d a t o s
son
p r o m e d i o s
de
p o b l a c i o n e s .
Se
usan
m e d i d a s a p r o x i m a d a s
de
exposicin ( im p u e s t os
po r
a l c o h o l ,
v en tas de c a je t i l l a s de c i g a r r i l l o s , . . . ) y de e n f e r m e d a d
( m o r t a l i
d a d
en vez de
i n c i d e n c i a , . . . ) ,
lo que l im i ta el
v a l o r
de los ha
l l azgos .
Los
p r i n c i p a l e s p r o b l e m a s
de
este t i p o
de
e s t u d io s
son
q u e
se
i g n o r a
la
v a r i a b i l i d a d i n d i v i d u a l
de los
in teg ran tes
de los
c o n g l o m e r a d o s
y que no es
p o s i b l e c o r r e g i r
po r
d i f e r e n c i a s
en
ot r as va r iab les
que
p u d i e r a n e s t ar
tambin
a soc iadas
co n la ex
posicin
y e l
e v e n t o
en
e s t u d io
(MIR
0 6 - 0 7 , 2 0 8 ) .
E s t ud i os t r ansve r sa le s
o d e
p r e v a l e n c i a :
son
e s tu d io s d e s c r i p t i v o s
y
t r ansve r sa les ,
ya que
a n a l i z a n
la
relacin e n t r e
un a
e n f e r m e d a d
y
a lgunas va r iab les
en un
m o m e n t o c o n c r e to
de l
t i e m p o . B u s c a n
ha
l la r
un a
p o s i b l e relacin e n t r e
un FR y una
e n f e r m e d a d ,
que
l u e g o
habrde ser
v e r i f i c a d a
po r
e s t u d io s
analticos(MIR
0 8 - 0 9 , 2 0 7 ;
MIR
0 0 - 0 1 , 1 9 5 ;
M IR
0 0 - 0 1
F,
2 4 0 ) .
- C a ra c t e r s t i c a s :
es de
" c o r t e "
o
t r ansve r sa l ,
ya que
e n f e r m e d a d
y
caractersticas
se
m i d e n s imu l t neamen t e .
- Ventajas :
no
t i enen prob lemas t icos ,
s on de
duracin m n ima ,
su
coste
es
b a j o
y son de
fcil r ep r o du c t i b i l i d a d .
Son
tiles para
el es
t u d i o
de
en fe rmedades crnicas
en la
poblacin
(MIR
9 9 - 0 0 F , 2 0 5 ) .
I n c o n v e n i e n t e s : no es til
pa r a es tud ia r en fe rmedades r a r as ,
ya
q u e
no
p e r m i t e
ver el
m e c a n i s m o
de
produccin
de la
en fe r
m e d a d
y no
s i r v e p a r a c om p r ob a r
un ahiptesis
p r e v i a
de
c a u
s a l i d a d
(es
i m p o s i b l e c o n o c e r
la
s e c u e n c i a t e m p o r a l p o r q u e
la
informacin s ob r e
e l
f a c t o r
de
r i e sgo
y la
e n f e r m e d a d
se
r ecogen
a
la vez)(MIR
0 1 - 0 2 , 2 0 2 ;
M IR
9 7 - 9 8 ,
62).
Anlisisde lasm e d i d a s de e n f e r m e d a d :c on el e s t u d iode p r e v a l e n
c i a ,
la
m e d i d a
que se
o b t i e n e
es la
razn
de
p r e v a l e n c i a
de
i n d i v i
d u os e xp u e s t os
(MIR
0 9 - 1 0 , 1 8 2 ) .
Ventajas
Son los
e s t u d io s
q ue
m e j o r v a l o r a n
la
u t i l i d a d
de una
intervencin
y
a p o r t a n m a yo r e v i d e n c i a c a u s a l
(MIR
0 9 - 1 0 , 1 8 1 ;
MI R
0 2 - 0 3 ,
27).
P e r m i t e n
un
g r a n c on t r o l s ob r e c u a l q u i e r e f e c t o
que no sea el
e s t u
d i a d o .
P os i b i l i t a n
el
e m p l e o
de
tcnicas
de
e n m a s c a r a m i e n t o .
Los t ipos
de
e s tud ios analticos e xp e r im e n t a l e s
son los
s igu ien tes :
E n s a y o
clnico
a l e a t o r i o :
es, con
m u c h o ,
el
e s t u d io e xp e r im e n t a l
m s f r e c u e n t e .
La
asignacin a l e a t o r i z a d a
de l
f a c t o r
de
e s t u d i o
(un
frmaco
o una
intervencin s an i ta r ia )
se
h a c e s ob r e
los
i n d i v i d u o s .
Es el
m e j o r p a r a d e m os t r a r c a u s a l i d a d
y la
e f i c a c i a
de una
a c t u a
c i n .
Por
e j e m p l o ,
la
asignacin a l e a t o r i z a d a
de un
a n t i r r e t r o v i r a l
o
un
p l a c e b o
a un
g r u p o
de
pac ien tes
con VIH (MIR
0 7 - 0 8 ,
198 ;
M I R 0 4 - 0 5 , 2 0 0 ;
M IR
9 9 - 0 0 , 2 2 9 ;
M IR
9 8 - 9 9 , 2 5 9 ;
MIR
9 7 - 9 8 ,
78)
( a m p l i a r e s t u d ioen el T e m a 8).
R E C U E R D A
No siempre que
se
evalan dos tratamientos
se
estante un ensayo clni
co .
Si los
pacientes
no
fue ron asignados por
el
investigador
y
ste
no in
t rodujoel factor de estudio , nos encontra mos ante u n estudio
de
cohortes.
E n s a y o de
c a m p o :
es un
e s t u d i o
que
v a l o r a
la
e f i c a c i a
de una me
d i d a
p r e v e n t i v a .
En
genera l , es tos es tud ios
son ms
c a ros
qu e los
e n s ayos
clnicos
y
r e q u i e r e n m a yo r nmero
de
i n d i v i d u o s .
Las
p r i n
c ipa les d i f e r enc ias r espec to
a los
e n s a y o s clnicos
son:
-
Se
h a c e n s ob r e i n d i v i d u os s a n os .
- V a l o r a n
la
e f i c a c i a
de las
m e d id a s p r e v e n t i v a s
(MIR
9 9 - 0 0 , 2 4 2 ) .
P o r e j e m p lo ,
la
evaluacin
de la
e f i c a c i a
de una
campaa
de
v a c u
nacin
en
1 0 . 0 0 0 n ios ,
de
f o r m a
q ue
5 . 0 0 0 r e c i b e n a l e a t o r i a m e n t e
u n a v a c u n a
y los
o t ro s 5 . 0 0 0 ,
un
p l a c e b o .
6.2.Estudiosanalticos
Los estudios analticos in ten tan es tab lece r
un a
relacin
de
c a u s a l i d a d
e n
tr e
el
f a c tor
de
r iesgo
y l a
e n f e r m e d a d ;
se
pue den c la s i f i ca r
en
e x p e r i m e n
ta les
y
o b s e r v a c i on a l e s.
En los
p r im e r os
es el
in ves t igador
el que
as igna
el
f a c tor
de
e s t u d io
(quf rmac o ,
v a c u n a ,
campaadee d u c ac i n , . . . ,
c u n
to t i e m p o ,
c u n d o ,
cunta dosis recibirn
los
i n d i v i d u os , . . . ) , m i e n t ra s
que
en loss e g u n d os ,el in ves t igadorse l im i ta aobse r va r qu es lo qu e s ucede
en
un
g r u p o
de
i n d i v i d u o s ,
sin
m a n i p u l a r
el
e s t u d io
(MIR
0 5 - 0 6 , 195 ) .
Estudios
analticos
experimentales
Se
d i c e
que un
e s t u d i o
es
e x p e r i m e n t a l c u a n d o c u m p l e
las dos
c o n d i
c iones s igu ien tes :
Asignacin
por
pa r te
del
i n v e s t i g a d o r
de l
f a c t o r
de
e s t u d io .
Aleatorizacinde la
m u e s t r a
de
m o d o
q ue los
p a r t i c i p a n t e s
son
ads
c r i tos
al
a za r
a uno u
o t r o g r u p o
d e
e s t u d io .
Limitaciones
L os p r ob l e m a s
ticos
s on el
p r i n c i p a l i n c on v e n i e n t e
de
este
t i p o
de es
t u d i o s .
No es
a d m i s i b l e e x p o n e r
a
unos su je tos
a un
f a c tor
de
r i e sgo
que
p r e s u m i b l e m e n t e
es el
c ausan te
de una
e n f e r m e d a d
(MIR
0 3 - 0 4 ,
141).
Estudiosanalticos cuasiexperimentales
Se
d i f e r e n c i a n
de los
e s t u d io s e xp e r im e n t a l e s p u r os
e n que no hay
a s ig
nacin
a l
azar ( a lea tor izac in) .
Sus
t i p os
so n los
s igu ien tes :
E n s a y o
c o m u n i t a r i o de i n t e r v e n c i n :es una
v a r i e d a d
de los
ensa
yos
de
c a m p o
(MIR 0 0 - 0 1 ,194):
-
Se
t r a b a j a
con
i n d i v i d u o s s a n os.
- V a l o r a
la
e f i c a c i a
de
m e d id a s p r e v e n t i v a s .
N o
se
a p l i c a aleatorizacini n d i v i d u a l .
P o r e j e m p lo ,
un a
campaa
s an i ta r ia
de
a g u a f l u o r a d a
en una co
m u n i d a d
y de
a gu a c l o r a d a
en la
o t r a , c o m p a r a n d o
la
f r e c u e n c i a
de
ca r ies
en los dos
g r u p os .
E n s a y o s an tes-despus :
en
este
t i p ode
e s t u d io s ,
el
frmaco
(o
m e d i
d a
en
genera l )
se
a d m i n i s t r a
a los
i n d i v i d u o s
y se
c o m p a r a
el
r e s u l t a
d o
con la
situacin b a s a l .
Los
e s t u d io s antes-despus t i e n e n
la
v e n
ta ja
de que son ms
fciles
d e
h ace r , p e ro poseen
el
i n c o n v e n i e n t e
g r a v e
de
q u e ,
al no
d i s p o n e r
de
g r u p o
de
c o n t r o l ,
los
r e s u l t a d os
son
difciles
de
in te rpre ta r .
P o r e j e m p l o , a ung r u p odep a c i e n t e s cardipatasse les a d m in i s t r a
u n
IECA,
c o m p a r a n d o
la TA
m e d i a
en el
c o n j u n t o a nt e s
y
despus
d e a d m in i s t r a r
el
t r a t a m ie n t o .
E s t ud i os con t ro l ad os no a l e a t o r i o s : se
r e a l i z a n c u a n d o
la
a s i g n a
cin
a l e a t o r i a
no
o f r ece v en ta ja s
o no se
pu ede hace r .
P o r e j e m p lo ,
se
q u i e r e h a c e r
un
e n s a yo
en
p a c i e n t e s c a rd i p a t as .
A
un
g r u p o
se le
a d m i n i s t r a
IECA (se
t r a ta
de
p a c i e n t e s
no d is l ip-
1 4
-
7/26/2019 Manual CTO 8va Edicion - Estadistica y Epidemiologia
18/81
Estadsticay epidemiologa
micos ) y a l o t ro (que adems so n
d i s l i p mi c os ) ,
IECA ms estat inas.
Aqu no hay asignacin r a n d om iz a d a , s i n o q u e l a inclusin en uno
u o t r o g r u p o d e e s t u d io s s e ha h e c h o t o m a n d o c o m o b a s e los f a c to
res de r iesgo que presentan los pacientes .
analticos
observacionales
analticosobse r vac iona les son los qu e se en um eran
c on t i n u ac i n .
de cohortes
n g ru po de ind iv idu os expu es tos a l f a c tor de riesgo ( co
e xp u e s t a ) , y d e o t r o c on j u n t o c om p a r a b l e e n t od o p e r o c u yos i n
estn expues tos a l FR ( cohor te no expues ta ) , se es tud ia la
t i e m
o ,
o b s e r v a n d o e l
nmero
d e
c asos
nuevos de
cncer
d e
pulmn
q u e
en cada g rup o de pac ien tes ( M I R 0 9 - 1 0 , 1 8 0 ; M I R 0 9 - 1 0 , 1 8 5 ;
0 8 - 0 9 , 2 0 5 ; M I R 0 8 - 0 9 , 2 1 6 ; M I R 0 6 - 0 7 , 2 0 7 ; M I R 0 5 - 0 6 , 2 0 0 ;
0 4 - 0 5 , 1 9 5 ; M I R 0 3 - 0 4 , 1 3 1 ; M I R 0 3 - 0 4 , 1 3 2 ; M I R 0 1 - 0 2 , 1 9 9 ;
R 00-0 1 F , 23 7 ) .
C a r a c t e r s t i c a s :
- S on e s t u d io s l on g i t u d in a l e s , d e s e g u im ie n t o .
- Es p ros pec t i vo ( excepto en los es tud io s de coho r tes histricas)
( M IR 0 6 - 0 7 , 1 9 9 ) .
- V a de la c au s a a l e f ec to ( en fe rmedad ) .
- Es e l m e j o r e s t u d io p a r a c om p r ob a r
hiptesis
p r ev ia s de caus a l i
d a d c u a n d o , p o r r a z on e s t i cas , no es pos ib le r ea l iza r un es tud io
e x p e r i m e n t a l .
Es e l me j or pa ra el es tud i o de la "m u l t ie f ec t i v ida d de l f a c tor de
r iesgo" ( todos los efectos del factor de r iesgo) .
- La po s ib i l i dad de sesgos es ba ja .
- S i r v e pa r a e l es tud io de expos ic iones r a r as .
I n conv en i en t es :
No es bue no para e l estudio de enfermedades raras (MIR
01
- 0 2 , 1 9 8 ) .
No es adecuado pa ra e l es tud io de en fe rmedades de la rgo per io
do de
i n c u b a c i n .
- El coste es a lt o.
- No s i r v e pa ra e l es tud io de la "mu l t i ca usa l idad de la en fe rmed ad" .
Es difcilmente r e p r o d u c i b l e .
de las m e d i d a s de la e n f e r m e d a d : los estudios de cohortes son
cul
e s la in c idenc ia de la en fe rmedad . Las me
R i esgo re l a t i vo :
es la medida de la fuerza de la
a s oc i ac i n .
D i f e r e n c i a de inc idenc ias o r i e sgo a t r i b u i b l e : i n f o r m a s ob r e e l e x
c e s o
de r iesgo de en fe rmar .
Fraccin
a t r i b u i b l e :
est ima la proporcin de la en fe rmedad en t r e los
expues tos que es deb ida a l f a c tor de r iesgo ( M IR 9 9 - 0 0 , 2 3 5 ) .
R EC UER DA
Es necesario darse cuenta de qu ecmoen un estudio de coh
sujetosestnsanos en el mo mento in icial, los enfermos que
vayan
apare
ciendosern nuevos; es decir, incidentes. Por ello, la medida de frecuen
cia es la incidencia y la de
asociacin,
el riesgo relativo (MIR 07-08, 199).
(expuestos)
Enfermos
no expues t
Sanos
Enfermos
Sanos
In ic io-
Figura 1 . Estudio de cohortes
Estudiosde cohorteshistricas(retrospectivas)
E l in ves t igado r iden t i f i c a , me d ia n te r eg is t ros , una coh or te expue s ta en
e l pasado a un f ac tor de r iesgo , y o t r a coh or te no expues ta . M ed ian te
d ichos r eg is t ros (p . e j . : h is tor ia s clnicas) s igue la evolucin de amb as
c oh o r t e s ,
c om p a r a n d o l o s r e s u l t a d os .
Por e jemplo, se se lecciona una muestra de 100 h istor iasclnicas de un
hospita l que se div ide en dos grupos en funcin de l an teceden te de taba
q u i s m o
o no. Se observa en cada grupo la f recuencia de cncer de lar inge.
Estudiode casos-controles
P a r t i e n d o d e u n g r u p o de i n d i v i d u os e n f e r m os ( c as os) , y d e o t r o c o m
parab le a e l los en tod o, pe ro qu e no t ien en la en fe rme dad ( con t ro les ) ,
se estudia la
e xp os i c i n ,
en amb os , a d is t in to s f a c tores de r iesgo . Por
e je mp lo , se co mp ara n los f a c tores de r iesgo a los qu e ha es tado ex pue s
t o u n g r u p o d e p a c i e n t e s c on cncer d e pncreas f rente a los factores a
los qu e ha es tado un g ru po de in d iv idu os sanos ( M I R 0 9 - 1 0 , 1 8 3 ; M I R
0 9 - 1 0 , 1 8 6 ; M I R 0 8 - 0 9 , 1 9 6 ; M I R 0 8 - 0 9 , 2 1 9 ; M I R 0 7 - 0 8 , 1 9 9 ; M I R
0 7 - 0 8 , 2 0 0 ; M I R 0 7 - 0 8 , 2 0 2 ; M I R 0 6 - 0 7 , 2 0 6 ; M I R 0 6 - 0 7 , 2 1 8 ; M I R 0 5 -
0 6 , 1 9 7 ; M I R 0 4 - 0 5 , 1 9 3 ; M I R 0 4 - 0 5 , 2 0 6 ; M I R 0 3 - 0 4 , 1 2 9 ; M I R 0 3 - 0 4 ,
1 3 7 ; M I R 0 2 - 0 3 , 3 6 ; M I R 0 1 - 0 2 , 1 9 6 ; M I R 0 0 - 0 1 , 197 ) .
C a r a c t e r s t i c a s :
- Es u n e s t u d io l on g i t u d in a l .
- Es r e t ros pec t i vo .
- Va de l e f ec to ( en fe rm edad ) a la causa .
Venta j as :
- Es de cor ta
d u r ac i n .
- Es idea l pa ra e l es tu d io de en fe rm edade s r a r as .
- Es e l me j or pa ra e l es tu d io de en fe rm edad es de la rgo per io do de
i n d u c c i n .
- El coste es ba jo .
- Es e l ms adecu ado pa ra e l es tu d io de la mu l t i c au sa l ida d de la
en fe rmedad ( los pos ib les f a c tores de r iesgo de una de te rminada
e n f e r m e d a d ) .
- Es e l me jor pa ra for mu la r nuevas
hiptesis etiolgicas
( M I R 0 8 -
0 9 ,
2 0 9 ; M I R 0 7 - 0 8 , 2 0 2 ) .
I n c o n v e n i e n t e s :
- N o e s b u e n o p a r a c om p r o b a r hiptesis p r ev ia s de causa l ida d .
- No pe rmi te e l es tud io de la "m u l t ie f ec t i v i dad de l f a c tor de r iesgo" .
- La po s ib i l i dad de sesgos es mu y a l ta , su con t ro l d i f c il .
15
-
7/26/2019 Manual CTO 8va Edicion - Estadistica y Epidemiologia
19/81
M a n u a lC T O d e M e d i c i n a y C i ru g a, 8 .
a
edic in
A n l i s i s d e l a s m ed i d as d e l a en f e rm ed ad : e n l o s e s t u d i os d e c as os -
c o n t r o l e s
no es
p o s i b l e o b t e n e r
i n fo rma c i n s ob re l a
i n c i d e n c i a
de la
e n f e r m e d a d ,
y a q u e s e
p a r t e