Download - Pelayanan Keperawatan Dokumentasi Keperawatn
-
7/18/2019 Pelayanan Keperawatan Dokumentasi Keperawatn
1/62
PELAYANAN & DOKUMENTASIKEPERAWATAN
Dr. Elsye Maria Rosa, M.Kep
1
-
7/18/2019 Pelayanan Keperawatan Dokumentasi Keperawatn
2/62
The unique function of the nurse is to assist theindividual, sick or well, in the performance of thoseactivities contributing to health, its recovery, or to apeaceful deaththat the client would perform unaided ifhe had the necessary strength, will, or knowledge. Andto do this in such a way as to help the client gainindependence as rapidly as possible.
irginia !enderson"nternational #ouncil of $urses, %&'(
)*+"$"T"$ + $-/"$02
-
7/18/2019 Pelayanan Keperawatan Dokumentasi Keperawatn
3/62
3
-
7/18/2019 Pelayanan Keperawatan Dokumentasi Keperawatn
4/62
ROLES AND FUNCTIONS OF THE
NURSE4
-
7/18/2019 Pelayanan Keperawatan Dokumentasi Keperawatn
5/62
5
-
7/18/2019 Pelayanan Keperawatan Dokumentasi Keperawatn
6/62
6
-
7/18/2019 Pelayanan Keperawatan Dokumentasi Keperawatn
7/62
-
7/18/2019 Pelayanan Keperawatan Dokumentasi Keperawatn
8/62
-
7/18/2019 Pelayanan Keperawatan Dokumentasi Keperawatn
9/62
What are Nursing
Services? Nursin Ser!i"es o#er "lien$s, pro!i%ers,an% "ase anaers 'i$( (eal$()rela$e%assessen$ an% "onsul$a$ion in or%er $o
en(an"e $(e %e!elopen$ an%ipleen$a$ion o* $(e "lien$+s plan o*"are.
-
7/18/2019 Pelayanan Keperawatan Dokumentasi Keperawatn
10/62
What are the Goals ofNursing Services?T(e oal o* nursin ser!i"es is $o (elp proo$e$(e "lien$+s aiu possi-le le!el o*in%epen%en"e an% "on$ri-u$e nursin eper$ise-y per*orin $(e *ollo'in a"$i!i$ies/opre(ensi!e Assessen$ Repor$inE!alua$ion 0/ARE1 re!ie'2Nursin assessen$3reassessen$2Ins$ru"$ion $o "are pro!i%ers an% "lien$s2/are an% (eal$( resour"e "oor%ina$ion2 an%3orE!alua$ion o* (eal$()rela$e% "are nee%sa#e"$in ser!i"e plannin an% %eli!ery.
-
7/18/2019 Pelayanan Keperawatan Dokumentasi Keperawatn
11/62
-
7/18/2019 Pelayanan Keperawatan Dokumentasi Keperawatn
12/62
ISU STRATEGISISU STRATEGIS12
yuti/2009
-
7/18/2019 Pelayanan Keperawatan Dokumentasi Keperawatn
13/62
Pelayanan Kepera'a$an Se-aaiSu-sis$e Pelayanan Kese(a$an
13
Pelayanan 4epera'a$an erupa4an-aian in$eral %ari sis$e yan4esse"ara 4eseluru(an
Proporsi $enaa 4epera'a$an 0pera'a$%an -i%an1 erupa4an proporsi $enaa$er-esar 05671 Dapa$
epenaru(i 4iner8a rua( sa4i$ %anpus4esas3 sarana pelayanan 4ese(a$an
lainnya
-
7/18/2019 Pelayanan Keperawatan Dokumentasi Keperawatn
14/62
14
Peran pera'a$ %ala Usa(a Kese(a$anPerseoranan %an Usa(a Kese(a$anMsyara4a$
Peran pera'a$ %i seua $a$ananpelayanan 4ese(a$an %i se$iap le!el ru8u4an
9en$u4 pelayanan -io)psi4o)sosio)spiri$ualyan 4opre(ensi*
Sasaran 4lien in%i!i%u, 4eluara, 4elopo4,%an asyara4a$
Ren$an se(a$)sa4i$ en"a4up seluru(
proses 4e(i%upan
-
7/18/2019 Pelayanan Keperawatan Dokumentasi Keperawatn
15/62
:a4e4a$ YANWAT15
-
7/18/2019 Pelayanan Keperawatan Dokumentasi Keperawatn
16/62
Kon$ri-usi Kepera'a$an16
-
7/18/2019 Pelayanan Keperawatan Dokumentasi Keperawatn
17/62
Mu$u Pelayanan Kepera'a$an17
-
7/18/2019 Pelayanan Keperawatan Dokumentasi Keperawatn
18/62
18
G O SERANGA ONSEP
-
7/18/2019 Pelayanan Keperawatan Dokumentasi Keperawatn
19/62
yuti/200919
FAKTOR EKSTERNALFAKTOR EKSTERNAL( a.l PERUBAHAN SISTEM PEMERINTAHAN,( a.l PERUBAHAN SISTEM PEMERINTAHAN,
GLOBALISASI, KEBIJAKAN, REGULASI, DLLGLOBALISASI, KEBIJAKAN, REGULASI, DLL
PERAWATPERAWAT
KUANTITASKUANTITASKUALITAS/KOMPETNSIKUALITAS/KOMPETNSI
TENAGA KES LAINTENAGA KES LAIN
TARGET PROGRAMTARGET PROGRAM
STANDAR/PEDOMANSTANDAR/PEDOMAN
SARANA,PRASARANA,SARANA,PRASARANA,
PERALATAN KESPERALATAN KES
DANA/PEMBIAYAANDANA/PEMBIAYAAN
KONDISIKONDISI
KERJAKERJA
YANWATYANWAT
PROFESIONALPROFESIONAL
(PERAN,FUNGSI VS(PERAN,FUNGSI VS
TUGAS FAKTUAL)TUGAS FAKTUAL)
INDIKATORINDIKATOR
KINERJAKINERJA
KLINIKKLINIK
JUMLAHJUMLAH
ANGKAANGKAKREDITKREDIT
WATWAT
YANKES/YANKES/
WATWAT
BERMUTUBERMUTU
MONEV, SISTEM INFORMASIMONEV, SISTEM INFORMASI
(UMPAN BALIK)(UMPAN BALIK)
MASYARAKATMASYARAKAT
YAN; MANDIRIYAN; MANDIRI
UNTUKUNTUK
:IDUP SE:AT:IDUP SE:AT
INPUTINPUT PROSESPROSES OUTPUT OUTCOMOUTCOM
ERANGA ONSEPERANGA ONSEP
!ANWAT!ANWAT
REWARD SYSTEM,
JENJANG KARIR
-
7/18/2019 Pelayanan Keperawatan Dokumentasi Keperawatn
20/62
OPTIMA"ISASI PE"A!ANANEPERAWATAN ME"A"UI PE"A!ANANPRIMA EPERAWATAN20
-
7/18/2019 Pelayanan Keperawatan Dokumentasi Keperawatn
21/62
21
-
7/18/2019 Pelayanan Keperawatan Dokumentasi Keperawatn
22/62
Peluan Yan4ep Pria
22
Pagi
Sore
a!a"
-
7/18/2019 Pelayanan Keperawatan Dokumentasi Keperawatn
23/62
Op$ialisasi PelayananKepera'a$an
9e4er8a sesuai
pera$uranYan pen$in
en(asil4ansesua$u
9e4er8asesuaiuraian3rin"ianpe4er8aan
9er4onsen$rasi pa%apena-a(an nilai un$u4
4epen$inan pasien 9erpi4ir selalu e-eri4an
pelayanan $er-ai4
Selalu -erusa(a eneu4an"ara eper-ai4i proses
4er8a Men%enar4an 4eininan
pasien aar %apa$e-eri4an pelayanan yan%iinin4an
23
Pola #i$ir "a%a Pola Pi$ir &aru
-
7/18/2019 Pelayanan Keperawatan Dokumentasi Keperawatn
24/62
Keaalan %ala PelayananKepera'a$an Pria24
-
7/18/2019 Pelayanan Keperawatan Dokumentasi Keperawatn
25/62
KE;IATAN PENIN;KATAN MUTUYANWAT
yuti/2009
25
TU
-
7/18/2019 Pelayanan Keperawatan Dokumentasi Keperawatn
26/62
KE;IATAN PENIN;KATAN MUTUPELAYANAN KESE:ATAN
yuti/2009
26
SISTEM PEN;EM9AN;AN MANA
-
7/18/2019 Pelayanan Keperawatan Dokumentasi Keperawatn
27/62
27
-
7/18/2019 Pelayanan Keperawatan Dokumentasi Keperawatn
28/62
SISTEM PEM&ERIAN PE"A!ANANSISTEM PEM&ERIAN PE"A!ANAN
EPERAWATAN PRO'ESIONA" (SP)P*EPERAWATAN PRO'ESIONA" (SP)P*2#
Apli4asi Nilai)Nilai Pro*esional %ala Pra4$i4Kepera'a$an
Mana8een %an Pe-erian Asu(an Kepera'a$an
Kepeipinan & Mana8een Kepera'a$an Me$o%a Pe-erian Asu(an Kepera'a$an
Ke$enaaan Kepera'a$an
Ke$erapilan Spesi4 Mana8een Asu(an
Kepera'a$an Pene-anan Pro*esional Diri
SISTEM PEN;EM9AN;AN MANA
-
7/18/2019 Pelayanan Keperawatan Dokumentasi Keperawatn
29/62
SISTEM PEN;EM9AN;AN MANA
-
7/18/2019 Pelayanan Keperawatan Dokumentasi Keperawatn
30/62
DOCUMENTATION
-
7/18/2019 Pelayanan Keperawatan Dokumentasi Keperawatn
31/62
Tujuan Dokumentasi Keperawatan
menurutPotter (1989)1. Sebagai alat komunikasi anggota tim
2. Sebagai bahan pendidikan bagi perawat
3. Merupakan sumber data dalampenyusunannursing care plan
4. Sebagai audit keperawatan
5. Merupakan dokumen yang legal tindakanasuhan keperawatan
6. Sebagai rujukan untuk bahan penelitian
-
7/18/2019 Pelayanan Keperawatan Dokumentasi Keperawatn
32/62
Menurut Wraa (2010) prinsip
dokumentasi yang baik harus meliputi:
1.Data kesehatan pasien harus dituliskan secara lengkap,jelas dan tidak menimbulkan keragu-rauan untuk tenagakesehatan lain.
2. Mencantumkan catatan waktu dan tempat tindakandilaksanakan
3. Adanyainform consentuntuk tindakan yang akandilakukan baik itu tindakan medis ataupun tindakankeperawatan.forminform consentini merupakan aspeklegal apabila suatu hal harus dipertanggungjawabkansecara hukum
-
7/18/2019 Pelayanan Keperawatan Dokumentasi Keperawatn
33/62
Pendokumentasian Keperawatan denganSistem EHR (Electronic Health Record)
Implementasi EHR pada beberapa rumahsakit secara sekaligus merupakan suatu
sistem yang dilakukan untuk efisiensiorganisasi, meningkatkan komunikasiantar RS dan meningkatkan kinerja tim
kesehatan, untuk pelayanan dan kualitasyang lebih baik.
-
7/18/2019 Pelayanan Keperawatan Dokumentasi Keperawatn
34/62
Dari hasil riset telah dilakukan
didapatkan : Adanya sistem EHR ini dapatmenurunkan angkakejadian pressure ulcer 84% dan pasien jatuhsebesar 61%.
Dokumentasi yang sudah tersistem dengan baikakan lebih memudahkan perawat untukmemonitorkeadaan pasien dan melakukan
intervensi secara adekuat sesuai dengankebutuhan pasien (Dowdinget al, 2011).
-
7/18/2019 Pelayanan Keperawatan Dokumentasi Keperawatn
35/62
Dokumentasi di Indonesia terdiri
dari:
Format pengkajian
Format standar renpraFormat implementasi
Format catatan perkembangan
Kardeks obatFormat komunikasi perawat-tim kesehatan
Resume pasien
-
7/18/2019 Pelayanan Keperawatan Dokumentasi Keperawatn
36/62
Methods of Documentation
Narrative Charting
Source-orientedcharting
Problem-orientedcharting
PIE charting
Focus charting
Charting byexception
Computerizeddocumentation
Critical pathways
-
7/18/2019 Pelayanan Keperawatan Dokumentasi Keperawatn
37/62
Narrative Charting
This traditional method of nursingdocumentation takes the form of a storywritten in paragraphs.
Before the advent of flow sheets, thiswas the only method for documenting
care.
-
7/18/2019 Pelayanan Keperawatan Dokumentasi Keperawatn
38/62
Source-Oriented Charting
SOR adalah teknik dokumentasi yangdibuat oleh setiap anggota tim
kesehatan.Model ini menempatkan catatan atasdasar disiplin orang atau sumber yang
mengelola pendokumentasian.Dalam melaksanakan tindakan merekatidak tergantung dengan tim lainnya.
-
7/18/2019 Pelayanan Keperawatan Dokumentasi Keperawatn
39/62
TanggalTanggal Wa$tuWa$tu Su%+erSu%+er Catatan Per$e%+anganCatatan Per$e%+angan
Tanggal,Tanggal,
&ulan,&ulan,
TahunTahun
Wa$tuWa$tu
Tin-a$aTin-a$ann
PP Meli#uti . Peng$a/ian0 I-enti1$asiMeli#uti . Peng$a/ian0 I-enti1$asi
%asalah0 #erlun2a rencana%asalah0 #erlun2a rencanatin-a$an0 rencana segera0tin-a$an0 rencana segera0
intervensi0 #en2elesaianintervensi0 #en2elesaian%asalah0 evaluasi efe$ti1tas%asalah0 evaluasi efe$ti1tastin-a$an -an hasiltin-a$an -an hasil
Tan-a tangan #era3atTan-a tangan #era3at
44 Meli#uti o+servasi $ea-aanMeli#uti o+servasi $ea-aan
#asien0 evaluasi $e%a/uan0#asien0 evaluasi $e%a/uan0
i-enti1$asi %asalah +aru -ani-enti1$asi %asalah +aru -an#en2elesaian lainn2a0 rencana#en2elesaian lainn2a0 rencanatin-a$an -an #engo+atantin-a$an -an #engo+atanter+aruter+aru
Tan-a tangan -o$terTan-a tangan -o$ter
'' Meli#uti hal5hal 2ang #erluMeli#uti hal5hal 2ang #erlu-ila$u$an 1siotera#i0 %asalah-ila$u$an 1siotera#i0 %asalah#asien0 rencana0 intervensi -an#asien0 rencana0 intervensi -anhasilhasil
Tan-a tangan 1siotera#isTan-a tangan 1siotera#is
-
7/18/2019 Pelayanan Keperawatan Dokumentasi Keperawatn
40/62
Problem-Oriented Charting
Focuses on the clients problem andemploys a structured, logical format
called SOAP charting: S: Subjective data (what the client states) O: Objective data (what is observed/inspected) A: Assessment P: Plan
TanggalTanggal NoNo Masalah lienMasalah lien 4ii-enti1$asi4ii-enti1$asi eterangaeteranga
-
7/18/2019 Pelayanan Keperawatan Dokumentasi Keperawatn
41/62
TanggalTanggal NoNo Masalah lienMasalah lien 4ii-enti1$asi4ii-enti1$asioleholeh
eterangaeterangann
?33@F?33@F 1A1A
1B1B1C1C
1D1D
22
/GA ena4i-a$4an/GA ena4i-a$4an
(eipleia 4anan %an(eipleia 4anan %an
lea( pa%a sisi 4irilea( pa%a sisi 4iri$u-u($u-u(
..Desi$ pera'a$anDesi$ pera'a$an
%iri 0Ke-ersi(an%iri 0Ke-ersi(an
$u-u(, eliinasi,$u-u(, eliinasi,a4an1a4an1?.?.;anuan o-ili$as;anuan o-ili$as
si4si4=.=.In4on$inensia $o$alIn4on$inensia $o$al5.5.Dis*asia proresi*Dis*asia proresi*..;anuan;anuan
penyesuaianpenyesuaianse(u-unan %enanse(u-unan %enan
s$resor 4e(i%upan %ans$resor 4e(i%upan %an%u4unan sosial yan%u4unan sosial yan
4uran4uran
Dr. Nan%aDr. Nan%as! "i#as! "i#a
s! elas! elas! $etas! $eta
Dr! Al#inDr! Al#in
s! "iwis! "iwi
-
7/18/2019 Pelayanan Keperawatan Dokumentasi Keperawatn
42/62
4ata -asar4ata -asar 4aftar4aftar
MasalahMasalahRencanaRencana
Tin-a$anTin-a$anCatatanCatatan
Per$e%+anganPer$e%+angan
4ata4ataSu+2e$tifSu+2e$tif
4ata O+2e$tif4ata O+2e$tif
.. ..?.?.
=. %s$=. %s$
S .S .O .O .
A .A .P .P .
4ata4ataSu+2e$tifSu+2e$tif
4ata O+2e$tif4ata O+2e$tif
?.?. ..?.?.
=. %s$=. %s$
-
7/18/2019 Pelayanan Keperawatan Dokumentasi Keperawatn
43/62
PIE Charting
PROBLEMINTERVENTIONEVALUATION
-
7/18/2019 Pelayanan Keperawatan Dokumentasi Keperawatn
44/62
PENULISAN PIEPENULISAN PIE
%anggal%anggal WaktuWaktu Catatan PerkembanganCatatan Perkembangan
29/10/200629/10/2006 08000800
12001200! : "D #asien turun 20$30 mm%g #ada! : "D #asien turun 20$30 mm%g #ada
saat berdirisaat berdiri &enge'u( #using #ada&enge'u( #using #ada
saat beruba( #osisisaat beruba( #osisi
P : )isiko *edera ber(ubungan denganP : )isiko *edera ber(ubungan dengan
+aktor interna' / eksterna' ,-i(at+aktor interna' / eksterna' ,-i(at.!.D!.!.D!
I : &enginstruksikan #asien untukI : &enginstruksikan #asien untuk
meminta bantuan bi'a akan turun darimeminta bantuan bi'a akan turun dari
tem#at tidur e' #anggi' di'etakkantem#at tidur e' #anggi' di'etakkan
da'am angkauan #asienda'am angkauan #asien
: Pasien se*ara konsisten meminta : Pasien se*ara konsisten memintabantuan sebe'um turun dari tem#atbantuan sebe'um turun dari tem#at
tidur Pasien masi( merasa #using dantidur Pasien masi( merasa #using dan
menga'ami #eruba(an ortostatikmenga'ami #eruba(an ortostatik
-
7/18/2019 Pelayanan Keperawatan Dokumentasi Keperawatn
45/62
Focus Charting
A documentation method that uses acolumn format to chart data, action, andresponse (DAR).
-
7/18/2019 Pelayanan Keperawatan Dokumentasi Keperawatn
46/62
Tg!Tg! a"a" D Da%aD Da%a A A=%io$A A=%io$ R Re)o$)eR Re)o$)e
DS DS Peri/ &aera/Peri/ &aera/
re=%a!re=%a!DO DO A > 3 a!iA > 3 a!iLe"-e ?@Le"-e ?@Le$&ir ?@Le$&ir ?@Dara/ ?@Dara/ ?@
T T 1B1B e$ga+i o!a A !ie$e$ga+i o!a A !ie$2B2B e"o$i%or &aera/ re=%a!e"o$i%or &aera/ re=%a!
&ari iri%a)i&ari iri%a)i3B3B e"o%i'a)i /gie$ee"o%i'a)i /gie$e
er)eora$ga$er)eora$ga$4B4B e$go-)er'a)ie$go-)er'a)i
ere"-a$ga$ U !ie$ere"-a$ga$ U !ie$
P P e$+e!a)a$ a&a !ie$ &a$e$+e!a)a$ a&a !ie$ &a$
e!(arga %e$%a$g ro)e)e!(arga %e$%a$g ro)e)i$e)i -a%eri )-gi$e)i -a%eri )-ge$e-a- &iaree$e-a- &iare
L L
Diag$o)a "e&i) )e)(aiDiag$o)a "e&i) )e)(ai&e$ga$ ro%a !i"a/&e$ga$ ro%a !i"a/,e$a$gB,e$a$gB
) :) :
e'u(an k'ien berkurange'u(an k'ien berkurang
rekuensi ! 2 rekuensi ! 2
-
7/18/2019 Pelayanan Keperawatan Dokumentasi Keperawatn
47/62
Charting by Exception
Membuat pendokumentasian :catatanpasien lebih nyata, hemat waktu dan
mengakomodasi adanya informasiterbaru.
Model ini dinilai lebih efektif dan efisien
untuk mengurangi adanyaduplikasi danpengulangan dalam memasukkan data.
-
7/18/2019 Pelayanan Keperawatan Dokumentasi Keperawatn
48/62
Model ini terdiri dari beberapa
elemen inti yaitulembar alur
dokumentasi berdasarkan referensi
standar praktik,protocol dan instruksi incidental
-
7/18/2019 Pelayanan Keperawatan Dokumentasi Keperawatn
49/62
Computerized Documentation:
Advantages
Decreased
documentation time. Increased legibility andaccuracy.
Clear, decisive, and
concise words.
Statistical analysis of
data. Enhancedimplementation of thenursing process.
Enhanced decisionmaking. Multidisciplinarynetworking.
Tampilanpengkajian
-
7/18/2019 Pelayanan Keperawatan Dokumentasi Keperawatn
50/62
Tampilan pengkajian
-
7/18/2019 Pelayanan Keperawatan Dokumentasi Keperawatn
51/62
Tampilan rekomendasi Askep
-
7/18/2019 Pelayanan Keperawatan Dokumentasi Keperawatn
52/62
Tampilan Renpra
-
7/18/2019 Pelayanan Keperawatan Dokumentasi Keperawatn
53/62
Tampilan implementasi
-
7/18/2019 Pelayanan Keperawatan Dokumentasi Keperawatn
54/62
Tampilan Cetak data
-
7/18/2019 Pelayanan Keperawatan Dokumentasi Keperawatn
55/62
Critical Pathways
A comprehensive, standard plan of carefor specific case situations.
The pathway is monitored to ensure thatinterventions are performed on time andclient outcomes are achieved on time.
-
7/18/2019 Pelayanan Keperawatan Dokumentasi Keperawatn
56/62
Forms for Recording Data
Kardex
Flow Sheets
Nurses Progress Notes
Discharge Summary
LAMPIRAN 20
-
7/18/2019 Pelayanan Keperawatan Dokumentasi Keperawatn
57/62
R"&' A"()A* DR! C('%) $A+&K&"&$)
B(DA+ ',RA-A%A
)267&2 P2)!W!"!.
A$A . !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! )! R,KA$! $,D(K . !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!
&$&R . !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! R&A+ RA-A% . !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!
/,(" . !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! %+*! $A"&K D(RA-A%. !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!
',K,R/AA . !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! %+*! K,*&AR R" . !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!
A+A$A . !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!
A*A$A% . !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!
!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!
!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!
1! $asalah 'erawatan pada saat pasien dirawat .
!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!
!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!
!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!
2! %indakan 'erawatan selama dirawat .
!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!
!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!
!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!
0! , # a l u a s i .
!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!
!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!
!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!
! asehat pada waktu pasien pulang .
!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!
!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!
!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!
Kepala Ruang Rawat''
!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!
(' .
-
7/18/2019 Pelayanan Keperawatan Dokumentasi Keperawatn
58/62
Kardex
A summary worksheet reference of
basic information that traditionally is notpart of the record. Usually contains: Client data (name, age, marital status, religiouspreference, physician, family contact).
Medical diagnoses: listed by priority. Allergies. Medical orders (diet, IV therapy, etc.). Activities permitted.
K"$4K* $""T ))"P - $*3#
LAMPIRAN 16
-
7/18/2019 Pelayanan Keperawatan Dokumentasi Keperawatn
59/62
Tanggal
Laborator ium
Pem er iksaan khusus
Kons ul tas i
T indakan / operas i
!" !K
!" !b
# akan / Kalor i
# inum
# obil isasi
Tingg i / !$ ! %
P
&'
&0
('
(0
2'
20
1'
10
)
1& 0
1( 0
12 0
110
10 0
90
80
70
*
&2
&1
&0
(9
(8
(7
(+
('
T
20 0
18 0
1+ 0
1& 0
12 0
10 0
8 0
+ 0
p s s m p s s m p s s m p s s m p s s m p s s m p s s m p s s m p s s m
,b at nama dosis P ernap asan p. , nadi ). * uhu * . Tek anan arah T.
r ek uens i a r a pem ber i an . % 3a t at an ha ri an pem be ri an oba t % bubuhkan tanda pada ko l om yang sesua i sege r a se t e l ah pem ber i an oba t
ia gnosis utama
ia gnosis skund er
Komplikasi %
Peny akit terdahulu
4ek samping
obat te rd ahulu
4ek samp in g obat
yang diurig ai5 ge6a la /
keluhan5 tgl! mula i
pengobatan/tindakan5
kesudaha nnya %
K"$4K* $""T ))"P - $*3#
)o! ok #edik )ama% :mur% th! ;enis% L/P Peker6aan $! Pera
-
7/18/2019 Pelayanan Keperawatan Dokumentasi Keperawatn
60/62
Flow Sheets
Vertical or horizontal columns for
recording dates and times and relatedassessment and interventioninformation. Also included are notes on:
Client teaching. Use of special equipment. IV Therapy.
-
7/18/2019 Pelayanan Keperawatan Dokumentasi Keperawatn
61/62
Nurses Progress Notes
Used to document:
Clients condition, problems, and complaints.
Interventions.
Clients response to interventions.
Achievement of outcomes.
-
7/18/2019 Pelayanan Keperawatan Dokumentasi Keperawatn
62/62
Discharge Summary
Highlights clients illness and course of
care. Includes: Clients status at admission and discharge. Brief summary of clients care. Intervention and education outcomes. Resolved problems and continuing care needs. Client instructions regarding medications, diet,food-drug interactions, activity, treatments, follow-up and other special needs.