Download - referat intraabdominal bleeding & anestesi
-
8/12/2019 referat intraabdominal bleeding & anestesi
1/39
1
KATA PENGANTAR
Segala puji dan syukur penulis panjatkan ke hadirat Allah Yang Maha Kuasa, karena
atas rahmat- Nya, penulis dapat menyelesaikan referat yang berjudul Penatalaksanaan
Anestesi Pada Pasien dengan Perdarahan Intra Abdominal.
Sehubungan dengan penyusunan referat ini, penulis mengucapkan terima kasih yang
sebesar-besarnya kepada dr. Rosalia sp.An selaku pembimbing serta kepada dokter-
dokter pembimbing lainnya di bagian anestesi RSAL dr. Mintohardjo. Adapun, tujuan
dari pembuatan referat ini selain untuk menambah pengetahuan penulis serta
pembacanya, juga ditujukan untuk memenuhi tugas Kepaniteraan Klinik Anestesiologi.
Penulis menyadari bahwa referat ini masih jauh dari kata sempurna dan tidak luput pula dari berbagai kesalahan. Oleh karena itu penulis sangat berharap adanya masukan,
baik itu kritik maupun saran yang dapat membantu penulis lebih baik lagi kedepannya.
Akhir kata penulis mengucapkan terima kasih dan semoga tugas ini dapat menambah
informasi dan pengetahuan bagi kita semua.
Jakarta, Juni 2013
Penulis,
Sitti Monica Astrilia Ambon
-
8/12/2019 referat intraabdominal bleeding & anestesi
2/39
2
DAFTAR ISI
Kata Pengantar ... 1
Daftar Isi. . 2
Bab I
Pendahuluan . 3
Bab II
Pembahasan .. 5
Bab III
Kesimpulan ...37
Daftar Pustaka 38
-
8/12/2019 referat intraabdominal bleeding & anestesi
3/39
3
BAB I
PENDAHULUAN
Dewasa ini trauma melanda dunia bagaikan wabah karena dalam kehidupan modern
penggunaan kendaraan bermotor, senjata api dan masalah-masalah yang dialami
masyarakat semakin banyak dijumpai. Sayangnya, penyakit akibat trauma sering
ditelantarkan sehingga trauma merupakan penyebab kematian utama pada kelompok usia
muda dan produktif di seluruh dunia. Angka kematian ini dapat diturunkan melalui upaya
pencegahan trauma dan penanggulangan optimal yang diberikan sedini mungkin pada
korbannya. 1
Trauma dapat disebabkan oleh benda tajam, benda tumpul atau peluru. Cedera pada
trauma dapat terjadi akibat tenaga dari luar berupa benturan, perlambatan (deselerasi),
dan kompresi, baik oleh benda tajam, benda tumpul, peluru, ledakan, panas, ataupun zat
kimia. Akibat cedera ini dapat berupa memar, luka jaringan lunak, cedera
musculoskeletal, dan kerusakan organ. 1
Trauma tumpul kadang tidak memberikan kelainan yang jelas pada permukaan tubuh
tetapi dapat mengakibatkan kontusio atau laserasi jaringan atau organ yang berada
dibawahnya. Trauma tumpul sendiri dapat berupa benturan benda tumpul, perlambatan
(deselerasi), dan kempaan. Benturan benda tumpul pada toraks dapat menyebabkan
cedera berupa patah tulang iga. Benturan benda tumpul pada abdomen dapat
menimbulkan cedera pada organ berongga (seperti usus, kandung kemih, ureter dan
lambung) berupa perforasi atau organ padat (seperti hepar, lien, pancreas, ginjal) berupa
perdarahan (perdarahan intra abdominal). Pada intraperitoneal, trauma tumpul abdomen
paling sering menciderai organ limpa (40-55%), hati (35-45%), dan usus halus (5-10%).
Sedangkan pada retroperitoneal, organ yang paling sering cedera adalah ginjal, dan organ
yang paling jarang cedera adalah pankreas dan ureter. 1
-
8/12/2019 referat intraabdominal bleeding & anestesi
4/39
4
Cedera yang terjadi ini dapat menimbulkan syok bagi korbannya. Dalam kasus seperti
ini Waktu adalah nyawa dimana dibutuhkan suatu penanganan yang profesional yaitu
cepat, tepat, cermat dan akurat, baik di tempat kejadian, transportasi sampai tindakan
definitif di rumah sakit. 1
-
8/12/2019 referat intraabdominal bleeding & anestesi
5/39
5
BAB II
PEMBAHASAN
2.1 Anatomi Abdomen
Abdomen dapat didefinisikan sebagai daerah tubuh yang terletak antara diaphragma
di bagian atas dan pintu masuk pelvis dibagian bawah. Untuk kepentingan klinik,
biasanya abdomen dibagi dalam sembilan regio oleh dua garis vertikal, dan dua garis
horizontal. Masing-masing garis vertikal melalui pertengahan antara spina iliaca anterior
superior dan symphisis pubis. Garis horizontal yang atas merupakan bidang subcostalis,
yang mana menghubungkan titik terbawah pinggir costa satu sama lain. Garis horizontal
yang bawah merupakan bidang intertubercularis, yang menghubungkan tuberculum padacrista iliaca. Bidang ini terletak setinggi corpus vertebrae lumbalis V.
Pembagian regio pada abdomen yaitu :
1. Regio hypochondrium kanan. 9. Regio iliaca kiri. 2
2. Regio epigastrium.
3. Regio hypocondrium kiri.
4. Regio lumbalis kanan.
5. Regio umbilicalis.
6. Regio lumbalis kiri.
7. Regio iliaca kanan
8. Regio hypogastrium
-
8/12/2019 referat intraabdominal bleeding & anestesi
6/39
6
Sedangkan pembagian abdomen juga dipermudah menjadi empat kuadran dengan
menggunakan satu garis vertikal dan satu garis horisontal yang saling berpotongan pada
umbilicus. Kuadran tersebut adalah kuadran kanan atas, kuadran kiri atas, kuadran kanan
bawah dan kuadran kiri bawah.
Dinding perut ini terdiri atas
beberapa lapis, yaitu dari luar ke
dalam, lapis kulit yang terdiri dari
kutis dan subkutis; lemak subkutan
dan fasia superfisial (fasia Scarpa);
kemudian ketiga otot dinding perut,m. oblikus abdominis eksternus, m.
oblikus abdominis internus, dan m.
tranversus abdominis; dan akhirnya
lapisan preperitoneal, dan peritoneum. Otot di bagian depan terdiri atas sepasang otot
rektus abdominis dengan fasianya yang di garis tengah dipisahkan oleh linea alba. 2
Rongga perut (cavitas abdominalis) dibatasi oleh membran serosa yang tipis
mengkilap yang juga melipat untuk meliputi organ-organ di dalam rongga abdominal.
Lapisan membran yang membatasi dinding abdomen dinamakan peritoneum parietale,
sedangkan bagian yang meliputi organ dinamakan peritoneum viscerale.
Lapisan ganda peritoneum yang berisi lemak, menggantung seperti celemek di sebelah
atas depan usus bernama omentum majus. Bangunan ini memanjang dari tepi lambung
sebelah bawah ke dalam bagian pelvik abdomen dan kemudian melipat kembali dan
melekat pada colon tranversum. Ada juga membran yang lebih kecil bernama omentum
minus yang terentang antara lambung dan liver.
Organ pada rongga abdomen dibagi menjadi 2, yaitu :
1. Organ intraperitoneal
Organ-organ dibawah ini diliputi atau dilapisi oleh peritoneum :
-
8/12/2019 referat intraabdominal bleeding & anestesi
7/39
7
Hati Limpa Lambung Kandung empedu Duodenum (bagian pertama) Pancreas (hanya bagian kaudal) Rectum Sigmoid colon
2. Organ retroperitoneal
Organ-organ dibawah ini berada dibelakang peritoneum, antara peritoneum dan
dinding abdomen:
Kelenjar suprarenal Aorta dan vena cava inferior Duodenum (kecuali bagian pertama) Pancreas (kecuali bagian kaudal) Ureter dan kandung kemih Colon (ascending dan descending) Kidney
Esofagus Rectum (bagian 2/3 bawah saja)
Vaskularisasi organ-organ intra abdominal berasal dari aorta abdominalis yang
mempercabangkan 3 cabang besar yaitu a. Coeliaca (Coeliaca Trunk), a. Mesenterica
Superior, dan a. Mesenterica Inferior. Cabang-cabang dari a. coeliaca adalah a. gastrica
sinistra, a. hepatica dan a. Lienalis. Cabang a. mesenterica Superior adalah a. colica
media, a. colica dextra, a. ileocolica, a. pancreaticoduodenalis inferior, aa. Jejunales danilei. Cabang a. mesenterica inferior adalah a. colica sinistra, a. sigmoidea, a.
hemorrhoidalis superior. A. mesenterica superior menyuplai darah pada bagian distal
duodenum, jejunum, ileum, caecum, appendiks, colon ascenden dan sebagian besar colon
-
8/12/2019 referat intraabdominal bleeding & anestesi
8/39
8
transversum. A. mesenterica inferior menyuplai darah pada 1/3 distal colon transversum,
flexura colica sinistra, colon descenden, colon sigmoid, rectum dan sebagian anus. 3,4
2.2 Perdarahan Intra Abdominal
Definisi
Perdarahan intra abdominal adalah perdarahan yang terjadi di dalam abdomen yang
biasanya disebabkan oleh adanya suatu trauma, baik itu trauma tumpul, trauma tajam
maupun trauma tembak. Namun, paling sering perdarahan yang terjadi di dalam abdomen
tanpa disertai dengan perdarahan yang keluar dari tubuh disebabkan oleh trauma tumpul
abdomen seperti yang terjadi pada kecelakaan lalu lintas, terjatuh dari ketinggian, penganiayaan, atau cedera olahraga.
Patofisiologi
Bila suatu kekuatan eksternal dibenturkan pada tubuh manusia (akibat kecelakaan lalu
lintas, penganiayaan, kecelakaan olahraga dan terjatuh dari ketinggian), maka beratnya
trauma merupakan hasil dari interaksi antara faktor faktor fisik dari kekuatan tersebut
dengan jaringan tubuh. Berat trauma yang terjadi berhubungan dengan kemampuan
obyek statis (yang ditubruk) untuk menahan tubuh. Pada tempat benturan karena
terjadinya perbedaan pergerakan dari jaringan tubuh yang akan menimbulkan disrupsi
jaringan. 5
Trauma juga tergantung pada elastisitas dan viskositas dari jaringan tubuh. Elastisitas
adalah kemampuan jaringan untuk kembali pada keadaan yang sebelumnya. Viskositas
adalah kemampuan jaringan untuk menjaga bentuk aslinya walaupun ada benturan.
Toleransi tubuh menahan benturan tergantung pada kedua keadaan tersebut. Beratnya
trauma yang terjadi tergantung kepada seberapa jauh gaya yang ada akan dapat melewati
ketahanan jaringan. Komponen lain yang harus dipertimbangkan dalam beratnya trauma
adalah posisi tubuh relatif terhadap permukaan benturan. 5
Hal tersebut dapat menyebabkan terjadinya cidera organ intra abdominal yang
disebabkan beberapa mekanisme :
-
8/12/2019 referat intraabdominal bleeding & anestesi
9/39
9
1. Meningkatnya tekanan intra abdominal yang mendadak dan hebat oleh gaya
tekan dari luar seperti benturan setir atau sabuk pengaman yang letaknya
tidak benar dapat mengakibatkan terjadinya ruptur dari organ padat maupun
organ berongga.
2. Terjepitnya organ intra abdominal antara dinding abdomen anterior dan
vertebrae atau struktur tulang dinding thoraks.
3. Terjadi gaya akselerasi-deselerasi secara mendadak dapat menyebabkan
gaya robek pada organ dan pedikel vaskuler.
Klasifikasi
Berdasarkan jenis organ yang cedera dapat dibagi dua :
1. Pada organ padat seperti hepar dan limpa dengan gejala utama perdarahan.2. Pada organ berongga seperti usus dan saluran empedu dengan gejala utama adalah
peritonitis.
Berdasarkan daerah organ yang cedera dapat dibagi dua, yaitu :
a. Organ Intraperitoneal
Intraperitoneal abdomen terdiri dari organ-organ seperti hati, limpa, lambung,
colon transversum, usus halus, dan colon sigmoid.
Ruptur HatiHati dapat mengalami laserasi dikarenakan trauma tumpul ataupun trauma
tembus. Hati merupakan organ yang sering mengalami laserasi, sedangkan
empedu jarang terjadi dan sulit untuk didiagnosis. Pada trauma tumpul
abdomen dengan ruptur hati sering ditemukan adanya fraktur costa VII
IX. Pada pemeriksaan fisik sering ditemukan nyeri pada abdomen kuadran
kanan atas. nyeri tekan dan defence muskuler tidak akan tampak sampai
perdarahan pada abdomen dapat menyebabkan iritasi peritoneum ( 2 jam
post trauma). Kecurigaan laserasi hati pada trauma tumpul abdomen
apabila terdapat nyeri pada abdomen kuadran kanan atas. Jika keadaan
umum pasien baik, dapat dilakukan CT Scan pada abdomen yang hasilnya
menunjukkan adanya laserasi. Jika kondisi pasien syok, atau pasien
trauma dengan kegawatan dapat dilakukan laparotomi untuk melihat
-
8/12/2019 referat intraabdominal bleeding & anestesi
10/39
10
perdarahan intraperitoneal. Ditemukannya cairan empedu pada lavase
peritoneal menandakan adanya trauma pada saluran empedu. 6
Ruptur Limpa
Limpa merupakan organ yang paling sering cedera pada saat terjadi
trauma tumpul abdomen. Ruptur limpa merupakan kondisi yang
membahayakan jiwa karena adanya perdarahan yang hebat. Limpa terletak
tepat di bawah rangka thorak kiri, tempat yang rentan untuk mengalami
perlukaan. Limpa membantu tubuh kita untuk melawan infeksi yang ada
di dalam tubuh dan menyaring semua material yang tidak dibutuhkan lagi
dalam tubuh seperti sel tubuh yang sudah rusak. Limpa juga memproduksi
sel darah merah dan berbagai jenis dari sel darah putih. Robeknya limpamenyebabkan banyaknya darah yang ada di rongga abdomen. Ruptur pada
limpa biasanya disebabkan hantaman pada abdomen kiri atas atau
abdomen kiri bawah. Kejadian yang paling sering meyebabkan ruptur
limpa adalah kecelakaan olahraga, perkelahian dan kecelakaan mobil.
Perlukaan pada limpa akan menjadi robeknya limpa segera setelah terjadi
trauma pada abdomen. Pada pemeriksaan fisik, gejala yang khas adanya
hipotensi karena perdarahan. Kecurigaan terjadinya ruptur limpa dengan
ditemukan adanya fraktur costa IX dan X kiri, atau saat abdomen kuadran
kiri atas terasa sakit serta ditemui takikardi. Biasanya pasien juga
mengeluhkan sakit pada bahu kiri, yang tidak termanifestasi pada jam
pertama atau jam kedua setelah terjadi trauma. Tanda peritoneal seperti
nyeri tekan dan defans muskuler akan muncul setelah terjadi perdarahan
yang mengiritasi peritoneum. Semua pasien dengan gejala takikardi atau
hipotensi dan nyeri pada abdomen kuadran kiri atas harus dicurigai
terdapat ruptur limpa sampai dapat diperiksa lebih lanjut. Penegakan
diagnosis dengan menggunakan CT scan. Ruptur pada limpa dapat diatasi
dengan splenectomy, yaitu pembedahan dengan pengangkatan limpa.
Walaupun manusia tetap bisa hidup tanpa limpa, tapi pengangkatan limpa
dapat berakibat mudahnya infeksi masuk dalam tubuh sehingga setelah
-
8/12/2019 referat intraabdominal bleeding & anestesi
11/39
11
pengangkatan limpa dianjurkan melakukan vaksinasi terutama terhadap
pneumonia dan flu dan juga diberikan antibiotik sebagai usaha preventif
terhadap terjadinya infeksi. 7
Ruptur Usus Halus
Sebagian besar, perlukaan yang merobek dinding usus halus karena
trauma tumpul menciderai usus dua belas jari. Dari pemeriksaan fisik
didapatkan gejala burning epigastric pain yang diikuti dengan nyeri
tekan dan defans muskuler pada abdomen. Perdarahan pada usus besar dan
usus halus akan diikuti dengan gejala peritonitis secara umum pada jam
berikutnya. Sedangkan perdarahan pada usus dua belas jari biasanya
bergejala adanya nyeri pada bagian punggung. Diagnosis ruptur usus
ditegakkan dengan ditemukannya udara bebas dalam pemeriksaan
Rontgen abdomen. Sedangkan pada pasien dengan perlukaan pada usus
dua belas jari dan colon sigmoid didapatkan hasil pemeriksaan pada
Rontgen abdomen dengan ditemukannya udara dalam retroperitoneal. 7
b. Organ Retroperitoneal
Retroperitoneal abdomen terdiri dari ginjal, ureter, pancreas, aorta, dan vena cava.Trauma pada struktur ini sulit ditegakkan diagnosis berdasarkan pemeriksaan
fisik. Evaluasi regio ini memerlukan CT scan, angiografi, dan intravenous
pyelogram.
Ruptur Ginjal
Trauma pada ginjal biasanya terjadi karena jatuh dan kecelakaan
kendaraan bermotor. Dicurigai terjadi trauma pada ginjal dengan adanya
fraktur pada costa ke XI XII. Jika terjadi hematuri, lokasi perlukaan
harus segera ditentukan. Laserasi pada ginjal dapat berdarah secara
ekstensif ke dalam ruang retroperitonial. Gejala klinis : Pada ruptur ginjal
biasanya terjadi nyeri saat inspirasi di abdomen dan flank, dan tendensi
CVA. Hematuri yang hebat hampir selalu timbul, tapi pada mikroscopic
hematuri juga dapat menunjukkan adanya ruptur pada ginjal.
-
8/12/2019 referat intraabdominal bleeding & anestesi
12/39
12
Diagnosis, membedakan antara laserasi ginjal dengan memar pada ginjal
dapat dilakukan dengan pemeriksaan IVP atau CT scan. Jika suatu
pengujian kontras seperti aortogram dibutuhkan karena adanya alasan
tertentu, ginjal dapat dinilai selama proses pengujian tersebut. Laserasi
pada ginjal akan memperlihatkan adanya kebocoran pada zat warna,
sedangkan pada ginjal yang memar akan tampak gambaran normal atau
adanya gambaran warna kemerahan pada stroma ginjal. Tidak adanya
visualisasi pada ginjal dapat menunjukkan adanya ruptur yang berat atau
putusnya tangkai ginjal. 8
Ruptur Pankreas
Trauma pada pankreas sangat sulit untuk di diagnosis. Kebanyakan kasus
diketahui dengan eksplorasi pada pembedahan. Perlukaan harus dicurigai
setelah terjadinya trauma pada bagian tengah abdomen, contohnya pada
benturan stang sepeda motor atau benturan setir mobil. Perlukaan pada
pankreas memiliki tingkat kematian yang tinggi. Perlukaan pada
duodenum atau saluran kandung empedu juga memiliki tingkat kematian
yang tinggi. Gejala klinis, kecurigaan perlukaan pada setiap trauma yang
terjadi pada abdomen. Pasien dapat memperlihatkan gejala nyeri pada bagian atas dan pertengahan abdomen yang menjalar sampai ke punggung.
Beberapa jam setelah perlukaan, trauma pada pankreas dapat terlihat
dengan adanya gejala iritasi peritonial. Diagnosis, penentuan amilase
serum biasanya tidak terlalu membantu dalam proses akut. Pemeriksaan
CT scan dapat menetapkan diagnosis. Kasus yang meragukan dapat
diperiksa dengan menggunakan ERCP ( Endoscopic Retrogade Canulation
of the Pancreas) ketika perlukaan yang lain telah dalam keadaan stabil.
Terapi, penanganan dapat berupa tindakan operatif atau konservatif,
tergantung dari tingkat keparahan trauma, dan adanya gambaran dari
trauma lain yang berhubungan. Konsultasi pembedahan merupakan
tindakan yang wajib dilakukan. 9
-
8/12/2019 referat intraabdominal bleeding & anestesi
13/39
13
Ruptur Ureter
Trauma pada ureter jarang terjadi tetapi berpotensi menimbulkan luka
yang mematikan. Trauma sering kali tak dikenali pada saat pasien datang
atau pada pasien dengan multipel trauma. Kecurigaan adanya cedera ureter
bisa ditemukan dengan adanya hematuria pasca trauma.
Mekanisme trauma tumpul pada ureter dapat terjadi karena keadaan tiba-
tiba dari deselerasi/ akselerasi yang berkaitan dengan hiperekstensi,
benturan langsung pada Lumbal 2 3, gerakan tiba-tiba dari ginjal
sehingga terjadi gerakan naik turun pada ureter yang menyebabkan
terjadinya tarikan pada ureteropelvic junction. Pada pasien dengan
kecurigaan trauma tumpul ureter biasanya didapatkan gambaran nyeri
yang hebat dan adanya multipel trauma. Gambaran syok timbul pada 53%
kasus, yang menandakan terjadinya perdarahan lebih dari 2000 cc.
Diagnosis dari trauma tumpul ureter seringkali terlambat diketahui karena
seringnya ditemukan trauma lain, sehingga tingkat kecurigaan tertinggi
ditetapkan pada trauma dengan gejala yang jelas. Pilihan terapi yang tepat
tergantung pada lokasi, jenis trauma, waktu kejadian, kondisi pasien, dan
prognosis penyelamatan. Hal terpenting dalam pemilihan tindakan operasi
adalah mengetahui dengan pasti fungsi ginjal yang kontralateral denganlokasi trauma.
2.3 Penatalaksanaan Anestesi Pada Perdarahan Intra Abdomen
Perdarahan intra abdomen yang disebabkan oleh trauma ini biasanya termasuk dalam
suatu kegawatdaruratan yang harus segera ditatalaksana dengan dilakukannya
pembedahan darurat. Anestesi untuk pasien yang harus di bedah secara darurat
mempunyai kekhususan karena keadaan umum pasiennya dapat sangat bervariasi dari
yang masih normal sehat sampai yang menderita penyakit dasar berat yang kemudian
masih dibebani lagi dengan adanya kelainan bedahnya.
-
8/12/2019 referat intraabdominal bleeding & anestesi
14/39
14
Pada umumnya, masalah yang dihadapi oleh dokter anestesi adalah (1) keterbatasan
waktu untuk melakukan evaluasi pra anesthesia yang lengkap (2) pasien sering dalam
keadaan takut gelisah (3) lambung sering berisi cairan dan makanan (4) system
hemodinamik sering terganggu, keadaan umum sering buruk (hipotensi, takikardi) (5)
menderita cidera ganda (6) kelainan yang harus dibedah kadang-kadang belum diketahui
dengan jelas (7) riwayat sebelum sakit sering tak dapat diketahui (8) komplikasi/penyakit
yang ada kadang-kadang tidak dapat diobati dengan baik sebelum pembedahan. Keadaan
terakhir ini yang sering menyebabkan mortalitas pasien dengan keadaan bedah darurat
menjadi legih tinggi disbanding dengan bedah elektif. Yang penting agar pengelolaan
anestesi dapat berjalan sukses adalah kesiapannya dalam menangani kejadian yang akut
dan berat. Termasuk dalam hal ini kesiapan alat dan tenaga kamar operasi untuk
melakukan pembedahan yang sifatnya kapan saja. Peralatan yang diperlukan adalahuntuk memberi O2 tinggi, intubasi, suction, monitor, cairan infus (koloid, kristaloid),
kalau perlu darah atau komponen, pompa cairan dan darah, obat anestesi, dan lain-lain.
A. Pemeriksaan Awal
Pemeriksaan awal untuk pasien trauma dapat dilakukan di tempat kejadian,
diruang gawat darurat, atau lebih jarang, di kamar operasi. Perawatan
distandarisasi berdasarkan Advanced Trauma Life Support (ATLS), yang
dikembangkan oleh American Collage of Surgeon, yang protocol pertamanya
berlaku tahun 1980. Idealnya, evaluasi trauma meliputi evaluasi yang
terkoordinasi dengan baik oleh dokter jaga dan atau dokter bedah, perawat khusus
dan radiografer dengan kapabilitas yang sesuai. Dokter bedah saraf dan bedah
ortopedi harus siap kapanpun diperlukan. Tujuan utama anestesiologis adalah
untuk mempertahankan fungsi sistem saraf, memelihara pertukaran gas respirasi
yang adekuat dan homeostasis sirkulasi. 10
Berdasarkan protocol ATLS, eveluasi awal harus meliputi tiga komponen,
penilaian cepat, survey primer dan survey sekunder :
Penilaian cepat : fase ini harus mengambil waktu beberapa detik saja dan
harus dapat menentukan apakah pasien stabil, tidak stabil, meninggal atau
kritis.
-
8/12/2019 referat intraabdominal bleeding & anestesi
15/39
15
Survey primer: evaluasi yang lebih detail dalam hal fungsi fisiologis yang
penting untuk kehidupan, yang meliputi jalan napas, pernapasan dan
sirkulasi. Jika terdapt ganguan dari ketiga fungsi ini maka tindakan
penanganan harus dilkukan segera. Penilaian disabilitas yang difokuskan
pada pemeriksaan neurologis juga dilakukan pada fase ini.
Survey sekunder: evaluasi yang detail dan sistemik dari setiap regio
anatomi. Disposisi ditentukan. Informasi dari pasien atau dari orang-orang
di sekitar pasien didapatkan untuk memperoleh data tentang penyakit lain
yang dialaminya.
B. Manajemen Jalan Nafas
Anestesiologis memainkan peran penting dalam menajemen dini untuk pasientrauma untuk mengamankan jalan nafasnya dan berperan pula sebagai konsultan
dalam prosedur kegawatan yang lain. Evaluasi membutuhkan diagnosis trauma
jaringan lunak, penilaian potensi obstruksi akut dan prediksi bertambah parahnya
cidera yang mungkin akibat intervensi jalan napas yang menyebabkan:
Hipoksia :
Hipoksia pada trauma umumnya disebabkan oleh obstruksi jalan napas,
apneu, cidera thorax, dan status sirkulasi yang buruk. Sianosis kadang sulit
untuk dideteksi pada pasien yang anemis, hipovolemik dan pasien yang
berpigmen kulit gelap. Pulse oxymetri sering diperlukan untuk menilai
oksigenasi dan analisis gas darah arterial harus didapatkan secara dini jika
terdapat keraguan. Oksigen supplemental harus diberikan, dan intervensi
jalan napas definitif diambil jika terdapat kecurigaan oksigenasi jaringan
yang tidak adekuat. Obstruksi jalan napas sering disebabkan oleh laserasi,
sekresi, benda asing, fraktur pada pasien yang tidak sadar. Intrervensi awal
meliputi oksigen supplemental, head tilt, chin lift, jaw thrust, pembersihan
orofaring dan pemasangan oro atau naso pharyngeal airway. 11
Kontrol definitif jalan napas adalah penting untuk melindungi pasien dari
aspirasi pulmoner dan obstruksi jalan napas, serta untuk mempertahankan
-
8/12/2019 referat intraabdominal bleeding & anestesi
16/39
16
perrtukaran gas selama dilakukannya resusitasi. Indikasi mutlak untuk
intubasi segera antara lain : 12
GCS kurang dari 9 Ancaman shock Obstruksi jalan napas Pasien yang gelisah dan membutuhkan sedasi Trauma dada dengan hipoventilasi Hipoksia Henti jantung
Resiko Aspirasi
Aspirasi isi lambung sewaktu induksi anestesi atau sewaktu akan sadar
kembali harus sebisa mungkin dicegah. Waktu pengosongan memanjang
oleh makanan berlemak tinggi (8 - 10 jam), pengaruh emosional, dan obat
narkotik. Disamping itu hiperventilasi atau gangguan pernafasan,
menyebabkan penderita menelan udara sehingga timbul perut kembung,
yang memudahkan regurgitasi atau muntah. Sekalipun telah dipasang naso
gastric tube (selang lambung), pengosongan lambung secara lengkap
melalui selang tidak dapat dijamin. Pasien dalam keadaan koma atausetengah sadar, mudah aspirasi. Bila akan menguras lambung maka jalan
pernafasan harus diamankan dulu dengan tube endotrakeal yang
mempunyai cuff yang dapat dikembangkan.
Paling aman jika kita beranggapan bahwa setiap penderita yang akan
menjalani anestesi darurat mempunyai lambung yang terisi dan bertindak
dengan tepat. Beberapa kewaspadaan yang dapat dilakukan adalah sebagai
berikut :
1. Pipa nasogastrik (NGT; ukuran 16 untuk orang dewasa) dapat
dimasukkan. Sesungguhnya NGT berguna dalam mengeluarkan cairan
atau gas. Jika dibiarkan ditempatnya, NGT tersebut dapat
menyebabkan inkompetensi sfingter esofagus bagian bawah dan
menaikkan resiko aspirasi.
-
8/12/2019 referat intraabdominal bleeding & anestesi
17/39
17
2. Metoklopramid (10 mg intramuskular atau intravena) akan
meningkatkan motilitas lambung sehingga waktu pengosongan
lambung menjadi pendek dan hal tersebut menurunkan resiko
terjadinya muntah.
3. Sekresi asam dalam cairan lambung dapat dikurangi oleh AH2 (anti
histamine 2). Kerusakan paling buruk terhadap jaringan paru berasal
dari inhalasi isi lambung dengan pH kurang dari 2,5. Obat yang paling
memuaskan adalah ranitidin 150 mg intramuskular, atau melalui mulut
sekurang-kurangnya dua jam sebelum pembedahan. Simetidin 300 mg
(intravena secara lambat, intramuskular atau melalui mulut), yang
mula kerjanya lebih cepat tetapi lama kerjanya singkat, dapat juga
digunakan, tetapi kurang begitu efektif. Penghambat reseptor H2 inimengurangi volume dan keasaman cairan lambung yang disekresikan
setelah obat tersebut diberikan tetapi jelas tidak akan mempunyai
pengaruh pada asam lambung yang telah disekresikan. 13
Adapun Tehnik yang biasanya digunakan pada pasien dengan risiko yang
mengalami aspirasi lambung dan risiko terjadinya intubasi sulit yaitu
dengan Rapid Sequence Induction (RSI). Reflek jalan nafas yangditumpulkan dengan pemberian obat anestesia, pada pasien lambung
penuh sangat berisiko mangalami aspirasi lambung (asam atau makanan
yang belum tercerna) akan menghasilkan morbiditas dan mortalitas.
Prosedur RSI adalah sebagai berikut :
1. Persiapan
Obat : Thiopenthone (bias juga propofol dan ketamine),
suxamethonium (bias juga recuronium), efedrin, atropine. Endotracheal tube : dengan ukuran yang bervariasi, dan dicek
cuffnya untuk meyakinkan bahwa cuff tidak bocor.
Laringoskope : dengan 2 ukuran blade yang bervariasi.
Suction
-
8/12/2019 referat intraabdominal bleeding & anestesi
18/39
18
Stilet : bila endotracheal tube mengalami kesulitan untuk
penempatannya.
Canule intravenous
2.
MonitoringBlood presure, ECG, pulse oximetry, end tidal CO2 (jika ada)
3. Asisten
Seseorang yang diperlukan untuk memberikan krikoid pressure selama
proses RSI. Krikoid kartilago adalah kartilago yang berbentuk cincin
dibawah laring. Jika ditekan ke posterior akan menekan dan menutup
esofagus. Hal ini untuk mencegah regurgitasi pasif dari isi lambung.
4. InduksiPasien diberikan preoksigenasi secara penuh dalam waktu 3 menit
untuk membuang semua nitrogen dari paru dan memberikan kembali
O2. Thiopenthone diberikan, diikuti dengan cricoid pressure (perasat
Sellick), kemudian diberikan suxametonium. Krikoid adalah tulang
rawan laring yang melingkari laring secara menyeluruh. Krikoid
berbentuk segi tiga pada potongan melintang dengan permukaan
posterior datar. Tekanan langsung ke belakang pada krikoid, diarahkan
ke arah vertebrae servikalis yang kemudian akan menyumbat esofagus
dan mencegah cairan memasuki laring. Walaupun perasat ini tampak
mudah tetapi membutuhkan keahlian dan ketepatan penempatan
tangan asisten yang bisa saja menyumbat laringoskop sehingga
menggangu anatomi normal laring atau gagal menutup esofagus. Jika
penderita muntah secara aktif penekanan krikoid harus dihilangkan
karena esofagus dapat menjadi ruptur. Penderita yang dapat muntah
pada saat antara pemberian agen induksi dan suksametonium, biasanya
masih dapat mempertahankan kerja refleks untuk menjaga saluran
pernafasannya sendiri, dan akan menjadi aman bila diberikan peralatan
penyedot efektif (suction) yang dapat membersihkan muntahan dari
dalam faring. 12 Pasien tidur ketika reflek bulu mata hilang, dan
-
8/12/2019 referat intraabdominal bleeding & anestesi
19/39
19
relaksasi setelah hilangnya fasikulasi (jika menggunakan agen
depolarisasi). Pasien di intubasi kemudian cuff diinflasikan dan tube
terkunci. Cricoid presure tidak dilepaskan sebelum ahli anesthesi yakin
bahwa tube sudah tepat penempatannya. Untuk meyakinkan bisa
didengarkan suara nafas bilateral, dan diamati gerakan kedua dada.
5. Maintanance Anesthesia
Ketika anesthesilog yakin dengan jalan nafas yang sudah dikuasai,
kemudian akan memberikan agent : fentanyl, pelumpuh otot
depolarisasi, volatil agent (isoflurane) untuk maintanance anesthesia.
Agen non depolarisasi sekarang dapat ditambahkan untuk menjaga
selama relaksasi otot.
6. Emergence
Jika pembedahan sudah selesai, semua agent anesthesia diturunkan
dan kemudian dimatikan, oksigen 100 % diberikan, neuromuskular
blok dekembalikan, dan pasien di bangunkan dari aneshesia.
Permulaan risiko terjadinya regurgitasi isi lambung sangat besar. Jalan
nafas dibersihkan secara hati-hati dengan menggunakan suction dan
ETT dapat tetap ditinggalkan sampai pasien sadar penuh.
C. Manajemen Ventilasi
Jika jalan napas telah diamankan, maka perhatian selanjutnya difokuskan pada
ventilasi dan oksigenasi. Hampir semua pasien yang mengalami cidera yang kritis
membutuhkan bantuan ventilasi atau ventilasi mekanis. Alat masker/ kantung yang
dapat mengembang sendiri yang non breathing digunakan pada pasien yang
bernapas spontan dan dapat dipasangkan pada selang endotrakhal pada pasien yang
terintubasi. Jika keparahan cidera tidak begitu akut dan jalan napas intak,
pengangkutan oksigen melalui kanula nasal atau face mask dalah mencukupi
selama pasien sadar, dengan refleks protektif positif. Kerika terintubasi, ventilasi
tekanan positif harus diberikan hanya jika posisi selang telah diyakinkan dengan
auskultasi dada dan pengembangan paru bilateral. Pemeriksaan gas darah arterial
-
8/12/2019 referat intraabdominal bleeding & anestesi
20/39
20
dapat membantu menentukan adekuatnya ventilasi dan oksigenasi. 14
Adanya fraktur pada sekurangnya tiga costae yang berurutan, dengan fraktur
sternal atau pemisahan costochondral, merupakan tanda sugestif untuk flail chest.
Kontusio pulmoner yang berhubungan dengan cedera dan hemothorax dapat
memperbutuk insufisiensi respirasi. Penilaian kembali psien-pasien tersebut secara
sering dan seksama diperlukan untuk menyingkirkan insufisiensi ventilasi yang
bermakna, namun flail chest bukan semata-mata indikasi untuk diberikannya
ventilasi mekanis. Penggunaan ventilasi mekanis yang tidak sesuai dapat
meningkatkan resiko komplikasi pulmoner dan morbiditas pasien tersebut.
Analgesia yang adekuat dapat menunda atau membatalkan diperlukannya ventilasi
mekanis dengan mengurangi tahanan dan kesulitan napas. Analgesia epidural
thoraksik merupakan pilihan terbaik untuk memperbaiki ventilasi sebab dapatmenurunkan resiko depresi respirasi seperti jika digunakan opioid parenteal.
Profil koagulasi harus diukur sebelum dilakukan pemasangan anestesi epidural.
D. Manajemen Sirkulasi dan Shock
Hipotensi pada pasien trauma merupakan kejadian yang paling banyak terjadi
sebagai akibat hipovolemia dan hipoventilasi. Etilogi lain diantaranya tamponade
pericardial, kontusi jantung, penyakit koroner yang sudah ada sebelumnya,
pneumothorax tekan dan cidera medula spinalis. Pemeriksaan frekuensi denyut
jantung, tekanan darah, tekanan nadi, volume keluaran urin, kecepatan respirasi
dan status mental dengan tidak adanya trauma kepala merupakan parameter yang
paling sederhana dan dapat dipercaya untuk menentukan status sirkulasi. Respon
sistemik terhadap perdarahan meliputi peningkatan produksi renin plasma, sekresi
hormon antidiuretik, dan aktivitas katekolamin yang berakibat terjadinya takikardi
dan vasokonstriksi arteriolar. Mekanisme ini dilakukan untuk mempertahankan
tekanan darah sampai penurunan tekanan darah sebesar 30-40%. Oleh karena itu,
pasien yang mengalami hipovolemia yang parah mungkin masih memiliki
tekanan darah yang normal. Namun jika perkiraan kehilangan darah meleihi 40%
maka mekanisme kompensasi akan gagal dan terjadilah shock hipovolemik.
-
8/12/2019 referat intraabdominal bleeding & anestesi
21/39
21
Gangguan perfusi yang persisten menyebabkan iskemia organ, hilangnya
integritas membran dan hipoksia intraseluler yang progresif.
Sebagian besar penderita bedah darurat (Trauma abdomen) mengalami gangguan
hemodinamik berupa perdarahan atau fluid loss. 11
Secara umum kehilangan darah 10% dari Estimated Blood Volume dapat
ditolerir tanpa perubahan-perubahan yang serius (EBV dewasa 70 cc/kg BB),
anak < 2 th (80 cc/kg BB). Kehilangan > 10% memerlukan penggantian
berupa Ringer Laktat. Batas penggantian darah dengan Ringer Laktat adalah
sampai Kehilangan 20% EBV atau Hematokrit 28% atau Hemoglobin 8
gr%. Jumlah cairan masuk harus 2- 4 x jumlah perdarahan. Cara hemodilusi
begini bukan untuk menggantikan tempat transfusi darah, tetapi untuk :
- Tindakan sementara, sebelum darah datang.- Mengurangi jumlah transfusi darah sejauh transpor oksigen masih
memadai.
- Menunda pemberian transfusi darah sampai saat yang lebih baik (misalnya
pemberian transfusi perlahan-lahan/postoperatif setelah penderita sadar,
agar observasi lebih baik kalau-kalau terjadi reaksi transfusi).
- Cairan Ringer Laktat mengembalikan sequestrasi/third space loss yang
terjadi pada waktu perdarahan/shock. Jumlah darah yang hilang tidak
selalu dapat diukur namun dengan melihat akibatnya pada tubuh penderita,
jumlah darah yang hilang dapat diperkirakan sbb. :
o Preshock : kehilangan s/d 10%o Shock ringan : kehilangan 10 - 20%. Tekanan darah turun, nadi
naik, perfusi dingin, basah, pucat.
o Shock sedang : kehilangan 20 - 30%. Tekanan darah turun sampai
70 mmHg. Nadi naik sampai diatas 140. Perfusi buruk, urine
berhenti.
o Shock berat : kehilangan lebih dari 35% : Tekanan Darah sampai
tak terukur, nadi sampai tak teraba.
Untuk fluid lose pada kasus-kasus abdomen akut diberikan Ringer Laktat
dengan pedoman berkurangnya volume cairan intersisial menyebabkan
-
8/12/2019 referat intraabdominal bleeding & anestesi
22/39
22
terjadinya tanda-tanda interssisial yaitu : turgor kulit jelek, mata cekung,
ubun-ubun cekung, selaput lendir kering. Berkurangnya volume plasma
menyebabkan terjadinya "tanda-tanda plasma" yaitu : takikardi, oliguria,
hipotensi, dan shock.
Cara terapi dan monitoring : 11
1. Apabila defisit berat berikan 20 ml/kg Ringer Laktat atau 0,9% NaCl
cepat. Jika setelah itu shock belum dapat diatasi, ulangi lagi. Tujuan
tindakan pertama ini adalah memulihkan volume darah/plasma dan
mengatasi shock.
2. Berikutnya dalam 8 jam Pertama 50% dari defisit yang diperhitungkan
diberikan. 16 jam berikutnya diberikan sisa 50% dari defisit. Setelah
shockdapat diatasi, cairan maintenance dapat diberikan bersama-samadengan terapi defisit. Cairan maintenance : dewasa 50 cc/kg BB dengan
Natrium 2 4 mEq/lg BB; sisanya sebagai larutan dextrosa.
3. Jika produksi urine sudah ada, kalau perlu dapat dibe- rikan Kalium 1 2
mEq/kg dalam 24 - 36 jam.
4. Adakan evaluasi keadaan penderita secara berkala tiap 4-6 jam.
5. Sebagai tanda bahwa sirkulasi dan perfusi sudah baik adalah telapak
tangan atau kaki hangat, merah dan kering (sebagai kebalikannya pada
waktu defisit, teraba dingin, kelabu dan lembab).
Apabila diperlukan dapat dilakukan transfusi darah. Penggantian darah yang
hilang hendaknya sesuai dengan kebutuhan. Pemberian darah lengkap
memungkinkan penyulit seperti kelebihan volume sirkulasi atau infeksi hepatitis
lebih banyak terjadi. Transfuse komponen darah lebih spesifik sehingga lebih
tepat, berguna dan ekonomis. Respon tubuh terhadap perdarahn bergantung
kepada volume, kecepatan, dan lama perdarahan. Pertimbangan untuk transfusi
darah pada kadar Hb 7-10 g/dl adalah bila pasien akan menjalani operasi yang
menyebabkan banyak kehilangan darah serta adanya gejala dan tanda klinis dari
gangguan transportasi oksigen yang dapat diperberat oleh anemia. Kehilangan
darah akut sebanyak
-
8/12/2019 referat intraabdominal bleeding & anestesi
23/39
23
volume darah yang hilang. Hal ini lebih penting daripada menaikkan kadar Hb.
Pemberian cairan pengganti plasma ( plasma subtitute ) atau cairan pengembang
plasma ( plasma expander ) dapat mengembalikan volume sirkulasi sehingga
mengurangi kebutuhan transfusi, terutama bila perdarahan dapat diatasi. Pada
perdarahan akut dan syok hipovolemik, kadar Hb bukan satu-satunya
pertimbangan dalam menentukan kebutuhan transfusi sel darah merah. Setelah
pasien mendapat koloid atau cairan pengganti lainnya, kadar Hb atau hematokrit
dapat digunakan sebagai indikator apakah transfusi sel darah merah dibutuhkan
atau tidak. Sel darah merah diperlukan bila terjadi ketidakseimbangan transportasi
oksigen, terutama bila volume darah yang hilang >25% dan perdarahan belum
dapat diatasi. Kehilangan volume darah >40% dapat menyebabkan kematian.
Sebaiknya hindari transfusi darah menggunakan darah simpanan yang lebih darisepuluh hari karena tingginya potensi efek samping akibat penyimpanan. Darah
yang disimpan lebih dari 7 hari memiliki kadar kalium yang tinggi, pH rendah,
debris sel tinggi, usia eritrosit pendek dan kadar 2,3-diphosphoglycerate rendah.
Pertimbangan dalam memutuskan jumlah unit transfusi sel darah merah:
Menghitung berdasarkan rumus umum sampai target Hb yang disesuaikan
dengan penilaian kasus per kasus. Rumus : H b normal H b pasien = hasil.
Kemudian hasil x BB x jenis darah
Keterangan :
Hb normal = Hb yang diharapkan atau Hb normal
Hb pasien = Hb pasien saat ini
Hasil = hasil pengurangan Hb normal dan Hb pasien
Jenis darah = darah yang dibutuhkan
= PRC dikalikan 3
= WB dikalikan 6
Menilai hasil/efek transfusi yang sudah diberikan kemudian menentukan
kebutuhan selanjutnya.
-
8/12/2019 referat intraabdominal bleeding & anestesi
24/39
24
E. Pelaksanaan Anestesi
Setelah pasien memasuki ruang operasi, monitor harus dipasang berdasarkan pada
bagaimana cedera yang dialami pasien, status hemodinamik, dan kondisi yang
menyertai. Anestesi umum bisanya merupakan teknik yang dipilih, sedangkan
pendekatan regional dipersiapkan untuk cidera ekstremitas perifer saja. Tujuan
dari anestesi umum adalah pemeliharaan yang adekuat dari ventilasi dan
oksigenasi, stebilitas kardiovaskuler, kontrol hipertensi intracranial, normalisasi
asam-basa / elektrolit dan pencegahan untuk terjadinya hipotermia dan
koagulopati. Obat-obatan yang digunakan : 15
1. Obat Induksi
a. Thiopental
Deskripsi : thiopental adalah obat golongan barbiturat dengan aksi ultra pendek, mempunyai onset cepat dengan induksi dari hipnosis dan amnesia
tapi bukan analgesia, dan tiopental tidak menimbulkan nyeri. Pulih sadar
setelah pemberian bolus adalah cepat dan baik, meski pemberian dosis
ulangan mungkin menimbulkan akumulasi dan pemanjangan durasi.
Depresi jantung dan vasodilatasi dengan hipotensi bisa menjadi berat.
Thiopental merupakan pendepresi pernapasan yang poten. Thiopental
menurunkan aliran darah ke otak, dan juga menurunkan laju metabolik
otak untuk oksigan dan glukosa. Meski demikian, kejadian hipotensi lebih
menonjol daripada penurunan konsumsi osksigen, dan sudah seharusnya
hipotensi dicegah pada trauma cedera otak.
Indikasi : obat induksi, anti kejang, sedatif, pengontrol tekanan
intrakranial.
Kontraindikasi : Poriphiria.
Peringatan : Tiopental menyebabkan hipotensi dan depresi jantung dan
harus menjadi peringatan atau pengurangan dosis jika digunakan pada
pasien dengan risiko hipovolemia dan atau hipotensi, hipertensi, riwayat
penyakit jantung dan pasien tua.
-
8/12/2019 referat intraabdominal bleeding & anestesi
25/39
25
Dosis : Dewasa 3-5mg/kg, pediatrik/neonatus 5-6mg/kg. Rute: Intravena.
b. Ketamine
Deskripsi : ketamine adalah turunan phencyclidine yang menghasilkan
aksi cepat anestesia disosiatif, dengan sedasi, amnesia, menghasilkan
analgesia dan immobilitas. Mempunyai efek minimal depresi jantung dan
meningkatan denyut nadi dan tekanan darah melalui stimulasi sentral
simpatis. Induksi dengan ketamine menyebabkan peningkatan hampir 25%
tekanan darah arteri. Ketamin merupakan bronkodilator dan mempunyai
efek minimal depresi pernapasan. Mempunyai karakteristik meningkatkan
sekresi saliva. Ketamine mempunyai efek analgesik
Indikasi : obat induksi, analgesia.Kontraindikasi : pasien dengan peningkatan tekanan intrakranial.
Perhatian : Hipotensi mungkin tampak pada pasien yang bergantung pada
symphatetic drive-nya, pasien dengan hipertensi dan penyakit jantung,
halusinasi dan reaksi emergence biasa terjadi.
Dosis : 1-2mg/kgbb, Rute: intravena.
c. Propofol
Deskripsi : putih seperti susu, emulsi alkohol yang menghasilkan onset
cepat dengan tanpa analgesik. Dimetabolisme dan diredistribusikan secara
cepat sehingga memberikan durasi aksi yang pendek. Propofol merupakan
vasodilator poten depresi jantung dengan hipotensi yang tampaksetelah
pemberian. Propofol menghasilkan penurunan arterisistemik hampir 30 %
pada orang sehat dan lebih drastis lagi pad hipovolemia. Juga pendepresi
pernapasan yang poten.
Indikasi : agen induksi, sedative.Kontraindikasi : pasien dengan alergi telur atau susu kedelai.
Perhatian: pasien tua, hipovolemia, hipertensi kurangi dosis jika
diperlukan, mungkin menyebabkan iritsi vaskular jika diberikan pada vena
-
8/12/2019 referat intraabdominal bleeding & anestesi
26/39
26
kecil, campuran emulsi memicu pertumbuhan bakteri dan dianjurkan
untuk sekali pemakaian.
Dosis : 1-2,5 mg/kgbb. Rute: intravena
2. Obat Pelumpuh Otot
a. Suksinilkolin
Deskripsi : Merupakan obat pelumpuh otot golongan depolarisasi.
Dibentuk oleh kombinasi dua molekul asetilkolin bersama-sama. Ini
melepaskan reseptor asetilkolin dari saraf dan menyebabkan saraf menjadi
depolarisasi yang tampak sebagai fasikulasi otot. Bukan obat yang
kompetitif, sehingga akan menetap sampai di metabolisme oleh enzim
kolinesterase plasma. Merupakan obat yang mempunyai aksi ultrapendekhampir kurang lebih 5 menit. Mempunyai onset aksi yang pendek
dibanding obat pelumpuh manapun. Efek kardiovaskular minimal,
meskipun bradikardi dan aritmia tampak. Fasikulasi dapat menyebabkan
peningkatan sementara konsentrasi kalium serum pada pasien normal.
Hanya sebagai agen pelumpuh, tidak mempunyai efek sedasi atau
analgesi.
Indikasi : pelumpuh otot skeletal cepat.
Kontraindikasi : pasien dengan defisiensi enzim pseudokolinesterase,
pasien riwayat atau riwayat hipertermi maligna, trauma mata penetrasi.
Perhatian : Fasikulasi menyebabkan tekanan intraokuler meningkat dan
merusak bola mata terbuka; mungkin juga meningkatkan tekanan
intrakranial (secara klinis tidak signifikan).
Dosis : 0,3-1,1 mg/kgbb. Rute : intravena.
b. RecuroniumDeskripsi : mempunyai onset cepat (60 detik). Onset dan durasi
tergantung dosis. Secara umum antara 15-20 menit untuk durasinya. Efek
recuronium dilawan dengan pemberian antikolinesterase dimana akan
meningkatkan sejumlah asetilkolin pada resptor untuk kompetisi dengan
-
8/12/2019 referat intraabdominal bleeding & anestesi
27/39
27
rocuronium. Efek kardiovaskular minimal, mungkin terlihat takikardi.
Recuronium mempunyai onset yang diharapkan sehingga menjadi obat
pilihan untuk obat RSI ketika suksinilkolin menjadi kontrainsikasi. Jika
intubasi gagal dilakukan dan ini menghasilkan keadaan tidak dapat
intubasi dan tidak bisa ventilasi, maka hal ini mengapa suksinil tetap
menjadi pilihan untuk RSI pada pasien trauma.
Indikasi : pelumpuh otot.
Perhatian : digunakan dengan perhatian, jika sama sekali, pada pasien
dengan kemungkinan intubasi sulit.
Dosis : 0,6-1,2 mg/kgbb. Rute: Intravena.
3. Sedatif/Analgesika. Midazolam
Deskripsi : Merupakan golongan benzodiazepin, sama seperti
diazepam. Penggunaan midazolam untuk induksi intravena
memerlukan dosis tinggi yang mempunyai korespondensi dengan efek
kardiovaskular yang dramatis. Mempunyai efek pendepresi parnapasan
yang baik. Efek dilawan dengan pemberian antagonis flumazenil.
Golongan benzodiazepin seharusnya tidak digunakan untuk obat
induksi intravena RSI.
Indikasi: sedatif
Perhatian : depresi pernapasan mungkin memperburuk tekanan
intrakranial. Gunakan pengurangan dosis pada pasien tua dan
hipovolemia.
Dosis: 0,1-0,3 mg/kgbb. Rute : intravena.
b. Fentanyl
Deskripsi : merupakan analgesik opioid dengan potensi sangat tinggi.
100 kali lebih poten dari morphin. Mempunyai onset cepat dan durasi
aksi pendek. Pengaruh pada kardiovaskular relatif stabil dan
mendukung tekanan darah. Tidak bersifat mengeluarkan histamin
-
8/12/2019 referat intraabdominal bleeding & anestesi
28/39
28
seperti morphin. Biasa terjadi depresi nafas dan tergantung dosis.
Memiliki efek sedasi. Efek fentanyl dapat dilawan dengan nalokson.
Indikasi : analgesik/sedasi, premedikasi sebelum dilakukan intubasi.
Perhatian : Pasien tua, hipovolemia atau pasien dengan obat sedatif
lain harus ada pengurangan dosis.
Dosis : 1-3 mcg/kgBB. Rute :intravena.
c. Lidokain
Deskripsi: merupakan anestesi lokal golongan amida. Mekanisme aksi
dengan stabilisasi membran dari jaringan saraf melalui penghambatan
jalur natrium yang diperlukan untuk penjalaran impuls. Juga
digunakan sebagai obat antidisritmia terutama untuk aritmia ventrikel.Indikasi : anestesi lokal, menumpulkan respon hemodinamik pada
intubasi, pengobatan aritmia ventrikel.
Perhatian : pasien dengan blokade jantung, hipovolemia berat, gagal
jantung kongestif.
Dosis : 1-2mg/kgbb 3-5 menit sebelum dilakukan intubasi. Rute :
intravena, endotracheal.
Tatacara dilakukannya anestesi umum adalah sebagai berikut :
1. Dilakukan premedikasi dengan tujuan memberi rasa nyaman pada pasien,
memudahkan dan melancarkan induksi, mengurangi jumlah pemberian
obat-obat anestesi, menekan refleks-refleks yang tidak diinginkan,
mengurangi sekresi kelenjar saliva dan lambung, mengurangi rasa sakit.
Obat-obat yang digunakan bisa analgetik narkotik seperti petidin, fentanyl
dan morfin, atau analgetik non narkotik seperti ketorolac, tramol, asam
mefenamat. Selain itu bisa juga obat-obat hipnotik seperti ketamine dan
pentotal, obat-obat sedative seperti midazolam, diazepam, propofol, dan
dehydrobenzperidol. Dapat juga diberi anti emetic seperti sulfas atropine,
ondansentron dan ranitidine.
-
8/12/2019 referat intraabdominal bleeding & anestesi
29/39
29
2. Setelah dilakukannya premedikasi, ditunggu 3-5 menit apabila
premedikasi dilakukan secara intravena, lalu dilakukan induksi, dimana
induksi berarti membuat pasien yang tadinya sadar menjadi tidak sadar
agar dapat dimulai proses anestesi dan pembedahan. Induksi bisa
dilakukan dengan obat-obatan yang telah dibahas diatas. Lihat tanda-tanda
vital pasien pada monitor, apabila mengalami penurunan nilai,
menandakan bahwa anestesi telah dalam.
3. Segera lakukan preoksigenasi terlebih dahulu dengan tujuan nitrogen di
paru dihilangkan, sehingga dapat meningkatkan cadangan O2 dan
memungkinkan periode apnea yang lebih panjang. Sehingga pada saat
dilakukan intubasi trakea (dimana pasien tidak bernafas) telah tersedia
cadangan O2 yang cukup di paru-paru untuk beberapa menit.4. Masukan laringoskop dari sudut mulut kanan dan gerakkan kea rah kiri
sambil mendorong lidah ke kiri setelah itu angkat lidah kedepan atas
sampai terlihat epiglottis dan trakea, kemudian masukkan ETT kedalam
trakea sampai batas hitam atau sampai balonnya masuk secara
keseluruhan.
5. Segera hubungkan ETT dengan dengan mesin anestesi dan cek dengan
stetoskop pada dada pasien apakah benar ETT sudah masuk di trakea atau
belum. Apabila telah masuk segera kembangkan cuff yang ada pada ETT
agar terfiksir pada trakea. Lalu fiksasi ETT bagian luar dengan plester.
6. Pemeliharaan (maintenance) anestesi selanjutnya dengan kombinasi
oksigen dan N2O dimana perbandingannya adalah 30 : 70 serta agen
inhalasi volatile liquid. Agen inhalasi diantaranya isofluran, sevofluran,
dan desfluran. Semua agen volatile menghasilkan penurunan tekanan
darah yang tergantung dosis karena ia mempengaruhi tonus vaskuler dan
atau curah jantung. Agen yang dipilih harus dititrasi untuk memelihara
tekanan aterial rata-rata dan tekanan perfusi serebral. Berikut akan dibahas
mengenai farmakologi anestesi inhalasi :
-
8/12/2019 referat intraabdominal bleeding & anestesi
30/39
30
Nitrous Oksida (N 2O)
Merupakan gas yang tidak berbau, tidak berwarna, tidak berasa, lebih
berat dari udara, serta tidak mudah terbakar dan meledak (kecuali jika
dikombinasikan dengan zat anestetik yang mudah terbakar seperti eter).
Gas ini dapat disimpan dalam bentuk cair dalam tekanan tertentu, serta
relatif lebih murah dibanding agen anestetik inhalasi lain.
Efek terhadap Sistem Organ
Efek terhadap kardiovaskular dapat dijelaskan melalui tendensinya dalam
menstimulasi sistem simpatis. Meski secara in vitro gas ini mendepresikan
kontraktilitas otot jantung, namun secara in vivo tekanan darah arteri,
curah jantung, serta frekuensi nadi tidak mengalami perubahan atau hanya
terjadi sedikit peningkatan karena adanya stimulasi katekolamin, sehingga peredaran darah tidak terganggu (kecuali pada pasien dengan penyakit
jantung koroner atau hipovolemik berat). Efek terhadap respirasi dari gas
ini adalah peningkatan laju napas (takipnea) dan penurunan volume tidal
akibat stimulasi Sistem Saraf Pusat (SSP). N 2O dapat menyebabkan
berkurangnya respons pernapasan terhadap CO 2 meski hanya diberikan
dalam jumlah kecil, sehingga dapat berdampak serius di ruang pemulihan
(pasien jadi lebih lama dalam keadaan tidak sadar). Efek terhadap SSP
adalah peningkatan aliran darah serebral yang berakibat pada sedikit
peningkatan tekanan intrakranial (TIK). N 2O juga meningkatkan konsumsi
oksigen serebral. Efek terhadap neuromuskular tidak seperti agen anestetik
inhalasi lain, di mana N 2O tidak menghasilkan efek relaksasi otot, malah
dalam konsentrasi tinggi pada ruangan hiperbarik, N 2O menyebabkan
rigiditas otot skeletal. Efek terhadap ginjal adalah penurunan aliran darah
renal (dengan meningkatkan resistensi vaskular renal) yang berujung pada
penurunan laju filtrasi glomerulus dan jumlah urin. Efek terhadap hepar
adalah penurunan aliran darah hepatik (namun dalam jumlah yang lebih
ringan dibandingkan dengan agen inhalasi lain). Efek terhadap
gastrointestinal adalah adalanya mual muntah pascaoperasi, yang diduga
-
8/12/2019 referat intraabdominal bleeding & anestesi
31/39
-
8/12/2019 referat intraabdominal bleeding & anestesi
32/39
32
jantung dan otot polos pembuluh darah serta menurunkan aktivitas
saraf simpatis. Penurunan tekanan darah terjadi akibat depresi
langsung pada miokard dan penghambatan refleks baroreseptor
terhadap hipotensi, meski respons simpatoadrenal tidak dihambat oleh
halotan (sehingga peningkatan PCO 2 atau rangsangan pembedahan
tetap memicu respons simpatis). Makin dalam anestesia, makin jelas
turunnya kontraksi miokard, curah jantung, tekanan darah, dan
resistensi perifer. Efek bradikardi disebabkan aktivitas vagal yang
meningkat. Efek vasodilatasi yang dihasilkan pada pembuluh darah
otot rangka dan otak dapat meningkatkan aliran darah. Efek terhadap
respirasi adalah pernapasan cepat dan dangkal. Peningkatan laju napas
ini tidak cukup untuk mengimbangi penurunan volume tidal, sehinggaventilasi alveolar turun dan PaCO 2. Depresi napas ini diduga akibat
depresi medula (sentral) dan disfungsi otot interkostal (perifer).
Halotan diduga juga sebagai bronkodilator poten, di mana dapat
mencegah bronkospasme pada asma, menghambat salivasi dan fungsi
mukosiliar, dengan relaksasi otot maseter yang cukup baik (sehingga
intubasi mudah dilakukan), namun dapat mengakibatkan hipoksia
pascaoperasi dan atelektasis. Efek bronkodilatasi ini bahkan tidak
dihambat oleh propanolol. Dengan mendilatasi pembuluh darah
serebral, halotan menurunkan resistensi vaskular serebral dan
meningkatkan aliran darah otak, sehingga ICP meningkat, namun
aktivitas serebrum berkurang (gambaran EEG melambat dan
kebutuhan O 2 yang berkurang). Efek terhadap neuromuskular adalah
relaksasi otot skeletal dan meningkatkan kemampuan agen pelumpuh
otot nondepolarisasi, serta memicu hipertermia malignan. Efek
terhadap ginjal adalah menurunkan aliran darah renal, laju filtrasi
glomerulus, dan jumlah urin, semua ini diakibatkan oleh penurunan
tekanan darah arteri dan curah jantung. Efek terhadap hati adalah
penurunan aliran darah hepatik, bahkan dapat menyebabkan
-
8/12/2019 referat intraabdominal bleeding & anestesi
33/39
33
vasospasme arteri hepatik. Selain itu, metabolisme dan klirens dari
beberapa obat (fentanil, fenitoin, verapamil) jadi terganggu.
Biotransformasi dan Toksisitas
Eksresi halotan utamanya melalui paru, hanya 20% yang dimetabolisme
dalam tubuh untuk dibuang melalui urin dalam bentuk asam
trifluoroasetat, trifluoroetanol, dan bromida. Halotan dioksidasi di hati
oleh isozim sitokrom P-450 menjadi metabolit utamanya, asam
trifluoroasetat. Metabolisme ini dapat dihambat dengan pemberian
disulfiram. Bromida, metabolit oksidatif lain, diduga menjadi penyebab
perubahan status mental pascaanestesi. Disfungsi hepatik pascaoperasi
dapat disebabkan oleh: hepatitis viral, perfusi hepatik yang terganggu,
penyakit hati yang mendasari, hipoksia hepatosit, dan sebagainya.Penggunaan berulang dari halotan dapat menyebabkan nekrosis hati
sentrolobular dengan gejala anoreksia, mual muntah, kadang kemerahan
pada kulit disertai eosinofilia. 16
Isofluran
Merupakan eter berhalogen yang tidak mudah terbakar. Memiliki struktur
kimia yang mirip dengan enfluran, isofluran berbeda secara farmakologis
dengan enfluran. Isofluran berbau tajam, kadar obat yang tinggi dalam
udara inspirasi menyebabkan pasien menahan napas dan batuk. Setelah
premedikasi, induksi dicapai dalam kurang dari 10 menit, di mana
umumnya digunakan barbiturat intravena untuk mempercepat induksi.
Tanda untuk mengamati kedalaman anestesia adalah penurunan tekanan
darah, volume dan frekuensi napas, serta peningkatan frekuensi denyut
jantung.
Efek terhadap Sistem Organ
Secara in vivo, isofluran menyebabkan depresi kardiak minimal, curah
jantung dijaga dengan peningkatan frekuensi nadi. Stimulasi adrenergik
meningkatkan aliran darah otot, menurunkan resistensi vaskular sistemik,
dan menurunkan tekanan darah arteri (karena vasodilatasi). Dilatasi juga
-
8/12/2019 referat intraabdominal bleeding & anestesi
34/39
34
terjadi pada pembuluh darah koroner sehingga dipandang lebih aman
untuk pasien dengan penyakit jantung (dibanding halotan atau enfluran),
namun ternyata dapat menyebabkan iskemia miokard akibat coronary steal
(pemindahan aliran darah dari area dengan perfusi buruk ke area yang
perfusinya baik). Efek terhadap respirasi serupa dengan semua agen
anestetik inhalasi lain, yakni depresi napas dan menekan respons ventilasi
terhadap hipoksia, selain itu juga berperan sebagai bronkodilator. Isofluran
juga memicu refleks saluran napas yang menyebabkan hipersekresi, batuk,
dan spasme laring yang lebih kuat dibanding enfluran. Isofluran juga
mengganggu fungsi mukosilia sehingga dengan anestesi lama dapat
menyebabkan penumpukan mukus di saluran napas. Efek terhadap SSP
adalah saat konsentrasi lebih besar dari 1 MAC, isofluran dapatmeningkatkan TIK, namun menurunkan kebutuhan oksigen. Efek terhadap
neuromuskular adalah merelaksasi otot skeletal serta meningkatkan efek
pelumpuh otot depolarisasi maupun nondepolarisasi lebih baik
dibandingkan enfluran. Efek terhadap ginjal adalah menurunkan aliran
darah renal, laju filtrasi glomerulus, dan jumlah urin. Efek terhadap hati
adalah menurunkan aliran darah hepatik total (arteri hepatik dan vena
porta), fungsi hati tidak terganggu.
Biotransformasi dan Toksisitas
Isofluran dimetabolisme menjadi asam trifluoroasetat, dan meski kadar
fluorida serum meningkat, kadarnya masih di bawah batas yang merusak
sel. Belum pernah dilaporkan adanya gangguan fungsi ginjal dan hati
sesudah penggunaan isofluran. Penggunaannya tidak dianjurkan untuk
wanita hamil karena dapat merelaksasi otot polos uterus (perdarahan
persalinan). Penurunan kewaspadaan mental terjadi 2-3 jam sesudah
anestesia, tapi tidak terjadi mual muntah pascaoperasi. 16
Sevofluran
Sevofluran terhalogenisasi dengan fluorin. Peningkatan kadar alveolar
yang cepat membuatnya menajdi pilihan yang tepat untuk induksi inhalasi
-
8/12/2019 referat intraabdominal bleeding & anestesi
35/39
35
yang cepat dan mulus untuk pasien anak maupun dewasa. Induksi inhalasi
4-8% sevofluran dalam 50% kombinasi N 2O dan oksigen dapat dicapai
dalam 1-3 menit.
Efek terhadap Sistem Organ
Sevofluran dapat menurunkan kontraktilitas miokard, namun bersifat
ringan. Resistensi vaskular sistemik dan tekanan darah arterial secara
ringan juga mengalami penurunan, namun lebih sedikit dibandingkan
isofluran. Belum ada laporan mengenai coronary steal oleh karena
sevofluran. Agen inhalasi ini dapat mengakibatkan depresi napas, serta
bersifat bronkodilator. Efek terhadap SSP adalah peningkatan TIK, meski
beberapa riset menunjukkan adanya penurunan aliran darah serebral.
Kebutuhan otak akan oksigen juga mengalami penurunan. Efeknyaterhadap neuromuskular adalah relaksasi otot yang adekuat sehingga
membantu dilakukannya intubasi pada anak setelah induksi inhalasi.
Terhadap ginjal, sevofluran menurunkan aliran darah renal dalam jumlah
sedikit, sedangkan terhadap hati, sevofluran menurunkan aliran vena porta
tapi meningkatkan aliran arteri hepatik, sehingga menjaga aliran darah dan
oksigen untuk hati.
Biotransformasi dan Toksisitas
Enzim P-450 memetabolisme sevofluran. Soda lime dapat mendegradasi
sevofluran menjadi produk akhir yang nefrotoksik. Meski kebanyakan
riset tidak menghubungkan sevofluran dengan gangguan fungsi ginjal
pascaoperasi, beberapa ahli tidak menyarankan pemberian sevofluran pada
pasien dengan disfungsi ginjal. Sevofluran juga dapat didegradasi menjadi
hidrogen fluorida oleh logam pada peralatan pabrik, proses pemaketannya
dalam botol kaca, dan faktor lingkungan, di mana hidrogen fluorida ini
dapat menyebabkan luka bakar akibat asam jika terkontak dengan mukosa
respiratori. Untuk meminimalisasi hal ini, ditambahkan air dalam proses
pengolahan sevofluran dan pemaketannya menggunakan kontainer plastik
khusus.
Kontraindikasi dan Interaksi Obat
-
8/12/2019 referat intraabdominal bleeding & anestesi
36/39
36
Sevofluran dikontraindikasikan pada hipovolemik berat, hipertermia
maligna, dan hipertensi intrakranial. Sevofluran juga sama seperti agen
anestetik inhalasi lainnya, dapat meningkatkan kerja pelumpuh otot. 16
7. Pengawasan Tindakan Anestesi yang wajib di awasi dari pasien adalah
tanda tanda vital, ukuran pupil, lakrimasi, kehilangan darah, urin yang
keluar, dan cairan yang masuk. Hal lain yang tak kalah penting adalah
perlunya pemasangan alat pulse oximetri, monitoring end tidal CO2, ECG,
CVP dan temperatur. Mengawasi Fungsi neuromuscular juga sangat
membantu untuk pasien tersebut yang tidak dapat bernafas
setelah pemberian muscle relaxan.
8. Akhir dari pembedahan membutuhkkan perencanaan yang matang,misalnya dengan pemberian atropine dan neostigmin supaya mendapatkan
nafas spontan, kemudian suction mulut hingga faring dan lakukan
ekstubasi dengan halus dari pasien.
-
8/12/2019 referat intraabdominal bleeding & anestesi
37/39
37
BAB III
KESIMPULAN
Perdarahan intra abdominal adalah suatu kegawatdaruratan dimana biasanya
disebabkan oleh trauma tumpul pada abdomen. Trauma pada abdomen biasanya menjadi
penyebab yang signifikan terhadap mortalitas dan morbiditas pasien. Diagnosis dini
sangat diperlukan untuk penanganan yang optimal. Pelaksanaan pembedahan pada
perdarahan intra abdomen akibat trauma abdomen pun biasanya termasuk dalam
pembedahan darurat yang dilakukan dengan tujuan life saving. Oleh karena itu, sangat
diperlukan penanganan khusus dari bidang anestesi untuk menangani kasus bedah yang
darurat. Penanganan anestesi dimulai dari penilaian awal (primary, secondary),manajemen jalan nafas (dimana pasien memiliki resiko tinggi terjadi aspirasi),
manajemen ventilasi, manajemen sirkulasi dan shock serta penetalaksanaan anestesi itu
sendiri. Anestesi umum sebenarnya memiliki resiko yang lebih besar karena
menggunakan agen-agen yang mendepresi nafas, kardiovaskular, dan ssp. Namun,
dengan anestesi umum menggunakan mesin anestesi, kita dapat mengatur kadar-kadar
agen yang diberikan tersebut sesuai dengan kondisi pasien. Oleh karena itu pengelolaan
yang baik pada preoperative dengan pemberian cairan haruslah adekuat, paling tidak
untuk memperbaiki keadaan umumnya.
-
8/12/2019 referat intraabdominal bleeding & anestesi
38/39
38
DAFTAR PUSTAKA
1. De Jong W, Sjamsuhidajat R. Buku Ajar Ilmu Bedah. Jakarta: EGC, 2005.
2. Richard S. Anatomi Klinik Dasar. Jakarta : EGC, 1997.
3. Gray HFRS. Anatomy of human body. Philadelfia : Lea feniger, 1959, p.669
684.
4. Spalteholz, W. Hand Atlas of Human Antomy, Saventh Edition in English, Vol. I.
Bones Joints, Ligaments, Philadelpia dan London Anonymous, page: 429 442.
5. Udeani, J. Abdominal Trauma Blunt. Department of Emergency Medicine,
Charles Drew University / UCLA School of Medicine. Available at :
http://emedicine.medscape.com/article/1980980-overview. Accessed on June, 23 rd 2013.
6. Khan, NA. Trauma. Chairman of Medical Imaging, Professor of Radiology,
NGHA, King Fahad Hospital, King Abdul Aziz Medical City Riyadh, Saudi
Arabia. Available at : http://emedicine.medscape.com/article/370508-overview.
Accessed on June, 23 rd 2013.
7. Odle, T. Blunt Abdominal Trauma. Available at :
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15587615. Accessed on June, 23 rd 2013.
8. Holevar M. Genitourinary Trauma. Available at :
http://www.east.org/resources/treatment-guidelines/genitourinary-trauma-
diagnostic-evaluation-of. Accessed on June, 23 rd 2013.
9. Salomone, J. Blunt Abdominal Trauma. Department of Emergency Medicine,
Truman Medical Center, University of Missouri at Kansas City School of
Medicine. Available at : http://emedicine.medscape.com/article/1980980-workup.
Accessed on June, 23 rd 2013.
10. Marwan, R. Komplikasi Trauma Abdomen. Available at :
http://www.totalkesehatananda.com/internalbleeding3. Accessed on June, 23 rd
2013.
11. Prasetijo, TB. Tindakan Perioperatif. Available at:
http://209.85.175.132/search?q=cache:U8YMT14BAmAJ:202.57.9.147/elib/Arsi
http://emedicine.medscape.com/article/1980980-overviewhttp://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15587615http://www.east.org/resources/treatment-guidelines/genitourinary-trauma-diagnostic-evaluation-ofhttp://www.east.org/resources/treatment-guidelines/genitourinary-trauma-diagnostic-evaluation-ofhttp://emedicine.medscape.com/article/1980980-workuphttp://www.totalkesehatananda.com/internalbleeding3http://209.85.175.132/search?q=cache:U8YMT14BAmAJ:202.57.9.147/elib/Arsip/Departemen/Anaestesi/perioperatif.pdf+premedikasi+bedah+darurat&cd=4&hl=id&ct=clnk&gl=idhttp://209.85.175.132/search?q=cache:U8YMT14BAmAJ:202.57.9.147/elib/Arsip/Departemen/Anaestesi/perioperatif.pdf+premedikasi+bedah+darurat&cd=4&hl=id&ct=clnk&gl=idhttp://www.totalkesehatananda.com/internalbleeding3http://emedicine.medscape.com/article/1980980-workuphttp://www.east.org/resources/treatment-guidelines/genitourinary-trauma-diagnostic-evaluation-ofhttp://www.east.org/resources/treatment-guidelines/genitourinary-trauma-diagnostic-evaluation-ofhttp://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15587615http://emedicine.medscape.com/article/1980980-overview -
8/12/2019 referat intraabdominal bleeding & anestesi
39/39
p/Departemen/Anaestesi/perioperatif.pdf+premedikasi+bedah+darurat&cd=4&hl
=id&ct=clnk&gl=id. Accessed on June, 23 rd 2013.
12. Darmawan,I. Analgesi Umum dan Spinal dalam anestesiologi. Jakarta : EGC,
1991. Hal : 171 -189.
13. Lafferty KA. Medications for Rapid Sequence Endotracheal Intubation. Available
at : http://emedicine.medscape.com/article/109739-overview. Accessed on June,
23 rd 2013.
14. Zuchradi,TB. Anestesi Untuk Pembedahan Darurat Abdomen. Available From:
http://www. kalbe.co.id /files/cdk/files/cdk_033_masalah_anestesi.pdf. June, 23 rd
2013
15. Gunawan SG, Setiabudy RA, Nafrialdi, Elysabeth. Farmakologi dan Terapi.
Jakarta : Badan Penerbit FKUI; 2012.
16. Martin JL. Inhaled Anaesthetics : Metabolism and toxicity. In : Miller s
Anesthesia 7 th edition. Miller RA, Eriksson LI, Lee A, Wiener-Kronish JP, Young
WL, ed. San Francisco, California : Churcill Livingstone; 2010. p. 633-61.
http://209.85.175.132/search?q=cache:U8YMT14BAmAJ:202.57.9.147/elib/Arsip/Departemen/Anaestesi/perioperatif.pdf+premedikasi+bedah+darurat&cd=4&hl=id&ct=clnk&gl=idhttp://209.85.175.132/search?q=cache:U8YMT14BAmAJ:202.57.9.147/elib/Arsip/Departemen/Anaestesi/perioperatif.pdf+premedikasi+bedah+darurat&cd=4&hl=id&ct=clnk&gl=idhttp://emedicine.medscape.com/article/109739-overviewhttp://emedicine.medscape.com/article/109739-overviewhttp://209.85.175.132/search?q=cache:U8YMT14BAmAJ:202.57.9.147/elib/Arsip/Departemen/Anaestesi/perioperatif.pdf+premedikasi+bedah+darurat&cd=4&hl=id&ct=clnk&gl=idhttp://209.85.175.132/search?q=cache:U8YMT14BAmAJ:202.57.9.147/elib/Arsip/Departemen/Anaestesi/perioperatif.pdf+premedikasi+bedah+darurat&cd=4&hl=id&ct=clnk&gl=id