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RCH : Le traitement chirurgical
Indications et rsultatsP.Valleur
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RCH traitement chirurgical
4 interventions possibles
!CST+2 Stomies
!CST+AIR!CPT+Ilostomie
!CPT+AIA
..dont les indications dpendent descirconstances
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RCH :le traitement chirurgical:
la colectomie subtotale
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RCH :le traitement chirurgical:la
coloproctectomie +AIA
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RCH : Lheure de la chirurgie
3 indications diffrentes:
!La colite grave
!La colite chronique,ou rsistant au Ttmdical(parfois aprs An ilorectale)
!La dysplasie ou le cancer
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RCH : colite aigu grave
Dfinition:
1)anatomique sur une pice de colectomie
prsentant des ulcrationscreusantes(musculeuse)
2)urgence mdicochirurgicale reconnatre :
-critres clinicobiologiques?
-critres anatomiques (endoscopie)
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Colites aigus graves :Intrt de
la coloscopie Contre indications:
colectasie,perforation,hmorragie massive
prparation habituelle,insufflation minimale 1 dilatation colique pour 163 examens
Dans 90 % latteinte de langle gauchesuffit au diagnostic
Carbonnel F:Dig Dis Sci1996
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Colites aigus graves :critres
endoscopiques de gravit1) Ulcrations mettant nu la musculeuse
2) Ulcrations creusantes tendues>1/3 dun
segment colique3) Dcollements muqueux avec ou sans puits
Nahon S , AGA 1999
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Ulcrations profondes mettantmacroscopiquement nu la musculeuse
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Ulcrations profondes ne mettant pas nu la musculeuse, maisoccupant > 1/3 de la superficie dun des 4 segments du rectoclon
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Dcollement muqueux avec ou sansulcrations en puits
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Colites aigus graves:utilit de la
coloscopie Confirmer la gravit de la pousse
viter des colectomies inutiles
Poser lindication de la chirurgie ou duntraitement mdical (immunosuppresseurs)
Chirurgie: Colectomie subtotale et 2stomies
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Colites aigues graves
Aprs colectomie subtotale :Tt du rectumrestant par irrigations quotidiennes
1itre de serum,80 mg Solupred,1 Pentasa
!Pour prvenir les hmorragiespostopratoires.
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Colites aigus graves:lacolectomie subtotale avec 2
stomies Mortalit biopsies endoscopiques Autorise une ventuelle conservation rectale
secondaire
*A Alves:J Am Coll Surg 197,3,9:2003.
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RCH quiescente: Lheure de la
chirurgieUne Dysfonction anorectale
(impriosits,diarrhe,incontinence)
Est parfois la consquence dune recto-coliteancienne (perte de la compliancecolorectale) ou aprs AIR
CPT +AIA?>>CPT+Ilostomie
LAIR si le rectum est conservable?
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RCH :le traitement chirurgical
Lanastomose Ilorectale car:
!Meilleur rsultat fonctionnel (3s/24h)
!Pas de risque gnital (homme)!Pas dinfertilit (femme)
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RCH :le traitement chirurgical
Lanastomose ilorectale nest pas toujoursla solution:
!Car le rectum est conservable 1 fois/2!Car 50 % des rectums conservs seront
enlevs secondairement
!Car cela ncessite une surveillanceendoscopique (biopsies multiples!!)
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RCH :le traitement chirurgical
Lanastomose ilorectale permet dattendre,en particulier chez la femme jeune
La transformation AIR en AIA est possiblesans surmortalit,ni consquencesfonctionelles
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RCH : Lheure de la chirurgie
Le risque de dysplasie (voire de cancer)croit avec ltendue de la colite et sa dure
Ce risque impose une surveillancebiopsique prolonge
La dcouverte dune dysplasie svreimpose la coloproctectomie
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RCH : le risque de cancer
Une mta analyse de 116 sries
Risque global:3,7%
Risque cumul:-2% 10 ans
-8% 20 ans
-18% 30 ans Eaden JA, Gut, 2001.
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RCH :le traitement chirurgical
Lanastomose Iloanale
!Est un traitement dfinitif de la maladie
!Supprime tout risque volutif (cancer)!Le rsultat fonctionnel est acceptable
(5s/24h),1selle nocturne
!85% de trs bons rsultats*
*Fazio V:Ann Surg 1995.
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RCH :le traitement chirurgical
Lanastomose iloanale ..mais:
!Risque dinfertilit (f jeune)*
!Morbidit :25% (mais diminue aveclexprience)
!10 % de rsultats moyens (impriosit,..)
!5% dincontinence
*Ording O:Gastroentrology,2002.
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Conception et fertilit
Diminution de la fertilit aprs Anastomoseiloanale : Goteborg
237 femmes fertiles aprs AIA Comparaison de la fertilit en 3 priodes:
!15 ans avant la colectomie
!Pendant la RCH propratoire
!12 mois aprs la fermeture de stomie
OLSEN k.o:Br J Surg 1999,86.493..495
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Conception et fertilit
Avant la RCH : 251 grossesses /288 prvues(p0,3)
Aprs lAIA : 34 grossesses/69 prvues(p
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Conception et fertilit
Deuxime tude scandinave :
!290 patientes aprs AIA vs 661 tmoins
!Sude et Danemark!Rduction de 80% de la fcondit
Olsen KO Gastroenterology 2002;122:15..19
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Conception et fertilit
Olsen KO Gastroenterology 2002;122:15..19
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Conception et fertilit
Le taux dinfertilit augmente aprs lAIA:
!48/127 (38%)prop / 76/135(56%)postop
(p
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Conception et fertilit
A quoi est due linfertilit postopratoire?
" Le rle des adhrences post opratoires?
" 21 AIA incluses dans un essai" Hystrosalpingographie >>2 occlusions
tubaires bilatrales , 9 unilatrales et 9 pourlesquelles les trompes adhraient dans le
fond du pelvis (7 HSG normales)
Oresland T : Int J of Colorectal Disease 1994;9;77..81
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Conception et fertilit
Est il possible de prvenir linfertilit?
" Film ou Gel antiadhrences? Pas
damlioration" Ovariopexie ? Pas damlioration?
" Mais les cas rapports sont peu nombreux!
Gorgun E : Surgery;2004,136:795..803
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Grossesse aprs chirurgie pourRectoColite Ulcro
Hmorragique Et la coelioscopie.?
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RCH :le traitement chirurgical
Les indications spcifiques de lAIA:
!Le rectum nest pas conservable!
!Mauvais rsultat aprs AIR!Dysplasie !!
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RCH :le traitement chirurgical
Restetil des indications decoloproctectomie avec ilostomie?
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Conclusions
Le traitement chirurgical reste le recoursaprs lchec des traitements mdicaux
Simpose en cas de colite grave rsistante Est ncessaire devant une dysplasie Permet damliorer la fonction de certains
patients
La prcocit de sa mise en uvreconditionne la gravit du geste
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Prise en charge chirurgicale desdysfonctions des Anastomoses
iloanales
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Prise en charge chirurgicale
Les causes des dysfonctions:
!Stnoses anastomotiques
!Sepsis (Fistules,abcs)!Sclrose pelvienne
!Malfaons chirurgicales
!
Redux cancer
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Prise en charge chirurgicale
Lanalyse propratoire doit tre complte:
!Clinique:examen proctologique,TR
recherchent stnose ,fistules,anomaliessphincter,blindage pelvien
!Lexamen sous anesthsie gnrale est leplus contributif*
*Thompson M:Br j Surg 1997,84,1351-1359
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Prise en charge chirurgicale
!Lendoscopie recherche une fistuleborgne,ou des anomalies muqueuses(pouchite,crohn,cancer)
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Prise en charge chirurgicale
La manomtrie est indispensable avantdenvisager une correction chirurgicale
Une choendoscopie sassure de labsencede rupture sphinctrienne
Une opacification radiologique est la rgle la recherche dune malfaon ,dune fistule
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Prise en charge chirurgicale
Une fois ce bilan effectu :!Une malfaon vidente est retrouve:
o Anomalie du rservoir (trop petit ou trophaut dans labdomen)o Anomalie sous le rservoir:moignon ano
rectal ou segment ilal en aval du
rservoir(S)o Fistule
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Prise en charge chirurgicale
Deux possibilits se prsentent alors:
!Lanomalie est basse:stnose
irrductible,fistule..et le rservoir et lesphincter parassent corrects
!Il est possible de tenter une rfection parvoie transanale
Fazio V
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Prise en charge chirurgicale
La rsection basse dusommet du rservoir etde lanastomose
autorise une nouvelleanastomose
Marchesa P,Fazio V:Br J Surg 1998,85,1695-8
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Prise en charge chirurgicale
Parfois lanomalie est longue,la fistulehaute,la stnose remonte sur le rservoir
Ou le blindage pelvien,les lsionsinflammatoires interdisent une techniquepar voie basse
!Seule loption dune rintervention par voie
abdomino/transanale reste possible
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Prise en charge chirurgicale
Stnose longue sur malfaonRservoir en S
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Prise en charge chirurgicale
La rintervention abdominotransanale:!Soit le rservoir dsinsr est rutilisable et
ranastomos lanus!Soit le rservoir natif est rsqu et un
nouveau rservoir est constitu!Il est plus rare quun remodelage du
rservoir autorise une amliorationfonctionnelle
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checs des AIA
10771310Meager 989.741634Nicholls 01
17.224180Keighley 97
10.530551Macrae 97
3.5?460Foley 95 4.5351005Fazio 95
14.599110Setti 94
9.912253Gernio 92chec %F/upnbeRf/an
Tulchinsky Br J Surg;2003,90;909-921
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Rintervention pour dysfonction
3551074Heuschen 02
418032Fazio 98
13408Ogunbiyi 97
3?010Paye 96
22804Korsgen 96
2060023Sagar 96435024Cohen 98
52408Poggioli 93
1747029Galandiuk 90
checs%suividcdnbeRf/an
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Rintervention pour dysfonction
23 patients:8h/15f,M:age 31 a
22 RCH,1 polypose
Rservoirs:13j,8 H ou S,2 autres 22 AIA manuelles/1 AIA mcanique
Sagar P;Br J Surg 1996,83,1401-5
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Rintervention pour dysfonction
Indications de rintervention:
9 ffrents longs>>4 rfections,5
norservoirs>>7 succs 3 Twist,3 anses borgnes>>5 rfections,1norservoir >>4 succs
4 gags>>rfections>>4 succs
4 sepsis>>4 rfections>2 succs
Sagar P;Br J Surg 1996,83,1401-5
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Rintervention pour dysfonction
101 patients
Indications:27 fistules anastomotiques,47
fistules du rservoir,22 stnoses,36dysfonctions,6 dconnectes
Rsultats:82 AIA fonctionnelles,19diversions ou excisions
Baixauli J:Dis Colon Rectum 2004,47,2-10.
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Rintervention pour dysfonction
114 patients roprs pour dysfonction
Tous procds:
dilatation,ston,rfection,norservoirs ..!70 complications postop
!Aprs 37 mois:22 rsections de rservoir,15ilostomies,77 AIA fonctionnelles(66%)
!77 AIA >>54(70%) fonction satisfaisante!
Galandiuk S:Ann Surg 1990,212,446-54
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Conclusions
La rintervention pour dysfonction estpossible
Elle saccompagne de complicationspostopratoires(60%?)
Mais permet le rtablissement dunefonction sphinctrienne chez 4/5 patients
Ces chiffres sont issus de centres spcialiss