OPERATIONS-ANLEITUNG
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TTA RAPID OPERATIONS-ANLEITUNG
Y. Samoy, DVM, PhD and P. Verleyen, DVM Department of Medical Imaging and Small Animal Orthopedics
Faculty of Veterinary Medicine, Ghent University”
Deutsche Übersetzung: Dr. Jörg Wackes, Gundelfingen
NEUE
SÄGELEHRE
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Für die TTA (TibialTuberosityAdvancement) Rapid Osteotomie
wird der Hund in Rückenlage gebracht und mit der
betroffenen Extremität nach oben aufgestellt am Op-Tisch
fixiert. Achten sie auf eine nicht zu straffe Fixierung der
Pfoten, da das betroffenen Knie im Laufe der Operation auf
dem Op-Tisch zu liegen kommt. Es wird empfohlen das
erkrankte Kniegelenk mittels Arthrotomie oder Arthroskopie
zu untersuchen, um das Ausmaß der Kreuzband- und
Meniskusschädigung festzustellen. Soweit notwendig, wird
die Revision der geschädigten Strukturen durchgeführt. Das
TTA Rapid Prozedere erfolgt via medialem Zugang zur
proximalen Tibia.
01 Pre-operative Planung
Die Berechnung des TTAdvancement kann auf
unterschiedliche Weise erfolgen (klassische TTA Schablone
KYON; allgemeine Tangenten Technik DENNLER; 2.07 x
Tibiaplateau Länge INAUEN; MMP Prozedere; Tibial Axis
Methode; ...). Allerdings scheint keine dieser Messmethoden
vollkommen ausgereift. Die kritische Einschätzung der
angewandten Messung verbleibt beim Chirurgen.
Einsatz der Messschablone:
1. Wenn möglich, kalibrieren Sie die Röntgenaufnahme auf
dem Bildschirm auf die tatsächliche Größe.
2. Platzieren Sie die Schablone auf der Röntgenaufnahme
und wählen Sie die passende Käfiggröße.
3. Justieren Sie die Position der Schablone, bis der TTA Käfig
ca. 3mm unterhalb der proximalen Tibiakortikalis am
kaudalen Osteotomierand sitzt. Nun messen Sie die Dicke
der kranialen Tibiakortikalis im Bereich des distalen Endes
der Osteotomie. Notieren Sie die ermittelten Werte für
den folgenden Operationsverlauf:
XX / YY/ Z
XX: Implantat Größe laut Schablone
YY: Implantat Länge (wird nach der Osteotomie mittels
Tiefenmesser ermittelt)
Z: Dicke der kranialen Tibiakortikalis im Bereich des
distalen Endes der Osteotomie
02 Gelenkszugang
Lassen Sie nach einer lateral durchgeführten Arthrotomie,
den distalen, der Tibia zugewandten, letzten cm der
Gelenkskapsel offen. Damit gewähren Sie dem später
folgenden Advancement ausreichend Bewegungsumfang.
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Step 03 TTA-RAPID protocol:
a. Einsatz der Sägelehre
Die L-förmig ausgeführte Sägelehre erleichtert das Anlegen
der korrekten Osteotomie. Sie ist entwickelt worden um ein
ausreichend großes kraniales Fragment zur
Schraubenplatzierung zu gewährleisten. Der vertikale
Sägelehrenschenkel weist an den strategischen Punkten
2.5mm Löcher innerhalb eines 1mm weiten Sägeschlitzes auf.
Die Nummern der Löcher entsprechen der Größe des TTA
Käfigs, dies verhindert eine zu weit nach distal ausgeführte
Osteotomie. Die Millimeterskala des horizontalen Schenkels
verhindert eine zu weit kaudal platzierte Osteotomie.
Osteotomie der Cristatibia
1. Bringen Sie am Schnittpunkt der cranialen Begrenzung des
Femurkondylus und des Tibiaplateaus einen 2.5mm K-
Bohrdraht durch die Gelenkskapsel ein. Der Bohrdraht
sollte auf der lateralen Seite des Tibiakopfes kurz vor
“Gerdy´sTubercle“ lotrecht austreten. Er dient der
Sägelehre als proximale Aufnahme.
2. Die Sägelehre wird nun mit einem der nummerierten
Löcher des vertikalen Schenkels über den Bohrdraht
geschoben. Das nummerierte Loch entspricht der in der
prä-operativen Planung bestimmten TTA Käfig Größe.
3. Der Begrenzungsstift des horizontalen Schenkels wird in
das, der prä-operativ bestimmten kranialen
Tibiakortikalisdicke entsprechende Loch der
Millimeterskala eingebracht.
4. Drücken Sie die Sägelehre gegen die mediale Tibia und
schieben Sie den Begrenzungsstift unter Druck gegen die
äußere kraniale Tibiakortikalis weiter in die Sägelehre ein.
Halten sie die Sägelehre in dieser Position. Mit der korrekt
angewendeten Sägelehre wird die Osteotomie direkt
kaudal der kranialen Tibiakortikalis ausgeführt. (Richtwert:
bei großen Hunden ist die Tibiakortikalis annähernd 5mm
dick, bei kleinen Hunden annähernd 3mm). PRESSEN SIE
NICHT DEN HORIZONTALEN SCHENKEL DER SÄGELEHRE
GEGEN DEN KNOCHEN, DA DIES EINE SCHRÄG ANGELEGTE
OSTEOTOMIE VERURSACHT!
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5. Osteotomieren Sie die Tibia durch die angelegte
Sägelehre. Bei Bedarf verwenden Sie vor der Osteotomie
eine Skalpellklinge um die Faszie und das Periost zu
durchtrennen.
b. Osteotomie „Advancement“
1. Abhängig von der benötigten Käfiggröße können
unterschiedlich dimensionierte Osteotomiespreizer
eingesetzt werden, um die Osteotomie zu spreizen und
offen zu halten. Gewährleisten Sie eine sehr vorsichtige
und langsame Spreizung der Osteotomie und geben Sie
dem Kochen ausreichend Zeit sich auf die Spannung
umzustellen, ist es sehr unwahrscheinlich, dass die Tibia
Tuberositas ausbricht. Trotzdem bleibt dies der kritischste
Punkt der Operation und die Spreizer sollten mit größter
Vorsicht eingesetzt werden!
2. Beginnen Sie mit dem 3mm Spreizer, bringen ihn seitwärts
(dünnster Teil) gestellt am proximalsten Teil des
Osteotomiespaltes ein und drehen ihn sanft, um die
Osteotomie aufzuspreizen. Drehen Sie den Spreizer immer
nach unten, um die Kräfte auf das Fragment zu
minimieren. Ein zweiter Spreizer, der seitwärts in die
distale Region der Osteotomie geschoben wird, dient dazu
den Abstand zu halten. VORSICHT: VERWENDEN SIE DEN
ZWEITEN, DISTAL GESETZTEN SPREIZER NICHT, UM DIE
OSTEOTOMIE WEITER ZU DEHNEN, WEIL DIES DEN BRUCH
DER KORTIKALIS ZUR FOLGE HABEN WIRD!
Wiederholen Sie die vorsichtige und langsame Spreizung
des proximalen Osteotomiespaltes, bis der benötigte
Abstand erreicht ist. Das in den Osteotomiespalt
eingebrachte proximale Ende der farbkodierten
Blechlehren, hilft das erreichte „Advancement“ der
Tuberositastibiae zu überprüfen.
3. Die Tiefe der Osteotomie wird mittels Tiefenmesser an der
proximalen Osteotomiekante gemessen. Um die korrekte
Käfiglänge zu wählen, runden Sie diesen Messwert auf.
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c. Fixation des Käfigs
1. Vor dem Einbringen des Implantates müssen die
Schraubenflansche des TTA Käfigs mit dem Biegeeisen
entsprechend der vorliegenden Anatomie gebogen
werden. Die Flansche auf der kaudalen Seite (Tibia) sollten
leicht nach oben schauen, während die Flansche auf der
kranialen Seite (Cristatibiae) leicht nach unten geneigt
sein sollten. Leicht geringere Biegung der kaudalen
Flansche und leicht verstärkte Biegung der kranialen
Flansche unterstützt die Kompression zwischen der
Osteotomie und dem TTA Käfig.
2. Im Bereich der aufliegenden Käfigflansche lösen Sie das
Periost vom Knochen.
3. Bringen Sie den TTA Käfig in die Osteotomie ein und
verwenden Sie zur Positionierung des Käfigs
Knochenfasszangen, um sicherzustellen, dass die
Käfigflansche am Knochen anliegen.
4. Sobald der Käfig in Position ist, überprüfen Sie, ob der
Käfig in der korrekten Höhe des Osteotomiespaltes sitzt.
Dies kann durch das Abtasten der proximalen Tibia mit der
Spitze einer kleinen Mosquito Klemme geschehen. Sie
sollten ungefähr 3mm Knochen proximal des Käfigs am
caudalen Osteotomierand fühlen. Fühlen Sie mehr
Knochen bedeutet dies eine weiter distale Platzierung des
Käfigs und eine daraus resultierend, kranialere
Vorlagerung der Tuberositastibiae als berechnet.
Korrektur der Käfigposition, falls nötig.
5. Große Knochenfasszangen können Sie einsetzen, um
zusätzliche Kompression auf Osteotomie und Käfig zu
bringen. Auchwenn dies nicht notwendig erscheint,
solange die distale Kortikalis intakt ist, wird dadurch ein
besserer Kontakt zwischen Knochen und Käfigerreicht.
6. Jetzt bringen Sie die 2.4mm Titanschrauben in die
Käfigflansche ein und fixieren den Käfig. Beginnen Sie mit
der kranio-proximalen Schraube. Die Ausrichtung der
kranialen Schrauben sollte von medio-proximal nach
latero-distal sein (entsprechend der Ausrichtung der Gabel
in der Standard-TTA). Die zweite einzubringende Schraube
ist die kaudo-proximale Schraube. Die Ausrichtung dieser
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kaudalen Schrauben ist von kranio-medio-proximal nach
kaudo-latero-distal („Weg vom Gelenk, weg vom
Osteotomiespalt). Mit den jeweils proximalsten Schrauben
beginnend, werden die noch verbleibenden Schrauben in
der jeweiligen Ausrichtung eingebracht. Sobald alle
Schrauben eingesetzt sind, entfernen Sie die
Knochenfasszangen und drehen die Schrauben nochmals
fest.
7. Das Einbringen von Hydroxyl-Apatitpaste in den Käfig und
den verbleibenden Osteotomiespalt beschleunigt die
Heilung der Osteotomie. Schließen Sie jetzt die Faszie über
der Osteotomie soweit möglich und führen den
abschließenden schichtweisen Wundverschluss durch.
d. Nachsorge
1. Ruhigstellung mittels Cast oder Bandage ist nicht
notwendig.
2. Optional ein leichter Verband für 3-5 Tage.
3. Physiotherapie ab 1 Woche post operativ empfohlen.
4. NSAIDs für 3-4 Wochen empfohlen.
5. Mit dem Einsatz von HYDROXYAPATIT Paste, ist die
klinische Knochenverbindung innerhalb von 6 Wochen zu
erwarten.
Version 19.11.14
TTA und Patella Luxation (TTTA)
Dr. Hugo Schmökel
Ist mit der TTA eine gleichzeitige Korrektur einer
Patellaluxation geplant, und wurde anhand der Röntgenbilder
oder der CT-Untersuchung festgestellt, dass eine
Transposition der Crista tibiae geeignet ist, wird zuerst
während einer Arthrotomie festgestellt, ob eine Vertiefung
der Patellatrochlea notwendig ist. Es kann eine Block- oder
Keiltrochleoplastik duchgeführt werden, bevor die
Osteotomie für die TTA wie oben beschrieben erfolgt. Der
angemessene Käfig wird in die Osteotomie eingebracht und
mit den Schrauben in der Tibia fixiert (für eine mediale
Luxation) (Bild 1).
Dann wird die Crista tibiae wieder vorsichtig etwas vom Käfig
gelöst, so dass sie nach lateral bewegt werden kann (Bild 2
und 3). Um das Risiko einer Cristafraktur zu reduzieren, sollte
das Spreizinstrument nur proximal vom Käfig eingesetzt
werden. Ist die gewünschte Position erreicht, kann die Crista
mit einer Knochenfasszange oder mit einem kleinen
Kirschnerstift fixiert werden, bis eine entsprechende
Unterlagscheibe zwischen die Crista tibiae und den
Käfigflanschen geschoben wird (Bild 4 und 5). Ist die
Transposition genügend, um eine Luxation zu verhindern,
werden nun die restlichen Schrauben eingebracht und die
Operation wie beschrieben beendet (Bild 6 und 7). Liegt eine
laterale Luxation vor, wird die Crista tibiae in ähnlicher Weise
nach medial verlagert, nachdem der Käfig vorher mit den
Schrauben in der Crista tibiae fixiert wurde, und die
Unterlagscheibe zwischen der Tibia und den Käfigflanschen
fixiert.
1. Samoy Y, Verhoeven G, Bosmans T, Van der Vekens E, de Bakker E, Verleyen P, et al. TTA Rapid: Description of the Technique and Short Term Clinical Trial Results of the First 50 Cases. Vet Surg. 2014:n/a-n/a.
Fig. 1
Fig. 2
Fig. 3 Fig. 6
Fig. 5
Fig. 4