R�le de l’imagerie morphologique et fonctionnelle
1. Bilan d’extension trouver toutes les localisations lymphomateuses Int�r�t pronostic Choix du traitement
2. Suivi th�rapeutique �valuer l’efficacit� du traitement … ou surveiller Arr�t du traitement ou changement de ligne
Bilan d’extension Classification de Ann-Arbor
St I : atteinte TD uni ou multifocale sans atteinte GG St II : atteinte TD + GG intra-abdominale sans atteinte
extra-digestive St III : atteinte TD + GG de part et d’autre du
diaphragme St IV : atteinte extra-ganglionnaire associ�e (foie,
poumon, …)
Index Pronostic International (IPI) - s�v�rit� si : St III-IV, nb localisations extraGG >= 2 Age > 60, ECOG >=2 , augmentation LDH s�rique
+ volume tumoral / nb et taille gg pour d�cision chimio
Bilan d’extension Questions pos�es
Affirmer le caract�re tumoral d’un GG ou d’un �paissisement tumoral digestif
Taille (petit axe > 10mm + grand axe > 15 mm) Forme arrondie (Index de Solbiati : longueur/largeur > 2) Contours bossel�s, perte du hile graisseux +++
Reconna�tre les localisations difficiles � d�tecter Ad�nopathies profondes plus ou moins masqu�es Localisations h�patiques, spl�niques, osseuses, …
Penser aux diagnostics diff�rentiels L�sions inflammatoires, …
M�thodes Bilan morphologique standard
Clinique (adp p�riph�riques), ORL, biopsie m�dullaire Endoscopie Scanner
Bilan particulier Echo-endoscopie (MALT) Imagerie du SNC (Burkitt)
Bilan morphologique et fonctionnel TEP pour les formes agressives (manteau, gdes cellules,
Burkitt) IRM–diffusion ?
Approche morphologique : scanner Ganglion normal et ganglion lymphomateux
TUMORAL
NORMAL
Approche fonctionnelle : TEP ou diffusion Un rationnel simple, r�v�ler des localisations non
d�tectables en imagerie morphologique ( SE), … Image en hypersignal anormal sur l’image fonctionnelle Epaississement pari�tal, ad�nom�galie, ou formation
tumorale extra-gg sur l’image morphologique recalage, fusion d’image, …
… mais pas trivial (? SP) TEP
Signal d�pendant de l’activit� du radiotraceur Signal relatif au bruit de fond Faux positifs : graisse brune, metformine, …
IRM diffusion Faux positifs : ganglions normaux
Approches fonctionnelles : TEP
Approches fonctionnelles : TEP
Approches fonctionnelles : TEP Examen de r�f�rence pour le
bilan d’extension des lymphomes agressifs
D�tection des localisations ganglionnaires
de petite taille (<1.5 cm) des localisations spl�niques,
h�patiques, osseuses, …
Up-grading TEP par rapport au scanner : 10 Ä 40 % des cas
Approches fonctionnelles : TEP
Approches fonctionnelles : TEP Des faux positifs � classiques �
Graisse brune Traitement � la Metformine
Approches fonctionnelles : IRM DWI Hypersignal sur les images de diffusion � b �lev�
Ad�nopathies pelviennes
Localisation osseuse
Approches fonctionnelles : IRM DWI Avantages : non irradiant, r�solution spatiale, …
Limites : hypersignaux physiologiques (faux +) Syst�me nerveux central et m�dullaire Reins, rate, testicules, prostate, ovaires Cartilages de conjugaisons, disques intervert�braux, c�tes, moelle
osseuse du sujet jeune Certain ganglions (pelviens, m�sent�riques, …) : valeur seuil de
l’ADC ?
TEP Diffusion
M�tastases r�trop�riton�ales de m�lanome
Approches fonctionnelles : IRM DWIR�sultats pour le lymphome Lin C, Eur Radiol 2010
Staging, 15 patients, 296 aires gg ref : TEP-CT
Concordance DWI / TEP-CT par aire gg = 94 % (k 0.85) par organe = 100% selon Ann Arbor = 93%
Aucune utilisation actuelle pour le staging initial ou les scores de r�ponse au traitement
Traitement du lymphome Un traitement variable
agressif (chimioth�rapie) indolent � faible volume tumoral (surveillance ou traitement de la
cause : H Pylori, maladie coeliaque, …)
Une �valuation � mi-course (3 mois) et en fin de traitement (6 mois), par comparaison au bilan initial (baseline)
Un projet th�rapeutique diff�rent de celui poursuivi en oncologie g�n�rale Cancers m�tastatiques objectif survie sans progression
d�tecter la progression (P, time to P) Lymphomes objectif gu�rison
d�tecter l’absence de r�ponse compl�te (RC)
Suivi sous traitement
Principes R�ponse objective fond�e sur des mesures de
volumes tumoraux cibles et sur la variation de fixation du FDG : CritÅres de Cheson
Signification des �paississements pari�taux digestifs, et des masses tumorales ou ganglionnaires r�siduelles ?
Penser aux diagnostics diff�rentiels Autres cancers, …
Suivi sous traitement : Cheson 2007
Suivi sous traitement Crit�res de CHESON : lymphomes agressifs
Suivi sous traitement : TEPJanvier 2009 Avril 2009 Janvier 2010
Baseline RP RCuBaseline RC RC
Suivi sous traitement : DWI
Avant AprÄs
Rhamouni A Invest Radiol 2011 :
Whole-body DWI can show residual masses persisting after treatment and may help to assess the treatment response in patients with diffuse large B-cell lymphoma.
Quelques points � retenir
La place essentielle de la TEP pour les formes agressives : diagnostic, staging, et score de r�ponse th�rapeutique
L’int�r�t probable de l’IRM de diffusion dont l’�valuation reste n�anmoins � faire