REUMATOID ARTRIT I DE PERIFERE LEDRADIOLOGISKE ASPEKTER
Røntgen og Skanning PJJB
Anna Zejden
A-kursus 13.september 2018
Billeddiagnostisk
manifestation
Klinisk
evaluering
Laboratorieresultater
Alder og køn
Alignment
Bone
Cartilage
Distribution
Erosions
Soft tissues
Subluxation, angulation, translocation
Density, new bone production
Focal defects or diffuse thinning
Specific involved joints
Presence and location within or around joint
Focal swelling, calcification
A
B
C
D
E
S
DEFINITION AF RA
Hyppigst forekommende inflammatorisk ledsygdom Kronisk polyartikulær, symmetrisk artrit Især involverende hånd-, fingerled Evt. ekstraartikulære manifestationer
4
DX SIN
EPIDEMIOLOGI AF RA
Ses i alle dele af verden Prævalensen – ca. 0,5 -1% af den voksne befolkning
Danbio – National Årsrapport 2017
2-3 gange så hyppigt blandt kvinder som blandt mænd 80% får sygdommen mellem 30- og 50-års alderen
5
EULAR/ACR 2010 RA klassifikationskriterier
Ledinvolvering (0-5 points) 1 stort led 2-10 store led 1-3 små led 4-10 små led >10 led (1 skal være et lille led)
01235
Serologi (0-3 points) negativ RF og anti-CCP lav-positiv RF eller anti-CCP høj-positiv RF eller anti-CCP
023
Akutfase reaktanter (0-1 point) normal CRP og SR forhøjet CRP eller SR
01
Symptomvarighed (0-1 point) <6 uger≥ 6 uger
01
≥ 6 = RA
Ledinvolvering et hævet eller ømt led
synovit påvist ved UL
og/eller MR
Følgende led indgår ikke• DIP-led
• 1.CMC-led
• 1.MTP-led
• Led, der pga.traume er
ømme eller hævede
6
Radiologisk ledundersøgelse Indikationer
• Tidlig diagnose
• Opfølgning
Fortolkning af fund
• Differentialdiagnoser
Kvantificering• Større præcision
• Mindre fokus på mutilation
Ekstra-artikulære manifestationer
Behandlingsbivirkninger
BILLEDDIAGNOSTIK VED RA
7
RTG
UL
MRICT
Skintigrafi
UNDERSØGELSESMETODER
8
RTG
• Specielt mhp. leddestruktion
• Opfølgning
UL
• Ledansamling og synovialishypertrofi inkl. sener og bursae
• Dopplerus. mhp. hyperæmi
• Ultralydsvejledt punktur og blokade
MRI
• Vurdering af komplikationer
• Verifikation af arthropathy
• Evaluering af respons på behandling
CT
• Evaluering af områder med kompleks anatomi
• Vurdering af komplikationer
UNDERSØGELSESMETODER
9
UL-SKANNING
10Erosioner vanskelige at påvise på siderne af MCP 3 og 4.
LedansamlingSynovitis
TenovaginitHyperæmi
MR-skanning
Insufficiens fraktur
T1
78-årig kvinde med smerter i venstre hofte efter fald. Obs. fraktur.Kendt med mangeårig RA.
11
MR-skanning
STIR
T2
12
Lydansamling
Tenosynovitis
Erosioner
Synovitis
Rice bodies
Osteitis
T2
PD fs
T1
Synovit og ansamling kan kun skelnes vha. i.v. kontrastUL kan også anvendes til påvisning af synovit
TIDLIG NON-EROSIV SVÆR ARTRIT
T1 FS + GdSTIR
13
TIDLIG NON-EROSIV ARTRIT
T1 FS + GdSTIR
T1 FS + Gd
STIR
T1
Obs. RA
Er øm sv.t. 2. og 3. MCP-led
bilat.
UL- diskret hævelse.
25-årig kvinde
14
15
MRI sekvenser
STIR T1 T1fs+Gd
TEKNISKE ASPEKTER/MULIGHEDER
Kun muligt at undersøge en perifer leddel, f.eks. en hånd eller
et knæled, hvis der skal opnås diagnostisk kvalitet.
Undersøgelse af en ledregion eller columnaafsnit uden
kontraststof:
ca. 30 min.
Med supplerende postkontrastsekvenser:
ca. 45 min.
NB: De fleste artrit patienter har svært ved
at ligge stille i længere tid.
FOV - 20 cm på 3T
- 15 cm på 1,5T 16
CT VED REUMATOID ARTRIT
Med lukket mund Med åben mund
17
Kæbeled Sternum
Sprengel-deformitet
32-årig mand
RA 52-årig kvinde
REKOMMANDATIONER
Dansk Radiologisk Selskab 2006
Primærundersøgelse
Alternativ/supplerende undersøgelse
Perifere artritter RtgUL
MR
Røntgen er vigtig – er stadig standardreference til MR, ultralyd, skintigrafi, og CT mm.
18
REKOMMANDATIONER
Recommendation*
SOR, mean
VAS 0–10
(95% CI)
1
When there is diagnostic doubt, CR, ultrasound or MRI can be used
to improve the certainty of a diagnosis of RA above clinical criteria
alone
9.1 (8.6 to
9.6)
4
CR of the hands and feet should be used as the initial imaging
technique to detect damage. However, ultrasound and/or MRI
should be considered if conventional radiographs do not show
damage and may be used to detect damage at an earlier time point
(especially in early RA)
9.0 (8.4 to
9.6)
EULAR recommendations for the use of imaging of the joints in the
clinical management of rheumatoid arthritis - Ann Rheum Dis 2013;72:804-814
• SOR - strength of recommendation
• VAS - visual analogue scale (0–10; 0=not recommended at all, 10=fully recommended).
19
REKOMMANDATIONER
Røntgenundersøgelsen skal omfatte:
Begge hænder og håndled i to projektioner
Begge fødder (DP-projektion + evt. skrå)
Columna cervicalis med fleksionsoptagelse
Thorax
Evt. yderligere symptomatiske regioner
20
PA
PROJEKTIONER - HÅNDUNDERSØGELSE
Skrå-semisupineret
(Nørgaard projektion )
Nørgaard projektion 22
PA
PROJEKTIONER - HÅNDUNDERSØGELSE
Skrå-semiproneret Skrå-semisupineret(Nørgaard projektion )(Brewerton projektion)
DP + SKRÅ
PROJEKTIONER - FODUNDERSØGELSE
COLUMNA CERVICALIS
25
C1-C2 2,2 mm Fleksion – 6 mm
Atlanto-axial instabilitet
RTG AF THORAX
Ekstra-artikulære manifestationer
Differential -diagnostik
Før planlagt behandling
Pleuritis sin. Sarcoidosis Ca. planocellulare
26
Sygdomsudvikling ved reumatoid artrit, perifere led27
SKEMA AF AFFICERET LED VED RA
BLØDDELSFORANDRINGER
bløddelshævelse (ødem af omgivende strukturer ,
distention af ledkapsel pga.ledansamling)
homogen øget tæthed af tilgrænsende bløddele (hypertrofisk hypervasculær synovialis)
Artrose28
SKEMA AF AFFICERET LED VED RA
BLØDDELSFORANDRINGER-asymmetrisk bløddelshævelse
nodulus rheumaticus
bursitis
tenosynovitis
29
SKEMA AF AFFICERET LED VED RA
OSTEOPOROSE
juxta-artikulært
generaliseret
Artrose
30
SKEMA AF AFFICERET LED VED RA
LEDSPALTEN
breddeøgning (meget sjældent)
afsmalning / udsletning
Artrose
Artrose31
SKEMA AF AFFICERET LED VED RA
EROSIONER
typisk en lille lokaliseret destruktion af corticalis/spongiosa i ledranden uden reaktion fra knoglens side i de tidlige stadier
32
SKEMA AF AFFICERET LED VED RA
DEFORMATIONER
ulnar deviation af MCP-led
boutonniere deformitet (fleksion af PIP-
led med hyperekstension af DIP-led)
svanehalsdeformitet ( hyperekstension af
PIP-led med fleksion af DIP-led
Z-deformitet af tommelen ( fleksion i
MCP-led med ekstension af IP-led)
rotation af os navicularis eller bulbøsdeformation af processus styloideusulnae - kun i senere stadier
flexions kontraktur
ankylose
subluxation33
SKEMA AF AFFICERET LED VED RA
DEFORMATIONER
hallux valgus , hallux rigidus og hammertæer
SEKUNDÆRE DEGENERATIVE FORANDRINGER-
34
RADIOLOGISK VURDERING AF
KONVENTIONNALE BILLEDER
Aktivitetstegn• Bløddelshævelse/ansamling
• Juxtaarikulær halisterese
• Uregelmæssige/uldne erosioner (destruktion uden nogen reaktion fra knoglens side)
Helingstegn• Aftagende bløddelsforandringer
• Afglatning af knoglekonturer
• Tilkommet sklerosering af erosionernes bund og rande
2008
200935
STADIEINDDELING IF. ARVI LARSEN
Stadium 0 - normale ledforhold
Stadium 1 - sikre forandringer som dog er uspecifikke
(juksta-artikulær osteoporose, ledansamling eller synovialissvulst)
Stadium 2 - lette forandringer (små randerosioner, ledspalteafsmalning)
Stadium 3 - moderate destruktioner (dybere erosioner, dog det meste af ledfladen er bevaret)
Stadium 4 - svære destruktioner (kun små dele af den oprindelige ledflade er tilbage)
Stadium 5 - komplet destruerede ledflader (arthritis mutilans)
MCP
36
SILKEBORG-model
37
38
Perifere små led
TIDLIG EROSIV RA
33 årig kvinde - 2 år med kendt RA 39
TIDLIG EROSIV RA
25% har mere involvering
af fødder end hænder40
40-årig kvinde – 8 år med kendt RA
EROSIV RA
41
SVÆR MUTILERENDE RA
42
43
Store perifere led
SVÆR SKULDERARTRIT
44
SVÆR SKULDERARTRIT
45
2006
42-årig kvinde kendt med mangeårig RA
SEKUNDÆR ARTROSE?
46
2017 henvist af reumatologerne (rtg+UL+blokade)2018 henvist af ortopædkirurgerne til CTSmerter i højre skulder. Obs. artrose / Obs. impingement
2017
MODERAT RA I ALBUE
47
MUTILERENDE RA I ALBUE
48
59 årig kvinde kendt med mangeårig juvenil artrit, diagnosticeret i 12 års alderen
SVÆR HOFTEARTRITX
49
ILIOPSOAS BURSIT
VED
HOFTELEDSARTRIT
STIR
T2
T1 + Gd50
RA I KNÆLED
T1fs+gd T1fs+gd T1
x x
51
Take home points
52
Polyartikulær symmetrisk artropati
Proksimale små led af hænder og fødder
Atrofiske erosioner + hævelse
RTG og UL – primær diagnostisk metode