Odontología Legal

TANATOLOGÍAI. INTRODUCCIÓNLa Tanatología (del griego Tanates =muerte y logos = estudio) es la parte de la Medicina Legal que se preocupa del estudio de la muerte y sus signos, y del cadáver y sus transformaciones.

Es la suma de los conocimientos relativos a la muerte (A. Teke).

Entre las acciones tanatológicas habituales están:- La certificación de la defunción.- El estudio de los fenómenos cadavéricos.- La autopsia médico-legal.- La inhumación y exhumación.- El embalsamamiento cuando se requiere o lo dispone la Ley.

II. FENÓMENOS CADAVÉRICOSLos fenómenos cadavéricos son los cambios o transformaciones físicas, químicas y biológicas que empiezan a sucederse en el cadáver apenas se produce la muerte. Todos estos procesos se van produciendo con cierto orden (que es influido por diversos factores propios del cuerpo y ambientales), cuyo estudio permite estimar la data de la muerte y hacer otras observaciones acerca de las circunstancias en que pudo haber ocurrido.

Los fenómenos cadavéricos se clasifican en inmediatos, mediatos y tardíos.

A.- LOS FENÓMENOS INMEDIATOS corresponden a la abolición de las grandes funciones vitales. Son llamados también signos negativos de la vida;

1. Abolición de la sensibilidad y motilidad.2. Abolición de la respiración.3. Abolición de la Circulación.

1.- La sensibilidad puede decirse que se va perdiendo lentamente durante la agonía y desaparece totalmente con la muerte, pero esto no es absoluto, porque puede haber insensibilidad en una muerte aparente. La motilidad se extingue también en forma muy lenta y es la aurícula derecha la última en perderla. La contractilidad de las pupilas se pierde en los fallecidos. En estos casos se han encontrado movimientos peristálticos del intestino en el período próximo a la muerte. La pérdida de la motilidad hace que sea posible ver cuatro hechos fundamentales:

a. Facies cadavérica: (por la pérdida del tono muscular, la cara adquiere un aspecto inexpresivo).

b. Inmovilidad o actitud cadavérica corriente que varía según sea la relajación muscular, la fuerza de gravedad y la posición del individuo en sus últimos momentos.

c. Relajación de esfínteres (dilatación de la pupila, abertura de los ojos, relajación del esfínter anal).

d. Caída de la mandíbula, al perderse el tono en los músculos maséteros el maxilar inferior cae, abriéndose la boca.

2.- Respiración. Hay ausencia de movimientos respiratorios, inmovilidad del tórax.

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3. Circulación. Al cesar el funcionamiento del músculo cardíaco se produce su detención. El pulso desaparece.

B.- LOS FENÓMENOS MEDIATOS son los fenómenos cadavéricos propiamente tales, también llamados signos positivos de la muerte.1

A. Enfriamiento: Es la pérdida de temperatura corporal que se produce lenta y progresivamente. (Más o menos 1 grado Celsius por hora, desde el momento de la muerte

B. Deshidratación: Es la pérdida de agua del cuerpo debido a la evaporación por lo que disminuye el peso, lo que es especialmente notorio en los lactantes cuyos tejidos tiene un alto porcentaje de este líquido. Se aprecia especialmente en los ojos, los que se resecan y hunden; la córnea se enturbia. Aparece la mancha negra esclerotical en el ángulo externo del ojo. Las mucosas, comisura bucal y labial, se resecan y la piel se apergamina.

C. Acidificación de las vísceras y secreciones del organismo: Las vísceras tienen normalmente, al igual que las secreciones humores del organismo, un Ph ligeramente alcalino, que en las primeras horas de la muerte se acidifica (cae a 5.5 o 6), volviendo a alcalinizarse (8 a 9) cuando con los procesos putrefactivos se producen gran cantidad de amoníaco, ácido sulfúrico, carbónico, indoles y escatoles.

D. Rigidez cadavérica: (rigor mortis). Es el endurecimiento intenso de la musculatura estriada, lisa y cardíaca. Puede decirse que se presenta en el cien por ciento de los casos. Se debe según la teoría aceptada, a la coagulación del citoplasma muscular debida a la acidificación ya señalado, y aparece en el periodo cercano a la muerte, se instala totalmente a las trece horas desapareciendo con el comienzo de la putrefacción. (a las 24 a 36 horas de producida la muerte), por la re-alcalinización.

E. Lividez cadavérica: (livor mortis) es un fenómeno también constante (aunque en casos en que hay una pérdida masiva de sangre suelen ser muy leves). Producida la muerte la sangre permanece líquida.2 Se, debe a la acción de la gravedad, la cual, al cesar la circulación hace que esta sangre líquida fluya hacia las partes corporales en las posiciones de mayor declive, observándose formaciones de color violáceo o rojizo. Generalmente aparecen a las tres o cuatro horas después de la muerte, y a las trece horas están fijadas; durante las primeras veinticuatro horas pueden aparecer nuevas livideces si se cambia la posición del cadáver. Después de dicho lapso ya no desaparecen de la zona en que estén ubicadas, aunque se cambie la posición del cadáver.

Las livideces no se forman en las partes en que hay compresión (por ejemplo cinturones, elásticos de ropas o calcetines, zonas de apoyo del cuerpo). Existen las llamadas "livideces paradojales", que se forman en zonas sin declive, en las intoxicaciones por monóxido de carbono.

1 Enfriamiento, deshidratación y livideces son fenómenos cadavéricos físicos, mientras que acidificación y rigidez lo son químicos.2 Coágulos posmortem: se forman en puntos donde hay gran cantidad de sangre: en especial en corazón y grandes vasos. En su formación no participan las plaquetas. No se fijan a las paredes ni están unidos a ellas por procesos de organización; los coágulos cadavéricos son elásticos lisos y húmedos, mientras que los coágulos vitales son secos, friables, y de aspecto "granuloso" en su superficie. Existen dos tipos de coágulos cadavéricos: cruóricos, de color rojo (coagula toda la masa sanguínea) y lardáceos, de color amarillento, formados con sangre en que antes de coagular los hematíes han sedimentado. Los coágulos cruóricos son más abundantes en la muerte rápida, mientras que hay mayor proporción de coágulos lardáceos en las agonías prolongadas.

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C.- FENÓMENOS TARDÍOS.La putrefacción cadavérica indica indefectiblemente una muerte no reciente. Es producida por acción bacteriana. Se ve influenciada por una serie de factores;

a. ambientales, tales como la temperatura, grado de humedadb. características del terreno (más seco y poroso conserva mejor los cadáveres)c. edad del fallecidod. constitución corporale. estados de caquexia u obesidadf. tipo de enfermedad causante de la muerteg. ropash. etc., etc.

En la putrefacción se distinguen varias etapas:

1. Período cromático (dura días). Se caracteriza por los cambios de coloración de la superficie del cuerpo. Empieza con la aparición de la mancha verde ileo-cecal, más o menos entre 24 a 36 horas después de la muerte. Al pasar los días se visualiza la red venosa superficial, que va cambiando de coloración por la transformación de la hemoglobina.

2. Período enfisematoso (dura semanas). Aparecen flictenas y ampollas e hinchazón de cara y cuerpo por acción de los gases producidos durante los procesos transformativos.

3. Período colicuativo (dura meses). Los tejidos blandos se licúan. Algunos tejidos como el cerebral sufre el proceso muy rápidamente; otros órganos como corazón o útero son más resistentes.

4. Período de reducción esquelética o esqueletización (dura años).

En los fenómenos cadavéricos tardíos se encuentran tres tipos de fenómenos no destructivos, sino más bien conservadores del cadáver;

a) La maceración. Observable en fetos muertos en el interior del útero, que permanece allí sin ser afectado por la putrefacción.

b) La momificación. Desecación rápida sin putrefacción que se observa en cuerpos expuestos a clima seco y con alta temperatura, como las zonas desérticas.

c) La adipocira. Se produce por la transformación del tejido graso en jabón, cuando en condiciones de humedad y escaso aire, actúan los álcalis producidos al descomponerse las albúminas orgánicas. Esta "saponificación" preserva los restos impidiendo la putrefacción.

Por otra parte, contribuyen a la destrucción del cadáver la acción de la fauna cadavérica, y otros animales e insectos, como; aves, peces, hormigas, etc.

III. AUTOPSIA MÉDICO-LEGALLa Autopsia Médico-Legal es un procedimiento tanatológico que se efectúa por orden del Fiscal y acorde con lo que dispone el Código Procesal Penal.

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La palabra autopsia viene del griego autos = mismo y ops - visión, con el sentido de "ver con los propios ojos". También se ha usado el término necropsia, formado por nekro = muerto, cadáver, y ops.

Este procedimiento está indicado en todas las situaciones en que la muerte suceda por causa de violencia (homicidios, suicidios, accidentes), muerte dudosa y/o sospechosa.

Tiene por objetivos:a. Determinar la causa de muerte.b. Establecer la identidad del cadáver o restos.c. Estimar una data de muerte (describiendo especialmente fenómenos

cadavéricos).d. Buscar elementos compatibles con una eventual forma Médico-Legal

(homicidios, suicidios, accidentes).

Estos dos últimos objetivos generalmente no se pueden satisfacer con solamente el examen autópsico.

En Medicina Legal Tanatológica, particularmente en relación con la autopsia, se habla de las regiones médico-legales que merecen especial atención. En términos estrictos, para la investigación del médico legista o criminalista cualquier región o parte del cuerpo puede ser de importancia fundamental, pero se han señalado especialmente algunas: el cuero cabelludo, el cuello, la zona ano-genital, las manos y pies, las axilas y, por supuesto, la cavidad bucal.

Al realizarse una autopsia médico-legal, se sigue un protocolo que comprende las siguientes etapas:

1.- Examen externo Se observa si el cadáver se presenta vestido o desnudo. Se describe vestimentas (ropas, objetos, joyas). Se mide y pesa el cadáver. Estudio de los fenómenos cadavéricos (temperatura, deshidratación, livideces, rigidez,

putrefacción, etc.). Examen de superficie corporal en busca de signos de violencia y de elementos

identificatorios como cicatrices, lunares, manchas, etc. Revisión de zonas de especial interés médico-legal como cuero cabelludo, axilas,

región ano-genital, y en particular boca y nariz.

El cirujano dentista debe tener especial participación en el estudio de las lesiones de la región máxilo facial y piezas dentarias, y sobre todo para satisfacer el objetivo que dice relación con la identificación adquiriendo relevancia en los casos en que los métodos convencionales no pueden aplicarse como es el caso de putrefactos, carbonizados y osamentas 3

2.- Examen interno Apertura del cráneo. Apertura del tórax y abdomen. Inspección rigurosa del contenido de ambas zonas.

3 El artículo 128 del antiguo Código de Procedimiento Penal indicaba que "en los lugares en que no haya médico que practique la autopsia, el Juez podrá requerir preferentemente a los odontólogos para que practiquen en reconocimiento del cadáver y certifiquen en lo posible lo que indica el art. 126, es decir, causa de muerte, su origen, data, describir lesiones, o signo de violencia si hubiera podido evitarse la muerte, etc.". Si en la actualidad llegara a darse una situación parecida, bien podría un Fiscal recurrir a un dentista para asesorarse si fuera "de su confianza", frente a una situación de extrema urgencia y en que no hubiera médico.

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3.- Toma de muestra para exámenes de laboratorio (alcoholemia, grupo sanguíneo, víscera, etc.).

El resultado de la autopsia se transcribe al informe pericial respectivo, el cual consta de las siguientes partes:

Preámbulo. Individualizaciones del perito, tribunal, cadáver. Antecedentes. Circunstancias en que fue hallado el cadáver. Examen externo. Examen interno. Exámenes de laboratorio. Conclusiones. (Deben contener: Identificación del cadáver, causa precisa y necesaria

de la muerte -descripción de las trayectorias de heridas de bala o armas blancas—, patología concomitante, si hay signos de violencia o acción de terceros, si hubiera podido salvarse con socorros oportunos y eficaces, si la muerte se debió a enfermedad.)

IV. TIPOS DE AUTOPSIASEn Chile se pueden realizar tres tipos diferentes de autopsias, indicadas de acuerdo a diferentes circunstancias:

1. La autopsia médico-legal, 2. La autopsia clínica o anátomo patológica y 3. La epidemiológica.

Presentan diferencias importantes en varios aspectos.

La Autopsia Médico-legal:1. Se hace por orden de Juez o Fiscal. 2. Acorde con lo que dispone el Código Procesal Penal.3. Es obligatoria. Nadie puede oponerse a su realización.4. Está indicada en:

Toda muerte violenta o provocada (homicidio, suicidio o accidente). Toda muerte dudosa o sospechosa. Muertes súbitas, repentinas, sin antecedentes de enfermedad. Muertes de detenidos en cuarteles policiales, cárceles, etc. Cadáveres que serán inhumados en el extranjero.

5. Debe ser completa, exhaustiva.6. Habitualmente se hace en dependencias del Servicio Médico-legal.7. Objetivos: apoyo a la acción de la justicia.8. Busca establecer causa de muerte, data, identificación, forma médico-legal.9. Debe ser practicada por un médico tanatólogo.10. Su resultado se expresa en un Informe pericial dirigido al solicitante (Tribunal, Fiscalía).

La Autopsia Clínica:1. Se hace a petición de la familia. (Si el médico desea hacerla, debe ser autorizado por

ella).2. Acorde con normas del hospital.3. No es obligatoria. La familia puede no autorizarla.4. Está indicada:

Cuando la familia tiene dudas en procedimientos o por qué se produjo la muerte.

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5. Puede ser parcial (por ej: abrir sólo abdomen, o sólo región que interese según caso).6. Habitualmente se hace en recintos hospitalarios (Servicio de Anatomía Patológica).7. Objetivos: contribuir a la tranquilidad familiar y/o médica.8. Busca:

Precisar causa de muerte. Certeza diagnóstica previa. Evaluar tratamientos previos a la muerte, etc.

9. Debe ser practicada por un médico anátomo-patólogo.10. Los hallazgos se expresan en un protocolo anátomo-patológico.

La Autopsia Epidemiológica:1. Busca estudiar las muertes producidas durante una epidemia, a objeto de aclarar o

esclarecer certeramente lo que ha pasado y con el fin de poder tomar medidas que impidan la propagación de la enfermedad o peste, etc.

2. Se realiza por disposición de la autoridad sanitaria, para enfrentar toda situación crítica.

3. No requiere autorización de la familia, ya que el interés social está por sobre el interés personal.

4. Se realiza acorde con las normas dispuestas en el Código Sanitario, Servicio de Salud y hospitales.

ODONTO –TANATOLOGÍAI. TANATOLOGÍA Y ODONTOLOGÍALa muerte de una persona plantea una serie de acciones de las cuales muchas debe resolver el médico legista o forense. Cuando se plantean situaciones que tienen que ver con la identificación del cadáver o restos, la boca y su contenido pasan a ser una región médico-legal de primerísima importancia.

En la actualidad la Medicina Legal y Forense, como otras áreas del conocimiento humano, ha llegado a ser una multidisciplina, en la cual participan muchos profesionales. Ellos aportan sus conocimientos aplicados al ámbito médico-legal en múltiples situaciones. Entre ellas la necesidad de identificar el cadáver o sus restos. Uno de esos profesionales es el odontólogo forense. La odontología es el método identificatorio alternativo más utilizado a lo largo de la historia de la Medicina Legal, debido a sus grandes ventajas de seguridad, rapidez y costos, las que superan con creces a las eventuales limitaciones.

Pero en la Medicina Legal Tanatológica el cirujano-dentista puede aportar sus conocimientos especializados no sólo en el establecimiento de la identidad del cadáver, sino que hay otras situaciones que justifican su presencia en el equipo médico-legista natológico. Entre estas situaciones están:

a) Estudio de huellas de mordida y otros rastros (saliva, pelos) en las distintas regiones corporales del cadáver. Estos aspectos se analizan en los correspondientes capítulos de "Odontología Criminalística".

b) El estudio de lesiones y daños dentarios y máxilo faciales en el cadáver.c) La observación de manifestaciones bucales de enfermedades internas (generalmente

patologías crónicas) y toxicológicas.

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d) La autopsia bucal o abordaje del territorio dento-máxilo-facial.

II. ESTUDIO DE LESIONES Y DAÑOS DENTO-MÁXILO-FACIALES EN EL CADÁVEREl cuerpo puede presentar lesiones o daños de distinta forma médico-legal en la región buco-máxilo-facial. Pueden ser de naturaleza accidental (hecho de tránsito o laboral, por ej.); suicida (cabe recordar que la cavidad bucal o la cara externa del piso de la boca son unos de los sitios de elección En el suicidio con armas de fuego); o provocadas por terceros (homicidios).

Es posible observar toda la gama de lesiones descritas en el capítulo referente a la Traumatología dento-máxilo-facial forense.

Lesiones en la lengua. La observación de lesiones en la lengua de tipo auto provocado, ya sean recientes o antiguas, puede indicar una posible epilepsia o estados epileptiformes (compatibles con una eventual existencia de tumores cerebrales). Adquiere importancia esta observación en casos en que un accidente pudo haberse producido porque la víctima sufrió una crisis en forma previa, cayendo repentinamente a la calzada y siendo atropellado. Esta situación, al ser descubierta durante la autopsia, podría cambiar una primera apreciación de los hechos que determinaron la muerte de la persona.

Aparte de la descripción de las lesiones que presente el cadáver, otras consideraciones también pueden ser con respecto a establecer si se trata de lesiones o daños pre-mortem, peri-mortem o definitivamente producidos con posterioridad a la muerte. Para ello han de tenerse en cuenta las características diferenciadoras conocidas (coloración, infiltración sanguínea, bordes de las heridas, y si fuera necesario estudios histopatológicos u otros).

El odontólogo forense debe conocer muy bien las características y cambios físicos que provoca la muerte para no estimar como lesión un fenómeno propiamente cadavérico. Por ejemplo uno de estos es la deshidratación, en la cual entre otros cambios, se observa como uno de sus efectos una desecación de las mucosas, entre ellas y de manera notable, la bucal. A primera vista una persona sin mucha experiencia podría creer que se trata de una lesión provocada, en circunstancias que corresponde a un proceso natural. Por otra parte, el fenómeno de la rigidez cadavérica (o "rigor mortis"), que se manifiesta en las primeras horas de la muerte, se instala primero en los músculos más pequeños, y entre éstos, en los músculos masticadores maséteros, pterigoídeos, temporales)

Esta rigidez es bastante intensa, tanto, que llega a impedir o dificultar enormemente la separación de los maxilares, lo que puede enmascarar una fractura. De ahí la importancia de la observación cuidadosa. La rigidez empieza a desaparecer después de unas 24 a 36 horas coincidiendo con el comienzo de la putrefacción.

III. MANIFESTACIONES BUCALES DE ENFERMEDADES INTERNAS E INTOXICACIONESLas inflamaciones de la mucosa y otros tejidos bucales no sólo obedecen a factores locales como falta de higiene, sino también a afecciones generales tales como uremia, leucemia aguda o intoxicaciones mercuriales.

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En gran cantidad de afecciones agudas de origen viral se aprecian en la mucosa bucal velo del paladar, erupciones inespecíficas. En la herpangina aparecen pequeñas vesículas o úlceras blanco-grisáceas en el velo del paladar y pilares anteriores de las amígdalas. Las petequias del paladar blando anuncian mononucleosis, aunque se presentan también en otras afecciones.

En las melanosis generalizadas se pueden encontrar pigmentaciones en mucosa o encías, tanto difusas como en zonas específicas. Se observa esto en la enfermedad de Addison, en la hemocromatosis, o en el síndrome de poliposis intestinal. También puede verse esto en las personas de raza o con ancestros negroides.

Tratamientos antiepilépticos con di-fenil-hidantoína sódica pueden causar hiperplasia gingival, pero si esta causa no existiese debe pensarse en una leucemia monocítica aguda, sobre todo si hay lesiones ulcerativas y hemorrágicas en la mucosa bucal.

En los diabéticos abundan las gingivitis.

Las trombocitopenias graves provocan lesiones hemorrágicas en las encías.

Las intoxicaciones con plomo dan un ribete negruzco (de sulfuro de plomo) en la zona del surco gingival. Otros metales pesados como el bismuto y el mercurio también dan un ribete similar.

El tan característico "diente de Hutchinson", de constante aparición antes de la era de la penicilina, indica la existencia de sífilis congénita. En esta enfermedad de transmisión sexual, la lengua se ve con leucoplasias y/o con las llamadas "placas mucosas". El chancro inicial puede instalarse en la lengua, como asimismo los gomas de la etapa terciaria.

Los dientes temporales -o "de leche" coloreados verdoso pueden deberse a una ictericia neonatal. La porfiria congénita causa dientes rojizos.

En el hiper-paratiroidismo se ven frecuentemente los épulis (tumores de células gigantes) mandibulares.

En la lengua puede observarse saburral en casos de fiebre, deshidratación, excesivo uso del tabaco ("tabaquismo"), enfermedades crónicas anergizantes o debilitantes (como por ejemplo neoplasias)

La macroglosia está presente en muchos procesos: carencias vitamínicas, acromegalia, hipotiroidismo, edemas angio-neuróticos.

En carencias vitamínicas se advierte glositis. El escorbuto se manifiesta con grandes hemorragias de las encías.

En los hemofílicos pueden advertirse hemorragias en el parénquima.

Todas estas manifestaciones son de utilidad si se encuentran en el exámen autópsico de la cavidad bucal, además de la importancia de su descripción y consideración para conclusiones médico-legales como un posible elemento de utilidad identificatoria.

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