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1
Diagnostic de l’allergieLes tests cutanés en pratique
Prick tests, Intradermoréactions, Patch tests (tests épicutanés)
Pr NICOLAS Service Allergologie et Immunologie Clinique
CHU Lyon‐Sud
Dr FERRIER LE BOUEDECService Dermatologie
CHU Estaing ‐ Clermont‐Ferrand
PapillaryDermis
Epidermis
Stratum corneum
Blood vessel
Lymphatic
Microvascular dermal unit
1. Anatomie de la peauLa couche cornée: barrière cutanée
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MastT cells
Prick‐testpiqûre superficielle au travers d'une goutte d'allergène
Patch‐testapplication de l'allergène sous occlusion par voie épicutanée
IDRinjection intradermique de l'allergène de façon stérile
Prick tests
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Prick tests
• Tests à lecture rapide
(15 à 20 mn )
• Explorent les allergies dites « immédiates » IgE dépendantes
• Puncture à travers une goutte d’allergène
• Evalués sur le diamètre de la réaction papuleuse corrélé à des tests témoins (positif et négatif)
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4
Indications des prick tests
• Dépistage d’un terrain atopique
‐ Recherche de sensibilisations à des pneumallergènes (acariens, pollens...)
‐ Positivité inconstante
‐ Pas de corrélation directe systématique entre
l’exposition à ces allergènes et les poussées
de la maladie
• Diagnostic de l’allergie immédiate– Rhinite, conjonctivite, asthme: maladies topiques (pneumallergènes)
– Aliments (trophallergènes)
– Hyménoptères (abeille, guepe, frelon)
– Médicaments
Equipment• Sterile lancets 1 mm tip
• Marker pen for the skin
• Ruler for measuring
• Swabs/tissues with alcohol for cleaning skin
• Dry tissues for wiping solutions
• (Gloves)
• (Protection glasses)
• Recording sheet
• Test solutions
• 26‐28g needles for IDT
Pictures of Equipment will be inserted here
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How to do the skin prick testing• Clean the skin with alcohol
• Mark the skin (min 2 cm apart each mark)
– Allergen
– saline – neg ‐ control
– histamine – + control
• Add one drop of each solution next to the mark on the skin
• Prick the skin with clean lancet and medium weight push throug the drop (NB: do not drawblood)
• Use a new lancet for each allergen
• Blot the allergen/control drops off the skin witha dry tissue
• Read the result after 15‐20 mins
• Read histamine first, must be positive
• Measure the wheal. Wheal >3mm (median longest diameter) = positive
INTERPRETATION
• Le témoin négatif : absence de dermographisme
• Les témoins positifs
‐Le phosphate de codéine à 9 % (réactivité cutanée +la dégranulation mastocytaire)
‐Le chlorhydrate d’histamine à 10 mg/ml (la réactivité cutanée.)
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• PRICK POSITIF ‐diamètre > à 3 mm et témoin négatif bien négatif‐OU lecture semi‐quantitative (compare le diamètre de la papule vs témoin positif). Méthode moins objective
PRICK NEGATIF s’il est inférieur à la moitié du diamètre du témoin positifPRICK POSITIF s’il est supérieur au diamètre du témoin positifEntre les deux: faiblement positif
Méthodologie des tests à lecture immédiate, Annales de dermatologie et de vénéréologie (2009) 136, 661—667
Tests cutanés aux pneumallergènes chez un patient atopique
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Les PRICK TEST en pratique:Service d’immunologie allergologie-Lyon Sud
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1.
2.
Avec un stylo de peau:‐témoins positif‐témoins négatif‐emplacements des allergènes
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• Batterie PNA:‐Acarien DP DF‐Alternaria‐Latex‐Chat‐Chien‐Bouleau‐Cyprès‐Olivier‐5 graminée‐Armoise‐Ambroisie‐Plantin‐Platane
• Batterie TPA:‐Soja‐Blanc d’œuf‐Celeri rave‐Farine de lupin‐Jaune d’œuf‐Moutarde‐Noix de cajou‐Noisette
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Prick‐test – Conseils pratiques pour le praticien
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Les INTRADERMO REACTION en pratique
Service d’immunologie allergologie‐Lyon Sud
1. Désinfection 2. Ecrire concentration
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3.Purger 4.Piquer
5. Injecter 0,3 ml 6. Délimiter la Papule
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0,3 ml = PAPULE
Lecture à 20 minute
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How to do the intrademal testing• Add 2 marks for the IDT to the same
arm as for SPT
• Min 3 cm apart and from each otherand from any of the SPTs
• Start with the 0.01 mg/mL LTX‐315 concentration
• Inject 0.02‐0.03 mL of 0.01 mg/mLconcentrarion at 5‐15°angle into theskin
• A bulge is created in the intradermallayer of the skin
• Read the result after 15‐20 min
• If the first IDT is negative, then repeatwith 0.1 mg/mL concentration
A positive control is not necessary if the histamine positive control of the SPT was positive (>3mm)
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C5a
CD88
Substance P, VIP, Somatostatine,
Quinolones, Curares, 48/80
TLR
IgEIgG
FcεRI
CMH I et II
MASTOCYTE
CD48
MRGPRX2
CD2
[Ca2+]
CIC
Lymphocyte T
TCR
Opiacés,codéine
BactériesPAMPS
MASTOCYTESRécepteurs et activation
EXOCYTOSE‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐HISTAMINE
MEDIATEURS PREFORMES
Phase immédiate
CYTOKINES CHIMIOKINES
Phase tardive
LEUCOTRIÈNESPROSTAGLANDINES
Phase intermédiaire
STAT6
STAT6
Activation immunologique
Activation nonimmunologique
Œdème, Prurit Infiltrat cellulaire
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Gab2
Gab2
Pi3K SphK
S1P [Ca2+]
Réorganisation du cytosquelette
Dégranulation
HISTAMINEPhase précoce
IP3 DAG
Gab2
Gab2
Pi3K
AKT
PKC
CYTOKINES / CHIMIOKINESRecrutement d’infiltrats
leucocytairesPhase retardée
NFκB
Facteurs de transcription
[Ca2+]
CalmodulineCalcineurinecFos
STAT 1/3/5GATA
PLA2
RAS
SHC
SOS
RAF
PLCγ
SLP76
SLP76
Gads
VAV
Activation de lacascade MAP Kinase(ERK / JNK / p38)
LEUCOTRIÈNESPROSTAGLANDINESPhase intermédiaire
GrbGrb2
PKC
LAT
βγ γ
PIP2PIP3
α FcεRI
βγ γ
α FcεRI
MASTOCYTESVoies d’activation et signalisation
Tests épicutanésou
Patch tests
1. Tests épicutanés classiques2. Tests semi‐ouverts3. Tests d’usage (ROAT)
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1. Tests épicutanés
• Exploration de l’allergie de contact retardée
• Reproduisent 1 eczéma de contact lors de l’exposition à un allergène
• Consistent à exposer la peau par contact simple à des allergènes suspectés
• Lecture retardée pour permettre à la réaction de se constituer
• Nombreux allergènes potentiels
Modalités des tests de contact:tests épicutanés ou patch tests
• En peau saine au niveau du dos
ou éventuellement des bras
• A distance d’une poussée (qq semaines )
• Après arrêt des dermocorticoïdes dans la zone de tests depuis au moins 7 jours
• Après arrêt des corticoïdes généraux depuis au moins 7 jours (ou dose < 20 mg /j prednisolone )
• Les traitements immunosuppresseurs contre-indiquent en général les tests
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• Allergènes déposés dans des cupules ou chambres occlusives disposées sur 1 sparadrap hypoallergénique
• Tests laissés en place 48h puis retirés et repérés
• 1ère lecture à 48 h
• 2ème lecture à 96 h
• +/- 3ème lecture J7
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• Lecture selon des critères internationaux évaluant l’intensité de la réaction
+/- réaction douteuse
+ réaction modérée
++ réaction forte
+++ réaction très forte
• Les contraintes des tests
-Ne pas appliquer de crème dans le dos le
jour des tests
-Ne pas mouiller les tests
-Eviter le sport
-Porter de préférence un T-shirt ou une
chemise coton
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• Les produits testés
- allergènes standardisés commercialisés par les laboratoires dans des véhicules appropriés et à concentration déterminée
- produits apportés
personnels ou professionnels
avec étiquetage (+/- fiche technique )
Batterie standard européenne
• 29 allergènes• Métaux: chrome , nickel, cobalt
• Marqueurs d’allergie pour plantes et parfums : baume du pérou, fragrance mix 1 et 2, lactone mix, lyral, colophane , primine
• Composants de caoutchouc : mercapto mix, mercaptobenzothiazole, thiuram mix , IPPD
• Résines de colles et plastiques : epoxy, pt BPF
• Conservateurs: formaldéhyde, parabens, clioquinol, quaternium15 methylchloroisothiazolinone et methylisothiazolinone,dibromoglutaronitrile
• Excipient : lanoline
• Colorant : para phénylènediamine
• Corticoïdes: budesonide, tixocortol pivalate
• Autres: neomycine, benzocaine
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Batterie Standard
• Allergènes les plus fréquemment retrouvés dans la population testée Réactualisée périodiquement
Batteries complémentaires orientées
• selon la profession
• selon le type de produits suspectés
• Produits apportés
selon le type de produits :
- Tests tels quels
- Produits dilués selon des règles de bonne
pratique pour éviter un effet irritant
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Le TRUE TEST ®
• Epidermotest prêt à l’emploi, disponible en pharmacie, non remboursé
• 2 Bandes de 12 tests
• Peu utilisé en France
• Différent de la Batterie standard Européenne
• Les batteries de tests permettent d’identifier
des allergènes potentiellement en cause
• Si positivité d’un produit apporté, il faut tester si possible les différents composants pour identifier l’allergène:
-soit composants présents dans des batteries commercialisées,
-soit composants fournis par les fabricants
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• Etude de pertinence indispensable:
corrélation des résultats des tests à l’histoire clinique
actuelle et passée
degré de pertinence:
absente, douteuse, probable, certaine
• Difficultés d’interprétation des tests
- Peau sensible et produits +/- irritants
- Chaleur et sudation
- Peau irritable avec tests faussement positifs sans pertinence : à refaire à distance
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• Complications possibles des tests
- Tests irritatifs
- Réactivation transitoire de l’eczéma
- Folliculites du dos sur peau grasse
- Troubles de pigmentation temporaires
- Test persistant (> 7 jours)
- Sensibilisation active très rare
2. TESTS SEMI-OUVERTS(variante technique du test épicutané)
• Souvent réalisés avec les produits apportésTouche avec le produit pur ( PH contrôlé)
Laisser sécher – pas d’occlusionRecouvrir de micropore
ex: produits d’hygiène, produits ménagers, peintures, encres …
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3. Tests d’usage
R.O.A.T TEST «repeated open application test»
• Test d’application répétée
• Au pli du coude matin et soir pendant 7 jours
• Utile si
1. Patch test douteux
2. Patch test négatif et forte suspicion clinique d’allergie de contact
(ex: collyres, cosmétique …)
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R.O.A.TCollyre
Intérêt d’un bilan complet
• Polysensibilisation possible• Allergène pas toujours suspecté à
l’interrogatoire• Permet de bien cibler les évictions qui
permettent la guérison de l’eczéma de contact
• Indispensable dans les eczémas professionnels ( problème de changement de poste ou de reclassement )
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Indications des tests épicutanés
• Les eczémas des mainschroniques ou récidivants
rythmés par le travail
rythmés par une activité particulière
résistants aux dermocorticoïdes
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32
Eczéma de contactsec chronique
Eczéma de contact suintant en poussée
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Pulpite
Dyshidrose
Test semi ouvert positif à 96 h avec résine utilisée
Tests épicutanés positifs pour des acrylates
Eczéma des mains et des paupières chez une
onglière par allergie de contact aux résines manipulées
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Kinésithérapeute
Allergies de contact -conservateurs-composants de parfums
Methylchloroisothiazolinone‐methylisothiazolinone
• Les eczémas des piedsChroniques ou récidivants
Aggravés en été
Résistant aux dermocorticoïdes
Sels de chrome des cuirs ++
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• Mesures d’éviction en fonction des allergènes retrouvés:
Sels de chrome (cuirs )
Composants de caoutchouc
Résine de colle néoprène
Diméthylfumarate (contaminant ) …
• Les eczémas du visage Atteinte isolée des paupières chronique ou très
récidivante
Atteinte péribuccale chronique
Lésions rythmées par le travail ou activité particulière
Poussées vésiculeuses
Réaction aux colorants d’ une teinture capillaire
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• Les eczémas sur sites d’ application de topiques médicamenteux ou antiseptiques
Après les tests
• Compte-rendu écrit avec résultats positifs et négatifs
• conseils et fiches d’éviction
• risques de réactions croisées
• liste de produits à utiliser
• moyens de protection
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Tests de contact chez l’enfant
• Allergie de contact très rare avant 3 ans
• Augmente avec âge
• indications: eczémas chroniques ou très
récidivants ou rebelles aux dermocorticoides
( avec 1 facteur de contact suspecté)
• Tests orientés ++
• Batterie enfant
• Tests parfois difficile à lire (irritation)
• 3 ans 1/2
• Eczéma de contact après piercing des oreilles
• Allergie de contact
Biseptine +++
Cobalt ++
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Eczéma plantaire chronique 11 ans
allergie à des composants de caoutchouc des baskets
Photopatch tests
• Indications : eczémas photosensibles• Réaction révélée par exposition à 1 allergène
et exposition aux UV
• Batterie de phototests +/- produits suspectés
• 1 batterie de tests non irradiée, 1 batterie
irradiée à 24 h en UVA
• Lecture à 48 et 96 h
• Comparaison résultats des tests non irradiés et
des tests irradiés
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Tests non irradiés
Fragrance mix1 +Baume du pérou +Ketoprofen -Ketum gel -
Tests irradiés UVA
Ketoprofen +++Ketum gel +++
Atopy patch tests
• Dépistage d’une hypersensibilité retardée aux pneumallergènes et trophallergènes chez l’atopique
• Développés surtout chez l’enfant initialement
• Standardisation imparfaite
• Pertinence clinique incertaine
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• Atopy Patch Tests
- Pneumallergènes : acariens, graminées , chat ....
Standardisés
Faible pertinence clinique en pratique
Eviction très inconstamment efficace
Patch acariens positif
Patch graminées positif
- Atopy patch tests :Trophallergènes
Diallertest ® :
allergènes du lait de vache
patch prêt à l’emploi disponible en pharmacie
Dépistage de l’allergie retardée au lait de vache
de l’enfant ( troubles digestifs +/- eczéma)
Lecture difficile à 72 h
Sensibilité moyenne > lait natif
Aliments natifs :
patch avec blanc d’oeuf , arachide, soja, blé ...
sensibilité moyenne , lecture délicate
Tests de provocation orale indispensables
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• Dans la dermatite atopique les Atopy Patch Tests semblent plus intéressants que les prick tests
• Résultats dissociés possibles
• Réalisation et interprétation plus difficile
• Pratique moins courante
• Indications et intérêt dans la prise en charge de la dermatite atopique restent à préciser
• Prick tests
diagnostic des eczémas de contact à des
protéines
Ex: lait , farines, poissons et viandes ...
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• En conclusion
- Patch tests et prick tests sont des outils de
dépistage des allergies dans l’eczéma
- Tout eczéma ne nécessite pas des tests
- Les tests sont indispensables en cas de suspicion d’eczéma de contact
- Les tests sont adaptés et interprétés en fonction d’une histoire clinique précise
- La coopération du patient est nécessaire
à un bon résultat
Les PATCH TEST à LYON SUD
Service d’immunologie allergologie
Pavillon 1K
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BATTERIES DISPONIBLES
-Colorants/ textiles
-Coiffure
-Caoutchouc
-Chaussure
-Plante
-Plastique/colle
-Médicaments/ Corticostéroides
-Batterie Cosmétologie:
• -Excipient
• -Antioxydant
• -Antiseptique
• -Conservateur
-Atopy Patch test
-Implant métallique
Conserver au Frigo
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Batterie standard européenne
45 allergènes:
+ (43)Lauryl Sulfate 5%+(44) Isopropanol +(45) Nonanoic acide 90%
Batterie standard européenne
45 allergènes:-allergène vaseline-allergène liquide
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Batterie des implants métallique
1.Préparation de la BSE-poser les patchs sur un plan-les ouvrir
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Allergènes vaseline Allergènes liquides
2. Appliquer les allergènes
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3. Appliquer sur le dos du patient
Appliquer la BSE
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4. Délimiter les plaques de la BSE avec un feutre de peau
5.Recouvrir de sparadraps
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6. Recouvrir du deuxième sparadraps
Le patient repart à domicile avec ses patchs
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CONSIGNES:
-ne pas prendre de bain, ne pas aller à la piscine PAR CONTRE vous pouvez prendre une douche sans mouiller le dos-ne pas faire d’activités physiques -ne pas gratter la zone -ne pas s’exposer au soleil-ne pas passer de dermocorticoïdes -vous pouvez dormir sur le dos, manger normalement
Retirez les patchs la veille, repassez les marques au feutre jusqu’au dernier RDV
6.Photo avec IPOD
+ Schéma remplie par IDE
Pour la lecture à J3 +/-J7
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Les patch tests en pratique
• Expérience du service de Malmö (Suède)
Pr Magnus BRUZE
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Poste de travail tests cutanés prêt à recevoir le patient
Fiche de prescrition du médecin
Tests vaseline Tests liquides
Batterie Suédoise (BSE) Batterie Malmö
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Allergènes vaseline préparés à l’avance
Allergènes liquides préparés
au dernier moment
Schéma corporel – Lieu de pose des bandes
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Préparation des patch liquides
Dispensation des patch liquides
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Application des patchs
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Marquage des bords des bandes patch
Fermeture des patchs
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Eczéma aux cosmétiques
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IMG_2616.MOV
IMG_2617.MOV
IMG_2619.MOV
IMG_2631.MOV
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Eczéma des paupières
• Enfant, piscine 3/semaine• Dermato: demande de bilan
– batterie suède – batterie malmö– produits personnels
• Chimiste: prépare les extraits des produits personnels
• Infirmière: – pose les 3 batteries– entre le dossier dans base
de données– donne 2 RDV de lecture
• Dermato: lecture et CAT
Le chimiste
Préparation des éléments à extraire
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Le chimiste
Extraction acétone et alcool
Le chimiste
Concentration de l’extrait
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Le chimiste
Concentration de l’extrait
Le chimiste
Reprise de l’extrait sec en sérum physiologique
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Infirmière
Récupération des 4 extraits à tester
Produits personnels testés
Caoutchouc et extraits de caoutchouc
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Application des tests vaselines
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Schéma corporel
Préparation des tests liquides des batteries Suède et Malmö
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Application des tests liquides des batteries Suède et Malmö et des produits patients
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Marquage et fermeture des patch tests
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Application des tests liquides des batteries Suède et Malmö
Tests cutanés aux médicaments
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MastT cells
Prick-testpiqûre superficielle au travers d'une goutte d'allergène
Patch-testapplication de l'allergène sous occlusion par voie épicutanée
IDRinjection intradermique de l'allergène de façon stérile
Manifestations Cliniques
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Toxidermie érythémateuse Clamoxyl (péni A)
Toxidermie érythémateuseAprès Clamoxyl, Feldene, Remplacé par Bactrim, Surgam
Toxidermie Bristopen/OropivaloneSurgam/Doliprane
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Toxidermie érythémateuseClamoxyl
MastT cells
Prick-testpiqûre superficielle au travers d'une goutte d'allergène
Patch-testapplication de l'allergène sous occlusion par voie épicutanée
IDRinjection intradermique de l'allergène de façon stérile
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SLS
ALLERGIE ET COLLYRES
REVIDAL 29 Juin 2007
Audrey NOSBAUM (IHL)Unité d’Allergologie et d’Immunologie Clinique
Professeur Jean-François NicolasCentre Hospitalier Lyon-Sud
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Monsieur P. 67ans
• Poussées d’eczéma des paupières et conjonctivites suite à des collyres anti glaucomes
• Traité par Timoptol, pendant 4 ans sans problème puis relais en Janvier 2005 par Xalacom conjonctivites et succession de collyres responsables de poussées d’eczéma récidivantes, œdémateuses+++
Liste des collyres utilisés
• Collyre initial:– Timoptol
• Collyres responsables de réaction– Xalacom– Timabak + Larmabak– Euronac
• Collyres bien supportés– Travastan– Alphagan
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Composition des collyres • Collyre initial:
– Timoptol (Timolol, phosphate mono et disodique, chlorure de benzalkonium)
• Collyres responsables de réaction– Xalacom (latanoprost, timolol, chlorure de benzalkonium, hydroxyde
de sodium, phosphate mono et disodique, solution acide chlorhydrique)
Timabak (Timolol, phosphate mono et disodique)
Larmabak (chlorure de sodium, hydrogénophosphate de sodium
– Euronac (acetylcysteine, dithiotheritol, phosphate trisodique, edetate de sodium, hydroxide de sodium, hypromellose, chlorure de benzalkonium)
Composition des collyres
• Collyres bien supportés:
– Travastan (Travastan, huile de ricin, trametamol, edetate
disodique, acide borique, chlorure de benzalkonium )
– Alphagan (brimonidine, chlorure de benzalkonium, alcool polyvinylique, acide citrique monohydrate, chlorure de sodium)
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Tests allergologiques
• Bilan réalisé:– BSE dont benzalkonium chloride:
• ++ Fragrance mix non pertinent
• Benzalkonium chloride: négatif
• Succession de Roat à partir d’avril 2006– 1 application/jour * 15 jours
Larmabak: négatif Timabak: positif
Xalacom: positif
Euronac: positif
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Composition des collyres • Collyre initial:
– Timoptol (Timolol, phosphate mono et disodique, chlorure de benzalkonium)
• Collyres responsables de réaction– Xalacom (latanoprost, timolol, chlorure de benzalkonium, hydroxyde
de sodium, phosphate mono et disodique, solution acide chlorhydrique)
Timabak (Timolol, phosphate mono et disodique)
Larmabak (chlorure de sodium, hydrogénophosphate de sodium
– Euronac (acetylcysteine, dithiotheritol, phosphate trisodique, edetate de sodium, hydroxide de sodium, hypromellose, chlorure de benzalkonium)
ROAT déclinaison Euronac
Acétylcystéine
Hypromellose
Benzalkonium chloride
calcium edetate de sodium
Phosphate trisodique
dithiotreitol
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ROAT déclinaison Timabak
• Négatif à J7 (2 applications/ jour)
• Appel du patient: positif à J9– Timolol: ++
– Phosphate monosodique: négatif
– Phosphate disodique: négatif
Conclusion (1) • Collyre initiale:
– Timoptol (Timolol, phosphate mono et disodique, chlorure de benzalkonium)
• Collyres responsables de réaction– Xalacom (latanoprost, timolol, chlorure de benzalkonium, hydroxyde de
sodium, phosphate mono et disodique, solution acide chlorhydrique)
Timabak (timolol, phosphate mono et disodique)
Larmabak (chlorure de sodium, hydrogénophosphate de sodium
– Euronac (acetylcysteine, dithiotheritol, phosphate trisodique, edetate de sodium, hydroxide de sodium, hypromellose, chlorure de benzalkonium)
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Conclusion (2)
• HSR Timolol, acétylcystéine, hypromellose
• Intérêt des ROAT et testing déclinaison des médicaments
• Rhinofluimicil Eczéma nasal – Rhiofluimicil = acetylcysteine