Download - Obstrução Intestinal no Neonato e no Lactente Marcelo M. Stegani Disciplina de Cirurgia Pediátrica
Obstrução Intestinal no Neonato e no Lactente
Marcelo M. Stegani
Disciplina de Cirurgia Pediátrica
Líquido Amniótico
• Feto deglute 25 a 40% do líquido amniótico• 4o e 5o meses
• Reabsorvido nos 1os 25 a 35 cm do jejuno• Polidrâmnio > 2.000 ml de líquido amniótico
Atresia Duodenal
• Falha da recanalização da luz duodenal• Classificação• Tipo I - Membrana mucosa (diafragma)• Tipo II - Atresia com pequeno cordão fibroso• Tipo III – Separação completa dos cotos duodenais
Atresia Duodenal
• Apresentação clínica• US - 7o e 8o meses• Polidrâmnio - 30 a 59% dos casos• Obstrução duodenal com estômago e duodeno dilatados e
cheios de líquido
• Vômitos precoces e intolerância à alimentação• 85% distais à entrada do ducto biliar - biliosos
• Dilatação ocasional no epigástrio
Atresia Duodenal
• Diagnóstico• 1/3 com síndrome de Down• Desidratação• Rx - sinal da “dupla bolha”
Atresia Duodenal
• Tratamento• Sonda orogástrica• Estabilização hidro-eletrolítica• Pesquisa de MF associadas• Operação• Duodeno-duodenostomia “diamond-shaped”
• Sobrevida > 90%
Obstrução Duodenal Parcial
• Vômitos recorrentes, falha de crescimento, aspiração
• SEED• Estenose duodenal• Membrana duodenal• Pâncreas anular• Duplicação duodenal• Pressão externa• Veia porta pré-duodenal• Mal-rotação intestinal com bridas de Ladd
Mal-rotação Intestinal
• Não-rotação ou rotação incompleta do intestino ao redor da artéria mesentérica superior
• Envolve anomalia de fixação• 1:500 nascidos vivos• 2M:1F na apresentação neonatal• Sem diferença após 1 ano de idade
Mal-rotação Intestinal
• SEED• Exame de escolha no paciente estável• Rotação normal• Duodeno cruza a linha média• Junção duodeno-jejunal à esquerda da coluna a um nível
≥ ao piloro
• Parada abrupta em saca-rolha• Volvo• Obstrução proximal
Mal-rotação Intestinal
• Enema opaco• Localização do ceco• Exclui obstrução colônica e atresia ileal• Ceco normalmente posicionado não exclui MR
Intestinal
Mal-rotação Intestinal
• Procedimento de Ladd (1936)• Redução do volvo• Divisão das traves do mesentério• Colocação do intestino delgado à direita e do
intestino grosso à esquerda do abdome• Apendicectomia• Laparoscopia
Atresia de Piloro
• Forma mais rara de atresia digestiva• Familiar - provável herança autossômica
recessiva• Polidrâmnio > 60% dos casos• Vômitos não-biliosos• Rx - bolha gasosa única
Membrana Antral e Pré-pilórica
• Vômitos não-biliosos• SEED• EDA - difícil diagnóstico• Classificação• Diafragma verdadeiro - mais raros• Prega da mucosa
Estenose hipertrófica de piloro
• 1:300 nascidos vivos (EUA)• Brancos• 4M:1F• Primogênitos• Vômitos não-biliosos progressivos (2a a 4a
semanas)• Tumor palpável - Oliva pilórica - 70 a 90%• Ondas gástricas visíveis• Desnutrição
Estenose hipertrófica de piloro
• Alcalose metabólica hipoclorêmica hipocalêmica• SEED• Ecografia• Espessura do piloro• Comprimento do canal pilórico
• Piloromiotomia à Fredet-Rammstedt
Atresia Intestinal
• 1:400 a 1:5.000 nascidos vivos• 1F:1M• PIG• Atresia de jejuno 33%• Atresia de íleo 25%• Atresias múltiplas 50%
• 10% com mal-rotação associada
Atresia Intestinal
• Classificação• Tipo I - membrana ou diafragma mucoso• Tipo II - cordão fibroso• Tipo III - separação completa• IIIa - falha do mesentério em “V”• IIIb - “apple peel” ou “Christmas tree”
• Tipo IV - múltiplas
Atresia Intestinal
• Apresentação clínica• Polidrâmnio (24%)• Vômitos biliosos (jejunal 85%)• Icterícia (jejunal 30%, ileal 20%)• Distensão abdominal• Distensão venosa, alças visíveis, distress respiratório
• Retardo nas evacuações nas 1as 24 horas de vida
Atresia Intestinal
• Exames complementares• Rx simples de abdome• Distensão intestinal com níveis hidro-aéreos, sem ar além
desse ponto• Calcificação - peritonite meconial - perfuração intra-uterina
(12%)
Atresia Intestinal
• Exames complementares• Enema opaco• Microcólon
• Diagnóstico diferencial• Íleo meconial• 9% tem atresia jejuno-ileal associada
Atresia Intestinal
• Tratamento• Ressecção da porção dilatada• Anastomose• Avaliação da porção distal
• Complicações• Estenose, fístula
Íleo meconial
• Apresentação neonatal de obstrução distal do intestino delgado por mecônio espessado em paciente com fibrose cística
• 15-20% dos pacientes com fibrose cística• Íleo proximal dilatado e contendo mecônio
espesso e pegajoso• Íleo distal e cólon colabados e obstruídos por
rolhas arredondadas e compactas
Íleo meconial
• Quadro clínico• RN de termo com peso normal• Distensão abdominal progressiva e difusa• Vômitos biliosos• Ausência de eliminação de mecônio em 48 horas• Alça palpável em flanco direito
Íleo meconial
• Quadro clínico• Obstrução intestinal entre 24 e 48 horas• História familiar presente em 25% dos casos• Polidrâmnio materno (20%) - casos complicados• MF associadas são incomuns• Incomum em prematuros
Íleo meconial
• Quadro clínico – complicados• Atresia ou perfuração com vários graus de peritonite
meconial• Ao nascimento ou logo após• Distensão abdominal severa associada a distress
respiratório• Hiperemia de parede abdominal• Hipovolemia – instabilidade hemodinâmica
Íleo meconial
• Diagnóstico• Rx simples de abdome• Dilatação das alças intestinais de vários tamanhos• Ausência relativa de níveis hidro-aéreos• Bolhas de sabão – QID• Áreas de calcificação - complicados
Íleo meconial
• Diagnóstico• Enema opaco• Contraste solúvel
• Teste do suor• Coletar 100 mg de suor• Na e Cl > 60 mEq/l• Pilocarpina – estimula produção do suor
Íleo meconial
• Tratamento• Compensação clínica• Lavagem das rolhas obstrutivas• Solução hiperosmolar• Gastrografina (meglumina)• Hypaque (diatrizoato de sódio)• N-acetilcisteína
• 30-40% de sucesso com tratamento clínico• Risco de perfuração – 3 a 10%
Íleo meconial
• Tratamento cirúrgico• Desobstrução das rolhas• Irrigação por enterotomia• Ressecção e anastomose primária• Se não conseguir limpar a porção distal ou mal
estado geral• Procedimento de Bishop-Koop
Íleo meconial
• Tratamento cirúrgico complicados• Lise de aderências• Ressecção de segmentos necróticos e atrésicos• Derivação por Bishop-Koop ou Mikulicz
Íleo meconial
• Pós-operatório• Suporte nutricional• Suplementação das enzimas pancreáticas• Administração de vitaminas lipossolúveis
• Mortalidade cirúrgica• 10 a 20%
• Expectativa de vida• 25 a 30 anos
Síndrome do cólon esquerdo curto neonatal
• Associações• Diabetes materno• Hipertireoidismo• Drogadição• Eclâmpsia
• Estreitamento em forma de funil no cólon esquerdo
Síndrome da rolha meconial
• Rolhas de mecônio no sigmóide ou cólon descendente
• Associações• Prematuridade• Hipotonia• Hipermagnesemia• Distress respiratório• Sepse• Hipotireoidismo• Megacólon congênito
Peritonite meconial
• Intensa reação peritonial química e tipo corpo estranho devido a extravazamento de mecônio por perfuração intestinal pré-natal
• 1:20.000 nascidos vivos
Peritonite meconial
• Etiologia• Atresia intestinal• Comprometimento vascular – necrose, perfuração e
extravazamento de mecônio• Perfuração tardia do segmento dilatado
• Íleo meconial• Volvo• Pressão da massa meconial intraluminal – necrose
localizada
Peritonite meconial
• Etiologia• Invaginação intestinal• Volvo• Hérnia interna• Bridas congênitas• Trombose mesentérica• Diverticulite de Meckel
• Apendicite fetal• Duplicidade• Úlcera duodenal• Perfuração iatrogênica
• Amniocentese
Peritonite meconial
• Patologia• Extrazamento do mecônio• Exsudato fibrinoso, proliferação de fibroblastos, formação
de granuloma, reação de células-gigantes
• Calcificações - 2 a 4 dias• Degeneração dos ácidos graxos livres pelas enzimas
pancreáticas com subseqüente saponificação
Peritonite meconial
• Quadro clínico• Polidrâmnio - 10%• Prematuridade – 35%• Distensão abdominal – 71%• Vômitos biliosos – 59%• Obstrução intestinal• Eliminação de mecônio – 11%
• Desconforto respiratório
Peritonite meconial
• Quadro clínico• Ascite• Massa abdominal palpável (pseudocisto)• Edema e hiperemia de parede• Peritonite franca e sepse• Massa palpável em testículo*• Obstrução intestinal tardia*• Hidrocele ou calcificação escrotal
Peritonite meconial
• Diagnóstico• História familiar de mucoviscidose• Ultra-som pré-natal e pós-natal• Polidrâmnio• Sombra acústica – focos de calcificação• Ascite fetal• Dilatação intestinal
Peritonite meconial
• Rx simples de abdome• Dilatação das alças intestinais• Calcificações• Mecônio intra-luminal, hemorragia adrenal e tumores• Lineares• Face externa do intestino e/ou órgão abdominal• Delinear peritônio• Ao longo de processo vaginal pérvio e escroto*
• TAC
Peritonite meconial
• Tratamento• Indicações• Perfuração com pneumoperitônio• Obstrução intestinal• Pseudocisto – massa abdominal• Celulite de parede abdominal• Sepse ou deterioração clínica
Peritonite meconial
• Tratamento• Laparotomia + correção• Segmento necrótico pequeno – ressecção e anastomose
primária• Grandes segmentos intestinais dentro do pseudocisto -
abertura
• Ascite – aspiração e observação
• Identificação do local da perfuração - 64%
Atresia de Cólon
• 1:1.500 a 1:20.000 nascidos vivos• Falha do suprimento vascular• Transverso e sigmóide - mesentério mais móvel• Termo sem MF associadas• Retardo na evacuação, distensão abdominal e
vômitos biliosos
Atresia de Cólon
• Rx simples de abdome• Enema opaco• Microcólon• Falha de enchimento
• Colostomia• Fechamento aos 3 a 6 meses de idade• Sobrevida - 90 a 100%
Megacólon congênito
• Aganglionose intestinal congênita• Hirschsprung, 1886
• Ausência dos plexos mioentéricos (Auerbach) e submucosos (Meissner)
Hérnia inguinal
• Lado afetado• Direito - 60%• Esquerdo - 25%• Bilateral - 15%
• Tumor inguinal redutível• Encarceramento - 12%• 1o ano de vida - 31%