Monitoreo no Invasivo en la Monitoreo no Invasivo en la Unidad de Cuidado Intensivo Unidad de Cuidado Intensivo
Cardiaco Pediátrico Cardiaco Pediátrico Cardiaco Pediátrico Cardiaco Pediátrico
Maria Balestrini
Monitoreo no invasivo
El mejor monitor:1. Es una enfermera competente
que permanezca junto al paciente y un médico intensivista idóneo y un médico intensivista idóneo que lo evalúe clínicamente con frecuencia.
2. Conducta proactiva-anticipatoria y no reactiva
3. NIRS / CAPNOGRFIA VOLUMÉTRICA
NIRSNIRS ((nearnear infraredinfraredspectroscopyspectroscopy) )
1. Técnica óptica que se basa en la distinta absorción de la Hb oxigenada y no oxigenada a la luz infrarroja
2. Utiliza la luz infrarroja con distinta penetración para sustraer la oxigenación de la piel y el para sustraer la oxigenación de la piel y el cráneo y registrar el índice de oxigenación cerebral
3. Tiene buena penetración en huesos y tejidos
NIRSNIRS ((nearnear infraredinfraredspectroscopyspectroscopy))
NIRSNIRS ((nearnear infraredinfraredspectroscopyspectroscopy))
El índice de oxigenación refleja:El índice de oxigenación refleja:
1. El 75% volumen de oxigenación cerebral venosa
2. El 25% volumen de oxigenación cerebral arterial2. El 25% volumen de oxigenación cerebral arterial
Representan Representan 2 polos opuestos de circulación2 polos opuestos de circulación
Cerebral Alto Flujo Alta extracción Autorregulación
Somático
(renal)
Alto Flujo Poca extracción Control
simpático
Dos sitios mediciónDos sitios medición
El sensor detecta la oxigenación del tejido situado 2,3 a 3 cms
debajo de la piel
El El uso de NIRS ha uso de NIRS ha aumentado en PICUaumentado en PICU
• Como monitor cerebral• Como monitor hemodinámico
- Cardiopatía congénita- Trauma- Trauma- Sepsis• Uso creciente en otras disciplinas- Neurociencias, especialidades quirúrgicas, neonatología, medicina deportiva
NIRS su uso en CCVNIRS su uso en CCV
1. Durante el By Pass
2. Peri operatorio cirugía neonatal con CEC
3. Cirugía de Norwood, pre operatorio y por 72 horas.
NIRS su uso en CCVNIRS su uso en CCV
70% Acianóticos
Valores Basales
40-60% Cianóticos40-60% Cianóticos
� Niños bien perfundidos el valor somático es de 10 o 15 puntos superior
� La caída del valor somático por debajo del cerebral puede ser un signo de vasoconstricción para preservar el flujo cerebral (signo precoz de shock)
Necesidad de marcadoressistémicos de entrega de oxigeno
MARCADOR UBICACION MEDICION GOAL
%
SCrO2
NIRS
Cerebral Continuo > 55 – 60
NIRS
∆ SrO2
NIRS S-C
Somático
Cerebral
Continuo >10
Nuestro enfoque actual es medir en forma
continua de NIRS en sus dos sitios
Dos sitios de medición del nirs
• Medir 2 sitios permite
• La detección temprana del deterioro
circulatorio y dirigir terapia sin
monitorización invasiva.
J. S. Tweddell, AATS Annual Meeting May 2013
monitorización invasiva.
• Es predictor de complicaciones y mortalidad
• La disminución de la diferencia entre NIRS
somática y cerebral es predictivo de shock,
FMO y la muerte.
• El ∆ rSO2 S-C es un predictor más fiable de
que la medición somática o cerebral solo.
• ∆ rSO2 S-C: Normal 9 - 10(G. Hoffman et al Anesthesiology 2007; 107:A234)
OBJETIVOSOBJETIVOS
DescribirDescribir lala correlacióncorrelación yy concordanciaconcordancia::
DeDe
SvcOSvcO22(monitoreo convencional/(monitoreo convencional/goldgold standardstandard) medidos ) medidos
en VCS en la unión con ADen VCS en la unión con AD
Con
CONCLUSIONESCONCLUSIONES
1. No hubo buena correlación de correlación de PearsonPearson entre las entre las SvcOSvcO2 2 y y
NIRS somático y cerebral. NIRS somático y cerebral.
2. Fue aceptable en el subgrupo 2. Fue aceptable en el subgrupo SvcOSvcO22/NIRS somático en /NIRS somático en
pacientes pacientes univentricularesuniventriculares..
3. El análisis de 3. El análisis de BlandBland AltmanAltman no evidenció acuerdo/ no evidenció acuerdo/
concordancia significativa entre concordancia significativa entre SvcOSvcO2 2 y NIRS y NIRS
somático/cerebral tanto en forma global como en esomático/cerebral tanto en forma global como en el análisis l análisis Con
NIRSNIRS CerebralCerebral
NIRSNIRS SomáticoSomático
EnEn pacientespacientes neonatosneonatos postquirúrgicospostquirúrgicos dede CCVCCV concon CEC,CEC,durantedurante lala evoluciónevolución postoperatoriapostoperatoria inmediatainmediata ((4848 hs)hs)..
somático/cerebral tanto en forma global como en esomático/cerebral tanto en forma global como en el análisis l análisis
de subgrupos. de subgrupos.
4. El NIRS somático y cerebral no son una buena estimación de 4. El NIRS somático y cerebral no son una buena estimación de
la perfusión tisular globalla perfusión tisular global
5. Los son dos métodos diferentes de monitoreo, miden cosas 5. Los son dos métodos diferentes de monitoreo, miden cosas
distintas pero resultan útiles y complementariasdistintas pero resultan útiles y complementarias
PORQUE USAR NIRS?
• No invasivo
• Tiempo real, continuo
• Tecnología probada
• Creciente evidencia de validez predictiva
• Es adecuado para ensayos de terapia dirigida a un objetivo
Monitoreo RespiratorioObjetivos
El manejo cuidadoso de la ventilación mecánica es fundamental en el paciente pediátrico cardíaco post-quirúrgico
Brinda valiosa información sobre los parámetros Brinda valiosa información sobre los parámetros ventilatorios de manera continua
Esto permite evitar maniobras innecesarias en pacientes lábiles
Determinar los efectos de los cambios en el respirador antes de la realización de gases
Capnografía
1. Se recomienda en todos los pacientes ventilados
2. Evaluación de la ventilación: oclusión / desplazamiento de TET
3. Predictor de la PaCO3. Predictor de la PaCO2
4. Weaning de ARM
5. Predictor de flujo pulmonar – Permeabilidad de la anastomosis
6. Brusca � ETCO2=Hecho catastrófico
(extubación, PCR, oclusión de ASP, hipovolemia o shock)
Capnografia volumétrica
1) A diferencia de la capnografia estándar
- Mide el volumen de CO2espirado en el volumen
corriente (mediante el calculo del espacio muerto (EM))
- Permite ajustar el peep optimo y por ende - Permite ajustar el peep optimo y por ende mejorar oxigenación
- Valorar la ventilación y perfusión pulmonar que puede cambiar en cada ciclo cardiaco y respiratorio
2) Determina cambios en el flujo pulmonar mediante la diferencia entre la capnografía y la CO
2 arterial
3) Brinda información útil durante el weanning
4) Permite confirmar la colocación correcta del TET
ETCO2
SpO2
VCO2= Eliminación del
volumen de CO2
Vte
Vd/Vt = relación EM y VC (valor 0,25 a 0,40) Vtalv = Ventilación Alveolar
Monitoreo volumétrico de co2
VCO2 (eliminación de CO2) se valora através del tiempo en el destete
A medida que la ventilación mecánica es A medida que la ventilación mecánica es reemplazada por la ventilación espontánea y la curva de VCO2 se mantiene estable o en aumento, entonces probablemente se acerca el punto extubación
Espacio muerto fisiologico (Vd/Vt)
Es la porción de cada volumen tidal que no forma parte del intercambio gaseoso.
• Fases de la curva de eliminación de CO2
1. Inicio espiración no tiene CO2es lo que se
espira primero. EM Anatómicoespira primero. EM Anatómico
2. Mezcla del EMA y del gas alveolar
3. Gas rico en CO2proviene totalmente de los
alveolos
A partir de estas fases se calcula el Vd/Vt que es la relación entre EM y VC (Ecuación de Borh)
La medición del espacio muerto fisiológico es un predictor de extubacion exitosa en lactantes y niños
VD / VT ≤ 0,50 predice confiablemente la extubación éxito con sensibilidad 75% y 92% de especificidad, mientras que un VD / VT> 0,65 pacientes identificados con / VT> 0,65 pacientes identificados con riesgo de fracaso
Hubble CL, Gentile MA, Tripp DS, et al: Crit Care Med 2000;
28:2034–2040
Weanning
Volumen Tidal alveolar
mecánica
espontanea
Volumen Tidal del
espacio muerto
Conclusiones
Evaluación permanente de la interacción paciente-respirador
Previene los cambios drásticos en la presión intratorácica
Valorar eficiencia de la ventilación Valorar eficiencia de la ventilación espontanea
Brinda información fundamental durante el weanning respiratorio
Manejo cuidadoso de la vía aérea