Philippe Patrier
Clinique Mathilde
14 Décembre 2012
Maladie de Crohn et RCH
Descriptions début 20e siècle
Atteinte inflammatoire chronique récidivante paroi intestinale
Patients jeunes
Individus génétiquement prédisposés
Réponse immunitaire muqueuse anormale/
microflore intestinale
Déclenchement/aggravation: facteurs environnementaux
MICI et environnement Fréquence: augmente surtout Crohn (+50% de 80 à
90)
Incidence pédiatrique +++ Crohn> RCH
Gradient Nord-Sud, occidentalisation mode vie
Formes familiales: fratrie-couple
Facteurs environnementaux: Tabac: RCH moins sévère, MC plus sévère
Appendicectomie
Aliments, stress, niveau hygiène élevé enfance
Génétique: 20% f.familiales, jumeaux,
mutation card 15/ NOD2, ANCA-ASCA
Maladie de Crohn Phénotype de l’atteinte intestinale:
complications (fistules, abcès, sténoses)
Activité de la maladie:
Active en permanence 1%
Rémission clinique: 10%
Alternance poussées-rémission: 89%
Phénotype purement inflammatoire: 70% au dg- 45% 5 ans après
Hospitalisation: tx annuel 20%- 1ère année surtout
Chirurgie: 50% à 10 ans
Récidive 1/3 à 5 ans, ½ à 10 ans
Maladie de Crohn: facteurs prédictifs évolution sévère Localisation iléale et iléo-colique au Dgc
Age < 40 ans
Recours aux Corticoides la 1ère année
Sténoses , fistules
Atteinte tube digestif haut
CRP >50
Maladie de Crohn: autres complications
Osseuses: ostéopénie
Thromboses
Maladies démyélinisantes
Associations: CSP, SPA, uveite, pyoderma gangrenosum, erythème noueux, PAR
Dysplasie muqueuse, CCR et adénoK grêle
lymphomes
Maladie de Crohn: évolution Chronique progressive => fistules -abcès-
sténoses- mais aussi cancer
Evolution espérée: diminuer recours chirurgie et allonger périodes rémissions (guérison?)
utilisation optimale des IS et Biothérapies ?
Dg initial+++ Evaluation gravité des poussées
Imagerie MICI
.Poussées sévères: coupes TDM
dg colectasie perforations
Inflammation: IRM et TDM épaississement +rehaussement pariétal
Dg sténose (et inflammation): Echo, TDM,IRM
Abcès: TDM
Lésions AnoPérinéales: IRM pelvis
Recours à l’imagerie = stratégie modifiée dans 1 cas sur 2
MICI: « monitoring » Diagnostic initial:
précis et précoce
Réduire délai 1er symptôme / dg (3 mois)
Diagnostic définitif:
à 5ans 40% des dg de colite inclassée sont faux
Retard dg= moins bon pronostic
antiTNF 2 ans après dg rémission 1/2
5 ans 1/3
MICI: objectifs thérapeutiques
Rémission clinique: ne suffit plus
Cicatrisation muqueuse endoscopique serait prédictive de rémission prolongée
Rémission profonde:
clinique + CME + biologique
MICI : la cicatrisation muqueuse endoscopique Définition de la CME: disparition des
ulcérations ou scores
RCH: 5.ASA, corticoïdes, IS, MTX et antiTNF
Crohn: IS, MTX et antiTNF
CME associée à diminution tx hospitalisations et chirurgie
Nouvelles approches dg de la CME:
- diminuer recours à l’endoscopie
- IRM, VCE et CRP, calprotectine fécale
MICI: stratégies thérapeutiques
Step up Top down Treat to target …?
MICI: de la Sulfasalazine aux biothérapies (1)
Sulfasalazine (Salazopyrine) 1940 RCH puis Crohn
fraction 5.ASA : mésalasine (Pentasa etc) :
- tt attaque: RCH oral + local
- tt entretien: RCH, prevention CCR et K grêle
Corticoïdes: 40 à 60 mg/j prednisolone
- tt IV si poussée grave
Budésonide (Entocort) : iléon et colon D
MICI: de la Sulfasalazine aux biothérapies (2)
Immunosuppresseurs classiques:
Azathioprine (Imurel) 6-mercaptopurine (Purinethol)
tt d’entretien efficace, si prescrit précocément
Surveillance, problème de l’arrêt
Méthotrexate
+ arrêt tabac, antibiotiques, probiotiques
MICI: de la sulfasalazine aux biothérapies (3) La révolution des anti TNF alpha 1995
Infliximab (Rémicade) : 1 perfusion/8semaines
- cicatrisation des ulcérations pour la 1ère fois
- traitement des fistules
- Crohn puis RCH
Adalumimab (Humira): 1 injection sc/2 semaines
1/3 répondeurs complets prolongés, 1/3 améliorés, 1/3 échecs
Effets secondaires
Quand arrêter ?
MICI: utilisation des antiTNF Crohn: les 2 antiTNF
-AMM f.actives modérées à sévères
echec prednisolone et IS
corticorésistance et dépendance
récidives précoces
+ f.fistulisantes , enfants
Tt d’emblée puis entretien, seul ou avec IS
-en discussion: utilisation précoce (si sevérité+++) , post.op
RCH: Rémicade
f.modérées à sévères; reduit risque colectomie totale
échec corticoïdes ou IS
colites aigues graves resistantes a la Ciclosporine
MICI: antiTNF – bilan +++ CI: infection évolutive
Tuberculose (tubertest RP ) décaler tt
VIH
Viroses
Vaccins
Grossesse cf.
Cancer évolutif ou < 5 ans
MICI: approche pour rémission profonde Critères d’évolution défavorable: -grêle étendu
-TD haut
-rectite sévère
-LAP
-sténoses inflammatoires
-ulcères profonds
-tabac
-âge jeune au dg
Donner tt intensif le plus tôt possible
Optimiser le tt classique, introduction antiTNF au bon moment
Surveiller l’efficacité: clinique, CRP, calprotectine, endoscopies et imagerie
MICI: prise en charge des poussées graves de RCH
RCH compliquée ( perforation, mégacolon toxique, hémorragie grave) colectomie d’urgence
Corticothérapie IV: poussées sévères réfractaires à Prednisolone p.o
3 à 5 j (Truelove) : Ciclosporine; Rémicade
Colectomie si échec des tts
Mortalité des poussées graves doit presque disparaître
MICI et grossesse Anastomose iléo-anale (RCH): diminution fertilité
Risque de complications: prématurité, hypotrophie fœtale, petit poids , même si quiescente
MICI active: attendre rémission pour débuter grossesse
LAP actives ou séquelles sévères, anast.iléo-anale: césarienne+++
MTX strictement contre indiqué
antiTNF à stopper a la fin du 2ème trimestre
si poursuivi au-delà, pas de vaccin vivant pour l’enfant avant l’âge de 6 mois
MICI: objectifs de la prise en charge Etre exigeant donc dgc et choix tts précis
Patient vu précocement:
Résolution des symptomes + rémission profonde
Maladie ancienne:
amélioration prolongée
Colites microscopiques Muqueuse colique NLE: dgc histologique
Colite collagène et colite lymphocytaire
Incidence augmente
Diarrhée secrétoire / SII (critères de Rome)
F.familiales,autoimmunes,biliaires,infectieuses
Médicaments +++ Imputabilité/ 4à8 semaines
Cyclo3 cirkan lanzor ticlid aspirine sertraline simvastatine acarbose AINS paroxetine lisinopril piascledine …
-Traitement : Budésonide Questran