Download - Neuragia del pudendo dany
DANY LEANDRO PIEDRAHITA
DANY LEANDRO PIEDRAHITA
NEURALGIA DEL PUDENDO
DOLOR
Experiencia sensorial y emocional desagradable asociada con una lesión tisular real o potencial, o que se describe como ocasionada por dicha lesión"
Asociación Internacional para el Estudio del Dolor (IASP ) 1979
Classification of Chronic Pain, Second Edition, IASP Task Force on Taxonomy
Tipos de dolor
Agudo
Secundario a daño tisular
Signo de alerta
Desaparece con la remisión del daño que lo provoco
Según los mecanismos neurofisiológicos que originan el dolor, se definen dos tipos distintos:
Nociceptivo
Neuropático
TIPOS DE DOLOR
Nociceptivo
El dolor que surge de un daño real o potencial a un tejido no neural y es X activación de nociceptores.
Consecuencia de una lesión somática o visceral.
Classification of Chronic Pain, Second Edition, IASP Task Force on Taxonomyc
Dolor Neuropático
Classification of Chronic Pain, Second Edition, IASP Task Force on Taxonomy.Marshall Devor. Neuropathic Pain . Wall & Melzack's Textbook of Pain, Chapter 61, 861-888, 2013
Es un síndrome doloroso crónico.
El mecanismo generador del dolor esta en cualquier sitio a lo largo del recorrido de las vías nociceptivas, sin estimular los nociceptores.
Es una enfermedad neurológica en si mismo
Dolor Neuropático
Resultado de una lesión y alteración de la transmisión de la información nociceptiva a nivel del Sistema Nervioso Periférico o Central
Dolor Neuropático central
Dolor Neuropático periférico
Alteraciones en vias nerviosas periféricasGanglio de la raíz dorsal (GRD)Asta posteriorde la espina dorsal Corteza somatosensorial
Classification of Chronic Pain, Second Edition, IASP Task Force on Taxonomy.Marshall Devor. Neuropathic Pain . Wall & Melzack's Textbook of Pain, Chapter 61, 861-888, 2013
Se presenta días o meses
después de la lesión.
Presencia de características
sensoriales únicas, tales como sensaciones de tipo shock eléctricos,
urente.
Dolor Neuropático
Marshall Devor. Neuropathic Pain . Wall & Melzack's Textbook of Pain, Chapter 61, 861-888, 2013
Mecanismo del Dolor en Paciente con dolor crónico
Sensibilización Periférica
Sensibilización central Neuroplasticidad
Alteración proceso del dolor Convergencia Inflamación
neurogénica
Diego Fornasari. Pain Mechanisms in Patients withChronic Pain. Clin Drug Investig 2012;
Sensibilización periférica Proceso fundamental de la hiperalgesia.
Terminales nociceptivaEstimulación repetida
Disminuye cantidad requerida despolarización
Receptores vainilloides que reside en pequeñas fibras C se pueden sensibilizar a estimulos repetidos, capsaicina, o la exposición de protones.
Respuesta a las moléculas PGE2, la serotonina, bradicinina, epinefrina, adenosina o factor de crecimiento nervioso
Diego Fornasari. Pain Mechanisms in Patients withChronic Pain. Clin Drug Investig 2012;
Aumento Ca ++ intracelular
Fosforila Canales
Disminuyen umbral activación
Aumenta la corriente de Na+
Sensibilización periférica
Sensibilización central
Fuerte entrada del estimulo nociceptivo a las neuronas asta dorsal
Activación receptores AMPA despolarización de la membrana plasmática, Activación receptores NMDA
NMDA: son muy permeables al iones Ca++ -despolarizar neuronas de segundo orden.
Fosforilan proteinas postsinapticas. Segundo orden sufren modificaciones
importantes de su programa genético
Diego Fornasari. Pain Mechanisms in Patients withChronic Pain. Clin Drug Investig 2012;
NORMAL SENSIBILIZACIÓN CENTRAL
Sensibilización cruzada órgano-visceral
Sensibilización cruzada de órganos entre el intestino inferior, vías urinarias, órganos pélvicos.
P.R. Brumovsky a. Visceral organ cross-sensitization — An integrated perspective. Autonomic Neuroscience: Basic and Clinical 153 (2010)
Neuroplasticidad en dolor crónico
Dolor crónico huellas estructurales cerebrales
Patrones únicos de actividad cerebral
Mantenimiento de la sensibilizacion central
Farmer MA, A dynamic network perspective of chronic pain, Neurosci Lett. 2012
NEURALGIA DEL PUDENDO
S2-S3 YS4 PLEJO SACRO.
70% SOMATICO (50%
SENSITIVO Y 20%
MOTOR)
30 % AUTONOMO
ENTRE PIRIFORME Y
COXIGEO.
RECORRIDO
Neuralgia del pudendo: algoritmo de manejo diagnóstico y terapéutico desde una unidad del dolor Progresos de obstetricia y ginecología, 2015-03-01, Volúmen 58, Número 3, Pages 144-149
NEURALGIA DEL PUDENDO
3 RAMAS:
-DORSAL DEL
CLITORIS
-PERINEAL.
-RECTAL INFERIOR.Neuralgia del pudendo: algoritmo de manejo diagnóstico y terapéutico desde una unidad del dolor Progresos de obstetricia y ginecología, 2015-03-01, Volúmen 58, Número 3, Pages 144-149
NEURALGIA DEL PUDENDO
Es una condición de dolor
neuropático que implica el
territorio del NP.
Descrito 1987
DOLOR URENTE, HIPERALGESIA O
ALODINIA EN NP
Completo: Vulva, vagina, clítoris, perineo y el recto o de
una de las ramas
terminales.
Con o sin Sx urinarios o
dispareunia.
Neuralgia del pudendo: algoritmo de manejo diagnóstico y terapéutico desde una unidad del dolor Progresos de obstetricia y ginecología, 2015-03-01, Volúmen 58, Número 3, Pages 144-149Orphanet ( www.orpha.net (http://www.orpha.net)
Afecta 4% pacientes en consulta de dolor y a 7 mujeres por cada 3hombres.
NP CLINICA
< EN LA MAÑANA
> SENTADOS Vs DE PIE.
< EN INODORO Vs SILLA.
SENSACION DE CUERPO EXTRAÑO EN VAGINA.
Neuralgia del pudendo: algoritmo de manejo diagnóstico y terapéutico desde una unidad del dolor Progresos de obstetricia y ginecología, 2015-03-01, Volúmen 58, Número 3, Pages 144-149
FX DE RIESGO•Patinaje.•Bicicleta •Pesas.
ALGUNOS DEPORTES:
•Periné.•Entrepierna.•Coxis
HISTORIA DE TRAUMA
CAUSAS
MECANICAINFECCIOSAINMUNOLOGI
CA
Pudendal neuralgia; Obstetricia y Ginecología Clínicas, 01/09/2014, Volumen 41, Número 3, páginas 443-452, Copyright © 2014 Elsevier Inc.
MECANICA
Cx, trauma, parto.
Compresión X atrapamiento por espasmo del suelo pélvico, presion de
ligamentos o cicatriz de traumas o cirugías
Cx Prolapso o incontinencia fijación malla
Trauma y cicatriz cerca de la espina ciatica
Pudendal neuralgia; Obstetricia y Ginecología Clínicas, 01/09/2014, Volumen 41, Número 3, páginas 443-452, Copyright © 2014 Elsevier Inc.
MECANICANISMOS LESIONES•AGUDA O CRONICA.•COMPROMISO IRRIGACION Y DESMIELINIZACION.•ALTERACION SENSITIVO-MOTORA
COMPRESIÓN
•> 10% LESIONA EL NERVIO•PRIPAL PARTO
TRACCION
•TRAUMA DIRECTO
TRANSECCION
REGENERACION 1 MM/DIA
MECANICANISMOS LESIONES
COMPRESION PUDENDA SIMILAR A SX TUNEL DEL CARPO
ENTRE LIGAMENTOS SE Y ST. EN EL CANAL DE ALCOCK ENTRE EL PRIFORME.
NO ES USUAL VER EL SITIO DE COMPRESION.
Pudendal neuralgia; Obstetricia y Ginecología Clínicas, 01/09/2014, Volumen 41, Número 3, páginas 443-452, Copyright © 2014 Elsevier Inc.
CLASIFICACION DE LESIÓNNEUROAPRAXIA
Destrucción vaina de mielina, sin afectar
axones o tejido conectivo
NEUROTNESIS Transección
completa del nervio y la degeneración
hacia abajo
AXONOTMESISDestrucción de la vaina
de mielina y degeneración axonal hacia abajo, tej conectivo sano sirve de guía para regeneración
DIAGNOSTICO
HC
EFDx
difere
ncial
>
IMPO
RTA
NCIA
CLIN
ICO
CI.Vulvodinia.MTPP.Sx piriforme.Coccigodinia.Neuralgias de obturador, genitofemoral, ilioinguinal.
DIAGNOSTICO
> IM
PO
RTA
NCIA
DIAGNOSTICO HCDOLOR EMPEORA A SENTARSE EN UNA
SUPERFICIE BLANDA Y MEJORA EN UNA
SOLIDA.
DOLOR MEJORA AL SENTARSEN LA TASA DEL
INODORO.
INTOLERANCIA DE LA ROPA
INTERIOR POR DOLOR.
SENSACIN DE CUERPO
EXTRAÑO EN RECTO O VAGINA.
DOLOR MEJORA AL PARARSE.
SX VESICALES O SEXUALES.
Neuralgia del pudendo: algoritmo de manejo diagnóstico y terapéutico desde una unidad del dolor Progresos de obstetricia y ginecología, 2015-03-01, Volúmen 58, Número 3, Pages 144-149
SXSOMATICOS• RETENCION
URINARIA.• GOTEO
POSTMICCIONAL.
• INCONTINENCIA F O U.
SX AUTONOMICOS• ESPASMO DE
ESFINTERES.• DIARREA.• CAMBIO EN LA
SECRESION VAGINAL O RECTAL.
WIND UPDOLOR CON
EITACION.DOLOR
CONTRALATERAL.COLOR CON ORGASMOSALODINIA E
HIPERALGESIA
WIND UPPercepción de dolor cuando un estímulo no doloroso se percibe de manera repetida. Por estimulación repetida de fibras C que aumenta la respuesta eléctrica en el asta posterior.
DIAGNOSTICO HC
DIAGNOSTICO EF DOLOR EN ZONAS
DE INERVACION.
CAMBIOS DERMICOS EN ZONAS DE INERVACION. CUTIS ANSERINA. PIEL DENARANJA. CUTIS
RETICULARIS.
Neuralgia del pudendo: algoritmo de manejo diagnóstico y terapéutico desde una unidad del dolor Progresos de obstetricia y ginecología, 2015-03-01, Volúmen 58, Número 3, Pages 144-149
DIAGNOSTICO EF
PINPRICK
EVALUA SENSACIÓN DERMICA
3 RAMAS BILATERAL.
MUY UTIL, BARATA Y POCO TIEMPO.
Neuralgia del pudendo: algoritmo de manejo diagnóstico y terapéutico desde una unidad del dolor Progresos de obstetricia y ginecología, 2015-03-01, Volúmen 58, Número 3, Pages 144-149
DIAGNOSTICO EF
VALLEIX PUDENDO
PRESION O PERCUSION SOBRE EL CANAL DEL PUDENDO MEDIAL A LA ESPINA CIATICA REPRODUCE EL DOLOR.
IRRADIACION: PERINE. VULVA. MIIS ABDOMEN BAJO
PRUEBAS COMPLEMENTARIASNo hay estudios de imagen que diagnostican NPIRM y la TC pueden ayudar solo en algunos casos
de causas anatómicas
aspecto fibroinflamatorio/cicatricial, en la mitad izquierda de periné, lateral y profunda al límite vulvovaginal, que con alta probabilidad, por su localización y extensión en profundidad, afecta a los ramos rectal y vaginal del pudendo.
PRUEBAS COMPLEMENTARIASPruebas de Neurofisiología como prueba latencia motora terminal nervio pudendo (PNTML) y electromiografía (EMG) medidas diagnósticas complementarias.
NO son específicas para pacientes con neuralgia del pudendo y son + en asintomáticas
TRATAMIENTOSOSPECHA CLINICA
EF +;PINPRICK +; VALLEIX +
MEDIDAS GENERALES
COJIN PUDENDO
EVITAR ACTIVIDAD QUE EMPEORE
INTERVENCIONES
BLOQUEO NP
CX DESCOMPRESIVA
MANEJO MEDICO
TRATAMIENTOSOSPECHA CLINICA
EF +;PINPRICK +; VALLEIX +
MEDIDAS GENERALES
COJIN PUDENDO
EVITAR ACTIVIDAD QUE EMPEORE
INTERVENCIONES
BLOQUEO NP
CX DESCOMPRESIVA
MANEJO MEDICO
COJIN PUDENDODESCRITO EN 1863 JOHN HILTON DE LONDRES
USA PRINCIPIO SIMPE PARA TRATAR LA COMPRESION E IRRITACION NERVIOSA.
PRESION DISTRIBUIDAS SOBRE LAS TUBEROSIDADES SIN COMPRIMIR EL PERINE.
Gynecologic management of neuropathic pain American Journal of Obstetrics and Gynecology.November 1, 2011. Volume 205, Issue 5.Páginas 435-443. © 2011.
EVITAR EJERCICIO
EVITAR ACTIVIDAD DE ALTO IMPACTO
EVITAR GIMNACIO
EVITAR BICICLETA
Gynecologic management of neuropathic pain American Journal of Obstetrics and Gynecology.November 1, 2011. Volume 205, Issue 5.Páginas 435-443. © 2011.
TRATAMIENTOSOSPECHA CLINICA
EF +;PINPRICK +; VALLEIX +
MEDIDAS GENERALES
COJIN PUDENDO
EVITAR ACTIVIDAD QUE EMPEORE
INTERVENCIONES
BLOQUEO NP
CX DESCOMPRESIVA
MANEJO MEDICO
BLOQUEO NP
1 er paso proporcionan información Dx y alivio del dolor agudo
Anestesia local con o sin esteroides reducen la actividad ectópica espontánea del nervio.
Algunos experimentará reducción dramática y prolongada de los síntomas.
3 bloqueos con intervalo de 4 semanas
Gynecologic management of neuropathic pain American Journal of Obstetrics and Gynecology.November 1, 2011. Volume 205, Issue 5.Páginas 435-443. © 2011.
O: evaluar evolución del dolor y la duración de entumecimiento después del bloqueo pudendo en mujeres con neuralgia pudenda.
MM: prospectivo en H universitario
N= 82 del 2008 al 2010.
FUNCIONA???
Cirugía ginecológica previa en el 75,8%.Eventos obstétricos traumáticas en 47,0%.
86,9% reducción de uno o más síntomas de dolor.
69,7% informó adormecimiento duración de hasta 16 horas o más.
Historia de dolor prolongado se asocio a una menor probabilidad de respuesta.
R/ SI FUNCIONA
BLOQUEO PUDENDOBLOQUEO PUDENDO
TRANSVAGINAL
TRANSGLUTEO
TRANSPERINEAL
GUIADOPOR TAC
BLOQUEO NP TRASNVAGINAL
> OBSTETRICIA
Alivio del dolor 2 da etapa del TP.
< NP y atrapamiento del pudendo.
Pudendo Nervio Bloquear Steven D. Waldman MD, JD Atlas de manejo del dolor intervencionista , Capítulo 117, 638-640
TECNICAPosición de Litotomía.
Dedo indice y medio
frente a la espina
Aguja 20 frente a la
espina
Avanzar a través del ligamento sacroespinoso
10 ml delidocaina al
1%
Pudendo Nervio Bloquear Steven D. Waldman MD, JD Atlas de manejo del dolor intervencionista , Capítulo 117, 638-640
TRASNPERINEAL X ECOGRAFIA O FLUOROSCOPIA
GUIADO POR FLUOROSCOPIA O ECOGRAFIA
TRASNPERINEAL X ECOGRAFIA O FLUOROSCOPIA
LINK VIDEO BLOQUEO YOU TUBE https://www.youtube.com/watch?v=K1VKknuL_Sa
TRASNPERINEAL X ECOGRAFIA O FLUOROSCOPIA
TRASNPERINEAL X ECOGRAFIA O FLUOROSCOPIA
TRASNPERINEAL X ECOGRAFIA O FLUOROSCOPIA
ECA
N= 23 BNp bilateral.
Guiadas US en un lado fluoroscópica contralateral.
4 ml de bupivacaína a 0,5% y 40 mg metilprednisona
RP adecuada distribucion del medicamento.
RS timepo de inyeccion, calidad visualización de las estructuras anatómicas, distancia de aguja a espina e incidencia de efectos adversos.
RESULTADOS:No diferencias en el grado de bloqueo neural.
Tiempo procedimiento fue significativamente mayor en fluoroscopia (219 Vs 428 segundos, P <0,0001).
No diferencias en efectos adversos entre las 2 técnicas.
Bloqueo pudendo guiada US es tan exacta como fluoroscopia guiada inyecciones cuando es realizada por un médico con experiencia.
CIRUGIA DESCOMPRESIVA
ULTIMA ALTERNATIVA.
Pacientes que no mejoran con medidas generales y bloqueo pueden tener compresión.
Liberar de compresion entre ligamento sacroespinoso y sacrotuberoso
Usada entre el 15-40% Mejoría del 70% e = o empeora el 30% casos.
TRANSVAGINAL.TRANSGLUTEALAPAROSCOPICARobert R., Labat JJ, Bensignor M., et al: La descompresión y la transposición del nervio pudendo en la neuralgia
pudenda: un ensayo controlado aleatorio y la evaluación a largo plazo. Eur Urol 2005;47: pp. 403-408
CIRUGIA DESCOMPRESIVA
DOS SITIOS DE
COMPRESION
LIGAMENTOS 90%
CANAL DE ALCOCK
10%
Puntos de referencia para la descompresión transglúteo izquierda.
MUCHO MEJOR 44%
NO MEJORIA33%
MEJORIA PACIAL 33%
DESCOMPRESION LAPAROSCOPICA
O: investigar la eficacia de la descompresión laparoscopica del pudendo en el tratamiento DPC debido a la neuralgia.
MM: n = 27 llevados a Cx descompresiva con protección con colgajo de epiplón para prevenir la re-fibrosis alrededor del nervio.
RP: Grado e impacto del dolor antes y después de Cx.
DESCOMPRESION LAPAROSCOPICA
DESCOMPRESION LAPAROSCOPICA
RESULTADOS:
Seguimiento 6,8 ± 4,2 m (16 por más de 6 m).
Tiempo de Cx 199,4 ± 36,1 (155-300) min.
Pérdida de sangre 39,7 ml.
Tiempo estancia de 2,1 ± 1,0 (1-6) días.
Reducción en EVA del dolor fue > 80% en el 81,2% que fueron
seguidos durante más de 6 meses.
GRACIAS