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Qualitätszirkel der Sektion Bayern der DAKN und des DDNÄ
Prof. Dr. med. Bernhard K. Krämer
Innere Medizin II - NephrologieUniversität Regensburg
Klinikum der Universität Regensburg, 11. Mai 2002
European Best Practice Guidelines for Renal Transplantation
SECTION I: Evaluation, selection and preparation of the potential transplant recipient
SECTION II: Evaluation and selection of donorsSECTION III: The transplant recipient from initial transplant hospitalization to 1
year post transplant
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F. Berthoux, St.-EtienneS. Abramowicz, BrüsselB. Bradley, BristolH. Ekberg, MalmöC. Ponticelli, Mailand
U. Frei, BerlinJ. Morales, MadridK. Olgaard, KopenhagenL. Paul, Leiden
Nephrol Dial Transplant 15 (Suppl 7): 1-85, 2000
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European Best Practice Guidelines for Renal Transplantation
Empfängerselektion für Nierentransplantation (I.2)• Grundsätzlich jeden Dialysepatienten erwägen, wegen besserem Überleben
und besserer Lebensqualität (A)
• Langzeitdialyse, frühere wiederholte Infektionen, Malignome, kardiovaskuläre Erkrankungen keine absolurte Kontraindikation (B)
• Psychologische Evaluation der Transplantkandidaten sinnvoll (Compliance?)(B)
Informationen für den Empfänger (I.3)• Umfassende Aufklärung u.a. Morbidität, Mortalität, marginale Organe (C)
• Erst nach Zustimmung durch Empfänger weitere Evaluation und nach formaler Zustimmung Aufnahme auf die Warteliste (C)
• Der Empfänger muß über alle wesentlichen Spenderkriterien vorher und beim Angebot informiert werden und sein Einverständnis erklären (C)
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European Best Practice Guidelines for Renal Transplantation
Absolute Kontraindikationen für Nierentransplantation (I.4)
• Unkontrolliertes Malignom, HIV, unkontrollierte systemische Infektion, Lebenserwartung < 2 Jahre (B)
Risikofaktoren/Relative Kontraindikationen (I.5)• 1.5.1 Tumor-Screening/Wartezeit wg. Malignom
• Tumor-Screening bei Alter > 50 Jahre z.B. Hämoccult/Mammographie > 40 Jahre, PSA > 50 Jahre, Gyn-Konsil (C)
• Bei früherem Malignom nur in Vollremission + Wartezeit je Tumortyp (B)
• Nach Nierentransplantation Tumorprävention/-überwachung mit dermatol., gynäkol., Prostata-US, Nikotinkarenz, Sonnenlichtexposition , Selbst-US Mammae, Testes (C)
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European Best Practice Guidelines for Renal Transplantation
Wartezeit nach Tumortherapie und Transplantation (I.5.1)
• Keine Wartezeit: Basaliom, Spinaliom, in situ Blasentumor (bzw. 1 Jahr)
• A: < 2 Jahre: Inzidentelles Nierenkarzinom, in situ Karzinome
• B: 2 Jahre bei meisten Malignomen außer A und C
• C: > 2 Jahre: Melanom, Mamma-Karzinom, kolorektale Karzinome, nicht-in-situ Uterus-Karzinome
Malignom-Rekurrenzraten nach Nierentransplantation• niedrig (0-10 %): Inzidentelles Nierenkarzinom, Lymphome, Hoden-,
Zervix- und Schilddrüsenkarzinome
• mittel (11-25 %): Korpus-, Kolon-, Mamma-, Prostatakarzinom, Wilmstumor
• hoch (> 25 %): Blasen- und symptomatische Nierenkarzinome, Sarkome, Hautkrebs, Plasmozytom
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European Best Practice Guidelines for Renal Transplantation
Infektiöses Risiko (I.5.2): Hepatitis C• HCV-Screening obligat. Patienten mit Anti-HCV-AK + PCR negativ haben
sehr niedriges Risiko. Teilweise HCV PCR positiv trotz negativer Anti-HCV-AK! PCR-Screening bei Lebererkrankung (C)
• Alle HCV-positiven Patienten sind grundsätzlich Transplantationskandidaten, da Überleben nach Tranplantation vergleichbar oder besser als an Dialyse (B)
• HCV-positive Patienten mit erhöhten Transaminasen Leberbiopsie. Bei normalen Leberenzymen Biopsie nicht obligat, jedoch wünschenswert (C)
• Bei Leberzirrhose Nierentransplantation kontraindiziert, ggf. kombinierte Niere-Leber-Transplantation (C)
• Bei chronisch aktiver Hepatitis Therapieversuch mit IFN-α vor Transplantation während Patient aktiv wartet. Bei Ineffektivität Transplantation mit deutlich erhöhtem Risiko verbunden sorgfältige Abwägung + Information des Patienten (C)
• HCV-positive Organe können HCV-positiven Empfängern transplantiert werden. Information des Empfängers! HCV Genotypisierung
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European Best Practice Guidelines for Renal Transplantation
Anti-HCV positiver Dialysepatient
HCV-RNA +
HCV-RNA - Leberbiopsie Leberinsuffizienz/-zirrhose
normal chronische Hepatitis Leberzirrhose
normale InterferonLeberfunktion RNA- RNA+
IFN + Ribavirin RNA- RNA+ ? kombinierteWarteliste Nierentransplantation Leber-NiereNierentransplantation zurückstellen Transplantation
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Infektiöses Risiko (I.5.2): Hepatitis B• HBV-Screening obligat. HBsAg positive Patienten haben im Vergleich zu
HBsAG negativen ein erhöhtes Mortalitätsrisiko nach Nierentransplantation und sollten darüber informiert werden (B)
• Dialysepatienten mit HBV-Infektion und Markern der viralen Replication (HBeAg und/oder HBV-DNA) sollten komplett evaluiert werden hinsichtlich einer Lebererkrankung (+ Biopsie bei erhöhten Transaminasen) wegen erhöhtem Risiko der progressiven Lebererkrankung nach NTx (B)
• Bei bestehender Leberzirrhose, kombinierte Niere-Lebertransplantation (C)
• Bei florider Lebererkrankung (einschließlich chronisch aktiver Hepatitis) Therapieversuch mit IFN-α und/oder Lamivudin vor Transplantation. Bei Ineffektivität Transplantation mit deutlich erhöhtem Risiko verbunden sehr sorgfältige Abwägung + Information des Patienten (C)
• HBV-positive Organe können HBV-positiven Empfängern bzw. aktiv und passiv immunisierten Empfängern (Frankreich) transplantiert werden. Information des Empfängers!
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European Best Practice Guidelines for Renal Transplantation
HBsAG positiver Dialysepatient
Leberzirrhose
ja nein
keine NTx Niere-Leber-Tx niedriges Risiko hohes Risiko
starke Motivation keine NTx
Nierentransplantation
hohes Risiko = HBsAG (+), HBV-DNA (++)
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European Best Practice Guidelines for Renal Transplantation
Rekurrenz der primären GN (I.5.3)• FSGN mit 15-50 % Rekurrenz (+vermindertes Transplantatüberleben),
Problematik mit Patienten besprechen, insbesondere bei Lebendspende. Ggf. Plasmapherese/höhere CyA-Spiegel (B)
• Membranöse GN mit 20-30 % Rekurrenz, keine effektive Therapie (B)
• Membranoproliferative GN mit 50 % (Typ I) bzw. 10 % (Typ II, klin.; histol. bei meisten Pat.) Rekurrenz (+vermindertes Transplantatüberleben) (C)
• IgA Nephropathie nahezu 100 % Rekurrenz nach 10-20 Jahren (+vermindertes Transplantatüberleben) (B)
• Bei Goodpasture-Syndrom Transplantation möglich nach Verschwinden der Anti-GBM-Ak. Rekurrenz nur bei Patienten mit zirkulierenden Anti-GBM-Ak (C) häufig ohne Verlust des Transplantats
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European Best Practice Guidelines for Renal Transplantation
Rekurrenz von Stoffwechselerkrankungen (I.5.3)• Diabetische Nephropathie histologisch zu 100 % nach 4 Jahren nachweisbar,
jedoch nur 1,8 % der Transplantatverluste auf Grund DN (B)
• Primäre Oxalose Typ 1 in aller Regel kombinierte Leber-Nierentransplantation, selten bei pyridoxin-sensitiver Oxalose präemptive Nierentransplantation zu erwägen (B)
• Cystinose gut geeignet für Nierentransplantation, da keine Rekurrenz (B)
• M. Fabry (-Galactosidase-Mangel) keine Kontraindikation für Nierentransplantation, wenig Daten zur Rekurrenz (C)
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European Best Practice Guidelines for Renal Transplantation
Rekurrenz von Systemerkrankungen (I.5.3)• Lupusnephritis mit niedrigem Rekurrenzrisiko ohne Einfluß auf
Transplantatüberleben (B)
• Purpura Schönlein-Henoch mit 50 % Rekurrenz, geringeres Transplantat-überleben bei Rekurrenz (B)
• Fibrilläre/immunotactoide Glomerulopathie häufige Rekurrenz, wenig Daten, Tx-Überleben besser als von nativen Nieren (C)
• Nierenamyloidose bei familiärem Mittelmeerfieber keine KI für NTx (frühe Colchicin-Therapie), keine allgemeingültige Empfehlung für andere Formen der renalen Amyloidose (Rekurrenz 10-40 %) (C)
• Leichtkettenerkrankung ist eine Kontraindikation für NTx (C)
• HUS keine Kontraindikation trotz 10-45 % Rekurrenzrate, Therapie CyA vs Tacrolimus ungeklärt (B)
• ANCA-assozierte Vasculitis ist keine Kontraindikation, niedriges Rekurrenzrisiko, normales Transplantatüberleben (B)
• Gemischte Kryoglobulinämie keine absolute Kontraindikation, häufig Rekurrenz, wenig Daten (C)
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European Best Practice Guidelines for Renal Transplantation
Voruntersuchung/Prävention thrombotischer Komplikationen (I.5.4)
• Postoperativ s.c. Heparin/frühe Mobilisation/Kompressionsstrümpfe zur Risikoreduktion der tiefen Beinvenenthrombose (OP/Immunsuppression) (B)
• Spezifische Maßnahmen (u.a. initiale Steroiddosis < 8 mg/kg Methyl-prednisolon) zur Prävention der Transplantatgefäßthrombose (Risiko 2-7 % der frühen Organverluste; besonders bei Kindern, verzögerter Funktionsaufnahme, multiplen Arterien) (B)
• Gezielte Voruntersuchungen (Faktor V Leiden Mutation, Protein C-, S-, und ATIII-Mangel, Lupusantikoagulanz und/oder Antiphospholipidantikörper) bei früherer venöser Thombose, Diabetes mellitus, Atherosklerose, Kontrazeptivagebrauch (C)
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European Best Practice Guidelines for Renal Transplantation
Komorbidität: Diabetes mellitus(I.5.5)• Therapie der Wahl für alle geeigneten Patienten wegen Überlebensvorteil (B)
• Präemptive Transplantation (N-PTx, Nierenlebendspende oder postmortale NTx) erwägen bei GFR < 20 mL/min (B)
• D. mellitus beeinflußt Transplantatüberleben und Patientenüberleben/morbidität negativ wegen erhöhtem kardiovaskulärem und infektiösem Risiko (B)
• Gründliche Evaluation von diabetischen Patienten, insbesondere hinsichtlich des kardiovaskulären Risikos (Streßechokardiographie bei häufig unzureichender Belastbarkeit, großzügig Koronarangiographie) ist erforderlich (C)
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European Best Practice Guidelines for Renal Transplantation
Komorbidität: Kardiovaskuläre Erkrankung (I.5.5)• Kardiovaskuläre Erkrankungen sind wichtigste Ursache für Mortalität nach
Nierentransplantation, deshalb sorgfältige Evaluation hinsichtlich u.a. KHK, CHF, Klappenvitien mittels Echokardiographie, Bel.-EKG (Dobutamin-Stressechokardiographie), ggf. Koronarangiographie (großzügige Indikationsstellung) obligat (B)
• Symptomatische pAVK, ausgeprägte Iliacalgefäßverkalkungen, symptomatische Hirngefäßerkrankungen beeinflussen Organ- und Patientenüberleben ungünstig. Deshalb sorgfältige Evaluation (Dopplersonographie Iliacalgefäße/Carotiden, ggf. Beckenbeinangiographie/ Nativ-CT + Angio-CT/MR-Angiographie) obligat (B)
• Bei Z.n. tiefer Becken/Beinvenenthrombose, Z.n. Radiatio oder retroperitonealer Fibrose muß eine Evaluation der venösen Situation erfolgen (C)
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European Best Practice Guidelines for Renal Transplantation
Anamnestisch Myokardischämie Angina pectoris Hohes KHK-Risiko
Myokardszintigraphie Streß-Echokardiographie
Koronarangiographie
Revaskularisation möglich Revaskularisation nicht möglich
Erfolgreiche Reperfusion Nicht erfolgreiche Reperfusion Medikamentöse Therapie
LV-Funktion Warteliste Transplantations-Reevaluation
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European Best Practice Guidelines for Renal Transplantation
Risikofaktoren: Alter (I.5.6)• Alter per se ist keine Kontraindikation (B)
• Bei älteren Patienten wird die Überlebenschance (ebenfalls) durch die Nierentransplantation verbessert (B)
• Bei älteren Patienten muß eine besonders intensive Abklärung des kardiovaskulären Status erfolgen und eine angepasste (weniger intensive) Immunsuppression durchgeführt werden (C)
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European Best Practice Guidelines for Renal Transplantation
Immunologie: Blutgruppe/HLA-Typisiserung (I.6.1)• ABO-Blutgruppe/HLA-A, -B, DR Phänotypen müssen bei allen Patienten
bestimmt werden (A)
• HLA-Typisisierung aus 20 mL peripherem Blut (C)
• Verwendung entsprechender Reagentien, die eine komplette Typisierung zulassen („True homozygosity“) (B)
• Transfusion innerhalb von 7 Tagen mit nicht leukozytendepletiertem Blut kann Ergebnisse verfälschen (B)
• Bei der Lebendspende ggf. Bestätigung zweifelhafter HLA-Ergebnisse durch Typisierung weiterer Familienmitglieder (C)
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Immunologie: Antikörper-Screening (I.6.2)• Anti-HLA-Antikörper-Screening aus Serum in 3-monatigen Abständen (B)
• Antikörper-Screening gegen ein Lymphocyten-Panel (PRA = panel reactive antibodies in %) (B)
• In Serumproben mit hohen PRA gff. Untersuchung auf Allele gegen die keine Ak gebildet wurden (windows of nonreactivity) (B)
• Serum mit höchsten PRA sollte für künftige Cross-Matches benutzt werden (B)
• Das immunologische Labor (HLA-Labor) sollte informiert werden nach Transfusion und Gabe von ATG, ALG oder OKT3 (B)
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European Best Practice Guidelines for Renal Transplantation
Präemptive Transplantation (I.7)• Präemptive Transplantation nach Lebend- oder postmortaler Nierenspende mit
gleich guten bzw. besseren Ergebnissen als nach Dialysebeginn. Anzustreben bei allen Patienten vor Lebendspende, für Kinder und Diabetiker. Jedoch Problem des Organmangels (B)
• Patienten mit progredienter Verschlechterung der Nierenfunktion und GFR < 15 mL/min qualifizieren für die präemptive Nierentransplantation (C)
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European Best Practice Guidelines for Renal Transplantation
Aufnahme auf Warteliste (I.8.1)• Vorgehensweise zur Aufnahme auf Warteliste sollte transparent sein und nach
objektiven wissenschaftlichen Prinzipien erfolgen (C)
• Aufnahme auf Warteliste unter den Aspekten Transplantatüberleben (Erfolgsaussichten) und Dringlichkeit (C)
• Diskriminierung auf Grund von Alter, Geschlecht, sozialem und ethnischem Hintergrund ist unakzeptabel (C)
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European Best Practice Guidelines for Renal Transplantation
Regelmäßige Verlaufskontrollen für Wartelistenpatienten: (I.8.2)
• Regelmäßige Kontrolluntersuchungen sind erforderlich, um unerwartete Risiken zum Zeitpunkt eines Organangebotes zu vemeiden (C)
• Kontrolluntersuchungen sollten Informationen über den kardiovaskulären Zustand, aktuelle Infektionen, Virologie und den unteren Harnwegstrakt beinhalten (C)
• Kontrolluntersuchungen in 6-12-monatigen Abständen (C)
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European Best Practice Guidelines for Renal Transplantation
Prinzipien der gemeinschaftlichen Organnutzung: (I.8.3)• Teilnahme an internationalem oder nationalem (regionalen) Netzwerk zur
gemeinschaftlichen Organnutzung mit Priorität für HLA-Typisierung um gut gematchte Organe transplantieren zu können (B)
• Vorhalten von Informationen über HLA-A, -B, DR, % PRA, frühere Transplantationen aller Patienten in Allokationseinrichtung (z.B. ET)(C)
• Einheitliche und überwachte Qualität der HLA-Typisierung in allen Zentren (B)
• Untersuchung von Diskrepanzen/Fehlern in der HLA-Typisierung (C)
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European Best Practice Guidelines for Renal Transplantation
Präoperative Transfusion: (I.9)• Unter den Bedingungen der heutigen immunsuppresiven
Therapiemöglichkeiten bieten präoperative Bluttransfusionen keinen Vorteil mehr und sollten nicht erfolgen (C)
• Dies gilt auch für Lebendspende (Risiko u.a. Anti-Donor-Sensibilisierung in bis zu 10 %) (C) und vorimmunisierte Patienten (B)
• Falls trotzdem präoperative Bluttransfusionen erfolgen dann: 1. nicht leukozytendepletiert 2. < 3 Konserven 3. frisches statt gekühltes Blut 4. mehrere Wochen vor NTx (B)
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Kombinierte Niere/Pankreastransplantation: (I.10)• Für junge Patienten mit Typ-I Diabetes mellitus primäre Therapieoption wegen
Überlebensvorteil (B)
• Möglichst präemptiv oder früh nach Dialysebeginn (B)
Kombinierte Niere/Leber/Herz/Lungentransplantation: (I.10)
• Niere/Leber-Transplantation für sorgfältig ausgewählte Patienten mit schwerem Nieren- und Leberversagen nach viraler Hepatitis, bei extensiver Zystenleber oder primärer Oxalose (C)
• Niere/Herz(Lunge)-Transplantation für sorgfätig ausgewählte Patientengruppen mit sowohl chronischer Niereninsuffizienz als auch schwerer Herzinsuffizienz unabhängig von der Grundkrankheit (Klappenfehler, DCM, KHK) (C)
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Retransplantationen: (I.10)• Retransplantation nach raschem Verlust eines früheren Transplantats wegen
Rejektion ist mit hohem Risiko behaftet. Deshalb Versuch gute HLA-Übereinstimmung zu erzielen + intensive Immunsuppression (B)
• Retransplantation nach raschem Verlust eines früheren Transplantats wegen technischer Gründe oder später Verlust eines Nierentransplantats haben keinen ungünstigen Einfluß auf Retransplantation. Die Nephrektomie früherer (asymptomatischer) Nierentransplantate ist nicht erforderlich (C)
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European Best Practice Guidelines for Renal Transplantation
ABO-Blutgruppenmatching: (III.1.1)• ABO-Mismatch zwingend vermeiden (aktuelle Empfänger BG-Kontrolle) (A)
• ABO-Identität anstreben bei postmortaler Nierentransplantation wegen Balance zwischen Blutgruppen (sonst Akkumulation von BG O auf Warteliste) (B)
• Bei Lebendspende ABO-Identität und Kompatibilität in gleicher Weise akzeptabel (C)
• In einer hochselektionierten Minderheit von Patienten nach entsprechender Vorbehandlung (Plasmaseparation/Immunadsorption/Splenektomie) zur Verhinderung einer hyperakuten Rejektion ABO-misgematchte Nierentransplantation möglich (B)
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HLA-Matching: (III.1.2)• Höchste Priorität für Empfänger ohne HLA-A, -B, -DR-Mismatches
(„Fullhouse-Niere“), nächste Priorität möglichst wenig HLA-Mismatches, Wartezeit etc. (A)
• Bei Lebendspende HLA-Matching von geringerer Priorität, ggf. bei mehreren potentiellen Lebendspendern Selektion des am besten gematchten Spenders (A)
• Priorität für die Minimierung von HLA-Mismatches im DR-Locus, danach im B-Locus und zuletzt im A-Locus (B)
• Bei Retransplantation mit frühem (< 1 Jahr) immunologischem Transplantatverlust exakte Analyse der HLA-Spezifitäten gegen die der Empfänger Ak entwickelt hat. Unter allen Umständen gleiche DR-Mismatches vermeiden (C)
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European Best Practice Guidelines for Renal Transplantation
Cross-Match: (III.1.3)• Cross-Match zur Frage komplement-abhängiger lymphozytotoxischer
Antikörper unmittelbar vor Nierentransplantation obligat. Gelagerte Seren des Empfängers (insbesondere falls PRA positiv) werden gegen mononukleäre Zellen des Spenders aus peripherem Blut, Milz oder Lymphknoten getestet (B)
• Flow-Cytometrie als Bestätigungstest; eigenständige Bedeutung bei Diskrepanzen unklar (C)
• Positives Cross-Match mit aktuellem Serum ist eine Kontraindikation; jedoch falls nur auf IgM-Ak gegen Non-HLA-Antigen oder Autoantigen zurückzuführen kann positives Cross-Match ignoriert werden (C)
• Bei positivem Cross-Match mit historischem, nicht jedoch aktuellem Serum ist eine Retransplantation oder eine Transplantation bei Patienten mit PRA > 40 % kontraindiziert (C)
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Posttransplant-Antikörper Monitoring: (III.1.4)• Postransplant-Serumkontrollen zur Frage von Anti-Donor-Antikörper können
in Einzelfällen prognostische und therapeutische Bedeutung haben (C)
Prätransplant-Dialyse: (III.2)• Keine routinemäßige präoperative Dialyse, außer bei Herzinsuffizienz/
Hyperkaliämie (B)
• Vermeiden von präoperativer Hypovolämie (Prävention der verzögerten Funktionsaufnahme des Transplantats - DGF) (C)
• Vor Behandlung mit OKT3 muß Hypervolämie korrigiert werden mit erhöhtem Risiko für DGF; fraglich protektiver Effekt von Kalziumantagonisten (B)
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Induktionstherapie: (III.3)• Prophylaktische Therapie mit Antikörpern zur Reduktion von akuten
Rejektionen in den ersten 3-6 Monaten ist optional. Jedoch Risiko der Überimmunsuppression mit Virusinfektionen/Post-Transplant-Lymphoproliferativen Erkrankungen (PTLD) (A)
• Induktionstherapie mit ALG, ATG, OKT3 für 1-3 Wochen verbessert das Transplantatüberleben nach 3 Jahren nicht (A)
• Nierentransplantatempfänger mit verzögerter Funktionsaufnahme (DGF) oder nachweisbaren PRA profitieren am ehesten von einer Induktionstherapie (A)
• ALG, ATG und OKT3 sind äquivalent wirksam (A)
• Humanisierte monoklonale Antikörper gegen den IL-2 Rezeptor (Basiliximab, Daclizumab) sind sichere und effektive Medikamente zur Induktionstherapie (A)
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Initial- und Erhaltungs-Immunsuppression: (III.4)• Tägliche Immunsuppression obligat zur Vermeidung akuter Rejektionen/ für
optimales Langzeit-Transplantatüberleben (A)
• Wegen Risiko der Überimmunsuppression balancierte Immunsuppression nach Empfängercharakteristika (z.B. immunisiert vs nichtimmunisiert) (B)
• Beginn der Immunsuppression vor (Lebendspende) oder spätestens bei der Transplantation, jedenfalls vor Gefäßanastomose. Lebenslange Fortführung mit Reduktion der Intensität während der ersten Wochen und Monate (C)
• Non-Compliance in der Einnahme der Immunsuppressiva bisher unterschätzt und dürfte 25 % der Nierentransplantat-Empfänger betreffen. Eine der Hauptursachen für späte Transplantatverluste (B)
• In den letzten Jahrzehnten war eine immunsuppressive Therapie mit Cyclosporin A, Azathioprin und Prednisolon die verbreitetste Initial- und Erhaltungstherapie mit guten Langzeitergebnissen (A)
• In immunsuppresiven Regimes haben Tacrolimus und Mycophenolat Mofetil eine deutliche Reduktion akuter Rejektionen bewirkt. Langzeitergebnisse hinsichtlich Transplantat- und Patientenüberleben fehlen (A)
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Kontrolluntersuchungen im ersten Jahr: (III.5)• Häufiges Monitoring der Transplantatfunktion und von Komplikationen:
Täglich während stationärem Aufenthalt, 2x/Woche im nächsten Monat, wöchentlich im Folgemonat, danach weiter in regelmäßigen Abständen (C)
• Minimales Routineprogramm umfaßt kurze Anamnese, RR, HF, Körpergewicht, bedarfsweise körperliche Untersuchung, Serum-Na, -K, -Cl, -Bicarbonat, -Kreatinin, Blutbild, UrinStix, Urin-Natrium, Uricult, Vollblutspiegel von Calcineurininhibitoren, ggf. von MMF (C)
• Bei Transplantatdysfunktion: Detaillierte Anamnese, komplette körperliche Untersuchung, komplette Hämatologie/Klin.Chemie inkl. Leberwerte, Ca, Transplantatnierensonographie/Dopplersonographie und/oder Szintigraphie, Sammelurin auf Protein, Na, Kreatinin-Clearance, Virologie (C)
• Eine solche umfangreichere Kontrolluntersuchung soll erfolgen vor Entlassung, nach 6 und 12 Monaten, und bei abnehmender Transplantatfunktion (C)
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Abklärung bei verzögerter Funktionsaufnahme (delayed graft function = DGF): (III.6)
• Ausschluß von Hypovolämie, Verlegung des Blasenkatheters, weiteren urologische Komplikationen, Gefäßkomplikationen, akuter Pyelonephritis, Immunsuppressiva-Nephrotoxizität, akuter Rejektion (C)
• Vermeiden von Umständen mit erhöhtem Risiko für ANV beim Spender und Empfänger (Empfänger MAP < 100 mmHg, Spender > 50 Jahre, kalte Ischämiezeit > 28 h, weiblicher Spender-männlicher Empfänger) (C)
• Engmaschiges Monitoring der Transplantatfunktion, Kontrollbiopsien erwägen (C)
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Abklärung bei Fieber: (III.7)• Rasche Abklärung und baldmöglichste Therapieeinleitung (C)
• Minimalprogramm vor Therapieeinleitung sollte ein Blutbild, Blut- und Urinkulturen umfassen. Optimale Abklärung zur Erfassung von bakteriellen, viralen, parasitären und Pilz-Infektionen: 1-6 Monate nach NTx Harnwegsinfektionen wichtige Ursache, auch CMV(EBV)-Infektion, opportunistische Infektionen (Pneumocystis carinii, Listerien, Aspergillus); > 6 Monate nach NTx bei 80 % der Patienten mit niedriger Immunsuppression Infektionen wie bei Allgemeinbevölkerung; ansonsten opportunist. Infektionen (s.o. + Cryptococcus neoformans) (C)
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Infektiöse Komplikationen: CMV Infektion: (III.8.1)• CMV-Antiköper-Status systematisch beim Empfänger und Spender mit
sensitivem ELISA für IgG-Ak erfassen zur Abschätzung des Risikos der CMV-Infektion/Erkrankung (A)
• Wegen hohen Infektionsrisikos systematische Überwachung hinsichtlich CMV-Infektion während der ersten 3 Monate bei allen Nierentransplantierten, ferner bei fieberhaften Episoden, Thombozytopenie, Transaminasenanstieg während der ersten 6 Monate oder später (B)
• CMV-Screening mit Virusnachweis in Blutleukozyten mittels PP65-Antigen oder sensitiverer Technik (PCR). Im Urin Möglichkeit rascher Kulturtechniken. Wiederholung CMV-Serologie zur Frage der Serokonversion (B)
• Zur Reduktion des CMV-Risikos Verwendung von CMV-negativen Blut-Spendern oder Leukozytendepletion oder Leukozytenfilter (C)
• Alle Risikopatienten (Donor +, Empfänger -) sollten eine CMV-Prophylaxe beginnend mit Op erhalten (A)
• CMV-Prophylaxe während des 1. Jahres bei allen CMV + Nierentransplan-tierten mit ALG, ATG, OKT3 zur Induktions- oder Abstoßungstherapie (B)
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Infektiöse Komplikationen: CMV Infektion: (III.8.1)• 5 effektive Alternativen der CMV-Prophylaxe : (A) -
Wöchentlich Hyperimmunglobulin für 6 (hohe Dosis) bzw 16 Wochen (niedrige Dosis) - Orales Acyclovir für 3 Monate (4x800 mg; Dosisanpassung an GFR) - Orales Valacyclovir für 3 Monate (4x2000 mg; Dosisanpassung an GFR) - i.v. Gancyclovir für mindestens 2 Wochen (2 x 5mg/kg / Tag; Dosisanpassung an GFR) - Orales Gancyclovir für 2-12 Wochen (3x1g; Dosisanpassung an GFR)
• Bei CMV-Erkrankung (=symptomatische CMV-Infektion) Behandlung mit i.v. Gancyclovir als einziger validierter Therapie (mindestens 14 Tage; 2x5 mg / Tag) (A). Alternativ i.v. Gancyclovir für mindestens 5 Tage, danach orales Gancyclovir (3x1g) für 2-12 Wochen (B)
• Alle Nierentransplantierte mit asymptomatischer CMV-Infektion sollten eine präemptive Therapie (s.o.) erhalten (B)
• Akute Abstoßungsreaktionen sind teilweise mit CMV-Infektion/Erkrankung assoziert. Zunächst Behandlung der CMV-Infektion mit i.v. Gancyclovir, wenn notwendig Methylprednisolon-Boli; ALG/ATG/OKT3 möglichst (!) vermeiden (C)
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Infektiöse Komplikationen: HBV Infektion: (III.8.2)• HBsAG positive Transplantatempfänger müssen sorgfältig nachverfolgt werden
mit Monitoring der Leberfunktion und der Virusreplikation (HBV-PCR), aber auch hinsichtlich anderer Infektionen (C)
• Angepasste Immunsuppression (Vermeiden von Ak-Induktionstherapie) und ggf. antivirale Therapie (Virusreplikation/HBeAG +/HBV-DNA+; Lamivudin) (C)
Infektiöse Komplikationen: HCV Infektion: (III.8.2)• HCV positive Transplantatempfänger müssen sorgfältig nachverfolgt werden
mit Monitoring der Leberfunktion, der Virusreplikation (HCV-RNA) und Nierenbeteiligung (B)
• Angepasste (wenig intensive) Immunsuppression wegen hohem Risiko extrahepatischer Infektionen (C)
• Interferon sollte nach NTx nicht verwendet werden; derzeit gibt es keine effektive Therapie (B)
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Klinisch-pathologische Diagnose der akuten Rejektion: (III.9.1)
• V.a. Rejektion bei raschem (1-2 Tage) Anstieg des Serum-Kreatinins um > 10-25% der Ausgangswerte mit oder ohne abnehmende Urinausscheidung, Transplantatlagerschmerz, oder Fieber ohne andere Erklärung (C)
• Andere Ursachen für Transplantatnierendysfunktion ausschließen/Nierenbiopsie zur Bestätigung der klinischen Diagnose (+Therapieintensität/Prognose) (B)
• Standardisierter histopathologischer Bericht entsprechend eines international akzeptierten Schemas (BANFF) mit Angabe des histopathologischen Befundes und des Schweregrades (B)
• Bei Patienten mit verzögerter Funktionsaufnahme (DGF) wöchentliche Überwachungsbiopsien (B)
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Therapie der akuten Rejektion: (III.9.1)• First-Line Therapie der ersten akuten zellulären Rejektion beteht aus
hochdosierten i.v. (Methyl)Prednisolon-Boli; ALG/ATG/OKT3 zwar effektiv, aber teuer und nebenwirkungsbehaftet (C)
• ATG/ALG/OKT3 zur Behandlung schwerer akuter Rejektionen (BANFF Grad III= transmurale Arteritis und/oder fibrinoide Veränderungen der Arterien und Nekrose der medialen glatten Gefäßmuskulatur), rekurrierender akuter Rejektionen, steroidresistenter akuter Rejektionen oder bei Kontraindikationen für Steroide (C)
• Bei rekurrierender Rejektion nach ALG/ATG/OKT3 Therapie, Modifikation der Baseline Immunsuppression zu Tacrolimus und/oder MMF (3g/Tag) (B)
• ATG/ALG sollte OKT3 vorgezogen werden wegen des Nebenwirkungsprofils (B)
• Kaninchen anti-T Lymphocyten-Antisera bevorzugt gegenüber Pferde Anti-T Lymphocyten-Antisera (A)
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Transplantat- und Patientenüberleben: (III.10)
• Transplantatüberlebensraten sollten nach 1 Jahr bei primären, unselektionierten Nierentransplantaten > 80 % liegen (B)
• Patientenüberlebensraten sollten nach 1 Jahr bei unselektionierten Nierentransplantatempfängern > 90 % liegen (B)
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Transplantatüberleben in Europa bei 1987-1997 transplantierten Patienten (G.Opelz; CTS Studie)
80 %1 Jahr
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Patientenüberleben in Europa bei 1987-1997 transplantierten Patienten (G.Opelz; CTS Studie)
90 %1 Jahr